Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ.

Несколько лет назад я говорил об этом на конгрессе врачей, где среди прочих были и коллеги, жившие при тоталитарном режиме. После доклада они подошли ко мне и сказали: «Мы хорошо знаем то, о чём Вы говорили. У нас это называется болезнью функционеров: так или иначе, но многие партийные деятели со временем теряют нервные силы под растущим гнётом, давящим на их совесть, и тогда они выздоравливают от своего политического фанатизма». Одним словом, если сосуществование коллективного невроза и клинического здоровья возможно, то соотношение между коллективным неврозом и ноогенным - обратно пропорционально.

Все четыре симптома коллективного невроза - установка на временность бытия, фаталистическое отношение к жизни, коллективистское мышление и фанатизм - можно свести к избеганию ответственности и страху перед свободой. Но именно свобода и ответственность составляют духовность человека. Однако современный человек духовно пресыщен, и это духовное пресыщение являет собой сущность современного нигилизма.

Логотерапия и экзистенциальный анализ

а) Логотерапия как специфическая терапия при ноогенных неврозах

Ноогенные неврозы требуют терапии, которая направлена в место их укоренения, то есть терапии духовного (которую мы назвали логотерапией) или духовной терапии, поскольку она нацелена на личностную духовную экзистенцию (я назвал её экзистенциальным анализом).

Конкретный пример из практики пояснит сказанное. Пациентка обратилась к нам по поводу нервозности, плаксивости, заикания, потливости, дрожи, мигания и потери веса (7 кг за 4 месяца). В основе её проблем лежал конфликт совести между браком и верой: должна ли она пожертвовать одним ради другого? Она придавала очень большое значение религиозному воспитанию детей, тогда как муж, закоренелый атеист, был против этого. Сам по себе конфликт имеет человеческий, а не болезненный характер, но следствие конфликта, невроз, - это уже болезнь. Однако эту болезнь нельзя вылечить, не принимая во внимание вопросы смысла и ценностей. Сама пациентка утверждала, что её жизнь была бы намного легче, в её душе царили бы покой и мир (peace of mind!), если бы она сумела как-то приноровиться к своему мужу и к своему общественному окружению в целом. Проблема звучала так: нужно ли и можно ли приспосабливаться к этому человеку, к этому обществу любой ценой. Не пожертвует ли она «собой», думала она, приспособившись к взглядам своего мужа. Поскольку пациентка не сделала такого замечания, то психотерапевтическое (в данном конкретном случае логотерапевтическое) лечение невроза (откровенно ноогенного, возникшего вследствие духовного конфликта и поэтому требовавшего лечения духовного) пациентки никоим образом не должно быть направлено на поддержку либо одной, либо другой тенденции: будь то приспособление к мужу, или самоутверждение с отстаиванием собственного мировоззрения. Дело в том, что логотерапия подводит человека к осознанию им собственной ответственности и поэтому она не может дать ему конкретных ответов, привить конкретные ценности: она должна ограничиться тем, чтобы помочь пациенту самостоятельно найти ценности, реализации которых он жаждет, и смысл, к воплощению которого стремится. При этом ни в коем случае не должно иметь места навязывание пациенту системы ценностей и мировоззрения терапевта. Нужно дать пациентке ясно понять: её отказ от своих религиозных убеждений или от претворения их в жизнь означает принесение себя в жертву. И это даёт нам, с точки зрения терапии, полное право разъяснить ей, что её невротическое заболевание есть не что иное, как результат угрозы или уже имеющего место факта духовного насилия над собой. Сначала можно, чтобы смягчить аффективный отклик со стороны организма, воспользоваться медикаментозными средствами, уменьшающими психофизиологическое действие духовного конфликта, однако затем необходимо провести каузальную терапию. Входе терапии мы пациентке отсоветовали приноравливаться к мужу в принципиальном отношении, в отношении её мировоззренческих принципов, и рекомендовали только в тактическом отношении стараться не провоцировать мужа в связи с её религиозными убеждениями, а напротив, сделать всё возможное, чтобы он мог лучше понять её убеждения.

Врач должен приложить все силы к тому, чтобы не навязывать пациенту никакого мировоззрения, в том числе и своего собственного. Логотерапевт вынужден остерегаться этого ещё и потому, что пациент в этом случае возложит ответственность на него, а логотерапия, по сути своей, является процессом воспитания ответственности. Именно на основании этого чувства ответственности больной должен самостоятельно идти к конкретному смыслу своего личного бытия. Экзистенциальным анализом я называю любые психотерапевтические методы лечения, которые могут помочь больному найти момент смысла в своём бытии, отыскать его ценность. Конечно, такой экзистенциальный анализ предполагает образ человека, в рамках которого нечто, вроде смысла, ценности и духа вообще, может существовать, занимая там то место, которое ему в действительности принадлежит. Одним словом, предпосылкой экзистенциального анализа является образ человека как некоего духовного, свободного и ответственного существа -ответственного за реализацию ценностей и осуществление смысла, то есть образ человека, ориентированного на смысл.

Логотерапия, разумеется, не рассчитана на то, чтобы заменить собой психотерапию в узком смысле, как она существовала до сих пор. Логотерапия могла бы её собой лишь дополнить, именно до-пол-нить психотерапевтическое представление о человеке до образа «целостного» человека (в целостности которого, как мы уже говорили, существенное место занимает духовное). Очень хорошо сказал однажды о логотерапии Рихард Кремер: до сих пор дух считался противником души, теперь же дух стал нашим соратником в борьбе за здоровье души, потому теперь мы выступаем против болезни тремя колоннами: соматотерапия, психотерапия и логотерапия.

Если мы называем психотерапию, которая не только не игнорирует духовное, но непосредственно исходит из духовного, логотерапией, то логос предполагает духовное и тогда смысл не мыслится только как религиозный смысл.

Психоанализ познакомил нас со стремлением к наслаждению, которое мы можем понять как принцип удовольствия, а индивидуальная психология заставила нас поверить в стремление к власти в виде честолюбия. Однако ещё глубже коренится в человеке то, что мы называем стремлением, или волей к смыслу — его борьба за максимальное наполнение своего бытия смыслом.

Индивидуальная психология исходит из чувства неполноценности. Но современный человек страдает не столько от чувства, что он менее значим, чем кто-то другой, сколько от чувства, что его бытие не имеет смысла. Сегодня это чувство бессмысленности намного опережает чувство неполноценности в этиологии невротических заболеваний. Мы полагаем, что нереализованность притязаний человека в отношении осуществления смысла его бытия может быть не менее патогенна, чем сексуальная фрустрация. При этом мы всё время должны видеть возможность того, что даже в тех случаях, когда на первом плане находится сексуальная фрустрация, на заднем плане стоит экзистенциальная фрустрация: тщетные стремления человека к максимально осмысленному бытию, которое сделало бы его жизнь достойной жизни. Только в экзистенциальном вакууме буйно разрастается сексуальное либидо.

Агарофобия может быть не только проявлением гипертиреоза и симпатикотонии или коллапсофобии при гипокортикозе с артериальной гипотонией, как в описанных выше случаях. Я могу привести пример того, как страх пациентки был экзистенциальным страхом: «Бесконечность, - говорила она, - меня подавляет; я теряюсь в ней, в ней такая беспредельность, что я как будто растворяюсь». Кто при этом не вспомнит, как Паскаль говорил о своём переживании бесконечного пространства или выражение Шелера: «Бесконечная пустота пространства и времени - это пустота человеческого сердца». Поскольку самое страшное для страха - это ничто, «бесконечная пустота пространства» занимает здесь место этого ничто, эта пустота макрокосма кажется всего лишь проекцией внутренней пустоты, экзистенциальной опустошённости - пустоты микрокосма. По сути - это отражение бессодержательности личного бытия. Если же бытие бессодержательно или субъект такого бытия «беспредметен», то есть нет такого предмета, который мог его экзистенциально наполнить, то этот субъект становится своим собственным объектом - объектом самоотражения и самолюбования. Со времен Хауга мы знаем: усиленного самонаблюдения достаточно для того, чтобы получить явления деперсонализации. К тому же первоначальный страх накладывается на эту деперсонализацию как на очевидную основу, и возникает то, от чего наша пациентка страдает больше всего - страх перед психотическим заболеванием (тревожным признаком которого она считает деперсонализацию), то есть психотофобия. В данном конкретном случае этому способствует то, что пациентка неоднократно сталкивалась с ятрогенными факторами, которые ещё сильнее окутывали её, как коконом, психотофобическим страхом ожидания. В конечном счёте, страх однажды оказаться в психиатрической больнице становился всё сильнее. Терапия должна была соответствовать структурной многомерности этого случая. Во-первых, нужно было учесть функциональный аспект: страх, точнее готовность к страху, обусловлен вегетативными или эндокринными особенностями пациентки. В соответствии с этим пациентка получила инъекции дигидроэрготамина. Данный вегетативный компонент страха не имеет под собой основания, но имеет причину; основания возникают сами собой — это мнимые основания. Во-вторых, реактивный, ятрогенный аспект: указанные мнимые основания являются следствием необдуманных высказываний врачей, которые её консультировали, высказываний, исходя из которых, она сделала вывод, что её психотофобия обоснована, и страх является предвестником психоза. На этом «основании» у пациентки возникает «страх перед страхом». В ходе психотерапии, направленной на этот вторичный, потенцируемый и потенцирующий страх, пациентке было указано на те мнимые основания, которые способствовали формированию у неё страха перед страхом, на фактическую необоснованность психотофобии, на полное право пациентки игнорировать свои опасения и действовать, независимо от них. В-третьих, экзистенциальный аспект: действовать независимо от симптома может только тот, кто делает это ради чего-то. С позиции терапии необходимо было подвести пациентку к конкретным возможностям осмысления её собственного бытия (в смысле экзистенциального анализа).

Абсолютно понятно, что логотерапия апеллирует к воле и смыслу, поэтому она заслуживает названия апеллятивной психотерапии. Но она апеллирует не только к этому стремлению к смыслу: там, где смысл неосознан или даже вытеснен, логотерапия должна способствовать его осознанию, его выводу на уровень сознания. Однако в случаях ноогенного невроза, когда фрустировано именно это стремление к смыслу, то есть невроза, обусловленного экзистенциальной фрустрацией, логотерапия всё же должна попытаться озвучить конкретные возможности личного смыслонаполнения - возможности, реализация которых потребовала бы личностных особенностей пациента и использовала бы такие ценности, чтобы их воплощение могло бы наполнить собой оказавшееся фрустированным стремление к смыслу и, таким образом, удовлетворить потребность человека найти смысл своего бытия. Здесь любая логотерапия выливается в экзистенциальный анализ так же, как и любой экзистенциальный анализ завершается логотерапией. Если Дарвин выдвинул тезис о борьбе за существование, а Кропоткин, кроме того, увидел ещё и взаимопомощь, то экзистенциальный анализ работает с борьбой за смысл существования и осознаёт себя как средство в поисках этого смысла.

Нередко врач дезертирует, столкнувшись с задачей оказания медицинской помощи при решении душевных проблем. Он уклоняется либо в соматическое, либо в психическое. Первое имеет место, когда врач пытается буквально отделаться от пациента, накормив его транквилизаторами. Так или иначе, он заботится о том, чтобы «благожелательно отсечь все так называемые душевные муки и угрызения совести» (Фридрих Ницше).

Если соматологизм игнорирует духовное, то психологизм проецирует ноэтическое на психическое. К этому ноэтическому относится и стремление к смыслу. Врач уклоняется в психическое в том случае, если к пациенту, который испытывает отчаяние из-за сомнений в смысле своего существования, он подходит не с рациональными контраргументами, направленными против самоубийства, а занимается лишь выяснением эмоциональных причин отчаяния, стремясь их «вскрыть». Как будто истинность мировоззрения зависит от здоровья того, кто «смотрит на мир». [Изначально, естественно, не задано, что всё, что не «нормально», обязательно ложно. Можно также утверждать и то, что Шопенгауэр смотрел на мир сквозь серые очки, и то, что он видел этот мир довольно верно, тогда как прочие, нормальные, люди пользуются розовыми очками, или, другими словами, не меланхолия Шопенгауэра лжет, а воля к жизни держит здоровых людей в плену иллюзий относительно абсолютной ценности жизни.] В действительности истина существует несмотря на болезнь, как невротическую, так и психическую. 2 x 2 = 4, даже если это утверждает параноик. При этом проблемы и конфликты сами по себе не являются заболеваниями. Даже неразрешимые конфликты остаются всего лишь неразрешимыми конфликтами и не являются болезнетворными. Мы не придерживаемся мнения, что здоровый человек не знает неразрешимых конфликтов. Как истина существует, несмотря на болезнь, так и страдание существует, несмотря на здоровье. Психологизм забывает о первом, патологизм не обращает внимания на второе.

Патологизм не делает различия между просто человеческим и действительно болезненным. А отчаяние не являет собою нечто болезненное. Один из моих пациентов, институтский профессор, страдал периодическими приступами эндогенной депрессии и был крайне озабочен смыслом своего бытия. Он испытывал тоску по этому поводу не только в депрессивную фазу, но и в светлые промежутки.

Таково, например, отчаяние человека перед лицом видимой бессмысленности своего существования, сомнения в смысле которого, лежащие, в конце концов, в основании любого отчаяния, сами по себе не имеют ничего патологического. Такое отчаяние является нормальным человеческим чувством, и его никак нельзя считать болезненным. Утверждать, что человек, сомневающийся в смысле своего существования, болен, было бы данью патологизму. Поэтому мы требуем чёткого различия между humanem [Humanem (лат.) - человеческим.] и morbidem [Morbidem (лат.) - болезненным.].

И даже не каждое самоубийство является патологическим. Никоим образом не следует считать, что самоубийство есть результат болезненного психического развития. Мы вовсе не хотим сказать, что самоубийство может разрешить какую-либо проблему или какой-либо конфликт. Можно показать, что одному самоубийце не хватает мужества, а другому - смирения, но если один не становится героем, а второй - святым, то ни одного из них нельзя считать ни дураком, ни паяцем. Они страдают не от психического заболевания, а от духовных тягот - от конфликта со своей совестью. Совесть самоубийцы тоже может заблуждаться, и эти заблуждения глубоко человечны.

Наиболее опасен патологизм там, где путают не человеческое с болезненным, а наиболее общечеловеческое, где заботу о наибольшей осмысленности человеческого бытия выдают за излишки человеческого, считают слабостью или комплексом. Поиски человеком смысла своего бытия, стремление к смыслу - столь мало являются признаками болезни, что мы даже мобилизуем их (когда требуется психотерапия из духовного) как целительное средство.

Мы не имеем права забывать, что не только стремление к смыслу представляет собой самый человеческий феномен, какой только может быть, но и его фрустрация не несёт в себе ничего болезненного. Не обязательно болен тот, кому собственное существование кажется бессмысленным, и, скорее, на основании этого он никогда не заболеет. Экзистенциальная фрустрация не является ни нездоровой, ни болезнетворной. Другими словами, она сама по себе не является чем-то патологическим или чем-то безусловно патогенным, ибо даже если она патогенна, то патогенна только факультативно. Если же эта фрустрация фактически становится патогенной (патогенный = приводящий к заболеванию), то есть приводит на самом деле к невротическому заболеванию, мы называем такие неврозы ноогенными (ноогенный = возникающий из духовного) неврозами.

Спросим себя: «Когда экзистенциальная фрустрация становится патогенной?» Здесь требуется заранее сказать о соматопсихическом аффекте: он может присоединиться к экзистенциальной фрустрации. И тогда при возникновении ноогенного невроза соматопсихический аффект может оказаться запертым в экзистенциальной фрустрации. Собственно говоря, ничто другое, с точки зрения логотерапии, и невозможно; ибо именно с этой точки зрения болезнь с самого начала отражается на психофизиологическом организме, а не на духовной личности, так как духовная личность не может заболеть. Хотя вполне может заболеть человек. Если же подобное случается, то психофизиологический организм обязательно оказывается вовлечённым в болезнь: психофизиологический аффект обязательно присутствует, если речь, вообще, идёт о неврозе. В этом смысле мы осознанно говорим только о ноогенных неврозах, но не о ноэтических: ноогенные неврозы представляют собой заболевания, проистекающие «из духа» и ни в коей мере не являются болезнью «внутри духа». «Ноозов» не существует. Что-либо ноэтическое может существовать само по себе и как таковое не быть чем-то патологическим или невротическим. Невроз - это не ноэтическое, не духовное заболевание и это не заболевание человека в плане только его духовности, скорее, это всегда заболевание человека в его единстве и целостности. Из всего сказанного следует, что термин «ноогенные неврозы» приходится предпочесть термину «экзистенциальные неврозы»: экзистенциальной может быть фрустрация, но она не является неврозом и не бывает патологичной.

Добравшись до этой точки своих размышлений, мы видим, наряду с уже обсуждавшейся опасностью патологизма, ещё одну опасность - опасность неологизма. Впасть в заблуждения, связанные с ноологизмом, значит утверждать, что любой невроз является ноогенным. И наоборот, в случае заблуждений, обусловленных патологизмом, утверждать, что любая экзистенциальная фрустрация является патогенной. Однако, как далеко не всякая экзистенциальная фрустрация представляет собой нечто невротическое, так далеко не всякий невроз обусловлен экзистенциальной фрустрацией. Приль (Н. Prill) из Университетской гинекологической клиники в Вюрцбурге сообщает, что он смог установить экзистенциальный патогенез в 21 проценте случаев органоневроза. А моя сотрудница Ева Нибауер (Niebauer), руководитель психотерапевтического отделения в неврологической поликлинике в Вене, смогла квалифицировать в качестве ноогенных только 14 процентов от всех диагностированных неврозов. Аналогичный процент получили Вольхард (R. Volhard) и Ланген (D. Langen) - 12 процентов, не более и не менее. Это значит, что не каждый невроз является ноогенным, не каждый невроз возникает вследствие ценностных проблем или конфликта с совестью.

Если психологизм ошибочно диагностирует любой, в том числе и ноогенный, невроз, как психогенный, то ноологизм считает любой, в том числе и психогенный, невроз (а также и соматогенный псевдоневроз) ноогенным. Для явного ноологизма характерны утверждения, подобные тому, что невроз - это всегда преувеличение относительной ценности, или что проблема Бога - это центральная проблема конфликта в любом анализе. Если один автор утверждает, что невроз «всегда» (!) представляет собой преувеличение относительной ценности, то он возводит в абсолют не только себя самого и нечто, по его мнению, относительное, но и прежде всего проявляет свой явный ноологизм, ибо и невроз можно далеко не всегда свести к абсолютизации относительной ценности, и абсолютизация какой бы то ни было ценности далеко не всегда приводит к неврозу. Давайте не будем стараться быть святее самого Папы. Даже францисканский патер Вандервельдт (J. Vander Veldt) из Американского католического университета в Вашингтоне подтверждает нашу точку зрения, чётко поясняя, что в основании далеко не каждого невроза лежит конфликт, не говоря уже о нравственном или религиозном конфликте. И если другой автор, вопреки предостережению Вандервельдта, не нравственный, а религиозный конфликт считает не просто одним из оснований невроза, но единственным основанием, и тем самым, «идолизирует» (если использовать его любимое выражение) этот конфликт, утверждая, что проблема Бога в «любом» (!) анализе является центральной конфликтной проблемой, то он оставляет без внимания напоминание Вайтбрехта: «Не наше дело в позе пастора судить о долге и вине, не говоря уже о том, что нам не пристало рассматривать болезнь как форму сопротивления Божественному порядку. Желание видеть насквозь должно отвергаться как недостойное врача».

Наряду со Сциллой психологизма нас подстерегает Харибда ноологизма. Если психологист проецирует духовное из пространства человеческого, которое только благодаря духовному измерению, и может конституироваться, в плоскость психического, то ноологист интерпретирует телесное односторонне и исключительно в смысле проявлений духовного. Фактически телесное заболевание не занимает столь значимого места в биографии и не является столь полным выражением сути духа, как это широкомасштабно утверждает психосоматическая медицина. Психосоматическая медицина учит: человек становится больным только тогда, когда он сам позволяет себе заболеть, однако можно показать, что при определённых обстоятельствах человек заболевает и тогда, когда радуется. И если слова Ювенала mens sana in corpore sano понимать столь превратно, как будто здоровье духа обязательно обусловлено здоровьем тела, то я, как психиатр, могу засвидетельствовать, что бывает и mens insana in corpore sano, настаивая как невропатолог на том, что встречается и mens sana in corpore insano, скажем, в парализованном теле. Конечно, в каждой болезни есть свой «смысл», но действительный смысл болезни заключается не в том, чем именно болеть, а в том - как болеть. И этот смысл каждый раз должен быть придан болезни, что происходит только тогда, когда страдающий человек, homo patientis, в настоящей, непосредственной роковой болезни осуществляет возможный смысл фатально неизбежного страдания. Высветить возможность такого смысла, возможность обретения этого смысла и есть задача врача в плане врачевания души.

Заболевания, пусковой механизм которых находится в психическом, но не обусловленные психическим и не являющиеся психогенными, мы называем психосоматическими. В отличие от психосоматической медицины мы не считаем, что речь идёт обязательно о специфическом комплексе, конфликте, проблеме или травме, которые являются патогенными. Скорее, нетрудно доказать, что комплексы, конфликты, проблемы и травмы, которым без особых на то оснований приписывается столь специфичная патогеннность, на практике можно найти повсеместно. И поскольку они всегда выявляются в анамнезе, вовсе не они обусловливают заболевание. Они всплывают в анамнезах так часто и многогранно, потому что в соответствующих случаях речь идёт о людях, которыми всегда владеют страх и беспокойство, чья тревожность уже представляет собой действие невротического заболевания.

Сказанное справедливо и в области (не патогенеза в общем, но) ноогенеза (в частности). В отношении ноогенных неврозов верно то же самое: экзистенциальная фрустрация, которая, как правило, лежит в их основе, настолько распространена, что сама по себе и как таковая не может быть патогенной - при неврозах должен быть зафиксирован соматопсихический аффект и вовлечён психофизиологический организм.

Теперь этиология невротических заболеваний выглядит следующим образом:

I. Личностная реакция

1. «вредная» пассивность: бегство от страха - реакция по типу невроза страха;

2. «вредная» активность:

а) борьба против навязчивости - реакция по типу невроза навязчивых состояний;

б) борьба за удовольствие - реакция по типу сексуального невроза.

Соответственно этому терапевтическая коррекция сводится:

1. к правильной пассивности: игнорирование невроза;

2. к правильной активности.

II. Организменный резонанс, при котором, собственно, sit venia verbo [Sit venia verbo (лат.) - с позволения сказать.], речь идёт о реакции психофизиологического организма на реакцию духовной личности.

Организменные резонаторы определяются:

1. соответствующей диспозицией,

2. соответствующей конституцией.

В том, что касается диспозиции, то мы уже знаем о роли, которую играют не только чрезмерные нагрузки, но и слишком быстрое избавление от нагрузок. Человек, в том числе и с точки зрения обычной медицины, заболевает тогда и только тогда, когда он перегружен или недогружен; одним словом, если у него нет дела, адекватного его силам. Если же у него есть такое дело, то оно оказывает «антипатогенное» действие, способствуя поддержанию здоровья. На это и направлена терапевтическая коррекция соответствующего запроса, запроса со стороны «чего-то», ради которого стоит действовать (см. выше).

В отношении конституции мы уже видели, какую роль играют следующие моменты:

а) психопатия (в особенности её ананкастическая форма),

б) невропатия, при этом мы останавливались в основном на клинической картине симпатикотонии или ваготонии,

в) эндокринопатия, в рамках которой мы говорили о

— базедовидных (гипертиреоидных),

— аддисоновидных (гипокортикоидных) и

— тетаноидных формах.

Нельзя упускать из виду ни один из факторов, вносящих свой вклад в этиологию невротических заболеваний, и ни один из них не следует переоценивать: мы не должны впадать ни в соматологизм, ни в психологизм, ни в ноологизм (рис. 12).

(невротические заболевания, вредная пассивность, вредная активность, реакция по типу невроза навязчивых состояний, реакция по типу сексуального невроза, диспозиция, конституция, нагрузки, освобождение, психопатия, нейропатия, эндокринопатия, симпатикотония, ваготония, базедовидные, аддисоновидные, тетаноидные, формы)

Рис. 12

б) Логотерапия как неспецифическая терапия

Из сказанного выше следует, что при ноогенных неврозах логотерапия представляет собой специфический вид терапии: ноогенные неврозы как неврозы, проистекающие из духовного, требуют логотерапии как терапии, ориентированной на духовное. При ноогенных неврозах логотерапия показана, поскольку эти неврозы являются узкой областью показаний именно для логотерапии. В рамках этой области логотерапия, действительно, заменяет собой психотерапию. Но есть и более широкая область показаний для логотерапии, которую представляют неврозы в узком смысле слова, то есть не ноогенные, а психогенные неврозы. И в этой области логотерапии является не заменой психотерапии, а лишь её дополнением.

Правда, логотерапия может дополнять собой не только психотерапию: она служит хорошим дополнением и к соматотерапии, или, лучше сказать, симультанной соматопсихической терапии, в процессе которой усилия направлены не только на соматическое, но и на психическое, чтобы «снять невроз с этих двух петель». Однако нам всё чаще приходится видеть, как между вегетативными и эндокринными функциональными нарушениями, с одной стороны, и патогенными типами реакций на эти функциональные нарушения, с другой, образуется circulus vitiosus, когда на вегетативную готовность к страху замыкается реактивный страх ожидания, из-за которого пациент ещё сильнее погружается в невроз страха. Для замкнувшегося таким образом невротического круга нужны соответствующие терапевтические ножницы, бранши которых будут приложены и к соматическому, и к психическому. Например, в случаях, в основе которых лежит гипотиреоз, наряду с психотерапией реактивного страха ожидания проводится целенаправленная терапия готовности к страху, осуществляемая при помощи инъекций дигидроэрготамина. Оказывается, что именно в таких случаях подобным образом ориентированная терапия только тогда полностью осуществима, другими словами невроз только тогда полностью преодолим, когда удаётся настроить и направить пациента на конкретный смысл его личного бытия, который можно выявить при помощи экзистенциального анализа.

Невротический круг имеет свойство превращаться в экзистенциальный вакуум, и только в том случае можно провести эффективную терапию, если позаботиться о заполнении экзистенциального вакуума логотерапевтическими средствами. Логотерапия представляет собой ноэтическое дополнение соматопсихической терапии.

Никоим образом не следует думать, будто бы логотерапия игнорирует биологическое, физиологическое; она хотела бы лишь одного - чтобы за физиологическим и психологическим не забывали и о ноологическом. Если строится дом, и в завершение строительства к работе приступает кровельщик, никто ведь не упрекнёт его в том, что не он занимался строительством подвала.

В случаях, о которых шла речь выше, едва ли можно сказать, что экзистенциальный вакуум, в который может разрастись невротический круг, является патогенным. Однако заполнение этого вакуума оказывает антипатогенное действие. Так обстоит дело в собственно сомато-психогенных случаях, которые никоим образом не проистекают из духовного, но поддаются терапии, направленной на духовное, как себя понимает логотерапия. Именно в отношении этих случаев справедливы слова Парацельса о том, что своим происхождением болезнь обязана природе, а исцелением - духу. Невроз может не быть ноогенным, но, несмотря на это, полезным будет применение логотерапии в сочетании с симультанной соматопсихической терапией. В таких случаях логотерапия выступает в роли неспецифической терапии.

Необычайно точным мне представляется высказывание Эдит Вайскопф-Джельсон из университета штата Джорджия: «Хотя традиционная психотерапия настаивает на том, что терапевтическая практика должна базироваться на сведениях об этиологии, вполне может быть, что одни факторы вызывают неврозы в раннем детстве и что совершенно другие факторы бывают причиной неврозов в зрелом возрасте... Помогать пациентам, разрабатывая эффективные и социально приемлемые меры защиты от тревоги, например, суппортивную систему этических ценностей, кажется более реалистичной, хотя, возможно, и менее амбициозной задачей терапии, чем "докапываться до корней" какого-либо расстройства».

Проиллюстрируем сказанное следующим примером из практики. Элеонора В., 30 лет. Она пришла с тяжелейшей психото- и криминофобией, гомицидо- и суицидофобией. Психотофобия основывалась на гипнагогических галлюцинациях: по-видимому, пациентка оказалась эйдетиком. На основании этого можно предположить, что она - тяжёлый ананкастик, и её ананказм представляет собой психопатическую сторону конституциональной основы невроза, тогда как невротическая сторона проявляется в форме симпатикотонии (в законности которой мы не сомневаемся) или проявляется в форме гипертиреоза, сочетающегося с симпатикотонией: щитовидная железа увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140 ударов в минуту), потеря веса (5 кг), основной обмен +72 %. К этим конституциональным особенностям добавляется диспозиционный момент: вегетативные расстройства вследствие проведённой два года назад струмэктомии и, наконец, кондициональный фактор — вегетативная неуравновешенность. Однажды пациентка против своего обыкновения выпила крепкий кофе, после чего у неё был вегетативный приступ страха, в ответ на который у неё сформировался реактивный страх ожидания («после первого приступа страха у меня была только одна мысль — о том, что этот страх может возникнуть снова»). Впоследствии страх ожидания сконденсировался, как мы уже говорили, вокруг ананкастических навязчивых мыслей. Налицо соответствующая конституция, диспозиция и условия жизни, то есть сомато- и психогенез. Кроме того, однако, речь идёт и о ноогенезе, ибо пациентка живёт в экзистенциальном вакууме: «Кругом духовная пустота: я подвешена в воздухе; всё кажется мне бессмысленным; лучше всего мне бывало тогда, когда приходилось о ком-нибудь заботиться; но теперь я одна. Мне хотелось бы снова обрести смысл жизни!» Повод, по которому пациентка обратилась к нам, не был связан с её экзистенциальной фрустрацией, но эффект терапии появился лишь тогда, когда нашёлся способ заполнить её экзистенциальный вакуум и устранить все невротические наслоения.

При наличии столь широкого спектра возможных показаний для экзистенциально-аналитической логотерапии и сочетания её с другими методами становится понятной решительность, с которой Арнольд (М. Arnold) заявляет: «Любая терапия, какой бы ограниченной она ни была, должна быть в некотором роде логотерапией».

в) Парадоксальная интенция и дерефлексия

I. Парадоксальная интенция

1. Терапевтический метод

В своём предисловии к одной из книг по логотерапии Оллпорт (Allport) называет логотерапию направлением, сложившимся в Соединенных Штатах под названием «экзистенциальной психиатрии». Роберт Лесли (R. Leslie), однако, утверждает, что логотерапия занимает «исключительно привилегированное положение», поскольку она в противоположность другим экзистенциальным направлениям психиатрии оказалась в состоянии произвести в своих недрах настоящий и действенный метод. Речь идёт о парадоксальной интенции, как она описана в моей работе «О медикаментозной поддержке психотерапии при неврозах», опубликованной в 1939 году. В дальнейшем мы хотели бы изложить парадоксальную интенцию, пользуясь не методом индукции, то есть идя от терапии неврозов, а методом дедукции, то есть исходя из теории неврозов.

С этой целью мы снова вернёмся к неврозу страха. Постоянно приходится наблюдать, как страх у пациентов, страдающих неврозом страха, способствует формированию страха перед страхом. Именно страх перед страхом мотивируется коллапсофобией (инфарктофобией) или инсультофобией, в зависимости от того, чего пациент боится - того, что с ним на улице произойдёт сердечный приступ или что его хватит удар. И вот вследствие страха перед страхом, пациент начинает бегство от страха. Он в страхе бежит от того, рядом с чем, парадоксальным образом, и остаётся; при этом мы имеем дело с первым из описанных типов реакций - с реакцией агарофобии. Иначе обстоит дело при неврозе навязчивых состояний: пациент боится навязчивой идеи. И этот страх усиливается ввиду тех опасений, от которых он и страдает, -от опасений, что он может потерять контроль над собой, что это предвестники или даже признаки психического заболевания (психотофобия), что он сам может что-то натворить (криминофобия), сделать что-то с собой (суицидофобия) или с другими (гомицидофобия). Если страдающий неврозом страха пускается в бегство от страха, то страдающий неврозом навязчивых состояний вступает в борьбу со своими навязчивыми идеями. Реакция пациента в данном случае заключается в том, что он борется против навязчивых идей, бросается на них в атаку, идёт на приступ, - в отличие от страдающего неврозом страха, старающегося избегать приступов страха. Речь идёт об особом типе невротических реакций на психопатический ананказм, причём такая реакция способствует превращению ананкастической психопатии в реактивный невроз навязчивых состояний.

И совсем по-другому обстоит дело при сексуальном неврозе, где борьба за удовольствие - характерный признак сексуально невротической реакции. Страдающий сексуальным неврозом стремится к удовольствию и именно поэтому терпит фиаско. Он ведёт охоту за наслаждением, но наслаждение - побочный эффект, за которым нельзя «гоняться», ибо оно всегда должно быть следствием и не может быть объектом намерений. Охотясь за счастьем, можно только спугнуть его, борясь за наслаждение, можно его просто не заметить. К форсированной интенции добиться сексуального наслаждения присоединяется форсированная рефлексия в процессе сексуального акта. Однако излишек внимания оказывает не менее патогенное действие, чем излишек целеустремлённости.

Из примера со страхом ожидания становится ясно, что страх воплощает в реальность то, чего он боится. И точно так же, как страх делает реальностью то, чего он боится, усиленное желание делает невозможным то, на что оно направлено. Этим и пользуется логотерапия, пытаясь подвести пациента к парадоксальному желанию или осуществлению именно того, чего он так боится.

При невротическом страхе перед страхом, свойственном неврозу страха, и при невротическом страхе перед навязчивостью, свойственном неврозу навязчивых состояний, мы имеем дело со страхом перед чем-то ненормальным, тогда как форсированное стремление к мужской потенции или женскому оргазму, с которыми мы встречаемся в случаях сексуального невроза, представляет собой не страх перед чем-то ненормальным, а преувеличенное желание чего-то нормального. Но что было бы, если бы мы связали желание с чем-то ненормальным и, таким образом, «расстроили бы планы невроза»? Что было бы, если бы мы побудили и подвели пациента с фобией к попытке пожелать того, чего он боится (и это хотя бы на мгновение удалось)? Если я, как человек с нарушенной потенцией, подчёркнуто «хочу» совершить коитус, то есть усиленно на него нацелен, и, тем самым, делаю этот коитус невозможным, что будет, если я, как страдающий агарофобией, также «подчёркнуто» захочу потерять сознание? Если нашим пациентам удаётся сформировать у себя парадоксальное намерение в отношении того, чего они боятся, то подобное психотерапевтическое мероприятие оказывает на пациентов с фобиями удивительно благотворное влияние. В тот самый момент, как пациент научается «заменять» страх парадоксальным намерением, он лишает свой страх движущей силы.

Рис. 13

Сказанное станет яснее на конкретном примере. Для этого мы ещё раз рассмотрим случай одного молодого коллеги, страдавшего сильной гидрофобией. Изначально у него наблюдалась значительная вегетативная лабильность. Однажды он протянул руку своему начальнику и заметил, что стал сильно потеть. На следующий раз в аналогичной ситуации он уже ожидал усиленного потоотделения, и страх ожидания значительно усилил выделение пота страха через поры. Мы порекомендовали своему «гидрофобному» коллеге при соответствующих обстоятельствах, когда его охватит ужас в ожидании усиленного потоотделения, предпринять именно то, с чем он когда-то столкнулся — начать «усиленно потеть». «До сих пор из меня выделялся всего лишь литр пота, - сказал он себе (как впоследствии потом рассказывал нам), — теперь же из меня должно выделиться десять литров!» И каков результат? После четырех лет страдания фобией он смог совершенно избавиться от неё в течение одной недели при помощи рекомендованного нами способа, и для этого оказалось достаточно всего лишь одного сеанса!

Такие результаты терапевтического воздействия свидетельствуют не в последнюю очередь о том, что так называемая краткосрочная терапия бывает не только быстрой, но и успешной, причём хотя она не претендует на то, чтобы быть глубинной психологией подсознательного, но её нельзя и считать поверхностной психологией. Впрочем, противоположностью глубинной психологии является не поверхностная психология, в, скорее, вершинная [См.: В. Франкл Zentralblatt fur Psychotherapie 10, 33, 1938: «Где та терапевтически ориентированная психология, которая включала бы в себя рассмотрение этих "более высоких" слоев человеческого существования и в этом смысле, в противоположность термину "глубинная психология" (или психология бессознательного), заслуживала бы названия вершинная психология (или психология надсознательного)?»]. Что касается данного утверждения, то речь идёт о симптоматической терапии, и мы сошлёмся здесь на Шультца: «Много раз высказывалась мысль, что устранение симптома в подобных случаях обязательно будет иметь своим следствием формирование замещающего симптома или другие внутренние нарушения, но сие обобщающее утверждение является абсолютно необоснованным».

Пациент должен объективировать невроз и себя от него дистанцировать. Пациент должен научиться смотреть страху в лицо и даже смеяться в это лицо. Для подобной иронии необходимо определённое мужество. Врач не имеет права стесняться подсказать пациенту, даже проиграть перед ним то, что пациент должен сказать самому себе. Ничто не позволяет пациенту так успешно дистанцироваться от себя самого, как юмор. Юмор заслуживает того, чтобы его назвали экзистенциалией, как заботу (М. Хайдеггер) и любовь (Л. Бинсвангер).

2. Примеры из клинической практики

Как же выглядит применение парадоксальной интенции на практике?

Однажды к нам обратился молодой хирург. Каждый раз, когда заведующий входил в операционную, молодой человек боялся, что начнёт дрожать во время операции. Впоследствии этого опасения оказалось достаточно, чтобы, действительно, заставить молодого врача дрожать. В конце концов, хирург мог подавить свою треморофобию и спровоцированный ею тремор только тем, что перед каждой операцией напивался. Этот случай послужил началом терапевтической цепной реакции. Спустя несколько недель после того, как я рассказал об истории данного больного и использованном мною методе лечения на одной из своих клинических лекций, мне пришло письмо от одной слушательницы, студентки медицинского факультета, сообщавшей о следующем факте. Она страдала треморофобией, дававшей о себе знать всякий раз, когда профессор по анатомии входил в секционную - и тогда, действительно, эта юная коллега начинала дрожать. Услышав в моей лекции о случае с хирургом, она попыталась самостоятельно провести с самой собой точно такую же терапию. И вот теперь каждый раз, когда профессор приходил в секционную, чтобы поприсутствовать на занятиях, девушка говорила себе: «Да-да, теперь, наконец-то, мне есть, перед кем дрожать, и он должен увидеть, как хорошо я умею это делать!» Благодаря этому, как она мне написала, ей удалось избавиться и от треморофобии, и от самого тремора.

Ещё один случай. Мария Б. страдала от приступов сердцебиения; их сопровождал страх и «ощущение потери сознания». После первых приступов сердцебиения и страха появлялся страх, что они могут повториться в любой обстановке, от чего у пациентки тоже начиналось сердцебиение. Особенно боялась она того, что упадёт на улице или что с нею «случится удар». Доктор посоветовал пациентке, чтобы она говорила себе: «Сердце должно биться ещё сильнее. Я обязательно постараюсь свалиться на улице». Причём, согласно рекомендации, она должна была с целью тренировки намеренно искать неприятные для себя ситуации и ни в коем случае не избегать их. Спустя две недели после приёма пациентка сообщила: «Я чувствую себя совсем хорошо, и у меня почти нет сердцебиений. Состояние страха совершенно исчезло». Через 17 дней после выписки, она сказала врачу, что если у неё вдруг начинает сильно стучать сердце, она говорит себе: "Сердце должно биться ещё сильнее", — и сердцебиение прекращается».

Ниже описывается применение парадоксальной интенции в случае невроза навязчивых состояний.

Геда Р., 52 года; ещё её мать страдала тяжёлым неврозам навязчивых состояний. 14 лет назад первые симптомы навязчивостей стали заметны и у самой пациентки: до этого она просто была очень педантична. Теперь при чтении она по десять раз начинала фразу сначала или застревала на каком-нибудь слове. Она чувствовала настоятельную потребность содержать все шкафы и ящики в абсолютном порядке и контролировать всё в своём окружении, при этом она очень боялась, что у неё может развиться душевное расстройство. Пациентка была вынуждена, чтобы быть уверенной в том, что все ящики закрыты, захлопывать их в определённом ритме. Многократно она ранила пальцы, ломала ключи и портила дверные замки, постоянно проверяя, заперты ли двери. Она никогда не позволяла супругу заглядывать в её ящики. Пациентку поместили в стационар и лечащий врач решил проиграть с ней метод парадоксальной интенции. Однажды после обеда пациентка привела два своих ящика в полный беспорядок и страшно этим гордилась. Нужно заметить, что только после этого терапевтического эффекта в разговоре с доктором выяснилось, что брат пациентки, когда той было 5 лет, сломал её любимую куклу, после чего пациентка стала старательно прятать все свои игрушки. Когда пациентке было 16 лет, сестра втайне от неё надевала её платья, вследствие чего пациентка их тоже стала запирать в шкафу. Пациентку обучали методу парадоксальной интенции и соответствующим образом тренировали её: главной целью было несовершенство — всё должно быть в максимально возможном беспорядке. Пациентка должна открывать ящики с желанием всё перепутать. Через два дня после начала лечения пациентка уже не испытывала потребности считать и ничего не старалась контролировать. На четвертый день лечения она забыла запереть ящики. На шестой день лечения она перестала что-либо повторять. Спустя две недели после начала лечения пациентка смогла, как она возбужденно сообщила, нормально пользоваться своей авторучкой, чего была не в состоянии делать несколько лет, так как это должно было осуществляться по особой «системе». «Я горжусь собой», -заявила она. Через день пациентку выписали, при этом она сказала руководству отделения буквально следующее: «У меня больше нет страха. Всё идёт совершенно нормально. Я еду домой, как и другие люди» В течение 14 лет пациентка страдала неврозом навязчивостей, а улучшение наступило за 16 дней. И это улучшение оказалось стойким.

Ещё один пример. Карл П., музыкант 44-х лет. С самого детства пациент был очень педантичен. В возрасте 16 лет он болел скарлатиной и лежал в инфекционной больнице; другие пациенты, лежавшие вместе с юношей в одной палате, тайком покупали себе еду и прятали в палате деньги. С тех пор пациент страдает от навязчивой идеи, что каждая банкнота может быть источником инфекции. Он боится бактерий и инфекционных заболеваний, кожных и венерических болезней. У него есть своя собственная церемония: придя с работы домой он п-ное количество раз протирает ручку и замок двери и моет руки. Друзья, которые приходят его навестить, уже знают это и делают то же самое, поскольку иначе хозяин дома теряет покой. Он не заходит в магазины, где ему могут сдать сдачу. Свою зарплату пациент всегда получает только новенькими банкнотами, причём исключительно 10-шиллинговыми - тогда при оплате ему не нужно брать сдачу банкнотами. Монеты, которые ему дают, пациент складывает в отдельный кошелёк и дома многократно моет или кипятит. Он постоянно носит с собой флакон с водой и мыло. После ухода гостей обязательно тщательно моет всю квартиру. Когда сын приходит из школы, пациент тщательно чистит щёткой его одежду, моет портфель и обложки тетрадей. Не менее тщательно моет он и свою машину. Только когда всё вымыто, пациент чувствует себя спокойно. У него много специальной одежды для защиты от бактерий. Надев одну из этих одёжек, пациент чувствует себя хорошо защищенным и может даже брать грязные банкноты. На работе он всегда ходит в таком белом защитном халате. Однако во время концертов ему положено быть в чёрном костюме. Тогда он чувствует себя очень тревожно и неуверенно. Каждый день он ложится спать в 2-3.30 ночи, потому что должен по плану много сделать, всё рассчитав заранее, и успокаивается, только засыпая прямо за работой. Когда он был ребёнком, матери постоянно казалось, что он недостаточно чист и она всё время заставляла его мыться. В подростковом возрасте пациент услышал об одной гостинице, где якобы кто-то заразился лепрой через бананы. С тех пор он никогда не ест бананов, ибо убеждён, что их всегда собирают прокажённые, и потому бананы являются особо опасным источником инфекции. В 1953 году пациент обратился в поликлинику и лечился там, поместный психотерапевт после пятого сеанса потерял терпение и сказал, что ничем больше помочь не может. В плане терапии методом парадоксальной интенции ему порекомендовали захотеть того, чего он боится, и сказать себе: «Сейчас я иду только за тем, чтобы подхватить как можно больше инфекционных болезней». Таким образом, он должен был повсюду брать банкноты, раскладывать их дома где попало, многократно хвататься за ручку двери и «копаться в куче бактерий». Уже на третьем сеансе пациент рассказал лечащему врачу: «Это похоже на чудо. С 28 лет я страдал страхом перед бактериями, а теперь я совсем изменился. Когда я в субботу ушёл от Вас, то начал прямо с того, как вы сказали. Я просто сел в свою машину и ничего в ней больше не мыл. Два кошелька, которые всегда держал в машине для ключей и запасных денег, я выбросил, а бумажник просто сунул в карман. Гараж я убирать не стал и дверную ручку не протёр, как делал обычно. Дома я не стал мыть руки, костюм сына я больше не чищу и не мою его портфель, при этом позволяю ему делать всё, что он хочет. Кроме того, я принёс жене и сыну бананов и даже сам съел один, при том что раньше я даже не заходил в магазины, где продаются бананы». На четвертом сеансе пациент сообщил, что всё, чего он добился, сохраняется и к тому же несколько дней назад он решил, что лучше внезапно умереть, чем снова быть вынужденным выполнять известные навязчивые действия: Шестой сеанс: «Я хожу повсюду в одном и том же костюме, у меня теперь больше нет разных халатов, потому что я ими не пользуюсь. Вы даже не представляете, как много я уже могу делать. И самое удивительное, что моя семья больше ничего не должна делать. Если я могу войти в квартиру, не почистив свой костюм, то это же, естественно, могут сделать и жена и сын». В ходе беседы на седьмом сеансе выясняется, что уже в раннем детстве у пациента временами возникал страх перед возможностью заболеть. Соседка, которая присматривала за ним, когда он болел, имела привычку рассказывать ему сотни страшных историй про больницы. Восьмой сеанс: дальнейшее существенное улучшение. Пациент даже решился посадить к себе в машину знакомого, больше не моет машину и даже помогает при выдаче зарплаты. Иногда, правда, совершает навязчивые действия чисто механически, не осознавая их. Если жена обращает его внимание на те или иные действия, ему легко удаётся их прекратить. Десятый сеанс (спустя три месяца после начала лечения): улучшение стойко держится. Пациент ведёт «вполне нормальную жизнь». Одиннадцатый сеанс (еще через три недели): Как и прежде навязчивые идеи приходят ему в голову, но он без труда их останавливает. Спустя восемь месяцев: «Я ещё не на 100 процентов доволен: то там, то здесь ловлю себя на старом, но по сравнению с прежним, я чувствую себя очень хорошо - 80 процентов уже ушло!»

Анна X., педантична с юности. С пяти лет настаивала на том, чтобы у неё всегда был свой собственный носовой платок. Всё казалось ей недостаточно чистым. Она занималась до пяти часов утра, чтобы аккуратно сделать все школьные задания. Delire de toucher [Delire de toucher (фр.) - мания прикосновения.] высшей степени. Болезнь становилась всё серьёзнее. Дважды пациентка лежала в клинике неврозов. Когда врач поликлиники направили её к нам, она вынуждена была встать в четыре часа утра, чтобы иметь возможность к 12 часам дня добраться — это обусловлено навязчивой идеей повторения и контроля. В нашем отделении доктора ежедневно проводят с пациентами беседы, и в ходе такой беседы пациентке было рекомендовано захотеть, чтобы всё вокруг стало возможно более грязным. Ей посоветовали «с головой нырнуть в грязь», и она, которая в течение 60 лет страдала тяжелейшим неврозом навязчивых состояний, уже на восьмой день лечения мылась не более получаса pro die. На десятый день она мылась над общей раковиной в самой большой палате, причём времени для этого ей потребовалось не больше, чем другим пациентам. На пятнадцатый день пациентка отправилась на два часа домой и дома помылась всего лишь один-единственный раз. Через три недели от начала лечения состоялся её второй «выход» из больницы, за время которого пациентка тоже помылась всего лишь один раз. На тридцатый день пациентка была выписана практически здоровой, перед этим она добровольно навела порядок в больничной палате. Спустя полгода её пригласили для беседы, и она сообщила, что целыми днями работает, а на умывание и переодевание тратит не более одного часа в день.

Ещё один пример навязчивого мытья. Фрау X. страдала тяжёлым неврозом навязчивости на основе ананкастической психопатии. Первые симптомы навязчивости появились ещё в раннем детстве. Она давно страдала от чувства загрязненности и прикасалась только к самому необходимому. Она всё время боялась запачкаться, испытывая постоянную потребность в мытье, и мылась почти непрерывно. Всё должно было находиться в абсолютном порядке. Она всё время проводила дома, поэтому её мать и сестра, собственно, страдали от болезни пациентки не меньше, чем она сама. «Меня ничто не радует», — говорила пациентка. Её жизнь стала бессмысленной и бессодержательной. Лечащий врач посоветовал ей игнорировать ощущение нечистоты и даже более того: иронизировать над ним, стараясь стать как можно грязнее. Её тоже постепенно стали приучать к беспорядку. Когда пациентка поступила в отделение, для того чтобы умыться и одеться ей требовалось шесть часов, тогда как уже на третий день лечения ей хватало для совершения своего туалета по десять минут утром и вечером. На пятый день лечения это время удалось сократить до пяти минут. Вскоре пациентка перестала особенно выделяться, она смогла ходить в кино, провела четыре часа дома и за это время умылась один-единственный раз. К моменту выписки женщина чувствовала себя совсем хорошо, а после выписки ей стало ещё лучше. Например, теперь она спокойно ездит в трамвае, не надевая при этом перчаток, как делала раньше.

Само собой разумеется, ананкастическая психопатия требует постоянной психотерапевтической поддержки, если не регулярного стационарного лечения. При этом даже простая перемена места вырывает пациента из привычной обстановки, которая препятствует избавлению пациента от ставших автоматическими ритуальных церемоний, обусловленных неврозом навязчивых состояний.

Эмилия Б., 65 лет. Пациентка страдает неврозом навязчивого мытья в тяжёлой степени, причём чуть ли не с четырехлетнего возраста. Если у неё не было возможности вымыть руки, она их облизывала. Впоследствии она стала бояться больных людей, в особенности с кожными проявлениями. 25 лет назад она видела больного волчанкой и испугалась, что может к нему прикоснуться. Она тогда никак не могла остановиться, чистя своё платье. Зонтик и перчатки вообще выбросила. Она избегает людей и никогда нигде не садится, так как до неё там мог сидеть больной волчанкой. Она не притрагивается к дверным ручкам. Супруг тоже обязан соблюдать определённые церемонии, когда входит в комнату: сначала он должен почистить пиджак, затем пригладить мокрыми руками волосы, почистить обувь, вымыть руки, открыть и закрыть дверь, потом ещё раз вымыть руки и т. д. «Если он держит сумку для покупок, которая стоит на кухне в специальном месте, он должен, наоборот, выйти из кухни, чтобы я была уверена, что он, действительно, никуда не заходил и т. д.» Пациентка уже давно не может работать и проводит время, главным образом, в постели: «Это мой спасительный остров». Но даже там она постоянно обтирается платками, которые муж: никогда не может простирать так, чтобы её это удовлетворяло. «Она часами трёт платье и тело. До 300 раз в день и более протирает над кроватью; использованные для этого тряпки подолгу стирает. Например, муж приносит ей утром завтрак на специально вымытом подносе. До этого она должна очистить в кровати место, чтобы поставить завтрак, на это у неё уходит целый час, поскольку она бесчисленное количество раз протирает это место». На простыне не должно быть ни малейшей складочки. Пациентка испытывает полное отчаяние и говорит: «Жизнь для меня стала адом». Вспомнив аналогичный случай, когда мы прибегли к лейкотомии и добились исцеления, мы приняли пациентку с целью определения соответствующих показаний. Для одевания и раздевания в момент приёма ей требовалось около шести часов. После девяти дней стационарного лечения она могла даже штопать носки других пациентов. После одиннадцати дней она мыла инструментальный стол, выносила ночные горшки, промывала шприцы, выносила корзины с окровавленными и гнойными повязками. Спустя тринадцать дней она получила первый отпуск и даже смогла обойтись дома без мытья. Торжествующе пациентка сообщила, что она грязными руками съела булочку. Через два месяца пациентка чувствовала себя совершенно здоровой. При этом на одевание и раздевание ей теперь требуется всего полчаса, она ходит в магазины, делает покупки, шьёт на машинке, к которой раньше не могла даже прикоснуться. Она варит кофе, вытирает пыль - делает всё, чего раньше не делала. Приходя домой, она, не снимая платья, садится в комнате, ничего не почистив и не протерев. Она подшучивает над своим неврозом». Из-за хронической экземы пациентке пришлось лечь в другую больницу, где её поместили в палату для больных с рожистыми воспалениями, что не нанесло нашей пациентке ни малейшего вреда. Однако у неё неоднократно случались рецидивы. И ей снова бывала нужна врачебная помощь и суппортивная психотерапия. Но заболевание стало более терпимым, и у нас не было необходимости прибегать к лейкотомии.

В случаях криминофобии парадоксальная интенция показана в неменьшей степени.