Помоги проекту - поделись книгой:
Этот первый ужасный образ, спонтанно возникший как ранее вытесненное воспоминание и с необыкновенной ясностью, сопровождался каскадом воспоминаний. Последующие минуты в мельчайших подробностях воссоздали целую цепочку событий, охватывающую период с восьми до двадцати одного года, где в бесчисленных случаях более шестидесяти разных людей регулярно совершали все виды насилия над Абелем. Это были уже не отец и дедушка – это были соседи, друзья, друзья соседей, незнакомцы, школьные учителя. Слишком много людей.
Воспоминания никогда не бывают настолько точными, ни по форме, ни по дате, ни по деталям, тем более воспоминания восьмилетнего ребенка. Но Абель ясно видел дни, места и людей. Часы, последовавшие за этим, он провел в написании от руки со всеми подробностями на более чем двухстах пятидесяти страницах, полных завитушек, этого ужасного повествования.
Вся история была полна шаблонных и фантастических элементов, которые постоянно повторялись. Например, все издевательства всегда происходили после того, как его заставляли вдохнуть вещество в носовом платке, от которого он засыпал. Однажды его не усыпили, а дали яблоко, которое, должно быть, было отравлено. Во время издевательств он вспоминал видеокамеры, кожаные качели с цепями или красные резиновые шарики во рту. Он также вспомнил, как застрелил мужчину и видел, как несколько мужчин, включая отца, также оскорбляли его сестру. Она, которая была рядом с ним в офисе, посмотрела на меня, покачав головой, и позже подтвердила, что никто никогда не поднимал на нее руку.
Мы вместе пересказали все элементы ужасной письменной истории Абеля. Каждая из подробностей, которые он рассказывал, была ужаснее предыдущей. Если слушать эту историю было невыносимо, я не мог себе представить, что значит помнить ее как часть жизни.
Моя работа в этом случае заключалась не в отрицании правдивости фактов. Абеля не было рядом, чтобы я мог судить, лжет он или нет, и судить, подвергся ли он насилию или нет. Есть что-то, что делает ложные воспоминания более сложным явлением. Эта честная ложь практически всегда содержит в себе долю правды, и в этом случае лишь 0,01 % того, что помнил Абель, было правдой.
Работа по детальной оценке рассказа, его содержания и правдивости в точности соответствовала мнению судебного психиатра, передавшего дело мне. Мне предстояло оценить, есть ли признаки, указывающие на какой-то тип проблем, связанных с функционированием мозга, которые могли бы объяснить способ появления этих воспоминаний и их вымышленное содержание.
Ранее Абель обращался к нескольким специалистам по психическому здоровью, которые почти не обращали внимания на его объяснения, считая, что он просто лжет или что у него бред. Но нет, Абель не лгал намеренно, и он не бредил. Его речь была нормальной, организованной, связной и когда я рассказал ему о сложности всего, что он помнил, заявил:
– Нет, я понимаю, что это очень странно и что это кажется невозможным… но дело в том, что я все это прекрасно помню!
Я исследовал Абеля и не потребовалось много времени, чтобы выявить весьма избирательный дефицит в функционировании того типа памяти, который называют эпизодической памятью. Это память, которая позволяет узнать и вспомнить, где учились в детстве, как звали учителя истории, что было на ужин или куда ходил прошлым летом. Относительно простая задача по исследованию целостности эпизодической памяти включает использование списков пар слов, которые пациент должен выучить. Абель не смог выучить отношения между ними. Например, я мог ему сказать: «Грузовик – бабочка, тигр – крылья, пол – открывашка», а далее спросить:
– Какое слово связано со словом «грузовик»?
И он не мог вспомнить. Ни с грузовиком, ни с тигром – ни с чем, ни с первого, ни со второго, ни с третьего, ни с четвертого раза, когда я снова и снова предъявлял одни и те же пары слов.
Из списка отдельных слов, около пятнадцати, он смог кое-что выучить, но этого было слишком мало. За несколько минут он многое забыл и слова показались ему воспоминаниями. Я рассказал ему историю женщины: ее имя, работу, проблемы, с которыми она сталкивалась, кто ей помогал и чем закончилось. Я рассказал это дважды. Когда он захотел ее вспомнить, то забыл многие наиболее очевидные детали, но появилось много элементов, которых не было в оригинале.
Тип аномалии в обучении и памяти, которую продемонстрировал Абель, предполагал, что должен быть какой-то компромисс на уровне тех структур височной доли, которые так тесно связаны с эпизодической памятью, таких как гиппокамп. Изменение гиппокампа приводит к наиболее типичным формам амнезии, например, тем, которые наблюдают у людей, страдающих болезнью Альцгеймера. Однако амнестические симптомы, вторичные по отношению к поражению гиппокампа, не вызывают ложных воспоминаний. Чтобы они возникли бесконтрольно, необходимо, чтобы на уровне лобной доли было какое-то повреждение, как в случае с Хавианом, или что-то еще. Возможно, по этой причине у Абеля также были большие трудности при решении некоторых задач, которые используют для оценки лобных функций. Его внимание очень легко рассеивалось, способность к организации и планированию была недостаточна. Как, когда и почему это произошло? Какую роль эти изменения сыграли в истории, которую рассказывал Абель?
Я всегда буду настаивать на том, что пациенты – лучшее руководство по нейропсихологии, и их истории, если умеете слушать и анализировать, обычно содержат множество элементов, необходимых для понимания того, что происходит. Кроме платка, яблока, качелей с цепями, ругани… был целый ряд элементов, которые казались важными для контекстуализации.
Абель рассказал о неприятном запахе, который, как он понял, шел от носового платка. Абсолютно все издевательства были одинаковыми: сопровождались запахом, ужасной болью и восходящим жжением, которое он объяснял воздействием физического насилия над своим телом. Он терял сознание и просыпался, зная, что над ним издевались, иногда ощущая свое тело неуклюжим, медленным или неспособным говорить. Он сослался на то, что иногда видел вспышки света, от которых терял сознание. Он также рассказал о случаях, когда смотрел на сестру и видел ее лицо изуродованным, как если бы это была картина Пикассо. Потом он оглянулся и увидел, что все лица обезображены. Помимо этих воспоминаний, ограничивающихся насилием, он также рассказал про «сны о боли». Эти эпизоды, по-видимому, довольно часто повторялись в течение многих ночей его детства. Ранним утром он просыпался в поту, не имея возможности говорить и двигаться. Затем его комнату наполнял неприятный запах фекалий, сопровождаемый тысячами бессмысленных образов.
Он сам сказал:
– Я помню, что, когда проснулся утром, все было очень странно, я чувствовал себя странно и очень устал. Мое тело, челюсть и лицо болели. Иногда щеки были искусаны изнутри.
У меня была возможность перечитывать письменный отчет снова и снова, прежде чем услышать его речь. Эта жуткая история содержала гораздо больше информации, чем казалось. То, как Абель вдруг стал писать, не останавливаясь, ясновидение самых отдаленных его воспоминаний, боли, запахи, искажения лиц, искусанные щеки… и теперь, в моем кабинете, провал его эпизодической памяти и признаки поражения лобной доли.
Я не знал, когда началось это явление, но, возможно, когда он был ребенком. Может быть, того «возможного» отравления угарным газом никогда не было, а с этим было связано одно из многочисленных падений с потерей сознания во время езды на велосипеде. Может быть, наркотики, прием их, остановка приема. Возможно, в его жизни совпало несколько элементов, которые создали идеальный сценарий, который заставил его построить все эти воспоминания.
Я обсудил этот случай с коллегами-неврологами и подчеркнул ценность нейропсихологического обследования и то, насколько очевидно, что все указывает на явное поражение височной доли. При этом, если добавить к истории множество нюансов, казалось правдоподобным, что у Абеля могла быть какая-то проблема в гиппокампе, которая также могла бы спровоцировать некоторый тип эпилептического припадка в качестве причинного механизма текущего состояния. Мне удалось убедить сделать электроэнцефалограмму и МРТ головного мозга.
Как и во многих случаях, электроэнцефалография (ЭЭГ) была совершенно нормальной. Это не редкость: даже у людей, страдающих эпилепсией, относительно часто ЭЭГ-исследование оказывается в норме, если при регистрации электрической активности мозга не возникает припадка. Исследование МРТ было показательным. Я прекрасно помню, что находился рядом с техником-рентгенологом, пока оно проводилось. Изображения гиппокампа показали потерю структуры вместе с признаками того, что называют мезиальный височный склероз[5].
Мезиальный височный склероз относится к гибели нейронов в гиппокампе наряду с признаками клеточного повреждения, что приводит к формированию эпилептогенного очага. Мезиальный височный склероз соответствует 70 % причин височной эпилепсии. Она может быть вызвана аберрантной электрической активностью мозга в любой его части. Таким образом, в зависимости от областей, на которые воздействует этот зажигательный поток аномальной активности, симптомы эпилепсии будут разными. У некоторых людей наблюдаются классические «припадки» в виде непроизвольных движений и подергиваний. Существуют формы эпилепсии, при которых человек просто отключается от окружающей среды, когда слушает музыку, испытывает оргазм, впадает в экстаз, выполняет повторяющиеся движения и так далее.
Височные эпилепсии обычно сопровождаются рядом весьма характерных признаков и симптомов: обычно начинаются в виде «эпигастральной ауры», которая представляет собой не что иное, как дискомфорт, боль или жжение, поднимающееся по туловищу к шее и которое у детей часто описывают как «боль в животе». Эти эпизоды нередко сопровождаются обонятельными галлюцинациями, когда человек ощущает сильный и неприятный запах, обычно похожий на запах гари. Также распространены чувства «дежавю» и «я уже испытывал это раньше». Эти начальные признаки обычно сопровождаются последующим психомоторным замедлением и отключением от окружающей среды.
Ввиду близости некоторых центральных структур мозга к эпилептическому очагу при выработке определенных эмоциональных реакций, таких как страх или отвращение, нередко эти эпизоды сопровождаются крайне неприятными и сильными эмоциями, образами или ощущениями. Как и ожидалось, вовлечение гиппокампа объясняет, почему у многих людей, страдающих этим типом эпилепсии, возникают серьезные проблемы на уровне эпизодической и автобиографической памяти.
В то же время в некоторых случаях височной эпилепсии возникает постприпадочное состояние, знакомое читателю и называемое «синдромом Гешвинда». Одной из центральных характеристик этого синдрома является гиперграфия – непреодолимая потребность писать навязчиво и дотошно, в мельчайших деталях. Возможно, некоторые произведения Федора Достоевского были написаны в рамках гиперграфии в контексте известной височной эпилепсии, которой он страдал. В других случаях синдром Гешвинда может сопровождаться чувством гиперрелигиозности, большой креативности и нетипичным сексуальным поведением.
При всем этом, выкладывая на стол все элементы истории Абеля, анализируя детали, признаки и формы, казалось разумным предположить, что его визит ко мне объяснялся каким-то типом эпилепсии, вторичной по отношению к мезиальному височному склерозу.
Если ранее здоровый человек начинает употреблять наркотики, а затем отказывается от них, то это может спровоцировать эпилептические припадки. Возможно, у Абеля раньше были менее сложные эпизоды. Возможно, отказ от веществ спровоцировал более сложный эпизод, во время которого сформировались эти ложные воспоминания. Возможно, на это повлияли удары по голове… Сложно сказать.
Помню, что в течение нескольких дней после первого наброска возможных причин истории Абеля я искал научную информацию, связанную с подобными эпизодами. Ведь мезиальный височный склероз не такая уж редкость. Удивительно, но в научной литературе я не нашел или не знал, как найти подобные случаи. Когда я уже был почти готов отказаться от поисков, то наткнулся на форум пациентов в США, страдающих эпилепсией. И они, пациенты, помогли. Их было немного, но достаточно. Некоторые испытали это после нейрохирургической операции по удалению эпилептического очага, другие испытали это спонтанно, но все спрашивали, есть ли еще у кого-нибудь опыт воспоминаний насилия со стороны близких родственников.
К сожалению, мы потеряли Абеля. Думаю, в его жизни было слишком много элементов, с которыми нужно было бороться. Знаю, что его мать была спокойна, когда наконец смогла убедить себя, что ничего из этого не происходило. Но потерять Абеля было провалом. Я действительно не знаю, что могли бы для него сделать, но наверняка что-то могли, мы всегда можем. Он не принял или не хотел принять то, что мы ему говорили.
Думаю, трудно принять, когда кто-то говорит, что всего, что видишь в своем уме, не существует. И при этом он даже в минимальной степени не оценил возможность попробовать некоторые из методов лечения, которые рассматривали. Я осознаю, что он остался жить с воспоминаниями, которые будут мучить его всю оставшуюся жизнь. Я также убежден, что большая часть этих воспоминаний – выдумки его разума, но, к сожалению, есть элементы, которые также заставляют меня осознать, что какая-то часть этой истории правдива.
Несмотря на все это, помимо огромного клинического урока, который дал этот случай, всегда буду повторять, что этот случай представляет собой крайнюю степень атипичности. Принимая во внимание, что в ложных воспоминаниях всегда есть доля правды, также учитывая, что не всегда легко рассказывать те или иные истории из прошлого, никогда подобный случай не должен служить оправданием для сомнений в историях, которые в какой-то момент осмелились рассказать многие тысячи людей. Пациенты не лгут.
Глава 5. Муж, который не был похож на мужа
Путь от больницы до консультации – это около сорока минут блуждания по Барселоне, которые меня успокаивают, расслабляют и используются для просмотра повестки дня. Во многих случаях просто вижу некоторые имена и время их записи, не зная причины консультации. В других случаях небольшая заметка помогает сориентироваться, например, «жалобы на память». Но в этом случае просто появилось два имени: женское и мужское. Ее назначили на 16:00, его – на 18:00. Есть примечание: «Они жена и муж. Он попросил о визите для обоих».
Это была София, семидесятидевятилетняя женщина в сопровождении мужа. Они сидели, улыбаясь и шутя о том, у кого память хуже. Он, не колеблясь, подтвердил, что это, несомненно, будет он. Тем временем она не могла перестать смеяться. У Софии были длинные седые волосы, собранные в хвост. Это была маленькая, но сильная и простая женщина, без примечательной укладки и макияжа, которой нечего скрывать и не надо притворяться. Так же, как и ее мужу. Они были самой обычной парой.
Я всегда начинаю с того, что задаю вопросы пациенту. Некоторые очевидные несоответствия, а также взгляды сопровождающих лиц помогают на этом этапе начать определять некоторые проблемы, например, в какой степени он осознает существование проблемы, как работает его язык или какие-то особенности характера. Потом абсолютно всегда разговариваю с родственниками.
София рассказала, что у нее нет соответствующей истории болезни, но в течение некоторого времени, которое не знала как определить (дни, недели или месяцы), чувствовала себя более неуклюжей, медлительной и невежественной. Но это ее не особенно беспокоило, так как считала эти оплошности и небольшую забывчивость вполне объяснимым следствием возраста.
Многие люди считают, что развитие очевидных проблем с памятью является неизбежным, но нормальным следствием старения. Это правда, что старение включает в себя целый ряд прогрессивных изменений, которые глобально влияют на человека. Это правда, что оно вызывает морщины на коже, делает суставы жесткими, влияет на зрение и, конечно же, ухудшает память. Но не до такой степени, чтобы это стало проблемой. Когда ухудшается память или любой другой когнитивный процесс – это не возраст. Это болезни.
София рассказала, что мужчина рядом с ней – ее нынешний муж. Они поженились два года назад, после того как встретились в отеле, куда она часто приходила одна. Я посмотрел на мужа, он медленно кивнул, очень нежно погладил ее волосы, улыбнулся, ничего не говоря, а она не могла перестать смеяться. Я спросил ее о детях, и она объяснила, что у нее их нет, но у мужа есть сын от предыдущего брака.
Слушать пациента – чрезвычайно важно не только в целях сбора информации, связанной с симптомами или проблемами. Нужно проанализировать и то, как он говорит. В нормальных обстоятельствах люди обладают огромной способностью строить дискурс без необходимости слишком глубоко вникать в то, что и как это делают. Речь просто строится по грамматическим правилам, порядку и логике. Но в речи Софии были и другие нюансы. Независимо от того, что она рассказывала, было видно, что структура речи была не очень связной. Во-первых, она имела обыкновение менять некоторые буквы в произносимых словах. Я прекрасно понимал, что она имела в виду, но слово было неправильным. С другой стороны, она начинала говорить о чем-то, что связано с одним из вопросов, но постепенно отходила от темы и в конечном итоге говорила о чем-то, не имеющем к ней никакого отношения.
Эти нюансы в языке не показались мне мелкими, поэтому я спросил ее мужа, заметил ли он постепенное изменение в ее способе самовыражения. Он снова кивнул головой, ничего не сказав, и она снова рассмеялась. Она не переставала смеяться все время, пока мы были вместе.
В последнее время произошло нечто, что ее немного обеспокоило: иногда она смотрела на мужа и видела кого-то другого. Это был кто-то, кого она не могла опознать, кто был похож на ее мужа, одевался и вел себя как муж, но, несомненно, им не был.
– Как вы думаете, кто это мог быть? – спросил я.
– Не знаю, но меня это пугает, потому что видела его в действительности.
– И как, по вашему мнению, это может произойти? Кто рядом с вами под видом мужа?
– Я тоже не знаю! Но думаю, что кто-то пытается обмануть меня. На самом деле, иногда меня приводят в дом, идентичный моему, с такой же мебелью, но это не мой дом.
Из-за этих эпизодов у нее, естественно, возникла огромная подозрительность практически ко всем. Единственное объяснение этим странным явлениям, которое она смогла найти, заключалось в том, что кто-то, возможно, члены семьи, украли ее. Я не мог выяснить, с какой целью и как они это сделали.
Эти столь удивительные явления являются частью того, что мы называем расстройствами или заблуждениями идентификации. Например, синдром Капгра, во время которого человек глубоко убежден, что кто-то из его близких заменен двойником.
Таким образом они обычно объясняют, как это случилось с Софией, что их партнер, брат, сын… является замаскированным двойником, который ведет себя аналогичным образом. Иногда синдром Капгра усложняется, когда человек не узнает себя в зеркале и считает, что видит в отражении кого-то другого. Мне вспоминается случай, когда женщина, не узнавшая себя в зеркале, отправилась на несколько дней в путешествие с дочерью и сказала ей, глядя на себя в зеркало гостиницы:
– Посмотри, она плохая… она пошла за мной даже сюда!
Еще одним интересным феноменом расстройств идентификации являются редупликативные парамнезии. При такой расстройстве место, где живет человек, воспринимается им как другое, но очень похожее место. Обычно пострадавшие пациенты объясняют, что не знают, как сюда попали, кто это сделал и почему, но оно точно идентично их дому, с такой же мебелью, расставленной таким же образом, и с теми же комнатами, но они знают, что это все обман.
К сожалению, ни языковые проблемы, которые были очевидны в речи Софии, ни расстройство идентификации, которое она имела, никогда не могли быть объяснены «проблемами возраста». Возраст не мог объяснить, почему она не переставала смеяться в течение всего визита или не помнила, что была замужем более сорока лет за человеком, который теперь, сидя рядом и плохо скрывая слезы, предпринимал усилия, полные ласк, в попытках заставить Софию вспомнить, что они встречались не в отеле, а были вместе всю жизнь, что у них есть единственный сын, которого зовут Хавьер. София могла ответить только так же, как и на протяжении всего визита: она улыбалась.
На тот момент мы не знали, в чем проблема Софии, но она явно была. Учитывая возраст и симптомы, наиболее вероятной была мысль о нейродегенеративном процессе, который еще предстоит выявить. Имели место нарушения речи, расстройства идентификации и памяти. Но при осмотре все выглядело немного нетипично. Ее способ обучения и забывания не соответствовал тому, что обычно наблюдают у людей с ранними формами болезни Альцгеймера. Напротив, все было немного странно. Конечно, я мог бы уместить это в бесконечное число симптомов, которые, учитывая гетерогенную природу любого нейродегенеративного процесса, могут быть частью обычных заболеваний. Но это было странно.
Во многих случаях, когда я исследую ситуацию, в моем сознании возникают образы, связанные с результатами пациентов в тестах, которые показывают неработающие области мозга и указывают на всевозможные причины. Они не имеют никакой ценности, но помогают организовать в уме то, что я наблюдаю. Обычно существует что-то вроде интуиции, которая при исследовании пациента помогает увидеть поврежденный гиппокамп, атрофированную долю мозга и медленно приближающееся слово «Альцгеймер». Но здесь этого не произошло, тем более, по словам мужа, все это началось где-то шесть – восемь месяцев назад.
Поэтому мы остались в ожидании МРТ и визита к неврологу, чтобы вместе оценить все результаты. Сегодня время Софии закончилось и настала очередь Мануэля, ее мужа, который, как только вошел, заявил, что ему, несомненно, будет хуже.
Он спросил, может ли жена выйти из офиса, потому что уже устала и ему будет так намного удобнее. Конечно же, да. Когда мы остались вдвоем, мне потребовалось немного времени, чтобы понять, что с Мануэлем все в порядке. Да, в его случае только эти возрастные вещи. Почему он также попросил о консультации?
Мануэль сказал, что не знает, как работает нейропсихологическое обследование, и предполагал, что проведем его с обоими одновременно. Он прекрасно знал, что жена неправа и что-то происходит. Поэтому он притворился больным перед женой, чтобы она не испугалась.
Через несколько дней пришли результаты МРТ Софии, а вместе с ними – и объяснение атипичной природы ее симптомов, их причины и странного ощущения во время обследования, что то, что с ней происходит, не является чем-то таким частым.
У Софии не было ни болезни Альцгеймера, ни нейродегенеративного заболевания. У нее была огромная менингиома[6].
Софию осмотрела нейрохирургическая бригада не в нашем центре, где в конечном итоге было решено оперировать ее и наблюдать в дальнейшем. Так мы потеряли из виду эту милую пару, но иногда вспоминаю ее и думаю о том, все ли прошло хорошо, не смущает ли она больше после операции своего мужа и вспомнила ли снова, кто ее сын. Возможно, если бы все пошло не так, София никогда бы не перестала смеяться.
Часть вторая
Страхи и печаль
Все выражают и чувствуют эмоции, независимо от возраста, пола и культуры. Здесь, посреди Амазонки или в деревне в Гималаях существует один и тот же репертуар: гнев, удивление, радость, страх, отвращение и другие. Никто не учит людей распознавать и выражать их. Даже слепые от рождения люди, которые не видели эмоции других, выражают их так же. Как и любая другая форма поведения, эмоции имеют нейронный субстрат, который делает их такими, какие есть. По этой причине точно так же, как некоторые повреждения трансформируют язык, другие изменяют эмоции.
Человек – существо чувствительное, реагирующее на все, что с ним происходит. Чувство страха или грусти – это нормальные реакции, которые не определяют какое-либо заболевание и не представляют собой проблему. Тревога ожидания оценки за экзамен или разрушительная печаль, сопровождающая потерю близкого человека, являются частью абсолютной нормальности. Но иногда эти эмоциональные реакции приобретают чрезвычайно преувеличенные оттенки. Когда это происходит, жизнь человека становится полностью обусловлена неконтролируемым и постоянным сверхвыражением ненужного и дезадаптивного эмоционального состояния, то есть мы уже говорим о проблемах психического здоровья, например, психические расстройства, тревога или настроение.
Хотя они по-прежнему остаются стигматизированными и плохо понимаемыми, проблемы психического здоровья, возможно, из-за их частоты, возможно, потому, что все в какой-то момент прошли через них, стали относительно нормализованы. Я имею в виду, что не так уж странно, что у каждого есть кто-то близкий, у которого, возможно, возникла проблема такого типа, или которая случилась с кем-то лично. Но эта «нормальность» или кажущаяся естественность никогда не должны ослеплять, ведь иногда за такими распространенными проявлениями, как тревожность или депрессия, могут стоять причины, совершенно отличные от психологических факторов. Проявление определенных симптомов, которые кажутся эмоциональными, иногда может быть способом, с помощью которого проблема мозга выражается через поведение.
Под этим не имеется в виду, что люди, у которых развиваются эмоциональные проблемы, обязательно имеют заболевание мозга. Но определенные нюансы и особенности внешнего вида или способа проявления всегда должны заставлять размышлять над всеми возможными причинами, которые могут стоять за ними. Это можно сделать только тогда, когда мы знаем о существовании возможных причин и знаем, как их исследовать.
Во многих случаях я критиковал то, что, по моему мнению, представляет собой чрезмерно теоретические, академические, догматические или даже идеологические, но непрактичные и нереалистичные подходы к тому, что может лежать в основе проблем психического здоровья. В психологии, психиатрии и любой дисциплине, изучающей человеческое поведение, всегда существовали и будут существовать теории, пытающиеся объяснить проблемы психического здоровья. Но, с моей точки зрения, теории – это всего лишь теории, точно так же, как хрестоматийные случаи случаются только в учебниках. Нельзя упускать из вида, что мы далеки от модели, по которой закон универсальной относительности прекрасно объясняет, каковы точные причины развития этих проблем.
Смирение, о котором я упоминал в начале книги, должно всегда помещать нас в такое место, откуда можно созерцать объект исследования с любопытством и непредубежденностью человека, который в глубине души прекрасно знает, что не существует единой причины и что вещи такие, какие они есть, независимо от имени, которое используем, или от того, что делаем, пытаясь объяснить их. Невыполнение этого требования означает возможность пренебрежения множеством реальностей, которые могут стоять за выражением определенных проблем, о биологическом происхождении которых никогда не могли подумать. Следовательно, не делать этого – значит, игнорировать возможность лечения потенциально излечимых заболеваний так, как их следует лечить, то есть не предлагать то, что может быть наиболее полезным для человека и, в конечном итоге, означает совершить ошибку. Очевидно, что все совершают ошибки, но они не должны происходить из-за нерассмотрения вариантов по незнанию или из-за ослепления теоретической позицией, отрицающей любую другую возможность. Не здесь и не тогда, когда имеем дело со страданиями других людей.
Глава 1. Страх изменил мою жизнь
Ханна, двадцатипятилетняя девушка из Швеции, попала ко мне совершенно случайно. Она не искала меня или кого-либо, чтобы попросить о помощи. Прошло много лет с тех пор, как она заставила себя признаться в том, что это ее вина и что никто не может ей помочь. Она прожила в Барселоне несколько месяцев, после того как последние годы посвятила путешествиям по Европе. У нее не было стабильной работы ни в одной из стран, где она обосновывалась на дни, недели или месяцы, но она всегда находила способ каким-то образом выжить.
Она была выгульщиком собак, личным тренером, сиделкой за пожилыми людьми и детьми, продавцом в магазине, официанткой и кем угодно. Она действительно вела ту кочевую жизнь, которую выбрала. Каждую поездку она тщательно планировала, предвидя новое место назначения, возможности трудоустройства, место жительства и переходила из одного места в другое, уже зная, какая будет ее следующая остановка.
Ханна была подругой моего знакомого, с которым у нее долгое время были спорадические отношения. Они встретились далеко от Барселоны, у них были мимолетные отношения, но достаточно интенсивные, или красивые, или хорошие, или какие-то еще, чтобы Ханна снова связалась с ним, когда решила поехать в Барселону. Именно тогда он увидел, как ухудшается ее состояние, и, спросив об этом, напоролся на слезы и гнев.
Во время знакомства я увидел блондинку, явно нордическую, высокую, молодую и сильную, с телом и одеждой, типичными для человека, много занимающегося спортом. Я не посвящаю себя клинической психологии, и поэтому проблемы тревоги или настроения вообще не относятся к моей специальности. Но единственное, чего добился коллега – это то, что она согласилась поговорить со мной.
Она была пряма:
– Я неудовлетворена тем, что делаю. Мне не нравится, кто я есть, что делаю, мне не нравится моя жизнь, я ничего не добилась…
Возможно, существуют миллионы людей, чьи обстоятельства неизбежно втянули их в ситуацию, подобную той, которую описывала Ханна. Люди, которые накопили поражения, пробовали десять тысяч раз и ничего не получилось, которые приобрели много, а потом все потеряли, получили удары, болезни и неудачи. Без сомнения, жизненные игры не всегда проходят хорошо и вполне нормально, что многие ненавидят себя и свои обстоятельства.
Но Ханне было ясно, что есть отправная точка и объяснение – тревога. Она рассказала, что с тех пор, как была маленькой, у нее периодически возникали приступы паники, которые создавали сложную паутину страха, которая мало-помалу проникала в каждую малую часть ее жизни, превращая любые попытки стать тем, кем хотела быть, в катастрофу. И она сдалась. Она выработала бесконечное количество моделей избегающего поведения в различных ситуациях, которые в ее голове приводили к ужасному страху. Вот почему она избегала каждой из этих ситуаций и, таким образом, избегала необходимости бояться, одновременно избегая страха перед страхом.
При тревожных расстройствах частым элементом является избегающее поведение. Люди, которые, например, страдают непредсказуемыми приступами паники или специфическими фобиями, например, собак, склонны избегать возможных ситуаций, в которых они ожидают (еще ничего не произошло) возможности спровоцировать приступ тревоги. Этот страх перед страхом позволяет человеку проявлять поведение, которое кажется безопасным для него, например, избегать ситуаций, в которых может возникнуть ужас. Проблема в том, что при тревожных расстройствах ужас находится внутри человека: опасности снаружи нет, а избегание не только не способствует гашению медленно нарастающей внутри тревоги, но еще больше ухудшает состояние, так как оно влияет на человека практически во всех сферах его жизни.
Страх – это чрезвычайно адаптивная реакция, которая подготавливает тело к двум наиболее потенциально ценным действиям, которые помогут пережить возможную угрозу: сражаться или бежать. Мы делали это миллионы лет, может быть, именно поэтому страх продолжает превращать нас в нечто, напоминающее более то, кем мы были, чем то, кем являемся. Мы были теми, кому приходилось постоянно сталкиваться с бесконечным количеством потенциальных опасностей в чрезвычайно враждебной среде. В этом контексте превратности эволюции и адаптации к окружающей среде способствовали развитию изначального механизма выживания, называемого страхом. Без него никто бы не избежал грозной пасти огромной дикой кошки и не прошел бы осторожно по отвесным каменным стенам утеса. Без него мы бы давно прекратили свое существование. Страх был настолько изначальным, что мозг как будто отдавал ему абсолютный приоритет, когда он появлялся. Если приходит страх, разуму и суждениям нет места. В конечном счете, потратить время на оценку плюсов и минусов или на изучение того, классифицируют ли цвет и форма эту змею как потенциально ядовитую, возможно, с точки зрения адаптации, будет хорошей альтернативой.
У нас есть некоторые сценарии, способные вызвать страх, «вытатуированные» в генетическом репертуаре, то есть во всем, что носим с тех пор, как эволюция начала формировать и строить то, кем являемся сегодня. Например, вид змеи или мысли о том, что она где-то рядом, легко вызывают страх у любого человека. Напротив, люди совершенно не боятся садиться в машину или просто видеть ее. Парадоксально, но тысячи людей умирают каждый день в результате несчастных случаев, где автомобили являются причиной таких происшествий, и лишь немногие погибают из-за укуса змеи. Но мы боимся змей, а не машин. Существуют нейтральные ситуации, которые становятся сценариями, вызывающими страх вследствие какого-то опыта, который мы пережили и который связывает эту ситуацию со стрессовым, травматическим или неприятным событием. Например, у того, кто любит собак, но пострадает от случайного нападения одной из них, может развиться сильный страх перед этими животными.
Мы хорошо знаем нейробиологию страха. Поэтому знаем, что в мозгу есть структуры, простая стимуляция которых вызывает панику, или повреждение которых приводит к утрате этой эмоции. Мы также знаем, как эти структуры взаимодействуют с другими областями мозга, позволяя установить диалог между страхом, разумом, памятью и так далее.
Большую часть жизни Ханны составлял страх. Она боялась с детства, и это обусловило ее способ существования: убегать, запираться и постоянно страдать. Она объяснила, что в течение нескольких лет пыталась много заниматься спортом, поскольку думала, что физическая активность может помочь ей справиться со своим беспокойством. На самом деле все было совсем наоборот. Чем сложнее были упражнения, тем легче было спровоцировать один из тошнотворных приступов неконтролируемого ужаса. В них были нюансы, которые так часто описывают люди, пережившие приступы паники. Это реакции, которые обычно длятся около пятнадцати минут, с пиком, во время которого человек испытывает сильное чувство страха, сопровождающееся множественными соматическими ощущениями (покалывание, слабость, одышка, головокружение) и психическими ощущениями (дереализация, деперсонализация, ощущение потери рассудка или неминуемой смерти).
У Ханны были все эти ощущения в теле, желудке и груди в виде жжения, боли и стеснения. А еще во рту появлялся отвратительный привкус. Является ли этот горький вкус страха тем полуметаллическим привкусом, который все испытывают в ситуациях сильного стресса? Полагаю, что так. Затем пришло то странное чувство деперсонализации и дереализации, когда мир казался странным, а она, ее тело, руки и все окружение ощущались как чужие. Этот конгломерат симптомов привел ее в состояние абсолютного ужаса, глубоко парализующего, которое она не могла контролировать. Это могло случаться с ней ежедневно, сезонно, раз, двадцать раз, предвосхищая то, что должно было случиться, самым внезапным и абсурдным образом, теперь, когда она была взрослой женщиной, и с тех пор, как она была ребенком.
До этого момента ничто не привлекало особого внимания с точки зрения интересов нейропсихологии. Это был не человек, сообщавший об ухудшении памяти или изменении личности. Казалось, это идеальное описание прототипической картины генерализованной тревоги, сохраняющейся с течением времени, которая сочетает в себе приступы паники и множественное поведение избегания. Тревога, которую несколько лет назад пытались вылечить без особого успеха. Сначала это был психоаналитик, потом команда психиатра и психолога, потом случайный шарлатан, но ничего не помогало.
Как уже говорил, необходимо рассматривать все варианты, особенно когда обнаруживаем «вещи», которые могут рассказать другую историю. Без этого упражнения – сомневаться – мы подвергаемся ненужному риску игнорировать другие реальности, замаскированные под видимостью чего-то повседневного.
С годами Ханна стала казаться медлительнее, морально неуклюжей, с плохой памятью и ухудшенной способностью сохранять внимание. Но такие изменения не всегда считаются опасными сигналами, ведь они могут возникнуть из-за обычной тревожности.
ТРЕВОГА И ПРОБЛЕМЫ С НАСТРОЕНИЕМ ВСЕГДА ОКАЗЫВАЮТ ПАГУБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВНИМАНИЕ И ПАМЯТЬ.
Следовательно, практически невозможно, чтобы субъективные жалобы на дефицит внимания или памяти не сосуществовали у людей с проблемами тревоги или депрессии. Фактически, во многих консультациях, которые проводим, существенная часть детективной работы состоит в умении определить, когда когнитивные проблемы возникают из-за проблем с настроением, а когда проблемы с настроением являются симптоматической частью других типов проблем.
Ханна рассказала, что первые приступы паники случились, когда ей было пять лет. Я знал, что они появились из ниоткуда, без какого-либо особого повода или обстоятельств. Причем эти первые приступы практически всегда случались ночью, когда она уже лежала в постели. Возможно, это не самое распространенное явление в мире, когда тревожное расстройство начинается в пятилетнем возрасте без какого-либо триггера. Возможно, некоторые любят искать абсурд в контекстах людей и способны видеть причинные факторы там, где я, честно говоря, не вижу ничего странного. Но я предпочитаю не играть в интерпретацию мира и посвятить себя углублению в объективные элементы. Поэтому мне показалось столь же объективным, сколь и уместным резюмировать тот набор субъективных ощущений, на которые ссылалась Ханна, когда описывала приступы тревоги. Почему они начинались с физических ощущений в теле, особенно в животе и груди? Нарастающее, жгучее и гнетущее ощущение, за которым следовал отвратительный привкус во рту, нечто среднее между горьким и жженым.
Во время бесед Ханна рассказала, что у нее бывали времена, когда в течение дня часто возникали несколько эпизодов «дежавю» – своеобразное ощущение «я прожила это». У каждого в какой-то момент случаются эпизоды дежавю, это нормально. Менее нормально, когда они возникают постоянно или когда случаются с большой регулярностью. Плюс был бруксизм. Сколько раз мы слышали, как кто-то говорил о бруксизме и взаимосвязи, существующей между стрессом или тревогой и этим проклятым давлением, кусанием или царапаньем зубов во время сна. И да, эта взаимосвязь есть, и Ханна упомянула о бруксизме, который длился много лет. Никто по-настоящему не оценивал этого, но, должно быть, бруксизм, типичный для тревоги, объяснял, почему во многих случаях она просыпалась с больной челюстью, окровавленным и искусанным ртом.
Итак, она была молодой, внешне здоровой девушкой со своеобразным образом жизни, хрестоматийным тревожным расстройством в виде повторяющихся панических атак, которые случались на протяжении всей жизни, и множественными неудачными попытками лечения своих проблем. Проявив немного воображения, любой мог «сфабриковать» жизненно важные триггеры, оправдывающие развитие и повторение ее проблем. Но нет. У Ханны были приступы паники и тревоги, которые исходили из разных источников, и, просто выслушав с некоторыми знаниями ее историю, можно увидеть эволюционное развитие проблемы, появление различных симптомов и неэффективность лечения.
Я передал этот случай своему хорошему другу, специалисту по эпилепсии, доктору Хавьеру Салас-Пуигу. С моей точки зрения, то, что объясняла Ханна, было эпилептическими припадками, которые, возможно, затрагивали области, связанные с выражением страха, – миндалевидные тела возле височных долей. Мы провели ЭЭГ-исследование Ханны, и результаты оказались более чем очевидными. У нее были генерализованные чередующиеся двусторонние лобно-височные эпилептиформные разряды, которые усиливались при фотостимуляции[7].
Эпилепсия может принимать разные лица. Все зависит от того, где возникает аномальная активность и какую роль играют области, участвующие в тех или иных ощущениях, когнитивных или двигательных процессах. Мы уже упоминали об этом в случае с Абелем: существует бесконечное количество симптомов, связанных с эпилепсией и, по сути, эпилептиформная активность в определенных структурах, тесно связанных с висцеральными ощущениями и обработкой определенных эмоций, может вызывать переживания, подобные тем, которые описала Ханна. На самом деле специалистам по эпилепсии (к числу которых не отношу себя) хорошо известно, что во многих случаях лобная и височная эпилепсии проявляются в форме приступов тревоги.
Поделиться книгой: