Помоги проекту - поделись книгой:
Если мы располагаем возможностью укрепления первых трех отделов местными тканями без натяжения, которое препятствует возникновению рецидива, то в применении эндопротеза для пластики этих отделов нет необходимости. Этим пациентам достаточно охватить эндопротезом только 4 отдел с фиксацией сетки к лонному бугорку, медиальной части паховой связки, апоневрозу прямой мышцы живота и нижним краям мышц, пришитым к паховой связке. Швы между сеткой и мышцами не должны быть туго затянуты, чтобы предотвратить отрыв мышц от сетки и для профилактики хронической боли. По такому способу нами оперировано 7 пациентов пожилого и старческого возрастов с прямой паховой грыжей с треугольной формой пахового промежутка. Среди них 5 пациентов были с двусторонней паховой грыжей.
Хроническая боль — одна из основных проблем фиксации сетки. Для ее профилактики рекомендуют завязывать нити «без усилия», понимая, что надо добиться лишь фиксации сетки, в последующем сетка прорастает соединительной тканью, и уже не будет обладать возможностью смешаться [19].
Необходимо отметить, что при аллопластике по Лихтенштейну основной акцент делается на важность фиксации сетки именно в области медиального отдела. В первых 3-х отделах пахового треугольника сетку всегда страхует восстановленный апоневроз наружной косой мышцы живота.
Закрытие только медиального отдела эндопротезом соответствует методу Кукуджанова, который для укрепления 4-го отдела использует местные ткани с послабляющим разрезом апоневроза прямой мышцы живота.
Предлагаемый нами способ позволяет не только восстановить заднюю стенку в пределах повреждения, но и укрепить глубокое кольцо, используя такую возможность во время операции. При выполнении пластики мышечной ткани в первых трех отделах при косой паховой грыже мы фиксируем внутреннюю косую и поперечную мышцы рядом с паховой связкой, полностью исключив затягивание шва до упора. Это способствует восстановлению и сохранению запирательной функции внутренней косой и поперечной мышц и предотвращению рецидива.
Как было отмечено, при косой паховой грыже мы не ограничиваемся пластикой только первых 3-х отделов, но и укрепляем медиальный отдел. После пластики 4-го медиального отдела выполняем укрепление и первых трех отделов. Здесь мы исходим из метода Лихтенштейна, который предусматривает независимо от типа грыж укрепление всех отделов пахового треугольника.
При сочетании мышечной слабости у глубокого кольца и нарушения метаболизма коллагена поперечной фасции формируются так называемые «панталонные» грыжи.
Предложенный и применяемый нами дифференцированный подход к лечению косой и прямой паховой грыжи с раздельной пластикой поперечной фасции, боковых мышц и апоневроза позволяет значительно снизить количество рецидивов, послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
За анализируемый период по поводу паховой грыжи оперированы 134 женщины. По методу Жирара-Спасокукоцкого — 43 (32,1 %); по Мартынову — 31 (23,1 %); по Бассини — 24 (17,9 %); по Лихтенштейну — 19 (14,2 %) и по предлагаемому нами способу — 17 (12,7 %) пациенток. Рецидивная паховая грыжа имелась в 4 (3,0 %) случаях. Они все ранее были оперированы по методу Жирара-Спасокукоцкого. Этот метод является наиболее часто применяемым хирургами, но в тоже время является нежелательным для пластики паховой грыжи у женщин.
Герниопластика при паховой грыже у женщин выполняется значительно проще, чем у мужчин. После иссечения грыжевого мешка глубокое кольцо зашиваем полностью. Затем отдельными швами мышцы подтягиваются и фиксируются у паховой связки над круглой связкой матки. Апоневроз восстанавливаем в виде дубликатуры, а поверхностное кольцо закрываем полностью.
Имеются отличия по частоте и по характеру формирования бедренных грыж у мужчин и женщин. Бедренные грыжи в основном встречаются у женщин и редко у мужчин. У женщин паховая грыжа, продвигаясь по паховому каналу, встречает серьезный заслон со стороны мышц и трудности в преодолении прочности узкого поверхностного кольца. Находясь в такой ситуации, паховая грыжа ищет слабое место в топографии пахового канала, которым и является у женщин бедренное кольцо, куда и устремляется грыжа.
Грыжевой мешок косой паховой грыжи в своем развитии может отклониться в сторону и образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной и поперечной мышцей, между поперечной и внутренней косой мышцами, между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Эти варианты расположения редки, но помнить о них необходимо (10).
Глава VI. Динамика послеоперационных показателей
6.1. Оценка боли при разных способах пластики
С целью получения достоверных данных по травматичности оперативного вмешательства была проведена сравнительная оценка уровня боли пациентов после герниопластики традиционными натяжными способами, способом Лихтенштейна и нашим собственным способом. Наши наблюдения показали, что выраженность болевого синдрома связана не только с болевым порогом, но и травматичностью оперативного вмешательства.
Уровень боли оценивали в течение двух суток после операции, т. к. на 3 сутки боли практически не беспокоили пациентов (таблица 6).
Данные, представленные в таблице 6, свидетельствуют о том, что в первые сутки, наиболее выраженные боли в области послеоперационной раны отмечали пациенты с натяжной аутопластикой и аллопластикой по Лихтенштейну. При пластике местными тканями боли были связаны с натяжением и сдавлением мышечной ткани, нарушением иннервации, ухудшением микроциркуляции, развитием ишемии и гипоксией тканей.
* — По xu-квадрат межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) показателя статистически значимо различается (р < 0,05)
После не натяжной аллопластики по Лихтенштейну пациенты так же отмечали выраженные боли в паховой области, что, по нашему мнению, связано с травмой нервов при фиксации сетки.
Наиболее благоприятно протекал послеоперационный период у пациентов в группе сравнения. Различие интенсивности болевого синдрома при традиционных методах и аллопластике было статистически не значимым, а между ними и предлагаемым нами способом статистически значимым.
Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что в группе сравнения пациенты первые сутки после операции получали инъекции наркотических анальгетиков 1 или 2 раза с отменой на вторые сутки. В контрольной группе пациенты получали наркотические анальгетики в течение 2 суток. Группа пациентов с вправлением грыжевого мешка в брюшную полость отмечала менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде, чем те пациенты, которым грыжевой мешок прошивали у шейки, перевязывали и отсекали. Это было связано с прошиванием, лигированием и отсечением брюшины грыжевого мешка. Пациенты, которым было выполнено ушивание поперечной фасции вместе с мышцами, а также апоневроза с мышцами, отмечали более интенсивный болевой синдром, связанный с натяжением лигатуры до упора на этих тканях, нарушением кровотока, иннервации, развитием ишемии и гипоксии.
Пациенты контрольных групп (после натяжной аутопластики местными тканями и аллопластики по способу Лихтенштейна) начинали активно обслуживать себя только на третьи сутки, а в группе сравнения большая часть (75,6 %) пациентов активно обслуживали себя уже в конце первых суток после операции. Это связано с отсутствием натяжения и ишемии тканей, а также асептического воспалительного процесса в тканях.
Сроки стационарного лечения также отличались в зависимости от использованного способа пластики задней стенки: в группе пациентов с натяжной аутопластикой они достигали 10,5+2,9 койко — дней, после аллопластики по способу Лихтенштейна — 7,2+1,4 койко — дней (р < 0,05), при использовании разработанного нами способа — 6,5+2,2 койко — дней (p > 0,05).
Таким образом, течение раннего послеоперационного периода и развитие рецидива связаны с несколькими факторами: натяжением, ишемией, гипоксией тканей и с выраженностью асептической воспалительной реакции на алломатериал. Преимуществом не натяжной аутопластики является экономичность способа (экономия средств на приобретение эндопротеза), отсутствие воспалительной реакции на полипропиленовую сетку, натяжения, ишемии и гипоксии тканей.
С целью оценки степени нарушения кровотока в мышечной ткани мы провели измерения температуры ее поверхности до и после наложения швов. До наложения швов температура на поверхности мышцы достигала 32,9+0,8 °C. После мышечной пластики по предлагаемому способу регистрировали статистически не значимое снижение локальной температуры до 32,7+0,5 °C, снижение на 0,2 °C, (Р<0,05), что свидетельствует о том, что микроциркуляция в мышечной ткани не страдает.
Таким образом, достоверно установлено, что при использовании предлагаемой нами пластики мышечной ткани нарушение кровообращения не зарегистрировано, что гарантирует сохранность мышц и их функциональную способность.
6.2. Характеристика послеоперационных осложнений
С целью получения достоверных данных оперативного вмешательства была проведена сравнительная оценка между пациентами после герниопластики традиционными методами, по Лихтенштейну и собственным способом (таблица 7). В группе пациентов с мышечно-апоневротической пластикой преобладают послеоперационные осложнения, связанные с натяжением и ишемией ушитых тканей, внешней компрессией элементов семенного канатика и хирургической агрессией. В группе пациентов, оперированных по способу Лихтенштейна — с реакцией на полипропиленовую сетку и хирургической агрессией.
Ввиду отсутствия этих факторов при использовании не натяжной аутопластики местными тканями по разработанному нами способу, у пациентов группы сравнения — послеоперационные осложнения были обусловлены только хирургической агрессией и реакцией на шовный материал.
Таблица 7. Осложнения после пластики разными способами
* — По xu-квадрат межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) показателя статистически значимо различается (р > 0,05).
Необходимо отметить, что отек мошонки связан со сдавлением вен семенного канатика. Геморрагическая инфильтрация краев раны является результатом хирурги ческой агрессии — грубой препаровки и компрессии мягких тканей лигатурой, некачественным местным гемостазом. Серома — следствие нарушения целостности лимфатических сосудов, а также реакции на алломатериал. Инфильтрат в области послеоперационной раны характерен для начала воспалительного процесса.
Среди послеоперационных осложнений одним из основных показателем, определяющим прочность и надежность выполняемой пластики при паховой грыже, является рецидив заболевания, который варьируется в широких пределах, достигая двузначного числа.
Пластика по Жирару-Спасокукоцкому выполнена 63, по Мартынову — 31 пациенту. Среди них рецидив наблюдался у 9,2 % пациентов. Пластика по Бассини и Постемскому — 94, по способам Шоулдайса, Нестеренко-Салова и Марси герниопластика выполнена — 226. При задней пластике рецидив наблюдался у 6,8 % пациентов.
Рецидивные грыжи имелись у 117 (9,6 %) пациентов. У 331 пациентов с прямой паховой грыжей рецидивная форма была у 63 (19,0 %), а среди 883 пациентов с косой паховой грыжей рецидивная форма наблюдалась у 54 (6,1 %). Число рецидивных грыж после аллопластики составило 25 (2,1 %) случаев, с использованием местных тканей — 92 (7,5 %) случаях. Нами выполнена пластика по разработанному способу 138 пациентам, а рецидив наблюдался только у одного из них (0,7 %).
6.3. Качество жизни пациентов в зависимости от вида пластики
Качество жизни пациентов изучено по опроснику SF 36 через 12 месяца после операции (таблица 8).
Таблица 8. Характеристика качества жизни
С целью получения достоверных данных сделана следующая выборка: опрошены 32 пациента после мышечной апоневротической пластики задней стенки пахового канала, 35 — после аллопластики по способу Лихтенштейна, 42 пациента — после аутопластики собственным способом. Имеется статически значимое различие между первой и второй группами (Р<0.05), такое же значимое различие имеется между второй и основной группами (Р<0.05). Наиболее низкий показатель физического функционирования наблюдается у пациентов первой контрольной группы. Это свидетельствует о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается его физическим состоянием.
Показатель физического функционирования после грижесечения по способу Лихтенштейна был на 13 выше, чем у пациентов первой группы.
Значительно выше оказался показатель физического функционирования после грижесечения разработанным нами способом — на 19 выше, чем в первой контрольной группе и на 6, чем во второй группе (рис. 77).
Показатель ролевого функционирирования, обусловленный физическим состоянием, также был наиболее низким у пациентов после традиционной герниопластики -78. Этот показатель после операции Лихтенштейна был выше на 4, а в группе сравнения — на 8 выше, чем в 1-ой контрольной группе (рис. 78).
Болевые ощущения были более выраженными у пациентов после пластики по Лихтенштейну, наиболее низкими — у пациентов группы сравнения, они не ограничивали их физическую активность. Сравнительные данные представлены диаграммой на рисунке 79.
Обработка данных, полученных с помощью опросника SF — 36, свидетельствует о том, насколько боль ограничивает активность пациента.
Общее состояние здоровья после традиционного грыжесечения и после аллопластики по Лихтенштейну на 12 и 10 соответственно отставало от показателя общего состояния здоровья пациентов группы сравнения (рис. 80).
Данные, представленные диаграммой на рисунке 81, указывают на высокую жизненную активность пациентов после операции Лихтенштейна и оперированных по разработанному нами способу.
Показатели жизненной активности у пациентов после мышечно-апоневротической пластики задней стенки пахового канала были на 16 ниже должной нормы, после пластики по Литхтенштейну — на 6, а у пациентов группы сравнения только лишь на 2, что соответствовало уровню жизненной активности пациентов (рис. 81).
Показатель социального функционирования у пациентов группы сравнения был выше показателя пациентов после грыжесечения традиционными способами на 17, после пластики по Лихтенштейну — на 4, что указывает на то, что эмоциональное состояние пациентов первой и второй групп ограничивает их социальную активность (рис. 82).
Показатели ролевого функционирования, обусловленные психологическим состоянием пациента, представ-лены диаграммой на рисунке 83.
Данные, представленные в диаграмме на рисунке 83, свидетельствуют о том, что показатель RE так же был значительно ниже нормы у пациентов после грыжесе-чения традиционными способами.
Такая же тенденция наблюдается и у показателя психологического здоровья (рис. 84).
У пациентов первой контрольной группы снижение показателя от нормы было на 14, после пластики по способу Лихтенштейна — на 9, а в группе сравнения — на 2.
Выраженность депрессии, неуверенности в жизни у пациентов после традиционной герниопластики обусловлена возможностью развития рецидива, несоответствием ощущений с ощущениями с контрлатеральной стороны.
У пациентов после аллопластики по способу Лихтенштейна угнетение психического здоровья было обусловлено ощущением инородного тела, постоянными болями в паховой области. У пациентов после аутопластики глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с использованием швов без полного затягивания путем перемещения краев мышц с целью создания мышечной защиты глубокого кольца и задней стенки пахового канала почти не наблюдалось угнетение психического здоровья.
Заключение
Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX века, когда были разработаны основные методы пластики при паховой грыже, которые имели широкую популярность и использовались более ста лет, а некоторые из них не утратили свою практическую значимость по настоящее время.
В истории лечения паховых грыж доминирующим является пластика, предложенная Бассини в 1884 году. Он впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания ведущей роли задней стенки пахового канала в патогенезе грыжеобразования. Передняя пластика по Жирару-Спасокукоцкому начала внедряться почти одновременно с методом задней пластики. Эти методы быстро завоевали популярность как технически менее сложные и господствовали в герниологии до начало XXI века.
При герниопластике с использованием местных тканей частота рецидивов наблюдается более 10 % случаях. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам.
Поделиться книгой: