Основы диагностики психических расстройств

Основным элементом аутопсихической ориентировки является самосознание («сознание Я»), представляющее собой знание и уверенность бодрствующего, в ясном сознании индивидуума в своем индивидуально воплощенном целостном бытии, существовании, действовании. Самосознание (индивидуальное сознание по Г. К. Ушакову, 1973) составляет основу эгоцентрического мировосприятия.

Возникновение самосознания тесно связано с формированием соматопсихического восприятия (восприятия схемы тела), но не сводится к нему. Уже к 9-12 месяцам у ребенка отмечается появление признаков ориентировки в собственном теле. В это время ребенок уже показывает отдельные его части. Вместе с тем, он еще не выделяет себя из окружающего мира. Личное «Я» формируется только к 2–3 годам. В основном становление самосознания заканчивается к 7–9 годам. Асинхронность возникновения составляющих элементов аутопсихической ориентировки получает отражение в существовании при некоторых нервно-психических заболеваниях относительно самостоятельных расстройств схемы тела без нарушения самосознания и с сохранностью критики. И наоборот, явления деперсонализации, другие нарушения самосознания могут наблюдаться при сохранности схемы тела. Самосознание является более высокой по сравнению с восприятием схемы тела формой синтеза. При нем, кроме интеро- и экстероцептивных, вестибулярных анализаторов, играющих ведущую роль в формировании схемы тела, важное значение имеют мнестические и когнитивные процессы. Естественно, это определяет более широкое представительство корковых структур (лобных, височно-теменных и других) в мозговом обеспечении самосознания и необходимости сохранности и синтеза всех его сторон (сенсорной, эмоциональной, интеллектуальной).

В структуре самосознания выделяются по нарастающей сложности следующие его компоненты: витальность, активность, целостность, идентификация, способность самооценки, в том числе отражение границ, силы «Я». Типична динамика самосознания от переживания витальности и активности к переживанию целостности, границ самосознания, идентичности, изменению самооценки и силы «Я» (по Х. Шарфеттеру, 1976). Последующие компоненты самосознания имплицитно включают предыдущие, более простые и базируются на них.

Таким образом, самосознание, несмотря на кажущуюся простоту, является сложно организованной психической структурой. Выявление и содержательное описание патологии самосознания во многом зависят от культуры больного, способности его к интроспекции, от продуктивности контакта врача с больным. При исследовании самосознания следует иметь в виду, что при выраженной патологии простых, базисных компонентов самосознания, например, витальности, вопрос о патологии более сложных компонентов самосознания, например, идентичности и силы «Я» уже не должен ставиться, так как их расстройство подразумевается само собой. Тогда как при патологии силы «Я», самооценки, переживание витальности, активности, идентичности может сохраняться.

Переживание витальности «Я» — это испытываемое индивидуумом чувство личного реального бытия, спонтанное переживание своего существования, жизни. Оно является самым первичным, базисным, примитивным переживанием. Расстраивается переживание витальности при глубоких нарушениях сознания (кома, сопор, глубокое оглушение, обморок, аментивное состояние и другие). У больных шизофренией, при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при тяжелых интоксикационных психозах (отравление ЛСД и мескалином) переживание витальности может быть ослабленным или теряться вообще. У некоторых больных (с маниакальной фазой маниакально-депрессивного психоза или с маниакальными синдромами иной этиологии) наблюдается обострение самосознания витальности. Это сочетается с возникновением идей переоценки собственной личности и бредовых идей величия. Переживания, связанные с коренным вопросом «существую ли я», могут вести к растерянности и страху, к двигательному возбуждению и ступору. Они имеют также отношение к вторичному бредообразованию (ипохондрический, нигилистический бред, бред гибели мира, бред личностной и телесной гибели, бред преследования), к компенсаторному и гиперкомпенсаторному бредообразованию (мессианский бред, бред улучшения мира, бред всеобщего спасения и счастья) с устранением переживания девитализации (Шарфеттер Х., 1976).

В основе переживания активности «Я» лежит ощущение возможности управления самим собой, своими устремлениями, активно, самоуправно и независимо личностно действующим, чувствующим, познающим. При расстройстве переживания активности «Я» могут возникать самоощущения типа: «Я не могу больше управлять своими собственными мыслями и действиями, я будто скован, не могу больше говорить, переживаю страх, что снаружи мною управляют, манипулируют, преследуют» (Шарфеттер Х., 1976). Эти расстройства также могут вести к возникновению растерянности, ощущения чужого влияния, к формированию бредовых идей преследования, воздействия, одержимости.

Переживание целостности «Я» — это ощущение себя, своего тела и души как единого, слитного, нераздельного целого, некоего единства. При некоторых патологических состояниях у больных возникает расстройство переживания целостности «Я», они чувствуют себя распавшимися, с самостоятельным существованием отдельных частей тела, раздвоенными, внутренне расщепленными, растворенными, разрываемыми противоборствующими силами. Х. Шарфеттер (1976) приводит высказывания больных шизофренией о таких переживаниях: «Я имею две головы», «я имею четыре головы» (монструозный бред), «я есть мы» (мультипликация «Я» и растворение «Я»), «я стал раздробленным» (умножение «Я»), «где мой нос, где мой рот… моя правая рука? Я не знаю больше, где правое, где левое. Я не знаю точно, где мое левое бедро. Справа я мужчина, слева женщина. Справа я мой отец, иногда моя мать…». Расстройство переживания целостности «Я» встречается преимущественно при шизофрении, при интоксикационных психозах (ЛСД, мескалиновых и других), ревматических, сыпнотифозных психозах. Х. Шарфеттер (1976) считает, что расстройство переживания целостности «Я» способствует развитию растерянности, субступора, формированию бредовых идей, создает основу их фабулы (бред удвоения или умножения «Я», мультипликаторный бред, гибели мира или вселенной — бред космических катастроф, распада Солнца, взрыва звезд).

Переживание границ «Я» заключается в том, что мы четко различаем «Я» от «не Я» и можем определить, что принадлежит нашему «Я» и «не Я», осознаем разницу между субъективным образом (представлением) и образом реальным, между миром внутренним и внешним. Это разграничение находится в тесной связи с ясным сознанием. В патологии разграничение теряется и больной чувствует себя беззащитным от внешних влияний, внедряющихся в его собственное «Я». Происходит смешение реального и сверхестественного. По Х. Шарфеттеру, нарушение переживания границ «Я» способствует возникновению кататонического ступора или возбуждения, транзитивизма, аутизма, мутизма, бредовых идей всемогущества, божественного управления, воздействия, а также «гиперкомпенсаторного» бредообразования: альтруистического, мессианского, пророческого бреда, а также бреда реформаторства.

Переживание идентичности «Я» (самости) представляет ощущение постоянства себя, несмотря на биологические и социальные изменения, происходящие в течение жизни. Неразрывно связано с самоощущением, переживанием индивидуального времени, с процессом формирования, осознанием себя как личности в социальном окружении (процесс персонификации). Расстройство переживания идентичности «Я» проявляется в возникновении неуверенности в единстве самого себя от рождения и до настоящего момента, в ощущении чуждости себя настоящего (теперешнего) и прошлого, их удаления, противопоставления, враждебности. При глубоких психических расстройствах переживание своей самости вообще исчезает (теряется). Эта патология обычно встречается вместе с расстройством «Я»-витальности, «Я»-целостности, самооценки «Я» и силы «Я». Х. Шарфеттер приводит высказывания больных шизофренией, в которых отражается расстройство переживания идентичности «Я»: «Я чувствую себя старой женщиной и превратился в свою мать и моя мать в меня»; «Я испытываю страх, что я другой. Я знаю, что это не так, но испытываю страх… Я не могу себя найти»; «Я не имею знания своего тела… мужски я швейцарец, по-женски — аргентинец». Первичная патология «Я»-идентичности может сочетаться с феноменами деперсонализации, растерянности, «двойной бредовой бухгалтерии», с возникновением бредовых идей метаморфозы, одержимости, особого происхождения, величия. Наблюдается патология идентичности «Я» при шизофрении, тяжелых депрессиях, инфекционных и реактивных психозах, при психоорганическом синдроме.

Личностная самооценка представляет собой отражение адекватности, соразмерности оценки с ее реальной значимостью. Будучи личностным образованием, переживание личностной самооценки зависит от многих факторов как наследственного (особенности темперамента, витального тонуса, соматического состояния), так и приобретенного характера (интеллектуальные и профессиональные достижения и успехи, оценка и отношение окружающих). Стойкая, практически постоянная, преимущественно зависящая от конституциональных особенностей, завышенная самооценка характерна для гипертимных и циклоидных психопатов и акцентуированных личностей, для паранояльных и эпилептоидных психопатов и акцентуантов, для некоторых истерических психопатов и псевдологов. Стойкая, длительная, также зависящая от конституциональных особенностей, пониженная самооценка наблюдается у лиц с астенической и психастенической личностной патологией, а также у конституционально-депрессивных психопатов и акцентуантов. Временная болезненная переоценка собственной личности типична для больных с маниакальным синдромом, с бредом величия, богатства, изобретательства, реформаторства (при маниакально-депрессивном психозе, паранойе, парафрении и других заболеваниях). Временная болезненно пониженная самооценка отмечается у больных с депрессивными синдромами, с бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения, греховности и виновности, с бредом Котара (при маниакально-депрессивном психозе, инволюционных, реактивных и других психозах).

Составной частью личностной самооценки является оценка силы «Я», которая представляет собой степень уверенности человека в себе и в своих возможностях к адаптации. Сила «Я» проявляется в самостоятельности, независимости стремлений, желаний, влечений, в сопротивляемости трудностям, в уровне притязаний, в возможности отказаться от желаний и планов без выраженной фрустрации, в устойчивости к суггестии. Она также зависит от факторов биологического и социального характера. Патология силы «Я» наблюдается при астеническом, гипопатическом, депрессивном, гипобулическом синдромах, при «редукции энергетического потенциала» (Конрад К., 1958).

Расстройство самосознания проявляется, в частности, в симптомах дереализации и деперсонализации. Дереализация (аллопсихическая деперсонализация по Гауку) представляет собой восприятие внешнего мира необычным, измененным, чуждым, странным, призрачным, неотчетливым, силуэтным, нередко со снижением чувства реальности. Дереализация может быть общей (глобальной) и локальной. По характеру течения выделяется пароксизмальная дереализация — наступает внезапно и длится несколько минут, кратковременная — начинается постепенно, длится несколько часов, длительная — возникает и исчезает постепенно, длится неделями (Короленок К. Х., Газин Р. Х.). При дереализации (и деперсонализации) нет нарушений в индивидуальном узнавании предметов и отнесении их к определенному обобщенному роду предметов. Это отличает данные феномены от некоторых форм агнозии. Явления дереализации наблюдаются в структуре одного из вариантов психосенсорного эпилептического припадка в виде сноподобных состояний Джексона (Jackson J. H., 1870) — возникает ощущение тусклости, неясности, измененности, необычности окружающего. Они могут сочетаться с феноменами «уже виденного», метаморфопсией, аутометаморфопсией, зрительными галлюцинациями. Дереализация характерна преимущественно для экзогенно-органических заболеваний головного мозга (энцефалиты, травматическая, интоксикационная, сосудистая, церебральная патология). К дереализации относится и симптом П. Жане (Janet Р., 1903) — потеря чувства реального. Как отмечал П. Жане в психике человека существует «функция реального, состоящая в схватывании реальности путем пецепции или действия… в большинстве психастенических симптомов можно наблюдать расстройство именно этой функции реального». Симптом Жане является основным расстройством при психастении. Вместе с тем, Джескин описал «симптом чувства нереальности» (Jaskin J. С., 1935), наблюдающийся в начальной стадии циклотимической депрессии. Больной испытывает чувство нереальности окружающего и самого себя, понимая неправомерность этого чувства.

От дереализации следует отличать двойные ощущения Йенсена (Jensen J., 1868) «уже виденного» (dega vu) и «уже пережитого» (dega vecu), когда возникает ощущение, что вновь происходящее во всех подробностях (фотографическое сходство) уже было пережито, испытано в прошлом. Будучи по своей структуре патологическими воспоминаниями, двойные ощущения никогда не бывают точно локализованы во времени и пространстве, а относятся к неопределенному прошлому, прошлому вообще. Как писал П. Жане: «Лица, переживающие ощущение „уже виденного“ не указывает даты и никогда не знают, когда данное событие имело место». Кроме того, двойные ощущения могут относиться к происходящему в целом (тотальная форма) и к отдельным частям его (локальная форма). Вариантом этих расстройств является ощущение «никогда не виденное», «никогда не пережитое» (jamais vu), когда привычное окружение (обстановка, люди) воспринимаются как незнакомое. При этом, в отличие от дереализации, нет ощущения отчуждения известного, а в отличие от криптомнезии чувство незнакомости и новизны при ощущении «никогда не виденое» возникает в процессе восприятия, а не воспоминания. Возможны сочетания нарушений схемы тела, метаморфопсии, феноменов «уже виденное», «уже пережитое», «никогда не виденное», ощущений поворота пространства с явлениями дереализации. Ощущение «уже пережитое» и сходные с ним феномены относятся одними авторами к иллюзиям сложных восприятий (Короленок К. X., 1945; Сумбаев И. С., 1948), другими — к нарушениям памяти (Крепелин Э., 1909; Осипов В. П., 1931), к дереализационным расстройствам в широком смысле слова (Снежневский А. В., 1983). По нашему мнению, этот вид патологии следует относить к нарушению сенсорного синтеза, наряду с расстройством схемы тела, метаморфопсией, нарушениями ощущения течения времени и другими.

Явления «уже виденное», «уже пережитое» могут наблюдаться при утомлении, при алкогольном опьянении, при эпилепсии, особенно с височной локализацией очага, при психастении, при опухолях головного мозга и других органических церебральных заболеваниях (преимущественно с височной и височно-теменной локализацией, с поражением ствола, мозолистого тела), при шизофрении.

Близко к дереализационным расстройствам стоит гипопатия (Тимофеев Н. Н., 1954), представляющая собой снижение субъективного эмоционального уровня восприятий и соматических ощущений при понимании качественных характеристик раздражителя и с сохранностью осознания окружающего. Необходимо отличать гипопатию, при которой обычно отсутствует депрессия или она носит вторичный психологически понятный характер реакции на «бесчувствие», от болезненной психической анестезии, характерной для депрессивных синдромов. Встречается гипопатия при мягкой резидуальной мозговой недостаточности травматического, токсического или инфекционного генеза с вовлечением глубоких мозговых структур, в частности, при энцефалитах, других органических заболеваниях головного мозга, при затяжных депрессиях, некоторых реактивных состояниях.

Следует отметить, что при органической патологии головного мозга токсического или инфекционного генеза могут наблюдаться и прямо противоположные состояния, получившие название гиперреализация (Короленок К. Х., 1945). Феномен гиперреализации проявляется во внезапно возникающем восприятии окружающего мира необычайно ярким, рельефным, красочным, а также — более «родным, близким, своим». Происходит как бы чрезмерное «присвоение» внешних объектов, отмечается интеллектуальная гибкость, быстрая смена установок, повышение интегративной способности.

Деперсонализация — представляет собой патологию самосознания, в частности, таких его компонентов как витальность, целостность «Я» и идентичность «Я». Это проявляется в потере ощущения личного реального бытия, в отчуждении самого себя, отдельных частей тела, голоса, мыслей. Выделяются три типа деперсонализации (Меграбян А. А., 1972; Воробьев В. Ю., 1979):

1. Деперсонализация с психической анестезией, проявляющаяся в агедонии, в появлении ощущения недостаточности, притупления или утраты собственных чувств радости, печали, любви к природе, к родным, к другим людям. Изменения личности при этом не наступают или мало выражены. Отличает этот вариант деперсонализации от случаев истинного эмоционального обеднения сохранность и богатство мимики, эмоциональное живое отношение к событиям, людям, к родным, к своей судьбе, живое заинтересованное поведение. Нередко деперсонализация с психической анестезией сочетается с нарушением схемы тела, с гипопатией и метаморфопсией. Наиболее типичен этот вариант деперсонализации при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, нейролептической депрессии, при психопатиях, реже — при органическом заболевании головного мозга и шизофрении.

2. Деперсонализация с утратой ощущения целостности «Я», единства «Я», с раздвоением «Я». Ее необходимо отличать от явлений психического автоматизма малого круга в связи с отсутствием переживания отчуждения под влиянием извне. Отчуждение переживается как свое собственное. Деперсонализация может сочетаться с другими невротическими расстройствами. Часто сохраняется критика, изменения личности выражены слабо. Этот тип деперсонализации представляет собой сравнительно легкий вариант, встречающийся при пограничных заболеваниях, циклотимии, благоприятно текущих шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

3. Деперсонализация с расстройством идентичности «Я», с чувством потери своих индивидуальных особенностей, собственных взглядов, суждений, мировоззрения, с затруднением в образовании межличностных контактов. Этот тип деперсонализации следует дифференцировать с утрированными проявлениями пубертатного криза, когда возникают переживания утраты индивидуальности, но сохраняется критика, а также — с бредовыми переживаниями. В некоторых случаях больные отказываются признавать свое имя или отрицают вообще наличие у них имени. При этом деперсонализация сочетается с более грубыми изменениями личности и ипохондрическими расстройствами, встречается при сенильных психозах, шизофрении и шизоидной психопатии.

Элементы деперсонализации содержатся в структуре феномена «двойной» ориентировки.

Различные варианты деперсонализации нередко приходится отличать от изменений личности и других расстройств самосознания.

Глава 5

Сон и его расстройства

Психическая деятельность определяется функцией высших интегративных отделов головного мозга и, пожалуй, в наибольшей степени по сравнению с другими формами жизнедеятельности человека зависит от качества сна. Сон представляет собой циклично повторяющееся состояние организма, характеризующееся снижением психофизиологической активности, относительным покоем и значительным повышением порога чувствительности к воздействию внешних раздражителей по сравнению с состоянием бодрствования. Будучи таким же естественным и закономерным состоянием, как и бодрствование, сон по своей природе (состояние торможения) имеет большую близость к психопатологическим феноменам. Всё это определяет особую значимость изучения функции сна в психиатрической практике. Исследования показали, что некоторые психические расстройства связаны с характерными изменениями физиологии сна (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Жалобы на расстройства сна в подавляющем большинстве случаев являются составной частью всех жалоб больных. Для выявления и оценки расстройств сна необходим подробный субъективный отчет больного о сне, его стадиях (дремоте, засыпании, сне, пробуждении), об удовлетворении от сна и о самочувствии после пробуждения. Следует выяснить в чем, по мнению больного, проявляются нарушения сна (недостаточная глубина или длительность сна, характер сновидений и так далее). Важно отметить присущие сну особенности (спокойный, тревожный, прерывистый, с частыми пробуждениями, другие), а также — соответствует ли его продолжительность и фазность у данного больного возрастным нормам. В норме продолжительность сна составляет в возрасте до 1 месяца около 20 часов, к году — до 16 часов, в 3–4 года — до 14 часов, в 7–8 лет — 10 часов, в 12 лет и старше — 8–9 часов, в среднем возрасте — 6–8 часов, в пожилом возрасте отмечается снижение продолжительности ночного сна. В детстве и в старческом возрасте характерен полифазный (с пробуждениями) сон, в молодом и зрелом возрасте типичен монофазный сон. Необходимо обратить внимание на нарушения ритма сна и бодрствования и его предполагаемые причины. При оценке сна должны быть учтены: прием снотворных и других лекарств, их дозы, регулярность и длительность приема, а также — эффективность снотворных, самочувствие после их приема и отмены, появление психической и физической зависимости, влияние на сновидения и на дневное бодрствование. Следует иметь в виду, что нарушения сна часто встречаются в психиатрической практике. В течение года до 30 % населения страдают бессонницей и ищут помощи от нее (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Среди различных видов нарушения сна реже всего встречается патологическая сонливость — гиперсомния.

В существующих классификациях гиперсомнии (Яхно Н. Н., Вейн А. М., 1979) выделяются нарколепсия, гиперсомнические состояния после эпилептических и вегетативно-сосудистых пароксизмов, пароксизмальные гиперсомнические состояния при метаболических нарушениях и интоксикациях, гиперсомнические состояния при старческом слабоумии и других видах деменции, при психоэндокринном синдроме, энцефалитах, идиотии, гуммозном сифилисе основания мозга. Гиперсомния при стволовых поражениях (летаргический энцефалит, черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга, алкогольная интоксикация, полиэнцефалит Вернике, гидроцефалия) нередко сочетается с извращением ритма сон-бодрствование. Выделяются также псевдогиперсомнии: синдромы периодической псевдогиперсомнии истерического и эпилептического генеза.

Идиопатическая гиперсомния (Roth B., 1976) характеризуется повышенной сонливостью днем, удлиненным ночным сном и возникновением просоночных состояний по типу «опьянения сном». Н. Н. Яхно и М. С. Муртазаев отметили определенную связь между проявлениями идиопатической гиперсомнии и наличием психотравмирующей ситуации. А. Н. Вейн (1982) высказывает предположение, что это расстройство сна возникает на фоне незначительного нарушения функции гипоталамуса. Описан синдром периодической гиперсомнии с булимией (Kleine W., 1925; Levin M., 1936), при котором возникают во внеурочное время приступы сна, длящегося от нескольких часов до нескольких дней. После пробуждения больные чувствуют себя бодрыми и испытывают сильный голод. Имеются предположения об определенном патогенетическом значении при нем нарушений обмена веществ или нейроинфекционного процесса в лобных долях или диэнцефальной области. Высказываются также мнения о том, что этот синдром следует отнести к нарколепсии или эпилепсии.

Нарколепсия (Желино Дж., 1880) — синдром гиперсомнии, встречающийся преимущественно в подростковом или молодом возрасте (до 30 лет), с частотой 1:2500 населения (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Характеризуется он внезапно при любых обстоятельствах появляющимися приступами сна, противостоять которым больной не может. Непосредственно перед приступом появляется слабость, тяжелеют веки, могут возникать парестезии в глазных яблоках, похолодание кожи области лба, висков. В отдельных случаях приступы возникают после какого-то волнующего обстоятельства. Сон овладевает человеком в любое время и в любом положении. Если больной стоит, то он опускается на пол не расшибаясь, так как нет молниеносной утраты сознания (как при эпилепсии). Обычно тело во время нарколептического приступа расслаблено, зрачки реагируют на свет, дыхание и пульс ровные, как у спящего человека. Иногда в начале приступа отмечается побледнение. В некоторых случаях приступы нарколепсии сочетаются с явлениями катаплексии, в частности с припадками катаплексии засыпания и пробуждения, с гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями, а также с упорной бессонницей. Продолжительность нарколептического состояния может колебаться от нескольких минут до многих часов. После пробуждения отмечается постепенно проходящая общая слабость. Нарколепсия может быть одним из проявлений органического поражения головного мозга преимущественно диэнцефальной области (энцефалит, травма, опухоль), а также — идиопатической (эссенциальная нарколепсия Желино). Короткие пароксизмы гиперсомнии при нарколепсии необходимо отличать от некоторых разновидностей абсансов и статусов типичных и атипичных абсансов.

Выраженность гиперсомнии может колебаться по интенсивности и по длительности: от легкой сонливости до летаргии. Легкая степень гиперсомнии наблюдается при астенических синдромах различной этиологии, при гипостенической форме неврастении, после острых симптоматических психозов, при субдепрессии, скрытой депрессии, отравлении психотропными средствами, при апатии и легкой оглушенности.

Выделяется синдром «недержания сна» (Salmon A., 1927) или поллакигипнии, проявляющийся в чрезмерной сонливости, которая особенно часто возникает после еды. Наблюдается этот синдром при церебральном атеросклерозе, у стариков.

Сокращение продолжительности сна, вплоть до полной бессонницы получило название инсомния или агрипния. Инсомния может быть полной или частичной. Последняя сопровождается неудовлетворенностью сном, его глубиной, длительностью, а также — затруднением засыпания, частыми пробуждениями с выраженными вегетативными расстройствами, страхом и тревогой. При частичной инсомнии нередко отмечается переживание ярких сновидений с отражением в них психопатологических симптомов (бред, галлюцинации, страх, тоска и другие). При патологии засыпания и его замедлении могут иметь место зрительные и слуховые гипнагогические галлюцинации и псевдогаллюцинации, явления ментизма (в предонейроидном состоянии), появление и обострение навязчивостей.

Нарушение засыпания может быть связано с аффективными расстройствами невротического и психотического уровня (тревога, страх, опасение, волнение, беспокойство за будущее), с гиперестезией, неприятными сенестопатиями, болью и с другими тягостными соматическими ощущениями, с ипохондрическими переживаниями. Наблюдается нарушение засыпания при алкогольной абстиненции, депрессии, при маниакальных состояниях и других психотических расстройствах. Особенно часто оно имеет место у лиц с тревожной депрессией, сочетаясь при этом с ментизмом, вегетативными кризами, страхом сна. Нарушение засыпания встречается у лиц с навязчивым страхом бессонницы (агрипофобия), с тревожным ожиданием наступления сна, что препятствует естественному его наступлению. Редкой формой фобии является фобия сна, при которой больные активно сопротивляются засыпанию, опасаясь умереть во сне (Прейе, 1965). У некоторых больных сон наступает без предшествующей дремоты, постепенности засыпания, они как бы «проваливаются в сон». Эти состояния, как и состояния внезапного пробуждения, в ряде случаев сопровождаются субъективными переживаниями неудовольствия (ангедония сна).

При замедленном пробуждении возможно появление гиперестезии слуха, обоняния, гипнопомпических преимущественно зрительных галлюцинаций, дисфорий, катаплектических явлений, могут быть нарушения ориентировки, просоночные состояния, агнозии сна. Наблюдается замедленное пробуждение при различных вариантах депрессий, включая скрытую, особенно часто — при эндогенной депрессии, нередко предшествуя ее началу и продолжаясь после исчезновения других симптомов депрессии. Встречается замедленное пробуждение при неврозах, соматических и неврологических расстройствах, при состояниях тревоги. При инволюционных и сенильных психозах характерна инсомния в виде преждевременного пробуждения. В старческом возрасте наблюдается возрастная олигогрипния. Электроэнцефалографически при частых инсомниях выявляется недостаточность длительности глубоких стадий медленного или быстрого сна, а при актографическом исследовании — увеличение числа движений.

Полные инсомнии наиболее типичны в начале психозов со спутанностью сознания, при маниакальных (не сопровождаются жалобами) и депрессивных синдромах, при реактивных психозах, алкогольной и наркотической абстиненции, белой горячке, в дебюте онейроидного синдрома.

Псевдоинсомния, гипнагнозия (Эпштейн А. Л., 1928), утрата чувства сна — у больного отсутствует сознание того, что он спал. Это проявляется в жалобах на укорочение или отсутствие сна при сохранности его основных физиологических и электроэнцефалографических характеристик. Отсутствует у больного чувство пробуждения, нет ощущения отдыха, бодрости, витального удовлетворения. Разновидностью псевдоинсомнии является диснистаксия (Lechner K., 1909) — состояние полусна, неглубокого сна, во время которого больной слышит различные звуки (например, бой часов). У больного создается впечатление, что он совсем не спал, хотя продолжительность его сна была вполне достаточной. Наблюдается псевдоинсомния при заболеваниях, протекающих с нарушениями сна, с выраженными аффективными расстройствами, особенно при различных вариантах депрессивных синдромов, включая скрытую и нейролептическую депрессию.

Ониризм представляет собой сновидные переживания, возникающие в полудремотных и дремотных состояниях, в виде наплыва ярких образных изменчивых представлений, порою фантастических, но с определенной последовательностью сцен. Ориентированный (гипнагогический, неполный) ониризм характеризуется переплетением фантастических сценоподобных представлений с иллюзиями или с относительно адекватным воспроизведением окружающего. Для полного ониризма типична охваченность сновидными переживаниями с полной отрешенностью от внешнего мира. При этом сохраняется аутопсихическая ориентировка. В ряде случаев полный ониризм сочетается с кратковременными (в течение нескольких часов, суток) ступорозными или субступорозными расстройствами. Наблюдается ониризм при интоксикационных (чаще алкогольных), инфекционных и соматогенных психозах. Следует иметь в виду, что в психиатрической литературе встречается тенденция неправомерно идентифицировать ониризм с онейроидным синдромом.

Парасомнии — группа расстройств, наблюдающихся во время сна. В частности, в детском возрасте могут иметь место во сне стереотипные движения: качания, биения, движения типа «челнока», феномен «складывания» и другие (Гольбин А. П., 1979). Качания во сне являются наиболее частой двигательной патологией у детей в ночном сне и характеризуется ритмичными стереотипными движениями головы из стороны в сторону, иногда совместно движутся и конечности, и всё тело. В тяжелых случаях качания могут дополняться бросковыми асимметричными движениями. Клиническая картина качаний, по мере нарастания степени их выраженности, включает всё большие группы мышц, характеризуется усилием размаха колебаний, их длительности, повторением в течение сна, распространением и на период бодрствования. Эпизоды качания постепенно удлиняются до нескольких часов, а частота — до нескольких качаний в секунду. Качания нередко сочетаются с другими стереотипиями (сосание пальцев, обгрызание ногтей и так далее). В этиологии качания во сне чаще всего играют роль наследственные факторы, дисгармония развития, органическое поражение мозга особенно с патологией вестибулярного аппарата. Тяжелую степень качания необходимо отграничивать от пропульсивных абсансов (клевки, кивки, салаамовы припадки), от дневных стереотипных раскачиваний олигофренов, тяжелых органиков и больных шизофренией.

Биения во сне представляют собой комплекс стереотипных движений во сне, когда ребенок при положении на животе приподнимается на вытянутых руках и как бы бьется головой, лбом или щекой о подушку. Отличаются эти движения от качаний иной плоскостью раскачивания. Движения более короткие, количество их во сне меньше, возникают они в более глубоких стадиях сна и сопровождаются амнезией. Дети с биениями отличаются большей, чем дети с качаниями, дисгармонией развития. Наблюдаются биения во сне у лиц с формирующейся психопатией шизоидного или неустойчивого типа, у лиц с нерезкой органической церебральной патологией, с поражением вестибулярного аппарата и мозжечка.

Движения во сне типа «челнока» заключаются в том, что ребенок, переворачиваясь во сне на живот и, упираясь в постель локтями и коленями, начинает стереотипно раскачиваться в передне-заднем направлении. Нередко эти движения появляются после других двигательных стереотипий и в более позднем возрасте (1,5–3 года). В их возникновении также играют роль наследственные факторы, соматоневрологические заболевания, сопровождающиеся дисфункцией вестибулярного аппарата.

Феномен «складывания» характеризуется стереотипными движениями во сне или при постепенном пробуждении, когда ребенок в положении лежа на спине стереотипно приподнимает и опускает верхнюю половину туловища. При этом отмечается усиление размаха и ускорение к концу движения, напоминающие складывание перочинного ножа. В отличие от других стереотипий во сне этот феномен имеет длительный период предвестников, дает частые декомпенсации, обрастает другими двигательными стереотипиями и пароксизмальными феноменами во сне. Наблюдается феномен «складывания» у лиц с соматическими заболеваниями, с пренатальной и перинатальной патологией.

Стереотипными движениями во сне могут быть сосания пальцев и языка, движения онанистического типа, трихотилломанические проявления в период засыпания и другие. Как и пароксизмальные явления, стереотипные движения во сне могут исчезать в один из критических периодов созревания.

Большое значение для правильной феноменологической квалификации стереотипных движений во сне, отграничения от сходных явлений имеет квалифицированное описание их внешней картины, симметричности или асимметричности, длительности и частоты, степени охвата различных мышечных групп, реакции на попытки насильственного прерывания, сочетание их с другими стереотипными и пароксизмальными расстройствами в ночном сне. Следует учитывать влияние на стереотипные движения посторонних раздражителей, появления их и в дневное время после воздействия эмоциональных факторов, динамику их в течение заболевания, эффект от медикаментозной и немедикаментозной терапии. Следует также учитывать возраст, наследственную отягощенность, пренатальные и постнатальные патологические факторы, особенности воспитания, наличие психотравмирующих факторов, состояние вестибулярного аппарата, особенности структуры личности.

Во время сна могут наблюдаться такие пароксизмальные феномены, как миоклонии (вздрагивания), никталгии, приступообразные рвоты, синдром апноэ, бруксизм (скрипение во сне зубами), ночные страхи, приапизм (болезненная эрекция), ночной энурез, судороги и другие. При этом миоклонии (вздрагивания во сне) следует отличать от миоклонических абсансов и других вариантов миоклонических приступов при эпилепсии и органических поражениях мозга, а также от физиологического старт-рефлекса у здоровых лиц.

Никталгии — головные боли, боли в ногах, в животе, возникающие во сне. Головные боли во сне характерны для больных с последствиями асфиксии в интранатальном периоде, черепно-мозговой травмы, при гидроцефалии. В подростковом возрасте возможны истерические ночные головные боли. В отличие от никталгий, мигренозные боли прекращаются при засыпании. Ночные боли гиперпатического характера в ногах и их движения с пробуждением (синдром «беспокойных» ног — Вейн А. М., 1974) чаще наблюдаются у взрослых. У детей они могут быть как проявление истерии, а также как начальные симптомы органического заболевания головного мозга.

Ночные приступообразные рвоты могут быть одним из проявлений кошмарных сновидений, а также — входить в структуру других пароксизмальных проявлений во сне (никталгий, ночных страхов, ночной астмы). Возникают они обычно на высоте пароксизмов и ими пароксизмы заканчиваются. Ночные приступообразные рвоты могут быть при увеличенных аденоидах, при дисфункции вестибулярной системы (обычно сочетаются с головокружениями и головными болями), при абдоминальных эпилептических кризах, при истерии.

Апноэ — временная остановка дыхания во сне. Апноэ может быть как компенсаторного характера, так и органического генеза (поражение стриопаллидарной системы, синдром «проклятия Ондины»). Иногда этот синдром возникает через несколько месяцев после трахеотомии или тонзиллэктомии. Обычно он сочетается с другими нарушениями сна и бодрствования.

Ночные страхи встречаются преимущественно у детей. Характерно внезапно возникающее во сне чувство страха, ужаса. При этом ребенок кричит, его глаза широко раскрыты, на лице выражение ужаса. Он мечется, вступить с ними в контакт невозможно. Сопровождаются ночные страхи выраженными вегетативными расстройствами: ознобоподобная дрожь, гипергидроз, побледнение или покраснение верхней половины туловища. Ночные страхи могут быть невротического и органического генеза. Их следует отличать по клинике и динамике от кошмарных сновидений и от парциальной эпилепсии с аффективными приступами (Яворский В. М., 2003).

Приапизм — болезненная эрекция во сне. Приапизм может быть проявлением органического поражения спинного мозга, а также признаком ларвированной (скрытой) депрессии (Ротенберг В. С., 1975).

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сложная форма поведения во сне, выражающаяся в комплексе действий, поступков, имеющих внешний вид целенаправленных, произвольных, но совершаемых в состоянии суженного сознания, без критической оценки ситуации и полностью амнезирующихся. Сомнамбулизм не имеет четкой связи со сновидениями, связан обычно с фазой медленного сна. Психическая активность в сомнамбулическом состоянии обусловлена доминантами, а также иллюзорными и галлюцинаторными переживаниями. Сомнамбулизм часто сочетается со сноговорением, ночным энурезом. Его появлению обычно предшествуют другие расстройства сна. Возникая преимущественно в детском возрасте, сомнамбулизм нередко самопроизвольно прекращается в пубертатном периоде. В некоторых случаях он обрастает другими расстройствами во сне и в период бодрствования. Различают варианты сомнамбулизма с автоматическим пробуждением от внутренних причин и от внешних причин (Лехнер К., 1909). По нозологической принадлежности он может быть эпилептическим, истерическим, неврастеническим, психогенным, а также возникать после инфекций, черепно-мозговой травмы и других органических заболеваний головного мозга. При дифференциальной диагностике органического и эпилептического сомнамбулизма от других его видов, кроме клинического исследования, важны ЭЭГ исследование и данные других параклинических исследований (КТ, краниография, люмбальная пункция, патопсихологическое изучение личностного профиля).

Следует отличать эпилептический сомнамбулизм от эпилептических сумерек, которые обычно возникают в более позднем возрасте, сопровождаются отчетливыми изменениями личности по эпилептическому типу. Эпилептические сумерки не прерываются внешними раздражителями, могут возникать в различное время суток, нередко в связи с предшествующими эпилептическими припадками. При них отмечаются более выраженные изменения ЭЭГ как в период пароксизма, так и в межпароксизмальный период. ЭЭГ изменения при сомнамбулизме свидетельствуют о лежащей в его основе преимущественно подкорковой и диэнцефальной патологии.

Сноговорение (сомнилоквия) — сборная группа расстройств, включающая любые формы речедвигательной активности во сне. Сноговорение может быть отрывочным, повествовательным и раппортным. Наблюдается оно как в медленном, так и в быстром сне (по данным ЭЭГ). В стадии быстрого сна оно связано с содержанием сновидений и лучше воспроизводится. Сноговорение может быть как физиологическим, так и патологическим феноменом. Наблюдается оно в переходных стадиях сна и способствует их активному «переключению». Необходимо отличать сноговорение от криков во сне, относящихся к пароксизмальным феноменам, а также входящих в структуру приступов удушья или ночных страхов.

Кошмарные сновидения наблюдаются чаще у детей (от 3 до 12 лет), но и у взрослых. В зависимости от возраста они имеют различный характер: символический, бытовой, семейный. Обычно сновидения очень яркие, приближаясь в этом плане к галлюцинаторным образам, и в большинстве своем носят устрашающий характер. Наблюдаются кошмарные сновидения в стадии пароксизмального (быстрого) сна. От ночных страхов они отличаются двигательной пассивностью и отсутствием амнезии. Кошмарные сновидения могут быть у здоровых людей в тревожной ситуации, но особенно характерны для больных неврозами. Нередко тревожность может появиться сначала в сновидениях и лишь затем — в бодрствующем состоянии.

Одним из динамических нарушений цикла сон-бодрствование является полная инверсия биоритма сна у детей раннего возраста (сонливость днем, бодрствование ночью). У взрослых чаще наблюдается неполная инверсия (бессонница ночью или сонливость днем). Полная или неполная инверсия сна могут быть при маниакально-депрессивном психозе, атеросклерозе сосудов головного мозга, органических поражениях головного мозга, особенно с поражением ствола, при выходе из комы с применением реанимационных мероприятий. Может наблюдаться сдвиг биоритма сна, проявляющийся поздним затрудненным засыпанием и затрудненным пробуждением. Трудное пробуждение типично для больных эпилепсией, с ночным энурезом, при органических заболеваниях головного мозга.

Расстройства пробуждения могут быть у насильственно разбуженных и проявляться реакцией страха, агрессии, с аффектом недоумения и грезоподобными переживаниями, с последующей их амнезией. Встречается этот вид патологии сна преимущественно у детей и подростков в лихорадочных состояниях, при сомнамбулизме, ночном энурезе.

Просоночные патологические состояния («опьянение сном» Пушкарев А. Н., 1848; Hudden H., 1905) представляют собой состояния затрудненного неполного пробуждения с сохранением ярких, нередко страшных кошмарных сновидных переживаний после пробуждения («сон наяву»), часто с нарушением ориентировки и влиянием сновидных переживаний на поведение больного. Под влиянием сновидений больной может совершать довольно сложные автоматизированные действия, опасные для окружающих (жестокие агрессивные акты). О сновидениях больной может помнить. Происходящие события во внешнем мире и свое поведение на период просоночного состояния больной амнезирует. В их возникновении играет роль конституциональное предрасположение, а непосредственному появлению могут способствовать длительное лишение сна, глубокие переживания накануне сна («аффективное опьянение сном»), прием алкоголя перед сном («алкогольное опьянение сном»).

Катаплектическая форма нарушенного пробуждения (катаплексия пробуждения, паралич сна). Впервые описана М. Пфистером в 1903 г. Представляет собой одно из состояний затрудненного, неполного, диссоциированного пробуждения. При субъективном ощущении пробуждения, появлении ориентировки, возвращении самосознания, больной в течение некоторого времени (десятки секунд) находится в состоянии полной обездвиженности и лишен возможности произвольных движений (открыть глаза, встать, произнести фразу), испытывает чувство скованности, оцепенения. Нередко катаплексия пробуждения сочетается с различными вегетативными расстройствами, реже — с галлюцинаторными переживаниями. Наблюдается также катаплексия засыпания. Ее и катаплексию пробуждения необходимо дифференцировать с нарколепсией, акинетическими (атоническими) абсансами, с пароксизмальной миоплегией.

Позы во сне. В процессе онтогенеза происходит «созревание поз» во сне: от поз с мышечной гипертонией к гипотонической позе, затем к разнообразию поз, появлению индивидуальной позы и с изменением позы во сне в старости. Для грудных детей во время сна характерна поза на спине с симметрией расположения рук и с мышечным гипертонусом. Примерно к одному году типичной становится поза полного расслабления. Поза во сне на животе почти полностью исчезает до 3 лет. В это время вырабатывается разнообразие поз во сне, с постепенным формированием к 7–8 годам «любимой позы». Представляет интерес, что у стариков снова возвращается поза сна младенцев. У взрослого человека количество движений тела и конечностей во сне ограничено (40–60 за ночь) и занимает всего несколько минут от общей продолжительности ночного сна. Смена поз в ночном сне ритмична, носит колебательно-вращательный характер и отличается индивидуальным постоянством.

Нередко, особенно в детском возрасте, наблюдаются странные, вычурные, «вынужденные позы», имеющие индивидуальный характер. Искусственное, принудительное изменение этой позы вызывает пробуждение и появление вегетативных расстройств. Странные, «вынужденные» позы обычно являются утрированным видоизменением нормальных, физиологических поз и свидетельствуют о задержке созревания механизмов поздней регуляции или их дисфункции.

В патологии возможно возвращение к позам сна ранних периодов, задержка формирования «любимой позы» соответственно задержке созревания поведенческой активности, как части общего созревания. При ряде заболеваний наблюдаются различные патологические позы во сне (Гольбин А. В., 1979): поза с увеличением тонуса отдельных мышечных групп. В частности, поза шейно-тонического рефлекса Магнуса с вытянутыми в стороны руками и удерживанием на весу обеих рук во сне, наблюдающаяся при органическом поражении головного мозга. «Мертвая» поза — характеризуется выраженным расслаблением мышц в положении на спине, сочетается с большой глубиной сна, предшествует непроизвольному мочеиспусканию во сне и нередко им сопровождается. Опистотонус — резко запрокинутая голова и выгнутое вперед тело во время сна встречается у детей с астматическим бронхитом. Насильственное изменение этой позы может приводить к возникновению астматического приступа. Могут быть и другие позы во сне, их необходимо тщательно описывать. Например, поза на корточках при синдроме «челнока», поза с пальцем во рту, поза «вниз головой» и другие. Позы во сне обычно носят устойчивый и продолжительный характер.

Характер ночных поз необходимо сопоставлять и анализировать с поведением в бодрствующем состоянии, при засыпании и с другими феноменами (расторможенность или вялость днем, возбуждение к вечеру, приступы сонливости днем и другие).

Сон с открытыми глазами — так называемый «заячий глаз» (при этом отмечается неплотное прикрытие веками глазных яблок и их движение вверх и внутрь). Наблюдается он лишь при засыпании и в первом цикле сна. Встречается сон с открытыми глазами при диспластической конституции, часто сопутствует ночному энурезу.

Для пароксизмальных расстройств сна характерны кратковременность, амнезия, терапевтическая резистентность, смена их с возрастом и утяжелением заболевания, внезапное исчезновение в один из критических периодов созревания.

Изучение сна больного целесообразно начинать с уточнения профиля сна (с ранним засыпанием и ранним пробуждением, с поздним засыпанием и поздним пробуждением и так далее) и выявления клинических особенностей его расстройств, наличие или отсутствие параллелизма между тяжестью расстройств сна и динамикой заболевания. Следует попытаться выяснить возможную причину нарушений сна. При этом могут иметь значение особенности сна у родителей и родственников больного (клинико-генеалогический аспект исследования). Не менее важно изучение неблагоприятных факторов, предшествовавших нарушениям сна или сочетающихся с ними. Это могут быть психические и физические перегрузки, конфликтные ситуации, неудовлетворительные квартирные условия, отсутствие режима сна, соматические заболевания (особенно с одышкой, хроническим болевым синдромом, зудом, частыми позывами на мочеиспускание или дефекацию), нервные или психические заболевания, злоупотребление кофе, чаем, алкоголем.

При оценке психического состояния больного следует учитывать наличие сновидений и их особенности. В частности изменчивость сновидений, стереотипность, степень их амнезии и другие признаки сновидений: цветные, устрашающие, радостные, бытовые, фантастические, символические, навязчивые, гипнагогические, кошмарные, с удовлетворением желаний, эротические, гомо- и гетеросексуальные, с отражением невротической и психопатологической симптоматики. Необходимо отразить влияние сновидений на дневное поведение больных, на их эмоциональный тонус, выяснить отношение больных к сновидениям (адекватное, мистическое, заинтересованное, проспективное, пророческое).

Имеют определенную специфичность сновидения при эпилепсии. Они часто носят стереотипный характер — «припадочные сны» по Фере (1890) — яркие, аффективно окрашенные, кошмарные, с переживанием в сновидениях припадков. Они могут быть с парестезиями, с переходом в просоночные состояния. По данным Дюкосте (Ducoste, 1899), сновидения, сопровождающие ночные эпилептические припадки, достаточно специфичны и стереотипно повторяются. При этом фазам припадка соответствует фабула сновидения: тонической фазе — чувство страха или ощущение скованности, клонической фазе — переживание борьбы, фазе расслабления — переживания смерти. В сновидениях преобладает красный цвет, часто видятся различные чудовища, химеры, отдельные части тела. В литературе имеется тенденция рассматривать такие сновидения в качестве ауры эпилептического припадка.

Имеются данные об изменении содержания сновидений в доклинической стадии депрессивной и маниакальной фаз маниакально-депрессивного психоза. В предприступный период депрессивной фазы вместе с повышенной сонливостью часто появляются кошмарные, тягостные сновидения с переживанием тревоги, тоски, напоминающие пережитые в прошлом депрессивные фазы. Перед маниакальной фазой нередко отмечается наплыв хаотических, калейдоскопически сменяющихся образов, с затруднением их воспроизведения. В маниакальной фазе больные переживают радостные, приятные, а в депрессивной фазе — грустные, тягостные, неприятные сновидения (Попов Е. А., 1956). Ранним признаком начинающегося выхода из циркулярной депрессии является симптом «счастливых сновидений» (Попов Е. А., Бирюкович П. В., 1956) — появление сновидений с аффективно-положительно окрашенной фабулой. В начальной стадии циркулярной мании у некоторых больных возникает симптом «экрана сновидений» (Lewin B. D., 1946; Rycroft Ch., 1951), при котором сновидения кажутся больному проецированными на воображаемый экран.

В дебюте интоксикационного и инфекционного делирия типичны кошмарные сновидения, нередко зоологического содержания, с переживанием катастроф, удушья, с пароксизмами страха и вегетативными расстройствами. Перед наступлением срыва, рецидива влечения к спиртному при алкоголизме часто возникают стереотипные, упорные сновидения «питейного содержания». Аналогичные сновидения наблюдаются и при различных видах наркоманий.

Обилие сновидений, их яркость и хаотичность обычно имеют место в дебюте онейроида при инфекционных и интоксикационных психозах. У лиц с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной во время войны, военная фабула часто находит отражение не только в психотических эпизодах (делирий, онейроид, сумерки), но и в содержании сновидений. Причем это наблюдается даже многие годы спустя.

У лиц с атеросклерозом сосудов головного мозга, в старческом возрасте воспоминания эпизодов из их детства и юности нередко становятся яркими и детальными не только в состоянии бодрствования (элективная гипермнезия) но и проявляются в сновидениях. У больных с синдромом Кандинского-Клерамбо может наблюдаться как один из вариантов — психического автоматизма — «отнятие» сновидений, «сделанные», «внушенные», «вложенные» сновидения. Стереотипные, повторяющиеся сновидения с переживанием психотравмирующей ситуации наблюдаются у лиц с реактивным психозом. Яркость и упорность, эмоциональная окрашенность фабулы сновидений постепенно угасает по мере обратного развития заболевания и выздоровления этих больных.

Содержание сновидений нередко оказывает влияние на фабулу конфабуляций, псевдореминисценций, криптомнезий, бреда. Однако необходимо учитывать, что и в содержании сновидений могут получать отражение бредовые идеи, мысли о совершении общественно-опасных действий, иногда задолго до их осуществления.

При приеме нейролептиков, при формировании деменции обычно имеет место обеднение содержания и эмоциональное уплощение сновидений, доминирование в них соматических ощущений и физиологических потребностей.

Исчезновение кошмарных сновидений, нормализация сна, содержания сновидений и их эмоциональной окраски имеет благоприятное прогностическое значение.

Особенно важен анализ содержания сновидений у больных с пограничной психиатрической патологией (неврозы, реактивные состояния, психопатии). Проводить его необходимо с учетом данных клинического исследования (субъективный и объективный анамнез, психический статус), изучения личности больного («узнай характер человека прежде, чем толковать его сны, чтобы не сделать ошибки» — Артемидор Эфесский, II век до н. э.). Вместе с тем анализ сновидений будет способствовать выяснению психологической ситуации, в которой находился больной до заболевания и непосредственно перед заболеванием, выявление скрытых, приторможенных и доминирующих комплексов. Анализу должны подвергаться не отдельные сновидения, а их серии, которые следует сопоставлять с житейской ситуацией больного в настоящем и прошлом.

При трактовке сновидений следует иметь в виду, что сновидения и у здоровых лиц связаны с особенностями личности и возрастной динамикой. У стариков, например, нередко в сновидениях появляются мысли о смерти, у детей сновидения отражают динамику возрастного развития их интересов и потребностей. Толкование сновидений из-за символического языка образов всегда является гипотетическим, степень достоверности их интерпретации повышается при сравнении с другими данными. Вместе с тем, при таком анализе сновидений могут быть обнаружены не только скрытые, подавленные, вытесненные комплексы (ретроспективный смысл сновидения), но и формирующиеся тенденции, опасения, тревоги, комплексы (проспективный смысл сновидения), позже проявляющиеся и в бодрствующем состоянии. Последние выражаются в обильной символизации. Символизация является способом переработки психотравмирующих факторов, то есть формой психологической защиты.

Особенно обильны сновидения у больных неврозами, возникающие чаще в начале ночи. Они носят неприятный, кошмарный характер, отражают тревогу, страх, сомнения, сексуальные сцены. В их содержание нередко включаются внешние раздражители, воздействующие во время сна. У больных истерией сновидения носят сценический образный красочный характер, при неврастении — могут быть относительно связными, законченными. При неврозе навязчивости в сновидениях получают отражение навязчивые страхи, сомнения, совершение навязчивых действий (ритуала), иногда даже до их появления наяву или после исчезновения (дезактуализации) в бодрствующем состоянии.

Исчезновение или уменьшение сновидений наблюдается при оглушении, выраженном астеническом синдроме, выраженном повышении внутричерепного давления при мозговых опухолях, при приеме барбитуратов. В сновидениях иногда находит отражение патология двигательной сферы (гемипарезы, парезы, параличи).

При соматических заболеваниях также может иметь место обилие сновидений, их учащение в течение ночи или многих ночей, отражение в сновидениях сцен, связанных с пораженным органом, тревожная окраска сновидений. Сновидения могут носить проспективный характер, предварять развитие соматического заболевания.

Глава 6

Память и ее патология

Память — сознание прошлого. В то же время — это фундаментальное свойство живых организмов приобретать, сохранять и воспроизводить информацию. Существует три вида биологической памяти: генетическая (память о структурно-функциональной организации живой системы, носителями которой являются нуклеиновые кислоты), иммунологическая (память на вторгавшиеся в организм чужеродные белки, обеспечивается системами Т- и В-лимфоцитов) и нервная память.

Нервная память, в свою очередь, делится на генотипическую память, лежащую в основе становления различных форм врожденного поведения: безусловных рефлексов, инстинктов, импринтинга и фенотипическую, механизмы которой обеспечивают хранение и извлечение информации, приобретаемой в течение индивидуальной жизни.

Согласно концепции временной организации памяти (D. Hebb) различаются кратковременная память (КП) и долговременная память (ДП). КП представляет собой начальный этап формирования следа памяти — энграммы. Время существования КП ограничено, она неустойчива, более поздние следы вытесняют более ранние, ограничен и объем информации одновременно сохраняемый в КП. Существует представление о том, что физиологической основой КП является многократное циркулирование импульсов по замкнутой цепочке нейронов (реверберирующее возбуждение). Высказывается мнение и об ином механизме КП, а именно — о некоторых изменениях клеточных мембран. ДП — этап формирования устойчивой энграммы. Переход КП в ДП называется процессом консолидации памяти. Энграммы в ДП устойчивы к амнестическим агентам (травмы, стрессы и другие), время хранения их неограничено. Неограничен объем сохраняемой в ДП информации. Предполагается, что физиологической основой ДП являются устойчивые изменения нейронов на клеточном, молекулярном и синаптическом уровнях. Изменения обусловлены механизмом обратной транскрипции, благодаря которой происходит кодирование приобретенной информации в лабильной (низкомолекулярной) сателлитной ДНК ядра.

Основными психологическими свойствами памяти являются ее целостность и активность. Продукты памяти — различной сложности и структуры представления и понятия. Ей присущи процессы запоминания (фиксации), сохранения (ретенции), воспроизведения (репродукции), узнавания (опознания, идентификации) и забывания информации. На основе накапливаемого мнестического материала (следы ранее воспринятого, пережитого или сделанного) формируется содержательная сторона психики, обогащается опыт личности, формируется и сохраняется, цементируется личностное «Я». Память является следовой формой отражения, но следы не остаются неизменными, а подвергаются интенсивной бессознательной и сознательной переработке (реконструкции). Воспроизводятся они большей частью ассоциативным путем. Улучшению удерживания и воспроизведения способствует обилие ассоциативных связей, логическая организация материала. Запоминание, воспроизведение и узнавание могут быть непроизвольными и произвольными. И память в целом подразделяется на непроизвольную (с непреднамеренным и автоматизированным запоминанием, воспроизведением и узнаванием информации) и произвольную (с преднамеренным запоминанием, воспроизведением, припоминанием и узнаванием информации). По формам отражения память делится на эмоциональную и образную, а образная по анализаторам — на зрительную, слуховую, обонятельную, вкусовую, тактильную, двигательную (моторную) и смешанную. Образная память и механические ассоциации составляют основу механической памяти. Высший, наиболее поздний в эволюционном и онтогенетическом плане вид памяти — смысловая (словесно-логическая) память. Существует классификация специфических разновидностей памяти — хроногенная (на даты, последовательность), пространственная, на лица, цифры и другие. Эйдетизм — (греч. éidos — образ) — запоминание и чувственное воспроизведение во всех деталях образов предметов, не действующих в данный момент на анализаторы (человек как бы продолжает воспринимать предмет в его отсутствие).[2] Наблюдается главным образом у детей и у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности.

Способность активно воспроизводить события из пережитого возникает у ребенка со 2-го года жизни. До этого имеется лишь способность к непроизвольному (непреднамеренному) узнаванию. Эйдетическая память может сохраняться до раннего школьного периода и затем постепенно исчезает. Ориентировка во временных категориях появляется с 6-10 лет. Механическая память своего оптимума достигает в 19–21 год, а с 30-летнего возраста начинается снижение ее. С 10–14 лет и до зрелого возраста интенсивно идет формирование словесно-логической памяти.

Способность к узнаванию у детей появляется довольно рано. Примитивное (элементарное) узнавание обнаруживается уже на первом году жизни. Вначале оно ограничено немногими лицами и предметами. Дети легче узнают людей, чем вещи, а также — то, что эмоционально окрашено. Постепенно идет расширение круга узнаваемого. Появляется узнавание не только лиц и отдельных предметов, но и пространственной, и вещественной обстановки, случайных и однократно воспринятых предметов. К 3–4 годам узнавание достигает высокой степени развития. Уровень узнавания всегда выше уровня воспроизведения.

Узнавание является сложным комплексным процессом автоматического сличения, сопоставления восприятия настоящего и прошлого, то есть продуктов восприятия и памяти, причем в патологии может поражаться один из них (ложные узнавания и родственные ему явления).

Память принято несколько условно искусственно выделять из единого потока психической жизни. В действительности же она тесно связана с личностью, ее интересами, влечениями, эмоциями, с вниманием и мышлением, вследствие чего расстройства любой из этих психических сфер находит отражение в функции памяти.

Непрерывное реконструирование материала в процессе его запоминания, сохранения, воспроизведения и узнавания с участием мышления, эмоций, воображения, потребностей, опыта способствует обобщению, углублению воспринимаемого и в то же время содержит потенциальные возможности для ошибок, неточностей, сбоев памяти, отрыва от реальности (физиологические и патологические ошибки памяти). Другим потенциальным механизмом для возникновения продуктивных качественных расстройств памяти, в частности псевдореминисценций, конфабуляций, ложных узнаваний, гипермнезий, является эволюционная разновременность возникновения различных видов и форм памяти и сложная ее иерархия с подчинением в норме образной памяти смысловой, взаимодействием произвольной и непроизвольной памяти, с различной степенью их устойчивости и ранимости в патологии. Возможна патология всех форм, видов и процессов памяти, поэтому для всесторонней характеристики памяти и ее расстройств необходимо клиническое и патопсихологическое исследование всех вышеперечисленных ее особенностей. Расстройства памяти не существуют оторвано от патологии других психических функций, получая отражение в их структуре (конфабуляторный бред, амнестическая дезориентировка, амнестическая деменция, различные виды агнозий).

Дисмнезии — расстройства памяти с неравномерным ослаблением процессов запоминания, сохранения, воспроизведения, узнавания и с усилением забывания. Наиболее ранимыми и часто поражаемыми являются процессы избирательной репродукции и запоминания. Чаще и раньше всего страдает воспроизведение отвлеченного материала. Это зависит как от нарушения непосредственно мнестических функций, так и от состояний предпосылок памяти (особенно внимания и эмоций, синтетической и аналитической стороны мышления). Термин дисмнезия применяется некоторыми авторами (И. Ф. Случевский, 1957; Х. Шарфеттер, 1976) для определения расстройства памяти, проявляющегося в неправильном отражении, искажении временных характеристик, событий прошлого. Может выпадать одно или несколько из временных измерений, например, потеря прошедшего, невозможность видеть будущее, наступление в хаотическом беспорядке прошедшего и настоящего, заслонение настоящего, прошедшего и так далее. Разновидностью дисмнезии является экмнезия. Наблюдаются различные варианты дисмнезий в зависимости от структуры поражения процессов, видов и форм памяти. При гипомнезии страдает преимущественно избирательное запоминание, сохранение, воспроизведение и мобильность памяти, а при гипермнезии отмечается снижение способности к забыванию, поражаются избирательная репродукция, появляются неточности и ошибки узнавания, ослабевает словесно-логическая память.

Нарушение памяти (ослабление процессов запоминания и воспроизведения) может иметь место у здоровых людей при выраженном утомлении и интенсивных эмоциях. Выявление нарушений памяти при острых экзогенных психозах затруднено, так как они нередко скрыты психической спутанностью или массивной бредовой продукцией.

6.1. Обострение памяти

Гипермнезия — патологическое обострение запоминания, воспроизведения и узнавания при ослаблении забывания, проявляющееся в сфере эмоциональной и непроизвольной механической памяти и сочетающееся с ослаблением смысловой памяти. При гипермнезии отмечается ухудшение процесса избирательной репродукции, нарушение воспроизведения логической последовательности фактов, событий. Усиление непроизвольной механической памяти в ущерб произвольному воспроизведению свидетельствует о своеобразном регрессе памяти. Следует иметь в виду, что и у здоровых людей могут наблюдаться явления гипермнезии (не имеющих, однако, регрессивного характера) в гипнозе, в опасных для жизни ситуациях, при повышенной ответственности. Гипермнезию следует отличать от феноменальной памяти, встречающуюся у здоровых и аномальных личностей. Большинство наблюдающихся в психиатрической практике видов гипермнезии связано с патологией в эмоциональной сфере, чаще с патологическим повышением фона настроения. По длительности гипермнезии подразделяются на эпизодическую и стойкую.

Гипермнезия общая (диффузная) наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и в начальных стадиях алкогольного и гашишного опьянения, в продромальной стадии экспансивной формы прогрессивного паралича, при некоторых вариантах парафренического синдрома (Коган Я. М., 1941). Частичная (элективная) гипермнезия на отдельные факты, события, цифры или определенные ограниченные периоды жизни. Может иметь место частичная гипермнезия при паранойе, паранойяльных синдромах различной этиологии — в отношении событий, связанных с бредовыми переживаниями, при олигофрении — на отдельные факты, события, цифры, находящиеся в сфере их ограниченных интересов (Меграбян А. А., 1972), у больных эпилепсией — на события, факты, касающиеся узкого круга их интересов, при водянке головного мозга, при эпилептических сумерках (Озерецкий Н. И., 1938), у больных с депрессивным синдромом — на незначительные события, характеризующие больных в отрицательном плане, у больных с шизофренией, помнящих себя с 1–1,5 лет, что нередко подтверждается их близкими (Жмуров В. А., 1986). Гипермнезия реактивная (психогенная) проявляется в элективном ослаблении процесса забывания (на психотравмирующие факторы). Своеобразный характер носит гипермнезия при детском аутизме Каннера. У больных обнаруживается патологическое усиление механической памяти, но улучшается запоминание не целостных объектов, а их фрагментов (отдельных характеристик лица, одежды). Сходные явления наблюдаются у некоторых больных олигофренией. При изменении ситуации, незначительных деталей лица, одежды узнавание ими целостного предмета затруднено. Возможность воспроизведения запечатленного материала улучшается с отсрочкой.

Возможно сочетание гипермнезии с амнезией и гипомнезией (при общей прогрессирующей амнезии). В генезе некоторых вариантов гипермнезии прослеживается значение уровня бодрствования и расстройства сна. Так, при травматической гипермнезии отмечается ее усиление в вечерние и ночные часы (Хромов В. А., 1949). Описание гипермнезии целесообразно заканчивать ее полной характеристикой. Например, гипермнезия общая, эпизодическая с преимущественным усилением механической памяти.

6.2. Ослабление и выпадение памяти

Гипомнезия — патологическое ослабление памяти, выражается преимущественно в обычно избирательном и неравномерном снижении способности к запоминанию и воспроизведению. Гипомнезии так же могут быть классифицированы на общие и частичные (элективные), реактивные, органические и другие. Их отличительные особенности аналогичны таковым при гипермнезиях. Начинается гипомнезия чаще с ослабления активной избирательной репродукции. Затем нарушается мобильность памяти и активное воспроизведение при сохранности бесконтрольной пассивной фиксации и всплывания информации. Довольно рано страдает хронологическая память, память на недавние, новые факты и события. При этом у больных сохраняется критика и стремление компенсировать дефекты памяти. Отчетливее выступает снижение механической памяти по сравнению со снижением словесно-логической памяти. Более прочными в памяти оказываются профессиональные знания и навыки, эмоционально связанные с личностью факты. При тяжелых степенях гипомнезии может иметь место выраженное снижение памяти на отдельные временные периоды. Но опустошение памяти всё же не достигает столь значительной степени и протяженности, как при прогрессирующей амнезии.

Нарушение непосредственно памяти (органическую гипомнезию) необходимо отличать от нарушения предпосылок памяти при различных патологических расстройствах (например, при астенических и депрессивных синдромах, неврастении и других). Наблюдается гипомнезия при последствиях черепно-мозговой травмы, сосудистой мозговой патологии, при интоксикациях, в старческом возрасте, при психоорганическом синдроме. Недоразвитие всех мнестических процессов с преобладанием механической памяти над логической, непреднамеренного запоминания над преднамеренным, фрагментарный характер запоминания и воспроизведения типичны для больных олигофренией. Им присущи искажение, нарушение последовательности воспроизведения фактов и событий, низкие показатели объема, быстроты, точности и длительности памяти.

Анэкфория — разновидность гипомнезии с возможностью воспроизведения (образного или словесного) материала лишь при подсказке (напоминании о нем). И. Б. Голант (1948) относит к анэкфории физиологическую недостаточность памяти (памяти повседневной жизни). Анэкфории подразделяются на физиологические (от давности, переутомления, антагонистические) и невротические (интенционная, анэкфоро-фобическая, аффектогенная, комплексная). Нарушение репродукции, описанное Ц. П. Короленко с соавт. (1983) при синдроме «инфантильных расстройств памяти», наблюдающегося в структуре церебрастении у детей после черепномозговой травмы или нейроинфекций, также следует отнести к анэкфории. Содержание урока, фильма дети самостоятельно не воспроизводят, это оказывается возможным при подсказке, наводящих вопросах.

Амнезия — провал в памяти, выпадение из памяти событий какого-то времени или определенных событий. В их основе может быть недостаточность фиксации или воспроизведения. Амнезии могут возникать на время и в связи с выключением (кома, сопор, абсанс, обморок), с помрачением (оглушение, обнубиляция, сомноленция), со спутанностью или сужением сознания (делирий, аменция, некоторые варианты сумерек, патологическое опьянение, патологический аффект и другие). Это конградная амнезия или острая амнезия (по С. С. Корсакову). Амнезия может касаться как внешних событий, так и самочувствия и переживаний больных на период нарушения сознания. Степень выраженности конградной амнезии в какой-то мере коррелирует с глубиной расстройства сознания (наиболее глубокая, тотальная — при коме, сопоре, аменции, остром бреде, абсансе, наименее глубокая, фрагментарная — при обнубиляции, сомноленции, легкой оглушенности, делирии, онейроиде).

При наблюдении и беседе с больными после выхода из состояния измененного сознания, наряду с амнезией, обычно обнаруживаются нарушение сосредоточения и истощаемость внимания, неточность ориентировки, особенно во времени, нарушение темпа мышления, двигательной активности, неустойчивость и истощаемость эмоций. Это затрудняет контакт с больным и возможность объективной оценки выраженности амнезии и ее длительности.