Помоги проекту - поделись книгой:
На рисунке 51 представлена схема, как апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с мышцами пришивается к паховой связке, и какие изменения в дальнейшем происходят вслед за этим.
По мнению В. В. Жебровского (2008), пластика по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому имеет лишь историческое значение.
Тем не менее, передняя пластика в настоящее время остается в арсенале хирургов, которые в своей практической деятельности пользуют эту технологию и не хотят перейти на другие методы пластики. Для выполнения данный метод является наиболее простым, т. к. накладываются в два раза меньше швов, паховая связка повреждается в меньшей степени и сокращается время операции.
Свое значение пластика передней стенки сохранила при начальных формах косых паховых грыжах без расширения глубокого кольца. Ее важнейшим преимуществом является коррекция пахового канала и поверхностного кольца без интервенции в глубокие слои.
По современным представлениям пластика передней стенки может быть применена лишь при косой паховой грыже I типа, которая встречается в основном у детей, подростков и молодых людей. Грыжевое выпячивание у них распространяется от не расширенного глубокого кольца до средней трети пахового канала («канальная» грыжа).
При передней пластике реконструкция поверхностного кольца соответственно диаметру семенного канатика при треугольной форме представляет трудности, из-за ненадежности шва между сшиваемыми тканями.
Переднюю пластику у этих пациентов, а также у женщин, выполняем с наложением узловых швов на мышцы с захватом паховой связки без затягивания лигатуры до упора, а апоневроз восстанавливаем в виде дупликатуры с послабляющим надрезом медиального листка. Выполнение этого надреза позволяет во всех случаях, в том числе и при треугольной форме пахового промежутка, исключить натяжение шва при реконструкции поверхностного кольца.
На рисунке 52 показано пришивание мышц с поперечной фасцией и отдельно апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке по методу Бассини. Мышца, подшитая к паховой связке с затягиванием лигатуры до упора, подвергается рубцеванию, а мышца, не захваченная лигатурой и контактируемая рубцом, продолжает функционировать, что в последующем приводит к отрыву ее от рубца.
Более наглядно механизм отрыва мышц демонстрирует рисунок 53.
Здесь нарушена синхронность в работе, когда одна мышца, пришитая к паховой связке, находится в сжатом и рубцовом состоянии и не может функционировать, а другая находится в работе — сокращается и расслабляется, что завершается ее отрывом.
При пластике рецидивной грыжи после перенесенной операции по Бассини можно многих случаях определить рубцовый валик у глубокого края паховой связки, в который трансформировались пришитые к паховой связке мышцы с максимальным затягиванием лигатуры.
Задняя пластика по методу Бассини остается еще наиболее зарекомендованной и используемой операцией при паховой грыже.
Сергей Сергеевич Юдин:
«Насколько стянуть шов — весь секрет операции Бассини».
Не только приведенные в работе методы пластики местными тканями, но и все имеющие в арсенале герниологии модификации этих методов, которые предусматривают затягивание лигатуры до упора на мышечной ткани, сопровождаются всеми характерными негативными послеоперационными последствиями. Это болевой синдром, нарушение микроциркуляции и ишемия тканей, развитие инфекции в ране, прорезывание, отрыв, рубцевание мышечной ткани и др. (рис. 54).
В конечном итоге, это завершается значительным повреждением мышечной ткани, что окончательно лишает ее запирательной функции. Было плохо с мышечной защитой для глубокого кольца, а стало еще хуже. Одной из основных разработок предлагаемой работы заключается сохранение биомеханики мышц при их пластике.
И. Ю. Савчук (1959) на 10 собаках изучил состояние тканей после пластики местными тканями через 7–120 дней после операции. Автор установил, что соединительнотканные элементы образуют плотное сращение, подшитая же мышца подвергается дегенерации, атрофии, рубцовому перерождению и вакантному замещению жиром. Некоторые авторы рекомендуют не захватывать внутреннюю косую и поперечную мышцы в шов с паховой связкой не только из-за метаморфозных изменений в них, но и из-за необходимости соблюдения физиологичного и хирургического принципа «белое к белому», а «красное к красному».
На рисунке 55 мышечная ткань представлена в продольном и поперечном варианте с разными вариантами затягивания на них шва, который является классическим вариантом для всех методов пластики с использованием мышечной ткани.
Николай Константинович Лысенко:
«Где есть мышцы, там грыжа не выходит».
Рисунок 55-а можно интерпретировать «душить, нельзя помиловать». Рисунок 55-б — на этом принципе основана предлагаемая нами пластика мышечной ткани, которая предусматривает «душить нельзя, помиловать».
При своем возникновении косая паховая грыжа проходит через глубокое кольцо, затем по паховому каналу и выходит в подкожное пространство через поверхностное кольцо. Герниопластика должна восстановить и укрепить все эти структуры пахового треугольника, подвергшие воздействию паховой грыжи. Однако, воздействие грыжи на окружающие ее ткани не приводит к их существенным морфологическим повреждениям и функциональным изменениям, в чем мы убеждаемся во время операции.
Следовательно, герниопластику выполняем морфологически и функционально полноценными тканями. Более негативное воздействие на эти ткани оказывают традиционные методы, которые сопровождаются повреждением тканей, сосудов и нервов в большей степени, чем сама грыжа. Действительно, при операции по поводу рецидивной грыжи хирург знает, с чем ему придется столкнуться: анатомия разрушена, топография изменена, ткани не дифференцированы, имеется выраженный рубцовый процесс. Одной из причин такого метаморфоза тканей является то, что ни одним из традиционных методов не предусмотрена пластика тканей пахового треугольника по отдельности.
По Бассини — мышцы и поперечная фасция, по Жирару-Спасокукоцкому и Кимбаровскому — апоневроз и мышцы, по Пастемскому — апоневроз, мышцы и поперечная фасция захватываются одним швом в одну «охапку», затягивая лигатуру до упора. Отдавая должное традиционным методам, мы должны отправить их в научно-исторический архив, исключив из практического применения.
Одной из основных проблем герниологии заключается в том, что многие научные данные по ключевым вопросам пластики при паховой грыже полученные в разные годы и разными авторами, не полностью соответствуют выполняемым оперативным вмешательствам. Отсутствие взаимосвязи между научными данными и оперативной хирургией не позволяют определиться с окончательным и востребованным вариантом герниопластики.
Пути улучшения результатов операции паховой грыжи надо искать в наиболее целесообразном сочетании тканей, используемых для пластики при паховой грыже: поперечной фасции, мышц и апоневроза (П. К. Воскресенский, С. Л. Горелик 1965).
Н. И. Кукуджанов (1969) в своей монографии «Паховые грыжи» рекомендует использовать ткани при восстановлении пахового канала строго по слоям.
Предложенный принцип признанными и уважаемыми герниологами остался до настоящего времени без применения для пластики при паховой грыже.
В работе приведены и другие научные предложения относительно различных вариантов, которые могли бы благоприятствовать при пластике паховой грыжи. К сожалению, и они остались без практического применения.
Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений поперечной фасции, мышц, апоневроза наружной косой мышц живота и при отсутствии их раздельной пластики определяет высокую частоту рецидивов и осложнений [1,25,26,29].
Предлагаемый способ предусматривает выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже.
Используемый нами способ предусматривает реконструкция глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.
Глава V. Новые перспективы пластики при паховой грыже
5.1. Определение кожного разреза и пластика поперечной фасции
В исследуемой группе пациентов кожный разрез проводился после определения места расположения поверхностного пахового кольца по отношению к месту прикрепления паховой связки к лонному бугорку. Для этого, при пальцевом исследовании поверхностного пахового кольца наносили отметку на кожу соответственно проекции его верхнего угла (рис. 56 а). Определяли и отмечали место расположения лонного бугорка (рис. 56 б).
Расстояние между ними оказалось в тех же пределах, что и ширина между медиальной ножкой и местом прикрепления паховой связки к лонной кости, измеренной во время операции.
Расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см (рис. 57-ВВ1), у 49 (40,5 %) — от 2,2 до 2,7 см (рис. 57-ВВ2), у 15 (12,4 %) — 2,8–3,2 см (рис. 57-ВВ3). Это указывает на широкий диапазон между их расположением (рис. 57)
Таким образом, в 47,1 % случаев, когда расстояние составляло от 1,3 до 2,1 см пациентам выполняли кожный разрез ориентированно на вектор б1В1, который соответствует стандартному разрезу — параллельно и на 2 см выше паховой связки. В 40,5 % случаях при расстоянии от 2,2 до 2,7 см — ориентированно на вектор б1В2. При расстоянии более 2,8 см, в 12,4 % случаев, ориентировано на вектор б1В3. Разрез кожи проводился в пределах 7 см.
На рисунке 58 (интраоперационное фото) отмечены точки, соответствующие поверхностному и глубокому кольцам и расстояние между ними — линия разреза.
На практике нет необходимости нанесения всех этих ориентиров, достаточно нанести «крестик» на кожу в проекции верхнего угла поверхностного кольца (рис. 56а). Его определение позволяет после обнажения апоневроза наружной косой мышцы живота обнаружить верхний угол поверхностного кольца в центре нижнего угла раны (рис. 59).
Правильно выполненный доступ при операциях вносит свой положительный вклад: облегчаются манипуляции, не растягиваются и не травмируются мягкие ткани.
Дальнейший этап операции стандартный — разрез кожи на всем протяжении пахового треугольника, выделение и удаление грыжевого мешка, мобилизация семенного канатика на всем его протяжении с оголением поперечной фасции. Выделение лонного бугорка для наложения под визуальным контролем медиального шва между медиальной ножкой поверхностного кольца и паховой связкой у места прикрепления к лонной кости. Перед наложением этого шва выполняем послабляющий надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота.
Протяженность повреждения поперечной фасции определяли по диаметру шейки грыжевого мешка. Данные о диаметре можно получить при пальцевом вправлении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, так же как при пальцевом исследовании определяем диаметр поверхностного кольца. Можно измерить и визуально, используя линейку на рукоятке скальпеля, после вскрытия грыжевого мешка до затягивания лигатуры на культи. Диаметр грыжевых ворот и размер повреждения поперечной фасции в большинство случаях равнозначны.
A. I. Gilbert (1991) предложил деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. Согласно его классификации: типы 1, 2, 3 — это косые паховые грыжи. Типы 4, 5 и 6 — прямые. Диаметр грыжи определялся по количеству пальцев, пропускаемых внутренним паховым отверстием.
Мы проводили измерения диаметра грыжевых ворот в числах. При косых паховых грыжах диаметр шейки грыжевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7 %), от 1,5 до 2,0 см — 24 (25,0 %), 2,0–2,5 см — 7 (7,3 %) пациентов. Разрушение поперечной фасции при косых паховых грыжах не выходило за пределы 2,5 см. Необходимо отметить, что диаметр грыжевых ворот находится вне зависимости от размеров самой грыжи. При больших или пахово-мошоночных косых грыжах диаметр грыжевых ворот может быть в пределах 1-го см или меньше и, наоборот, при небольших паховых грыжах — до 2-х см или больше.
Если грыжевые ворота небольших размеров и высокие цифры внутрибрюшного давления, то грыжевой мешок продолжает заполняться его содержимым и увеличиваться в размерах. В такой ситуации обратное перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость затруднено. Создаются условия для формирования больших или пахово-мошоночных грыж. При этих грыжах хирургам часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда его содержимое вправить в брюшную полость до операции или во время операции бывает затруднено. При больших размерах грыжевых ворот содержимое грыжи легко вправляется в брюшную полость. При прямой грыже, из-за наличия широких ворот, грыже легче вернутся назад, чем прокладывать путь в мошонку, чем и объясняется «дефицит» прямых пахово-мошоночных грыж. Таким образом, в большинстве случаев, не размер грыжевого мешка определяет диаметр грыжевых ворот, а от диаметра грыжевых ворот зависит размеры грыжи.
Предлагаемая нами пластика начинается с восстановления поперечной фасции. На область повреждения накладывали П-образный шов. Для этого шва использовали нить, наложенная на культю грыжевого мешка. Это позволяет под визуальным контролем проследить ход иглы, определить протяженность захватываемых тканей и предупредить повреждение внутренних эпигастральных сосудов.
Кроме того, культя грыжевого мешка остается фиксированной к нижней поверхности восстановленной поперечной фасции. Фиксация узлового шва по Марси между поперечными волокнами поперечной фасции является не прочной (рис. 60-а), а при продолжающем воздействии внутрибрюшного давления дефект может возобновиться.
Преимущество П-образного шва заключается в том, что он фиксируется за несколько волокон поперечной фасции (рис. 60-б).
В этом случае лигатура при затягивании шва цепляется за эти волокна, обеспечивая прочность пластики поперечной фасции (рис. 60-в).
Повреждения поперечной фасции при прямых паховых грыжах выражены в большей степени. У 4 (9,5 %) пациентов повреждение имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %) размеры повреждения были менее 2,5 см. Дефект поперечной фасции ушивали с использованием П-образных швов.
Использование узловых швов для восстановления задней стенки не приводит к ее прочности. Со временем, под воздействием внутрибрюшного давления, их натяжение расслабляется и может возобновиться ушитый дефект поперечной фасции. При прямых паховых грыжах накладываем П-образные швы на всем протяжении повреждения поперечной фасции и редко непрерывный шов. При косых паховых грыжах восстанавливаем поперечную фасцию в пределах повреждения соответственно наружному диаметру семенного канатика с использованием П-образного шва.
Восстановление задней стенки является «узаконенный» стандартом герниопластики при использовании местных тканей. В таком случаев надо отдавать предпочтение более надежному способу.
Одним из таких вариантом считается полное продольное рассечение поперечной фасции, и ее восстановление в виде дупликатуры, которое, по мнению авторов, удваивает прочность поперечной фасции. Выполнение такой пластики поперечной фасции, для которой хирургу необходимо владеть высоким мастерством, считаем не обоснованной из-за ее малой эффективности.
Восстановление поперечной фасции не предусматривает устранение причины грыжеобразования, но значительно уменьшает площадь, необходимой для блокировки мышцами. Кроме того, поврежденные ткани должны быть восстановлены, желательно только в пределах повреждения.
Зачем нужно рассекать неповрежденную часть поперечной фасции, чтобы ее вновь восстанавливать, если она не обеспечивает ожидаемые результаты. Единственной преградой в области медиальной ямки является поперечная фасция, которая препятствует формированию прямой паховой грыжи. Причины возникновения прямой паховой грыжи даны ниже.
Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.
Здесь необходимо отметить, что при использовании П-образного шва для восстановления поврежденного участка поперечной фасции соответственно семенному канатику, для повторного выхода через него грыже необходимо разорвать лигатуру или в поперечном направлении волокна поперечной фасции для чего требуется немало усилие внутрибрюшного давления.
Применение П-образного шва не только восстанавливает поперечную фасцию в пределах ее повреждения, но и создает достаточно выраженное препятствие на участке восстановления для повторного выхода грыжи в отличие от других методов. Но, грыжа при этом, может выйти на любом другом участке периметра глубокого кольца.
В области пахового треугольника имеются глубокое кольцо, которое располагается на поперечной фасции и поверхностное кольцо на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Они предназначены для прохода через них семенного канатика, у женщин — круглой связки матки. Если нет мышечной защиты, и глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным, то через него при повышении внутрибрюшного давления формируется косая паховая грыжа, которая вступает в паховый канал и продвигается в сторону поверхностного кольца. Апоневроз наружной косой мышцы живота многократно превосходит поперечную фасцию по прочности. Но тем ни менее, как известно, поверхностное кольцо не может препятствовать прохождению грыжи. Причина этого в том, что поверхностное кольцо лишено мышечной защиты и остается полностью оголенным.
Мы знаем, что при восстановлении брюшной стенки после лапаротомии и в апоневрозе останется или в последующем появится незначительный дефект, то последующем это приведет к послеоперационной вентральной грыже. В динамике дефект апоневроза имеет тенденцию к расширению, а грыжа будет увеличиваться в размерах.
Поделиться книгой: