Помоги проекту - поделись книгой:
Для хирургической коррекции синдрома применяются:
1. реконструкция гастроеюностомии по Бильрот–II в У–образный гастроеюнальный анастомоз;
2. реконструкция гастроеюноанастомоза в гастродуоденальный анастомоз;
3. формирование анастомоза между провисающей частью двенадцатиперстной кишки и отводящей петлей тонкого кишечника "бок в бок";
4. при сочетании синдрома приводящей петли с демпинг–синдромом выполняют реконструктивную гастроеюнодуоденопластику по Захарову–Хенли со стволовой ваготомией.
Профилактика синдрома приводящей петли достигается диагностированием у больных, подлежащих резекции желудка, дуоденостаза; использованием при формировании гастроеюнального соустья петли тощей кишки длиной 8–10 см от трейтцевой связки; подшиванием приводящей петли к малой кривизне в целях создания клапана; надежной фиксацией культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
Дуоденоеюногастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс
Дуоденоеюногастральный рефлюкс возникает при формировании желудочно–кишечного соустья, лишенного клапанного аппарата. Гастроэзофагеальный рефлюкс является следствием послеоперационного нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. Указанные осложнения диагностируются у 40–80% больных, перенесших резекцию желудка.
Длительное воздействие кишечного содержимого на слизистую оболочку желудка приводит к возникновению щелочного рефлюкс–гастрита, а на слизистую пищевода – рефлюкс–эзофагита, что наблюдается в 15–35% случаев. Механизм патоморфологических изменений, появляющихся в слизистой оболочке желудка под влиянием дуоденогастрального рефлюкса, изложен при рассмотрении патогенеза язвенной болезни. Достаточно часто течение щелочного гастрита и эзофагита осложняется эрозивными изменениями слизистой оболочки, с развитием желудочно–кишечного и пищеводных кровотечений, энтеролизацией слизистой желудка, т.е. появлением в ней очагов кишечного эпителия. Исходом длительного течения щелочного рефлюкс–гастрита может явиться рак культи желудка.
Отмечаются ноющие боли в подложечной области, горечь во рту, рвота с примесью желчи, снижение аппетита, похудание, иногда анемия. В случае присоединения рефлюкс–эзофагита больных беспокоят изжога, чувство жжения за грудиной.
В желудочном соке при дуоденоеюногастралъном рефлюксе и щелочном рефлюкс–гастрите обнаруживают гипоили анацидное состояние кислотопродукщти, повышенное содержание компонентов дуоденального содержимого (билирубина, желчных кислот и т.д.). При эндоскопическом исследовании в желудке содержится желчь, отмечаются отек, гиперемия, эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода и желудка. Гистологическое исследование биопсийного материала в слизистой желудка подтверждает атрофию желез, появление кишечной метаплазии.
Диагностика нетрудна. Симптоматика данного осложнения резекции (гастрэктомии) достаточно характерна.
Показано комплексное консервативное лечение. Производится сбалансированное энтеральное питание. Корригируются белковые, водно–электролитные нарушения, а также нарушения жирового и витаминного обмена. Для улучшения синтеза белка назначаются анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, анабол и др.), проводится заместительная терапия (соляная кислота, плантаглюцид, панкреатин, фестал и др.).
Если консервативное лечение неэффективно, что чаще отмечается у больных с тяжелой степенью пострезекционной астении, показано хирургическое лечение. Оно состоит во включении двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения, увеличении емкости полости культи желудка, снижении скорости ее опорожнения.
Постваготомические синдромы
Применение органосберегающих операций по сравнению с резекцией желудка позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв: снизить частоту интра– и послеоперационных осложнений (до 2–7%), уменьшить послеоперационную летальность (до 0–3%), сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов (до 30–80 дней) и выход на инвалидность (в 6–8 раз).
Вместе с тем и после ваготомии возможно развитие патологических состояний, объединенных термином "болезни ваготомированного желудка".
Болезни ваготомированного желудка (постваготомИ' ческие синдромы, постваготомические болезни) – это различные патологические состояния, наблюдающиеся у пациентов, перенесших ваготомию в изолированном виде или в сочетании с дренирующими желудок операциями.
По сравнению с болезнями резецированного желудка постваготомические синдромы развиваются в 2–3 раза реже. В основном они характеризуются легкой степенью тяжести. С увеличением сроков послеоперационного наблюдения их клиническое проявление сглаживается. Так же как и постгастрорезекционные синдромы, болезни ваготомированного желудка чаще развиваются у женщин, у лиц, длительно страдавших гастродуоденальной язвой, при наличии значительных морфофункциональных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке и смежных органах. Несомненную роль в возникновении постваготомических синдромов играют вариант органосберегающей операции и способ дренирования желудка. Сохранение иннервации пилородуоденальной зоны при селективной проксимальной ваготомии, преимущественное выполнение изолированной СП В или пилородуоденопластики снижают риск развития болезней ваготомированного желудка в 1,5–2 раза. Частота возникновения, клинические проявления постваготомических синдромов разнообразны.
Выделяют органические и функциональные синдромы; синдромы с элементами органических и функциональных нарушений; сочетание нескольких синдромов.
Органические синдромы:
1. рецидивная язва двенадцатиперстной кишки;
2. незажившая язва двенадцатиперстной кишки;
3. пептическая язва анастомоза (гастродуодено– и гастроэнтероанастомоза);
4. пептическая язва пилородуоденопластики;
5. рецидивная язва анастомоза или пилородуоденопластики;
6. вторичная язва желудка;
7. рецидивная постваготомическая язва желудка;
8. рубцевание анастомоза и пилородуоденопластики;
9. пилородуоденальный стеноз после изолированной СПВ;
10. рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки;
11. порочный круг;
12. постфундопликационные синдромы;
13. хронический панкреатит;
14. рак желудка.
Функциональные синдромы:
1. демпинг–синдром;
2. диарея.
Синдромы с элементами органических и функциональных нарушений:
1. гастростаз;
2. дисфагия;
3. рефлюксгастрит;
4. рефлюкс–эзофагит;
5. дуоденостаз;
6. синдромы недостаточности пищеварения и всасывания;
7. камнеобразование в желчном пузыре;
8. головные боли;
9. потеря чувства голода и насыщения;
10. импотенция.
Сочетание нескольких синдромов:
1. рецидив язвы и дисфагия;
2. хронический панкреатит и рефлюкс–эзофагит ИТ. д.
Причинами развития болезней ваготомированного желудка являются тактические и технические ошибки: дооперационные, интра– и послеоперационные.
К дооперационным ошибкам относятся:
1. ошибки при установлении показаний к операции (выполнение ваготомий при значительных анатомо–физиологических изменениях в малом сальнике и в пилородуоденальной зоне; синдроме Золлингера–Эллисона);
2. ошибки при определении сроков выполнения органосберегающих операций (парасимпатическая денервация желудка при больших размерах язвы, при выраженном воспалительном процессе в окружающей язву зоне).
Интраоперационными являются:
1. ошибки техники парасимпатической денервации желудка и выполнения дренирующих желудок операций (ранение смежных органов, повреждение сосудов брюшной полости);
2. недооценка вариантов ветвления блуждающих нервов.
Развитие постваготомических синдромов в раннем послеоперационном периоде связано:
1. с ошибками техники операции (кровотечением в брюшную полость, перитонитом, отеком пищевода или сдавлением его гематомой, некрозом стенки желудка и пищевода, кровотечением из эрозированного сосуда в дне пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки и т.д.);
2. с неадекватным ведением послеоперационного периода (неэффективная декомпрессия желудка и стимуляция моторики кишечника).
В ближайшие сроки после операции болезни ваготомированного желудка, как правило, обусловлены гипомоторикой желудка или двенадцатиперстной кишки (гастро– и дуоденостаз), гипермоторикой тонкой кишки (демпинг–синдромом), дискоординацией двигательной активности желудка и кишечника (диарея, дуоденогастральный рефлюкс).
В отдаленном периоде постваготомические синдромы вызываются в основном неадекватной или неполной ваготомией или их сочетаниями, дуоденогастральный рефлюксом, недостаточным дренированием желудка и т.д.
Рецидивные, незажившие и пептические постваготомические язвы.
Вторичное язвообразование в желудке
Рецидивной постваготомической называется язва, которая после органосохраняющей операции зарубцевалась, а через некоторое время вновь открылась. Ряд авторов рецидивной считают язву, возникшую более чем через 6 мес. после операции, при отсутствии в течение этого периода клинических проявлений рецидива, подтвержденных эндоскопически. Частота постваготомического рецидива язв разнообразна и колеблется от 1 до 33%.
Существует зависимость возврата заболевания от вида ваготомии, пола и возраста пациентов, сроков послеоперационного наблюдения, длительности язвенного анамнеза, исходного уровня кисл ото продуцирующей функции желудка. После СтВ рецидив язв составляет 4–9%, а после СПВ – 5–15%. Наиболее низкая частота рецидива отмечена после ваготомии с антрумэктомией. Вероятность повторного язвообразования зависит от техники выполнения ваготомии, особенно СПВ. При тщательной парасимпатической денервации желудка во время выполнения последней рецидив язв не превышает 10%. Наибольшая частота возврата болезни отмечена у женщин, лиц молодого возраста, при продолжительном язвенном анамнезе. В большинстве случаев рецидив наступает у лиц с высокими дооперационными показателями максимальной продукции соляной кислоты (более 25 ммоль/ч) и ночной желудочной секреции (60–70 ммоль и выше). У таких больных в раннем послеоперационном периоде и в течение первых 3 мес. после ваготомии отмечается положительный инсулиновый тест Холландера. Однако возврат заболевания иногда возникает и на фоне гипосекреции, сопровождающейся атрофическим гастритом.
Среди множества причин постваготомического рецидива язв выделяют:
Поделиться книгой: