Основы диагностики психических расстройств

Если выпадает из памяти период, предшествовавший началу заболевания, это определяется как ретроградная амнезия, при выпадении событий, имевших место после начала заболевания, — антероградная амнезия (Шарко). Если выпадают из памяти события до и после начала заболевания — антероретроградная амнезия. Длительность амнезии может быть от нескольких минут до месяцев и даже лет.

Ретроградная, антероградная и антероретроградная амнезии наблюдаются после черепномозговой травмы, после отравления, повешения, электротравм и ЭСТ, тяжелых эпилептических припадков и в клинике травматических, сосудистых, старческих и ряда других психозов. Ретроградная амнезия по типу истерического вытеснения наиболее поздно приобретенного опыта и аффективно окрашенных переживаний имеет место при синдроме пуэрилизма. Восстановление памяти при ретроградной амнезии обычно идет от более давних к более свежим событиям. Одним из ранних признаков обратного развития и восстановления памяти является появление отсутствовавших сновидений о событиях амнезированного периода (Осипов В. П.). Наличие антероградной амнезии нередко просматривается, ибо больные ведут себя в этот период внешне правильно, упорядоченно. Наличие различных видов амнезии в остром и подостром периодах черепномозговой травмы, ее динамики являются важнейшим критерием при оценке тяжести травмы, при назначении лечения, определении длительности постельного режима, оценке прогноза, решении судебно-медицинских вопросов, вопросов трудоспособности.

Следует иметь в виду, что при черепномозговых травмах и других формах патологии нередко нет строгого параллелизма между выраженностью неврологической симптоматики, данными параклинического исследования и выраженностью мнестических расстройств. Вместе с тем, наличие амнезии свидетельствует о средней тяжести или тяжелой черепномозговой травме. Длительность ретроградной амнезии при черепномозговой травме является важным критерием прогноза и определяет, наряду с длительностью потери сознания, сроки нетрудоспособности больного. По данным Russel (1968) при посттравматической амнезии от 3 минут до 1 часа нетрудоспособность обычно составляет 4–6 недель, при амнезии до 24 часов — 6–8 недель, при амнезии от 1 до 7 дней — 2–4 месяца, при амнезии более 7 дней — 4–8 месяцев. В патогенезе посттравматической амнезии имеют значение как корковые, так и подкорковые расстройства. Об участии последних свидетельствует наличие, наряду с амнезией, сонливости, вялости, безынициативности, протопатических, аффективных, выраженных вегетативных и неврологических расстройств. Устранение протопатической аффективности, расстройств сна приводит к улучшению памяти. Стимуляторами корковых механизмов репродукции является показ изображений, подсказка (Горовой-Шалтан В. A., 1948).

Для выявления конградной, антероградной, ретроградной, антероретроградной амнезии, для определения их тяжести и динамики достаточно элементарного повторного щадящего опроса больного о событиях, фактах, предшествовавших действию вредности, в период измененного сознания и по выходе из него, с сопоставлением информации больного с информацией, полученной от родственников, знакомых, из медицинской и другой документации. Следует учитывать возможность получения больным от медперсонала, родственников и других лиц информации об амнезированных событиях. Это может в определенной степени затруднять объективную оценку состояния памяти.

Разновидностью антероградной амнезии является фиксационная амнезия. В ее основе лежит затруднение фиксации и воспроизведения текущей информации (патология главным образом кратковременной памяти), при относительной сохранности воспроизведения событий прошлого. В наиболее яркой форме фиксационная амнезия наблюдается при корсаковском психозе и корсаковском синдроме иной этиологии и сочетается обычно с дезориентировкой в месте, времени и относительной сохранностью ориентировки в событиях прошлого. Клинические наблюдения, экспериментально-психологические исследования показали, что термин фиксационная амнезия этимологически неточен, так как страдает преимущественно функция воспроизведения, а не фиксации и ретенции материала. Предполагают (Лурия A. P., 1962; Кияшенко Н. К., 1965) при этом не слабость образования следов, а нарушение ретроактивного торможения.

Выявить фиксационную амнезию можно не только при специальном исследовании, но и при наблюдении за поведением больного в отделении. Типично нарушение ориентировки в месте, времени, окружающих лицах, нарушение теоретической и практической ориентировки, несмотря на длительность пребывания больного в данной ситуации. Для ее выявления необходима проверка состояния кратковременной памяти с неоднократным опросом о многократно сообщенной информации (слова, цифры, даты) через короткие промежутки времени (5, 10, 15 сек). Промежутки не следует заполнять гомогенной и гетерогенной информацией, во избежание гомогенного и гетерогенного ретроактивного торможения. Необходима проверка долговременной памяти и сопоставление степени их относительной сохранности. Фиксационная амнезия является кардинальным признаком корсаковского синдрома при отравлении угарным газом, при интоксикационном, постстрангуляционном, посттравматическом, пресбиофренном и других органических психозах. При корсаковском синдроме наблюдаются и другие расстройства памяти (ретроградная и антероградная амнезия), парамнезии (псевдореминисценции и конфабуляции), что может затруднять выявление фиксационной амнезии. Проявления фиксационной амнезии иногда наблюдаются в начальных стадиях психорганического синдрома.

Шарко (Charcot J. M., 1892) предложил подразделять амнезию на функциональную и органическую. Первая является динамической амнезией, чаще истерического генеза, при которой имеется возможность восстановления забытого в гипнозе, в начальной стадии наркоза (фаза возбуждения), в сновидениях. К функциональным амнезиям, в частности, относится аутогипнотическая амнезия (Jung C.), представляющая собой забывание вследствие психогенного вытеснения. Органическая амнезия возникает при органических поражениях головного мозга и характеризуется невозможностью воспроизведения забытого в гипнозе и других состояниях.

По течению амнезии могут носить обратимый временный характер — регрессирующая амнезия. Может быть отсроченная, запаздывающая ретардированная амнезия, характеризующаяся детальным воспроизведением патологических переживаний (онейроид, галлюцинации, образный бред, страх и другие) сразу после выхода из психотического состояния (чаще всего при выходе из онейроидного состояния, при литическом выходе из сумерек) и с последующей амнезией их. Стойкий необратимый характер провала в памяти присущ стационарной амнезии. Выделяется общая прогрессирующая амнезия с постепенным, необратимым, неуклонным снижением памяти на события от настоящего к прошлому. При ней наблюдается постепенное, но в конечном итоге значительное опустошение, обеднение запасов памяти, как правило, подчиняющееся закону «обратного хода памяти» (Рибо, 1881).

Опустошение памяти носит медленный, последовательный, обычно необратимый характер от менее организованного материала к более организованному, от частного к общему, от настоящего к прошлому. Наиболее длительно сохраняются в памяти двигательные и речевые автоматизмы (моторная память), рано выработанные и закрепленные навыки и эмоциональная память (на положительно и отрицательно окрашенные события из личной и общественной жизни). Рано страдает хроногенная память на даты (память цифр) и на последовательность расположения событий во времени при сохранении правильного воспроизведения самих фактов. Затем страдает и память слов, частей речи. Наиболее сохранными при этом оказываются эмоционально окрашенные междометия, речевые стереотипы, бранные слова. В речевой продукции нередко «всплывает» профессиональная тематика. На начальных этапах прогрессирующей амнезии страдает преимущественно кратковременная память, способность к фиксации, мобильность памяти. Долговременная память страдает меньше, иногда даже обнаруживается гипермнезия на события детства, юности, ранних периодов зрелости. Длительное время могут сохраняться профессиональные навыки и знания (из-за длительного и систематического употребления, богатства ассоциативных связей и эмоциональной окрашенности). В последующем происходит распад памяти с появлением амнестической дезориентировки, экмнестических конфабуляций, с актуализацией событий далекого прошлого, распадом самосознания, неузнаванием себя в зеркале. Поначалу прогрессирующая амнезия сопровождается переживанием мнестического дефекта, стремлением к его сокрытию, компенсации, с использованием для этого различных мнемонических приемов. На более далеких этапах сознание дефекта становится всё менее четким, теряется стремление к компенсации, компенсация становится ограниченной, несовершенной и вообще невозможной.

Патопсихологические исследования у лиц с прогрессирующей амнезией выявляют недостаточную активность процесса запоминания (методика опосредованного запоминания по А.Н. Леонтьеву), снижение объема памяти. Форма кривых заучивания 10 слов носит характер плато на низких цифрах (органический тип снижения памяти). Прочность запоминания оказывается очень низкой, малейшее отвлечение внимания, внешние раздражители способствуют быстрому забыванию. Отмечается искажение сюжета при воспроизведении рассказов, уход на побочные ассоциации. При прогрессирующей амнезии схематически могут быть выделены 4 стадии ослабления памяти: I — ослабление памяти на текущие и недавние события; II — потеря памяти на давние события; III — грубые мнестические расстройства с сохранностью лишь аффективной и моторной памяти (автоматизмов, привычек); IV — патология аффективной памяти, распад личности, сохранность лишь автоматизмов, привычек. Последние три стадии наиболее характерны для сенильного психоза, атрофических болезней пресенильного возраста, при резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, при лакунарной органической деменции. Прогрессирующая амнезия может наблюдаться также при прогрессивном параличе и некоторых других грубоорганических психозах (цистицеркоз мозга, сосудистая форма сифилиса и другие).

Закономерности, установленные Рибо при разрушении и восстановлении памяти при органических заболеваниях, в общей форме имеют место и при прогрессировании и регрессе некоторых других разновидностей психопатологической продукции (Шевалев Е. А., 1940). Максимум бредового истолкования настоящего, меньше и позже прошлого, стойкость наиболее эмоционально окрашенных компонентов бредовой продукции, а также прогрессирование и обратное развитие вариантов психического автоматизма при синдроме Кандинского-Клерамбо (от идеаторного к аффективному и моторному и в обратном порядке при регрессе синдрома). Закон Рибо не является всеобщим и общепризнанным. Некоторыми авторами (Вейсфельд, Питр А., Пик А., Петцль О., Минковский Е.) оспаривались многие его положения. Описана общая амнезия, неподчиняющаяся закону Рибо, с относительно равномерным опустошением всех видов и типов памяти, равномерным и одновременным прогрессирующим снижением памяти как на текущие, так и на прошлые события. Но и при этой разновидности амнезии профессиональная память может быть длительное время относительно сохранной. Наблюдается этот вариант амнезии при эпилептической деменции, прогрессивном параличе, сифилисе мозга.

По глубине выпадения информации из памяти амнезии подразделяются на тотальную и частичную. При тотальной амнезии имеет место полное выпадение из памяти событий на определенный промежуток времени. Частичная амнезия или островное припоминание, феномен Моли (Molli K.)представляет собой сохранение в памяти отдельных наиболее ярких переживаний (чаще галлюцинаций, аффектов) после выхода из состояния спутанного или суженного сознания (амнезии, сумерек, транса, патологического опьянения и других).

Разновидностью частичной амнезии является палимпсест (Бонгоффер К., 1901) — симптом, наблюдающийся при алкоголизме и выражающийся в невозможности воспроизведения отдельных деталей, подробностей событий, имевших место во время алкогольного опьянения (выпадение их из памяти). Он является предвестником возникновения амнестических форм алкогольного опьянения.

Кататимная амнезия — амнезия, возникающая вследствие и на фоне психотравмы с амнезией психотравмирующих переживаний, событий. Сопровождается «вытеснением» нежелательных, неприятных, невыносимых для больного событий, фактов прошлого. Наблюдается у лиц с истерическими чертами характера. Нередко сочетается с другими истерическими симптомами. «Забытые» факты и события могут восстанавливаться в гипнозе, хотя и в других сочетаниях. Аффектогенная амнезия (психогенная амнезия по Гиляровскому В. А.,1946) — амнезия на период выраженного аффективного состояния (состояние патологического аффекта, аффективные взрывы у психопатов, приступы ярости, отчаяния). Сопровождается сужением сознания. В отличие от кататимной амнезии появляется после более грубых массивных психотравм. Скотомизация памяти — по клинической картине идентична кататимной амнезии, но встречается у лиц без истерических черт характера. Обратное развитие скотомизации памяти, как и кататимной и аффектогенной амнезии, не подчиняется закону Рибо.

Выделяется редко встречающаяся периодическая амнезия. Наблюдается она при состояниях двойного или альтернирующего сознания у больных истерией, когда у больных в последующем ином состоянии сознания отсутствуют воспоминания о пережитом в предшествующем ином состоянии (двойное или альтернирующее сознание по Рибо).

Системной амнезией В. А. Гиляровский (1946) называет разновидность психогенной амнезии, при которой период забывания не ограничен определенным промежутком времени, а касается лишь комплекса воспоминаний психотравмирующего характера. В. А. Жмуров (1986) относит к системной амнезии выпадения отдельных специализированных видов памяти (на лица, цвета и другое), а также афазию, агнозию и апраксию.

Амнестическая афазия проявляется в забывании названия предметов. Больной не может назвать предъявляемый ранее известный ему предмет, но без затруднения дает ему описательную характеристику. В речи таких больных уменьшается количество существительных и увеличивается удельный вес глаголов. Подсказка первых слогов (фонем) помогает воспроизведению слов. Возникает амнестическая афазия при поражении 37 и 40 корковых полей Бродмана. Может наблюдаться у больных эпилепсией после больших судорожных припадков, их серий и статусов, при атрофических и сосудистых заболеваниях головного мозга, при ранениях левой височно-теменной области у правшей. Амнестическая афазия не является чисто локальным расстройством памяти, а частным случаем общего качественного расстройства памяти (Осипов В. П., Шмарьян А. С., Голант Р. Я., Гиляровский В. А., Горовой-Шалтан Б. А.).

Следует отграничивать от амнестической афазии олигофазию (Бернштейн А. Н., 1912), которая проявляется в затруднении называния показываемых больному знакомых предметов, в связи с уменьшением словарного запаса, брадипсихией. Это отчетливо выступает при показе менее знакомых, менее употребительных предметов. Подсказка обычно дает определенный эффект.

Афазии, апраксии, агнозии в широком смысле также относятся к патологии памяти, но рассматриваются традиционно в учебниках неврологии.

К качественным расстройствам памяти относятся парамнезии. Они могут наблюдаться самостоятельно, но чаще обнаруживаются в сочетании с количественными расстройствами памяти.

6.3. Извращение памяти

Парамнезии (греч. — para — возле, около + mnesia — воспоминание; Крепелин Э., 1886) — группа качественных расстройств памяти, включающая искаженные и ложные воспоминания.

Существуют психологические аналоги парамнезии, проявляющиеся в неточном, искаженном или ошибочном изложении некоторых фактов, событий преимущественно автобиографического характера и так и своей личной роли, значения в событиях. Обусловлены они аффектами, стрессом, острым и хроническим утомлением.

К простым парамнезиям Э. Крепелин (1886) относил псевдореминисценции, конфабуляции (исключая бредовые и галлюцинаторные) и паралитические фантазмы, к ассоциированным — парамнезии, связанные с бредом и галлюцинациями (бредовые и галлюцинаторные конфабуляции), к идентифицирующим парамнезиям — редуплицирующую парамнезию А. Пика (1901), двойные ощущения Дж. Йенсена (1868).

В настоящее время в классификацию парамнезий входят псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии, ложные узнавания и фантазмы.

Псевдореминисценции (греч. pseudos — ложь + лат. reminiscentio — воспоминание, то есть «ложное воспоминание») — ложное воспоминание о событиях, якобы имевших место в амнезированный период и характеризующихся бытовой правдоподобной фабулой. Они представляют собой «галлюцинации памяти»: воспоминание о событии, которого в действительности не было. Псевдореминисценции нередко сочетаются с амнестической дезориентировкой, экмнезией, грубыми нарушениями памяти (амнезии, гипомнезии). А.В. Снежневский (1968) называл их «замещающие конфабуляции»). Наблюдаются псевдореминисценции при органических заболеваниях головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, корсаковский синдром различного генеза и другие), при парафрении систематической, при парафренических и паранойяльных синдромах иной этиологии.

Конфабуляции (лат. con — дo + fabula — басня, сочинение, то есть «досочинительство» или «иллюзия памяти»;[3] Случевский И. Ф., 1957) — искаженные воспоминания об имевших место в действительности событиях. Конфабуляции представляют собой результат патологического воображения, патологического творчества с направленностью в прошлое, всплывающее в сознании как воспоминание. В отличие от псевдореминисценций, они характеризуются большей яркостью, красочностью, стойкостью фабулы. Могут не сопровождаться заметным снижением памяти. Встречаются конфабуляции при сосудистых, травматических, сенильных психозах, при корсаковском синдроме различного генеза, при систематической парафрении и при бредовых формах шизофрении. А. В. Снежневский (1949) предложил подразделять конфабуляции на экмнестические и мнеманические. При первых обманы памяти (конфабуляции и псевдореминисценции)[4] локализуются в прошлом, наблюдается сдвиг ситуации в прошлое (Жислин С. Г., 1956) — «жизнь в прошлом» с утратой понимания реальной ситуации, своего действительного возраста. Наблюдаются при выраженной общей прогрессирующей амнезии, при сенильной, реже — сосудистой деменции. При мнемонических конфабуляциях обманы памяти связаны с событиями текущего времени. Фантастические конфабуляции (Бонгеффер К., 1901; Режи Е., 1909) — непроизвольное всплывание отдельных продуктов фантазии (воображения), образно-наглядных представлений, характеризующееся изменчивостью фабулы. Сопровождается повышением фона настроения и отсутствием снижения или незначительным снижением мнестических функций. Встречаются они при сенильных, сосудистых, интоксикационных, травматических психозах, при парафрении и парафренических синдромах различной этиологии. Бредовые конфабуляции (ретроактивный бред, Sommer K., 1901) — конфабуляции с переносом в преморбидный период бредовых эпизодов обыденного или фантастического содержания. Встречаются при паранойяльных и парафренических синдромах различной этиологии. Могут быть выделены онирические конфабуляции, возникающие после делирия, онейроида, литического выхода из сумерек. Выделяют также спонтанные и внушенные (наведенные) конфабуляции. Последние встречаются, например, при болезни Альцгеймера, первые — при корсаковском психозе. Наличие конфабуляции и псевдореминисценций — свидетельство диффузности и значительной тяжести церебрального поражения.

Имеются предположения, что возникновению псевдореминисценций и конфабуляции способствуют повышенная внушаемость и самовнушаемость, психический инфантилизм, некоторые особенности эмоций, патология критики.

Конфабуляторная спутанность (конфабулез) характеризуется обильным изменчивым потоком конфабуляций различной структуры, ложными узнаваниями, растерянностью, элементами амнестической спутанности, аллопсихической дезориентировкой. В отличие от синдрома спутанности сознания (делирий, аменция, онейроид, сумерки), при конфабуляторной спутанности отсутствуют галлюцинации и иллюзии, сохранено непосредственное отражение вещей и явлений, фабула высказываний относится не к текущему, а прошедшему времени, отличаются они эмоциональной окраской и продолжительностью. Конфабуляторная спутанность может быть переходным синдромом после выхода из делирия, сумерек. Наблюдается в виде транзиторных кратковременных эпизодов в ночное время при сосудистых заболеваниях, при сенильных психозах. Может переходить в психоорганический синдром (сыпной и брюшной тиф, малярия, черепномозговая травма).

Криптомнезии (Блейлер Э.) — расстройство памяти, при котором воспоминания фактов прошлого, полученных в сновидениях, продукция прочитанного, увиденного, созданного ранее переносятся в настоящее, неосознанно считаются оригинальным, новым продуктом собственного творчества. Это — воспоминания, «потерявшие характер воспоминания». Криптомнезия сходна с феноменом jamais vu (никогда не виденное), отличаясь от последнего тем, что возникает в процессе воспоминания, а не восприятия. В качестве вариантов криптомнезии могут быть выделены патологические ассоциированные воспоминания, когда больной присваивает факты, события, фабулы, не имеющие к нему отношения, и патологические отчужденные воспоминания, когда события, факты из жизни больного приписываются другим лицам (апперсонирование по Э. Блейлеру). Эти расстройства памяти являются сборной клинической группой с различными патогенетическими механизмами. Криптомнезии встречаются при сенильных психозах, церебральном атеросклерозе, органических поражениях головного мозга.

Иногда возникает необходимость разграничения криптомнезии от такого психологического явления, как плагиат — целенаправленного сознательного присвоения чужих творческих достижений. В отличие от криптомнезии при плагиате присваиваемая интеллектуальная продукция обычно несколько видоизменяется, переделывается, публикуется в малоизвестных и малодоступных изданиях.

Экмнезия (Pitres A., 1882) — расстройство памяти, тесно связанное с переживанием времени, когда прошедшее переживается как настоящее, или, наоборот, события настоящего времени переносятся в прошлое. Возникает вторжение (перемещение) прошлого в настоящее или настоящего в прошлое в форме патологических реминисценций. Экмнезия является не нарушением памяти вообще, а патологией «исторической памяти» (Рубинштейн С. Л., 1946), то есть локализации событий во времени с нарушением временной схемы «Я». Выделяется экмнезия парциальная и тотальная. Она может касаться как пространства, времени, возраста, семейных, бытовых, профессиональных ситуаций, так и событий общественной жизни. Существует два варианта экмнезии по А. В. Медведеву (1982): экмнезия с блокадой воспоминаний на начале болезни, как бы с задержкой психического развития (преимущественно у больных не достигших старческого возраста) и экмнезия со сдвигом в далекое прошлое, регрессом психического развития (особенно после 65 лет). Феномен преуменьшения больными своего возраста (Guen,1958) представляет собой разновидность парциальной экмнезии.

Экмнезии наблюдаются преимущественно при сосудистых, органических заболеваниях головного мозга, при старческих психозах, при истерии. В структуре апатического слабоумия при шизофрении экмнезии могут наблюдаться в сочетании со снижением памяти и без него. Экмнезия нередко встречается в единстве с симптомами параноидного регистра — бредовыми, галлюцинаторными, иллюзорно-бредовыми (чаще при конечных состояниях параноидной шизофрении), с исчислением биографических событий по типу «двойной бухгалтерии» (Блейлер Э., 1911).

Фантазмы (Циэн, 1906) — одна из разновидностей псевдореминисценций с патологическим фантазированием, в сочетании с количественными расстройствами памяти или без них. Выделяются истерические и паралитические фантазмы. Фантазмы истерические (Случевский И. Ф.,1957) — отличительной чертой их являются необычные, интригующие фабулы, нередко с эротическим сюжетом. Больные выглядят в этих историях очаровательными, привлекательными, вызывают удивление, восхищение, поклонение окружающих. Наблюдаются они у лиц без нарушения памяти. Сходны, но не тождественны с патологической псевдологией. Наблюдаются при истерии, реактивных психозах, истерической психопатии.

Фантазмы паралитические (Крепелин Э., 1886) близки по клиническим проявлениям к фантастическим конфабуляциям, но отличаются грубой нелепостью. Возникают на фоне тотального слабоумия, эйфории, включают экспансивно окрашенную с нелепым содержанием патологию воображения, при этом фантастические события относятся к прошедшему времени. Наблюдаются они при прогрессивном параличе и псевдопаралитических синдромах в рамках других заболеваний.

При описании парамнезий необходимо подробное, близкое к высказываниям больного описание фабулы с указанием способа продуцирования (спонтанные или внушенные) и выявления, отражение их в поведении больного, зависимость от фона настроения, стойкость или изменчивость, фантастичность или правдоподобность, наличие или отсутствие количественных расстройств памяти, динамики развития. При выявлении парамнезий не следует ограничиваться их пассивной регистрацией, необходимо активное выявление (неоднократное повторение вопроса, использование наводящих вопросов «с включением» в них формулы внушения).

Редуплицирующая парамнезия (Пик А.,1901), редуплицирующие воспоминания, «двойственное восприятие», «двойственное представление» (Кандинский В. X., 1890), «повторяемость восприятий» (Глазов В. А., 1946), эхомнезия (Walther-Buel H., 1949) — удвоение переживаний обыденной жизни, когда больному кажется, что одни и те же события повторяются, хотя и не в зеркальной форме, как при deja vecu (уже пережитое). Они такие же, но не совсем те. Впервые эхомнезия описана у больного с прогрессивным параличом В. Х. Кандинским. Больные утверждают, что они уже ранее видели этого же врача, были им исследованы, он говорил им те же слова, фразы, что и сегодня, что они были в этой же больнице (больной, наблюдавшийся Пиком, говорил, что он уже видел трех Пиков). Переубеждению больные не поддаются. Обычно у больных наблюдается снижение логической памяти при большей сохранности чувственно-образной памяти, может быть и антероградная амнезия. Наблюдается эхомнезия у больных с прогрессивным параличом, с сенильными, сосудистыми психозами, с атрофическими деменциями, при корсаковском синдроме различной этиологии.

Ложные узнавания (Гаген Ф., 1837, Пик А., 1903) — ошибочные индивидуальные узнавания каких-либо объектов, часто лиц, при сохранности отнесения их к определенному роду предметов. Классифицируются по степени тяжести и динамике на 6 подгрупп (В. Н. Краснов, 1976):

1. Неправомерное чувство знакомости или незнакомости всей обстановки или ее элементов (имеет место некоторое сходство с деперсонализационно-дереализационными расстройствами);

2. Установление сходства или несходства объектов по известным лишь больному отдельным морфологическим и экспрессивно-поведенческим признакам (Смирнов В. К., 1972);

3. Симптом псевдодвойника, когда действительный и мнимый объекты лишь внешне сходны, но не идентичны;

4. Двойственное или меняющееся узнавание объекта, двойственная аутоидентификация, носящая динамический изменчивый характер с высказыванием различных меняющихся предположений;

5. Однократное, эпизодическое полное ложное опознание лиц, предметов, помещения, местности и себя в телевизоре, газетах, неузнавание себя в зеркале;

6. Стойкие ложные опознания.

При пятом и шестом вариантах ложного узнавания возможно появление симптомов положительного и отрицательного двойника, симптома Фреголи, бреда интерметаморфозы и других. При резких нарушениях памяти могут расстраиваться узнавания близких родственников, пола, возраста окружающих, одушевленные объекты могут приниматься за неодушевленные и так далее.

Симптом «положительного двойника» (Вие Дж., 1930) — незнакомые больному лица признаются за родственников, знакомых. Феномен обычно сочетается с бурным нарастанием психических расстройств, с острым чувственным бредом, с иллюзиями, бредом инсцинировки, отношения, значения, с тревожным аффектом. Наиболее часто он наблюдается при аментивном и аментивно-онейроидном синдромах при инфекционных и соматогенных психозах. Симптом «отрицательного двойника» (Вие Дж., 1930) — возникает ощущение, что подставные лица приняли облик родных, знакомых больного, загримированы под них. Симптом представляет собой бредовую интерпретацию ложного узнавания. Типичен для парафрении систематической, параноидной шизофрении, инволюционной депрессии с бредом Котара. Симптом ретроспективных нарушений узнавания (Краснов В. Н., 1976) — вариант ложных узнаваний, при котором больной утверждает, что виденный им ранее незнакомый человек был его родственником или знакомым или, наоборот, под видом родственника или знакомого был незнакомый (подставное лицо). Ретроспективные симптомы положительного и отрицательного двойника. Симптом Фреголи (Курбон и Фейл, 1927) — больной всё время «узнает» преследователя, хотя тот, чтобы остаться неузнанным, постоянно меняет свой внешний вид, появляясь то в одном, то в другом обличье. Представляет собой бредовую интерпретацию ложного узнавания в рамках персекуторного бреда. Симптом интерметаморфозы (Курбон П., Тюск Дж.,1932; Домезон Г., 1937) — один из вариантов ложных узнаваний, когда не один человек, как при симптоме Фреголи, а несколько лиц меняют внешность, являются подставными. А вокруг разыгрываются какие-то сцены, в которых больной играет определенную роль. При выраженной интенсивности симптома связь с реальностью теряется, как и способность к идентификации окружающих вообще. Симптом «мертвецов» — больной «узнает» в окружающих ранее умерших людей. После выхода из психоза больные обычно не могут объяснить признаки сходства окружающих с ранее умершими, но ссылаются на неестественность их движений, на странность их лиц (Краснов В. Н., 1976). Симптом обычно сочетается с другими симптомами ложного узнавания (двойника, интерметаморфозы). Симптом «уродов» (Лаврецкая Э. Ф., 1970) — лица окружающих воспринимаются больными измененными, искаженными, уродливыми, «плоскими». Также могут восприниматься предъявленные больным фотографии. В отличие от симптома «мертвецов», симптом «уродов» наблюдается при меньшей остроте психотического приступа, на более ранних его этапах, предшествует симптомам положительного двойника, интерметаморфозы и «мертвецов». Утрачивается способность узнавания знакомых лиц при непосредственном общении и на фотографиях при такой разновидности оптической агнозии как прозопагнозия (Pötzl O., Hoff H., 1937; Bodamer J., 1947). Наблюдается она при органическом поражении головного мозга. По структуре близка к симптому «уродов», но отличается большей стойкостью и сочетанием с другими локальными расстройствами (агнозия на цвет, гемианопсия и другие).

Симптом «зеркала» (Morselli E., 1886; Abely P., 1930) — у больного появляется ощущение изменения своего лица, в зеркале он обнаруживает изменение своего отражения. После этого больной начинает постоянно контролировать с помощью зеркала свой вид. По сути он представляет собой один из вариантов деперсонализации.

Нарушения узнавания встречается при экзогенно-органических, сенильных психозах, шизофрении и ряде других психических заболеваниях. При этом они имеют некоторые отличия в клинической картине и динамике. Ложные узнавания при сенильных психозах носят грубый характер, имеют тенденцию к «сдвигу ситуации в прошлое», отличаются близостью к агнозиям. При острых экзогенно-органических психозах характерны симптомы положительного двойника, «мертвецов», интерметаморфозы в сочетании с нарушением ориентировки в окружающем. Выраженность этих расстройств зависит от степени спутанности сознания. При шизофрении чаще наблюдаются симптомы отрицательного двойника, Фреголи, «уродов», «зеркала».

От парамнезий необходимо отличать мифоманию (Dupre E., 1905), псевдологию — патологическую лживость, обусловленную конституционально-психопатическими особенностями личности. В отличие от больных с парамнезией, псевдологи живут не в фантастическом, а реальном мире. Фабула их рассказов не столь стабильна, как при конфабуляциях, а сознательно досочиняется, видоизменяется, адаптируется к изменению ситуации, аудитории. В отличие от конфабулирующих больных, патологический лгун, как и обычный лгун, знает что он лжет. Не отрываясь полностью от реальности, он переходит из сферы фантазии в сферу реальности (как в актерской игровой ситуации). От обычной лжи, обмана, притворства патологическая лживость отличается нецелесообразностью, бесцельностью, бесполезностью, своеобразным бескорыстием, являясь проявлением патологической потребности в фантазировании, привлечении внимания, рисовке. При этом больные нередко «входят в роль», а при наличии моральных изъянов, могут проявить склонность к авантюризму, злоупотреблению доверчивостью слушателей. Если при патологической лжи и извлекается какая-то выгода, то она является скорее побочным продуктом, а не стимулом, как при обыкновенной лжи. Вместе с тем, между обычной и патологической лживостью возможно множество переходов.

Склонность к псевдологии часто является одним из свойств личности у определенного круга лиц (истерическая акцентуация, истерическая психопатия) с наличием психической незрелости, инфантильной эмоциональности, эмотивного типа мышления, эгоцентризмом, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, неудовлетворенностью реальными переживаниями, своим настоящим положением. Им присуще стремление казаться больше чем есть, привлечь внимание, а ложь является одним из наиболее простых и доступных способов для этого. Такие люди обычно обладают буйным воображением, богатой яркой образной речью, непринужденными манерами и хорошими артистическими способностями, легко перевоплощаются и входят в роль. Псевдологический синдром может быть следствием органического поражения головного мозга при прогрессивном параличе, эпилепсии (Delbruck A., 1891), после энцефалита (Леви-Валенси), после черепномозговой травмы (Лещинский А. Л., 1948). Обычно он наблюдается на фоне ненарушенного сознания, но может встречаться и при истерических сумерках (Бирнбаум), а при травме — на фоне неглубокого оглушения (Лещинский А. Л.,1948). Псевдологический синдром органического генеза следует дифференцировать с псевдопаралитическим, корсаковским, лобным синдромом, гипоманией при маниакально-депрессивном психозе. В отличие от истерической псевдологии, при псевдологическом синдроме органического генеза не обнаруживаются в анамнезе псевдологические тенденции на протяжении всей жизни — «фантастическое предрасположение» (Юдин Т. И.). Органический псевдологический синдром имеет тенденцию к регрессированию параллельно с другими синдромами (например, при черепномозговой травме), а также более бедную, однотипную, тусклую фабулу. В отличие от псевдопаралитического, корсаковского и лобного синдромов, при псевдологическом истерическом и органическом синдромах не наблюдается выраженного интеллектуально-мнестического снижения.

Вариантами патологической лживости (псевдологического синдрома) являются синдромы Мюнхгаузена и Агасфера, встречающиеся у психопатов и больных наркоманией. При синдроме Мюнхгаузена (Asher M., 1951) больные имитируют клиническую симптоматику различных заболеваний, дают фантастические сведения о проявлениях и течении болезни. Иногда они прибегают к самоповреждениям для инсценировки болезни. Многократно подвергаются полостным операциям. Причем всё это делается без всякой выгоды для себя. При синдроме Агасфера (Wingate P., 1951) психопатические личности с наркоманической зависимостью сочиняют драматические истории о своих заболеваниях, симулируют симптоматику различных заболеваний, болевых синдромов для получения наркотиков. Для того, чтобы не быть уличенными во лжи, они кочуют из одного хирургического стационара в другой. Клинические границы этих синдромов, их дифференциальная диагностика и патогенез остаются недостаточно изученными.

Несколько обособленно среди других разновидностей патологии памяти стоит симптом лишних воспоминаний (Mazurkiewicz J., 1949). В беседе больной спокойно и бесстрастно, как бы повествовательно, включает не связанные в смысловом отношении с темой речи фрагменты воспоминаний. Содержание воспоминаний обычное, но не соответствует смысловой направленности диалога, немотивированы. Наблюдается этот симптом при шизофрении, при неглубоких расстройствах сознания, при засыпании.

Нарушения памяти в той или иной степени обнаруживаются при всех расстройствах с общим нарушением сознания, при органических и функциональных заболеваниях, входят в структуру многих психопатологических синдромов. Вместе с тем, выделяются синдромы, в которых расстройства памяти являются ведущими и сквозными, определяют их структуру. Это корсаковский и амнестический синдромы, конфабулез, некоторые варианты дементного синдрома (амнестическое слабоумие).

Корсаковский синдром (Корсаков С. С., 1887) включает амнестическую дезориентировку, фиксационную амнезию, антероградную амнезию (сохраняются воспоминания о событиях прошлого), конфабуляции и псевдореминисценции, нарушение хроногенной памяти. Может быть понимание своей несостоятельности. Выделяются различные варианты корсаковского синдрома в зависимости от его тяжести, фона настроения, локализации процесса (стволовая и корковая), наличия или отсутствия парамнезий (продуктивный и апродуктивный варианты), течения (стационарный, прогредиентный, регредиентный). Наблюдается при органических поражениях головного мозга (травматического, интоксикационного, инфекционного, сосудистого генеза, при асфиксии, отравлении угарным газом, опухоли, сифилисе). Не бывает при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, при эпилепсии.

Амнестический синдром характеризуется более грубыми расстройствами памяти. Отмечается тотальная фиксационная амнезия, не только антероградная, но и ретроградная. Больной не воспроизводит и события прошлого. Амнестическая дезориентировка, достигающая степени нарушения предметной ориентировки (больной не находит свою палату, постель, двери, не узнает себя в зеркале). Обычно нет парамнезий. Наблюдается при тяжелых органических поражениях головного мозга (интоксикационного, сосудистого, после длительной асфиксии), при болезнях Пика, Альцгеймера, старческом слабоумии.

Парамнестический синдром (конфабуляторный, пресбиофренический) отличается периодическим возникновением состояний возбуждения с амнестической спутанностью, ложными узнаваниями, спонтанным наплывом конфабуляций. Имеют место амнестическая дезориентировка, фиксационная амнезия при известной сохранности памяти на отдаленные события — «сдвиг ситуации в прошлое», анозогнозия. Бывает парамнестический синдром при старческом психозе (Снежневский А. В., 1948, 1949), при старческих деменциях, при опухоли гипоталамической области, при травматическом психозе (Bessiere, 1948), при церебральном атеросклерозе (Runge, 1930), при болезни Альцгеймера (Шахматов Н. Ф., 1963; Жислин С. Г., 1965).

Синдром нераспознавания (синдром Капгра, Capgras M. J., 1923) — включает симптомы отрицательного двойника (больной не идентифицирует родственников и знакомых и считает их двойниками, загримированными подставными лицами), положительного двойника (незнакомые люди признаются больным за родственников, знакомых), интерметаморфозы, симптом Фреголи, а также «уже виденного» и «никогда не виденного». По Н. Г. Шумскому (1979) различается четыре формы этого синдрома: 1) иллюзорная форма ложного узнавания; 2) иллюзорно-бредовая; 3) бредовая форма (бред двойника и симптом Фреголи); 4) ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами (бред интерметарфазы). Наблюдается синдром Капгра при экзогенно-органических психозах, при парафрении, при шизофрении. По Н. Г. Шумскому (1979) может встречаться при астенических состояниях (иллюзорная форма), при инволюционной меланхолии и циркулярной депрессии (бредовая форма), при шизофрении (все формы, кроме иллюзорной).

Экмнестический делирий (Pitres А., 1882) — больной воспринимает всё, что в настоящее время происходит вокруг, полностью происходящим в прошлом. Он как бы живет в прошлом. Описан экмнестический делирий при истерии.

Конфабулез Байера (Bayer W., 1943) — один из вариантов переходных синдромов Вика. Возникает в период обратного развития экзогенно-органических психозов с общим нарушением сознания (спутанности) и формирования психоорганического синдрома. Клинически проявляется в обилии систематических конфабуляций, сочетающихся с конфабуляторными идеями величия. При этом нет грубых нарушений памяти и амнестической дезориентировки.

Синдром транзиторной глобальной амнезии (Berner M., 1956; Fischer C., Adams B., 1958) — возникает спонтанно полная амнезия на события прошедшего дня, иногда — недели. Восстановление памяти происходит в течение нескольких часов. Однако остается пробел в воспоминаниях событий начала мнестических расстройств. Имеются предположения, что этот синдром обусловлен преходящей локальной ишемией мозга в бассейне базилярной артерии в связи с транзиторным нарушением мозгового кровообращения.

Синдром периодической ретроградной амнезии (Бехтерев В. М., 1900) — наблюдаются приступообразно возникающие состояния ретроградной амнезии событий, имевших место за несколько часов (до суток) до приступа. При этом больной тягостно переживает чувство запамятования, однако после приступа пережитое амнезируется. Описан при органических поражениях головного мозга (после перенесенного инсульта), оценивается как эпилептиформный по генезу феномен.

6.4. Исследование памяти

Исследование мнестических расстройств принято начинать с субъективной оценки больным состояния своей памяти и сбора анамнестических сведений. Приемы исследования памяти включают: проверку воспроизведения данных при знакомстве с больным имени и отчества врача, 8-10 цифр или слогов до и после отвлечения внимания в пределах 40 мин.; пробу с запоминанием 10 слов и их воспроизведением через 15, 30, 60, 180 мин. после первого предъявления, однократное или 6-7-разовое предъявление (по А. Р. Лурия). Проверка воспроизведения того же материала через 1–2 суток может быть использована для оценки состояния долговременной памяти. При сборе анамнестических сведений необходимо учитывать наличие так называемой физиологической детской амнезии первых лет жизни. Первые воспоминания обычно начинаются с 3 лет (Анри, 1897), с 3,9–4,3 года (Каммель, 1913). Период же до 3 лет подвергается физиологической амнезии или из него сохраняются отдельные, отрывочные воспоминания, обычно в ситуативной (связанной) форме. При некоторых заболеваниях (шизофрения) отмечается сужение периода физиологической детской амнезии до 1–1,5 лет (своеобразный вариант гипермнезии). Для проверки состояния смысловой памяти (опосредованного запоминания) могут быть использованы чтение и пересказ содержания прочитанных рассказов различной сложности и длительности, методика пиктограмм (Выготский Л. С., 1960; Зейгарник Б. В., 1969; Лурия А. Р., 1969). Целесообразно при исследовании памяти пользоваться методикой словесного (ассоциативного) эксперимента, тестами А. Р. Лурия. Жалобы на снижение памяти нередки у больных с неврозами, преимущественно неврастенией. При объективном исследовании у них обычно не обнаруживается существенного снижения памяти, но выявляются расстройства ее предпосылок (истощаемость и отвлекаемость внимания, пониженная работоспособность, быстрая истощаемость при нагрузках, неустойчивость настроения). Жалобы на плохую память, как и другие жалобы, выражаются этими больными с большой настойчивостью и экспрессией. Важно учитывать влияние на память личностного фактора. Так, изменчивость, элективность расстройств памяти при истерии зависит от особенностей их личности, при шизофрении ослабление и элективность запоминания обусловлены главным образом эмоциональным снижением, абулией и внутрипсихическим разладом личности. Для выявления роли мотивационных факторов (мотивов) применяется методика воспроизведения незавершенных действий (Зейгарник Б. В., 1927). У больных шизофренией при эмоциональном снижении, вялости, искажении мотивов улучшение воспроизведения незавершенных действий не наблюдалось, у некоторых больных эпилепсией с гипертрофией, ригидностью эмоциональных установок отмечалось превалирование воспроизведения незавершенных (ВН) действий над воспроизведением завершенных (ВЗ). У здоровых:, при эпилепсии — 1,8, при простой форме шизофрении — 1,1, у больных с астеническим синдромом — 1,2. Мотивационные нарушения наблюдаются у больных с поражением медиобазальных отделов лобных областей мозга с аспонтанностью, расторможенностью, анозогнозией (Петренко Л. В., 1976). Некоторые больные (преимущественно лица с тотальной деменцией, психоорганическим и корсаковским синдромами, с повышенным фоном настроения, эйфорией) не предъявляют жалоб на снижение памяти, не переживают нарастания мнестического дефекта, не пытаются его компенсировать и нарушения памяти у них выявляются лишь в беседе и при наблюдении за больными. Больные с лакунарным слабоумием (сосудистая, экзогенно-органическая патология головного мозга) в большинстве случаев замечают нарастающий мнестический дефект, переживают его, достаточно объективно оценивают, пытаются скрыть, «оправдать», «объяснить», прибегают к различным способам, приемам для его компенсации, обращаются за помощью к врачам. Беседа с такими больными обычно выявляет прогрессирующее снижение памяти, колеблющийся характер кривой запоминания, нарушение предпосылок памяти. В беседе необходимо выяснить способы, формы, приемы и успешность компенсации нарастающего дефекта, степень критичности, отношение, реакцию личности на нарастающий дефект. Это исследование служит важным этапом для оценки структуры характера нарастающей деменции, степени ее выраженности и стойкости, а также степени сохранности личности. При любом исследовании памяти в норме и патологии необходимо учитывать наличие или отсутствие эмоциональной готовности к исследованию, личностное отношение к этому процессу, существенно сказывающихся на результатах исследования. Учитывается также желание больного беседовать или уклониться от беседы, степень его уверенности в ответах, эффективность подсказки или помощи врача и так далее.

Исследование расстройств памяти не должно превращаться в допрос, экзамен, его следует вести в виде естественной непринужденной беседы на бытовые и общественные темы, о прошлом и настоящем. В оценке результатов исследования необходим учет возрастных и профессиональных особенностей больного. Так, например, лица счетного труд (бухгалтеры, счетоводы, кассиры) долго сохраняют память на цифры. Выбор вопросов по сложности должен соответствовать как уровню образования, развития больного, так и степени выраженности мнестических расстройств. Предложение слишком простых вопросов может стать недеонтологичным, психотравмирующим и даже вызвать ятрогению.

При нерезких расстройствах памяти клинические приемы ее исследования опрос родных, самого больного, наблюдение в клинике, использование простых экспериментально-психологических приемов) могут оказаться недостаточными. Существенную помощь в таких случаях следует ожидать от исследования патопсихолога. Однако оценка результатов, полученных патопсихологом, должна проводиться с учетом всех данных клинического наблюдения за больным. Исследование памяти необходимо проводить в динамике, так как при некоторых заболеваниях (начальный мозговой атеросклероз) продуктивность памяти даже в течение дня может значительно колебаться (истощаемость памяти), что обнаруживается как при клиническом, так и патопсихологическом исследовании. Нарушение динамики мнестической деятельности может выявляться при исследовании по различным патопсихологическим методикам: исследование запоминания 10 слов при десяти предъявлениях с вычерчиванием кривой полученных результатов, при пересказе содержания басен, рассказов различной сложности, при исследовании с помощью пиктограмм и других. Графически динамика мнестической деятельности (колебание работоспособности, истощаемости) у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, при отдаленных последствиях черепномозговой травмы, при постинтоксикационных и постинфекционных астениях при запоминании 10 слов носит характер зигзагообразной, ломаной кривой. А при повторных предъявлениях этих слов обнаруживается колебание в точности воспроизведения фабульного материала, без повторного же предъявления — нестойкость мнестической продукции больных. Эти колебания мнестической продукции у больных обычно не выступают в качестве моносимптома, а сочетаются с колебаниями расстройств в других психических сферах (опознавательной, эмоциональной и волевой). Нарушение динамики мнестической деятельности возможно и как следствие эмоциональной неустойчивости при органических заболеваниях сосудистого, инфекционного, посттравматического генеза, при аффективном сужении, охваченности больного. У ряда больных опосредование (метод пиктограмм и другие) приводит не к повышению продуктивности памяти, а к ухудшению процесса воспроизведения, так как процесс опосредования может приводить к истощаемости больного. Применение метода пиктограмм снижает мнестическую продуктивность у больных эпилепсией (Петренко Л. В.,1976), что, по-видимому, связано с инертностью, торпидностью, гипертрофированным желанием больных отобразить все детали, застреванием на них. При глубокой деменции кривая запоминания слов приобретает характер плато на невысоких цифрах. При описании псевдореминисценций и конфабуляций необходимо отмечать их стабильность или изменчивость, особенности фабулы (красочность, фантастичность), степень ее реалистичности, наличие противоречий, спонтанность или подверженность посторонним влиянием (внушенные конфабуляции). Важно обратить внимание на влияние обманов памяти на поведение больного, на наличие или отсутствие сочетания их с другими расстройствами памяти, на фон настроения, на котором они возникают. Для интерпретации мнестических расстройств и дифференциальной диагностики важно учитывать сочетание их с другими психопатологическими расстройствами. Так, например, сочетание мнестических расстройств с бедностью словарного запаса свидетельствует о наличии врожденного умственного недоразвития (олигофрении), сочетание снижения памяти с относительно сохранным запасом слов о приобретенном слабоумии (деменции).

Глава 7

Мышление и его патология

Мышление — это психический процесс, обеспечивающий опосредованное и обобщенное отражение действительности в ее наличных и возможных существенных связях и отношениях.

У ребенка в результате столкновения с биологической и социальной средой на основе чувственно-образной перцепции (ощущений и восприятий) возникают «гностические единицы» — «пирамиды» (см. главу 3), которые представляют собой физиологический субстрат психологического феномена — «представления». По мере всё расширяющегося знакомства с окружающим миром и с самим собой у человека формируется всё усложняющаяся система чувственно-образного (в представлениях) целостного отражения действительности. Она получила название «первая сигнальная система действительности». Это «то, что мы имеем в себе как впечатление, ощущение и представление от окружающей внешней среды, как общеприродной, так и нашей социальной, исключая слово, слышимое и видимое» (Павлов И. П. Полн. собр. соч. — М.-Л.: Изд. АН СССР, 1951. — Т. 3 — Кн. 2. — С. 345). Исследование межполушарной асимметрии показало, что первая сигнальная система функционально обеспечивается преимущественно структурами правого полушария головного мозга. У высших животных также имеется первая сигнальная система. У них наблюдается сходная латеральная специализация полушарий головного мозга (правое связано с эмоционально-окрашенным и зрительно-пространственным поведением, а левое полушарие — с коммуникативным, а также заученным поведением и тонкими двигательными манипуляциями).

Жизненные ситуации нередко ставят перед человеком задачи с неизвестными, когда решение их невозможно за счет наличной конкретной данности состояния и соотношения предметов и явлений, а связано с определенным изменением имеющейся данности. В этих случаях появляется необходимость не только отражать наличную данность предметов и явлений, но и комбинировать ее на уровне представлений, улавливая связи между предметами, явлениями, для решения подобных задач. Такого рода отражательная деятельность доступна и животным. И. П. Павлов указывал: «А когда обезьяна строит свою вышку, чтобы достать плод, то это „условным рефлексом“ назвать нельзя. Это есть случай образования знаний, уловление нормальной связи вещей, то, что В. Келлер, Э. Торндайк и ряд других исследователей обозначали как „инсайд“ — внезапное озарение, усмотрение, понимание». Л. В. Крушинский (1977) известный отечественный зоопсихолог пишет: «адаптативный поведенческий акт, выполняемый животными в новой обстановке на основе оперирования эмпирически уловленными законами, лежащими в основе структуры среды, может быть оценен как рассудочный». Является ли «уловление нормальной связи вещей» мышлением? Да, конечно. Это и есть по терминологии И.М. Сеченова «предметное мышление», «сенсомоторное» (по Б.М. Теплову), чувственно-образное мышление, которое имеется и у высших животных, и у человека. Предметное мышление сохраняет непосредственную связь с восприятием и протекает преимущественно в пределах непосредственно воспринимающегося поля, в частности, зрительного поля. Если элементы ситуации выходят из зрительного поля, то животные затрудняются в решении задач. Предметное мышление человека подразделяется на воображение и интуицию.

Воображение — это психический процесс созидательного преобразования имеющихся восприятий и наличных представлений, их организации (сенсомоторно уловленной) в новые (оригинальные) формы для решения задачи с неизвестными. Воображение подразделяется на непроизвольное и произвольное. Могут быть выделены три вида воображения. Грезы — непроизвольное нецеленаправленное преимущественно кататимное преобразование прошлого, настоящего или будущего. Они мало связаны с реальной жизнью, снижают активность человека. Мечта — большей частью произвольное (может иметь и непроизвольные элементы) создание образа (представления) желаемого, имеющего быть в более или менее отдаленном будущем. Творческое воображение — произвольное целеустремленное создание новых оригинальных образов, используя нестандартный отбор материалов, необходимое для осуществления замысла (решения задачи). Сцеплено с реальной жизнью, требует высокой активности человека. Сила и слабость воображения оцениваются степенью оригинальности, новизны созданного образа, его целесообразности и соответствия реалиям действительности.

Созидательное преобразование в воображении обеспечивается следующими операциями: агглютинация — свободное соединение различных деталей, свойств предметов, в том числе несоединяемых в реальности (троллейбус, кентавр); акцентирование (заострение) — подчеркивание каких-либо признаков (завязанные глаза и весы в руке богини правосудия); гиперболизация — чрезвычайное увеличение или уменьшение какой-то важной части (Гулливер и лилипуты); типизация — собрание характерных для многих предметов явлений черт в одном типичном (на карикатурах капиталист с большим животом в цилиндре); схематизация — сглаживание различий предметов и выявление черт сходства между ними (однотипное изображение людей, птиц и т. п.).

Формируется воображение в игре, в общении, в предметной деятельности, способствующей различению воображаемого и действительного. Воображение играет большую роль в развитии вербального мышления. Воображение детей по содержанию беднее, чем у взрослых, но ярче и играет значительно большую роль в их жизни, чем у взрослых. У детей происходит более легкий отлет воображения от реальности, им присущи колебания между реальным и вымышленным, возможность смешения нереального с действительным. Это и определяет во многих случаях детскую лживость. Контроль меры отрыва от реальности повышается с возрастом.

Содержание грез, мечтаний и фантазий может быть игровым, воссоздающим, заместительным, эротическим, мазохистическим, садистическим, агрессивным, гомосексуальным и так далее.

Патологическое усиление и извращение (онейроидные переживания, бредоподобные фантазии) пассивного воображения наблюдаются при алкоголизме, алкогольном галлюцинозе, алкогольном бреде ревности, наркоманиях, при височной эпилепсии, при инфекционных и соматогенных психозах, энцефалитах, в начальных стадиях шизофрении, при истерии, ятрогенных заболеваниях и дидактогениях, некоторых формах психопатий, при бреде изобретательства, ревности («патологическая интуиция»), аутистическом и паралогическом мышлении (шизофрения и шизоидная психопатия), архаическом бреде, в начальной стадии депрессии, при фрустации, при сенсорной депривации. Ослабление пассивного воображения может иметь место в дефектных стадиях шизофрении, при выраженной депрессии, оглушении, сомноленции.

Патологическое фантазирование по типу игрового перевоплощения как рудиментарного проявления деперсонализации (Симеон Т. П., 1948), в виде оговоров и самооговоров наблюдается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, при реактивных психозах, патологическом развитии личности, психопатиях, органическом заболевании головного мозга у детей и подростков. Патологическое фантазирование является основой бредоподобных фантазий, псевдологии психопатов.

Для изучения особенностей воображения (фантазии) могут быть использованы пробы Роршаха, методики пиктограмм.

Воображение представляет собой средство эмпирического уловления закономерностей среды, то есть одну из форм предметного мышления. По сравнению с воображением интуиция (позднелат. intuitio — созерцание) как форма предметного мышления характеризуется рядом особенностей, приближающих его к словесному мышлению. В частности, это свернутый характер манипуляций с образами (представлениями) и понятийный итог их. Поскольку оперирование представлениями не сопровождается вербальной переработкой, возникновение словесно оформленного результата воспринимается индивидом глубинным на уровне чувств феноменом: «Я не могу объяснить почему пришел к такому выводу, но это должно быть так, я чувствую это».

У человека с раннего детства при наличии активно взаимодействующей с ним социальной среды одновременно с системой чувственно-образного отражения действительности (1-й сигнальной системой) формируется «вторая сигнальная система действительности». Она представляет собой систему обобщенно-знакового (в звукосочетаниях, символах-словах) целостного отражения действительности. Обобщенный характер отражения обусловлен установлением наиболее существенных свойств (признаков) предметов и явлений и их внутренних связей, не всегда доступных непосредственному отражению. При этом выполняются когнитивные операции с опосредованными образами, более дифференцированной и совершенной внутренней картины мира, позволяющими строить, достраивать или перестраивать меняющуюся модель его. Слово переводит субъективный смысл образа в систему значений, делающей его более понятным как самому субъекту, так и его партнерам.

Проявляется вторая сигнальная система в речемыслительных процессах (Веккер Л. М., 1974) и функционально обеспечивается структурами преимущественно левого полушария головного мозга.

Представляет интерес отмеченный зоопсихологами факт, что звуковые сигналы, издаваемые обезьянами и используемые ими в общении существенно лучше дифференцируются именно левым полушарием головного мозга. При удалении левого полушария у животных ухудшается ориентировочно-исследовательская деятельность. В левом полушарии преобладают так называемые «когнитивные» нейромедиаторы — дофамин, ацетилхолин, ГАМК. Медиаторы, связанные преимущественно с мотивационно-эмоциональным поведением — серотонин, норадреналин, в большем количестве присутствуют в правом полушарии. Всё это дает основание считать, что речь и мышление могли возникнуть в результате совершенствования системы, использующей звуковые сигналы в коммуникативных целях, которая преимущественно связана с функциями левого полушария головного мозга (Данилова Н. Н., 1999).

История развития человечества показывает, что речь и словесное мышление возникли на основе предметного (первосигнального) мышления в процессе общественного (стайного) труда. Речь, язык — главное средство общения. Речь и словесное мышление теснейшим образом связаны, но не тождественны, так как одно и то же слово может быть связано с разными понятиями, а одно и то же понятие может быть выражено разными словами. Речь не создает мысли, она является лишь средством их формирования и выражения. Возникновение речи и мышления в результате труда подтверждается анатомо-физиологической асимметрией больших полушарий головного мозга. У правшей, то есть людей, выполняющих сложные виды работ преимущественно правой рукой, центры речи (Брока, Вернике и др.), центры чтения, письма, счета находятся в левом полушарии как и корковые представительства правой руки. У левшей — наоборот.

Вполне понятно, что вначале речь и мышление были тесно связаны с представлениями и отражали преимущественно наиболее поверхностные, простые связи предметов, явлений. Такого рода тип мышления определяется как конкретное мышление и в основе его лежит отражение поверхностных признаков и связей, проявляющихся в механических ассоциациях: по сходству, контрасту, по смежности в пространстве, во времени и т. п.

В процессе дальнейшего развития трудовой деятельности, познание человека становится всё более глубоким и появляется необходимость, а вслед за этим и возможность устанавливать такие связи предметов и явлений реальной действительности, которые не могут быть отражены в представлениях, которые выявляют внутреннюю сущность реальной действительности: общие свойства предметов и явлений, причинно-следственные отношения и т. п. Для того, чтобы отразить эти внутренние связи необходимо было абстрагироваться от чувственно-образного отражения мира. Это и было достигнуто человечеством, когда сформировался новый высший тип мышления — абстрактное (абстрактно-логическое) мышление. Основу его составляет отражение глубинных сущностных связей и отношений действительности в понятиях, суждениях и умозаключениях.

Понятие — определенное звукосочетание, в котором содержится отражение общего, главного свойства предмета, явления. Каждое слово — понятие. В понятии находит свое выражение познание внутренней сущности данного конкретного предмета или явления. Образование понятий происходит на основе операций мышления. Прежде всего это сравнение. Сравнивая предметы по какому-нибудь признаку, свойству, человек устанавливает между ними сходство и различие (например, «камень и яйцо», «самолет и птица»). Анализ — это разобщение предмета или явления на части, детали, выделяя определенные свойства, признаки, сущность предмета. При этом имеется стремление глубже познать каждую часть его (например, «из чего состоит дерево, коллектив?»). Синтез — это более глубокое и широкое понятие, когда отдельные части, детали, признаки объединяются в одно целое (например, объединить одним словом: «море, мол, пристань, теплоход, матросов, пассажиров, товары…»). Следующей операцией мышления является обобщение — группирование, объединение предметов, явлений на основе выделенного в них общего свойства, отвлекаясь от других свойств, которыми они отличаются друг от друга (например, исключение лишнего: «собака, корова, овца, лось, лошадь»). Абстракция — это дальнейший этап когнитивной переработки результатов обобщения, при которой рассматривается выделенный существенный признак самостоятельно, в отрыве от его конкретных носителей: движение вообще, прозрачность (исследование может производиться, например, с помощью пословиц, метафор «не плюй в колодец, пригодится воды напиться» «золотые руки»…). Конкретизация — использование абстрактного в конкретной ситуации: от знания к умению (исследование — применение пословиц к конкретным ситуациям).

Сочетание понятий (слов), выражающее утверждение или отрицание какого-нибудь факта, сообщение (коммуникация) события или отношения («железо тяжелое», «лошадь скачет», «брат товарища») называется суждением. В каждом суждении есть субъект и предикат суждения: «лошадь» — субъект, «скачет» — предикат. В суждениях устанавливаются внутренние связи. На основе суждений возникают умозаключения, представляющие собой высшую форму мышления. Сущность умозаключений заключается в образовании новых суждений (выводов) из ранее имевшихся. Если из отдельных частных суждений делается общее суждение (вывод), то это индуктивное умозаключение. В том случае, когда из одного общего суждения делаются частные суждения умозаключение называется дедуктивным.

Понятия, суждения и умозаключения могут иметь различную степень конкретности и отвлечения (единичное, особенное, всеобщее). Мышление, начинаясь с определенного внутреннего мотива, проходит через свернутую, грамматически аморфную внутреннюю речь и превращается во внешнюю (экспрессивную) речь (устную или письменную) с грамматически оформленной, развернутой структурой.

Кроме «предметного» (сенсомоторного, наглядно-действенного), «конкретного» (образного) и «абстрактного» (словесно-логического) мышления, характеризующихся реалистической направленностью на внешний мир и учитывающих его законы, выделяются «архаическое» (Штарх), «мистическое», «религиозное», «эгоцентрическое» (Ж. Пиаже). Архаическое, мистическое, религиозное и эгоцентрическое мышление отличаются выраженным субъективизмом, оторванностью от реальной действительности, не учитывают ее закономерности, часто противоречат законам формальной логики (тождества, достаточного основания, исключенного третьего).

Особенности мышления проявляются в словарном запасе, в характере течения мыслей, стройности, логичности, целенаправленности, грамматическом построении, темпе, последовательности, экономичности, критичности, продуктивности, широте или узости, глубине или поверхности, самостоятельности, гибкости, инициативности. Косвенно особенности мышления отражаются в изобразительной продукции, в поведении больного в различных ситуациях.

7.1. Нарушение динамики мышления

Ускорение темпа мышления (тахифрения, тахилалия, логорея) сопровождается субъективной легкостью, облегченностью мыслительного процесса, обилием и быстрой изменчивостью, лабильностью, летучестью возникающих механических ассоциаций, воспоминаний, представлений, их поверхностным характером, преобладанием механических ассоциаций над логическими. Ускорение может иметь различную степень, вплоть до «скачки идей» — неуправляемого вихревого потока обрывков механических образных ассоциаций, фраз, отдельных слов, даже механическая связь между которыми трудно обнаруживается. Наблюдается при болезненно повышенном настроении в маниакальной и гипоманиакальной фазах маниакально-депрессивного психоза и при маниакальных синдромах экзогенных, соматогенных и других психозов, в начальной стадии алкогольного опьянения.

Замедление мышления (брадифрения, брадиартрия) сопровождается застреваемостью, трудностью переключения, инертностью, моноидеизмом, замедлением темпа образования ассоциаций и их бедностью, лаконичностью ответов, длительными паузами между вопросами и ответами больного, бедностью речевой инициативы, сочетается с общим снижением активности, инициативы. Наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при депрессивных синдромах другой этиологии, при эпилепсии, органических поражениях головного мозга.

Наряду с количественными расстройствами мыслительного процесса при ускорении и замедлении темпа мышления, особенно при значительной их выраженности, нарушается и качественная (содержательная) сторона мыслительного процесса. Так, при замедлении темпа мышления страдает его продуктивность, отмечается обеднение ассоциаций, снижение четкости и динамичности мышления, наблюдается затруднение в подборе слов (олигофазия). На фоне болезненно пониженного настроения появляется склонность к образованию бредоподобных и бредовых идей самоуничижения, самообвинения, греховности, виновности. При ускорении темпа мышление становится поверхностным, хаотичным, с легкой утратой объекта рассуждения, отличается малой продуктивностью, страдают процессы обобщения, абстрагирования, конкретизации, отмечается снижение или отсутствие критичности мышления, отмечается преобладание механических ассоциаций над логическими, внутренняя отвлекаемость сменяется внешней.

Одной из форм нарушения темпа мышления является «шперрунг» (Крепелин Э.) (задержка, остановка, закупорка мышления) — внезапный, психологически необъяснимый перерыв (остановка, блокада) в речи различной длительности (секунды, минуты, дни). Субъективно это переживается как отсутствие мыслей, пустота в голове. Амнезии на этот период не наблюдается. Обычно параллельно замедляются, затрудняются и процессы понимания окружающего, больные становятся беспомощными, теряют возможность читать, представлять и действовать. Их действия становятся бесцельными, однообразными, автоматизированными. В отличие от замедления мышления, которое носит обычно стойкий, длительный характер с постепенным нарастанием и ослаблением, после шперрунга наступает немедленное восстановление темпа мыслительной деятельности (мышления) и речи. Встречаются шперрунги чаще всего при шизофрении, включая инициальный ее период, при выраженных аффектах (аффективный шперрунг).

Ментизм, мантизм (Chaslin P. H., 1914) — своеобразный непроизвольный неуправляемый наплыв, поток мыслей, воспоминаний разнообразного содержания. Нередко носит вычурный, парадоксальный характер, противоречащий доминирующим преморбидным интересам, запросам, склонностям больного. Ментизм может быть кратковременным, эпизодическим и длительным. Наблюдается ментизм при шизофрении, нередко в инициальной ее стадии, при энцефалитах, выраженных астенических синдромах (астенический ментизм) различной этиологии, после контузии (Гиляровский В. А.), при депрессивных синдромах (депрессивный ментизм) различной этиологии (Басов А. М., Беляева Г. Г., Незнайов Г. Г., Собчик Л. В.).

Психологический аналог ментизма — поток мыслей об аффективно значимом событии перед засыпанием.

Вязкость, обстоятельность (торпидность) мышления характеризуется замедленностью темпа, бедностью ассоциаций, трудностью образования новых ассоциаций и особенно смены их, пониженной откликаемостью на внешние раздражители, чрезвычайной инертностью, застреваемостью на второстепенных, малозначительных деталях обсуждаемой ситуации. Больной как бы «тонет» в деталях, рабски привязан к ним, не может отделить главное от малозначимого, второстепенного, стремится как бы «всесторонне» описать предмет, ситуацию в их временных и пространственных связях, «углубленно» ответить на вопрос. Вязкость мышления, как правило, сочетается с бедностью словарного запаса, преобладанием в речи конкретных, обыденных слов, штампов, трудностью подбора нужного слова (олигофазия Бернштейна А. Н., 1912). При этом речь больного монотонна, недостаточно модулирована, ее трудно перебить. Мимика и жесты больного бедны, однообразны. Обычно сочетается с ухудшением запоминания и воспроизведения, с замедлением и трудностью переключения других психических процессов (эмоций, внимания и др.), входит в структуру брадипсихического, брадифренического синдрома. Своей приземленностью, конкретностью, связью с реальностью, упрощенностью речевой конструкции, обеднением словарного запаса является антиподом резонерства. Вязкость, обстоятельность мышления выявляется в беседе, при пересказе больным текстов и описании рисунков, в письме, рисунках.

Речевые итерации — многократное повторение слов и фраз, они представляют собой вариант стереотипии речи. Стереотипии речи могут проявляться в симптоме граммофонной пластинки, симптоме курантов (Майер-Гросс В., 1931), заключающемся в повторении определенных Фраз, рассказов с одинаковой интонацией. Эти повторения постепенно упрощаются с последующим распадом и парафатическими деформациями. Является одним из вариантов стоячих оборотов. Наблюдается при шизофрении, болезни Пика.

Вербигерации (Кальбаум К., 1874) — вариант речевых итераций, но представляющих собой автоматическое, бессмысленное повторение слов или словосочетаний, иногда созвучных. Наиболее часто наблюдаются при шизофрении в исходных состояниях (при шизофазии).

Персеверации (Нейссер К., 1894) — застревание в ответах на вопросы, повторение оборотов, отдельных слов, обычно сочетающееся с выраженным затруднением психической деятельности, замедлением ее, торпидностью, обстоятельностью, детализацией мышления и олигофазией. Встречаются при грубоорганических заболеваниях головного мозга (выраженный атеросклероз сосудов головного мозга с очаговыми поражениями, старческий психоз, болезни Пика, Альцгеймера и др.), олигофрении, шизофрении, выраженном алкогольном опьянении, синдромах помрачения сознания (оглушение и др.). Нередко наблюдаются в структуре моторной и амнестической афазии. Персеверации в мышлении и речи могут сочетаться со стереотипиями движений и эмоций.

Стереотипии мышления могут проявляться в ряде других расстройств речи и письма: эхолалия, палилалия, палиграфия, эхография. Они получили отражение в разделах, посвященных патологии речи, письма и действий.