Поговорим о болезни Паркинсона

Достижения науки и медицины за последние 50 лет изменили значение болезни Паркинсона. Как упоминалось в предыдущей главе, начало использования леводопы в 1967 году значительно уменьшило тяжесть симптомов заболевания и существенно увеличило продолжительность жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Невозможно с уверенностью сказать, что нам готовит будущее, но темпы научного и медицинского прогресса, похоже, ускоряются. Разработки следующих 10 или 20 лет могут заметно превзойти уже имеющиеся достижения последних 50-ти.

Методы лечения, описанные в этой главе, являются потенциальными методами лечения будущего. Все они пока разрабатываются и еще не получили одобрения Управления FDA, однако иллюстрируют, почему недавно диагностированные пациенты с болезнью Паркинсона могут надеяться, что однажды им будет доступно лекарство, излечивающее от этой болезни. Кроме того, на подходе и другие возможные новаторские методы терапии.

Лечение стволовыми клетками

Ученые пытаются использовать стволовые клетки для производства здоровых дофамин-продуцирующих нейронов, которые могли бы заменить неработающие нейроны у пациентов с болезнью Паркинсона. Использование эмбриональных стволовых клеток для решения медицинских проблем остается спорным, но на сегодняшний день этих противоречий можно избежать с помощью неэмбриональных стволовых клеток.

До относительно недавнего времени ученые работали только с двумя типами стволовых клеток: эмбриональными и взрослыми. Эмбриональные стволовые клетки берутся от эмбрионов и могут стать клетками всех типов, то есть они являются плюрипотентными. Напротив, взрослые стволовые клетки не являются плюрипотентными; они могут развиваться только в типы клеток, соответствующие ткани или органу их происхождения. Взрослые стволовые клетки были найдены во многих тканях и органах, включая мозг, костный мозг, кожу, зубы и кишечник.

В 2007 году японские исследователи обнаружили, что некоторые специализированные взрослые клетки могут быть перепрограммированы для достижения состояния, подобного эмбриональному. Эта новая клетка называется индуцированной плюрипотентной стволовой клеткой, или iPS-клеткой. iPS-клетки создаются путем преобразования зрелой взрослой клетки, например клетки кожи, в эмбриональное состояние. iPS-клетки затем могут быть преобразованы в клетки других типов.

Теперь ученые планируют использовать iPS-клетки для создания дофамин-продуцирующих нейронов путем отбора специализированных взрослых клеток (например, клеток кожи) и их превращения в iPS-клетки. Затем исследователи преобразуют новые iPS-клетки в дофамин-продуцирующие нейроны, которые будут имплантированы в мозг пациентов с болезнью Паркинсона.

Больница Скриппса в Сан-Диего совместно с Исследовательским институтом Скриппса начала первый этап клинического исследования персонифицированной терапии стволовыми клетками, при которой будут использоваться iPS-клетки, происходящие от клеток кожи, взятых у самого пациента с болезнью Паркинсона. Поскольку для создания iPS-клеток и дофамин-продуцирующих нейронов берутся собственные клетки кожи пациента, ожидается, что отторжения имплантированных нейронов не произойдет. Цель в том, чтобы новые нейроны производили достаточно дофамина для облегчения двигательных симптомов болезни Паркинсона.

Исследователи Скриппса уже использовали iPS-клетки, полученные от пациентов с болезнью Паркинсона, для создания дофамин-продуцирующих нейронов. Они также использовали дофамин-продуцирующие нейроны, чтобы обратить вспять паторазвитие болезни Паркинсона у грызунов. Это клиническое исследование является следующим шагом к применению данного метода в лечении людей.

Аналогичные исследования проводятся в Гарвардском институте стволовых клеток. В марте 2015 года ученые института объявили, что использовали iPS-клетки приматов для лечения у них болезни Паркинсона. Исследователи сообщили, что дофамин-продуцирующие нейроны, полученные из собственных клеток кожи приматов, выжили в течение более двух лет после имплантации и значительно уменьшили симптомы болезни Паркинсона у животных.

Первоначально эксперименты в Гарвардском институте стволовых клеток проводились с использованием нейронов, полученных из эмбриональных стволовых клеток, что требовало использования иммуносупрессоров (препаратов, которые подавляют реакцию иммунной системы организма на присутствие в нем чужеродных веществ). Результаты этих экспериментов были не столь положительными, как при использовании собственных iPS-клеток приматов.

Примат, получавший дофамин-продуцирующие нейроны, произведенные из его собственных клеток кожи, не нуждался в иммуносупрессии. Исследователи сразу описали это как важный шаг к лечению болезни Паркинсона, однако положительные результаты наблюдались только у одного животного, поэтому лечение болезни Паркинсона стволовыми клетками всё еще находится на ранних стадиях развития.

Ученые из Центра изучения и применения iPS-клеток в Киотском университете и исследователи из Международной корпорации по использованию стволовых клеток, работающие по отдельности, также объявили о планах начать клинические испытания вариативных методов клеточной замены с использованием iPS-клеток человека для лечения болезни Паркинсона.

Иммунотерапия

Поскольку в течение некоторого времени исследователи подозревали, что накопление белка альфа-синуклеина вызывает или способствует возникновению болезни Паркинсона, неудивительно, что ученые размышляют над тем, может ли прекращение накопления альфа-синуклеина предотвратить это заболевание.

Для данной цели предпринимаются попытки применения иммунотерапии. Иммунотерапия – это биологическая терапия, в которой используются вещества для стимуляции или подавления иммунной системы организма.

Несколько биотехнологических компаний стремятся разработать вакцины, которые побудили бы собственную иммунную систему организма атаковать вредный белок как вирус или бактерию. Однако любые подобные вакцины – дело далекого будущего. Научный путь тернист, а новая вакцина должна удовлетворять требованиям Управления FDA, прежде чем станет общедоступной.

Другие виды лечения

Нилотиниб. В мае 2013 года исследователи из Медицинского центра Джорджтаунского университета объявили, что они использовали крошечные дозы лекарственного средства от лейкемии под названием нилотиниб, чтобы остановить накопление альфа-синуклеина в мозге мышей. В Джорджтауне запустили первую фазу клинических испытаний для определения подходящей дозировки и того, достигает ли препарат нужной цели у людей.

Эти данные обнадеживают, хотя первоначальное исследование нилотиниба как препарата для лечения болезни Паркинсона являлось сравнительно небольшим. Более того, то было открытое исследование: и врачи и пациенты знали, что они тестируют препарат. Для определения эффективности нилотиниба требуется более масштабное и надежное исследование. Если результаты первой фазы окажутся положительными, следующим шагом будет вторая фаза – многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование.

В плацебо-контролируемом исследовании некоторые участники получают новое лекарство, в то время как другие принимают плацебо (таблетку, которая не содержит лекарства). Двойное слепое исследование означает, что ни пациенты, ни врачи, которые оценивают результаты, не знают, кто получил новый препарат, а кто – плацебо. Многоцентровое исследование подразумевает его проведение в разных клиниках и разными исследователями, что еще вернее подтвердит его объективность.

В большинстве клинических испытаний новых лекарств от болезни Паркинсона некоторые из пациентов, принимавших плацебо, сообщают, что их состояние улучшилось. Существует ряд возможных причин так называемого «эффекта плацебо», одной из которых может быть повышение уровня дофамина у пациента. Эксперты говорят, что, когда пациент участвует в испытании нового препарата и ожидает положительного эффекта, уровень дофамина в мозге часто увеличивается, уменьшая симптомы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять эффект плацебо и его влияние на клинические испытания новых препаратов от болезни Паркинсона.

Пептид. Исследование, проведенное Университетом Бата в Великобритании, показывает, что пептид{28}, цепочка аминокислот, может замедлять прогрессирование болезни Паркинсона. Доктор Джоди Мейсон с факультета биологии и биохимии университета дает следующие пояснения:

«Если вообразить, что деформированные белки а-синуклеина представляют собой кирпичики LEGO, укладываемые в башню, наш пептид действует как гладкий кирпичик, который прилипает к а-синуклеину и не дает башне расти дальше.

Это исследование находится на ранней стадии, но пока результаты очень обнадеживают. Нам всё еще нужно преодолеть многие препятствия, прежде чем превратить это в лекарственную терапию, но результаты уже предвещают появление нового подхода к лечению болезни Паркинсона» (прессрелиз по болезни Паркинсона в Великобритании «Sticky Protein Hails New Approach for Treating Parkinson's» («Клейкий белок предвещает новый подход к лечению болезни Паркинсона»), 2015 год).

Хлорохин и амодиахин. В 2015 году международная команда ученых из Гарвардской медицинской школы, Больницы Маклин и Наньянского технологического университета в Сингапуре объявила, что два популярных противомалярийных препарата – хлорохин и амодиахин – могут активировать класс белков, которые облегчают симптомы болезни Паркинсона. При активации эти белки, называемые NURR1, помогают мозгу производить, поддерживать и защищать дофамин-продуцирующие нейроны.

Объявление о явной эффективности препаратов основывалось на лабораторных тестах на грызунах. Ученые говорят, что они пытаются разработать более эффективные препараты для лечения болезни Паркинсона путем модификации хлорохина и амодиахина и надеются вскоре провести клинические испытания.

Безопасность приема этих препаратов в течение длительного периода времени также должна быть изучена. Люди, страдающие малярией и принимающие их даже в течение коротких периодов времени, иногда имеют серьезные побочные эффекты. Однако, поскольку препараты уже одобрены для лечения малярии, необходимое тестирование для лечения болезни Паркинсона может стать не слишком обременительным.

Фокусированный ультразвук. Исследователи Университета Виргинии и Университета Мэриленда начали использовать МРТ-контролируемый фокусированный ультразвук для разрушения клеток мозга, которые мешают пациенту с болезнью Паркинсона управлять движениями тела. Лечение является частью исследования с участием около 40 пациентов, где проводится оценка практической осуществимости, безопасности и ориентировочной эффективности фокусированного ультразвукового лечения болезни Паркинсона. Исследования проводятся также в Канаде и Корее.

Как и фокусированный ультразвук, ГСМ, подробно описанная ранее, направлена на конкретные клетки головного мозга. Однако ГСМ требует открытого отверстия в голове пациента для помещения через него электрода в мозг. В отличие от этого фокусированный ультразвук не требует открытого доступа или введения инородного тела. Ультразвуковые волны, направленные через череп пациента, выделяют энергию довольно низкую, чтобы не повредить мозг, но достаточно высокую, чтобы при встрече этих волн в одной точке их объединенная энергия создавала нужное количество тепла для разрушения клеток-мишеней. Тем не менее эксперты предупреждают о необходимости дополнительных исследований для определения эффективности и ценности сфокусированного ультразвука.

Телемедицина

В недалеком будущем пациенты США с неврологическими заболеваниями смогут получать помощь в своих домах посредством видеоконференций через интернет, часто называемых «телемедициной». Врачи могут использовать видеоконференции, чтобы наблюдать за тем, как живут пациенты, не общаясь с ними очно. Например, тремор и походку можно оценить дистанционно.

Для пациентов с болезнью Паркинсона, живущих в отдаленных местах, такая услуга окажется особенно удобной. Однако существуют серьезные юридические, финансовые и другие барьеры на пути к широкому внедрению телемедицины. Предоставление медицинской помощи через границы штатов является проблематичным, и ограничения на покрытие «Медикэр» также могут стать препятствием.

Глава 9

Вопросы

Если вам недавно поставили диагноз болезни Паркинсона, у вас, скорее всего, возникнут вопросы к неврологу о заболевании и его влиянии на вашу жизнь. Будет полезно держать под рукой блокнот и записывать ваши вопросы по мере их возникновения, поскольку вряд ли вы всё запомните. Возьмите с собой этот блокнот на прием к неврологу. Следующие вопросы послужат примером.

• Насколько вы уверены, что у меня болезнь Паркинсона? Почему?

• Что еще это может быть?

• Следует ли мне проконсультироваться с другим врачом, чтобы получить второе мнение?

• Вы специалист по двигательным расстройствам{29}? Если нет, стоит ли мне обратиться к такому специалисту?

• Должен ли я пройти тест DaTscan?

• С какими другими специалистами мне стоит проконсультироваться? Должен ли я получать эрготерапию, физиотерапию, когнитивную терапию и/или голосовую терапию? Если да, можете ли вы порекомендовать таких врачей?

• Что я должен сказать своей семье и друзьям?

• Что я должен сказать своему работодателю?

• Могу ли я продолжать работать?

• Могу ли я продолжать водить машину?

• Какие у меня варианты лечения? Каковы плюсы и минусы каждого из них?

• Повлияет ли это на мою сексуальную жизнь? Что я могу с этим сделать?

• Имеют ли мои лекарства потенциальные побочные эффекты? Какие?

• Как насчет моей диеты? Чего мне стоит употреблять больше, а в чем ограничить себя?

• Какие виды физических упражнений вы порекомендуете?

• Находятся ли другие члены моей семьи в опасности?

Стоит прийти с сопровождающим на ваши первые встречи с неврологом для записи ответов. Скорее всего, ваш список будет обновляться, поскольку чем больше опыта вы приобретаете и чем глубже узнаёте болезнь, тем больше вопросов у вас возникает.

Глава 10

Финальный колокольчик

Когда лидер забега на соревновании по легкой атлетике начинает последний круг, раздается звон колокольчика. Он сообщает участникам, что если они собираются поднажать, то уже должны это сделать, пока не поздно. После окончания забега сэкономленная энергия будет не нужна.

Как и колокольчик на дорожке, болезнь Паркинсона говорит мне, что осталось мало времени на незавершенные дела, что финишная черта не за горами.

Некоторые утверждают, что им не нужна болезнь Паркинсона, чтобы осознать приближение к финишу. Все понимают, что жизнь не вечна.

На мой взгляд, однако, существует большая разница между осознанием, что жизнь не вечна, и фактическим принятием решений, основанных на этом осознании. Время – драгоценный ресурс.

Одно дело – решить, как и с кем я буду проводить время, думая, что у меня практически неограниченный его запас, и совсем другое – принимать решения, сознавая, что мое время истекает.

Чем меньше у меня времени, тем более драгоценным оно кажется. Чем более драгоценным оно кажется, тем больше я думаю о том, с кем и как его провожу.

Как упоминалось ранее, некоторые недавние исследования показывают, что средняя ожидаемая продолжительность жизни пациента с болезнью Паркинсона примерно равна средней ожидаемой продолжительности жизни людей того же возраста без этой болезни. Другие исследования показывают, что пациент с болезнью Паркинсона в среднем живет от 15 до 25 лет после постановки диагноза. Некоторые указывают на эти исследования и говорят, что колокольчик болезни Паркинсона звенит слишком рано – задолго до того, как времени действительно останется мало.

Я не согласен. Слишком ранний звон колокольчика не причиняет мне вреда. Если альтернативой является слишком поздний звонок или вообще его отсутствие, пусть лучше он прозвенит раньше. Мне повезло услышать колокольчик, когда еще было время на него отреагировать.

Мне повезло и в других отношениях: в том, что у многих пациентов с болезнью Паркинсона симптомы тяжелее, чем у меня; в том, что есть люди с заболеваниями и инвалидностью, гораздо более серьезными и изнурительными, чем болезнь Паркинсона.

Иногда я начинаю чувствовать себя виноватым за свое везение, но я прогоняю такие мысли, спрашивая себя, должны ли те, у кого нет болезни Паркинсона, испытывать чувство вины за их везение. Я твердо верю, что у них нет причин чувствовать вину. Если у людей без болезни Паркинсона нет причин для вины, почему я должен чувствовать себя виноватым только из-за того, что мои нынешние симптомы не так серьезны, как могли бы быть?

В начале книги я упомянул, что, когда мне поставили диагноз болезни Паркинсона, я ошибочно сосредоточился на вопросе «почему я?». Это не единственный вопрос, сбивший меня с толку. На протяжении многих лет я рассматривал и другие вопросы, на которые нет ответов, – например, как или когда я умру от болезни Паркинсона. Многие говорят, что мой недуг не смертелен и что пациенты с болезнью Паркинсона умирают при болезни Паркинсона, но не от болезни Паркинсона. Если болезнь Паркинсона не смертельна, бессмысленно спрашивать, как или когда я умру от нее.

С другой стороны, даже если предположить, что болезнь Паркинсона смертельна, пациенты с нею находятся практически в том же положении, что и люди без нее. Те, у кого нет болезни Паркинсона, тоже не знают, как и когда они умрут. Мое положение ничем не отличается. Болезнь Паркинсона прогрессирует медленно. Даже если она смертельна, нет уверенности, что я умру именно от нее. Что-то еще может прервать мою жизнь.

Я считаю гораздо более продуктивным сосредоточиться на том, как я буду жить с болезнью Паркинсона.

Приложение 1

Мифы и заблуждения

Есть много распространенных мифов и заблуждений о болезни Паркинсона. Вот десять из них вместе с краткими объяснениями того, почему они являются мифами.

1. Миф/заблуждение: БП бывает только у стариков. Правда: Средний возраст диагностированного пациента с БП составляет около 60 лет. Даже если считать 60 лет «старостью», на самом деле 60 – это всего лишь средний возраст. На момент постановки диагноза 15 % пациентов не достигли 50 лет, а 10 % – 40 лет или меньше.

2. Миф/заблуждение: БП – двигательное расстройство. Правда: БП только отчасти является двигательным расстройством, но также имеет много недвигательных симптомов.

3. Миф/заблуждение: у всех пациентов с БП есть тремор. Правда: У большинства пациентов с БП есть тремор, но примерно у 25 % его нет.

4. Миф/заблуждение: БП вызывает у пациентов дискинезию.

Правда: Дискинезия – это непроизвольные движения, которые запускаются чрезмерным эффектом леводопы. Бывает сложно подобрать дозу леводопы, обеспечивающую облегчение симптомов БП, не вызывая дискинезии.

5. Миф/заблуждение: БП вызвана генетическими факторами.

Правда: только около 10 % случаев БП связаны с генетической причиной. Причина или причины остальных случаев неизвестны, но эксперты всё же склонны полагать, что болезнь вызывается сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды.

6. Миф/заблуждение: мало что можно сделать, чтобы помочь пациенту с БП.

Правда: лекарства, операция, физические упражнения, логопедия, участие в группах поддержки и другие виды терапии помогают пациентам справиться если не с основным заболеванием, то с симптомами БП.

7. Миф/заблуждение: операция по ГСМ должна проводиться только у пациентов с прогрессирующей БП. Правда: эксперты сообщали о хороших результатах операции по ГСМ, проведенной у пациентов на ранних стадиях БП.

8. Миф/заблуждение: люди с БП не могут жить независимой и продуктивной жизнью.

Правда: тяжесть и прогрессирование заболевания варьируются от пациента к пациенту. Большинство из них могут жить самостоятельно и быть такими же активными, как и все люди того же возраста.

9. Миф/заблуждение: БП смертельна.

Правда: большинство пациентов с БП умирают по другим причинам. Хотя БП сама по себе не приводит к смерти, она может привести, например, к пневмонии, аспирационной пневмонии или сердечным заболеваниям, которые бывают причинами смерти.

10. Миф/заблуждение: БП уменьшает продолжительность жизни пациента.

Правда: хотя некоторые эксперты не согласны, БП, по-видимому, не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни пациента. Леводопа не лечит БП, но уменьшает тяжесть симптомов заболевания и значительно улучшает состояние здоровья и продлевает жизнь пациентам с БП. Процент смертности пациентов с БП после 1967 года, когда Управление FDA одобрило клиническое использование леводопы, существенно уменьшился по сравнению с данными до 1968 года. В 1967 году пациенты с БП жили в среднем от 5 до 15 лет с момента постановки диагноза. Соответствующий показатель сегодня составляет 15-25 лет.

Приложение 2

Интервью

Несмотря на то, что все пациенты с болезнью Паркинсона лечатся от одинакового заболевания, у каждого есть своя, отличная от других история. При создании этой книги я постоянно ссылался на рассказы отдельных пациентов и их партнеров о жизни с болезнью Паркинсона. Надеюсь, что читатели извлекут пользу из этих откровенных и вдумчивых повествований.

Мои интервью с пациентами с болезнью Паркинсона и их партнерами проводились в 2014 и 2015 годах. Имена опрошенных приведены в таблице ниже. Около половины из них являются членами группы поддержки, в которой я участвую.

Я обнаружил, что опрошенные мною пациенты и партнеры согласились на интервью весьма охотно: нет, они не жаждали внимания общества, а просто стремились помочь другим.

После каждого интервью я просил человека проверить мои записи и внести необходимые исправления или изменения. Это помогло обеспечить точность информации в книге. Хоть я и делал аудиозаписи большинства сессий, но был обеспокоен тем, что могу пропустить некоторые нюансы или акценты или что собеседник вспомнит важный момент после окончания интервью. Кроме того, поскольку я не был знаком примерно с половиной опрошенных, я подумал, что, если заранее дать им возможность редактировать мои записи, они будут чувствовать себя менее настороженно и более комфортно.

Взгляды одних опрошенных не соответствовали взглядам других или моим собственным. Я не пытался разрешить эти противоречия. В одних случаях разные взгляды связаны с различными симптомами. В других случаях мне было непонятно, какой взгляд правильный и существует ли вообще единственно верный взгляд.

Я ожидал, что некоторые не захотят обсуждать слишком личные вопросы, такие как сексуальная дисфункция. Тогда я дал некоторым пациентам возможность анонимно отвечать на интимные вопросы. В книге каждый такой ответ помечается как ответ от анонимного пациента.

Большинство опрошенных проживают в столичных районах Сан-Диего, штат Калифорния, и Вашингтона, округ Колумбия; другие живут в Каламазу, штат Мичиган, и Кристиансбурге, штат Виргиния.

Опрошенные

Приложение 3

Организации для пациентов с болезнью Паркинсона

Приведенный список организаций может оказаться полезным для пациентов с болезнью Паркинсона и их партнеров. Тем не менее он не должен быть истолкован как одобрение деятельности той или иной организации или ее публикаций. Аналогично, приведенный список не означает, что организации, в нем упомянутые, поддерживают эту книгу или ее автора.