Помоги проекту - поделись книгой:
Таким образом, при нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое составляет 7–8 мм (рис. 46).
Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствию косой паховой грыжи. В этом случае повышенное внутрибрюшное давление не может повлиять на формирование косой паховой грыжи.
Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм (рис. 47).
В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным (рис. 48).
При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки. Это объясняет, почему косая паховая грыжа может формироваться в любом возрасте. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только без повреждения мышц лигатурой.
Расстояние между местами прикрепления обоих ножек определяет ширину и форму пахового промежутка. Как было озвучено, расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма — щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма — овальная. У 15 (12,4 %) — от 2,8 до 3,2 см, а форма — треугольная (рис. 49).
Такой широкий диапазон их расположениями связан с различием расстояния между местом прикрепления медиальной ножки относительно лонного симфиза и лонным бугорком, куда прикрепляется латеральная ножка поверхностного пахового кольца.
При рассмотрении всех трех форм поверхностного кольца, изображенных на рисунке 49, складывается впечатление, что формирование и различия этих форм определяет только анатомические особенности расположения лонного бугорка относительно лонного симфиза.
Наиболее значимым фактором формирования различий в формах поверхностного кольца является анатомо-топографические особенности поперечных размеров прямых мышц живота у места прикрепления к симфизу и верхней ветви лонной кости.
Если поперечные размеры прямых мышц живота позволяют латеральному краю апоневроза вместе с медиальной ножкой располагаться в пределах от 1,3 до 2,1 см от лонного бугорка, то форма поверхностного кольца будет щелевидной. При их расположении на расстоянии от 2,2 до 2,7 см будет овальная форма, а при расстоянии от 2,8 до 3,2 см — треугольная форма.
Формы поверхностного кольца, отображенные на рисунке 49, показывают, что их основанием является верхняя ветвь лонной кости, а вершиной — область нижних краев боковых мышц, где апоневроз расходится на ножки, образуя острый угол, соответствующей величины для каждой формы.
В классическом варианте (рис. 41) форма поверхностного кольца представлена развернутой на 180 градусов.
Форму поверхностного кольца определяет расстояние между местом фиксации латеральной ножки относительно медиальной ножки. Эти данные может получить каждый хирург при пальцевом исследовании поверхностного кольца. Расположение медиальной ножки поверхностного кольца хирург определяет всегда, а вот латеральная ножка может располагаться в соприкосновении с пальцем, или на различном удалении от него. В различиях поперечного размера поверхностного кольца, которые определяют разновидности его форм, хирург может убедиться и во время операции.
Высота пахового промежутка является одним из его анатомо-топографическим параметром, который определенного значения для пластики при паховой грыже не имеет. Нас интересует поперечное расстояние между сшиваемыми тканями, от которого прочность пластики поверхностного кольца находится в прямой зависимости. Высота пахового промежутка и его ширина определяют площадь пахового промежутка.
При косой паховой грыже и наличии щелевидной формы содержимое грыжевого мешка образует «затор» у поверхностного кольца и оказывает давление на апоневроз, вызывая расхождение продольно расположенных волокон апоневроза. При этом волокна апоневроза расходятся друг от друга на расстоянии 2–3 мм. В этих случаях содержимое грыжевого мешка не может расширить или разрушить поверхностное кольцо, т. к. его наружная полуокружность формирована волокнами, которые располагаются в поперечном направлении. При выполнении пластики нам всегда приходится рассекать это кольцо. Если имеется треугольная форма поверхностного кольца, то грыжа проходит через него транзитом, не вызывая расхождение волокон апоневроза.
Прямая паховая грыжа не образует «затор» у поверхностного кольца и не вызывает расхождение волокон апоневроза, т. к. ее грыжевые ворота широкие и располагаются вблизи поверхностного кольца. Эти особенности позволяет прямой грыже «штурмовать» поверхностное кольцо в основном из брюшной полости.
В редких случаях эти данные могут быть искажены в зависимости от объема содержимого грыжевого мешка и степени его воздействия на область поверхностного кольца.
Таким образом, если во время операции мы наблюдаем расхождение волокон апоневроза, то это значит, что у пациента имелась щелевидная форма поверхностного кольца. При отсутствии расхождения волокон апоневроза — треугольная форма или прямая паховая грыжа.
В этом случае полное закрытие или реконструкция поверхностного кольца, препятствующие возникновению рецидива, является невозможной без выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза.
Подробное описание выполнения и обоснования этого надреза дано в главе № V.
Овальная форма поверхностного кольца занимает промежуточное состояние, когда в одних случаях, при ее максимальных поперечных размерах не будет разволокнения апоневроза, а при меньших поперечных размерах будет расхождение волокон.
Обычно расхождение наблюдается между несколькими парами волокон апоневроза напротив верхнего угла поверхностного кольца, где апоневроз раскрывается, образуя медиальную и латеральную ножки. Место в центральной части, где волокна расходятся, является ориентиром для выполнения разреза апоневроза.
Таким образом, при треугольной форме и максимальных размерах овальной формы поверхностного кольца выполнение послабляющего надреза медиального листка является обязательным.
Мы применяем и рекомендуем выполнение послабляющего надреза при всех формах поверхностного кольца. Это продиктовано особенностями заживления апоневротической ткани, которое происходит медленнее других тканей.
По данным В. Н. Егиева и П. К. Воскресенского (2015) заживление раны апоневроза протекает в три фазы. Третья фаза созревания может длиться до 12 месяцев и более для образования «зрелого» коллагена. К концу года прочность рубца может достигать 90 %, однако никогда он не достигает прочности исходного апоневроза. В течение этого времени повышенное давление действует на нить, соединяющая края апоневроза, и она либо «растягивается», либо «прорезает» ткань.
Выполнение послабляющего надреза не только при треугольной форме поверхностного кольца позволяет обеспечивать стыковку сшиваемых тканей с запасом, что способствует значительному снижению давления на нить. В этих случаях для повторного выхода грыжи через поверхностное кольцо после его реконструкции или полного закрытия необходимо, чтобы грыжа могла вызвать разрыв лигатуры или волокон апоневроза в поперечном направлении. Такими силовыми возможностями грыжа, как мы понимаем, не владеет. В этих случаях нет необходимости в использовании эндопротеза для дополнительного укрепления 4-го отдела.
Необходимо отметить то, что размеры или форма поверхностного кольца, в том числе и его треугольная форма, не имеют никакого отношения к формированию паховой грыжи. От формы поверхностного кольца зависит степень эффективности пластики поверхностного кольца и возможность формирования рецидива.
Глава IV. Проблемы основных методов пластики паховой грыжи
Ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и использование П-образного шва, не может противостоять расширяющему и разрушающему действию внутрибрюшного давления на глубокое кольцо и заднюю стенку пахового канала без мышечной поддержки.
Действительно, восстановление задней стенки у глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие и предрасполагающие факторы, основными из которых являются анатомо-топографические особенности строения пахового треугольника, остаются и могут способствовать возврату заболевания.
Это подтверждает длительный путь, проделанный с момента, когда еще в 1887 г Марси предложил и применил простой вариант устранения повреждения задней стенки, вызванного косой паховой грыжей при прохождении через глубокое кольцо в паховый канал.
По Марси обычно накладывают один или два узловых шва на область повреждения задней стенки. Швы располагаются параллельно волокнам поперечной фасции, и при затягивании шва фиксация лигатуры между волокнами будет непрочной. В данном случае лигатура не фиксируется за волокна поперечной фасции. При продолжающем воздействии внутрибрюшного давления дефект может легко возобновиться.
Узловые швы на апоневрозе, в отличие на поперечной фасции, располагаются перпендикулярно к его волокнам и обеспечивают прочную стыковку листков апоневроза наружной косой мышцы живота.
В 1977 году Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салов предложили оригинальную методику однослойной пластики задней стенки пахового канала с использованием однородных тканей. Пластику выполняют сшиванием объединенного сухожилия с подвздошно-лобковым тяжом с захватом поперечной фасции. Успех операции определяется выраженностью объединенного сухожилия и подвздошно-лобкового тяжа. В подавляющем большинстве случаев объединенное сухожилие не выражено, из-за чего его не удается визуализировать для захвата в шов. При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота, что сопровождается значительным усложнением хода операции и травматизацией мышечной ткани.
При этих двух методах остается неясным, как будут восстановлены мышцы и апоневроз. Если их пластика оставлена на усмотрение оперирующего хирурга, то он, скорее всего, использует более простой для выполнения метод по Жирару-Спасокукоцкому. Критическая оценка данному методу будет обоснована ниже.
С середины ХХ века громко заявила о себе операция по Шолдайсу, в которой определяющим являлось создание дупликатуры из поперечной фасции для укрепления задней стенки. Данная операция предусматривает иссечение m.cremaster, якобы для более надежной пластики глубокого кольца. На самом деле m.cremaster не имеет никакого отношения к формированию диаметра глубокого кольца.
Элементы семенного канатика до вхождения в глубокое кольцо располагаются по отдельности на задней поверхности брюшины.
Только в пределах глубокого кольца элементы собираются вместе и являются еще оголенными. При выходе из глубокого кольца они во главе с яичком «окутываются» в поперечную фасцию уже под названием внутренняя семенная оболочка. Поперечная фасция остается фиксированной по краям глубокого кольца и препятствует проходу грыжи вне элементов. Грыжевое выпячивание может пройти через глубокое кольцо только вместе с элементами. Находясь вместе с элементами семенного канатика, грыжа как бы является еще одним его «элементом», но нежелательным. Косая паховая грыжа может разрушить поперечную фасцию пахового канала только при выходе из глубокого кольца, оставаясь в окружении всех трех слоев семенного канатика.
Кремастерная мышца располагается над внутренней семенной оболочкой, которая препятствует проходу этой мышцы в пределы глубокого кольца. Эта мышца образует второй слой семенного канатика и, находясь вне глубокого кольца, может при сокращении, хотя и незначительно, но блокировать его. Наружная семенная оболочка формирует третий слой семенного канатика.
Для доступа до грыжевого мешка необходимо рассечь все три слоя семенного канатика.
Здесь необходимо отметить, что в научных работах, а также в учебниках по хирургии, в разделе дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж указывается, что при косой паховой грыже семенной канатик располагается медиально от грыжевого мешка, что не соответствует действительности.
При рецидивной паховой грыже, если при первой операции не были восстановлены оболочки семенного канатика, его элементы и грыжевой мешок будут оголены, но располагаться они будут вплотную друг другу.
Интервенция в семенной канатик по методу Шолдайса не завершается пересечением кремастерной мышцы, она продолжается пересечением и лигированием наружных семенных артерий и вен. Яичко лишается кровоснабжения из кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока, оставаясь на снабжении из яичковой артерии. При этом яичко, конечно, останется жизнеспособной, но со сниженной работоспособностью. Можно предположить, что в этом случаев кровоснабжение яичка страдает в большей степени, чем при воздействии эндопротеза на эти сосуды.
По данным А. Е. Кучерявого (канд. дис., 2007) нарушения копулятивной функции (эрекция, эякуляция) у пациентов после операции по Шолдайсу более выражены, чем после операции по Лихтенштейну.
Положительной стороной является то, что предлагаемая интервенция в семенной канатик и его элементы не нашла поддержки у хирургов.
Наложение непрерывного шва раздельно на поперечную и внутреннюю косую мышцы подвергают их большему повреждающему эффекту лигатуры. При выполнении мышечной пластики мы захватываем эти мышцы одним швом. Вместе они крепче, и лигатуре будет намного труднее «сломать» их.
В 1983 г М. Р. Desarda предложил метод формирования из медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота лоскута, который фиксируется под семенным канатиком на задней стенке для ее укрепления.
Длительный период практического применения и полученные за все это время статические данные о послеоперационных осложнениях, основным из которых является и остается высокий процент рецидивов, подтверждают отсутствие необходимых для хирурга и благоприятных для пациента результатов. Это связано, в том числе, с надеждой на возможность достижения эффективных результатов от использования различных вариантов восстановления и укрепления задней стенки пахового канала (3-го отдела) соответственно семенному канатику при пластике косых паховых грыж.
Метод Desarda можно было бы с успехом применять, если бы имелось натяжение при сшивании листков апоневроза в третьем отделе. Как мы знаем, сшивание листков апоневроза выполняется конец в конец или в виде дупликатуры без натяжения, при котором медиальный листок располагается на задней стенке и с таким же успехом укрепляет ее. Медиальный отдел полоски апоневроза сшивается с мышцами традиционным способом, в последующем наступает их повреждение, рубцевание и отрыв мышц от рубца. Несмотря на то, что метод не особо сложный для выполнения, но является травматичным и сомнительной эффективности. Данная пластика не является анатомически обоснованной, т. к. не предусматривает выполнение мышечной защиты глубокого кольца и реконструкцию поверхностного кольца, а способствует только расширению пахового промежутка 3 отдела.
Если бы автор использовал часть этого выкроенного лоскута для укрепления пахового промежутка 4-го отдела, или, в лучшем случае, фиксировал бы его внутреннюю сторону к задней стенке, располагая мышцы и семенной канатик над лоскутом, то метод был бы более эффективным. Используя метод Мартынова, можно с таким же успехом укрепить заднюю стенку медиальным листком апоневроза. Можно внести некоторые технически несложные коррекции в метод Мартынова, располагая медиальный листок апоневроза под семенным канатиком, а его расположить между прорезями листков апоневроза. Семенной канатик остается над апоневрозом, а поверхностное кольцо закрывается полностью.
Эти коррекции позволяют выполнять значительно проще и быть более эффективным, чем операция Desarda. Можно с большой вероятностью констатировать, что модифицированный метод пластики по Мартынову имеет перспективное будущее.
Широкую известность получил метод, предложенный Лихтенштейном (1989), который провозгласил новый принцип — аллопластика без натяжения.
При этой операции наблюдаются эндопротез — ассоциированные осложнения, которые приводят к росту количеств сером и гематом, появлению хронической боли и ощущению инородного тела. Семенной канатик не изолирован от сетки, что ведет к прогрессивно-нарастающему фиброзному изменению канатика, которое способствует снижению кровотока в сосудах, снабжающих яичко. Рубцовые разрастания вокруг и по ходу семявыносящего протока приводят к нарушению его перистальтики или облитерации просвета. Снижается или полностью нарушается транспортная функция семенного канатика с развитием олигоспермии.
Среди мужчин, перенесших грыжесечение в результате нарушения половой функции, наблюдаются неуверенность, чувство неполноценности, депрессия, замкнутость [5, 8, 25, 30, 56, 99, 150, 168].
Пластика по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована мужчинам репродуктивного возраста и категорически противопоказана при двусторонней паховой грыже [51, 59].
Более подробно о степени нарушения половой функции при операции по Лихтенштейну приведено в главе обзора литературы.
Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну также имеет отношение к укреплению задней стенки. В отличие от других методов данная пластика направлена на закрытие и укрепление задней стенки 1-го, 3-го и 4-го отделов с оставлением «окна» во 2-ом отделе для выхода семенного канатика. Почему же автор не определился, как и другие, использовать эндопротез для укрепления только 3-го отдела соответственно семенному канатику? Лучше самого Лихтенштейна никто не ответить на этот вопрос. Можно только предположить, что к этому времени он уже владел информацией об отсутствии положительного эффекта от укрепления задней стенки 3-го отдела соответственно диаметру семенного канатика.
Развитие рубцового процесса при протезирующей пластике нарушает нервную трофику мышц паховой области и их функцию, что приводит к возникновению слабых мест в точках соединения протеза с тканями, следствием чего может быть рецидив грыжи [5, 7, 12, 15, 41].
На самом деле отрыв мышц от эндопротеза связан с затягиванием узла до упора при их фиксации. При этом шве, как было отмечено, происходит повреждение мышц с последующим их рубцеванием. Мышцы, контактируемые с этим рубцом, продолжают функционировать, что в последующем приводит к их отрыву.
Таким образом, при фиксации сетки к мышцам необходимо соблюдать тот же принцип, предложенный нами для фиксации мышц к паховой связке — не затягивать шов, наложенный на мышечную ткань с захватом эндопротеза, до максимального упора.
Важным этапом аллопластики является формирование вокруг и соответственно диаметру семенного канатика «окна» Кукса. Прочность эндопротеза препятствует проходу грыжи через глубокое кольцо. В литературе имеются сообщения о возникновении грыжи через это «окно» (41). Возможно, это связано с техническими погрешностями при формировании диаметра сетки вокруг семенного канатика.
Применение эндопротеза при вентральных грыжах подтвердило свою эффективность. При паховых грыжах открытий метод аллопластики при широком внедрении не дал ожидаемых результатов.
Количество рецидивов при аллопластике, по данным многих авторов, наблюдается в 3–5 % случаев. Все имеющиеся в арсенале методы пластики местными тканями сопровождаются рецидивами минимум 10 % случаев, что почти недопустимо. Сложилась ситуация, когда аутопластика плохо, а аллопластика имеет свои негативные стороны, с которыми надо считаться. В настоящее время операция Лихтенштейна является рекомендованной Российским обществом хирургов для пластики паховой грыжи, хотя полной поддержки у хирургов она не нашла.
Наиболее близким методом хирургического лечения паховых грыж к способу, предлагаемым нами, является пластика рецидивных паховых грыж, предложенной М. А. Топчиевым (2009). После анатомической препаровки семенного канатика и высокой перевязки грыжевого мешка, проводится рассечение внутренней косой и поперечной мышц в поперечном направлении. Глубокое кольцо вместе с семенным канатиком перемещают медиальнее культи грыжевого мешка в толщу пересеченных мышц. Глубокое кольцо и края рассеченных мышц ушиваются. Преимущество метода заключается в том, что вновь формированное глубокое кольцо и семенной канатик укрепляются мышечным массивом. По мнению автора, указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.
После ознакомления с методом, основанным на перемещение глубокого кольца и семенного канатика под мышечную защиту, возникает вопрос уважаемому автору. Почему данный метод предложен при рецидивных, а не при первичных грыжах? Можно быть уверенными в том, что М. А. Топчиев будет только рад, если предложенный им метод будет применен хирургами и при первичных грыжах.
В арсенале хирургов имеется метод по Постемскому, который предусматривает перемещение семенного канатика в толщу продольно пересеченных внутренней косой и поперечной мышц в латеральном направлении от семенного канатика с сохранением глубокого кольца на своем месте. После этого этапа операции автор предлагает захватывать одним швом медиальный листок апоневроза, мышцы и поперечную фасцию для сшивания с паховой связкой, что является грубой ошибкой при реставрации тканей пахового треугольника.
В какой-то период времени метод пользовался широкой популярностью. В последующем, из-за высокого процента рецидивов, его почти перестали применять при паховых грыжах.
В обоих этих методах имеется рациональное зерно, которое заключается в создании мышечной блокировки семенного канатика, а в первом случае и полное перемещение глубокого кольца с формированием его периметра мышечной тканью. Сдерживающим фактором их применения являются технические сложности их выполнения.
Высокий процент рецидивов при пластике по Постемскому связан с тем, что первый этап операции, будем откровенны, мало кто выполнял бы из-за серьезной травмы мышечной ткани.
Действительно, хирургу для выполнения первого этапа пластики по Постемскому, предусматривающий продольный разрез мышечной ткани для расположения семенного канатика, диаметр которого 1,0 см, необходимо выполнить это разрез на глубину не менее 1,5 см.
Это еще раз подтверждает тезис герниологии о необходимости поиска простых для выполнения и надежных по результатам способов пластики при паховой грыже при одновременном уменьшении их травматичности.
Рассмотрим механизмы, происходящие с тканями при передней пластике по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 50). Мышцы, зажатые в апоневротическом желобке, подвергаются гораздо большей компрессии, т. к. для плотной стыковки листков апоневроза необходимо максимальное затягивание лигатуры. Это сопровождается прорезыванием мышц, захваченных вместе с апоневрозом.
Следовательно, использование метода по Жирару-Спасокукоцкому или по Кимбаровскому может привести к расслаблению лигатуры и снижению прочности пластики.
Поделиться книгой: