Особый ребенок. Исследования и опыт помощи. Вып. 4

Группа

Изучение сущности групповых процессов очень важно для понимания того, как функционируют терапевтические группы.

Первый этап формирования группы заключается, без всякого сомнения, в попытке соорудить так называемую групповую оболочку, нечто вроде защищающей емкости, способной заключить в себе и скорректировать как элементарные эмоции, фактически лишенные возбуждения и спонтанности (это встречается у подавленных, заторможенных, молчаливых, постоянно чего-то избегающих детей), так и крайние проявления этих эмоций, когда ребенок перевозбужден. Мой личный опыт работы с детьми, страдающими очень серьезными нарушениями, показывает, что первый этап часто довольно хаотичен и может стать для терапевта тяжелым испытанием. Но постепенно мы начинаем ощущать себя безопасно в созданной нами «оболочке», привыкаем к ней, благодаря, в частности, некоторым постоянным, неизменным ориентирам: это в первую очередь сами люди, но также и помещение, используемые предметы, ритуалы, с которых начинаются и которыми заканчиваются занятия (хороводы, считалки и т. д.).

Повторение и вариации — вещи неразделимые как в музыке, так и в жизни, особенно в жизни группы. Чтобы уйти от стереотипии, к которой так тяготеют дети, страдающие психозами, повторение должно каждый раз допускать некоторые изменения и незначительные отступления.

По-моему, именно в этом терапевтам придется проявить свои творческие способности, чтобы попытаться вырваться за пределы неизменного и стереотипного повторения, свойственного детям, страдающим психозами.

В группе «Нотки» (в ней занимаются пятеро детей, страдающих различными нарушениями: от психотической дисгармонии до аутистической защиты) в конце каждого занятия мы водим хоровод под народную французскую песню «Dansons la capucine» («Станцуем танец капуцинов»). Как-то раз в конце прошлого года мы, воспользовавшись случайно сложившейся ситуацией (на одном из мальчиков, Даниэле, была надвинутая на лоб бейсболка), запели ту же песню, но в стиле рэп[10] . С тех пор мы ее именно так и поем: в этой версии дети находят физическую динамику, несомненно более современную, легкую и значительно более акцентную, чем в старой версии, для которой характерны сдержанность и нейтральность, а значит, меньшая аффективность.

Чередование занятий – работа со всей группой одновременно и индивидуальная работа с каждым внутри группы – может помочь ребенку найти свое место, осознать себя как самостоятельную личность, признающую, однако, свою принадлежность к группе. Но для этого необходимо, чтобы создалось в достаточной мере ощущение безопасности, защищенности, поддержки. Ведь мы прекрасно знаем, какое количество различных страхов может породить групповая ситуация.

Как сделать так, чтобы не в меру властный ребенок согласился обуздать свое стремление просто потому, что этого от него требует присутствие других детей, тоже имеющих какие-то свои желания?

Как сделать так, чтобы не посягать на другого и вместе с тем не стать объектом его посягательств?

Психоаналитик Дидье Анзье считает, что группа во время своего формирования проходит через различные стадии [7] .

Иногда дети – на уровне воображения – воспринимают группу как «пожирающую пасть» (кому из нас не знакомо состояние заторможенности, когда, оказавшись среди незнакомых людей, говоришь себе: «Лучше я не буду ни говорить, ни двигаться, иначе они все на меня набросятся или начнут надо мной смеяться»). Люди невротического склада, столкнувшись с подобными трудностями в отношениях с другими, легко их преодолевают. А вот для детей психотического склада это может превратиться в навязчивый страх.

Недавно мы включили в группу «Нотки» нового мальчика, страдающего психозами. Франсуа (так его зовут) проецирует свой страх перед необычной для него ситуацией на группу, что выражается в физической агрессии: он хватает и крепко держит детей и даже взрослых. В помещении, где проходит занятие, он ищет способы защититься от других: сооружает заграждения из стульев, прячется под столом, под окном. Но когда он слышит звуки некоторых инструментов или когда взрослый очень тихо что-то говорит ему на ушко через пластмассовую акустическую трубку, он успокаивается и приходит в себя. Однако ему понадобится еще какое-то время, чтобы перестать воспринимать группу как источник опасности и ощутить свою принадлежность к ней.

В других случаях, когда в группе удалось создать достаточно вместительную защитную оболочку, ее члены могут оказаться во власти фантазма (продукта воображения – образа, представления и т. д.), который Дидье Анзье характеризует как «групповую иллюзию». Он заключается в том, что дети считают группу очень хорошей, даже самой лучшей, и постоянно пребывают в состоянии эйфории и разделенного удовольствия, которое они получают от различных мгновений жизни группы. Они испытывают, таким образом, что-то вроде единения, над которым, однако, необходимо будет «подняться», для того чтобы каждый из членов группы смог обрести свой собственный голос.

Но именно в таких сплоченных группах, по словам Дидье Анзье, может возникнуть фантазм разрушения, вызванный внезапным отсутствием одного из ее членов, который либо просто пропускает занятие, либо покидает группу. Поэтому так важно все время учитывать возможность отсутствия или потери одного из членов группы.

Во всех группах – как во взрослых, так и в детских – перед началом занятия мы всегда расставляем ровно столько стульев, сколько в этой группе членов. Таким образом, если кто-то вдруг не приходит на занятие, мы можем говорить о нем как о «третьем», отсутствующем, лице и можем представлять себе его, тогда как физически, реально, его с нами нет.

Но для ребенка, страдающего психозами, отсутствие может означать самую настоящую потерю: ему так сложно оперировать представлениями и символами, что расставание и разделение для него оказываются абсолютно немыслимыми.

Достижение сплоченности как одна из функций группы

Нормально функционирующая группа может служить опорой для каждого из своих членов; а каждый член, находящий в ней поддержку, может, в свою очередь, стать опорой для другого. Достигается это благодаря, в частности, смене ролей.

В группе «Из уст в уста» (в нее входят дети от 4 до 6 лет, страдающие серьезными речевыми нарушениями, но не имеющие психических отклонений; в такой группе, как нам представляется, важно работать над двумя аспектами процесса коммуникации – слушанием и выражением) дети по очереди примеряют разные роли: сначала ребенок слушает другого, а потом сам что-то предлагает или передает. Например, однажды Карин предложила спеть песенку про «лягушку и кузнечика»; дети получили огромное удовольствие, особенно им нравилось смаковать припев, состоящий по-французски сразу из нескольких свистящих звуков («с-с-с»). Некоторым с трудом удавалось произносить слова, но другие, у которых это получалось лучше, показывали им, как это правильно делать; в иной ситуации, наоборот, именно тем детям, у которых здесь не было проблем, может понадобиться помощь других. Таким образом, каждый в определенный момент занимает место того, кто «умеет», и может по очереди поддержать и получить поддержку от другого, испытывая при этом радость от взаимности, или от двойной опоры, как называет это состояние психоаналитик Рене Каес. Кстати, та же взаимность присутствует и в игре в «дирижера», когда каждый занимает сначала место дирижера, на которого смотрят и которого слушаются, а потом – музыканта, который должен следовать указаниям дирижера, то есть должен уметь не только слышать, но и слушать другого, если хочет с ним общаться.

Знание через опыт

Такие занятия с детьми, наряду с выполнением чисто терапевтической функции, должны стимулировать у ребенка позитивное изменение представлений о себе, что дало бы ему возможность говорить, играть, творить от своего собственного имени.

Опыт, пережитый и разделенный с другими людьми, возможно, позволит ему приобрести познание, отличное от передающегося в форме готовой модели.

Работа в команде и организация

Работа в команде, состоящей из людей разных специальностей, важна не только потому, что она позволяет познакомиться с различными взглядами и точками зрения, но и потому, что команда становится местом, где люди делятся опытом, вместе размышляют над различными вопросами и разрабатывают какие-то решения. Такая поддержка действительно очень ценна, потому что в нашей работе мы постоянно рискуем оказаться в ситуации, когда не знаешь, как поступить. И поэтому роль «третьего», нейтрального, лица, которую берет на себя команда, заключается в том, чтобы позволить нам дистанцироваться, уменьшить риск оказаться в одиночестве, изоляции, что порождает авторитарное поведение или самомнение, вызванное отсутствием опоры на какую-то независимую инстанцию или определенную последовательную концепцию.

Вместо заключения

Задачей моего скромного вклада в этот сборник было показать, что моя работа основывается прежде всего на терапии, а использование звука остается всего лишь опорой для этой терапии. Первичной является патология пациента, в нашем случае – патология маленьких детей, по большей части аутичных или подверженных психозам. Наша задача – позволить им обрести язык (это может быть язык жестов, танца, вокальный музыкальный и вербальный язык), с помощью которого они смогли бы выразить свою индивидуальность, и достигается это благодаря импровизированным игровым ситуациям, сочинению историй и песен. Когда ребенок подбирает слова, ритм, что-то инсценирует, даже просто рисует или пишет, мы имеем дело с символизированной формой самовыражения. Вера в себя неотделима от веры в другого человека. И только обретя эту веру, ребенок сможет отбросить свои стереотипные оборонительные инстинкты, язык, который понятен ему одному, и найдет силы обратиться к другому человеку, чтобы начать общаться с ним и с миром.

Литература[11]

1. Hochmann J. Pour soigner l'enfant autiste. – Paris: Odile Jacob, 1997.

2. Lecourt F. Analyse de groupe et musicoth?rapie. – Paris: ESF, 1977.

3. Roussillon R. Paradoxe et jeu. Paradoxes et situations limites en psychanalyse. – PUF, 1991.

4. Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. – PUF, 1995.

5. Jousse M. L'Anthropologie du geste. – Paris: Gallimard, 1974.

6. Winnicott D. Playing and Reality. – London: Basic Books, 1971.

7. Anzieu D. Le Groupe et l'Inconscient. – Paris: Dunod, 1975.

8. Kaes R. Etayage et structuration du psychisme // Perspectives psychanalytiques sur les conduites sociales. – Paris: Connexions, 1994.

9. Klein J. P. L'Art en Th?rapie. Hommes et Perspectives // Le journal des Psychologues. – 1992.

10. Tustin F. Les ?tats autistiques chez l'enfant. – Paris: Edition du Seuil, 1986.

Македа Жаклин (Maqueda Jacqueline) – логопед и музыкальный терапевт, сотрудник «Хандикап Интернэшнл» (Handicap International, ERAC-14, av. Berthelot, 69361, Lyon, Cedex 07, France); эл. почта: [e-mail]

Мастерская звуковой терапии (французский опыт в области музыкальной и танцевальной терапии)

Некту Ж.

Рассказывается о Мастерской звуковой терапии, созданной в одном из крупных психиатрических центров Франции, специалисты которой оказывают помощь широкому кругу людей самого разного возраста со всевозможными психическими и психологическими проблемами. Подробно описаны структура мастерской, формы и методы коррекции психических нарушений. Рассматривается также современное состояние музыкальной терапии во Франции в целом. Сделан экскурс в историю лечения психических расстройств с помощью музыки и танца.

Предисловие

В начале своей профессиональной карьеры я десять лет работал медбратом в крупной психиатрической клинике Лионского района под названием Больничный центр «Винатье» (Centre Hospitalier «le Vinatier», далее – Центр).

Общение с детьми и взрослыми с психическими нарушениями, а также с пожилыми людьми, имеющими специфические проблемы, связанные со старением, убедило меня в необходимости психотерапевтического звена в коррекции состояния этих пациентов.

Испытывая особое влечение к музыке, пятнадцать лет назад я прошел необходимую подготовку и стал музыкальным и танцевальным терапевтом в Центре.

1. Коротко о нашем центре

Центр располагает несколькими медицинскими службами: для детей, подростков и взрослых. Одно из отделений специально предназначено для пожилых людей, оно называется отделением геронтопсихиатрии.

Центр также включает в себя специализированное приемное отделение, клинику биологической психиатрии, судебно-медицинскую службу, отделение аутизма и длительных психических расстройств у взрослых, отделение профессиональной реабилитации и т. д.

Патологии, которыми занимается Центр, в основном психиатрического порядка, но отделение биологической психиатрии[12] принимает и больных с тяжелой невротической депрессией.

В XIX веке Центр был психиатрическим приютом, затем был преобразован в психиатрическую больницу, а в конце XX века стал специализированным больничным центром.

Эти изменения в названии учреждения отражали изменения самих форм оказания помощи пациентам соответственно эпохе.

Центр постепенно становился все более открытым учреждением; за последние 20 лет число услуг, связанных с длительной госпитализацией пациентов, заметно сократилось. Это позволило распространить так называемые альтернативные услуги не только в клинике, но и в местных структурах, таких как медико-психологические центры, дневные стационары, терапевтические центры поликлинического типа и т. д.

2. Мастерская звуковой терапии: представление и описание

В 1987 году при поддержке одного из врачей-психиатров мы с Жаклин Македа создали новую структуру, которую назвали Мастерской звуковой терапии.

Мы предложили качественно новую форму работы, основанную на музыкальной терапии и касающуюся нескольких секторов (в принципе, каждая психиатрическая служба связана с определенной геодемографической зоной, которая и носит название сектора). Мастерская может объединять несколько секторов в определенном районе, но также и сообщаться с различными существующими клиническими структурами.

Предлагаемая нами форма работы с больными посредством музыки и танца носит групповой характер. Группы могут быть составлены по межсекторному принципу либо включать пациентов дневных стационаров – тогда представитель соответствующей структуры присутствует на сеансах.

Все пациенты, которых мы принимаем, имеют соответствующие медицинские заключения.

После собеседования, которое проводят два терапевта, мы предлагаем больному посетить четыре пробных занятия в группе, которая кажется нам наиболее подходящей. Если пациент согласен, мы даем ему возможность присутствовать на занятиях на протяжении как минимум пяти месяцев.

Терапевтические мероприятия не позволяют пациентам пропускать более чем три занятия за пятимесячный курс. В противном случае больница не берет на себя оплату расходов. По окончании курса персонал учреждения, направившего больного в Мастерскую, выдает специальное заключение.

Опыт показал нам, что наиболее часто общий курс в Мастерской составляет от трех до пяти лет, с перерывами на лето. Уточним, что занятия проводятся еженедельно, каждое из них длится в среднем около часа. Продолжительность занятий и число участников группы определяются в зависимости от тяжести заболевания. Чем оно серьезнее, тем меньше участников в группе и тем короче сеанс.

Занятия в Мастерской посещают люди с такими же нарушениями, что и в Центре.

В настоящий момент в Мастерской каждую неделю занимается по 12 групп, возраст больных – от 4 до 90 лет.

Показания к использованию музыкальной и танцевальной терапии (часто дополняющие друг друга) различны: замкнутость, заторможенность, проблемы общения, искажение образа тела, потеря ценностных ориентиров, различные формы зависимости, личностные нарушения, снижение самооценки депрессивного характера и т. д.

3. Музыкальная и танцевальная терапия

Говорить о подобной терапии непросто, поскольку сегодня во Франции так называются методики, очень отличающиеся друг от друга и основанные зачастую на разных определениях музыки, танца и терапии.

Что касается меня, я обычно говорю, что музыкальных и танцевальных терапий ровно столько, сколько существует на свете музыкальных и танцевальных терапевтов.

За последние 30 лет появилось много разных организационных структур, готовящих кадры в данной области. Эти структуры признаны государством, но их дипломы по-прежнему не имеют официального государственного статуса!

Среди людей, которые получают такое образование, есть музыканты и танцоры, мечтающие стать терапевтами, а также медики-профессионалы, стремящиеся, как и я, пополнить свой опыт новыми формами работы.

Само понятие музыкальной и танцевальной терапии часто употребляется по отношению к деятельности, которая далека от терапии. Например, обычные занятия музыкой и танцами с пациентом не могут называться терапией!

В области здравоохранения некоторые профессионалы, в частности Эдит Лекур [1] , предпочитают говорить о «психомузыкальной технике», если речь идет о применении музыки в целях снижения негативного аффекта, релаксации, воспитания и перевоспитания.

Что касается нас с Жаклин Македа, то мы придерживаемся психотерапевтической точки зрения.

4. Цели воздействия

Речь идет о работе над болезнью души как таковой, а не о скором избавлении от физических или психических симптомов, которые являются ее следствием.

Наша цель – помочь людям, обратившимся к нам, смягчить их собственные защитные механизмы и, тем самым, подарить им бо?льшую независимость и свободу творчества, общения и желаний.

5. Обоснование целостного подхода к человеку

Всякая психотерапия предполагает использование сферы слова, образа. Однако часто забывается, что слово является всего лишь одним из способов выражения символов в ряду прочих других. Следовательно, телом можно выразить тот же символ, что и словом.

Таким образом, работа, которую мы предлагаем, основана на действии и движении тела. Назвав нашу Мастерскую звуковой, мы хотели подчеркнуть мысль об использовании нами в работе определенных элементов: звуков в самом широком смысле этого слова – криков, шумов, голоса в речи и в пении, звуков музыкальных инструментов, звуков окружающей среды. Все перечисленные звуки имеют тесные связи с телом, ритмом и жестами, которые их сопровождают.

6. Средства выражения в традиционных устных культурах

Целостный подход к человеку не является новым. Наоборот, изучение средств выражения в традиционных, так называемых устных, культурах (в отличие от современных письменных) показывает, что для них целостный подход был нормой. В обычаях современного общества есть тенденция забывать о правильности такого подхода.

Французский антрополог Марсель Жюсс [2] , посвятивший свою жизнь изучению способов запоминания в устных культурах, признавал, что данные приемы универсальны, поскольку западные культуры были устными, прежде чем стать письменными.

Для Марселя Жюсса человек есть комплекс ритмичных жестов, обусловленных его биологической конституцией. Следовательно, жестом является речевая, мыслительная, слуховая деятельность и т. д.

Говоря, например, об акте осознанного запоминания, ученый подчеркнул основную роль ритма, повторений и движений тела.

По его мнению, речь представляет собой «вербально-мелодический ритм». Ученый постоянно говорит о важности ритма и разделения речевого потока на предложения. Таким же образом построен и устный стиль в культуре.

Австрийский педагог и музыкант Карл Орф также интересовался традиционными средствами выражения разных народов (см. в [3] ). В своих наблюдениях он отметил взаимосвязь слова, движения тела и музыкального ритма, которые составляют своеобразную совокупную триаду. Танцы, песни и музыка любой страны мира имеют подобную структуру.

В своих работах Орф придавал особое значение драматическому пению, а также танцу и музыке, которые его сопровождают. По его мнению, инструментальная музыка и телесное ее воплощение всегда способствуют развитию слова и чувств человека.

Орф осовременил традиционные музыкальные инструменты, например балафоны, которые впоследствии превратились в ксилофоны или металлофоны, а также адаптировал универсальные музыкальные приемы и простейшие музыкальные фигуры (рондо: куплет – припев/куплет – припев; болеро: сначала вступает один музыкальный инструмент, затем другой, и т. д.).

7. Традиционная музыкальная и танцевальная терапия

Очевидно, что целостный подход к человеку находит свое отражение в традиционной музыкальной и танцевальной терапии. Не следует забывать, что на протяжении многих тысячелетий музыка и танец во всех культурах мира были связаны с целительными процедурами.

Другим фактором, общим для средств выражения в традиционных культурах и в рассматриваемых видах терапии, является то, что, несмотря на индивидуальный подход, они часто применимы в группах. К тому же они представляют собой ритуалы, обращающиеся к коллективной памяти и к мифам, которые составляют структуру существующего общества.

Еще один немаловажный элемент: интерактивная игра, которую английский психоаналитик Д. Уинникотт [4] называет основным терапевтическим медиатором (посредником).

В качестве примера таких традиционных видов музыкальной терапии во Франции принято вспоминать историю Давида и Саула, которая восходит к библейской традиции (I Цар. 16, 14–23). К Саулу, находившемуся под воздействием злого духа, позвали Давида, который успокоил его игрой на семиструнной лире [5] .

Многие увидели в этом примере, на мой взгляд, слишком поспешно, один из присущих музыке терапевтических эффектов – седативный. (Музыка успокаивает того, кто ее слушает. Как гласит известная французская пословица, «Музыка смягчает нравы».)

Не следует забывать контекст ситуации: Давид и Саул считались пророками, которые обладали возможностью влиять на трансцендентные области. Символически восстанавливая гармонию сфер, Давид не изгнал злого духа, он примирил Саула с Богом (гармония сфер символизирует Добро).

В данном случае речь, очевидно, идет о восстановлении порядка в символическом плане.[13]

В других культурах музыка и танец занимают подобное место в ритуалах достижения коллективного транса, которые в определенных случаях могут вызывать лечебный эффект. Например, в культовой практике некоторых афро-американских сообществ терапевтом является не музыкант, а жрец, вовлекающий участников мистерии в ритуальный танец. Однако принцип лечения остается тем же: больному позволяют самовыразиться, следуя четко закодированному и признанному обществом ритуалу [5] .[14]

Если обращаться к подобным примерам в европейских странах, то надо вспомнить времена, когда на юге Италии и Испании свирепствовала очень странная болезнь – тарантулизм. Ею заболевали вследствие укуса одного из двенадцати пауков-тарантулов. Хотя этот вид пауков и существует в действительности, в данном случае налицо явная мистификация. Этот паук якобы кусал только женщин. К пострадавшим приглашали музыкантов, которые изображали тарантулов, и, когда им удавалось подобрать нужную музыку, больные танцевали под нее до изнеможения [5] .

На мой взгляд, в этом примере важен тот факт, что музыка и танец не ставят своей целью вылечить больную от тарантулизма; наоборот, упорядочивая ситуацию, они становятся средством, позволяющим этой истерии проявиться публично и как бы следуя общеизвестной модели.

Три приведенных нами примера имеют общий вывод, который ориентирует нас в нашей терапевтической работе. Главное – не столько снять симптомы (даже если наблюдается очевидный регресс), сколько дать возможность больному выразить себя в заданных рамках и, наблюдая за ним, трансформировать это выражение и дать ему символическое направление.