Помоги проекту - поделись книгой:
Очевидно, что подавляющее большинство людей, страдающих тревогой, даже те, у кого симптомы похожи на те, которые называла Ханна, не страдают эпилепсией. Очевидно, что в большинстве тревожных расстройств присутствуют контекстуальные элементы, связанные с жизнью людей, которые сыграли центральную роль в развитии этой проблемы. В этих случаях психотерапевтическое лечение, основанное на когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с психофармакологическим лечением, обычно имеет огромный успех.
В определенных нюансах или феноменологических аспектах того, как происходит то, что говорит пациент, могут быть небольшие предупреждающие знаки, которые всегда должны заставлять покинуть зону «теоретического комфорта» в поисках чего-то максимально близкого к истине. Относительно легко впасть в упрощения, когда симптомы становятся генерализованными и развитие определенных проблем всегда приписываются одной и той же причине, потому что именно так видели это в двадцати других случаях, или потому, что какое-то руководство или тот профессор убеждают таким образом. Каждый случай, каждый знак, каждый человек уникальны. Теоретические модели, предлагаемые учебниками, очень полезны, но, к счастью или к сожалению, пациенты, которых мы видим каждый день, обычно ведут себя не так, как в книгах.
Ханна согласилась пройти курс лечения от эпилепсии. Удивительно, но никто не замечал судорог или прикусывания щек или языка по ночам. Может быть потому, что страх делает это, удерживая подальше от людей, запирая вас в комнате, где никто не будет вмешиваться в личную жизнь. Потому что Ханна много лет скиталась по миру одна.
Потому что ее спутники были всего лишь несколькими часами удовольствия, по крайней мере, для них это было так, не знаю, было ли это так же для нее самой. Очевидно, что они никогда не оставались с ней достаточно долго, чтобы увидеть, как она спит. Если бы они сделали это, возможно, обнаружили бы что-то, что появлялось ночью, пока она спала, и плохо сказывалось для нее всю жизнь днем. На сегодня у Ханны нет кризисов и не было ни одного приступа тревоги.
Глава 2. Печаль, которую нельзя считать нормой
Стойкие депрессивные симптомы обычно связаны с более или менее очевидными когнитивными изменениями, а у людей с диагнозом «депрессия» мы наблюдаем когнитивные изменения, которые типично связаны с этими состояниями. И депрессия – это не грусть. Быть грустным – это значит быть грустным. Депрессия – это нечто гораздо более сложное, чем печаль или желание плакать. Это то, что любой, кто испытал это на собственном опыте или наблюдал воочию, знает, как прекрасно [легко] распознать и понимает, о чем я говорю. Нарушения сна, утомляемость, отсутствие мотивации и энергии, проблемы с памятью, вниманием, речью, неспособность организоваться, отдых, который никогда не помогает восстанавливаться, глубочайшая пустота, отсутствие всего и потеря смысла – все это является частью депрессии.
Относительно часто, когда имеем дело со случаями пожилых людей, у которых члены семьи или они сами обнаруживают явные признаки когнитивного ухудшения, причиной этого является не нейродегенеративный процесс или повреждение головного мозга, а длительная стойкая депрессия.
Таким образом, если у людей не столь старшего возраста депрессия обычно связана с когнитивными жалобами, то у пожилых людей она может даже напоминать деменцию. Зная все это, важно (точнее, так должно быть) тщательно оценить душевное состояние людей, страдающих возможными признаками когнитивных нарушений, чтобы, соединив все части головоломки, можно было определить, когда происходящее связано с депрессией или нейродегенеративным процессом, и в зависимости от этого выбирать способ лечения.
Маргарите был восемьдесят один год, когда она пришла ко мне в сопровождении дочери. Восемьдесят один год и бесконечное количество недугов, решивших внезапно проявиться за последние шесть месяцев. Маргарита «всегда» страдала гипертонией и диабетом, ничего необычного. У нее возникла проблема с почками, которая изначально не требовала лечения диализом, но его пришлось начать ровно шесть месяцев назад. После одного из сеансов диализа поездка закончилась переломом бедренной кости. Ее госпитализировали и именно тогда произошел первый приступ спутанности сознания.
Никто не любит госпитализацию, особенно пожилые люди, которые подвергаются большему риску развития эпизодов дезориентации, бреда в результате резкого изменения их привычек, распорядка дня и ритмов дня и ночи. Мы называем это спутанным сознанием. Через несколько дней после выписки из больницы еще одна поездка завершилась переломом плечевой кости, а при поступлении в больницу возбуждение и растерянность вернулись. Продолжая рутину невезения, Маргарита заразилась сверхустойчивой бактерией под названием «клостридия» и, наконец, вишенкой на торте стал инфаркт миокарда.
Несмотря на свои восемьдесят один год и шесть месяцев ужасного невезения, передо мной сидела Маргарита, хрупкость которой ощущалась в коже, позе, взгляде. Это была женщина, которая весила бы чуть больше пятидесяти килограммов, если бы когда-нибудь взвесилась. На ней были розовые спортивные штаны, которые были видны под коричневым одеялом, прикрывающим худые ноги. Штаны были ей велики не потому, что были не ее размера, а из-за выраженной худобы. Лицо, морщинистая кожа и седые волосы были матовыми и совершенно лишенными блеска. И глаза тоже.
Ее дочь рассказала, что за последние полгода у Маргариты явно развилось очень заметное снижение когнитивных функций:
– Может быть, раньше она была не совсем здорова и думает, что практически не видит и очень, очень глуха… но про эти последние полгода очень преувеличено, она ничего не знает! Верно, мама?
И мама не ответила.
Маргарита неподвижно сидела в громоздком инвалидном кресле, откуда односложно отвечала на простые вопросы, которые я ей задавал: «Какой сейчас месяц? Какой год? Можете ли вы поднять правую руку?»
Почти без голоса она сказала, что сейчас 1921 год. Она не знала, какой день, казалось, не знала, где находимся, и тем более почему. Потом начала плакать. Обследовать обычным способом было невозможно, так как она практически ничего не видела, почти не слышала и плохо себя чувствовала. Если бы я провел какой-либо скрининговый тест на глобальный когнитивный статус обычным способом, без сомнения, полученные результаты иллюстрировали бы картину ухудшения диапазона деменции во всех исследованных областях.
Человек такого возраста, с множеством болезней, прогрессирующим ухудшением когнитивных функций, прикованный к инвалидной коляске. Кто знает, может быть, как и во многих других случаях, когда семья говорит «шесть месяцев назад», хотя на самом деле прошло, возможно, больше пяти лет. Изменения в сознании, возникающие в результате нейродегенеративных процессов, обычно медленны и коварны. Это объясняет то, что во многих случаях тесный контакт с пациентом приводит к тому, что члены семьи привыкают и перестают замечать первые изменения, считая их нормальными для человека. Именно поэтому семьи говорят, что заметили что-то всего несколько месяцев назад, когда на самом деле это происходит уже много лет.
Помню, что, глядя на Маргариту и слушая рассказ дочери, подумал: если «приписать» ей какой-то тип когнитивных нарушений, вторичных по отношению ко всему, что с ней произошло, я бы не ошибался. Сами по себе в анамнезе гипертоническая болезнь и сахарный диабет очень часто выявляют наличие множественных хронических гипоксически-ишемических поражений головного мозга, которые, в свою очередь, объясняют множественные нейропсихологические симптомы со стороны скорости, памяти, внимания и поведения.
Мозг – чрезвычайно чувствительный орган.
ЛЮБОЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕ ПРОХОДИТ БЕЗ ПОСЛЕДСТВИЙ ДЛЯ МОЗГА.
Гипертония, эта тихая эпидемия, которую мы обычно связываем исключительно с проблемами сердца, способствует медленному и прогрессирующему повреждению головного мозга, последствия которого можно легко увидеть при визуализирующих тестах и некоторых нейропсихологических проявлениях. Маргарита, возможно, была там, в бесконечном списке людей, страдающих от долгосрочных последствий плохо контролируемой гипертонии, а иногда и вышедшего из-под контроля уровня сахара. Конечно, оно должно было быть там, добавляя ко всему этому воздействие и разрушение, вызванные тем, что добавилось за последние шесть месяцев.
Но я люблю настаивать и искать подсказки, которые убеждают. Я ненавижу, когда, возвращаясь домой и думая о случаях, которые только что видел, меня беспокоит чувство, что что-то упустил. Ненавижу, когда на светофоре «загорается» идея, которая кричит: «Тебе надо было на это посмотреть!» И ненавижу, что люди не тратят время, необходимое для оценки проблем и страданий других.
Снова попытался поговорить с Маргаритой, потому что мне нужно было слушать ее, а не дочь, и было ужасно видеть эту женщину, разбитую на части и безостановочно плачущую в шаткой инвалидной коляске.
– Ой, доктор, если вы так настаиваете, мама занервничает и тогда у нее поднимется давление, да, мам? Ты хочешь таблетку, мам?
О каких таблетках они говорили? Дочь сказала, что давала ей транквилизаторы, «потому что та нервничает, и кто знает, если ее кровяное давление повысится слишком сильно, что может случиться». Но на самом деле никто не сказал, что у нее повышается давление, и никто не прописывал таблетки транквилизатора. На самом деле их прописала дочь.
И я сказал:
– Вы лечите свою мать, следуя каким-то рекомендациям, которые указали?
– Нет… если вижу, что она нервничает, даю ей таблетку этого. Например, несколько минут назад, прежде чем подняться наверх, она явно занервничала, поэтому дала ей одну из этих таблеток.
Прежде чем зайти ко мне, она уже выпила три таблетки и прямо передо мной в этот момент чуть не выронила четвертую. Я сел рядом с Маргаритой и попросил дочь оставить нас наедине. Мне пришлось подойти к ней очень близко и говорить громко, чтобы она услышала.
– Ты нервничаешь, Маргарита?
– Да, доктор…
– Что происходит, скажи мне.
– Не знаю… Я больше не могу…
Проявив терпение, адаптируя диалог к реальности Маргариты, мы смогли поговорить и я смог понять, что это был восемьдесят один год жизни, работы, воспитания семьи, бесчисленных поражений и побед. Она представляла себе старость, наслаждающуюся внуками, играющую с ними, смеющуюся, спокойно, не слишком задумываясь об этом, ожидающую мирного ухода. Но нет. В преклонном возрасте из-за болезни она оказалась истощенной, глухой, практически слепой, еженедельно подключенной к машине, которая поддерживала ее жизнь, замечая в то время, что исчезло желание жить.
Я заставил ее дочь вернуться, так что на этот раз мог говорить только я. Я объяснил ей наш разговор и чувства, которые мать испытывала в течение последних нескольких месяцев. Ее дочь больше не искала блистер с транквилизаторами, на этот раз она искала только руки матери, чтобы ласкать их. Она расслабилась, я отпустил нелепую шутку, Маргарита улыбнулась.
– Поднимите правую руку, Маргарита.
И она подняла ее без труда.
– Какой сейчас год, Маргарита? Вы знаете, где мы находимся?
– 2021 год, мы в Барселоне у доктора.
Чуть больше часа назад ее состояние явно наводило на мысль о когнитивных нарушениях в диапазоне умеренной деменции. Если бы я дал ей оценку в тот самый момент, возможно, результат не достиг бы нормальности, но, несомненно, набрал бы гораздо больше баллов, чем в предыдущий раз. Между одним анализом прошел всего час, но было много слов, ласкания рук и улыбки, перешедшей в смех.
Маргарита была уставшей, разочарованной, грустной и растерянной, как и все мы. Я думаю, что у пожилых людей происходит ужасная нормализация печали, аналогичная нормализации изменений памяти, вызванных «возрастными причинами». Но нет, старость не состоит или не должна состоять в том, чтобы смириться со страданиями и молча переносить приступы всего того, что «нормально по возрасту». У пожилых людей тоже есть мечты и надежды и, если они их потеряют, мы должны помочь им восстановить или построить их. Они заслуживают их больше, чем кто-либо другой, и никогда не надо об этом забывать.
Когда я с ней познакомился, у Маргариты не было слабоумия, просто последние шесть месяцев разбили ее иллюзии и те идиллические сцены, где она играла и наслаждалась общением со своими внуками. Теперь мы знали, что дело не в транквилизаторах. За полтора часа мы, наверное, ничего не изменили, но зато теперь знали, куда идти с Маргаритой, чтобы снова воплотить ее мечту. Надо говорить, слушать, быть терпеливым и всегда искать те улыбки, которые в лучшем случае перейдут в смех.
Глава 3. Это была не депрессия
Примерно четыре года назад меня попросили осмотреть мужчину, который был госпитализирован с магнитно-резонансными изображениями, указывающими на возможный лимбический энцефалит. Это заболевание является частью аутоиммунных процессов, при которых сама иммунная система «атакует» определенные типы или элементы клеток, вызывая в результате этой ошибочной атаки повреждение и воспаление в некоторых областях мозга. Следовательно, эти процессы, клиническое течение которых обычно быстрое, как правило, связаны с проявлением множества неврологических и нейропсихологических симптомов, которые появляются и ухудшаются в течение короткого периода времени.
Проблема Антонио, шестидесятидвухлетнего мужчины, у которого, по словам семьи, быстро развивался целый ряд поведенческих изменений, заключалась в том, что при повторении МРТ-теста наряду с проведением других исследований у него выявили лимбический энцефалит. Во время госпитализации его состояние значительно ухудшилось, развив сложную совокупность крайне атипичных и преувеличенных когнитивных и поведенческих симптомов, что заставило специалистов подумать, что это может быть либо симуляция, либо то, что называют функциональными симптомами.
При симуляции люди получают или стремятся за счет видимости неврологических и/или нейропсихологических нарушений получить какую-то выгоду. Как правило, они совершенно сознательно решаются на этот вид обмана, зная, что получат экономическую выгоду. Например, помню случай, произошедший много лет назад с девушкой, которая по дороге на работу попала в небольшую аварию на мотоцикле и с тех пор симулировала расстройство памяти. В результате добилась получения статуса инвалида и хорошей финансовой компенсации за ущерб. Это был преувеличенный случай, как обычно бывает у симулянтов. Когда я их вижу или ощущаю, обычно думаю, насколько очевидно, что симулирующие люди не изучают глубоко сторону реальных нервно-психических расстройств, поскольку «подражают» в грубой и комичной форме, не имеющей ничего общего с клинической реальностью. Существуют разные методики (которые не буду раскрывать), позволяющие обнаружить, когда человек симулирует дефицит, но, кроме того, свою роль играют также клинический глазомер и опыт «связности», которую приобретают клинические проявления расстройств головного мозга.
В случае с девушкой я прекрасно знал, что она притворяется, поэтому решил заставить ее совершить какую-то ошибку, которая ясно обличила бы весь этот театр. Эта девочка симулировала глубокую антероградную и ретроградную амнезию, то есть после аварии не могла «вспомнить» ни одной сцены из прошлой жизни и не могла ничего «освоить» о своей нынешней жизни. Она всегда приходила в сопровождении мужа, который оставался внимательным к ее ответам и в некоторых случаях быстро вмешивался, чтобы поправить. Что ж, я предложил сделать электроэнцефалографическую запись во время выполнения ряда заданий и объяснил, что это поможет увидеть, в какой степени следует настаивать на попытке восстановить память. Я никогда не говорил мужу, что знаю, что она притворяется, так что мои действия тоже были спектаклем, столь же фальшивыми, как и ее амнезия. Я просто хотел посмотреть, как она отреагирует, когда подвергнем ее такого рода тестам, и совершит ли она ошибку или что-нибудь, что разоблачит ее. Но то, что произошло, было совершенно неожиданным и чрезвычайно показательным, потому что было просто и комично. Когда размещают электроды для электроэнцефалографической записи, некоторые из них ставят вокруг глаз. Когда установили электроды, я спросил, чувствует ли она себя комфортно, и тогда это произошло:
– Ну, думаю, я выгляжу так же, как в фильме «Заводной апельсин».
Бам! Муж наблюдал из-за угла широко открытыми глазами, осознавая ошибку и надеясь, что я не заметил. Тот, кто не мог вспомнить ни малейшей детали своей прежней жизни, теперь прекрасно помнил культовую сцену техники Людовико в фильме Стэнли Кубрика. Больше мы с ними не пересекались.
Когда я впервые обследовал Антонио, его поведение было совершенно гротескным и преувеличенным, а нейропсихологические показатели в тестах не соответствовали какой-либо связности, если принять во внимание согласованность, которая управляет работой человеческого разума в соответствии с биологией. Симптомы всегда следуют биологической последовательности.
Появление и распространение тремора при болезни Паркинсона, ненормальные позы при дистонии, судороги при эпилепсии, невозможность говорить или вспомнить при афазии или амнезии – все это соответствует биологическому правдоподобию, согласующемуся с топографией поражения или заболеванием. Вот почему мы удивляемся, когда видим симптомы, форма проявления которых ускользает от этой биологической последовательности. Именно тогда мы обычно рассматриваем возможность симуляции или функционального расстройства.
При функциональных расстройствах, в отличие от симуляции, нет желания обманывать, нет самого намерения и пациент не получает какой-либо выгоды. При симуляции не обнаружили признаков, указывающих на «физическое» повреждение мозга, но и при функциональных расстройствах их не обнаружили. При симуляции пациент стремится иметь симптомы, чтобы получить что-то. При функциональном расстройстве пациент не притворяется, что у него есть симптомы, хотя он и не страдает каким-либо заболеванием головного мозга.
Эти функциональные расстройства, ранее классифицировавшиеся как истерия, конверсия, психогенные или психосоматические, представляют собой реальные «сущности», возникающие как следствие аномалий в функционировании мозга, которые до сих пор точно не понимают, но все более тщательно изучают. Феноменологически функциональные расстройства обычно представляют собой состояния, характеризующиеся развитием – иногда внезапным – выраженных, изменчивых, но стойких симптомов, которые могут поставить под угрозу двигательную систему, когнитивные функции, зрение или любую функциональную область.
ПАРАЛИЧ, СЛАБОСТЬ, СЛЕПОТА ИЛИ РАССТРОЙСТВО ПАМЯТИ – ЭТО СИМПТОМЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА, ПРИЧИНЫ КОТОРОГО НЕВОЗМОЖНО ОБНАРУЖИТЬ В МОЗГЕ.
У Антонио были нормальными МРТ, электроэнцефалографическая запись, люмбальная пункция и анализ крови. Его нынешнее состояние колебалось от ступора, возбуждения и растерянности до относительной нормальности. Он был не в состоянии выполнять очень простые познавательные задачи и постоянно жаловался, например: «А-а-а-а-а-а, я не могу, я не могу, а-а-а-а-а-а, я не могу, я не могу». Более того, попытка решить некоторые из представленных им проблем потерпела неудачу, в основном потому, что он применил абсурдные стратегии в своей попытке их решить. Например, если бы я попросил его повторить три цифры – пять, восемь, четыре, – он бы промолчал, задумался, а потом бы сказал:
– Ну… есть число, которое предшествует числу, с которого начинается мой номер телефона… Потом я думаю, что это был номер, который является частью даты рождения моего сына… Думаю, если я сделаю это вот так, я их запомню…
Очевидно, он их не помнил. Задача была такой простой: просто повторить три цифры, как только я закончил их произносить. Но Антонио заблудился в плане без плана, который завершился провалом.
Это был человек с хорошим образованием, ставший владельцем крупной компании, где выполнял задачи огромной сложности. Он никогда не болел и регулярно совершал длительные прогулки в горы, что было одним из его самых больших увлечений. Его семья рассказала, что в какой-то момент, за несколько месяцев до госпитализации, он начал все больше нервничать, у него были эпизоды заметной тревоги, которые все считали реакцией на различные проблемы, связанные с работой. К этому беспокойству добавлялся постепенный упадок. Этот человек, который был так уверен в себе, привык решать бесконечное количество проблем, ежедневно падал на свой стол в офисе, обнаруживая, что не может жить с факторами стресса, которые раньше для него ничего не значили. Но кто бы ни стал таким, когда всю жизнь строил компанию, которая теперь рушилась как карточный домик? Так и должно быть. К сожалению, во многих случаях людям приходится иметь дело с внезапным завершением жизненного этапа, не имея никакого отношения к причинам, приведшим к такому завершению. Экономический кризис, появление новых рынков, конкуренция.
Мне это не показалось обманом, но и не было похожим на нейродегенеративное состояние. В течение нескольких недель печаль и тревога превратились в гротескное и бесцельное поведение, которое сделало этого человека неузнаваемым в глазах родных. Пациент был осмотрен психиатром и на основании совокупности результатов, полученных после проведенных тестов, или, скорее, отсутствия результатов, указывающих на проблемы с мозгом, было решено, что он, возможно, страдает от сложного депрессивного состояния в дополнение к нарушению когнитивных функций.
Несколько дней спустя состояние Антонио значительно улучшилось после начала лечения антидепрессантами и его выписали с программой когнитивной стимуляции и последующим наблюдением психиатра. Шли недели, Антонио продолжал совершенствоваться, но он уже никогда не стал тем человеком, которым был раньше. Этот самоуверенный человек и руководитель компании исчез. Глава семейства исчез. Теперь он был пугливым и замкнутым человеком, который иногда не мог выйти из дома из-за ужасного страха перед необходимостью перейти улицу. Он осознавал абсурдность своих страхов, а также неспособность управлять ими. Поэтому он ушел с работы, понимая, что больше не может справляться.
Я увидел его снова и смог подтвердить, что объективного ухудшения когнитивных функций не было и что его работоспособность была в пределах нормальных показателей. Но его поведение продолжало быть другим, и иногда каким-то непредсказуемым образом возвращалось гротескное и необъяснимое. Подобно тому, как однажды, прогуливаясь по горам, он решил бесцельно пройти по пересеченной местности, среди кустов, травмируя кожу бесчисленными ветками, шипами, пронзавшими его плоть. Он делал все, чтобы избежать этого, не чувствуя боли и не прекращая бесцельно ходить. В других случаях так же внезапно он чувствовал «что-то» в животе и груди – огромный дискомфорт, который заставлял лечь на пол и закричать. Это были трудные для понимания эпизоды, но это было уже не то абсурдное поведение, которое видели во время поступления, а, скорее, вполне конкретные странные моменты, которые позже вернули его к этой новой нормальности. Шли месяцы, его когнитивные способности улучшались. Семья считала его более стабильным и в каком-то смысле научилась жить с этим новым Антонио. И вот мы попрощались, оставив все в руках отличной команды психиатров.
Прошло четыре года, Антонио снова вошел в мой офис в сопровождении жены. Он узнал меня, я знаю это по искренности его улыбки и по тому, о чем удалось поговорить. Я видел его другим, но не во внешности. Он все еще был тем чрезвычайно худым человеком со сморщенной шеей, тонкими губами и маленьким ртом, короткими волосами и большими глазами. Но ни в одном жесте, выражении лица, слове или взгляде я не смог распознать ни малейшего намека на ту безмерную печаль и тревогу, которая окружала все его существо, когда ранее прощались. Напротив, выражение доброты, от которого появлялась легкая, трудно истолковываемая улыбка, сопровождало хрупкий взгляд – один из тех, что проходят сквозь тебя, не видя, как будто ничего и нет.
Я исследовал это. Больше не было той стабильности и нормальности, как четыре года назад. Память подвела его слишком заметно, и его способность находить слова, формулировать их и строить предложения явно ухудшилась. На многие вопросы, которые я задавал, он не знал, что делать, кроме как внезапно повернуться, посмотреть на жену и с улыбкой спросить ее, поняла ли она.
– Нет, Антонио, для меня тоже все это сложно, не волнуйся.
Тот человек, который несколько лет назад был живым образом постоянных и преувеличенных страданий без всякого оправдания, теперь казался кем-то совершенно равнодушным. Когда апатия становится клинически значимым симптомом, часто наблюдают потерю интереса и эмоциональной реактивности, столь характерную для этого синдрома. Антонио, очевидно, был в таком состоянии. Он проводил долгие часы дома, абсолютно ничего не делая. Он мог просто сидеть в постели и смотреть на свои руки или на диване перед выключенным телевизором. Ему не было скучно, ему больше ничего не было нужно. Невозможно нуждаться в чем-то, если не можете подумать о том, что может понадобиться. Невозможно чего-то хотеть, когда не чувствуешь, что хочешь чего-то. На самом деле несколько недель назад произошло событие, сильно удивившее жену Антонио. Внезапно скончался член семьи, с которым у Антонио были близкие отношения. Реакции Антонио просто не было. Ему сообщили роковую новость, он сказал: «ладно» и продолжил сидеть и смотреть телевизор.
Было очевидно, что четыре года назад мы допустили ошибку. В работе мы используем все имеющиеся данные и на их основе рассматриваем наиболее вероятные причины той или иной проблемы. Эту работу выполняем не в одиночку – за диагностикой и лечением стоит команда разных профессионалов, но иногда ошибаемся. Оглядываясь назад, можно сказать, что проблема настолько очевидна, что любой может ее идентифицировать или даже назвать, очень легко оглянуться назад и найти миллион улик, которых не видели. Это происходило со мной сейчас, когда вспоминал те жалкие стратегии, которые Антонио использовал четыре года назад в своих попытках повторить три числа. Время – это то, что во многих случаях просветляет истиной, и именно тогда все приобретает окончательный смысл.
У нас было МРТ-исследование, проведенное четырьмя годами ранее, когда Антонио поступил в больницу, так что теперь могли запросить еще одно исследование и сравнить их. Это не была ни депрессия, ни тревога, ни функциональное состояние. Это был не кризис, не стресс и не проблемы в его компании. Текущее МРТ-исследование показало, что за последние четыре года у Антонио наблюдалась прогрессирующая и выраженная лобная и височная атрофия, которая значительно подорвала его правое полушарие.[8]
У Антонио было нейродегенеративное заболевание, которое часто путают с психиатрическим. Мы ошибались, хотя правда в том, что клиническое течение болезни Антонио было чрезвычайно нетипичным в глазах всех, имевших возможность его видеть.
Обычно, учитывая медленно прогрессирующий характер, который характеризует большинство нейродегенеративных заболеваний, у пациентов не возникает внезапных симптомов. Напротив, при них обычно возникает целый ряд медленных, постепенных и коварных изменений, которые поначалу могут остаться незамеченными или стать нормой. Обычно только через несколько лет, когда проблемы становятся слишком очевидными, они мотивируют обратиться за консультацией к профессионалу. Как только нейродегенеративная причина очевидна, ухудшение следует неумолимым курсом прогрессивного ухудшения. Но у Антонио ничего подобного не произошло. По сути, все возникло внезапно в виде поведенческого расстройства с гротескным подтекстом, а затем вернулось к ложной нормальности, которая сохраняла его стабильность и даже улучшалась в некоторых аспектах за то время, пока мы его видели. Напротив, его мозг менялся, он уже давно начал меняться и ломаться.
Учитывая тип симптомов и данные нейровизуализирующих исследований, наиболее вероятным диагнозом был поведенческий вариант лобно-височной деменции. Это группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся дегенерацией лобных и височных отделов головного мозга. Некоторые случаи характеризуются прогрессирующим ухудшением речи, которое называют первичной прогрессирующей афазией, тогда как другие – характеризуются поведенческими расстройствами, которые называют поведенческим вариантом лобно-височной дегенерации.
Эта форма лобно-височной дегенерации обычно связана с заметной задержкой диагностики, поскольку тип поведенческих изменений часто путают с другими проблемами и причинами. Нередко пострадавшие люди начинают быть более замкнутыми, отпускать неуместные шутки, делать несколько раскованные комментарии, быть менее чуткими, возможно, более раздражительными и агрессивными, а также демонстрировать изменения в характере по сравнению с тем, какими они были всегда. Но это медленные изменения, которые обычно происходят в возрасте, когда сочетание недавнего выхода на пенсию и скуки кажется причиной, оправдывающей все это.
Но у Антонио было больше сюрпризов. Его болезнь ускользнула от наших знаний, когда она выглядела нетипично, и теперь он заставил поверить, что был тем, кем не был. По протоколу Антонио прошел люмбальную пункцию, которая будет использоваться для количественного определения уровней определенных белков, которые, как обнаружили, аномально связаны с некоторыми нейродегенеративными заболеваниями. Наличие одних больше, чем других, позволяет сегодня различать заболевания, которые могут быть похожи, но имеют различное происхождение. У Антонио не было поведенческого варианта лобно-височной дегенерации: люмбальная пункция не соврала, у Антонио была болезнь Альцгеймера.
Заболевания головного мозга или то, как мозг сообщает о том, что заболевает, иногда могут привести в замешательство. То, как болезнь Альцгеймера начала проявлять себя в случае с Антонио, было совсем не похоже на то, как мы привыкли ее видеть. То, как она развивалось, тоже. Существует множество факторов, которые, по-видимому, способствуют гетерогенности, проявляющейся при заболеваниях головного мозга.
Что заставляет некоторых людей с «разрушенным» мозгом иметь неярко выраженные симптомы, а других, с неповрежденным мозгом, – явную деменцию? Почему у одних людей болезнь начинается в пятидесятилетнем возрасте и быстро прогрессирует, а у других появляется в семьдесят пять лет и прогрессирует медленно? Почему у многих больных страдает память, а у других преобладают ухудшение речи или способности совершать мыслительные операции, ориентироваться в пространстве? Почему у Антонио не было ничего, похожего на болезнь Альцгеймера?
Ни у меня, ни у кого-либо еще нет на этот вопрос точного ответа, хотя знаем, что существуют генетические механизмы, способствующие этой изменчивости, и существуют множественные «средовые» механизмы, играющие во всем этом важную роль. То, что мы делаем с мозгом на протяжении всей жизни, как его стимулируем и обогащаем, играет решающую роль постфактум в том, как мозг способен справиться с повреждениями, вызванными нейродегенеративными заболеваниями, инсультом, сосудистыми заболеваниями или старением.
Речь идет не о получении четырех университетских и докторской степеней, а о стимулирующей, насыщенной и требовательной жизни в когнитивном, эмоциональном и социальном плане.
Антонио до болезни обладал исключительным уровнем образования и функциональными способностями. Со временем я видел и другие похожие случаи и во всех них есть один общий элемент: это были люди с огромными предшествующими когнитивными способностями. Поэтому у меня сложилось впечатление, что характеристики или фенотип определенных нейродегенеративных процессов могут приобретать весьма специфический аспект при конвергенции с определенными переменными окружающей среды, такими как уровень образования или выполняемая когнитивная работа.
Во многих случаях визуализирующие тесты были безрезультатными, неврологическое и нейропсихологическое обследование и биомаркеры не запрашивались, поскольку в то время не было «причин», оправдывающих это. У всех изменения были внезапными, преувеличенными, слишком похожими на психическое заболевание. В некоторых изменениях достигаем диагноза, в других нет. Но, конечно, ни одно из них не было просто депрессией. Мы можем позволить себе иногда совершать ошибки, потому что все нас обмануло или сбило с толку. Чего мы никогда не должны допускать, так это совершать ошибки, потому что не знали или не захотели разобраться глубже.
Глава 4. Мама, это не просто грусть
Кармен была женщиной старше девяноста лет, остававшейся абсолютно работоспособной во всех сферах жизни. Это было идеальное определение красоты в старости. Женщина с идеально белыми и блестящими волосами, короткими и волнистыми, с голубизной всех морей в глазах. Всегда безупречна и элегантна в том, как одеваться, жить, вести себя и говорить. Это был один из тех случаев, которые напоминают, что возраст по определению не означает значительного снижения когнитивных функций и что, когда дела идут хорошо, пожилые люди могут жить жизнью, свободной от заболеваний головного мозга.
Но в течение нескольких дней Кармен чувствовала себя немного странно, устало, сонно и холодно. Это могла быть обычная простуда, поэтому она не придала этому значения. Но дни шли, а Кармен не поправлялась, в один момент сын обнаружил, что она «трясется, она все время засыпала, ее речь была бессвязной, говорила странные вещи без всякого смысла». Было очевидно, что это не простая простуда, и ее срочно отвезли в больницу.
В то время уже знали, что такое COVID-19, был проведен ПЦР-тест, который оказался отрицательным. Но у Кармен была лихорадка и повышенный уровень лейкоцитов, что указывало на наличие какой-то инфекции. Была проведена МРТ головного мозга, чтобы исключить какие-либо процессы, которые могли бы объяснить такую сонливость и странную речь, но все было в норме. Расценили случай как возможную инфекцию мочевыводящих путей, но ее не обнаружили.
У пожилых и уязвимых людей, особенно, у людей, страдающих каким-либо нейродегенеративным процессом, инфекции мочевыводящих путей обычно являются частой причиной резкого, в течение нескольких часов, ухудшения всего состояния. Во многих случаях отсутствие типичных признаков инфекции в моче или тот факт, что люди не сообщают о дискомфорте, означает, что эти типы процессов остаются незамеченными, хотя на самом деле существуют. Большинство нейродегенеративных заболеваний не вызывают у пациента изменений в одночасье. Поэтому, когда все внезапно меняется, причина может быть в чем-то другом. Кармен было девяносто лет и ранее она была здорова. Теперь у нее появились признаки инфекции, снижение бдительности и некоторая дезориентация, что вполне могло быть объяснено инфекцией такого типа, но это было не так.
Была выполнена люмбальная пункция, но неудачно – поиски виноватого продолжались, пока компьютерная томография не выявила множественные абсцессы печени, что позволило врачам добраться до причины: Parvimonas micra – бактерия, которая попала из одного из коренных зубов в кровоток и в конечном итоге вызвала септический процесс в печени.
В ту ночь Кармен начала получать соответствующее лечение. Ее слабость, лихорадка и дискомфорт стали причиной бреда, в котором больничная палата была наполнена сценами гражданской войны, солдатами со штыками и сотнями персонажей другой эпохи. Но Кармен поправилась. После госпитализации прошло пятнадцать дней и этого было достаточно, чтобы она устала, заскучала и опечалилась. Потребовалось девяносто лет здоровья, чтобы внезапно обнаружить эту хрупкость, типичную для ее возраста. Хрупкость, о существовании которой она наверняка знала, но которой ей удалось избежать.
Ее возвращение домой прошло мирно, хотя она не могла выбросить из головы те военные сцены, которые видела в больнице. Теперь пришло время снова хорошо питаться, гулять, восстанавливать тонус, видеться с семьей и продолжать получать удовольствие от того, чем она занималась ранее. Но через сорок восемь часов после выхода из больницы вернулась та огромная усталость, которая к тому же теперь сопровождалась большой грустью, безмерной печалью и нежеланием жить. Столько печали и такого сопротивления, что она сказала семье, что ей надоело и она предпочитает умереть.
Неужели пятнадцатидневное лечение нанесло Кармен такой психологический ущерб? Возможно. Она была человеком, который никогда раньше не бывал в больнице, кроме как для рождения троих детей, и который теперь провел пятнадцать дней с капельницей практически один, изолированный в палате, поскольку была пандемия. Это могло быть так, и медицинская бригада, которая лечила ее во время госпитализации, так и подумала, когда семья связалась с ними, чтобы выяснить, что происходит. Им сказали, что все в порядке, что не о чем беспокоиться, «это совершенно нормально для пожилых людей, когда они проходят госпитализацию».
Но не волноваться было трудно, тем более, когда с течением времени ничего не улучшалось: она говорила только о желании умереть, с невиданной яростью и холодностью проклинала жизнь, которой у нее больше нет, а из-за этого чувствовала себя опустошенной внутри и мертвой. Конечно, госпитализация, инфекция, возраст и все остальное могут объяснить, почему человек падает духом. Но я уже говорил: давайте не будем нормализовать грусть пожилых людей.
В следующие сутки человек, проведший с ней больше всего времени после выписки, почувствовал себя плохо, появилась субфебрильная температура, астения и эта проклятая потеря обоняния – аносмия. Обоим сделали тесты, которые оказались положительными на COVID-19. В этот момент я решил снабдить их обоих пульсоксиметром. Зачем? Что при этом делает нейропсихолог с пульсоксиметром? Ответ прост: потому что захотел и потому что Кармен – моя бабушка. Я знаю ее сорок один год и этого времени достаточно, чтобы понять: то, что с ней происходило, не было чем-то второстепенным по отношению к «характерной для пожилых людей, которые только что выписались из больницы» печали. Сатурация была хорошей.
На следующий день я отправился на раннюю пробежку по тропинкам, проходящим через гору Кольсерола. Было ровно 7:30, когда остановился, чтобы рассмотреть Барселону сверху, и сделал это фото.
И тут же вдруг решил позвонить маме:
– Мама, я хочу посмотреть, как надевают пульсоксиметр и как его оставляют на некоторое время.
Было странное убеждение, что они делают неправильно, поэтому хотелось увидеть процесс. Через несколько минут пришло два видео. В обоих случаях все было правильно, а сатурация кислорода составила 90 %. Я знал, что бабушка ненавидела больницу и ничто в ее нынешнем состоянии не могло звучать более ужасно, чем то, что нужно вернуться. Но другой альтернативы не было.
Поделиться книгой: