Рождение Клиники

Предложение Кабаниса не было принято. Однако оно намечало в основных направлениях решение, которое будет вскоре принято, предписывающее медицине статус свободной и пользующейся покровительством профессии, которую она сохраняла вплоть до XX века. Закон от 19 вентоза XI года по поводу медицинской практики сходен с идеями Кабаниса и, в более общем виде, - с идеями Идеологов. Он предусматривает иерархию двух уровней в медицинском сословии: степени доктора медицины и хирургии, присвоенной одной из шести Школ, и степени офицера здравоохранения, которой удостаивались те, кого Кабанис предлагал объединить в качестве временной категории. После четырех экзаменов (анатомия и физиология, патология и нозография, медицинское дело, гигиена и судебная медицина) доктора будут проходить испытание по клинике внутренних или внешних болезней в зависимости от того, кем они хотели бы быть: врачами или хирургами. Для офицеров здравоохранения, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось только трехлетнее обучение в Школе, к тому же и это не было необходимым -им было достаточно подтвердить пять лет практики в гражданском или военном госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. Они будут экзаменоваться жюри департамента. Все лица, не принадлежащие к этим двум категориям, в случае занятий медицинской практикой подвергнутся наказанию от штрафа до тюрьмы.

Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до XI года, приводит к окончательному решению проблемы.

1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараются не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать контроля, который противоречил бы экономическому либерализму, над медицинскими актами как таковыми. Принцип отбора и контроль за ним устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупностью виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и эта "признанная порядочность", о которой говорит Кабанис[202]. Медицинский акт должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть функция социально признанного качества его исполнителя. Так внутри экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяется профессия, одновременно и "свободная" и закрытая.

2. В определение пригодности теперь вводится различие уровней: с одной стороны - "доктора", с другой - "офицеры здравоохранения". В этом завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживается древнее различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами, теми, кто знает, и теми, кто видит. Речь более не идет о различии в объекте, или способе его проявления, но о различии уровня опыта субъекта, который знает. Без сомнения, между врачами и хирургами уже существовала институционально маркированная иерархия, но она проистекала из первичного различия в объективном поле их активности. Теперь она сместилась к качественному показателю этой активности.

3. Это разграничение имеет объективный коррелят: офицеры здравоохранения будут лечить "людей предприимчивых и активных"[203]. В XVIII веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней, требующих хирурга. Начиная с года XI, это разделение более очевидно становится социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными несчастными случаями" и "простыми недомоганиями", не требуется быть "ученым и углубленным в теорию" - для этого достаточно офицера здравоохранения с его опытом. "История искусства, как и история человечества, доказывает, что природа вещей, как и порядок цивилизованного общества, настоятельно требует этого различения"[204]. Согласно идеальному порядку экономического либерализма, пирамида качества соотносится с расположением социальных слоев.

4. На чем основывается различие между теми, кто практикует искусство врачевания? Сущность образования офицера здравоохранения - годы практики, число которых можно увеличить до шести. Врач дополняет полученное им теоретическое образование клиническим опытом. Именно это различие между практикой и клиникой составляет самую новую часть законодательства от XI года. Практика, требуемая от офицера здравоохранения, есть контролируемое знахарство: уметь после того, как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия, памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о структуре куда более тонкой и сложной, где интеграция осуществляется во взгляде, являющемся в то же время знанием; это совершенно новое кодирование поля вступающих в игру объектов. Практику для фельдшеров - откроют, но для врачей посвящение в клинику - предназначат.

Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной сферы. В своем начале Термидор и Директория возвращаются к либеральным принципам Законодательного собрания. Декруа 11 термидора III года придерживается их в декрете о национализации, оставляя помощь единственно в ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего сострадания и опеку зажиточных людей"[205]. С плевиоза до жерминаля IV года правительство отправляет администрациям на местах серию циркуляров, воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную незадолго до Революции, или в самом ее начале против принципа госпитализации (высокая стоимость лечения в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту помощь, финансовая нужда и нравственная убогость семьи, лишенной отца или матери). Предполагалось, что будет увеличена помощь, оказываемая на дому[206]. Тем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком распространилась - в год II в Париже было более 60 000 нищих[207], и их число лишь увеличивалось. Слишком опасались народных волнений, слишком не доверяли политическим злоупотреблениям при распределении помощи, чтобы возложить на нее всю систему поддержки. Для поддержки больниц, как и для привилегий медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту бедности богатством и защиту богатых от бедных.

Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2 брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. По новому рапорту Делакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года окончательно отменяется. Проданное имущество должно быть восполнено из национального достояния и благодаря этому правительство освобождается от всех обязательств. Больницам возвращается статус юридического лица, их организация и управление ими доверяются муниципальной администрации, которая образует исполнительную комиссию из пяти человек. Эта коммунализация больниц освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам обязанность солидарности с бедняками. Каждая коммуна должна была отвечать за состояние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.

Система обязательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, меняющемуся в пространстве, во времени, который, располагаясь на муниципальном уровне, скорее принадлежал области свободного договора.

Договор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо заключается к этому же моменту между больницей, где лечат бедняков, и клиникой, где получают образование врачи. Еще в последние годы Революции здесь воспроизводится, иногда буквально, то, что было сформулировано в непосредственно предшествовавший период. Наиболее важной этической проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком основании можно превратить в объект клинического изучения больного, принужденного бедностью просить помощи в больнице? Он просит помощи, абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть получена. Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать других. Более того, клиника, наблюдая, изучает, и эта ее часть, связанная с новизной, сопряжена с риском: врач в частной практике, как замечает Экин[208], должен заботиться о своей репутации, его путь будет всегда определяться не иначе как уверенностью в безопасности. "В больнице он защищен от подобных пут и его гений может практиковать по-новому. Не противоречит ли сущности больничной помощи принцип: "Госпитальные больные во многих отношениях наиболее подходят для экспериментального лечения""[209]?

В этом, разумеется при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни естественным правам страдания, ни тому, чем общество обязано нищим. Больничная область двусмысленна: теоретически свободная и открытая безразличию экспериментирования, договорным характеристикам связи, объединяющей врача и больного, она обрастает обязательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но настоятельного контракта, который связывает человека, обычно бедного, своей универсальной формой. Даже если в больнице врач не производит, будучи свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он производит, входя в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его беспредельную практику закрытой системой долженствования. "Попадая в приюты, где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные чувства. Это активное сострадание, это яростное желание принести утешение и облегчение, это внутреннее удовольствие, которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распространяемого счастья"[210].

Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить - не является ли это молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? Может ли боль быть спектаклем? Она может им быть, она даже должна им быть силой неуловимого права, заключающегося в том, что никто не есть тот единственный, и бедняк в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то иначе, чем с помощью богача. У бедняка нет какого-либо шанса найти излечение, кроме как если другие вмешаются со своими знаниями и ресурсами, со своей жалостью. Поскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт для других, и что боль таким образом получает возможность проявления: "Страдающий человек не перестает быть гражданином... История страданий, к которым он сводится, необходима для ему подобных, поскольку она учит их тому, что представляют собой болезни, которые им угрожают". Отказываясь от представления себя в качестве объекта обучения, больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовался бы преимуществом, даваемым социальностью, не платя дани благодарности"[211]. И, благодаря структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть поражен. То, что является благотворительностью с точки зрения бедняка, трансформируется для богатого в полезное знание: "Благотворительные дары смягчают страдание бедняка, откуда в результате придут в просвещение для сохранения богача. Да, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной, лежащий в постели, которая создана вами, страдает в настоящий момент от болезни, которая не замедлит атаковать вас самих. Он выздоровеет или погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего врача и спасти вашу жизнь"[212].

Итак, вот слова договора, который заключают богатство и бедность для организации клинического опыта. Больница здесь находит в условиях экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника Определит успешный поворот для другой договаривающейся стороны. Со стороны бедняка она представляет собой интерес., оплату больничной госпитализации по соглашению с богачом, интерес, который необходимо понять в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации, имеющей смысл объективного интереса для науки и жизненного интереса для богача. Больница становится прибыльной для частной инициативы, начиная с того момента, когда страдание приходящих в нее в поисках успокоения обращается в спектакль. Благодаря достоинствам клинического взгляда, помощь сводится к плате.

Эти темы, столь характерные для дореволюционной мысли и много раз сформулированные, обретают свой смысл при либерализме Директории и получают в это время непосредственное применение. Объясняя в году VII как функционирует акушерская клиника в Копенгагене, Деманжон подчеркивает, невзирая на стыдливые и целомудренные возражения, что в нее принимаются лишь "незамужние, или объявившие себя таковыми женщины". Кажется, что ничего нельзя представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представляется наименее деликатным"[213]. Таким образом, этот класс, морально обедненный и столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных женщин. Мораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумится, ибо эти женщины "будучи не в состоянии совершать благодеяния, содействуют, по крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвращая его своим благодетелям"[214].

Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен либерального мира...

Глава VI Знаки и случаи

И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого измерения. "Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту спутанность и сумерки симптомов; познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события, которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход; оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать, по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства, выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт, воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности; подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей"[215].

Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет: "Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"[216]. Сколько возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который решает; взгляд, который управляет.

Клиника, без сомнения, - не первая попытка подчинить науку опыту и суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым характеристикам. Все эти "сокровища", знание о которых аккумулировали Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений, возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях - все это попало после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание "структур", то есть форм, пространственного расположения, числа и размера элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения, переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования, чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых существ (следовательно, единство творения) а с другой - быстрое установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в творении).

Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история, иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны, перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства. Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке: врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но, кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего, это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и риск: это взгляд-калькулятор.

Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихся медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, которая модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает. На этом уровне невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат; необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и стохастической форме случая.

В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом -отсюда его господствующее положение - есть форма, в которой проявляет себя болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он - первая транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку, трудности дыхания не являются сами по себе плевритом - последний никогда не дан ощущению, "раскрываясь не иначе как в умозаключениях", - но они образуют его "основные симптомы", поскольку позволяют обозначить патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину (серозный выпот)[217]. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный, немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.

Знак объявляет: прогностический - то, что вскоре произойдет; анамнестический - то, что произошло; диагностический - то, что происходит в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто неожиданно. Он не дается знанию; самое большее - то, что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование, которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.

Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики: счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система природа-болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система время-исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в видимом.

Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы, которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.

Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляется без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо означаемого - сердцевина болезни - полностью исчерпывается во вразумительном синтаксисе означаемого.

1. Симптомы образуют первичный неделимый слой означающего и означаемого.

По ту сторону симптомов более не существует патологической сущности, все в болезни есть явление ее самой. Здесь симптомы играют наивную роль первоначальной природы: "Их набор образует то, что называется болезнью"[218]. Они есть не что иное, как истина, полностью данная взгляду; их связь и их статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, которая единственно имеет свои принципы сложения и более или менее регулярные формы длительности: "Болезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она целиком лежит в границах возникновения и окончания"[219]. Симптом, таким образом, выполняет свою роль независимого указателя, будучи лишь феноменом закона появления; он находится на одном уровне с природой.

Тем не менее, не полностью. Кое-что в непосредственности симптома означает патологию, благодаря чему он и противостоит феномену, просто и ясно зависящему от органической жизни: "Мы подразумеваем под феноменом любое заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь: последнее легко смешивается с симптомами и чувственными проявлениями болезни"[220]. С помощью этой простой оппозиции формам здоровья, симптом оставляет свою пассивность природного феномена и становится означающим болезни, то есть ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому, что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением -исключение того, чего нет. Неразложимый, он является в своем существовании чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает единственную природу специфического феномена. Когда он является означающим по отношению к самому себе, то таким образом дважды означивается: самим собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет непатологическим феноменам. Но взятый как означаемое (самим собой или болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. Иначе говоря, в акте, который его заранее трансформировал в знак.

Эта сложность структуры симптома обнаруживается в любой философии натуральных знаков; клиническая мысль лишь перемещает в более лаконичный и зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию, дискурсивной формой которой Кондильяк владел совершенно свободно. Симптом в общем равновесии клинической мысли почти играет роль языка действия: он понимается как таковой в общем движении природы; и ее сила проявления столь же примитивна и столь же естественно дается как "инстинкт", порождающий эту инициальную форму языка[221]; он является болезнью в манифестном состоянии так же, как язык действия есть само по себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренняя истина. Но концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык приобретал смысл для взгляда другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум субъектам, лишенным речи и помысленным в их непосредственной моторике[222]; акта, особую и суверенную природу которого он скрывает, помещая его в коммуникативные и симультанные движения инстинкта[223]. Помещая язык действия в основу происхождения речи, Кондильяк таинственно проскальзывает туда, отделяя от всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую структуру языка, свойственную каждому речевому акту субъекта. Отныне для него возможно выявить краткость языка, поскольку он заранее вводит ее возможность. То же самое происходит в клинике для установления связи между этим языком действия, который и есть симптом, и недвусмысленной лингвистической структурой знака.

2. Именно вмешательство сознания трансформирует симптом в знак

Знаки и симптомы являются одним и тем же и говорят об одном и том же: точнее, знак говорит то же самое, что точно является симптомом. В материальной реальности знак идентифицируется с самим симптомом; последний есть необходимая морфологическая поддержка знака. Итак, "нет знаков без симптомов"[224]. Но то, что делает знак знаком принадлежит не к симптомам, а к активности, приходящей со стороны. Хотя высказывание - "все симптомы суть знаки" истинно, но "не все знаки есть симптомы"[225] в том смысле, что все множество симптомов никогда не сможет исчерпать реальность знака. Как происходит это действие, которое трансформирует симптом в означающий элемент и точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?

С помощью операций, которые делают видимой совокупность поля опыта в каждом из этих моментов и рассеивают все структуры непрозрачности:

- операция, которая, сравнивая органы, суммирует: опухоль, покраснение, жар, боль, биение, ощущение напряжения, становятся знаком флегмоны, поскольку их сравнивают на одной руке и на другой, у одного индивида и у другого[226];

- операция, заставляющая вспомнить нормальное функционирование: холодное дыхание у субъекта есть знак исчезновения животного тепла и отсюда - "радикального ослабления жизненных сил или их близкого разрушения"[227];

- операция, регистрирующая частотность, одновременность или последовательность: "Какая связь существует между обложенным языком, дрожанием внутреннего зева и позывом к рвоте? Она неизвестна, но наблюдение часто отмечает, что два первых феномена сопровождают это состояние, что достаточно, чтобы впредь они стали знаками"[228];

- и наконец, операция, которая за гранью первичных признаков обнаруживает тело и открывает на аутопсии невидимое видимое: так исследование трупов показало, что в случае воспалительной пневмонии с выделением мокроты внезапно прерывающаяся боль и пульс, становящийся мало-помалу неопределяемым, есть знаки "гепатазации" легкого.

Итак, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к различиям, одновременности или последовательности и частотности. Действие спонтанно дифференцированное, обращенное к общности и памяти и, к тому же, исчисляющее: следовательно - акт, соединяющий в едином движении элемент и связь элементов. И, в глубине, оно и является ничем иным, как кондильяковским анализом, осуществленным в медицинском восприятии. Не идет ли речь и здесь и там просто о том, чтобы составлять и разрушать наши идеи, для того, чтобы произвести в них различные сравнения, чтобы установить с помощью этого связи, которые существуют между ними и новые идеи, которые они могут породить?"[229] Анализ и клинический взгляд обладают еще одной общей чертой: составлять и разрушать, лишь освещая положение, относящееся к самому порядку природного. Их искусство заключается в том, чтобы действовать лишь в акте, восстанавливающем исходность: "этот анализ есть истинный секрет открытий, потому что он заставляет нас подняться к истоку вещей"[230]. Для клиники этот исток есть природный порядок симптомов, форма их последовательности или взаимной детерминации. Между знаком и симптомом существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине основной идентичности: знак - это и есть симптом, но в его исходной истине. Наконец на горизонте клинического опыта обрисовывается возможность исчерпывающего прочтения без неясности и остатка: для врача, знания которого будут отвечать "наивысшему уровню совершенства, все симптомы могли бы стать знаками"[231]. Все патологические проявления заговорили бы языком ясным и упорядоченным. Была бы освоена наконец эта ясная и совершенная форма научного познания, о которой говорит Кондильяк, форма, которая и есть "совершенный язык".

3. Сущность болезни полностью выразима в своей истине

"Внешние знаки принимают состояние пульса, жара, дыхания, функции суждения, искажения черт лица, нервного или спазматического возбуждения, нарушения природных потребностей, образуя с помощью различных сочетаний изолированные таблицы, более или менее отчетливые, или ясно выраженные... Болезнь должна рассматриваться как совершенно неделимый, от начала до конца упорядоченный ансамбль характерных симптомов и последовательных периодов"[232]. Речь идет более не о том, для чего изучать болезнь, а о восстановлении на речевом уровне истории, которая полностью покрывает бытие. Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует беспрепятственная прозрачность патологической сущности синтаксису дескриптивного языка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни - вербальной форме, которая его очерчивает. Дескриптивный акт есть по полному праву захват бытия, и, напротив, бытие не позволяет увидеть себя в симптоматических и, следовательно, существенных проявлениях без представления себя овладению языком, являющимся самой речью вещей. В типологической медицине природа болезни и ее описание не могут соотноситься без промежуточного момента, являющегося со своими двумя размерностями "таблицей". В клинике быть виденным и быть высказанным сообщаются сразу в явной истине болезни, именно здесь заключено все бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно, излагаемого.

Клиника вводит в обращение фундаментальную для Кондильяка связь перцептивного акта с элементом языка. Описания клинициста, как и Анализ философа, высказывают то, что дано через естественную связь между действием сознания и языка. И в этом действии объявляется порядок природных последовательностей; синтаксис языка, далекий от того, чтобы искажать логическую настоятельность времени, воссоздает их в своей исходной артикулированности: "Анализировать - есть не что иное, как наблюдать в последовательном порядке качества объекта до тех пор, пока они не будут даны в сознании в симультанном порядке, в котором они существуют... Но вот что это за порядок? Природа указывает его сама; он тот же самый, в котором она предъявляет объекты"[233]. Порядок истины производит с порядком языка лишь одно действие, поскольку и один, и другой восстанавливают в своей необходимой и высказываемой, т.е. дискурсивной форме время. История болезней, которой Соваж придавал неопределенно пространственный смысл, приобретает теперь хронологическую размерность. Течение времени занимает в структуре нового знания роль, выполнявшуюся в типологической медицине плоским пространством нозологической таблицы.

Оппозиция между природой и временем, между тем, что проявляется и тем, что объявляет, исчезла; исчезло также разделение между сущностью болезни, ее симптомами и знаками; исчезли, наконец, зазор и дистанция, с помощью которых болезнь себя проявляет как бы находясь в глубине, с помощью которых она себя обнаруживает издалека и в непостоянстве. Болезнь ускользает из этой вращающейся структуры видимого, делающей ее невидимой, и невидимого, которое заставляет ее увидеть, чтобы рассеяться в видимом множестве симптомов, растворяющих ее смысл без остатка. Медицинское поле не будет более знать этих немых типов, заданных и скрытых; оно откроется чему-то, что всегда говорит на языке взаимодействующем в своем существовании и смысле со взглядом, который его дешифрует - языке неразделимо читаемом и читающем.

Изоморфный Идеологии клинический опыт представляет взгляду область непосредственного применения. Не то, чтобы следуя по пути, намеченному Кондильяком, медицина наконец-то вернулась к эмпирическому уважению к наблюдаемому, но в Клинике, как и в Анализе, каркас реального намечался по модели языка. Взгляд клинициста и размышление философа обладают аналогичным свойством, потому что оба допускают идентичную структуру объективности, где полнота бытия исчерпывается в проявлениях, которые и есть его означаемое-означающее, где видимое и проявляющееся сходится в идентичности, по крайней мере - виртуальной; где воспринятое и воспринимаемое могут быть полностью восстановлены в языке, строгая форма которого выражает их происхождение. Дискурсивное и обдуманное восприятие врача и дискурсивное размышление философа о восприятии сойдутся в точном взаимном наложении, поскольку мир для них есть аналог языка.

Медицина - не надежное знание: это старая тема, к которой XVIII век был особенно чувствителен. В этой теме он снова находит, обостренную к тому же недавней историей, традиционную оппозицию искусства медицины и знания неодушевленных предметов: "Наука о человеке занимается слишком сложным объектом, она охватывает множество очень изменчивых фактов. Она обращается с элементами, слишком тонкими и слишком многочисленными, чтобы всегда придавать необъятности сочетаний, которую она способна воспринимать, единообразие, очевидность и достоверность, характеризующие физические и математические науки"[234]. Недостоверность со стороны объекта является знаком сложности, а со стороны науки - знаком несовершенства. Никакое объективное основание не придает гадательного характера медицине вне связи этой крайней скудности с этим чрезмерным богатством.

Этот изъян XVIII век в свои последние годы превращает в позитивный элемент познания. В эпоху Лапласа, то ли под его влиянием, то ли включаясь в движение мысли этого же типа, медицина открывает, что недостоверность может аналитически трактоваться как сумма некоторого количества изолируемых и поддающихся строгому учету уровней достоверности. Таким образом, этот смутный и негативный концепт, который обрел свой смысл в традиционной оппозиции к математическому знанию, сможет превратиться в позитивный концепт, открытый чистой технике вычисления.

Этот концептуальный разворот был определяющим: он открывает исследованию область, где каждый установленный, изолированный, а затем противопоставленный некоторой совокупности факт смог занять место во всей серии событий, конвергенция или дивергенция которых была бы в принципе измеряемой. Он превращал каждый воспринятый элемент в зарегистрированное событие, а неопределенное развитие, где он обнаруживал себя помещенным - в случайную серию. Он предоставляет клинической области новую структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек, которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех похожих больных; где большинство констатации более не являются просто опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной конвергенцией; где время, наконец, есть не элемент непредвиденности, который может маскировать и которым следует управлять с помощью предвосхищающего знания, но является размерностью, которую нужно освоить, т.к. она вносит в свое течение серийные элементы, такие, как уровень достоверности. Через заимствование вероятностного мышления медицина полностью обновила перцептивные ценности своей области: пространство, в котором должно реализоваться внимание врача, стало неограниченным пространством, образуемым изолируемыми событиями, форма общности которых принадлежала порядку серийности. Простая диалектика патологических классов и больного индивида, закрытого пространства и неопределенного времени в принципе разрешена. Медицина более не посвящает себя обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она оказывается перед задачей бесконечного восприятия событий в открытом пространстве. Это и есть клиника.

Но эта схема в данную эпоху не была ни укоренена, ни осознана, ни даже установлена абсолютно связным образом. В большей степени, чем о структуре совокупности, речь идет о структурных темах, которые сополагаются без обнаружения их основания. В то время как для предыдущей конфигурации (знак-язык) связь была реальной, хотя чаще и смутной, здесь вероятность бесконечно используется как форма объяснения или подтверждения, хотя уровень достигаемой ею связи слаб. Причина этого заключалась не в математической теории вероятности, но в условиях, которые позволяют сделать ее применимой: учет физиологических или патологических событий, популяционных или астрономических, был невозможен в эпоху, когда больничное поле еще располагалось на окраине медицинского опыта, где оно всегда проявлялось как карикатура или кривое зеркало. Концептуальное господство вероятностного подхода в медицине содержало в себе легализацию госпитальной области, которая в свою очередь могла быть опознана как опытное пространство лишь с помощью уже вероятностного мышления. Отсюда несовершенный, шаткий и парциальный характер расчета достоверности и то, что он должен искать смутное обоснование, противоположное своему технологическому смыслу. Так Кабанис пытался обосновать еще формирующиеся инструменты клиники с помощью концепции, теоретический и технический уровень которой принадлежал куда более древней эпохе. Он отходил от старой концепции неопределенности, лишь чтобы оживить ее, не лучшим образом адаптировав к смутному и свободному изобилию природы. Она "ничего не вносит в точность: кажется, она хочет сохранить некоторую свободу, с тем чтобы оставить событиям, которые она описывает, эту упорядоченную свободу, позволяющую никогда не выходить за рамки порядка, но делающую их более разнообразными, придавая им больше грации"[235]. Но важная, решающая часть текста заключается в сопровождающем его примечании: "Эта свобода точно соотносится с той, которую искусство может воспроизводить в практике или, скорее, с тем, как оно ее умеряет". Неопределенность, которую Кабанис приписывает природным событиям, есть лишь пустота, оставленная, чтобы в ней установился и образовался технический остов восприятия случая. Вот ее основные моменты.

1. Сложность сочетания

Нозография XVIII века содержала в себе такую конфигурацию опыта, что туманные и сложные в своей конкретной реализации феномены более или менее прямо подчеркивали сущности, возрастающая общность которых обеспечивала уменьшение сложности: класс проще типа, который всегда больше, нежели наличная болезнь со всеми ее феноменами и каждая из ее модификаций у данного больного. В конце XVIII века, в таком же как у Кондильяка определении опыта, простота встречается не на уровне общих положений, но на первичном уровне данных, в небольшом количестве бесконечно повторяемых элементов. Это не класс лихорадок, который из-за слабой внятности концепции не выдерживает принципа вразумительности, но небольшое число элементов, необходимых, чтобы установить лихорадку во всех конкретных случаях, когда она проявляется. Комбинаторная изменчивость простых форм образует эмпирическое разнообразие: "В каждом новом случае предполагают, что это новые факты, но это лишь другие сочетания, лишь другие нюансы. Патологическому состоянию всегда свойственно небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезни"[236]. Как следствие, сложность индивидуальных случаев позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря, если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого сочетания. Знать - значит, таким образом, восстановить движение, благодаря которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление, как и развитие жизни: "Природа желала, чтобы источник нашего познания был тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и необходимо получать впечатления, чтобы познавать"[237]. Закон развития и здесь и там - это закон сочетания из элементов.

2. Принцип аналогии

Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описания патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состояниях тел, чуждых актуальной природе функции"[238]. Аналогии, на которые опирается клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов, относятся к другому порядку. Они "состоят из отношений, которые существуют прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"[239]. Таким образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности. Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи, реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите, цинге - но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно. Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома - это связь, поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечная слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому, что вызывается накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие, свойственное цинге[240]. Это аналогия данных связей, которая позволяет идентифицировать одну болезнь в серии болезней.

Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции симпатии, понятием "осложнение", которое позволяло всегда обнаружить болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция. Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенная чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью, когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была "осложнена" адинамической лихорадкой[241]. Неукоснительное следование аналогии должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее "внешними или внутренними причинами"[242]. Например, для желчной перипневмонии, которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если замечалась гомология связи, существующей между "желудочностью" (влекущей за собой пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее идентичность - а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.

3. Восприятие повторяемости

Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание "останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем простое выражение отдельных наблюдений"[243]. Медицинская достоверность устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых индивидуальных фактов.

Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а туберкулез - в класс лихорадок: распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание туберкулез-кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая, обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса, их принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью: "В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов природы"[244].

Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути, необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а сущность - от того, что есть только чистая случайность"[245]. В клиническом опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не выходят за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были; анормальность есть еще одна из форм регулярности. "Изучение уродов и уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и отклонений, которые она может учинять"[246].

В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель -множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перспектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых идентичностей: "Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально одинаковым способом".

Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает, что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и основание неудачи.

Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному использованию математического аппарата[247], но к организации самого поля.

4. Расчет уровней достоверности.

"Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно добиться в науке"[248]. Речь идет о подсчете, который с самого начала применения годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа образующих их элементов, а начиная с частот -методом индукции. Он реализуется двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации. Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть детерминированы только изучением повторении, или она обращается к совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в природной структуре. Она без конца колебалась между патологией феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровня достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака - это не арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики обсуждается устойчивость фигуры. Термин "уровень достоверности", заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики более или менее необходимый характер причастности.

Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может "рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько будет нужно"[249]. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц; на втором - увеличение объема матки; увеличение, еще более значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой костью; шестой уровень - это выпуклость всей гипогастральной области; седьмой - самопроизвольное движение плода; наконец, на восьмом уровне достоверность установлена в начале последних месяцев колебательными движениями и перемещениями[250]. Каждый из знаков несет, таким образом, сам по себе, восьмую часть достоверности: последовательность четырех первых образует половинную достоверность, "которая составляет, собственно говоря, сомнительность, и может быть представлена как вид равновесия", за этим начинается вероятность[251]. Эта арифметика применения годится для лечебных назначений в той же мере, как и для диагностических знаков. Больной, которого консультировал Брюлле, хотел, чтобы ему удалили камень. За вмешательство - две благоприятных вероятности: хорошее состояние мочевого пузыря и маленький объем камня. Но против них -четыре неблагоприятных вероятности: "больному 60 лет, он мужчина, у него желчный темперамент, он подвержен кожной болезни". Однако субъект не хотел внимать этой простой арифметике; он не пережил операции.

Арифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической структуре; предполагалось, что между феноменом и тем, что он означает, связь такая же, как между событием и серией, часть которой оно составляет. Это смешение возможно лишь благодаря двусмысленным свойствам понятия анализа, которое врачи постоянно провозглашали: "Без анализа этой символической нити, мы часто не смогли бы, пересекая извилистые пути, достичь убежища истины"[252]. Итак, этот анализ определен, следуя эпмстемологической модели математики и инструментальной структуре идеологии. Как инструмент он служит определению, в своей сложной совокупности, системы причастности: "С помощью этого метода разлагается, препарируется субъект, составная сложная идея; одни части изучаются отдельно после других, сначала наиболее важные, затем наименее в их разнообразных связях, в результате доходят до наиболее простой идеи". Но следуя математической модели, этот анализ должен служить установлению неизвестного: "Исследуется модус сочетания, способ, каким он совершается и тем самым с помощью индукции достигается познание неизвестного"[253].

Селль говорил о клинике, что она есть не что иное, "как само практикование медицины около постели больных", и что в этой мере она идентифицируется с "собственно практической медициной"[254]. В куда большей степени, нежели восстановление старого медицинского эмпиризма, клиника есть конкретная жизнь, одно из первых приложений Анализа. К тому же, осознает ли она, полностью погруженная в противопоставление системам и теориям, свое непосредственное сродство с философией: "Почему разделились медицинские и философские науки? Почему разделяются два учения, которые смешаны в своих истоках и общем предназначении?"[255] Клиника открывает поле, сделанное "видимым" с помощью введения в область патологии грамматических и вероятностных структур. Они могут быть исторически датированы, поскольку были современны Кондильяку и его последователям. С этими структурами медицинское восприятие освобождается от игры в сущность и симптомы и от не менее двусмысленной игры в типологическое и индивидуальное: исчезает фигура, которая заставляет вращаться видимое и невидимое в соответствии с принципом, что больной одновременно скрывает и демонстрирует специфичность своей болезни. Для взгляда открывается область ясной видимости.

Но сама эта область, и то, что фундаментально делает ее видимой, не имеют ли они двойного смысла? Не покоятся ли они на фигурах, которые, чередуясь, ускользают друг от друга? Грамматическая модель, приспособленная к анализу знаков, остается неявной и скрытой без формализации в глубине концептуального движения: речь идет о перемещении форм осмысленности. Математическая модель всегда ясна и отсылочна; она представлена как принцип концептуальной связанности процесса, свершающегося вне ее: речь идет о вкладе темы формализации. Но эта фундаментальная двусмысленность не ощущается как таковая. И взгляд, устремлявшийся на эту очевидно свободную область, казался какое-то время счастливым взглядом.

Глава VII Видеть, знать

"Гиппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. И только идя по его следам, медицина может быть улучшена"[256]. Но преимущества, которые клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Это одновременно авторитет чистого взгляда, предшествующий любому вмешательству, верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Необходимо сейчас описать конкретную реализацию такого восприятия.

Наблюдающий взгляд остерегается вмешательства: он нем и лишен жеста. Наблюдение остается на месте, для него нет ничего такого, что скрывалось бы в том, что себя проявляет. Коррелятом наблюдения никогда не является невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее препятствия, созданные благодаря теории, понимаемой в смысле воображения. В тематике клинициста чистота взгляда связана с определенным молчанием, которое позволяет слушать. Многословные рассуждения систем должны прерваться: "Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного"[257]; должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что воспринимается; должны открыться призрачные связи, заставляющие говорить то, что недоступно чувству: "Насколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии разума и до вынесения своего суждения!"[258] Взгляд завершится в своей собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании, если совсем замолчит о том, что он видит. Клинический взгляд обладает этим парадоксальным свойством слушать язык в тот момент, когда он смотрит зрелище. В клинике то, что себя проявляет, есть сначала то, что говорит. Оппозиция между клиникой и экспериментом точно раскрывается в различии между языком, который слушают и поэтому узнают, и вопросом, который задают, то есть который предписывают. "Наблюдатель читает природу, тот же, кто является экспериментатором - спрашивает"[259]. В этой мере наблюдение и опыт противостоят друг другу, не исключая друг друга: естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно вопрошает лишь внутри словаря или языка, предоставляемого ему тем, что наблюдается. Эти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего языка, поскольку он является в прямом смысле первословом. Эта та непреходящая привилегия начала, которую Дубль переводил в термины причинности: "Не следует смешивать наблюдения с экспериментом. Этот - есть результат или эффект, то - средство или причина: наблюдения обычно приводят к эксперименту"[260]. Взгляд, который наблюдает, проявляет свои достоинства только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображения и всего того, что мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании любого языка, которое предшествовало бы видимому. В глубине этого двойного молчания видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми единственно потому, что они видимы.

Таким образом, этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий взгляд показывает, что его осторожность связана с надежностью его основы. Но ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен, открывает истину, лишь если она в то же время является первопричиной, то есть началом, принципом и законом сочетания. И взгляд должен восстановить в качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действиях то, что дается в самом ходе созидания. Именно в этом он "аналитичен". Наблюдение есть логика на уровне перцептивного содержания; искусство наблюдать "было бы логикой для чувств, которая, в частности, обучала бы их действию и их использованию. Одним словом, это было бы искусством быть в связи с обстоятельствами, касающимися получения впечатлений об объектах в том виде, как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, являющиеся их истинными следствиями. Логика есть... основа искусства наблюдать, но это искусство должно рассматриваться как одна из частей Логики, объект которой был бы более зависим от ощущений"[261].

Таким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический взгляд как перцептивный акт, основанный на логике операций. Он аналитичен, потому, что воссоздает генез соединения, но он чист от любого вмешательства в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис языка, говорящего в первозданной тишине о самих вещах. Наблюдающий взгляд и то, что он воспринимает, сообщаются с помощью одного и того же Логоса, который здесь является порождением множеств, а там - логикой операций.

Клиническое наблюдение предполагает организацию двух сопряженных между собой областей: больничной и педагогической.

Больничная область есть область, где патологический факт появляется в своей единичности события и окружающей его серии. Еще совсем недавно семья образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажения. Теперь в ней открыта двойная возможность иллюзии: болезнь рискует быть замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой; она взята в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой с болезнью в других условиях. С того момента, когда медицинское знание определяет себя в терминах частоты, оно нуждается не в естественной среде, но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключения любых патологических событий, области. Необходимо, чтобы все они были в ней возможны, и возможны одним и тем же образом. "Какой источник обучения - два медицинских пункта, рассчитанных на 100-150 больных каждый!.. Какой разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных воспалений, то развившихся в ясных проявлениях, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех формах и модификациях, которые могут предложить возраст, образ жизни, времена года и более или менее выраженные болезни духа!"[262] Что же касается старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиеся одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации, связанные с местностью, временем года, с природой лечения, "которого можно достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровня предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным"[263]. Клиника есть все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и искусственных условий. Что же касается "искусственных" госпитальных болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины, но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности, анализ истины.

Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным суммирование сути в знаний: вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она дается знанием, даваясь опознанию. "Ученик... не может слишком хорошо освоиться с повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его личная практика сможет впоследствии представить"[264]. Происхождение проявления истины есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуется группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия для знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же языком и тем и другим.

Коллективная структура субъекта медицинского опыта; коллекционный характер госпитальной области: клиника располагается на пересечении двух множеств. Опыт, который ее определяет, огибает поверхность их соприкосновения и их взаимной границы. Там она обретает свое неисчислимое богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. Она выкраивает ее из бесконечной области перекрестом взгляда и согласованных вопросов. В клинике Эдинбурга клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: первая - о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая - о симптомах, от которых он страдает; третья имела отношение к началу и развитию болезни; и, наконец, четвертая - была обращена к отдаленным причинам и предшествовавшим событиям[265]. Другой метод - он использовался в Монпелье - состоял в общем обследовании всех видимых изменений организма: "1 - расстройства, представляющие телесные качества в целом; 2 - те, что отмечаются в выделяемых субстанциях; 3 - наконец те, что могут быть выявлены с помощью исследования функции"[266]. К эти двум формам исследования Пинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. Первую он упрекает: "Среди этого изобилия вопросов... как уловить существенные и специфические признаки болезни?", а вторую - симметричным образом: "Какой необъятный перечень симптомов...! Не отбрасывает ли это нас к новому хаосу?"[267] Ставящиеся вопросы неисчислимы. То, что нужно увидеть - бесконечно. Если клиническая область открывается только задачам языка, или требованиям взгляда, то она не имеет ограничения и, следовательно, организации. У нее есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируются один в другом, определяя на уровне общего кода совместное "место встречи" врача и больного. Это место клиника в своей первичной форме пытается определить с помощью трех средств:

1. Чередование моментов расспроса и моментов наблюдения. В схеме идеального опроса, обрисованного Пинелем, общий первоначальный показатель визуален: наблюдается актуальное состояние в его проявлениях. Но внутри этого обследования вопросник уже обеспечил место языка: отмечаются симптомы, которые сразу затрагивают ощущения наблюдателя. Но тотчас после этого больного спрашивают об испытываемых им болях; наконец - смешанная форма видимого и говоримого, вопрошания и наблюдения - констатируется состояние основных известных физиологических функций. Второй момент помещен под знаком языка, а также времени, воспоминания, развития и последовательных эпизодов. Речь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент воспринимаемым (напомнить формы поражения, последовательность симптомов, появление их актуальных свойств, и уже примененные снадобья), затем необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его профессии, прошлой жизни. Третий момент наблюдения снова является моментом видимого. Ведется учет день за днем развития болезни по четырем рубрикам: развитие симптома, возможного появления новых феноменов, состояния секреции, эффекта от употреблявшихся медикаментов. Наконец, последний этап, резервируемый для речи: предписание режима для выздоровления[268]. В случае кончины, большинство клиницистов - но Пинель менее охотно, чем другие, и мы увидим почему - оставляет для взгляда последнюю, наиболее решающую инстанцию - анатомию тела. В упорядоченном колебании от речи к взгляду болезнь мало-помалу объявляет свою истину, истину, которую она позволяет увидеть и услышать, текст, который несмотря на то, что имеет лишь один смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два чувства: наблюдение и слушание[269]. Вот почему расспрос без осмотра или осмотр без вопрошания будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них не доступно заполнить лакуны, зависящие лишь от другого.

2. Стремление к установлению устойчивой формы корреляции между взглядом и речью. Теоретическая и практическая проблема, поставленная перед клиницистами, заключалась в том, чтобы выяснить: возможно ли ввести в пространственно отчетливую и концептуально связанную репрезентацию то, что в болезни вскрывается видимой симптоматикой и то, что открывается словесным анализом. Эта проблема проявилась в техническом затруднении, ясно разоблачающем требования клинической мысли: таблице. Возможно ли интегрировать в таблице, то есть в структуре одновременно видимой и читаемой, пространственной и вербальной, то, что замечается взглядом клинициста на поверхности тела и то, что слышится тем же самым клиницистом в сущностном языке болезни? Выход, без сомнения наиболее наивный, дает Фордайс: на оси абсцисс он наносит пометки, касающиеся климата, времени года, преобладающих болезней, темперамента больного, его чувствительности, внешнего вида, возраста и предшествовавших случаев; на оси ординат он отмечал симптомы, следуя органу или функции, в которых они проявлялись (пульс, кожа, температура, мышцы, глаза, язык, рот, дыхание, желудок, кишечник, моча)[270]. Ясно, что это функциональное различие между видимым и декларируемым, а затем их связь в мифе аналитической геометрии не могли быть сколько-нибудь эффективными в работе клинического мышления; подобное усилие было значимо лишь для данных задачи и терминов, которые предполагалось связать. Таблицы, составленные Пинелем, кажутся более простыми, на самом же деле их концептуальная структура изощренней. То, что наносится на ось ординат, как и у Фордайса, - симптоматологические элементы, предъявляемые болезнью восприятию. Но на оси абсцисс он отмечает знаковую ценность, которую могут иметь эти симптомы: так в случае острой лихорадки болезненная чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильная жажда считаются желудочными симптомами. Напротив, истощение, напряжение в брюшной области имеют смысл адинамии. Наконец, боль в членах, сухой язык, учащенное дыхание, пароксизмы, в особенности в вечернее время - знаки одновременно желудочное и адинамии[271]. Каждый видимый сегмент обретает, таким образом, сигнификативное значение, а таблица - функцию анализа в клиническом познании. Но очевидно, что аналитическая структура не дается и не раскрывается таблицей самой по себе. Она ей предшествует и корреляция между каждым симптомом и его симптоматологической ценностью зафиксирована для всех разом существенно a priori; за ее функцией, кажущейся аналитической, таблица нужна лишь чтобы разместить видимое внутри уже данной концептуальной конфигурации. Работа же устанавливает не связи, но чистое и простое распределение того, что дано воспринимаемой протяженностью в заранее определенном концептуальном пространстве. Она ничему не учит, она всего-навсего позволяет опознавать.

3. Идеал исчерпывающего описания. Произвольный или тавтологичный вид этих таблиц отклонял клиническое мышление к другой форме связи между видимым и высказываемым. Связи, продолжающейся до полного описания, то есть дважды верной: по отношению к своему объекту оно должно в результате утратить лакуны, а в языке, где оно выражается, не должно допускать никаких отклонений. Описательная строгость станет равнодействующей точности высказывания и правильности наименования, тем, что по Пинелю "есть метод, которому следуют нынче во всех других разделах естественной истории"[272]. Так язык становится ответственным за две функции: своим значением точности он устанавливает корреляцию между каждым сектором видимого и элементом высказываемого, соответствующего ему наиболее верным образом. Но этот высказываемый элемент внутри своей роли описания запускает в действие функцию называния, которая своей артикуляцией в стабильном и фиксированном словаре позволяет произвести сравнение, обобщение и размещение внутри множества. Благодаря этой двойной функции работа описания обеспечивает "мудрую осторожность, чтобы подняться к обобщенному восприятию, не представляя реальность в абстрактных терминах" и "простое, упорядоченное распределение, неизменно основанное на отношениях структур или органических функций частей"[273].

Именно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты видимого к структуре совокупности высказываемого наконец завершается сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивная геометрическая архитектура таблицы не могла обеспечить. Именно описание, или скорее скрытая работа языка в описании, допускает трансформацию симптома в знак, переход от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному. Именно там завязывается, благодаря спонтанным достоинствам описания, связь между случайным полем патологических событий и педагогической областью, где формулируется порядок их истины. Описывать - значит следовать предписанию проявлений, но это также - следовать внятной очевидности их генеза; это знать и видеть в одно и то же время, так как говоря о том, что видится, его непроизвольно интегрируют в знание. Это также - учиться видеть, поскольку это дает ключ к языку, удостоверяющему видимое. Качественный язык, в котором Кондильяк и его последователи видели идеал научного знания, не следовало искать, как это слишком поспешно делали некоторые врачи[274], в направлении языка исчислений, но в направлении языка, соразмерного[275] сразу и вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает. Необходимо, таким образом, заменить мечту об арифметической структуре медицинского языка поиском некоторой внутренней меры, обеспечивающей верность и неподвижность, исходную, абсолютную открытость вещам и строгость в обдуманном использовании семантических оттенков. "Искусство описывать факты есть высшее в медицине искусство, все меркнет перед ним"[276].

Поверх всех этих усилий клинической мысли определить свои методы и научные нормы парит великий миф чистого Взгляда, который стал бы чистым Языком: глаза, который бы заговорил. Он перенесся бы на совокупность больничного поля, принимая и собирая каждое из отдельных событий, происходящих в нем, и в той мере, в какой он увидел бы больше и лучше, он создал бы речь, которая объявляет и обучает. Истина, которую события своим повторением и совпадением обрисовывали бы, под этим взглядом и с его помощью в том же самом порядке была бы сохранена в форме обучения для тех, кто не умеет видеть и еще не видел этого говорящего взгляда слугой вещей и хозяином истины.

Понятно, как после революционной мечты об абсолютно открытой науке и практике вокруг этих тем мог восстановиться некоторый медицинский эзотеризм: отныне видимое виделось лишь тогда, когда был известен Язык; вещи давались тому, кто проник в закрытый мир слов; если эти слова сообщались с вещами, то это происходило, когда они покорялись правилу, свойственному их грамматике. Этот новый эзотеризм по своей структуре, смыслу и применению отличался от того, что заставлял говорить на латыни медиков Мольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть понятым и сохранять на уровне доходов языка[277] корпоративные привилегии профессии; теперь же благодаря правильному употреблению синтаксиса и трудной семантической непринужденности языка пытаются обрести операциональное господство над вещами. Описание в клинической медицине дано не для того, чтобы сделать скрытое или невидимое достижимым для тех, кто не имеет к ним выхода, но чтобы разговорить то, на что весь мир смотрит, не видя, и чтобы заставить его говорить только тем, кто посвящен в истинную речь. "Сколько бы предписаний ни давалось по поводу столь деликатного предмета, он всегда останется вне досягаемости толпы"[278]. Мы обнаруживаем там, на уровне теоретических структур, эту тему посвящения, план которого уже содержится в институциональной конфигурации этой же эпохи[279]: мы находимся в самой сердцевине клинического опыта - форма проявления вещей в их истинности, форма посвящения в истину вещей, всего того, что Буярд 40 лет спустя объявит банальностью очевидности: "Медицинская клиника может рассматриваться либо как наука, либо как способ обучения медицине"[280].

Взгляд, который слушает, и взгляд, который говорит: клинический опыт представляет момент равновесия между высказыванием и зрелищем. Равновесия непрочного, ибо оно покоится на великолепном постулате: что все видимое может быть высказано, и что оно целиком видимо, потому что полностью высказываемо. Но безостаточная обратимость видимого в высказываемое остается в клинике скорее требованием и границей, чем исходным принципом. Полная описываемость есть существующий и удаленный горизонт, это куда больше мысленная мечта, чем основная концептуальная структура.

Во всем этом есть простое историческое оправдание: логика Кондильяка, служившая эпистемологической моделью клиники, не допускала науки, где видимое и высказываемое рассматривались бы как полностью адекватные. Философия Кондильяка была мало-помалу передвинута от исходного впечатления к операциональной логике знаков, затем от этой логики - к обоснованию знания, которое было одновременно языком и вычислением: использованное на этих трех уровнях, и каждый раз в различных смыслах; понятие элемента обеспечивало на протяжении этого размышления двусмысленную непрерывность, но без определенной и связной логической структуры. Кондильяк никогда не выделял универсальной теории элемента - будь это перцептивный, лингвистический или исчисляемый элемент; он без конца колебался между двумя логическими операциями: логикой генеза и логикой исчисления. Отсюда двойное определение анализа: редуцировать сложные идеи "к простым идеям, из которых они состоят, следовать развитию их порождения"[281] и искать истину "с помощью определенного варианта исчисления, то есть сочетая и разлагая понятия, чтобы сравнить их наиболее удачным образом в поисках того, что имеется в виду"[282].

Эта двусмысленность влияла на клинический метод, но последний реализовывался, следуя концептуальному движению, которое абсолютно противоположно эволюции Кондильяка, буквально меняя местами исходную и конечную точки.

Он отступает от требования исчисления к примату порождения, т. е. после поисков определения постулата эквивалентности видимого высказываемому с помощью универсальной и строгой исчисляемости, он придает ему смысл полной и исчерпывающей описываемости. Сущностная операция принадлежит уже не порядку комбинаторики, но порядку синтаксической транскрипции. Об этом движении, которое возобновляет в обратном смысле все мероприятие Кондильяка, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль Кабаниса при сопоставлении с анализом Брюллея. Последний хочет "рассматривать достоверность как полностью делимую на такие вероятности, которые желательны"; "вероятность есть, таким образом, уровень, часть достоверности, от которой она отличается, как часть отличается от целого"[283]; медицинская достоверность, таким образом, должна достигаться сочетанием вероятностей. После установления правил Брюллей объявляет, что он не пойдет далее в присутствии более знаменитого врача, чтобы внести в этот сюжет знания, которые он едва ли мог предоставить[284]. Весьма правдоподобно, что речь идет о Кабанисе. Итак, в Медицинских революциях определенная форма науки определяется не способом подсчета, но организацией, значение которой главным образом заключается в выражении. Речь уже не идет о внедрении исчисления для того, чтобы перейти от вероятного к достоверному, но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого элемента к связности высказывания: "Теоретическая часть науки должна быть, таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, суммарным выражением"[285]. И если Кабанис помещает вычисление вероятности в обоснование медицины, то лишь в качестве элемента, наряду с другими, в общей конструкции научного рассуждения. Брюллей пытается найти свое место на уровне Языка исчисления. Кабанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль эпистемологически находится на одном уровне с Эссе об основаниях знания.

Можно было бы подумать - и все клиницисты данного поколения в это верили - что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно непроблематичное равновесие между формами сочетания видимого и синтаксическими правилами высказывания. Короткий период эйфории, золотой век, не имевший будущего: видеть, говорить и учиться видеть, говоря то, что видится, сообщаются в непосредственной прозрачности; опыт был по полному праву наукой, и "знать" двигалось в ногу с "сообщать". Взгляд безапелляционно читал текст, в котором он без труда воспринимал ясное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и идентичном дискурсе: представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись, побуждало видеть. Взгляд восстанавливал в своей высшей практике структуры видимого, которые он сам внес в свое поле восприятия.