Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ.

Пациентке 23 года, с 17 лет страдает навязчивой идеей, что может мимоходом, не осознавая этого, кого-нибудь убить. Она должна многократно возвращаться, чтобы убедиться в том, не лежит ли где-нибудь на дороге мёртвая женщина. Пациентке было рекомендовано сказать себе: «Вчера я убила 30 человек, сегодня - уже 20, и мне надо поспешить, чтобы успеть выполнить свою сегодняшнюю норму». Спустя шесть дней: «Я должна сказать, что благодаря парадоксальной интенции мне уже не нужно оглядываться. С навязчивой мыслью, что я кого-то убила, я совсем справилась!» Доктор: «Как Вы поступаете теперь?» Пациентка: «Совсем просто: если эта мысль вдруг появляется, я говорю себе, что должна продолжать в том же духе, раз уж я успела стольких угробить. И тогда эта мысль уходит».

Аналогичный случай. Карл Г. боится того, что с ним может случиться удар, что он заболеет раком, бросится под поезд, вышвырнет в окно собственного ребёнка и т. д. и т. п. Ввиду этой криминофобной мотивации он велел поставить решётки на все окна в квартире. Этого пациента лечили методом парадоксальной интенции: «Вчера я убил одного, позавчера - двоих, значит, сегодня надо погубить троих, а этот будет первым». Спустя три месяца: «Мне это помогает очень хорошо. У меня больше нет никаких навязчивых мыслей. Я не могу себе даже представить, что такие мысли у меня когда-то были».

Особо нужно сказать об одной подгруппе криминофобных опасений - о навязчивой идее богохульства. С ними мы терапевтически справляемся лучше всего, если пытаемся пациента «зацепить» его собственным неврозом, то есть обращаем внимание пациента на то, что своими непрерывными опасениями по поводу богохульства он как раз и предаётся этому богохульству, ибо считает Бога чрезвычайно плохим диагностом, неспособным отличить богохульство от навязчивой идеи, и это иначе как кощунственным не назовёшь. В действительности, мы должны убедить такого пациента в том, что Бог не соотносит богохульные навязчивые идеи с личностью пациента. Ананкастическая психопатия - субстрат невроза навязчивости - на самом деле не может быть приписана его, пациента, (духовной) личности и, скорее, соотносится с его (душевным) характером. В этом отношении пациент не является ни свободным, ни ответственным, то есть он свободен и ответствен только в той мере, в какой это касается его установки по отношению к самой навязчивой идее: если он постоянно борется против своих богохульных мыслей, то он, тем самым, только усиливает их «власть» и собственные мучения. Прекратить борьбу против симптома, исключив мотив этой борьбы, - вот в чём цель данного метода.

Доктор Герц (G. Gerz), главный врач Центральной больницы штата Коннектикут в США, располагает обширной казуистикой по данному вопросу. Благодаря своему многолетнему клиническому опыту доктор Герц увидел в парадоксальной интенции специфичный и действенный метод лечения фобий, страхов и навязчивостей. В случаях тяжёлого невроза навязчивых состояний при помощи этого метода удаётся добиться, по крайней мере, существенного облегчения участи пациента. В острых случаях этот метод обеспечивает исключительно быстрый эффект. Герц кратко рассказал о двух следующих случаях из своей практики.

А., 45 лет, замужем, мать 16-летнего сына, больна уже в течение 24(!) лет. В этот период времени она страдала тяжелейшим фобическим синдромом, включавшим в себя клаустрофобию, агарофобию, страх высоты, страх перед лифтами, боязнь переходить через мосты и многое другое. По поводу всех этих проблем она целых 24 года лечилась у психиатров, неоднократно проходила классический долгосрочный анализ. Не один раз лежала в больницах, где среди прочих процедур много раз использовалась электросудорожная терапия, в конце концов ей предложили лейкотомию. Последние четыре года она была вынуждена провести в психиатрической больнице. Не только электросудорожная терапия, но и другие интенсивные методы лечения, включавшие в себя применение барбитуратов, фенотиазина, ингибиторов моноаминооксидазы и препараты амфетамина не оказали никакого действия. Она не могла нигде находиться, кроме небольшого пространства рядом со своей кроватью. Несмотря на все транквилизаторы, которые она получала, женщина постоянно находилась в состоянии крайнего возбуждения. Не принёс успеха и полугодовой курс интенсивного психоаналитического лечения, проведённый опытным аналитиком. Доктор Герц применил в лечении этой пациентки метод парадоксальной интенции. Все медикаменты были отменены и постепенно удалось устранить один симптом за другим, убрать поочерёдно все фобии, идя одним-единственным путём. Прежде всего пациентке было рекомендовано захотеть потерять сознание и стать такой тревожной, как только можно. Потребовалось всего несколько недель, чтобы пациентка смогла делать всё то, что раньше было для неё недоступным: выйти из отделения, поехать в лифте и т. п., - всё это с твёрдым намерением обессилеть и потерять сознание. Например, в лифте она сказала: «Господин доктор, посмотрите, я изо всех сил стараюсь потерять сознание и испугаться - но тщетно: я больше просто не могу этого сделать». Тогда она начала впервые за долгие годы прогуливаться вокруг больницы с намерением как следует испугаться, но оказалась не в состоянии сделать это по-настоящему. Спустя пять месяцев пациентка впервые за 24 года не испытывала никакого страха, когда на все выходные пришла домой. Однако, переход моста вызвал у неё беспокойство. Ввиду этого, когда женщина вернулась в больницу, доктор Герц в тот же самый вечер посадил её в свою машину, чтобы довезти до моста. «Попытайтесь испугаться как можно сильнее!» - сказал врач пациентке. «Не получится: у меня нет страха, господин доктор, ничего не получится» — такова была её реакция. Вскоре после этого больную выписали. С тех пор прошло четыре с половиной года, в течение которых она, наконец, вела нормальную и счастливую жизнь в кругу своей семьи. Несколько раз в год бывшая пациентка навещает доктора Герца, но только затем, чтобы выразить ему свою благодарность.

А вот случай с пациентом, страдавшим неврозом навязчивости.

Мистер М., 56-летний адвокат, он женат, у него есть сын 18 лет, студент колледжа. 17 лет назад им «внезапно, как гром среди ясного неба, овладела ужасная навязчивая идея», что он занизил свой подоходный налог на 300 долларов и, тем самым, обманул государство, хотя свою налоговую декларацию он заполнял в здравом уме и с чистой совестью. «Я не мог отделаться от этой мысли, как ни старался», — сказал несчастный доктору Герцу. Он уже видел себя преследуемым прокуратурой, заключённым под стражу, видел газеты, полные статей о нём, и считал свою профессиональную репутацию безнадёжно погибшей. Пациент отправился в санаторий, где сначала его лечили психотерапевтически, а потом он получил 25 процедур ЭСТ, но безуспешно. Между тем его состояние ухудшилось настолько, что он был вынужден закрыть свою адвокатскую контору. Бессонными ночами больной боролся против навязчивых идей, которых день ото дня становилось всё больше. «Едва мне стоило избавиться от одной, как тут же появлялась другая», - рассказывал он доктору Герцу. Особенно его мучила навязчивая мысль о том, что его различные страховые договоры могут оказаться просроченными, а он этого не заметит. Бедный адвокат должен был проверять и перепроверять себя снова и снова, а потом опять запирать бумаги в специальный стальной сейф, прошнуровав каждый договор п-ное количество раз. Наконец, он заключил у Ллойдов в Лондоне специально для него разработанную страховку, предназначенную для того, чтобы защитить его от последствий каких-либо нечаянных и непредвиденных ошибок, которые он может совершить в рамках своей адвокатской деятельности. Однако вскоре с адвокатской деятельностью было покончено, ибо навязчивые повторения стали столь тягостными, что пациент вынужден был лечь в психиатрическую клинику в Мидлтауне. И здесь доктор Герц стал лечить его методом парадоксальной интенции. В течение четырёх месяцев больной проходил курс логотерапии при частоте сеансов три раза в неделю. Ему было предложено использовать следующие формулировки парадоксальных намерений: «Плевал я на всё. Чёрт побери этот перфекционизм. Мне всё равно: ну и пусть сажают в тюрьму. Чем раньше, тем лучше! Да чтобы я боялся последствий какой-то ошибки, которая может ко мне пробраться? Нужно меня арестовать —да хоть трижды на день! По крайней мере, я получу свои денежки, и надо сказать, не плохие денежки, которые я заплатил этим господам в Лондоне...» И у него в виде парадоксальной интенции появилось желание, чтобы было как можно больше ошибок, он захотел наделать столько ошибок, чтобы запутать всю свою работу, показав своим секретаршам, что он «величайший совершатель ошибок во всём мире». Доктор Герц не сомневался в том, что пациент был уже в состоянии не только высказать парадоксальное намерение, но и сформулировать его с юмором, к чему и сам Герц должен был, разумеется, приложить определённые усилия. Он приветствовал пациента у себя в кабинете словами: «Как, ради всего святого! Вы ещё бегаете на свободе? Я думал, Вы уже давным-давно сидите за решёткой; я даже газеты специально просмотрел: не сообщают ли они о скандале, который вы учинили». На эти слова пациент обычно реагировал громким смехом, и всё в большей степени усваивал подобное ироничное отношение, позволявшее ему подсмеиваться над собой и своим неврозом. Например, однажды он сказал: «Мне безразлично: они могут сажать меня в тюрьму. Страховое общество обанкротится по высшему разряду». И вот прошёл год с тех пор, как лечение закончилось. «Эта парадоксальная интенция мне была в самый раз. Она подействовала, как чудо, должен я вам сказать! За четыре месяца ей удалось сделать из меня совершенно другого человека. Конечно, время от времени какой-нибудь из прежних страхов приходит мне в голову; но я готов к встрече с ними. Я теперь знаю, что нужно делать!» И, смеясь, он добавляет: «А главное - нет ничего лучше, как однажды, по-настоящему, оказаться в тюрьме...»

Возможность проведения относительно краткосрочной логотерапии явствует уже из отчётов о статистических результатах применения принципов логотерапии на амбулаторном психотерапевтическом приёме: в 75,7 процента случаев полное исцеление или существенное улучшение, причём такое, что в дальнейшем лечении не было необходимости, наблюдалось в среднем после восьми сеансов. Герц указывает: «Необходимое количество сеансов зависит в значительной мере от того, сколько времени пациент болеет. В острых случаях, когда болезнь насчитывает всего несколько недель или месяц, по моему опыту, для полного исцеления бывает достаточно от четырех до двенадцати сеансов». [Айзенк (Eysenck) основывается на 5 статистических отчётах, где описано всего 760 случаев неврозов, лечение которых осуществлялось психоаналитическими методами, и на 19 отчётах, содержащих описание 7293 неврозов, при лечении которых применялись электрические методы. В психоаналитических исследованиях говорится об излечении, существенном улучшении или просто улучшении в 44 процентах случаев; при применении электрических методов - в 64 процентах. Аппель (Appel) и его сотрудники опираются на 12 отчётов, где описан всего 4131 случай неврозов, лечение которых проводилось различными методами в течение хотя бы 3 месяцев. Успех был достигнут в среднем в 67 процентах случаев.] Густав Лебцельтерн (Lebzeltem) со всей решительностью отрицает утверждение Гоффа, Штроцка (Н. Strotzka), Беккера (A. Becker) и Визенхюттера (Е. Wiesenhutter), что парадоксальная интенция «технически полностью» соответствует старому методу убеждения или метод убеждения, по мнению Дюбуа, «под видом логотерапии обрёл новую жизнь, воскреснув из небытия». Герц и Твиди смогли доказать, что парадоксальная интенция не может быть сведена, в частности, к одному лишь суггестивному эффекту. Бенедикт наблюдал, что «большинство пациентов вначале настроены в отношении этого метода чрезвычайно скептически и абсолютно не верят в возможность успеха. Один пациент даже сказал как-то: "Это же такая чушь, и что, я от неё могу поправиться?" Нередко больные уходят с ещё большим страхом, когда от них требуют, чтобы они настроились на парадоксальное намерение и выполняли соответствующие упражнения. Они думают: "Это ни за что не поможет!" А потом эти же пациенты приходят к врачу и говорят: "Я не могу поверить, но оно подействовало!"» Как пишет Бенедикт в своей диссертации о парадоксальной интенции, уровень внушаемости пациентов, в работе с которыми этот логотерапевтический метод был применён исключительно успешно, оказывается, согласно тестам на внушаемость, ниже среднего. «Несмотря на это, мы слишком хорошо понимаем, что тот психиатр, который потратил годы на получение психоаналитического образования, лишь в исключительно редком случае сможет преодолеть своё предубеждение по отношению к методу Франкла и на собственном опыте убедиться в эффективности логотерапевтического метода. Но академический дух заставляет нас непредвзято проверять, какими терапевтическими возможностями обладает этот метод».

Лечение при помощи метода парадоксальной интенции возможно даже тогда, когда использующий этот метод врач в своих теоретических убеждениях не придерживается логотерапевтической ориентации. В венской неврологической поликлинике есть доктор, настроенный чисто психоаналитически, но и он считает логотерапевтический метод единственно возможным при краткосрочной терапии. Один из членов Венского психоаналитического общества попытался объяснить успех, который достигается при использовании метода парадоксальной интенции, с точки зрения психодинамики. Американский психоаналитик Эдит Вайскопф-Джельсон высказалась в одной из своих работ о логотерапии следующим образом: «Терапевты, ориентированные на психоанализ, могли бы утверждать, что при помощи такого метода, как логотерапия, нельзя добиться действительного улучшения, так как сама патология укоренённая в "глубоких" слоях, оказывается незатронутой и терапевт, скорее, занимается укреплением защитных механизмов. Подобные выводы, однако, небезопасны. Получается, что они отвлекают наше внимание от широких психотерапевтических возможностей этого метода только лишь потому, что эти возможности не вписываются в нашу собственную теорию неврозов. Мы ни в коем случае не должны забывать о том, что в случае защитных механизмов, "глубинных слоев" и "дальнейшего существования невроза" в этих глубинных слоях речь идёт о чисто теоретических построениях, а никак не об эмпирических наблюдениях». «Каждый раз, -добавляет доктор Герц, - фобии, которые можно интерпретировать как результат вытеснения агрессии, удаётся устранить, если побудить пациента (как раз методом парадоксальной интенции) делать то, от чего страх обычно его и удерживает, другими словами, изжить эту агрессию, по крайней мере, символически».

Голлоуэй (G. Golloway) из психиатрической клиники в Ипсиланти (штат Мичиган, США) однажды сказал: «Парадоксальная интенция направлена на работу с защитными механизмами, а не на разрешение лежащего в их основе конфликта. Это прекрасный психотерапевтический метод и заслуживающая уважения стратегия. Ничуть не умаляет достоинства хирургии то, что она удаляет, а не лечит повреждённый жёлчный пузырь. Пациенту от этого только лучше. Точно так же различные объяснения того, почему парадоксальная интенция оказывается эффективной, ни в коем случае не отрицают успехов, достигаемых при помощи этого метода».

Прогрессивные психоаналитики не только в Америке, но и в Европе не боятся использовать логотерапевтические методы лечения. И добиваются при их применении немалых успехов. Естественно, не может быть никаких возражений против того, что они интерпретируют этот успех иначе, чем это сделали бы логотерапевты, то есть чисто психодинамически. Так, например Харингтон (J. Haarington) пишет: «Парадоксальная интенция Франкла представляет собой попытку вывести на уровень сознания описанную Фенихелем (Fenichel) инстинктивную антифобическую установку, формирующую защитные механизмы. В рамках психоаналитической модели парадоксальная интенция может быть истолкована как симптоматическое лечение, в процессе которого мобилизуется защитный механизм, который требует меньших затрат психической энергии, чем сам фобический или обсессивный симптом. Если парадоксальная интенция применяется успешно, то Ид бывает удовлетворено, Суперэго соединяется с Эго, а само Эго обретает силу и становится более свободным. Следствием лечения является устранение страха и продуцирования симптомов».

II. Дерефлексия

1. Страх ожидания и навязчивое самонаблюдение

Чистая рефлексия - опаснейшее психическое заболевание

Шеллинг

При неврозе страха мы всегда можем наблюдать, как к столь часто встречающемуся страху ожидания присоединяется навязчивое самонаблюдение; оно-то и является самым коварным в этом заколдованном круге. Человек, охваченный тревожным ожиданием бессонной ночи, понятно, хочет уснуть, но именно это хотение не даёт ему успокоиться и не позволяет уснуть, ибо ничто не является столь важной предпосылкой засыпания, как расслабление. Но его-то как раз и нет: напротив, с напряжённым вниманием человек, страдающий расстройством сна, наблюдает за собой, за тем, не придёт ли желанный сон. Он не только с тревогой ожидает бессонницы, но и за засыпанием наблюдает так напряжённо, что делает его невозможным; страстное желание уснуть гонит сон прочь.

При неврозах навязчивых состояний, говорили мы, происходит совсем другое. Если встаёт вопрос о гиперакузисе совести в связи с принятием какого-то решения в децизивной области, то в когнитивной области возникает гиперрефлексия, то есть навязчивое самонаблюдение. Ибо невротика с неврозом навязчивости отличает как раз педантичность и дотошность, то есть сверхсовестливость и сверхсознательность. Он стремится к принятию абсолютно правильных решений и получению абсолютно точных знаний. Но в этом судорожном стремлении к совершенству, в этом своём децизивном и когнитивном абсолютизме, от которого он страдает, он ещё и терпит фиаско. Он узнаёт, словами Фауста, что совершенства в мире нет.

При сексуальных неврозах, как мы видели, складывается совсем другая картина. К форсированному намерению добиться сексуального наслаждения присоединяется форсированная рефлексия в процессе сексуального акта, и оба этих момента - избыток намерения и избыток внимания, - оказываются патогенными, потому что совершенно аналогично тому, как и в ситуации засыпания, в ситуации полового акта избыток намерения, равно как и избыток внимания, вызывает нарушение естественного процесса. Однако, в основе и того и другого лежит страх ожидания, то самое тревожное ожидание сбоя, которое, с одной стороны, вызывает усиленное желание нормального осуществления функции, а с другой стороны, приводит к усиленному наблюдению за функцией, нарушение которой ожидается. Мы ведь знаем, что всякое намерение и всякое наблюдение способны нарушать нормальный ход процесса, и вполне понятно, почему в психотерапии нередко приходится заниматься именно тем, чтобы отвлечь внимание пациента от того симптома, на котором его внимание оказывается сосредоточенным, а вовсе не тем, чтобы ликвидировать сам симптом. Можно спокойно напомнить пациентам историю о сороконожке, которая погибла, потому что тщетно пыталась, наблюдая за самой собой, осознанно передвигать каждую их «тысячи своих ножек». Эта сороконожка теперь уже не знала, с какой ножки начать движение и в каком порядке их нужно переставлять [Абсолютно верно это и в отношении психической деятельности, причём не только в тех случаях, когда человек «о чём-то думает», то есть хочет что-то сделать осознанно, но и в отношении самого мышления. Разве Гете не воскликнул однажды в шутку: «Как ты до этого додумался? ... Я никогда о думанье не думал».].

Потому как рефлексия нарушает осуществление любого акта, который в норме осуществляется неосознанно и автоматически, сам по себе.

Понятно, что так же, как против страха ожидания мы должны были выбрать в качестве терапевтического метод парадоксальной интенции, навязчивое самонаблюдение для своей коррекции требует метода дерефлексии. Если парадоксальная интенция позволяет пациенту иронизировать над своим неврозом, то с помощью дерефлексии он получает возможность игнорировать симптом.

Дерефлексия в своём крайнем варианте предполагает игнорирование самого себя. В «Дневнике сельского священника» Жоржа Бернаноса есть замечательные слова: «Некоторые думают, что легче себя ненавидеть, однако благодать заключается в том, чтобы себя забыть». Мы можем перефразировать это выражение и сказать, что многие невротики должны всегда помнить: нужно не презирать себя (сверхсовестливость) и не следить за собой (сверхсознательность), -намного важнее всего этого - забыть себя. При этом наши пациенты не должны следовать примеру Канта, который, уволив одного вороватого слугу, не смог пережить связанных с этим страданий и, чтобы справиться с ними, повесил на стене комнаты доску с надписью: «Этого слугу нужно забыть». Это удалось ему не лучше, чем тому человеку, которому было обещано, что он сможет превратить медь в золото, если только во время соответствующих алхимических процедур в течение десяти минут не будет думать о хамелеоне. Впоследствии алхимик уже был не в состоянии думать о чём-либо другом, кроме этого редкого животного, о котором прежде никогда и не вспоминал.

Нам это не годится: я могу что-то игнорировать, то есть применить дерефлексию, только в том случае, если я действую независимо от этого «что-то», когда я существую ради чего-то другого. И здесь психотерапия резко превращается в логотерапию, в экзистенциальный анализ, сущность которых, в известном смысле, заключается как раз в том, чтобы направить, сориентировать человека на (выявляемый обычно только аналитически) конкретный смысл его личного бытия.

Человек приходит в этот мир не для того, чтобы наблюдать за самим собой и не для того, чтобы заниматься самолюбованием; человек приходит в мир, чтобы отдать себя, чтобы отречься от себя, чтобы, познавая и любя, пожертвовать собой. Но всякое познание и всякая любовь сводятся к одному и тому же, что доказывает существование в древнееврейском языке одного слова, обозначавшего и то и другое.

Задача духа не в том, чтобы наблюдать себя, и не в том, чтобы любоваться собой. Сущность человека характеризуется направленностью и настроем на что-то или на кого-то, на дело или на человека, на идею или на личность. Только в той мере, в какой человек воодушевлён кем-то или чем-то, только в той мере, в какой он со-существует, он и является человеком.

Этот факт, этот основной закон человеческого бытия мы должны плодотворно использовать в терапевтических целях. И вот человек, страдающий неврозом страха. Он может вырваться из заколдованного круга своих мыслей, вращающихся, в конечном счёте, исключительно вокруг страха, тогда и только тогда, когда он не просто научится отвлекаться от своего симптома, но и сумеет всецело отдать себя какому-либо делу. Чем большее место будет занимать в сознании больного дело, которое сможет наполнить его жизнь смыслом и придать ей ценность, тем больше его собственная личность будет отступать на задний план и тем менее значимыми станут его личные потребности. Зачастую намного важнее приложить все силы к тому, чтобы сначала отвлечь внимание больного от симптома, помочь ему внутренне настроиться на какое-то конкретное дело, исполнить которое лично этому человеку настоятельно необходимо, чем исследовать комплексы и конфликты в надежде ликвидировать симптом. Ибо не посредством самонаблюдения или даже самолюбования, не посредством круговорота мыслей вокруг страха можем мы освободиться от страха, а лишь самоотречением, полной самоотдачей и самопожертвованием ради дела, достойного такой преданности. Это тайна всякой самоорганизации, и никто этого не выразил лучше, чем Карл Ясперс, который, говоря о человеке, сказал, что человек «становится человеком лишь тогда, когда отдаёт себя другим». Кроме того, он написал: «Человек - это дело, которое он сделал своим» [Ср.: у Макса Шеллера: «... только тот, кто захочет потерять себя в ... каком-то деле..., сможет... обрести истинное своё Я».].

Таким образом, мы установили четыре основных типа установки:

1. Вредная пассивность: бегство невротика, страдающего неврозом страха, от приступов этого страха.

2. Вредная активность: а) борьба невротика, страдающего неврозом навязчивых состояний, против своих навязчивых идей; б) усиленное стремление к сексуальному наслаждению при с) усиленном рефлектировании сексуального акта (второе не менее патогенно, чем третье).

3. Полезная пассивность: игнорирование (дерефлексия!) симптома и даже иронизирование (парадоксальная интенция!) над ним.

4. Полезная активность: действовать-помимо-симптома - существовать-ради-чего-то. Оказывается, симптоматика многих неврозов цветет пышным цветом именно в духовном вакууме.

2. Клиника гиперрефлексии и метод дерефлексии

Б. навязчиво наблюдает за актом глотания. Чувствует себя неуверенно, в страхе ожидает, что может захлебнуться или подавиться. Постоянное самонаблюдение и страх ожидания настолько мешают ей нормально есть, что за последнее время она значительно похудела. С целью терапии применён метод дерефлексии, пациентке предложена формула: «Мне не нужно наблюдать за глотанием хотя бы уже потому, что мне не нужно глотать, ибо не я глотаю, а оно само глотается».

Аналогичный случай: Ирмгард, 21 год. Несколько лет назад пациентка проглотила фасолевое волокно; вскоре после этого знакомые пригласили её к обеду, она из-за чего-то разволновалась и почувствовала удушье. Когда дело дошло до обеда, девушке стало дурно, а наследующий день к ней пришёл страх ожидания перед обязательным повторением тошноты и позывов к рвоте. Из-за этого страха ожидания пациентка начала следить за рефлекторно протекающим актом глотания и усиленно пыталась осознать его, «глотать осознанно», как она пояснила. Терапевтическая дерефлексия при дополнительном использовании аутогенной тренировки (И. Шультц). Пациентка снова обрела доверие к бессознательному протеканию акта глотания. На следующий раз девушка сообщила, что сновав состоянии есть безо всяких затруднений.

Август, 21 года. Пациент учился в привилегированной школе, всегда был первым учеником в классе, исключительно честолюбив. Хотел быть совершенным во всём. После экзамена на аттестат зрелости стал бухгалтерам, однако вскоре заметил, что у него неразборчивый почерк. Начальник всё чаще стал укорять молодого человека за то, что написанное им трудно прочесть. Попытался улучшить почерк. Всё своё свободное время посвящал тому, чтобы «научиться красиво писать». Пробовал перенимать очертания букв из почерков своих приятелей. В конце концов, уже не знал, какие буквы нужно использовать, и как же писать на самом деле. При письме часто останавливался: «Эту или ту букву нужно использовать?» Со временем потерял способность писать, если за ним кто-нибудь наблюдает. Страх перед тем, что за ним будут следить. Страх перед страхом. Полностью отказался от своей профессии, поскольку не мог писать, когда на него кто-то смотрит, весь был сосредоточен только на почерке. Парадоксальная интенция: «Вот я сейчас нацарапаю этому что-нибудь, ведь я пишу только для того, чтобы покалякать, ну и пусть себе хоть 30 раз пялится». Углубление парадоксальной интенции посредством формирования шаблонных намерений при помощи аутогенной тренировки. После трёхнедельного пребывания в клинике пациент полностью избавился от описанных проблем и даже смог во время обхода продемонстрировать перед врачами и сестрами, «как нужно писать».

Мы видим: пациент с неврозом навязчивых состояний хочет всё «делать» сознательно и целенаправленно, чтоб потом всё выглядело «сделанным» и «нужным», а не растянутым и непостоянным. Но со времён Шеллинга мы знаем: «Благороднейшая деятельность человека та, которая сама себя не знает», или как мы можем сказать, деяние, которое о самом себе не знает, которое само себя не осознаёт. Из работ Ницше мы помним, что «всякое совершенное деяние осуществляется без участия сознания и воли».

Мы признаём не только инстинктивное бессознательное, но и духовное бессознательное - это и есть тот пласт, на котором базируется интуиция. Чувство может быть намного более точным, чем когда-либо могло быть самое проницательное понимание.

Из всего этого становится ясно, насколько необходимо в случаях невроза навязчивых состояний воспитание доверия по отношению к бессознательному, доверия к неосознанной духовности, к когнитивному и децизивному превосходству интуитивного и эмоционального в человеке перед рассудочным и сознательным, - одним словом: мы должны научить компульсивного невротика, вернуть ему или помочь найти одно - доверие к своей не поддающейся рефлексии духовности.

Нам известен случай, когда пациент имел обыкновение следить за всеми своими словами и мыслями настолько, что стал бояться потерять нить разговора из-за этого пристального наблюдения. В дополнение у него развился страх ожидания, который, на самом деле, привёл к краху карьеры. Однако за несколько сеансов состояние этого пациента настолько улучшилось, что он мог, например, спокойно говорить в присутствии иностранного посла. В основе навязчивого самонаблюдения лежал страх потерять контроль над собой, проявить несдержанность, позволить себе рассердиться, уступить власти своего бессознательного.

В языке заложена глубокая мудрость, и в нём нашла отражение накопленная за многие тысячелетия духовность человечества. Язык в своей мудрости говорит нам, что человек «впадает» в сон, то есть бессознательное, которое сопровождает сон, - это нечто, куда мы должны позволить себе упасть [В нарисованную нами картину взаимосвязи духовности, бессознательного и мудрости вполне вписывается характеристика бессонницы, которую Шарль Пеги (Peguy) определил как вотум недоверия человека Богу: «Мне говорят, что есть люди, которые ... не спят. Какой недостаток доверия ко мне - (Говорящим является сам Бог) - Я жалею их... Я сержусь на них... Немножко. Они мне не доверяют». И, наконец, Бог говорит о бессонном человеке, что тот «не хочет доверить управление своей жизнью» Богу. «А сам тем временем спал бы. Глупец».].

3. Нарушения сна

Что же можно сделать с медицинской точки зрения, или точнее, что может сделать сам пациент, с тревожным ожиданием того, что предстоящая ночь снова будет бессонной? Страх способен вырасти в так называемый страх перед постелью: человек с нарушениями сна весь день напролёт чувствует себя уставшим, но, едва приближается время ложиться спать, его охватывает страх перед очередной бессонной ночью, он становится беспокойным и возбуждённым, и это возбуждение уже не позволяет ему заснуть. Да, он совершает самую большую ошибку, какую только можно помыслить: он с нетерпением ждёт засыпания. С напряжённым вниманием он следит за тем, что в нём происходит, но чем сильнее напрягает страдалец своё внимание, тем больше теряет он способность расслабиться настолько, чтобы в принципе можно было заснуть. Ибо сон означает не что иное, как полное расслабление. Несчастный сознательно жаждет сна. Но сон - это погружение в бессознательное, и ничто иное. Всякие мысли о нём, всякое стремление к нему только препятствуют засыпанию.

Всё обстоит именно так, как сказал Дюбуа: сон подобен птичке, севшей на ладонь, пока руку держат спокойно, но мгновенно улетающей, едва её попробуют схватить. Сон можно только спугнуть, стремясь к нему, и чем настойчивее человек жаждет уснуть, тем быстрее сон улетучивается. Сон бежит от того, кто с нетерпением ждёт его и тревожно наблюдает за собой.

Мы можем терапевтическими средствами лишить страх ожидания бессонной ночи «почвы под ногами», если убедим пациента, что организм в любом случае «ухватит» то минимальное количество сна, которое ему безусловно необходимо. Это нужно знать, и на основании этого знания формировать доверие к своему организму.

Конечно, минимум сна у каждого человека свой. Но в данном случае речь идёт не о продолжительности сна, а о так называемом количестве сна, которое является производным от продолжительности сна и его глубины. Есть люди, которым не нужно спать долго - они в этом не нуждаются, потому что спят, хотя и мало по времени, но очень крепко. Однако у одного и того же человека глубина сна меняется в продолжении ночи, к тому же существуют люди с различными типами кривой сна: одни спят глубже всего около полуночи, у других самый глубокий сон наступает под утро. Если такого человека лишить нескольких часов утреннего сна, то он при этом лишится большего количества сна, чем тот, кто глубоко спит около полуночи и кривая сна которого под утро уже идёт на убыль.

Если всё так, как я говорил вначале, то есть напряжённое стремление и напряженное желание уснуть, как и любое осознанное желание, способно только разогнать сон, то что происходит тогда, когда человек ложится и не стремится уснуть и, вообще ни к чему не стремится или, может быть, стремится к прямо противоположному, по крайней мере, не к тому, чтобы уснуть? Эффект будет состоять в том, что он заснёт. Одним словом, вместо страха перед бессонницей должно быть намерение провести бессонную ночь, то есть сознательный отказ от сна. Достаточно принять твердое решение, сказать себе следующее: «Сегодня ночью я хотел бы совсем не спать, сегодня ночью я хотел бы просто расслабиться и подумать о чём-нибудь, о своём последнем отпуске или о будущем и т. п. Если, как мы видели, желание уснуть делает засыпание невозможным, то желание не спать парадоксальным образом приводит к засыпанию. Ибо в таком случае человек, по крайней мере, перестаёт бояться бессонницы и встаёт на самый верный путь засыпания.

В духовном бессознательном наряду с этическим бессознательным, нравственным знанием, или совестью, существует, так сказать, эстетическое бессознательное - художественная совесть. В художественных произведениях, как и в репродукциях, художник опирается на неосознанную духовность. Интуиции совести, иррациональной по своей сути и потому никогда до конца не поддающейся рационализации, у художника соответствует вдохновение, корни которого тоже уходят в область неосознаваемой духовности. На её основе художник творит, там находятся те источники, из тёмной глубины которых, никогда не освещаемой сознанием до конца, черпает художник своё вдохновение. И всегда оказывается так, что избыток осознанности в таких произведениях «из бессознательного» может только мешать. Зачастую усиленное самонаблюдение, желание осознанно «делать» то, что должно само по себе возникать из неосознаваемых глубин, ставит художника-творца в затруднительное положение. Ненужная рефлексия способна лишь навредить.

Нам известен случай, когда один скрипач всё время пытался играть максимально осознанно, начиная от положения скрипки и кончая мельчайшими элементами техники игры, — он хотел абсолютно всё «делать» осознанно, всё отслеживать. Это могло привести только к полной творческой несостоятельности. И терапия должна была, в первую очередь, исключить эту склонность к гипертрофированной рефлексии и самонаблюдению, она должна быть направлена на дерефлексию. Психотерапевтическое лечение обязано было вернуть этому пациенту доверие к бессознательному, показать ему, насколько его бессознательное «музыкальнее», чем сознание. Действительно, ориентированная таким образом терапия в известной мере приводит к освобождению «творческой силы» бессознательного, к тому, что в сущности неосознаваемый процесс творчества освобождается от сдерживающего влияния избыточного осознавания.

Навязчивое самонаблюдение может быть и ятрогенным. Мы знаем случай, произошедший с одним молодым актёром, озорной шарм которого сделал его знаменитым, но сам он чуть было не стал жертвой гиперрефлексии. Выяснилось, что пациент регулярно ездил в Швейцарию, где некая дама-психоаналитик пыталась излечить его при помощи анализа от мальчишества, истолкованного ею как инфантилизм, после чего молодой человек стал играть серьёзные роли. Ни публика, ни критика не восприняли его в этих ролях всерьёз, и карьера юноши оказалась под угрозой.

На примере описанных выше случаев ясно виден существенный момент постановки психотерапевтической цели: сегодня мы ни в коем случае не должны настаивать на том, что психотерапия обязательно стремится к осознанию, осознанию любой ценой, ибо только на какое-то время психотерапевт должен что-то сделать осознаваемым. Он должен сделать осознаваемым бессознательное, в том числе и духовное бессознательное, чтобы, в конце концов, дать ему возможность снова стать неосознанным; он должен неосознаваемую potentia превратить в осознаваемый actus, однако только затем, чтобы, в конце концов, восстановить неосознаваемый habitus. Психотерапевт должен вернуть неосознаваемому действию его естественность. Беспечность в отношении этого Ганс Урс фон Бальтазар (von Balthasar) назвал «одним из непростительных недостатков психоанализа». «Только тогда, когда корни растения закрыты почвой, - говорит он, - крона может быть пышной и здоровой. В отношении свободного и духовного существа также справедливо утверждать, что оно должно одну свою часть обязательно предавать забвению».

В психоанализе многократно ставился вопрос о том, чтобы что-то оставить неосознанным или снова сделать неосознаваемым. Мы знаем, что обратное превращение в неосознаваемое, то есть забывание, представляет собой важный защитный механизм. Мы хорошо понимаем глубокую мудрость одного из талмудических преданий: согласно поверью каждого новорождённого, едва только он приходит в мир, ангел шлёпает по губам, чтобы тот забыл всё, узнанное и увиденное им до своего рождения. Поскольку подобную платоническую «амнезию» мы должны рассматривать как защитный механизм, можно назвать ангела из Талмуда Ангелом-хранителем.

г) Врачевание души

И наконец, пришло время упомянуть об одной из самых широких областей, где показана логотерапия. Если в узкой области показаний логотерапия была специфичной, если в широкой области показаний она была неспецифичной, но всё же ещё терапией, то теперь речь пойдёт уже не о терапии, скорее, здесь, в этой широчайшей области показаний логотерапия превращается в то, что мы называем врачеванием души. И в таком виде она прежде всего никоим образом не является прерогативой врачей какой-то одной специальности. Она нужна хирургу, по крайней мере, так же, как и невропатологу или психиатру; особенно хирургу, которому приходится иметь дело с неоперабельными больными или с такими, которых он не только может прооперировать, но ещё и обязан оперировать, например, в случае ампутаций. С проблематикой заботы о душе приходится сталкиваться и ортопеду, который имеет дело с врожденными, а не приобретёнными увечьями и вынужден общаться с людьми, имеющими ограниченные физические или умственные возможности. Не чужда эта проблематика и дерматологу, работающему с поражениями кожи, и гинекологу, которому приходится беседовать с бесплодными женщинами, а также терапевту, обязанному лечить неизлечимых больных, или гериатру, к которому обращаются немощные старики. Одним словом, не только врачи определённых специальностей, а абсолютно все врачи должны проявлять заботу о душе пациентов, особенно если к ним приходит пациент, столкнувшийся с необходимостью противостоять заболеванию, оказывающему влияние на судьбу. Невропатологам реже других приходится решать такую задачу; мы даже можем сказать, что то заболевание центральной нервной системы, которое даёт основную массу тяжёлой неврологической казуистики, множественный склероз, в 63,8 процента случаев вызывает эйфорию у страдающих им пациентов.

Необходимость и возможность врачевания души мы продемонстрируем на хирургическом примере. Одной из медсестёр моей клиники предстояла операция, однако в результате пробной лапаротомии выяснилось, что опухоль неоперабельна. Исполненная отчаяния, медсестра позволила мне побеседовать с нею. В разговоре она призналась, что расстроилась не столько из-за своей болезни, сколько из-за утраты трудоспособности: она любит свою работу больше всего на свете, но больше не сможет её выполнять. Что должен был я противопоставить этому отчаянию? Положение этой сестры было, действительно, безвыходным (через неделю она умерла). Я всё оке попытался ей разъяснить, что она работает восемь или, Бог знает, сколько часов в день, не веника тут сложность - вскоре её кто-нибудь сможет заменить, но так хотеть работать и, несмотря на невозможность это осуществить, не отчаяться — вот это было бы достижение, в этом нескоро кто-нибудь сможет сравняться с нею. Потом я спросил её, не совершила ли она какой-либо несправедливости в отношении тысяч тех больных, которым она, как медсестра, посвятила свою жизнь: «Не совершили ли Вы в отношении них какой-нибудь несправедливости, не получилось ли так, что вследствие Ваших действий жизнь кого-то из больных или немощных, неспособных работать людей, стала бессмысленной? Если сами Вы, попав в такую же ситуацию, исполнены отчаяния, - сказал я ей, - то не поступаете ли Вы так, как будто смысл человеческой жизни заключён лишь в там, сколько часов может человек работать. Не лишили ли Вы, тем самым, жизненных прав и оснований бытия всех больных и немощных. В действительности, у Вас сейчас есть единственный шанс: если Вы до сих пор по отношению ко всем людям, которые были доверены Вашему попечению, не могли сделать ничего, кроме исполнения своих служебных обязанностей, то теперь у Вас есть возможность сделать для них большее - стать образцом человечности».

Нескольких слов должно быть достаточно, чтобы показать: даже в таких случаях понятного и явно оправданного отчаяния депрессию можно лишить обоснованности. Нужно только знать, что, в конце концов, любое отчаяние основано на одном - на обожествлении, абсолютизации каких-то ценностей (в вышеприведённом примере идолизируется ценность трудоспособности) [Мы рискнули бы утверждать, что любой находящийся в отчаянии человек этим показывает, насколько он склонен нечто обожествлять. Таким образом, он выдаёт свою склонность придавать абсолютную ценность, абсолютизировать нечто, являющееся только условно ценным, имеющим только относительную ценность... Итак, мы видим, что любая идолизация не только выдаёт себя в отчаянии, но и мстит за себя. При всём при том, любая абсолютизация относительных ценностей ведёт к неврозу и любой невроз сводится к абсолютизации каких-то относительных ценностей и к «краху иерархической системы ценностей. Далеко не всякое отчаяние патогенно, как и не каждый невроз является «ноогенным».]. Саму психотерапию в таких случаях (меньше всего мы надеемся, что смогли это показать) нельзя назвать ни безнадёжной, ни неблагодарной. Можно было бы спросить, идёт ли здесь речь о врачебной помощи. Мы считаем, что именно о врачебной помощи в лучшем смысле этого слова. И не менее того, ибо как сказал Клэзи (Klaesi) в своей ректорской речи о враче, которому приходится иметь дело с неизлечимым больным: «Его высочайшая миссия начинается там, где кончается возможность излечения больного».

Забота врача о душе пациента предполагает помощь больному в том, чтобы он смог выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь не идёт о восстановлении трудоспособности или способности наслаждаться жизнью (ибо обе эти способности в рассматриваемых случаях оказываются неотвратимо утраченными), речь идёт о формировании способности вынести страдания.

Стойкость в страдании представляет собой не что иное как способность воплотить то, что мы назвали позиционной ценностью. Не только созидание (соответствующее трудоспособности) может придавать смысл бытию (в этом случае мы говорим о реализации созидательной ценности) и не только переживание, противостояние и любовь (соответствующие способности к наслаждению) могут делать жизнь осмысленной (в этом случае мы говорим об эмоциональной ценности), но и страдание. И здесь речь идёт не просто о какой-либо возможности, но о возможности реализовать высочайшую ценность, о возможности осуществить глубочайший смысл. Можно придать своей жизни смысл, совершив деяние или создав произведение. Но можно придать жизни смысл, приняв в себя красоту, добро, истину или одного-единственного человека во всей полноте его существа, в своей неповторимости и единственности воспринять его как единственного и неповторимого, как Ты, то есть полюбить его. Но и тот человек, который находится в трудном положении, не позволяющем ему реализовать деятельностные ценности, всё-таки может придать своей жизни смысл через переживание, даже этот человек может наполнить свою жизнь смыслом - тем, как он относится к этой своей судьбе, этому своему тяжкому положению, как он принимает неизбежное страдание. Именно в этом ему дана последняя ценность. Ибо в настоящем, подлинном страдании, в недуге, определяющем судьбу, открывается человеку последняя, но величайшая возможность самореализации и осуществления смысла.

Жизнь имеет смысл до самого последнего вздоха, она сохраняет этот смысл до самого последнего вздоха, ибо всегда даёт возможность реализовать ценность именно в том, как человек относится к предназначенному судьбой страданию. И мы постигаем при этом мудрость слов, произнесённых когда-то Гёте: «Нет положения, которое нельзя было бы облагородить или достижением, или терпением». К этому мы должны добавить лишь то, что подлинное терпение, то есть истинное, настоящее страдание, назначенное судьбой и определяющее судьбу, само по себе является достижением, высочайшим достижением, которое может выпасть на долю человека. И там, где человек должен отказаться от реализации созидательных или эмоциональных ценностей, и там он способен что-то «осуществить».

Разумеется, вопрос о реализации позиционной ценности и придании жизни смысла через страдание встаёт только тогда и только там, где страдание, как говорится, является фатальным. Недопустимо, чтобы человек отказывался от оперативного лечения в случае операбельной опухоли, пусть он даже готов терпеть и говорит, что принимает свои страдания мужественно и покорно. Такое принятие страдания бессмысленно, потому что это страдание не является фатальным и неизбежным. Только тот, кому пришлось столкнуться с неоперабельной опухолью, может реализовать позиционную ценность в том, как он приемлет свою судьбу, и тем самым придать своему страданию смысл.

Давайте попытаемся ответить на вопрос, почему смысл, который открывается человеку в страдании, является самым глубоким из всех возможных. Позиционная ценность, как оказалось, отличается от созидательной и эмоциональной, поскольку смысл страдания превосходит по своей глобальности смысл работы и любви. Почему же это так? Давайте будем исходить из того, что homo sapiens делится на homo faber, который реализует смысл своего бытия в деятельности, homo amans [Homo amans (лат.) - человек любящий.], который наполняет свою жизнь смыслом, переживая, любя и надеясь, и homo patiens, призвание которого - страдать, и потому он реализует смысл через страдание.

Homo faber - тип людей, которых мы называем людьми успеха, они знают только две категории и только в них мыслят: успех и неудача. Между этими двумя крайностями движется их жизнь, согласуясь с этикой успеха. Homo patiens - совсем другой тип: успех и неудача больше не являются для этих людей главными категориями, скорее, главными для них становятся исполнение и отчаяние. Эта пара категорий образует перпендикуляр (рис. 14) к линии этики успеха, ибо исполнение и отчаяние принадлежат совсем другому измерению, поэтому homo patiens может осуществить себя, несмотря на достигшую максимума неуспешность, на полный крах.

Рис. 14

Таким образом оказывается, что исполнение совместимо с неуспешностью, как и успех совместим с отчаянием. Это становится понятным, если учесть разницу в измерениях, где существуют обе пары категорий. Конечно, мы могли бы спроецировать успех homo patiens, которому удалось реализовать себя и обрести смысл в страдании, на линию этики успеха, тогда он должен быть, ввиду различия измерений, отображён точкой, то есть будет выглядеть как «ничто», если кому-то импонирует такой абсурд. Другими словами, в глазах homo faber триумф homo patiens должен быть глупостью и безумием.

Когда судьба требует от человека сначала отказаться от возможности реализовать свои созидательные ценности, а потом - от возможности осуществить смысл жизни в переживаниях, сострадании и любви, тогда у него остаётся лишь возможность предоставить себя этой судьбе, её принять. В этой ситуации нужно попытаться помочь человеку, который должен совершить соответствующий поворот от стоящих на первом плане возможностей, повседневного сознания и среднестатистического бытия - через умение придать своей жизни смысл - к необходимости осуществить смысл своего бытия через страдание.

Я хотел бы это пояснить на конкретном пример. Один пациент, страдавший опухолью спинного мозга, больше не мог работать по своей профессии (он был рекламным художником). Таким образом, возможность реализовать созидательные ценности отпала; в больнице он много читал, гораздо больше, чем когда-либо прежде. Он реализовал свои эмоциональные ценности, то есть теперь смыслом его жизни стало освоение культурных ценностей. Но, в конце концов, паралич зашёл так далеко, что он уже был не в состоянии держать в руках книгу и терпеть на голове наушники. Теперь и эмоциональные ценности стали для него нереализуемыми, он понимал, что конец уже близок. Но как относился он к своей судьбе? Он попросил дежурного врача не беспокоиться из-за него ночью: об этом была его единственная забота, и тем, что он в свои последние часы думал не о себе, а о другом человеке, - этим тихим героизмом он выполнил свою миссию, которая была гораздо значительнее всех рекламных рисунков, сделанных им раньше, когда он ещё был трудоспособен. В эту ночь он сделал потрясающую рекламу того, на что способен сам человек в таком положении.

Другой пример позволяет понять, как не только отказ от работы и от связанной с нею возможности наполнения жизни смыслом, но и отказ от любви может заставить человека использовать возможность наполнения жизни смыслом, заложенным в страдании.

К нам обратился один практикующий врач; за год до этого у него умерла горячо любимая жена, и он никак не мог оправиться от своей утраты. Мы спросили глубоко подавленного пациента, размышлял ли он над тем, что произошло бы, если он умер раньше своей жены. «Не могу себе даже вообразить, - отвечал он, -моя жена была бы в отчаянии». Теперь нам осталось только обратить его внимание на это: «Видите, случившееся избавило Вашу жену от страданий. Вы её избавили от этого, конечно, ценой того, что теперь сами должны её оплакивать». В мгновение ока страдание этого человека обрело смысл - смысл жертвы.

Всегда остаётся верным сказанное Полем Дюбуа: «Врач мог бы обойтись без всего этого, но он должен был бы осознать, что тогда ему лучше стать ветеринаром, ибо между ними всего лишь одно различие - в клиентуре».

Для homo patiens требуется medicus humanus, страдающему человеку нужен человеческий лекарь. Не человеческий, а просто образованный врач может, благодаря своим знаниям, ампутировать ногу; но одни лишь только знания не дают возможности предотвратить суицид того, кому ампутировали ногу, или того, кто её ампутировал, до или после ампутации. Нужно особо подчеркнуть, что подобное самоубийство было бы ничем не оправдано, ибо что это может быть за жизнь, если весь её смысл заключается и в том, чтобы ходить и стоять на двух ногах, и ограничивается этим? Хирургическое светило, первый среди хирургов, отрицающий необходимость врачевания души, не должен удивляться, если перед операцией он обнаружит пациента не на операционном столе, а на секционном - после суицида, у «последнего» хирурга, у патологоанатома, который имеет дело с пациентами после всех остальных врачей.

Не случайно основатель общественной больницы в Вене кайзер Иосиф Второй приказал прибить над её воротами доску с надписью «Saluti et solatio aegrorum» [Saluti et solatio aegrorum (лат.) - исцели и утешь страждущего.], которая прославляет не только исцеление, но и утешение больных. В рекомендациях Американской медицинской ассоциации прямо сказано, что последнее обязательно входит в сферу ответственности врача: «Врач должен также утешать душу. Это задача не только психиатров. Это задача любого практикующего врача».

Даже проявляя заботу о душе пациента, врач остаётся врачом; но его отношение к пациенту становится отношением человека к человеку. И тогда из образованного врача он превращается в человеческого врача. Врачевание души - испытание техники врача на человечность. Возможно, именно эта техника человечности поможет нам уберечься от бесчеловечности техники в том виде, как она проявляется в области технически оснащённой медицины и в экспериментах над пленными и заключёнными.

И если логотерапия далеко не во всех сферах показаний является легитимной заменой психотерапии, а скорее, лишь её дополнением, то врачевание души менее всего заменяет собой деятельность священника. Каковы взаимоотношения между медицинскими и церковными аспектами заботы о душе? Мы исходим из стоящих перед врачом и священником целей. Задача врачевания души, как и задача любой психотерапии, - душевное исцеление. В отличие от этого задача церковной заботы о душе, как и любой религии в целом, - спасение души. Действительно, у религии нет психотерапевтической мотивации, однако есть психогигиеническое действие. Религия даёт человеку ни с чем не сравнимую защищённость, укрепляет его дух и, таким образом, вносит бесценный вклад в обретение им душевного равновесия. С другой стороны, мы видим, как психотерапия, сама того не желая, в отдельных случаях даёт пациентам возможность найти дорогу к забытым источникам первоначальной веры, не per intentionem [Per intentionem (лат.) - намерением.], но per effectum [Per effectum (лат.) - действием.] (рис. 15).

Рис. 15

Как видно, восстановление у пациентов способности веровать не является четвёртой (помимо трёх уже описанных задач по восстановлению способности пациента к труду, к удовольствиям и к страданию) задачей врача, а лишь возможным результатом психотерапии. Мы не считаем ни того, что «аналитик должен быть целителем и спасителем», ни того, что «психоаналитический процесс - это процесс спасения», или даже того, что «психология бессознательного предлагает свои услуги для пробуждения, как правило, отсутствующего у интеллектуалов понимания процесса спасения мира». Психотерапия в столь же малой степени находится на службе у религии, в сколь малой степени религия является средством для достижения психотерапевтических целей. С полным правом Й. Шультц однажды сказал, «конфессионально обусловленная научная терапия столь же маловероятна, как христианский или буддистский невроз навязчивых состояний».

д) Экзистенциальный анализ как психотерапевтическая антропология

Шарлотта Бюлер заметила, что большинство пациентов обращается к ней по поводу проблем, связанных с поиском смысла или системой ценностей. Особенно «большой вес может иметь проблема смысла жизни и её ценности». Если стоит вопрос о решении этой проблемы, то речь идёт об уже обсуждавшейся экзистенциальной фрустрации, как мы это называем. Экзистенциальная фрустрация делает человека больным, хотя и не всегда. Она является патогенной, правда, выступает в этой роли лишь косвенно. Если же она всё-таки оказывается патогенной, то приводит к ноогенному неврозу.

Мы не можем считать экзистенциальную фрустрацию обязательно патогенной, а называем её таковой лишь косвенно, но ещё менее мы имеем права считать её патологичной. Не ставшая патогенной, остающаяся скрытой, экзистенциальная фрустрация, однако, требует экзистенциального анализа не меньше, чем ноогенный невроз. И в этом случае экзистенциальный анализ не является неврозотерапией, переставая быть заповедной сферой деятельности врача. Он становится инструментом философов и теологов, педагогов и психологов, ибо им, как и врачу, приходится брать на себя сомнения в смысле бытия. Таким образом, если логотерапия может быть как специфическим, так и неспецифическим видом терапии и если врачевание души - всё-таки прерогатива врача, то сфера применения экзистенциального анализа не ограничивается чисто врачебными задачами. В этом смысле, на наш взгляд, вполне закономерно создание в рамках Аргентинской ассоциации экзистенциальной логотерапии секции, в которую входят люди других специальностей. Как и прежде психотерапия, в смысле терапии неврозов, остаётся делом врачей; но психогигиена, профилактика невротических заболеваний, включая ноогенные неврозы [Если учесть, что ноогенный невроз не имеет соматических причин, но при известных обстоятельствах имеет соматические следствия, то его лечение должно осуществляться врачом.] не нуждается в обязательном участии врача.

Если фрустрация воли к смыслу, экзистенциальная фрустрация сама по себе и как таковая, как скрытая, и не является болезнью, то это ещё не значит, что она не может быть опасной для жизни. Она может привести к самоубийству - к суициду, не являющемуся невротическим. Из этого следует, что экзистенциальный анализ, хотя и не представляет собой в таких случаях врачебного вмешательства в собственном смысле слова, тем не менее может оказаться мерой, обеспечивающей спасение жизни. Это значит, что всегда в серьёзных случаях так называемых критических ситуаций (плен, концентрационный лагерь и т. п.) нужно апеллировать к воле к жизни, к желанию жить дальше, к переживанию и проживанию сложной ситуации. Как показывает опыт, подобное удаётся только тогда, когда этот призыв может быть адресован также и воле к смыслу, другими словами, если желание выжить репрезентирует необходимость выжить и, как таковое, воспринимается и осознаётся. Одним словом, если дальнейшая жизнь имеет смысл. В отношении этого есть данные, собранные в лагерях военнопленных. Эти данные подтверждают, насколько справедливо и важно сказанное Фридрихом Ницше: «Только тот, кому есть "зачем" жить, вынесет почти любое "как"». В этих словах мне видится девиз психотерапии.

В указанном смысле экзистенциальный анализ представляет собой поиски смысла. Причём смысл, который он ищет, является конкретным, и его конкретность обусловлена как единственностью каждой личности, так и неповторимостью каждой ситуации. Соответствующий смысл - это смысл ad personam et ad situationem [Ad personam et ad situationem (лат.) - для личности и для ситуации.]. Всегда находится такой смысл, осуществить который может и должен данный конкретный человек.

Экзистенциальный анализ охватывает своим анализом человека во всей его целостности, включающей в себя не только психофизиологически-организменное, но и духовно-личностное. Именно в области духовного экзистенциальный анализ доходит до неосознаваемой глубины [Под неосознаваемым здесь понимается неотрефлектированное; у неосознаваемой духовности нет рефлектирующего самосознания, тогда как имплицитное самопонимание всё-таки присутствует.]. И в этом смысле он заслуживает названия глубинной психологии. При этом мы рассматриваем духовное в человеке как высшее человеческое измерение в противопоставлении к его психофизиологии. И тут нужно добавить, что экзистенциальный анализ является противоположностью так называемой глубинной психологии. Только глубинная психология забывает о том, что её противоположностью является не поверхностная психология, а вершинная психология [См. В. Франкл в Zentralblatt fur Psychotherapie, 10,33,1938: «Где та заинтересованная в терапии психология, которая включает в свои проекции эти высшие слои человеческой экзистенции и в этом смысле, в противоположность выражению "глубинная психология", заслуживала бы названия "вершинная психология"?»], что, собственно, и является глубинной психологией; ведь «только на высоте человеческого духа человек является человеком».

Экзистенциальный анализ - это, собственно, не анализ экзистенции; ибо анализ экзистенции так же маловероятен, как и синтез экзистенции. Скорее, экзистенциальный анализ представляет собой экспликацию экзистенции. Но нельзя упускать из виду, что экзистенция, личность, тоже себя эксплицирует: она эксплицирует себя, она раскрывает себя, разворачивается в процессе жизни. Как раскатываемый ковёр открывает свой неповторимый рисунок, так по процессу жизни, по её развитию считываем мы существо личности.

Один пример из практики. Штефан В., 58 лет, приехал из-за границы только из уважения к своим друзьям, которым дал слово не лишать себя жизни прежде, чем съездит в Вену и поговорит со мной. Его жена умерла от рака восемь месяцев назад. После этого он пытался свести счёты с жизнью, в течение недели находился в лечебнице и на мой вопрос, почему он не повторил попытку самоубийства, ответил: «Только потому, что мне ещё надо кое-что уладить». Оказалось, что он беспокоится о могиле жены. Я спросил: «А после этого у Вас больше не останется никаких дел?» И он ответил: «Мне всё кажется бессмысленным, ничтожным». Я: «Вопрос в том, как Вы себе это представляете, ничтожным или нет? Разве не может быть, что Ваше ощущение бессмысленности обманывает Вас? Вы имеете полное право думать, что ничто и никто не сможет Вам заменить супругу, но Вы обязаны предоставить себе шанс однажды подумать иначе и время, чтобы успеть это сделать, пережить это». Он: «Я не чувствую больше вкуса к жизни». Я обратил его внимание на то, что требовать от себя этого, значит требовать слишком многого, и что вопрос заключается в там, есть ли у него обязанность продолжать жить, несмотря ни на что. На это он сказал: «Долг?... Это всё слова. Всё бесполезно». Я: «Даже дружба и слово чести, даже необходимость положить надгробную плиту... для умершей, то есть для существа, которое реально больше не существует... даже если говорить не о непосредственной полезности и целесообразности? Если Вы чувствуете себя обязанным ради умершей поставить надгробный камень, то разве Вы не чувствуете себя обязанным жить ради любви к ней?» Действительно, неосознанно, в глубине души он признавал обязательность подобных утилитарных соображений. Оказалось недостаточным потребовать от пациента исполнения данного им слова, как это сделали его друзья. Нужно было потребовать от него исполнения дела, а это уже относится к сфере экзистенциального анализа. Фактически он вёл себя так, как человек, который знает, что у него есть обязанности, и более того — который верит в высший смысл своего бытия, в нечто, вносящее смысл в его существование в любое время, далее после последнего вздоха того, кого он любит, до последнего мгновения его бытия.

Но экзистенциальный анализ предполагает не только экспликацию онтической экзистенции, но и онтологическую экспликацию того, чем эта экзистенция является. В этом смысле экзистенциальный анализ является попыткой психотерапевтической антропологии - антропологии, которая предшествует любой психотерапии, а не только логотерапии. Действительно, любая психотерапия разворачивается в установленных рамках. В основе её всегда лежит какая-нибудь антропологическая концепция, независимо от того, осознаётся ли эта концепция самой психотерапией. Я не берусь утверждать, что, например, психоаналитик в то мгновение, когда он предлагает пациенту лечь на кушетку (чтобы не быть с ним лицом к лицу), что именно в это мгновение психоаналитик уже фиксирует, каким образом человека он владеет.