Аффект: практика судебной психолого-психиатрической экспертизы

Содержанием психотравмирующей ситуации, как правило, являются сложные конфликтные взаимоотношения обвиняемого с одним из членов семьи или другим значимым лицом, вызванные оскорбительным, унижающим поведением последнего, в отдельных случаях с применением физического насилия и элементами жестокости. Психотравмирующая ситуация затрагивает основные личностные смыслы подростка, систему его ценностных ориентации, препятствуя удовлетворению жизненно важных потребностей. В качестве таковых могут выступать потребность в физической и психологической безопасности для себя и своих близких, потребность в их любви и привязанности. Как правило, длительная фрустрация основных потребностей подростка приводит к формированию у него комплекса неотреагированных и непереработанных негативных переживаний, что способствует возникновению и нарастанию состояния эмоционального напряжения. Предпринимаемые подростком попытки разрешения возникшего конфликта или проблемы оказываются неуспешными по причине использования неконструктивных «копинг-стратегий» (реакции избегания, ухода от решения проблемной ситуации, нанесение демонстративных самоповреждений как призыв о помощи), а также узости репертуара имеющихся в его распоряжении способов и стратегий совладающего поведения, а в отдельных случаях – некоторой пассивности и несамостоятельности в принятии решений. В то же время следует отметить, что в случае длительного семейного конфликта подросток в силу своего зависимого от взрослых положения объективно не может самостоятельно реализовать меры по прекращению сложившейся ситуации.

Существенный вклад в возникновение и поддержание эмоционального напряжения при длительных психотравмирующих воздействиях вносят индивидуально-психологические особенности несовершеннолетнего. Их роль может быть охарактеризована двояким образом. С одной стороны, они предрасполагают к оценке любой субъективно сложной ситуации как психотравмирующей, а в условиях реальной стрессовой ситуации приводят к формированию выраженных по глубине эмоциональных состояний. С другой стороны, сохраняющееся в течение длительного времени эмоциональное состояние в рамках длительной психотравмирующей ситуации приводит к заострению уже имеющихся у подростка индивидуально-психологических особенностей («психогенное развитие личности», по Н.Б. Морозовой, 1986).

Психологический анализ показывает, что для несовершеннолетних обвиняемых, состояние которых впоследствии квалифицировалось как аффект, характерна определенная личностная структура. Возникновению эмоционального напряжения в ситуации длительного психотравмирующего воздействия способствуют такие личностные особенности несовершеннолетних, как сенситивность, повышенная чувствительность к фрустрирующим внешним воздействиям, недостаточная сформированность механизмов личностной защиты, склонность к фиксации на негативных переживаниях, а также пассивность, несамостоятельность, зависимость от мнений и оценок окружающих. Подэкспертные, совершившие агрессивно-насильственные правонарушения в состоянии аффекта, как правило, отличаются позитивной личностной направленностью, стремлением проявить себя социально положительным образом, отсутствием выраженных гетероагрессивных тенденций.

Во второй фазе развития аффекта (стадия аффективного взрыва) у несовершеннолетних можно отметить следующие особенности. Ситуация, непосредственно предваряющая совершение агрессивно-насильственных действий, представляет собой очередной тяжелый и субъективно неожиданный для подростка конфликт с лицом, создававшим предшествующую психотравмирующую ситуацию. Обычно им является один из родителей или близких родственников, причем часто находящийся в состоянии алкогольного опьянения. Последний, выступая инициатором очередного конфликта, предпринимает действия агрессивного характера, высказывает угрозы в адрес несовершеннолетнего или его близких, унижает его человеческое достоинство. Действия и высказывания потерпевшего воспринимаются подэкспертным как реальная угроза жизни и способствуют нарастанию состояния эмоционального напряжения, которое сопровождается переживаниями чувства обиды, несправедливости, страха. Попытки несовершеннолетнего разрешить вновь возникшую конфликтную ситуацию не выходят за рамки его привычного реагирования в субъективно сложных ситуациях. Среди таких способов преобладают избегание конфронтации с принятием уступчивой позиции, стремление нивелировать конфликт, успокоить потерпевшего, а также избежать продолжения взаимодействия с ним, физически устраниться из ситуации. Предпринятые подростком попытки совладания с ситуацией оказываются неуспешными в связи с противодействием со стороны потерпевшего, а также дальнейшей эскалацией конфликта. Последующие агрессивные действия и избиение потерпевшим несовершеннолетнего приводят к возникновению у него ощущения субъективной безвыходности ситуации и страха за собственную жизнь. Неспособность подростка справиться с ситуацией привносит новый оттенок в его переживания: к чувству острого страха присоединяется злость. Уже на этом этапе могут отмечаться изменения в восприятии окружающего в виде сужения поля восприятия и его избирательного характера (так, несовершеннолетний не замечает происходящего вокруг него, его внимание фиксировано на потерпевшем, у которого «бешеные глаза», его «колотит»). На фоне уже имеющегося эмоционального напряжения субъективно внезапно для подэкспертного происходит спонтанная аффективная разрядка эмоционального напряжения в деструктивных действиях, имеющая взрывной характер, с резким повышением уровня энергетики, сопровождающаяся ограничением способности к произвольной регуляции деятельности, целостному осмыслению ситуации и прогнозу возможных последствий своих действий, специфическими изменениями сознания и восприятия. Возможна амнезия момента наивысшего эмоционального напряжения, включая количество и месторасположение нанесенных ударов.

На постаффективной стадии возможны различные варианты изменения состояния подростка. В одних случаях наблюдаются проявления психической и физической астении с выраженным вегетативным компонентом. Они могут сопровождаться отдельными явлениями дереализации, ощущениями нереальности происходящего. Необходимо отметить, что явления астенизации могут иметь отсроченный характер.

Другим вариантом постаффективной стадии является преобладание дезорганизации психической деятельности, проявляющейся в нецеленаправленной двигательной активности, сохранении повышенного уровня возбуждения с недостаточным осмыслением происходящего, а также частичной амнезией текущих событий. Признаки дезорганизации могут проявляться и при попытках несовершеннолетнего скрыть следы содеянного: при внешней упорядоченности отдельных действий другие поступки носят нецеленаправленный и несоответствующий мотиву характер, поведение в целом непоследовательно и противоречиво.

К патологическим аффективным реакциям («исключительным состояниям») исследователи с начала XX столетия традиционно относят: патологический аффект, реакции короткого замыкания, патологическое просоночное состояние, патологическое опьянение. Общим признаком для всех этих состояний является сумеречное помрачение сознания. При этом обобщающее понятие «исключительные состояния», к сожалению, в судебной практике и подростковой клинике используется все реже в силу развития жестких унифицированных диагностических подходов, предписанных положениями действующих международных классификаций (МКБ, ICD, DSM) и соответствующей международной терминологией. Тем не менее опора на типологию, систематику и диагностику острых патологических аффективных реакций, предложенные классиками психиатрии и современными подростковыми психиатрами, сохраняется в отечественной экспертной практике.

Рассмотрим ряд базисных клинических положений психогенно обусловленных патологических форм реагирования в их обязательном сопоставлении с МКБ-10. Наряду с существованием значимой для подростка психотравмы (стресс-фактор), как правило, общими признаками могут считаться: выраженное, вплоть до сумеречного, помрачение сознания, дисрегуляция поведения, дезорганизация психической деятельности с нарушением критичности, брутальностью агрессивных поступков, нередко с двигательными автоматизмами и стереотипными действиями.

Острые аффективные патологические реакции («реакции короткого замыкания») занимают особое место среди острых психогенных психозов. Это самые кратковременные психотические состояния, которые длятся от нескольких минут до нескольких часов и заканчиваются внезапно состоянием тяжелого соматопсихического истощения, выраженной астении, прострации или сном.

Сохраняя все основные качества острых психогенных психозов (острота возникновения реакции и выхода из нее, аффективное сужение сознания, интенсивный аффект страха и пр.), эти психотические реакции развиваются по механизму короткого замыкания и отличаются целым рядом признаков. Они, как правило, возникают при наличии «патологической почвы», чаще всего связанной с перенесенным в раннем детстве неглубоким церебрально-органическим поражением. В преморбиде у таких подростков нередко прослеживается наличие выраженных соматогенных астенизирующих факторов: физическое истощение, недосыпание, инфекционные и соматические заболевания – либо протрагированной психотравмирующей ситуации, связанной с перенесенными потрясениями («жестокое обращение», «физическая жестокость и сексуальное насилие» и проч.).

Аффективные патологические реакции типа реакций короткого замыкания начинаются быстро, нарастающим аффектом отчаяния, безысходности или злобы, ненависти, как правило, сочетающихся с очень сильным страхом (ужасом) за свою жизнь или жизнь самого близкого человека. Характер аффекта зависит от типа личности подростка, от преобладания тормозимости, эмоциональной лабильности, возбудимости или эпилептоидности. Аффект всегда предметен, т. е. относится только к определенному субъекту, являющемуся источником психотравматизирования. Такие острые патологические аффективно-шоковые реакции развиваются на фоне уже накопленного длительного психогенного эффективного напряжения, связанного с той же ситуацией или с тем же лицом, что и сама реакция. Непосредственным толчком к возникновению «взрывного» характера аффективного разряда является очередной конфликт со «стрессором» или какой-либо добавочный психогенный повод, который сам по себе может быть и незначительным, но, падая на подготовленную (сенсибилизированную) почву, оказывается той «последней каплей, которая переполняет чашу» (Aschaffenburg, 1906).

Возникающий с самого начала сложный аффект с преобладанием страха, ужаса, безысходности отличается молниеносным нарастанием и возникновением «охваченности» болезненными переживаниями. Он как бы заполняет все сознание, определяя его аффективное сужение и не оставляя места для размышлений и критического анализа ситуации. Возникающее при этом некорригируемое стремление избавиться от тягостного аффекта завершается совершением импульсивных действий, не сопровождающихся ни борьбой мотивов, ни прогнозированием последствий своего поведения. Окружающее при этом воспринимается смутно, и воспоминания об этом периоде сохраняются лишь частично. Двигательное возбуждение и разрушительные действия отличаются брутальностью, массивностью и такой силой «ударов», которую трудно предположить у подростка. Экспертной практике известны случаи, когда уже после содеянного подросток долго не мог освободиться от орудия убийства, «рука оставалась как бы скованной судорогой». Повреждения получает обычно не только субъективно значимый «стрессор» – потерпевший субъект, но и предметы, расположенные вокруг, даже случайные лица. Заканчиваются такие реакции обычно состоянием прострации, выраженной соматической и психической астенией, сном. Иногда уже после содеянного наблюдаются двигательные автоматизмы (по типу «амбулаторных») и дезориентировка без тотального терминального истощения. Последние клинические особенности отличают реакции короткого замыкания у подростков от подобных им состояний у взрослых лиц. Совершенное деяние и последующее привлечение к ответственности оказываются новыми психогенными травмами, вызывающими реактивное состояние, чаще в виде депрессии.

Наряду с такими кратковременными психотическими состояниями, которые встречаются нечасто, в подростковом возрасте наблюдается большое количество разнообразных аффективных реакций непсихотического уровня.

При сопоставлении острых аффективных психотических и непсихотических реакций было установлено, что психотравмирующая ситуация, как причина личностных аффективных реакций, лишена той массивности, тяжести и драматичности, которые характерны для реакций психотического уровня {Морозова, 1986). Она субъективно значима. Соотношение силы психогенных травм и выраженность особенностей личности подростков резко смещены в сторону последней (утрированные самолюбие, эгоцентризм, обидчивость, ранимость, заниженная самооценка, максимализм в оценках, требованиях, претенциозность и пр.). Большое значение в особенностях реагирования у таких подростков имеют последствия неправильного воспитания и запоздалая социализация личности в виде педагогической запущенности. Если у подростков с острыми аффективными психотическими реакциями отмечаются сенситивно-шизоидные преморбидные особенности личности, то в группе аффективных реакций непсихотического уровня преобладают истеровозбудимые черты.

Исследование Н.Б. Морозовой (1986) выявило, что сложность и своеобразие изученных острых аффективных реакций у подростков, во время которых были совершены тяжкие, направленные против личности ООД, состоят в том, что они возникают не после однократных сверхсильных воздействий, а в условиях длительного повседневного психогенного травматизирования, приводящего к протрагированным реактивным изменениям психики. Рассматриваемые состояния сложны по своему генезу. Важная роль в их возникновении принадлежит пролонгированной психогенной травматизации, которая, нарушая личностную структуру, приводит к патологизации «почвы», формированию психогенно спровоцированной депрессии, например, «пролонгированной депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации» (F43.21) и «посттравматического стрессового расстройства» (F43.1). Это создает благоприятные условия для возникновения острых патологических аффективных реакций и способствует их более тяжелому клиническому оформлению, имеющему разнородную синдромальную структуру.

С учетом необходимости анализа стрессорных факторов, оценки состояния психотравмы, изменения личности и квалификации патологической, болезненной реакции в момент ООД экспертам при формулировании ответов на заданные прокуратурой, судом и следственными органами вопросы рекомендуется также учитывать рубрики МКБ-10 (Т74 «Синдром жестокого обращения»; Т74.1 «Физическая жестокость»; Т74.2 «Сексуальная жестокость»; Т74.3 «Психологическая жестокость»; Т74.8 «Другие синдромы жестокого обращения», а также Z61.5 «Проблемы, связанные с возможным изнасилованием ребенка посторонним лицом»; Z61.7 «Личные потрясения, перенесенные в детстве», Z61.6 «Проблемы, связанные с возможным физическим насилием по отношению к ребенку»). При этом собственно острые аффективные патологические реакции (острые психогенные аффективно-шоковые реакции) наиболее часто сопоставимы с рубриками «Острая реакция на стресс» (F43.0) в связи с психосоциальной (в том числе физический и психологический стресс) обусловленностью развившегося состояния, его транзиторностью, наличием «смешанной и меняющейся картины симптомов», включая состояние «оглушенности», сужение поля сознания и снижение внимания, ажитацию и гиперактивность (двигательная фуга), вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Классификация также не исключает присутствия частичной или полной диссоциативной амнезии (F44.0) эпизода.

Сумеречное помрачение сознания является как обобщающим квалифицирующим признаком, характерным для всех острых патологических аффективных (исключительных) состояний, так и самостоятельным синдромообразующим феноменом. При этом характерны дезориентировка, иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия, острый образный бред, аффект ужаса, паники, страха, тоски. Иногда гнев, злоба, подобные дисфорическим переживаниям компоненты, сменяются экстатическими переживаниями. Сумеркам нередко предшествуют изменения личности на фоне субъективно значимых стрессовых, астенизирующих факторов и переживаний. В большинстве наблюдений такого рода состояний в подростковом возрасте выявляются факторы органического фона (иногда в виде «мягких» неврологических знаков), связанные с перенесенной ранее внутриутробной и перинатальной патологией. Например, изменения личностной структуры (расстройства идентификации) и нарушения адаптации у девушки произошли после 4 наблюдаемых и пережитых случаев трагической гибели и естественной смерти близких, а также случайных лиц, последующего присутствия на похоронах и развития соответствующих затяжных депрессивных переживаний. При этом у наблюдаемой нами пациентки синдром сумеречного расстройства сознания развился на сложном личностно-органически-аффективном фоне («постоянная почва») после присоединившихся еще факторов астении и недосыпания («временная почва»). Агрессивные действия при сумерках немотивированны, они могут быть направлены как против знакомых и близких лиц, так и против случайного окружения. Тем самым подтверждаются дезориентировка, изменение восприятия, глубина помрачения сознания.

Патологическое просоночное состояние по клиническому оформлению близко к собственно сумеречному расстройству сознания. Преципитирующее (подталкивающее) значение в его формировании у подростков имеет констелляция факторов: соматическая и психическая астения, изменение формулы сна (чаще всего недосыпание), неврологическая церебрально-органическая почва (мозговая дисфункция). Например, развитие патологического просоночного состояния, сопровождающегося ажитацией, агрессивной реакцией по типу «двигательной бури» с нанесением ударов случайному лицу, наблюдалось у подростка, поступающего в МГУ, изнурившего себя бессонными ночами в период предэкзаменационной подготовки. Как правило, вскоре после выхода из болезненного состояния у лиц, перенесших психотический эпизод, сохраняются обрывки сновидных переживаний, но иногда отмечается и тотальная амнезия. МКБ-10, определяя острый экзогенный тип реакции с дезориентировкой в месте, времени или своей личности психомоторными расстройствами, нарушением восприятия и амнезией, а также сновидениями, которые могут продолжаться и после пробуждения в виде иллюзий и галлюцинаций, позволяет применить для клинической оценки такого состояния рубрику F05.0 «Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами».

В силу возрастной «незрелой» психики, специфических особенностей аффективного реагирования (непосредственность, сиюминутность и частота психоэмоциональных реакций, нередко определяющихся формирующейся личностной патологией, либо, напротив, кумуляция психогенно травмирующих переживаний) подростки по проявлению кратковременных психотических аффектогенных состояний и их клинико-психопатологическому оформлению отличаются от взрослых. Следует отметить, что более чем за 20-летнюю практику стационарных СПЭ несовершеннолетних экспертами ГНЦССП им В.П. Сербского не квалифицировано ни одного случая патологического аффекта и патологического опьянения у подростков. Тем не менее авторы не исключают наличие такого рода состояний и в подростковой клинике с обязательным наличием триггерного (пускового) механизма, какими здесь являются выраженная психогенная травма либо алкогольное опьянение.

В свете полиморфизма кратковременных расстройств психической деятельности, представляющих собой континуум переходных форм нарушенного сознания, в ряде случаев экспертной и диагностической оценки представляется допустимым использовать рубрику F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства». В МКБ-10 диссоциативные расстройства включают широкий круг переходных состояний, протекающих с той или иной глубиной нарушенного сознания – от аффективно суженного (F44.1) до психогенных сумерек (F44.8) и глубокого помрачения (F44.88). Соответственно здесь объединено многообразие полиморфных состояний, относящихся к временным видам патологии, в том числе: диссоциативная амнезия (F44.0), фуга (F44.1), овладения и трансы (F44.3).

Наряду с этим «сумерки» как кратковременные психические расстройства также могут быть квалифицированы в рамках органического процесса. Их можно отнести к рубрикам F06.50—F06.57 «Органическое диссоциативное расстройство», развившееся вследствие травмы либо поражения головного мозга сосудистого, инфекционного, смешанного генеза. Сумеречное помрачение сознания при эпилепсии сопоставимо с рубрикой «Органическое диссоциативное расстройство вследствие эпилепсии» (F06.52).

Патологический аффект при объективизации клинической картины, после проведения комплексного психолого-психиатрического исследования, сопоставим с рубрикой F44.88 «Другие уточненные диссоциативные расстройства», где понятие «уточненные» объединяет те виды расстройств, которые имеют свое название, но редко встречаются в психиатрической практике.

Наконец, патологические аффектогенные состояния, спровоцированные приемом алкоголя, так же как и у взрослых лиц, у подростков квалифицируются в соответствии с диагностической рубрикой F10.07.

Вопросы диагностической квалификации и формулирования экспертных выводов в случаях кратковременных расстройств психической деятельности у несовершеннолетних до настоящего времени оказываются чрезвычайно сложными. Нами разработан следующий методологический алгоритм комплексной оценки этих состояний:

1. Эксперты-психиатры и психолог осуществляют предварительную оценку состояния в момент совершения общественно опасного деяния.

2. Психиатры проводят дифференциальную диагностику, исключая транзиторные и аффективные психозы иной этиопатогенетической структуры.

3. Психолог в пределах экспертных заданий проводит необходимые экспериментально-психологические исследования и, так же как психиатры, знакомится с материалами уголовного дела.

4. При совместном обсуждении специалисты комплексно анализируют не только органическую и дизонтогенетическую «почву», личностную, синдромальную и клиническую картину эмоционального, аффективного состояния «в момент ООД», но обязательно учитывают возрастной аспект, особенности эмоционального реагирования подростков в фрустрирующих, психогенных и острых стрессовых ситуациях, вероятность формирования посттравматического стрессового расстройства и диссоциативных нарушений.

5. При наличии у несовершеннолетнего психопатологического (психотического) состояния во время совершения ООД экспертиза завершается клинической диагностикой состояния и вынесением экспертных решений психиатрами. Ответы психолога на вопросы суда в таком случае имеют лишь факультативное значение.

Обнаружение и констатация вне клинической, не психопатологической картины состояния позволяет эксперту-психологу провести квалификацию этого психического феномена как аффекта или иного эмоционального состояния и сделать экспертный вывод о наличии и характере влияния эмоционального состояния на способность несовершеннолетнего к осознанному и волевому руководству действиями.

6. Выполняется совместная работа над оформлением экспертного заключения с комплексацией и интеграцией специальных знаний, а при необходимости – формулированием самостоятельных ответов экспертов (как психиатров, так и психологов) на поставленные вопросы, отражающие специфические характеристики эмоционального реагирования несовершеннолетнего лица. Чаще всего сложный непатологический характер состояния подростка во время совершения ООД служит основанием для решения специалистов о необходимости увеличения срока производства стационарной экспертизы (практически всегда он составляет не менее 60 суток).

7. При продлении срока освидетельствования экспертами-психиатрами анализируется клиническая предиспозиция состояния, а психологами осуществляется повторное исследование аффективного (эмоционального) состояния обвиняемого в уголовно релевантный период.

8. В день экспертизы специалистами комплексно обсуждается и производится окончательная диагностика, формулируются ответы на заданные судебно-следственными органами вопросы, а затем оформляется экспертное заключение.

Наиболее четкая оценка аффективных деликтов у несовершеннолетних возможна лишь при проведении КСППЭ, так как после исключения психиатрами психотической аффективной реакции встает вопрос о необходимости оценки степени выраженности непсихотической аффективной реакции (в том числе аффекта), что входит в компетенцию эксперта-психолога. С учетом специфики неблагоприятного органического фона, личностных и поведенческих девиаций в пубертатном периоде лечение лиц, признанных невменяемыми, следует проводить в психиатрических стационарах общего типа.

Несовершеннолетним, перенесшим острые аффективные патологические реакции, генез которых был вызван повторным психотравмированием, психогенным дистрессом, жестоким обращением, может быть рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение.

Как правило, показателем для отмены принудительного лечения являются редукция продуктивных расстройств и депрессивных переживаний, полный выход из болезненного состояния и стойкие положительные социальные установки. При вынесении судебных решений, так же как и при выписке несовершеннолетнего из психиатрического стационара, необходимо учитывать степень благополучия микросоциальной ситуации, разрешенность психотравмы, невозможность ее рецидива.

Литература

Доброгаева М.С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической клинике: Дис… д-ра мед. наук. – М: ВНИИСиСП им. В.П. Сербского, 1989.

Коченов М.М. Судебно-психологическая экспертиза физиологического аффекта // Труды / Высшая школа МВД СССР. – М., 1974.

Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. – М., 1980.

Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. – М.: Изд-во МГУ, 1999.

Морозова Н.Б. Острые аффективные реакции у несовершеннолетних с психогенным развитием личности: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1986.

Ситковская О.Д. Аффект: криминально-психологическое исследование. – М., 2001.

Судебно-психологические критерии диагностики аффекта у обвиняемых: Пособие для врачей/ Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Е.В. Макушкина. – М., 2004.

Aschaffenburg G. Das Verbrechen und seine Bekämpfung. – Heidelberg: Carl Winter, 1906.