Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрел метод Лихтенштейна.

Использование современных сетчатых протезов и большой накопленный опыт настораживают хирургов к имплантации эндопротеза.

Современной герниологии активно внедряется эндовидеохирургическая пластика, представленная лапароскопической аллопластикой. Однако, в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6 % при длительных сроках наблюдения. Осложнения редки, но при их возникновении весьма серьезны. Метод дорогой и требует общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двусторонних грыжах, также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости.

Проблемы герниологии, связанные с послеоперационными осложнениями и рецидивами, несмотря на масштабы научного интереса и накопленный большой практический опыт, остаются наиболее актуальными среди хирургических заболеваний. Множество различных подходов, показаний к лечению и значительное количество методов лечения паховых грыж требуют разработки руководящих принципов для стандартизации лечения, минимизации осложнений и улучшения результатов.

Одной из основных проблем герниологии заключается в том, что многие научные данные по ключевым вопросам пластики при паховой грыже полученные в разные годы и разными авторами, не полностью соответствуют выполняемым оперативным вмешательствам. Отсутствие взаимосвязи между научными данными и оперативной хирургией не позволяют определиться с окончательным и востребованным вариантом герниопластики.

При косых паховых грыжах диаметр шейки грыжевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7 %), от 1,5 до 2,0 см — 24 (25,0 %), от 2,0 до 2,5 см — 7 (7,3 %) пациентов.

У 4 (9,5 %) пациентов с прямой паховой грыжей повреждение поперечной фасции имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %) размеры повреждения были менее 2,5 см.

По этим данных получается, что минимальные размеры повреждения задней стенки при прямых паховых грыжах соответствуют максимальным размерам повреждения при косых паховых грыжах. Это связано с тем, что при прямых паховых грыжах соединительная ткань поперечной фасции, как было отмечено выше, является незрелой из-за нарушения метаболизма коллагена, поэтому и подвергается в большей степени повреждению.

При больших или пахово-мошоночных косых грыжах диаметр грыжевых ворот может быть в пределах 1-го см или меньше и, наоборот, при небольших паховых грыжах — до 2-х см или больше.

Значит, если грыжевые ворота небольших размеров и высокие цифры внутрибрюшного давления, то в грыжевой мешок продолжает заполняться его содержимым и увеличиваться в размерах. В такой ситуации обратное перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость затруднено. Создаются условия для формирования больших или пахово-мошоночных грыж. При этих грыжах хирургам часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда его содержимое вправить в брюшную полость до операции или во время операции бывает затруднено. При больших размерах грыжевых ворот содержимое грыжи легко вправляется в брюшную полость.

Прямой грыже, из-за наличия широких ворот, легче вернутся в брюшную полость, чем прокладывать путь в мошонку, чем и объясняется «дефицит» прямых пахово-мошоночных грыж.

Таким образом, в большинстве случаев, не размер грыжевого мешка определяет диаметр грыжевых ворот, а, наоборот, от диаметра грыжевых ворот зависит размеры грыжевого мешка.

Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений поперечной фасции, мышц, апоневроза наружной косой мышц живота и при отсутствии их раздельной пластики определяет высокую частоту рецидивов и осложнений.

Предлагаемый способ предусматривает выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже. Используемый нами способ предусматривает реконструкция глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.

На сегодняшний день нет анатомической картины, в которой демонстрировались бы отделы, подвергаемые пластике при паховой грыже с их границами и расположением относительно друг от друга.

Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой и прямой паховой грыжи, нами определены 4 отдела, подвергаемые пластике, согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и соответствию формам грыж. Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами, и вместе они составляют одно единое целое — паховый треугольник.

Наиболее значимой является пластика 2-го отдела при косой паховой грыже и 4-го отдела при прямой грыже, но обязательным условием является укрепление 3-го отдела и восстановление 1-го отдела, т. е. при обеих формах грыжи пластике подвергаются все 4 отдела пахового треугольника.

Более подробно рассмотрим 4-й медиальный отдел. Он соответствует паховому промежутку и расположенному в нем поверхностному кольцу. Необходимо отметить, что наружные и нижние границы пахового промежутка и поверхностного кольца, а также их высота, совпадают. Относительно формы — ее необходимо определить только как форму поверхностного кольца.

По данным Т. Ф. Лавровой (1979), А. В. Черных с соавт. (2016) от расположения нижнего края внутренней косой и поперечной мышц относительно паховой связки определяют различия форм и высоты пахового промежутка, от которых, как они считают, зависит быть или не быть паховой грыже.

Полученные данные позволили нам определиться с высотой и формой поверхностного кольца. Из 121 пациентов у 15 (12,4 %) имелась треугольная форма поверхностного кольца. У большинства из них высота была меньше 2 см. Полученные данные позволяют констатировать, что никакой определенной взаимозависимости между высотой и формой пахового промежутка не имеется. Высота может быть небольшой, а форма при этом может быть треугольной, и наоборот.

Высота медиального отдела не имеет значения для пластики при паховой грыже. Действительно, высота определяет продольный размер, а швы на все ткани пахового треугольника накладываются в поперечном направлении. Нас интересует поперечное расстояние между сшиваемыми тканями, от которого прочность пластики находится в прямой зависимости.

Форму поверхностного кольца определяет расстояние между местом фиксации латеральной ножки относительно места фиксации медиальной ножки.

По полученным данным расстояние между местами прикрепления ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма — щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма — овальная. У 15 (12,4 %) — 2,8–3,2 см, а форма — треугольная. Мы наблюдаем наличие широкого диапазона различия между точками фиксации ножек поверхностного кольца.

По данным С. С. Хариас с соавт. (2009) наружное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из которых прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению. Размеры наружного отверстия — поперечные 1,2–3 см, продольные 2,3–3 см.

Полученные нами данные не согласуются о взаимосвязи расположения нижнего края внутренней косой мышцы с возможностью формирования паховой грыжи.

Расстояние от нижней границы 4-го отдела до глубокого кольца в среднем составляет 4,5 см. Такую высоту медиального отдела, при которой нижние края внутренней косой и поперечной мышц могли бы оголить хотя бы небольшой участок глубокого кольца, мы не наблюдали. Как было отмечено, по данным С. С. Хариас с соавт. (2009) максимальная величина высоты — 3,0 см, а по данным А. В. Черных с соавт. (2016) — 2,5 см. По нашим данным высота пахового промежутка в 79 % случаев была от 1,6 до 1,9 см, а 21 % случаев — 2,0–2,4 см.

Это вовсе не опровергает значение топографии мышц в формировании паховой грыжи, а только уточняет, что для этого необходимо исходить от расположения наружных краев мышц, а не их нижних краев, относительно паховой связки.

Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.

Отрезок апоневроза, предназначенный для покрытия наружных краев внутренней косой и поперечной мышц, идет на формирование поперечной фасции, но и, что более значимо, позволяет мышцам при сокращении максимально, не встречая сопротивления со стороны апоневроза, блокировать глубокое кольцо до паховой связки.

При нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать всю площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое равно 7–8 мм. Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствием косой паховой грыжи.

Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются на более отдаленном расстоянии от паховой связки. В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным. При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки, т. е. у пациентов пожилого возраста или старше. Паховая грыжа у этих пациентов встречается в 46,4 % случаев.

По мнению Татьяны Федоровны Лавровой это связано с «анатомическим неустройством», способствующей «слабости мышечной заслонки».

Реконструкция глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие условия и предрасполагающие факторы остаются и могут способствовать рецидиву заболевания.

Следовательно, ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и с применением П-образного шва, не может противостоять проходу грыжи через глубокое кольцо без мышечной поддержки.

Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.

Пластика задней стенки временно устраняет грыжевой дефект, а не причину его появления. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку.

При наличии косой паховой грыжи мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только с сохранением биомеханики внутренней косой и поперечной мышц.

Для этого оперирующий хирург не должен затягивать лигатуру на сшиваемых мышцах с паховой связкой до упора. Сближение захваченной в шов мышечной ткани с глубоким отделом паховой связки всегда возможно без натяжения, т. к. они мобильны и находятся в пределах менее 2,0 см. При этом не требуется ни усилия, ни тем более их натяжения. Они должны располагаться максимально близко, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, а не в «железном» захвате, где сосуды, нервы и мышечная ткань обречены на «удушение».

Мышечная ткань является нежной и легкоранимой и к ней надо относиться деликатно, так же как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия.

Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве в пластике мышечной ткани при паховой грыже. Выполненная мышечная пластика по предлагаемому способу препятствует повторному выходу косой паховой грыжи через глубокое кольцо, способствует снижению количества осложнений и улучшению качества жизни.

Нас так же интересует не менее важный вопрос, который связан с пластикой поверхностного кольца и ее значение в противостоянии рецидиву.

Прочность 1–3 отделов апоневроз наружной косой мышцы живота обеспечивает во всех случаях, в 4 отделе он раскрывается для формирования поверхностного кольца, а обеспечить его надежную пластику может только в 87,6 % случаях, когда имеется щелевидная или овальная его форма. При треугольной форме расстояние между медиальной ножкой и медиальным отделом паховой связки составляет более 2,8 см, при котором их сшивание приводит к несостоятельности шва и развитию рецидива.

При косой паховой грыже и наличии щелевидной формы содержимое грыжевого мешка образует «затор» у поверхностного кольца и оказывает давление на апоневроз, вызывая расхождение продольно расположенных волокон апоневроза. При этом волокна апоневроза расходятся друг от друга на расстоянии 2–3 мм. В этих случаях содержимое грыжевого мешка не может расширить или разрушить поверхностное кольцо, т. к. его наружная полуокружность формирована волокнами, которые располагаются в поперечном направлении. При выполнении пластики нам всегда приходится рассекать кольцо. Если имеется треугольная форма поверхностного кольца, то грыжа проходит через него транзитом, не вызывая расхождение волокон апоневроза. Прямая паховая грыжа не образует «затор» у поверхностного кольца и не вызывает расхождение волокон апоневроза, т. к. ее грыжевые ворота широкие и располагаются вблизи поверхностного кольца. Эти особенности позволяет прямой грыже «штурмовать» поверхностное кольцо в основном из брюшной полости. В редких случаях эти данные могут быть искажены в зависимости от объема содержимого грыжевого мешка и степени его воздействия на область поверхностного кольца.

Таким образом, если во время операции мы наблюдаем расхождение волокон апоневроза, то это значит, что у пациента имелась щелевидная форма поверхностного кольца. При отсутствии расхождения волокон апоневроза — треугольная форма. В этом случае полное закрытие или реконструкция поверхностного кольца, препятствующие возникновению рецидива, является невозможной без выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота.

Овальная форма поверхностного кольца занимает промежуточное состояние, когда в одних случаях, при ее максимальных поперечных размерах не будет разволокнения апоневроза, а при меньших поперечных размерах будет расхождения волокон. Обычно расхождение наблюдается между двумя или тремя волокнами напротив верхнего угла поверхностного кольца, где апоневроз раскрывается, образуя медиальную и латеральную ножки. Место, где волокна расходятся, является ориентиром для выполнения разреза апоневроза.

Нами разработан и с успехом используем простой способ для исключения натяжения шва при пластике поверхностного кольца. После завершения мышечной пластики выполняем надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота в поперечном направлении напротив семенного канатика длиной 6–7 мм.

После выполнения этого надреза края расходятся на 7–8 мм под углом около 60–65 градусов. Первый шов накладываем под визуальным контролем между медиальной ножкой поверхностного кольца, которая сместилась к лонному бугорку на ширину разреза, вернее она «свисает» в сторону паховой связки и сближается с ней, и медиальным отделом паховой связки. В тех случаях, когда расстояние между этими сшиваемыми тканями составляет 2,8 см и более, можно наблюдать, как острый угол надреза становиться тупым, т. е. надрез обладает дополнительным запасом для необходимого снижения натяжения между сшиваемыми тканями пахового промежутка. В случае расположения семенного канатика над апоневрозом выполняем надрез и латерального листка. Если семенной канатик располагается над поперечной фасцией или над мышцами, то выполняем надрез только медиального листка в проекции 3-го отдела. Сшивание краев надреза не составляет технических сложностей.

Если допустить, что, выполненная по предлагаемому способу мышечная пластика вдруг дала «осечку», то предлагаемая пластика поверхностного кольца станет вторым прочным оборонительным рубежом.

Таким образом, предлагаемая пластика гарантирует двойную защиту, мышечную и апоневротическую, от рецидива. При классических методах пластики паховых грыж именно пластика поверхностного кольца является единственным оборонительным рубежом против рецидива, что наблюдается 87,6 % случаев.

Особенности пластики при паховой грыже определяются местом расположения семенного канатика. Если семенной канатик расположен над поперечной фасцией, то мышцы и апоневроз закрывают первые три отдела. Над мышцами — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 2-й и 3-й отделы. Над апоневрозом — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 3-й и 4-й отделы. При первых двух вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При расположении семенного канатика над апоневрозом поверхностное кольцо закрывается полностью.

Описание хода операции. Данные до операции: паховая грыжа овальной формы, вправляется в брюшную полость, размеры грыжи 4×6 см, поверхностное кольцо диаметром 1,8 см (щелевидная форма). Под местной анестезией (или СМА) разрезом выше паховой связки соответственно глубокому и поверхностному кольцам рассечены кожа, подкожная клетчатка. На апоневрозе имеется расхождение его волокон, разрез апоневроза выполнен в области расхождения волокон. Паховая связка выделена от лонного бугорка до верхней границы 1-го отдела. Имеется липома 2×3 см, которая выделена до уровня глубокого кольца, перевязана и удалена. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота отслоен от мышц на глубину до 2 см. Медиальная ножка мобилизована до лонной кости. Выделен грыжевой мешок, его размеры 4×8 см, вскрыт, содержимое прядь сальника, она вправлена в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка диаметром до 2 см. Грыжевой мешок прошит у шейки и отсечен. Использована нитка на культи для наложения П-образного шва на дефект поперечной фасции. Семенной канатик освобожден от глубокого кольца до поверхностного кольца, и взять на держалку. Внутренняя косая и поперечная мышцы подведены и фиксированы к глубокому отделу паховой связки, создавая мышечную манжетку вокруг семенного канатика. Таким же образом выполнена мышечная пластика 3-го отдела.

Выполнен надрез медиального листка наружной косой мышцы живота длиной 6–7 мм и первый шов наложен между медиальной ножкой поверхностного кольца и местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку для полного закрытия поверхностного кольца. На латеральном листе выполнен надрез напротив семенного канатика, после чего он ушит над медиальным листком в виде дупликатуры. Семенной канатик оставлен над апоневрозом. Наложены швы на кожу с оставлением резинового дренажа.

Послеоперационные осложнения в группе сравнения распределились: гематома раны — 0,7 %, инфильтрат — 1,4 %, отек мошонки — 0,7 %, отек по ходу семенного канатика — 2,1 %, кровоподтек вокруг раны — 2,8 %. Низкие цифры осложнений связаны с тем, что не нарушается кровообращение с иннервацией в тканях пахового треугольника, прежде всего, мышечной. Рецидив заболевания наблюдался только у одного пациента (0,7 %).

Динамика компонентов физического и психического здоровья убедительно свидетельствуют об улучшении показателя качества жизни пациентов, оперированных способом не натяжной реконструкции глубокого кольца и пахового канала местными тканями. Результат связан с отсутствием негативных ощущений в паховой области, низким показателем послеоперационных осложнений и улучшением качества жизни пациентов.

Чтобы определить какому методу относится предлагаемый способ, рассмотрим их по предлагаемой нами классификации. Пластика задней стенки выполняется по Марси, по Нестеренко — Салову, по Шоулдайсу. Для задней пластики применяются методы по Бассини, по Постемскому, а также методы Лихтенштейна и Десарда, которые не предусматривают раздельного восстановления поперечной фасции. Пластика передней стенки, только апоневроза наружной косой мышцы живота, выполняется по методу Мартынова. Передняя пластика выполняется по методам Жирара — Спосокукоцкого. Предлагаемая нами пластика предусматривает пластику задней стенки, заднюю пластику и пластику передней стенки.

Диапазон расположения мышц в первых трех отделах пахового треугольника при косой паховой грыже позволяет исключить натяжение тканей для их сшивания. Получается, что пластика в этих отделах является не натяжным. В таком случае нет необходимости в применении зндопротеза для пластики этих отделов.

Для повторного выхода грыжи через поверхностное кольцо после его реконструкции или полного закрытия необходимо, чтобы грыжа могла вызвать разрыв лигатуры или волокон апоневроза в поперечном направлении. Такими силовыми возможностями грыжа, как мы понимаем, не владеет. Поэтому, после выполнения предлагаемой пластики поверхностного кольца в использовании эндопротеза для дополнительного укрепления 4-го отдела так же нет необходимости.

Таким образом, мы научно обосновали и практически подтвердили о возможности эффективной пластики при паховой грыже местными тканями. Использование предлагаемой нами пластики при паховой грыже определила результаты, удовлетворяющие и хирургов, и пациентов.

Ознакомившись с предлагаемым способом герниопластики, у хирурга есть возможность выбора этого или иного метода операции при паховой грыже.

Однозначной оценки предлагаемой пластике мы не ожидаем. В то же время не исключаем, что некоторые элементы этой пластики хирург может использовать при выполнении освоенной ими пластики. При задней пластике по Бассини достаточно не затягивать шов максимально между паховой связкой и мышцами, достаточно фиксировать их в положении близкого соприкосновения. При данной пластике можно захватить в шов помимо мышц и задний листок апоневроза поперечной мышцы, но только после восстановления поврежденного участка поперечной фасции. Метод по Шолдайсу не является физиологичным и не обеспечивает прочность пластики.

При выполнении передней пластики нельзя использовать метод по Спасокукоцкому или Кимбаровскому. По хирургическим правилам нельзя апоневроз и мышцы захватывать одним швом. В. Н. Егиев и П. К. Воскресенский (2015) рекомендуют ушивать апоневроз даже без захвата в шов жировой ткани.

Метод пластики при паховой грыже по Жирару предусматривает пришивание внутренней косой и поперечной мышц по отдельности с паховой связкой. Эффективность этой операции будет лучше, если обе эти мышцы захватывать одним швом для прошивания с паховой связкой. Данный метод можно использовать во всех случаях, когда диаметр грыжевых ворот в пределах 1-го см. Хирургу, предпочитающего метод Мартынова, достаточно выполнить послабляющий надрез медиального листка апоневроза в 3 отделе до реконструкции поверхностного кольца. Возможно, в перспективе метод по Мартынову с предлагаемой поправкой будут использовать значительно чаще. При прямой паховой грыже необходимо полное закрытие поверхностного кольца с размещением семенного канатика над апоневрозом.

Если при косой паховой грыже выполнить предлагаемую нами пластику с полным закрытием поверхностного кольца, то это будет гарантией против формирования в дальнейшем прямой паховой грыжи.

Список литературы

1. Абдулжалилов, М. К. Оценка эффективности ремоделирования глубокого кольца и задней стенки пахового канала при паховой грыже у молодых мужчин / М. К. Абдулжалилов, М. Х. Исаев, Х. М.-Р. Исаев, М. М. Ахмаев, А. М. Абдулжалилов, Э. А. Абдулаев // Современные проблемы науки и образования. — Москва, 2019.-№ 2.URL:http://science-education.ru/ru/article/ view?id= 28669 (дата обращения: 19.10.2020).

2. Абдулжалилов, М. К. Защита элементов семенного канатика при герниопластике по Лихтенштейну / М. К. Абдулжалилов М. М, Ахмаев, Х. М.-Р. Исаев, М. Х. Исаев // Сборник трудов XVIII съезда хирургов республики Дагестан. — Махачкала, 2014. — С.68.

3. Абдулжалилов, М. К. Особенности герниопластики паховой грыжи у женщин / М. К. Абдулжалилов, Х. М.-Р. Исаев, М. Х. Исаев // Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицинского образования и здравоохранения». — Махачкала, 2020. — С.59–60.

4. Аболмасов, А. В. Выбор оптимального метода коррекции пахово-мошоночных грыж / А. В. Аболмасов // Материалы междун. конф. «Трудные грыжи». — Москва, 2012. — С.9–10.

5. Айтекова, Ф. М.-П. Влияние методов грыжесечения на качество жизни и репродуктивную функцию у больных с паховой грыжей: дис.…канд. мед. наук / Ф. М.-П. Айтекова. — Махачкала, 2015. — 137 с.

6. Ачкасов, Е. Е. Современные тенденции в хирургии паховых грыж: мировая практика / Е. Е. Ачкасов, П. В. Мельников // Хирургия. — 2015. — № 10. — С.88–93.

7. Бабурин, А. В. Выбор метода пластики при паховой грыже у мужчин молодого возраста: автореф. дис. канд. мед. наук/А. В. Бабурин. — Нижний Новгород,

2014. — 23 с.

8. Бакиров, И. С. Паховая грыжа и репродуктивная система мужчин / И. С. Бакиров // Креативная хирургия и онкология. — 2016. — № 3. — С. 45–47.

9. Белоконев, В. И. Грыжи живота: современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения: учебное пособие / В. И. Белоконев, О. И. Мелентьева, З. В. Ковалева, Ю. А. Вострецов, Хункуй И // М.: ФОРУМ; ИНФАРМ, 2016. — 64 с.

10. Воскресенский, Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик. — Москва: Медицина, 1965. — 327 с.

11. Визгалов, С. А. Сравнительная оценка качества жизни после паховой герниопластики / С. А. Визгалов, С. М. Смотрин // Материалы XXVII пленума хирургов Республики Беларусь. — Минск, 2016. — С.252–253.

12. Газиев, Р. М. Дифференцированный подход к реконструкции задней стенки при различных формах паховых грыж: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / Р. М. Газиев. — Махачкала, 2006. — 35 с.

13. Гвенетадзе, Т. К. Ненатяжная герниопластика по Гвенетадзе в лечении паховых грыж / Т. К. Гвенетадзе, Н. Г. Григолия, Г. Т. Гиоргобиани // Вестник герниологии: сборник научных статей. — Москва, 2004. — С.26–29.

14. Григорьев, С. Г. Паховые грыжи / С. Г. Григорьев, Е. П. Кривощеков, С. А. Иванов, Т. С. Григорьева. — Самара: ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, ИПО, АТН РФ. ООО «Книга» — 2013. — 160 с.

15. Десяткин В. Б. Сравнительная оценка результатов различных способов пластики задней стенки пахового канала у больных с паховыми грыжами: автореф. дис…канд. мед. наук / В. Б. Десяткин. — Кемерово, 2011.-17 с.

16. Дженг, Ш. Дисплазия соединительной ткани как причина развития рецидива паховой грыжи / Ш. Дженг, С. Р. Добровольский // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2014 — №. 9. — C.61–63.

17. Дунаев, П. Г. Сравнительная характеристика результатов герниопластик по Лихтенштейну и ТАРР при паховых грыжах в отдаленном периоде / П. Г. Дунаев // Актуальные вопросы герниологии: матер. конф. — Москва, 2012. — С.75–76.

18. Егиев, В. Н. Не натяжная герниопластика / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. — Москва: Медпрактика, 2002. — 147 с.

19. Егиев, В. Н. Грыжи / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский. — Москва: Медпрактика, 2015. — 479 с.

20. Еряшев, Ф. А. Современные технологии диагностики, профилактики и лечения осложнений пахового грыжесечения: дис.… канд. мед. наук / Ф. А. Еряшев. — Тверь, 2009. — 144 с.

21. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота / В. В. Жебровский. — Москва: Мед. информ. агентство, 2005.-384 с.

22. Жуковский, В. А. Полимерные эндопротезы для герниопластики /В. А. Жуковский. — Санкт-Петербург, 2011. — 98 с.

23. Земляной, В. П. Эндовидеохирургические аспекты лечения двусторонних паховых грыж/В. П. Земляной, Б. В. Сигуа, Д. С. Сёмин, Э. Р. Сопия//Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2017. — Т.176(3). — С.81–83.

24. Ивачев, А. С. Состояние верхней стенки пахового канала у больных первичными паховыми грыжами / А. С. Ивачев, Н. А. Ивачева // VI съезд хирургов юга России с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора П. П. Коваленко. — Ростов-на-Дону, 2019. — С.76–77.

25. Иманалиев, М. Р. Способ повышения эффективности паховой герниопластики / М. Р. Иманалиев, М. К. Абдулжалилов, Х. М.-Р. Исаев, М. Х. Исаев // Вестник ДГМА. — Махачкала, 2018. — № 3 (28). — С.7–14.

26. Иманалиев, М. Р. Дифференцированный подход к аутогерниопластике при косых и прямых грыжах / М. Р. Иманалиев, М. Х. Исаев, М. К. Абдулжалилов, Х. М.-Р. Исаев, М. М. Ахмаев // VI съезд хирургов Юга России с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора П. П. Коваленко. — Ростов-на-Дону, 2019. — С.79–80.

27. Иманалиев, М. Р. Способ восстановления брюшной стенки паховой области при герниопластике / М. Р. Иманалиев, М. К. Абдулжалилов, Х. М.-Р. Исаев, М. Х. Исаев // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию А. О. Махачева — Махачкала, 2017. — С.85–90.

28. Исаев, Х. М.-Р. Значение запирательной функции мышц для формирования эффективной пластики паховой грыжи / Х. М.-Р. Исаев, М. К. Абдулжалилов, М. Х. Исаев, З. М. Закариев // Современные проблемы науки и образования. — Москва, 2020. — № 2. — URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29608 (дата обращения: 19.10.2020).

29. Исаев, М. Х. Способ повышения эффективности пластики глубокого кольца и задней стенки пахового канала: дис,…канд. мед. наук/М. Х. Исаев. — Махачкала, 2022. — 114 с.

30. Катасонова, Е. В. Опыт применения микрохирургической биопсии яичка и его придатка у пациентов с необструктивной азооспермией / Е. В. Катасонова, Е. А. Ефремов, Я. Н. Мельник // Урология.-2016. — № 2.-С.1–5.

31. Калиш, И. Морфологическая характеристика тканей, окружающих протез у пациентов, страдающих кожно-протезными свищами и парапротезными грыжами / И. Калиш, И. Байбеков, Л. Аметов, С. К. Жигиталиев // Клиническая хирургия. — 2014. — № 4. — С.34–46.

32. Капшитарь, А. В. Аутогерниопластика по А. Г. Киселю рецидивной паховой грыжи / А. В. Капшитарь // VI съезд хирургов юга России с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора П. П. Коваленко. — Ростов-на-Дону, 2019. — С.61–62.

33. Коровин, А. Я. Лапароскопическая герниопластика при двусторонних паховых грыжах / А. Я. Коровин, В. В. Выступец, В. А. Кулиш //Герниология.-2007. — № 1. — С.18–21.

34. Кочнай, Э. Сравнительная характеристика трансабдоминальной преперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной герниопластики у больных с паховыми грыжами: автореф. дис. … канд. мед. наук/ Э. Кочнай. — Москва, 2016. — 20 с.

35. Кузнецов, Д. В. Опыт применения лапароскопической герниопластики при паховой грыже в условиях ЦРБ / Д. В. Кузнецов, Г. П. Гецин, А. В. Сухов // VI съезд хирургов юга России с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора П. П. Коваленко. — Ростов-на-Дону, 2019. — С.73–74.