Клиническая феноменология психосоматики

(1) возможности приостановления влияния собственных предубеждений и предположений на открытость и доступность чьих-либо переживаний, жизненный опыт; (2) оставаться на описательном уровне интерпретации в целях сосредоточения на непосредственных или первичных данных опыта; (3) горизонтализации единиц описания путем избегания построения какой-либо иерархии важности или значимости между ними, особенно на ранних этапах исследования.

Экзистенциально-феноменологическая модель использует по отношению к определению неизбежности экзистенциального беспокойства по поводу бытия понятие "angst". Оно обозначает беспокойство, возникающее в связи с признанием того, что в мире нет никаких иных значений кроме тех относительных, которые мы создаем сами, что мы не можем полагаться на несомненность фактов или целей, что мы не можем знать того, что с нами произойдет, если мы будем отвергнуты миром, когда мы перестанем быть людьми. Эта временность, выражающая наше событийное ничтожество рассматривается как наиболее фундаментальный источник angst (M. Heidegger, 1962).

Как отмечает В. А. Янчук [цит. по 61], основными единицами анализа экзистенциально-феноменологического подхода являются переживаемая самость, а также представления и чувства личности. Индивид рассматривается как обладающий свободой выбора и потенциалом самонаправляемых изменений. В качестве основных данных выступают самоописания личностных конструктов и чувств, предоставляющие возможность проникновения во внутренние состояния, эмоции и «видения» мира глазами клиента. Основной целью исследований является проникновение в мир само- и мироощущений и восприятий человека в целях постижения адекватности сформированных его образов и эмоционального фона. Считается, что более адекватное прикосновение к миру собственных искренних чувств, восприятий и интерпретаций позволит человеку осознать собственную целостность, реализовать потенциал роста и самоактуализации.

Данный подход позволяет уделить должное внимание вопросам, отвергавшимся или игнорировавшимся другими традициями и подходами: самости, эмоциям, текущим субъективным переживаниям, социальному восприятию и интерпретации. Экзистенциально-феноменологический подход в своих современных версиях создает мощную альтернативу относительно узкому, механистическому рассмотрению, как личности, так и социально-психологической проблематики в целом.

Концентрация на прошлом и будущем, на здесь и сейчас, как оно переживается человеком, а также на антиципируемом будущем составляет сильную сторону подхода.

Основные понятия клинической феноменологии

Метод феноменологической интроспекции – самоисследование, при котором индивид сообщает о своем текущем внутреннем опыте на «бытовом» языке, то есть без интерпретаций этого опыта. Например, психическая травма есть не то, что произошло в действительности, а то, как это человеком было воспринято. Психиатр, который рассматривает такую травму со своей позиции, а не с точки зрения пациента, скорее всего, пойдет против такой непреложной истины: одно и то же событие каждый человек воспринимает по-своему и реагировать на него он будет как никто другой.

Феноменальное поле (феноменологическое поле) – все, что составляет опыт человека в данный момент, «здесь и теперь» – его ощущения, чувства, чувства, мысли, желания и побуждения, независимо от того, каковы физические объекты и явления, на которые оно направлено и даже если мысленное представление действительности являются абсолютно идентичным реальности, чего на самом деле обычно не бывает.

В психопатологии большое значение имеют индивидуальные ощущения времени, имеющие диагностическое значение при выделении депрессии и маний. Однако не всегда сам больной замечает измененность данных ощущений. В связи с этим, М.Д. Стащук (1988) предлагает объективно измерять индивидуальные ощущения времени. Если пациента попросить обозначить длину минуты, которую экспериментатор засекает объективно, то депрессивный больной затягивает минуту, а маниакальный значительно укорачивает. Так можно выделить косвенно скрытые мании и депрессии.

С.А. Кравченко (2009) вводит в практику понятие «темпорального невроза» с подробным описанием основного темпорального психического расстройства [19]. Темпоральный невроз – понятие, введенное С.А. Кравченко для обозначения дезадаптационных состояний и стремлений человека жить преимущественно одним из времен: прошлым, настоящим или будущим, или преимущественное пребывание в состоянии вневременья, когда в переживаниях доминирует ощущение или чувство вечности. Разновидностью данного невроза является также блокировка одного из измерений времени, когда человек не может сосредоточиться и успешно взаимодействовать с одним из них. Опыт работы с участниками локальных войн свидетельствует о развитии у них «темпоральной алекситимии» – неспособности выстроить временную последовательность «прошлое – настоящее – будущее» не только в отношении своих переживаний времени, но и в отношении связанных с этим телесных ощущений и пространства. Пациенты испытывают растерянность и спутанность сознания при ответах на простой вопрос «Когда это у Вас появилось?» Пребывание в «пространстве мирной жизни» не осознаётся, и комбатанты «остаются в прошлом», совершая антисоциальные действия в отношении гражданских безоружных людей. Их фантомные телесные страдания переносятся из прошлого в настоящее и сопровождаются трудностями в описании телесных сенсаций.

Окружающее человека пространство и ориентировка в нем также характеризуется дискретностью, гетерогенностью и ритмичностью. Ориентировка в пространстве есть в значительной мере ориентировка в мире предметов, «осваиваемых и присваиваемых», то есть своих и отчуждаемых (принадлежащих другим). Как указывалось, ориентировка в пространстве и времени в историогенезе тесно между собой связаны, поэтому ощущения течения времени резко меняются при ограничении пространства, также как ощущения пространства меняются при ограничении времени, необходимого для осуществления действия. Как в онто-, так и в историогенезе области осваиваемого человеком пространства и времени постоянно расширяются.

Восприятие времени представляется как продвижение индивидов в социальной структуре (Evans-Prichard). Архаическая социальная организация предполагает ориентацию на ритуал и мифологическое время, благодаря этому индивидуальное восприятие циклического времени оказывается включенным во время мифологическое. В.В. Иванов, ссылаясь на В. Хлебникова, показывает, что в архаической культуре представление о времени как о цепи циклических поворотов предполагало ориентацию на цикл с периодом 3, связанный со злым божеством, и 2, связанный с добрым божеством. По-видимому, первоначально представление о времени все же циклично; таково его восприятие в Ветхом Завете. У египтян время представляется как единство и тождественность прошлого, настоящего и будущего; для христианства характерно представление о линейном времени. Первая концепция цикличности обнаруживается им же в Двуречье и в больших циклах зороастризма. В фиксации представлений о пространстве и времени ведущее значение имеет число, можно говорить о сложном синкретизме, глубокой внутренней взаимообусловленности первобытных форм рациональных знаний в верхнем палеолите. Числа 3 и 4 возникают как первый счет при осознании самых фундаментальных свойств мира. Наряду с функциями счета и, следовательно, памяти, числа обладали, будучи связанными с другими психическими процессами, и символическим значением. Таким образом, время и становится расстоянием.

В психопатологии восприятие пространства и времени оказываются сильно связанными с психосенсорными расстройствами. М.О. Гуревич (1949) к дереализации, относит не только искажения пространства, но и измененные восприятия времени.

Таким образом, противопоставление двух подходов к психопатологии (феноменологического и семиотического) восходит к такому же разрыву между «двумя психологиями», который определяется как кризис психологии, прежде всего, в методологической сфере. Феноменологический подход соответствует «субъективной, описательной психопатологии», аппелирующей к пониманию переживаний. Семиотический подход соответствует объективной психопатологии, использующей методологию объяснения, реконструкции переживаний. Е. Гуссерль, разрабатывая методологию описательной психологии, первым предлагает феноменологию как метод. Феномен у него представлен как первоначальный опыт сознания, когда субъект, в нашем случае психиатр, видит лишь то, что и как является, без попыток интерпретации. Степень реальности и существования в принципе не интересует феноменолога, так как «жизнь сознания» бесконечно изменчива, хотя и существует «единство связности» актов сознания. Интерес к чисто описательному аспекту переживаний, проникновение в их мир являются самыми сильными сторонами феноменологии. В «Общей психопатологии» и «Психологии мировозрений» предлагает не только новый тип методологии, но и связывает с феноменологией экзистенциализм. Экзистенция рассматривается Карлом Ясперсом под углом зрения коммуникации, то есть феноменология для него есть резуль-тат общения психиатра и пациента. Он считает клинический метод излишне физиологичным, затрагивающим скорее тело, чем душу больного. К. Ясперс критикует клинический метод за то, что тот старается быть максимально объективным, хотя «жизнь человека не есть нечто объективное, подобно жизни животного, а составляет единое целое с… душой, которая столь же зависит от тела, сколь со своей стороны определяет его».

Врач, таким образом, должен учитывать существо пациента в целом; при этом важно «больному не только сообщать все, что знает и думает врач, но каждое слово, каждое мероприятие, каждое действие, в принципе, должно предприниматься с учетом его воздействия на душевное состояние больного».

Метод целостного «вчувствования» явный предшественник герменевтики, и он не является открытием К. Ясперса, а был обоснован Ф. Шлеймахером. Не является его открытием и феноменология в философском смысле, обоснованная Е. Гуссерль. Однако именно К. Ясперс вопрос о принципиальной целостности переживаний больного наиболее определенно и ярко противопоставил попыткам объективизации переживаний психиатрами, ориентированными в физиологии и психоанализе, пришел к концепции «понимания» через психоанализ, то есть через тот метод, который ранее всегда противопоставлялся экзистенциальной феноменологии как метод объективный. Проблема объективизации психопатологических переживаний соответствует проблеме смысла знака. Однако смысл и функция могут не совпадать. Так, например, один и тот же психопатологический симптом может иметь один функциональный смысл, но может быть вызван множеством причин. Следовательно, проблема состоит в том, чтобы выявить все смысловое поле и все функции данного симптома (знака). Таким образом, центральная проблема формулируется как выявление специфики психопатологического знака, смысла и методов его выявления, а также функций. Методы выявления знака и его функций суть методы психопатологического анализа. Здесь мы не останавливаемся на особенностях выявления собственно знаков психической реальности, поскольку вопрос этот сам по себе является вечной проблемой. Так как гипотеза является средством достижения истины, она должна учитывать прямые и косвенные факты, а также, то обстоятельство, что любая истина коммуникативна по своей природе, то есть должна быть согласуема, сообщаема и доступна проверке. Гипотеза и есть представление о возможном решении проблемы. Коммуникативная роль истины, по мнению многих ученых, означает ее историчность. Феноменологический метод в психиатрии является герменевтикой. Г.И. Рузавин (1988), анализируя проблему объяснения и понимания в естественных и гуманитарных науках, пишет, что специфичной для понимания областью считался мир человека, а для объяснения – мир природы.

Формы соматизированных психопатологических нарушений

Алгии (син. идиопатические алгии) – патологические сенсации, по своим характеристикам приближающиеся к болевым ощущениям при соматической патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин, своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической резистентностью к соматотропному лечению. Структура алгий относительно проста – преобладают эмоционально-неприятный тон и характерные для боли сенсориальные характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т. д.).

Особенности психалгий проявляются и в жалобах: «боли, как при вколачивании гвоздя», «неприятные покалывания в области лба», «пульсирующий нарыв», «распирает щеку изнутри», «прикосновение раскаленным металлом», «давит на брови» и пр. В то же время характерна и лабильность локализации боли, текучесть проявления то в одном, то в другом участке тела алгии и парестезии. Характерна явная синхронность патологических телесных ощущений с колебаниями настроения: возникновение или резкое усиление при волнении и ослабление или исчезновение при повышенном настроении и отключении внимания. В соответствии с этим неприятные болезненные ощущения возникают преимущественно в утренние или вечерние часы, будучи связанными с частыми суточными колебаниями настроения. Наконец, психалгия, в особенности возникающая сразу после психотравмирующей ситуации, часто является основой развития ипохондрического синдрома. Последний при неврозах, помимо эмоциональных расстройств, характеризуется неприятными или болезненными ощущениями, приобретающими особую актуальность на фоне тревожной мнительности, чрезмерной заботы о своем здоровье, тенденции к постоянному контролю за состоянием организма.

Сенестопатии – разнообразные крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин. В зависимости от преобладания данных элементов можно дифференцировать: 1) сенестоалгии – с преимущественно эмоционально-негативным компонентом («очень неприятное, изматывающее ощущение, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальных особенностей.

Характерные особенности сенестопатии:

Полиморфизм, разнообразие ощущений. Пациенты могут испытывать самые разные ощущения: спазм, давление, жар, жжение, холод, лопанье, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, стягивание, трение, дрожание и пр.

• Ощущения необычны, прежде пациент таких ощущений не испытывал, поэтому сформулировать свои жалобы ему трудно, часто приходится прибегать к образным сравнениям («как будто…»).

• Ощущения неприятны, тягостны, иногда мучительны.

• Во многих случаях они неотступны, упорны и назойливы.

• Характерна несвойственная симптоматике соматических заболеваний локализация ощущений – неопределенная, разлитая, причудливая, иногда мигрирующая.

Сенсориальные оттенки сенестопатий разнообразны, от феноменологически близкого проявлениям протопатической чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), до феноменов имеющих особенности эпикритической чувствительности с сенсорными экс-тероцептивными характеристиками, приближающими их к галлюцинаторным образам. При этом в описаниях больных сенестопатии могут иметь четкую пространственную («предметную») конфигурацию («в животе ощущение как будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). От галлюцинаций общего чувства данные психопатологические феномены отличаются сравнительным характером жалоб, критическим отношением больных.

Сенестопатии могут иметь черты сходства с психосенсорными расстройствами: «боль как раздувает голову», «затылок тяжелый так, что трудно поднять голову» – психосенсориальные сенсестопатии (Гутенева Т.С., 1979;

Жмуров В. А., 1986). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т. е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компуль-сивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б. Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей – алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающим ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т. е. аналоги идеаторных навязчивостей – обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй – структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации – «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии [16]. Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей – интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику – сенсоипохондрия.

Коэнестезия – чувство неопределенного тотального физического неблагополучия. В историческом разрезе «коэнестезия» – термин, введенный Johann Christian Reil (1880), – общее чувство тела, т. е. интегративное чувство, включающее суммацию всего спектра интероцептивных ощущений: протопатических, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и витальных, поэтому патологические изменения коэнестезии, правильнее обозначать – коэнестезиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоэнестезиопатия. Эссенциальные сеснестопатии с необычными сенсориальными характеристиками и сенестокоэнестетические расстройства, в настоящее время рассматриваются в кругу симптомов, тяготеющих к расстройствам шизофренического спектра.

Деперсонализация – психопатологический синдром, при котором изменяется восприятие собственного «я», тело воспринимается как чужое, мысли – как вложенные извне, поступки – как навязанные. Это сопровождается нарушением самоидентификации, больной перестаёт связывать собственную личность со своим телом.

В зависимости от направленности чувства нереальности выделяют следующие виды данного нарушения:

1. Соматодеперсонализация – нарушения ощущения тела или восприятия его размеров. Конечности могут казаться асимметричными, тело – сделанным из дерева, тяжелым, опухшим. При этом больной осознаёт нереальность данных ощущений.

2. Аутодеперсонализация. Больные жалуются на изменение себя, часто затрудняясь описать какое именно изменение произошло. Отмечают исчезновение или обесцвечивание эмоциональных переживаний, что сильно беспокоит пациентов. Из-за отчуждения от собственной личности пациент теряют свою индивидуальность, теряет независимость суждений социальные связи с другими людьми. При длительном течении аутодеперсонализации страдает интеллект.

3. Дереализация. Иногда дереализация и деперсонализация сочетаются, иногда дереализация выступает отдельным синдромом. Больные жалуются на изменение всего окружающего, наличие некого невидимого барьера между собой и остальным миром, на изменение его внешнего вида, невыразительность, блеклость. Часто больные отмечают, что мир изменился, но затрудняются сказать, как именно.

Некоторые источники выделяют ещё такие виды деперсонализации, как анестетическая (снижение реакции на боль при длительно имеющихся болевых ощущениях) и аллопсихическая (нарушение восприятия себя по типу «раздвоения личности»).

Деперсонализация сопровождается характерными жалобами:

• растерянность, непонимание происходящего;

• ощущение отдельности себя от окружающего;

• чувство нереальности мира, иногда он воспринимается как нарисованный, искусственный, видимый сквозь стекло;

• ощущение преграды между больным и миром;

• нарушение ощущения собственного тела – части его воспринимаются как ненормально большие или маленькие, как протезы, искусственные образования, пересаженные чужеродные органы. Больной может жаловаться на потерю управления собственным телом, своими движениями;

• ухудшение умственных способностей;

• сужение спектра эмоций, их однообразие или полное отсутствие, неспособность чувствовать так же глубоко, как раньше;

• ощущение покинутости, беспомощности, одиночества;

• исчезновение чувства голода и насыщения, удовольствия от пищи;

• изменение физиологических ощущений;

• потеря ориентации во времени – нарушение ощущения хода времени, оно воспринимается как остановившееся, при этом все события до текущего момента кажутся произошедшими очень быстро;

• видение себя «со стороны», ощущение «второго я».

Симптомы данного расстройства могут сохраняться годами, с периодами уменьшения и прогрессирования. Очень важной характеристикой является сохранение критики со стороны больного – он понимает неестественного своего состояния, оно его тяготит, присутствует желание вылечиться, вернуться в доболезненное состояние. Часто деперсонализация сопровождается признаками аффективных нарушений – тревоги и депрессии.

Деперсонализация входит в группу расстройств – «нарушение сенсорного синтеза», куда входят деперсонализация, дереализация, нарушение схемы тела, симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т. д.

Ипохондрия – это соматоформное расстройство, выражающееся в озабоченности и повышенной фиксации внимания к своему физическому или психическому здоровью. Симптомы, которые они описывают, могут варьировать от общих жалоб, таких как боль или усталость, до обеспокоенности в отношении нормальных функций тела, таких как дыхание или звуки в желудке. Люди с ипохондрией не фальсифицируют и не обманывают врача о своих симптомах, они уверены в том, что больны.

Настораживающие признаки того, что у человека может быть ипохондрия, включают в себя следующие.

• Человек имеет историю посещений многих врачей. Он или она даже может «подбирать подходящего» доктора, который согласится с тем, что у нее или у него есть серьезное заболевание.

• Человек недавно пережил потерю или стрессовое событие.

• Человек слишком озабочен конкретным органом или системой организма, таким, например, как сердце или система пищеварения.

• Симптомы или орган, который беспокоит человека, могут сдвигаться или изменяться.

• Заверения доктора не уменьшают страхов человека; ему кажется, что доктор неправ или ошибается.

• Обеспокоенность человека болезнью мешает его работе, семье и социальной жизни.

• Человек может страдать тревожностью, нервозностью и/или депрессией.

В современной классификации психических болезней есть понятие навязчивой ипохондрии. Ее основные проявления – тревожные опасения о здоровье, пациенты постоянно анализируют протекающие в организме процессы, «прислушиваются к себе». При этом они осознают чрезмерность своих переживаний, но не могут избавиться от удручающих навязчивых мыслей.

Пациенты со сверхценной ипохондрией придерживаются особой диеты, которую часто сами разрабатывают, или придумывают комплекс физических упражнений с целью улучшения своего здоровья. Они не считают себя больными, случается, что пациенты со сверхценной ипохондрией возбуждают судебные иски против врачей, если считают, что специалисты недооценивают тяжесть их состояния или отказывают им в лечении.

Бредовая ипохондрия – это уверенность в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. При этом любые попытки врача разубедить пациента трактуются как обман, а отказ в операции или назначении лечения убеждает больного с бредовой ипохондрией в безысходности состояния, («врачи отказались», «медицина бессильна»). Это самая тяжелая степень данного расстройства, обычно встречается при шизофрении или при психотической депрессии.

Истерия – это сложный «невроз», проявляющийся в специфических эмоционально-аффективных и соматовегетативных клинических феноменах.

Для истерии типичны обратимость психических расстройств и отсутствие видимых патоморфологических изменений в нервной системе.

Важнейший признак истеро-невротических состояний – легкость, с которой эмоциональные движения изменяют все функции организма, своеобразное непостоянство, изменчивость, противоречивость в клинической картине, а также особое свойство этих больных – их резко повышенная внушаемость и самовнушаемость, а также тенденция к «бегству в болезнь».

Истероконверсивные соматизированные симптомы включают истерические алгии и стигмы («истерический клубок», «каска неврастеника»). Их синдромальная принадлежность может обнаруживаться ситуационной зависимостью, элементами «условной желательности», театральностью предъявления, в частности особым гротескным характером жалоб – «боль, как нож воткнут», «жгучая боль, как раскаленный металл». Истероалгии отличаются от сенестопатий с «предметными» характеристиками изменчивостью содержания, лабильностью характера и интенсивности в связи с ситуационными влияниями. Имеет значение также «прекрасное равнодушие» (P. Janet, 1911), либо декларативная «стойкость» пациентов с демонстрацией волевых качеств в борьбе с недугом. Нередко данные соматизированные нарушения реализуются в контексте общего аффективного, демонстративного поведения больных.

Соматизированные тревожные расстройства (соматическая тревога) включают жалобы характерные для соматических проявлений тревоги: вегетативные сенсации (ощущения вегетативной активации, но не полностью подтверждаемые объективно регистрируемыми изменениями – жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, затруднение дыхание и др.), а также отражающие моторные и сенсорные эквиваленты тревоги («внутренняя дрожь», «неусидчивость»).

Соматизированные тревожно-фобические симптомы проявляются в структуре фобических расстройств в виде жалоб больных на возникающие нарушения дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.

Соматизированные депрессивные симптомы представляют собой известные «витальные» ощущения (чувство тяжести на сердце, в теле, загрудинная боль, вегетативные нарушения), комплекс расстройств в соответствие с пунктами 12, 13, 14, 16А, 16Б шкалы Гамильтона (HDRS). Это могут быть и сенсации, феноменологически соответствующие сенестопатиям, но имеющие преимущественно эмоциональнонеприятные характеристики, с маловыраженным сенсориальным компонентом (чувства давления, жжения) и обнаруживающие очевидную связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами.

Вегетативные дисфункции – объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся выражением связанного с заболеванием стресса. Наиболее часто наблюдаются длительный субфебрилитет, сосудистая дистония, нарушение секреторной и моторной функции желудочнокишечного тракта.

Сенестезии – сложный, комплексный психопатологический феномен, включающий элементы соматопсихической деперсонализации, дереализации, психосенсорных расстройств и вестибулярных иллюзий, в виде кратковременных преходящих состояний. Проявляются жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость походки («забрасывает», «ведет в сторону»), необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений («как плыву, или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются»), либо в искаженном восприятии движений и пространственного положения окружающих («люди как падают на меня, я их отталкиваю»). В патогенетическом отношении, данный феномен тяготеет к кругу диссоциативных. Среди психически больных жалобы на головокружение чаще сообщают пациенты с депрессией, дистимией, соматизированными расстройствами (Kroenke K. et al., 1993).

Соматизированные расстройства параноического типа проявляются в связи с параноическими и магическими идеями. Они являются производными данной идеи и характеризуются «кондициональностью», т. е. проявлением в условиях фабульно соответствующих идеаторным образованиям. Значение при этом имеет не эмоциогенное влияние ситуации, а её семантика, связь с доминирующим представлениям о генезе сенсаций. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного фабулирования, как результат отрицательного влияния на организм тех или иных средовых факторов (нарушение режима, диеты, либо в экологически неблагоприятном месте), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц.

§ 3. Систематика психосоматических расстройств

В ранних исследованиях доминировало понимание психосоматических расстройств как «переходной» психической патологии, составляющей звено в «психосоматическом континууме», границами которого с одной стороны является соматическая патология, с другой патология психическая.

B. Luban-Plozza с соавт. выделяет два аспекта: психосоматическую медицину и психосоматические заболевания [28].

Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентацию здравоохранения в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний. При психосоматических заболеваниях выделяют три группы симптомов: конверсионные симптомы; функциональные синдромы (органные неврозы); психосоматические заболевания в узком смысле слова (психосоматозы). Кроме того, существуют соматические симптомы при таких психопатологических расстройствах, как тревога и депрессия. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями, с момента введения американской классификационной системы DSM-III (с 1980 г.) принято называть «соматоформными расстройствами». Эта терминология вошла и в МКБ-10.

В DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) и в МКБ-10 различают семь подгрупп таких расстройств:

• Соматизированное расстройство (F45.0)

• Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1)

• Конверсионное расстройство (F44.xx)

• Соматоформное болевое расстройство (F45.4)

• Ипохондрия (F45.2)

• Дисморфофобическое расстройство (F45.2)

• Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)

Выделяются следующие диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-V:

A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.

Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:

1) четыре болевых симптома

2) два желудочно-кишечных симптома

3) один сексуальный симптом

4) один псевдоневрологический симптом

B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):

1) после адекватного обследования ни один из симптомов критерия Б не удается объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ;

2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.

Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются.

Классификационная система ВОЗ МКБ-10 в отличие от американской классификации DSM-V различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45).