Рождение Клиники

Один из прожектеров начала революции - Сабаро де Л'Аверньер - видел в священниках и врачах естественных наследников двух наиболее явных миссий Церкви: утешения душ и облегчения страданий и, таким образом, необходимо, чтобы церковное достояние высшего духовенства было конфисковано с тем, чтобы вернуть его использование к истокам и отдать народу, который единственный знает собственные духовные и материальные нужды, а доходы были бы разделены между приходским кюре и врачами в равных долях. Не являются ли врачи духовниками тела? "Душа не должна рассматриваться отдельно от одушевленного тела, и если верховные служители священного престола почитаются и чувствуют со стороны государства надлежащее уважение, необходимо, чтобы те, кто занимается вашим здоровьем, также получали содержание, достаточное для того, чтобы быть сытыми и оказывать вам помощь. Они - ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств"[77]. Врач не будет более требовать гонорара у тех, кого он лечит; помощь больным будет бесплатной и обязательной - народ обеспечит это как одну из своих священных задач, а врач при этом не более, чем инструмент[78]. По окончании своего обучения молодой врач будет занимать пост не по своему выбору, а назначаться в соответствии с потребностями или вакансиями, в основном в сельскую местность, и когда он приобретет опыт, то сможет претендовать на более ответственное и высокооплачиваемое место. Он должен будет предоставлять отчет по инстанциям о своей деятельности и отвечать за свои ошибки. Став публичной и некорыстной контролируемой деятельностью, медицина должна бесконечно самосовершенствоваться, она соединится в утешении физических страданий со старым духовным предназначением Церкви, будучи сформированной в виде ее светской кальки. И армии священников, которые заботились о спасении души, станет соответствовать такая же армия врачей, которые будут заниматься телесным здоровьем.

Другой миф происходит из исторической рефлексии, доведенной до предела. Связанные с условиями существования и индивидуальным образом жизни, болезни варьируют вместе с эпохой и средой. В Средние века, в эпоху войн и голода, болезни проявлялись страхом и истощением (апоплексии, истощающие лихорадки), но в XVI-XVII веках, когда ослабло чувство Родины и обязанностей по отношению к ней, эгоизм обратился на себя, появилось стремление к роскоши и чревоугодию (венерические болезни, закупорки внутренних органов и крови). В XVIII веке начались поиски удовольствий через воображение, когда полюбили театры, книги, возбуждались бесплодными беседами, ночами бодрствовали, а днем спали - отсюда истерии, ипохондрия и нервные болезни[79]. Народы, живущие без войн, без жестоких страстей, без праздности, не знают этих зол. В особенности это касается наций, не знающих ни тирании, которой богатство подвергает нищету, ни злоупотреблений, которым оно предается. Богатые? - "В достатке и среди удовольствий жизни, их раздражительная гордость, их горькая досада, их злоупотребления и эксцессы, презрение всех принципов делают их жертвами всех видов недуга; к тому же их лица покрываются морщинами, волосы седеют, их косят преждевременные болезни"[80]. Когда бедные послушны деспотизму богатых и их властителей, они знают лишь налоги, доводящие их до нищеты, голод, выгодный спекулянтам, недород, располагают жилищами, принуждающими их "совершенно не заботиться об умножении семьи или лишь грустно зачинать слабых и несчастных существ"[81].

Итак, первая задача медицины - политическая. Борьба против болезней должна начинаться как война против плохого правительства. Человек может быть полностью и окончательно вылечен, лишь если он сначала будет освобожден: "Кто же должен разоблачать перед человеческим родом тиранов, как не врачи, с их уникальным знанием человека. Они постоянно находятся среди бедных и богатых, среди граждан и среди власть имущих, под соломой и лепниной, созерцая человеческую нищету, не имеющую других причин, нежели тирания и рабство"[82]. Чтобы быть политически эффективной, медицина не должна быть необходимой только для лечения, и в свободном наконец обществе, где неравенство исчезнет и воцарится согласие, врачу достанется лишь одна преходящая роль: дать законодателю и гражданину советы, чтобы привести в равновесие душу и тело. Не будет более нужды ни в академиях, ни в больницах: "Простые диетические правила, воспитывая граждан в умеренности, в особенности обучая молодых людей удовольствиям, которые дает суровая жизнь, заставляя дорожить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии, предотвратят болезни, сократят расходы и дадут новые средства... для самых великих и трудных предприятий". Мало-помалу в этом новом городе, совершенно преданном счастью собственного здоровья, лик врача сотрется, едва оставив в глубине людской памяти воспоминания о временах королей и того состояния, когда они были обнищавшими и больными рабами.

Все это не более, чем мечты; сновидения о праздничном городе, о человечестве на открытом воздухе, где молодость обнажена, и где старость не знает зимы; символ, близкий античной эпохе, к которому примешана тема природы, и где собрались бы самые ранние формы истины. Все эти истины будут вскоре отброшены[83].

И, тем не менее, они сыграли важную роль: связывая медицину с судьбами государств, они проявили ее позитивное значение. Вместо того, чтобы оставаться тем, чем она была, "сухим и тоскливым анализом миллионов недугов", сомнительным отрицанием негатива, она достигает решения прекрасной задачи внедрения в человеческую жизнь позитивных фигур здоровья, целомудрия и счастья: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти, надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы браки заключались не из одной только выгоды или преходящего увлечения, но основываться на единственном жестком условии счастья, которое служит пользе государства[84].

Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания и необходимых умений; она станет развиваться также как знание о здоровом человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и определении идеального человека. В управлении человеческим существованием она занимает нормативное положение, авторизуя не только простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдывая его для управления физическими и моральными связями индивида и общества, в котором он живет. Она располагается в этой пограничной зоне, но для нового независимого человека - в зоне некого органического, размеренного счастья без страстей и напряжения. Она с полным правом вступает в общение с национальным порядком, мощью его вооруженных сил, плодовитостью народов, терпеливо приступая к своей работе. Ланфенас, этот никчемный мечтатель, дал медицине короткое, но действенное на протяжении всей истории определение: "Наконец медицина будет тем, чем она должна быть: знанием о естественном и социальном человеке"[85].

Важно определить, как и каким именно способом различные виды медицинского знания соотносятся с позитивными понятиями "здоровья" и "нормы". Наиболее общим образом можно сказать, что до конца XVIII века медицина куда чаще ссылалась на здоровье, нежели на норму; она не опиралась на анализ "упорядоченного" функционирования организма. Чтобы найти, где происходят отклонения, за счет чего он "расстраивается", как он может быть восстановлен, она ссылалась скорее на качества силы, слабости, жидкости, которые утрачиваются из-за болезни, и о восстановлении которых идет речь. В этой мере медицинская практика отводит большое место режиму, диете, короче, всем правилам жизни и питания, которые субъект принимает как собственные. В этой связи привилегия медицины на здоровье обнаруживает себя вписанной в возможность быть собственным врачом. Медицина XIX века, напротив, организовывалась по отношению к норме, нежели к здоровью; именно в соответствии с типом функционирования или органической структуры она формировала свои теории и предписывала вмешательство физиологического знания. Ранее маргинальное по отношению к медицине и чисто теоретическое (об этом свидетельствует Клод Бернар), оно становится сердцевиной всех медицинских рассуждений. Более того, престиж наук о жизни в XIX веке, роль образца, которую они выполнили, в особенности для наук о человеке, не примитивно связаны с понятным и легко передаваемым характером биологических концепции, но скорее с тем фактом, что эти концепции располагались в пространстве, глубина которого отвечала оппозиции здоровья и болезни. И когда будут говорить о жизни групп и обществ, о жизни рас, или даже о "психологической жизни", то будут иметь в виду не только внутреннюю структуру организованного существа, но медицинскую биполярность нормы и патологии. Сознание является видимым, потому, что оно может перемежаться, исчезать, отклоняться от своего течения, быть парализованным; общества живут, так как в них одни - чахнущие больные, а другие - здоровы; раса есть живое, но дегенерирующее существо, как, впрочем, и цивилизации, ибо можно было констатировать, сколько раз они умирали. Если науки о человеке появились как продолжение наук о жизни, то это может быть потому, что они были скрыто биологизированньми, но также и медикализированными: без сомнения, с помощью частого переноса, заимствования и метафоризации науки о человеке использовали концепции, сформированные биологами; но сам объект, на исследование которого они направлены (человек, его поведение, его индивидуальное и социальное воплощение) реализуется все же в поле, разделенном по принципу нормы и патологии. Отсюда особенный характер наук о человеке, неспособных оторваться от негативности, где они появились, но связанных также и с позитивностью, которую они имплицитно включают как норму.

Глава III Свободная область

Оппозиция между медициной патологических типов и медициной социального пространства из-за слишком очевидных достоинств в глазах современников была избавлена от общих для них последствий: она оказалась вне круга медицинских институций, формировавших непрозрачность перед лицом новых требований взгляда. На самом деле нужно было создать совершенно открытое поле медицинского опыта, с тем, чтобы естественная потребность в типологии могла в нем проявиться без остатка и путаницы; требовалось, чтобы оно в достаточной мере было представлено в своей целостности и объединенности, позволяя сформироваться верному, исчерпывающему и постоянному знанию о здоровье населения. Это поле, восстановленное в своей исходной истинности и обозреваемое взглядом во всей своей полноте без преград и искажений, аналогично, как минимум в своих первых формулировках, скрытой геометрии социального пространства, о которой мечтала Революция: однородная конфигурация, устанавливающая в каждой из своих частей ансамбль эквивалентных чувствительных точек, способных поддерживать в своей совокупности постоянные связи; пространство свободного передвижения, где связь частей с целым может быть всегда транспонируема и обратима.

И все же существует феномен совпадения требований политической идеологии и медицинской технологии. В едином порыве врачи и государственные чиновники требовали, иногда в сходных словах, но на различным образом укорененных основаниях, упразднения всего, что могло мешать установлению нового пространства: больниц, которые искажали специфические законы, управляющие болезнью, и которые нарушали не менее строгие законы, определяющиеся связью собственности и богатства, нищеты и труда; врачебных корпораций, мешавших образованию централизованного медицинского знания и свободной игре безграничного опыта, доходящей до пределов Вселенной; наконец. Факультетов, признающих истину лишь как теоретическую структуру и придающих знанию социальные привилегии. Свобода должна сокрушить все преграды, противостоящие живой силе правды. Необходимо создать мир, где взгляд, свободный от всех помех, будет подчинен лишь непосредственным законам истины, но взгляд не просто верный и подчиненный истине без страховки независимым управлением: взгляд, который видит - есть взгляд, который доминирует; и если он также умеет подчиняться, он руководит своими учителями: "Это деспотизм требует невежества, а свобода, сияющая славой, может существовать лишь окруженная всем просвещением, которое может озарить людей. Только во время сна народов среди них может устанавливаться и приживаться тирания... Сделайте другие народы зависимыми не от вашего политического авторитета, не от вашего правительства, но от ваших талантов и вашего просвещения... существует единственная диктатура над людьми, ярмо которой совершенно не претит склоняющемуся перед ней: это диктатура гeния"[86].

Идеологической темой, ориентирующей все реформы медицинских структур с 1789 до II года Термидора была тема суверенной свободы истины: величественное насилие Просвещения, бывшее своим собственным господином, упразднило темное царство привилегированных знаний и установило безграничную империю взгляда.

1. Обсуждение больничных структур

Комитет по бедноте Национальной ассамблеи придерживался одновременно идей экономистов и врачей, полагавших, что единственно возможное место исправления болезней - это естественная среда социальной жизни, то есть семья. В ней стоимость болезни для общества сведена к минимуму. Кроме того, в ней исчезает риск усложнения ее уловок, ее самоумножения и перехода в больницах в форму "болезни болезней". В семье болезнь находится в "естественном" состоянии, то есть согласуется с собственным естеством и свободно предоставлена регенерирующим силам природы. Взгляд близких обращает на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидания. В свободно наблюдаемой болезни есть нечто, ее компенсирующее: "Несчастье... возбуждает своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей настоятельную нужду принести облегчение и утешение; уход, предоставляемый несчастным в их собственном убежище, использует этот изобильный источник блага, расточающий особую благодать. А бедняк, находящийся в больнице? Все эти источники исключены для него..."[87]. Без сомнения, существуют больные, совсем лишенные семьи, или столь бедные, что живут "набившись в чердаки". Для таких необходимо создавать "коммунальные дома больных", которые должны функционировать как заменители семьи и взаимно распространять сострадающий взгляд; отверженные найдут также "среди компаньонов существ, похожих на них, естественным образом сочувствующих, для которых они по крайней мере не будут совсем чужими"[88]. Таким образом, болезнь найдет в любом месте свое естественное или квазиестественное место: она обретет там свободу следовать своему течению и раскрыться в своей истинной сущности.

Но идеи Комитета по бедноте объединились также с темой социального сознания и централизации болезни. Если семья близка несчастным по долгу естественного сострадания, народ близок им по долгу социальной и коллективной помощи. Больничные учреждения, совершенно неподвижные и создающие бедность их собственной инертностью, должны исчезнуть, но всегда подлежать мобилизации к выгоде национального благосостояния, чтобы обеспечить каждому необходимую помощь. Государство же должно "отчуждать от своего дохода" больничную собственность, объединяя ее затем в "общую массу". Будет создана центральная администрация, ответственная за распоряжение этой массой; она будет сформирована как постоянное медико-экономическое сознание нации; она будет заниматься универсальным восприятием каждой болезни и непосредственным изучением всех нужд. Недреманное око нищеты будет ответственно за тщательное "выделение необходимых и совершенно достаточных сумм для помощи несчастным". Оно будет финансировать "коммунальный дом" и распределять специальную помощь семьям бедняков, которые самостоятельно ухаживают за своими больными.

Две проблемы привели проект к неудаче. Одна - связанная с отчуждением больничного имущества - имела политическую и экономическую природу. Другая, медицинской природы - имела отношение к сложным и заразным заболеваниям.

Законодательное собрание отказывается от принципа национализации имущества, оно предпочитает просто собирать налоги, предназначая их для основания помощи. Не следовало более доверять одной центральной администрации заботу о распоряжении ими, она оказалась бы слишком сложна, слишком далека, и из-за этого бессильна отвечать на нужды. Знание болезни и нищеты, чтобы быть непосредственным и эффективным, должно быть географически специфицированным и Законодательное собрание в этой области, как и во многих других, отказалось от централизма Учредительного собрания в пользу рыхлой системы английского типа: местные администрации, ответственные за создание основных промежуточных пунктов, должны быть в курсе потребностей и сами распределять доходы, формируя множественную сеть надзора. Так был найден принцип коммунализации помощи, к которому Директория окончательно примкнет.

Но децентрализованная и смешанная с местными учреждениями помощь не могла более выполнять карательных функций: нужно было отделить проблему помощи от проблемы подавления. Тенон в своих заботах об урегулировании вопроса о клиниках Бисетр и Сальпетриер хотел, чтобы Законодательное собрание создало Комитет по делам "госпиталей и домов заключения", в чьем ведении были бы больничные учреждения, тюрьмы, проблемы бродяжничества и эпидемий. Законодательное собрание возражало, что это значит "некоторым образом унизить низшие классы, смешивая на равных основаниях уход за обездоленными и надзор за преступниками"[89]. Знание о болезни и помощь, которая должна оказываться бедным, получают собственную автономию. Они адресуются теперь одному типу специфически беспомощного состояния. Соответственно, врач начинает играть решающую роль в организации помощи. На социальной ступени, где он располагается, он начинает определять нужды, судить об их природе и уровне необходимой помощи. Децентрализация средств помощи авторизует медикализацию ее выполнения. В этом можно опознать идею, близкую Кабанису, идею врача - должностного лица, которому город должен вверять жизнь людей, вместо того, чтобы "оставлять ее на милость циркачей и кумушек". Это он должен судить, что "жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и неимущих", и это он, наконец, сумеет отказать в помощи "общественным злодеям"[90]. Кроме своей роли медицинского техника, он играет экономическую роль в распределении помощи, моральную и квазисудебную роль в ее присуждении - и вот уже появляется "надзиратель за моралью как за общественным здоровьем"[91].

В этой конфигурации, где медицинские инстанции умножаются, чтобы лучше обеспечить текущее наблюдение, больницы должны обрести свое место. Они необходимы больным без семей, но также в случаях заразных, тяжелых, сложных, "экстраординарных" болезней, с которыми врачи не сталкиваются в своей ежедневной практике. Здесь также видно влияние Тенона и Кабаниса. Больница, которая в своем самом общем виде есть лишь стигмат нищеты, появляется на местном уровне как необходимая мера защиты. Защиты здоровых людей от болезни, защиты больных от невежественной практики: необходимо "защитить народ от его собственных ошибок"[92], защитить одних больных от других. То, что Тенон предлагал - это дифференцированное больничное пространство. Дифференцированное по двум принципам: "образовательному", предлагающему каждой больнице одну категорию больных или одну группу болезней, и "распределительному" - определяющему внутри больницы порядок ведения, "чтобы упорядочить типы больных, которых они согласны принимать"[93]. Таким образом, семья, естественное место болезни, дублируется другим пространством, которое должно воспроизводить как микрокосм конфигурацию мира патологии. Там, под наблюдением врача, болезни будут группироваться по порядку, по родам и классам в рациональную область, восстанавливающую исходное распределение сущностей. Итак, больница позволяет "так классифицировать больных, что каждый находит то, что соответствует его состоянию, без утяжеления за счет соседства с болезнями других, без заражения, будь то больничного, будь то внешнего"[94]. Болезнь обретает здесь как свою высшую точку, так и вынужденное местопребывание своей истинности.

В проектах Комитета по помощи были, таким образом, соположены две инстанции: обычная, заключающая в себе текущее наблюдение за социальным пространством через распределение помощи посредством системы сильно медикализированных местных пунктов, и экстраординарная, определяющая прерывное, исключительно медицинское пространство, структурированное по модели научного знания. Болезнь помещалась в двойную систему наблюдения: одна точка зрения смешивала и растворяла ее в совокупности социальных невзгод, требующих изживания, другая - изолировала ее, чтобы лучше выделить ее истинную природу.

Законодательное собрание оставило Конвенту две нерешенных проблемы: собственности больничного имущества и новую проблему больничного персонала. 18 августа 1792 г. Собрание объявило "все религиозные корпорации и гражданские конгрегации мужчин и женщин, духовные и светские"[95] распущенными. Но большая часть больных содержалась религиозными орденами или, как Сальпетриер - светскими организациями, построенными по квазимонастырской модели, поэтому декрет добавлял: "Тем не менее в больницах и домах призрения те же люди продолжат уход за больными и лечение больных в индивидуальном порядке под наблюдением муниципального и административного персонала вплоть до окончательной организации, которую Совет по помощи незамедлительно представит Национальному собранию". В действительности, вплоть до Термидора, Конвент мыслил о проблемах помощи и больниц главным образом в терминах ликвидации. Скорейшей ликвидации государственной помощи требовали Жирондисты, боявшиеся политического оформления наиболее бедных классов в Коммуны в случае предоставления возможности распределения помощи. Для Роланда система физической помощи "наиболее опасна": без сомнения, благодеяние может и должно оказываться "частным образом, но правительство не должно в это вмешиваться, оно будет обмануто, не сможет помочь или поможет плохо"[96]. Отмены больниц требовали Монтаньяры, воспринимавшие их как институализацию нищенства; одной из задач революции было уничтожить их, делая бесполезными.

По поводу одного из госпиталей, предназначенных "страдающему человечеству", Лебон спрашивал: "Нужно ли, чтобы там находилась для страдания некая часть человечества? ...Так разместим же над дверями этих приютов надписи, извещающие об их скором исчезновении. Так как если революция закончится, а среди нас еще будут несчастные, наши революционные усилия будут напрасными"[97]. И Барер в дискуссии о законе от 22 флореаля II года выдвинул знаменитую формулу: "Чем больше милостыни, тем больше больниц".

С победой Монтаньяров эта идея повлекла за собой организацию государством общественной помощи и в более или менее отдаленные сроки -полную отмену госпитальных учреждений. Конституция II года объявляет в своей Декларации прав, что "общественная помощь есть священный долг"; закон от 22 флореаля предписывает создание "свода национальной благотворительности" и организацию системы помощи на местах. Он предполагал создание домов здоровья лишь для "больных, совершенно не располагающих жильем или не могущих получать в нем помощь"[98]. Национализация больничной собственности - принцип, который был принят, начиная с 19 марта 1793 года, но реализация которого должна была быть задержана до "полной, окончательной и множественной организации общественной помощи", - стала незамедлительно выполняться после закона от 23 мессидора II года. Больничное имущество будет продано наряду с национальным имуществом с помощью казначейства. Кантональные агентства будут отвечать за распределение необходимой помощи по месту жительства. Итак, начала осуществляться, если не в реальности, то по меньшей мере на уровне законодательства, великая мечта о всеобщей дегоспитализации болезней и нищеты. Бедность - это экономическое состояние, содействие которому должно осуществляться в той мере, в какой оно существует, болезнь - это индивидуальное несчастье, необходимый уход за жертвой которого должна осуществлять семья. Больницы - анахроническое решение, не отвечающее реальным нуждам нищеты, клеймящее своей убогостью больного человека. Он должен достигнуть в семье идеального состояния, когда человеческое существо не будет более надорвано мучительной работой и не будет знать больницы, провожающей его к смерти. "Человек не создан ни для ремесла, ни для больницы, ни для богадельни: все это отвратительно"[99].

2. Право на практику и медицинское образование

Декрет Марли, принятый в марте 1707 года, регулировал на протяжении всего XVIII века врачебную практику и медицинское образование. Тогда речь шла о борьбе с шарлатанами, знахарями и "людьми без дипломов и способностей, практиковавших в медицине"; соответственно, нужно было реорганизовать Факультеты, впавшие после многих лет в "глубочайшую дряхлость". Было предписано, что врачи впредь должны обучаться во всех университетах королевства, где есть или были Факультеты; кафедры, вместо того, чтобы бесконечно оставаться вакантными, по мере освобождения открывали бы конкурсы; что студенты могли бы получать свою степень не ранее трех лет обучения, подтвержденного записями на лекции каждые 4 месяца; каждый год они должны подвергаться экзаменам перед тем, как им присуждают звание бакалавра, лиценциата или доктора; они должны обязательно посещать курсы анатомии, химической и галеновской фармации и демонстрации лечебных растений[100]. Эти условия в качестве принципа были положены в основу 26 статьи Декрета: "Никто не может ни практиковать в медицине, ни давать каких-либо снадобий, будь то даже бесплатно, если он не получил степени лиценциата". Далее речь идет о том, что стало основным следствием, и что было оплачено медицинскими Факультетами ценой их реорганизации, а именно о том, что "все нищенствующие или не нищенствующие монахи подпадают или находятся под запрещением предыдущей статьи"[101]. В конце века критики были единодушны по крайней мере в отношении четырех пунктов: шарлатаны продолжают процветать, каноническое образование, даваемое Факультетами, более не отвечает ни нуждам практики, ни новым открытиям (обучали лишь теории, не были предусмотрены ни математика, ни физика); было слишком много Медицинских школ, чтобы можно было обеспечить везде достаточно высокий уровень обучения; в них царило взяточничество (кафедры добывались как посты; профессора давали платные курсы; студенты покупали экзамены и заказывали свои диссертации неимущим врачам), что делало медицинское обучение крайне дорогим, тем более, что для того, чтобы специализироваться в практической области, новоиспеченный врач должен был посещать разборы известного практика, которому нужно было за это платить[102]. Революция оказывается, таким образом, между двумя сериями притязаний: одни в пользу более жесткого ограничения права врачевания, другие в пользу более строгого университетского курса. Однако, и те и другие противятся любым реформам, приводящим к упразднению гильдии, корпораций и закрытию университетов.

Отсюда напряжение между требованиями реорганизации знаний, такими как отмена привилегий и эффективное наблюдение за здоровьем нации. Как свободный взгляд медицины, и через нее - правительства, который должен быть устремлен на граждан, может быть вооружен знанием и компетенцией без того, чтобы не впасть в эзотеризм знания и жесткость социальных привилегий?

Первая проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не защищенной никаким корпоративным законом, никаким запретом на практику, никакой привилегией компетенции? Может ли медицинское сознание нации быть столь же спонтанным как политическое или нравственное сознание? Врачи защищают свои корпоративные права, подчеркивая, что они заботятся не о привилегии, но о сотрудничестве. Медицинское сословие отличается, с одной стороны, от политических сословий тем, что оно не старается ограничить свободу других, налагая на граждан законы и обязанности; оно вводит императив лишь по отношению к себе самому, "его юрисдикция заключена в его лоне"[103], но оно отличается также и от других профессиональных сословий тем, что стремится не поддерживать темные права и обычаи, но сопоставлять и обсуждать знание. Без организующего органа познание угасает при своем зарождении, опыт отдельного человека теряется для всех. Врачи, объединяясь, неявно клянутся: "Мы хотим укреплять себя всеми нашими знаниями; слабость кого-либо среди нас исправляется силой других; собираясь вместе под совместным надзором, мы стимулируем бесконечное соревнование"[104]. Медицинское сословие критикует себя более, нежели защищает, и поэтому оно необходимо, чтобы защитить народ от его собственных иллюзий и шарлатанов-мистификаторов[105]. "Если врачи и хирурги составляют необходимое для общества сословие, их важные функции требуют от имени законодательной власти особой осторожности, предупреждающей злоупотребления"[106]. Свободное государство, желающее защитить свободных граждан от ошибок и болезней, которые случаются, не может разрешать свободной медицинской практики.

В действительности никто, даже самые либеральные Жирондисты, не помышлял о полной либерализации медицинской практики и о режиме бесконтрольной конкуренции. Матье Жерар сам, требуя отмены всех установленных медицинских сословий, хотел образовать в каждом департаменте трибунал, который бы судил, "занимаясь в особенности медициной, не доказавшей своего умения"[107]. Но проблема медицинской практики была связана с тремя другими: общей отменой корпораций, исчезновением медицинского сообщества и, в особенности, с закрытием университетов.

Вплоть до Термидора проекты реорганизации Медицинских школ были неисчислимы. Их можно сгруппировать в два класса: одни, предполагавшие устойчивость университетских структур, другие, учитывавшие декрет от 17 августа 1792 года. В группе "реформистов" постоянно встречается идея о том, что необходимо уничтожить местный сепаратизм, упраздняя прозябающие мелкие Факультеты, где недостаточно многочисленные, малокомпетентные профессора распределяли или продавали экзамены и ученые степени. Несколько важных Факультетов предложат всей стране кафедры, занять которые будут просить самых лучших; они будут готовить врачей, качество которых никем не может быть оспорено. Контроль государства и его мнение эффективно помогут, таким образом, рождению знания и медицинского сознания, ставшего наконец адекватным нуждам нации. Тьери полагает, что будет довольно четырех факультетов; Галло - что только двух и нескольких специальных школ для менее академического образования. Необходимо было к тому же, чтобы обучение длилось дольше: семь лет по Галло, десять по Кантону, поскольку речь шла о включении в цикл обучения математики, геометрии, физики и химии[108], всего, что было органически связано с медицинской наукой. Но в особенности необходимо было предусмотреть практическое обучение. Тьери предполагал создать почти независимый от Факультетов Королевский институт, который обеспечивал бы элите молодых врачей улучшенное образование. В Королевском институте было бы создано нечто вроде интерната, дублированного больницей (можно было бы использовать располагавшийся совсем рядом Сальпетриер); там профессора преподавали бы, посещая больных; Факультет довольствовался бы тем, что делегировал врача для публичных экзаменов в Королевском институте. Кантен полагает самым главным принять, что кандидатов-врачей должны направлять поочередно то в больницы, то в деревни, располагающиеся около госпиталей, где они могли бы практиковаться: и здесь и там есть потребность в рабочей силе, а лечащиеся больные редко нуждаются в высококвалифицированных врачах. Осуществляя от района к району этот вариант медицинского Тур де Франс, будущие врачи получат более разностороннее образование, познакомятся с болезнями каждого климатического пояса и будут информированы о наилучших методах лечения.

Практическое образование отчетливо отделено от теоретического и университетского обучения. В то время как медицина (как мы это увидим далее) уже владела концепциями, позволявшими определить единство клинического обучения, реформаторы не доходили до того, чтобы предлагать институциональную версию: практическое обучение есть не простое и чистое применение абстрактного знания (тогда было бы достаточно поручить это практическое обучение профессорам самих школ), но оно не может быть также и ключом к этому знанию (его невозможно приобрести, если оно не было уже получено однажды в другом месте). Практическое образование определялось нормами медицины как социальной группы, тогда как университетское образование не отделялось от медицины, более или менее родственной типологической медицине.

Достаточно парадоксальным образом это получение практических знаний, доминировавшее в качестве темы социальной полезности, было почти полностью предоставлено частной инициативе. Государство контролировало лишь теоретическое образование. Кабанис хотел бы, чтобы все госпитальные врачи имели разрешение "формировать школы согласно плану, признанному в качестве лучшего"; сам и только сам врач определит каждому ученику время необходимого обучения. Для некоторых будет достаточно двух лет, для других, менее одаренных, потребуется четыре года. Эти уроки, возникшие в результате индивидуальной инициативы, должны обязательно оплачиваться, и преподаватели сами будут устанавливать цену: последняя, без сомнения, может быть очень высока, если профессор очень знаменит, и его обучение уникально, но в этом не существует никаких неудобств. "Благородное соревнование, вызванное всеми видами мотивов, может обернуться лишь к выгоде больных, врачей, учеников и науки"[109].

Курьезна структура этой реформаторской мысли. Предполагается передать помощь индивидуальной инициативе и поддерживать больничные учреждения как привилегированные и существующие для более сложной медицины; структура образования инвертирована: оно следует обязательному и публичному пути в Университете, в больнице же становится частным, конкурентным и платным. Итак, нормы получения знания и правила формирования восприятия еще не соположены: способ, которым наблюдают, и способ, которым этому обучают, не сходятся. Поле медицинской практики разделено между такой свободной и бесконечно открытой областью, как домашняя практика, и закрытой, ограниченной типологической истиной, которую она раскрывает. Поле ученичества разделено между закрытой областью передаваемого знания и открытой - где истина говорит о самой себе. Больница все время играет двойную роль: места систематизации истин для взгляда, с помощью которого наблюдает врач, и места свободного опыта для знания, которое формулирует учитель.

Август 1791 года - закрытие университетов; сентябрь - Законодательное собрание распущено. Двусмысленность этих сложных структур изживается. Жирондисты провозглашают свободу, которая будет ограничиваться лишь ее собственной игрой, и они привлекают на помощь всех тех, кто, благодаря создавшемуся положению вещей, желает, в отсутствие любой организации, снова добиться если не привилегий, то по меньшей мере -влияния. Католики, такие как Дюран Мэйян, старые ораторы, такие как Дону или Сэйе, умеренные, такие как Фуркруа, являются защитниками наиболее крайнего либерализма в обучении наукам и искусствам. Проект Кондорсе угрожает на их взгляд возрождением "чудовищной корпорации"[110]. В этом видится возрождение того, чего едва избежали, - "готических университетов и аристократических академий"[111], после чего не нужно будет долго ждать, чтобы восстановилась сеть духовенства, более опасная, может быть, чем та, которую народный разум только что низвергнул"[112]. Вместо и на месте этого корпоративизма индивидуальная инициатива утвердит истину везде, где она будет реально свободна: "Верните гению всю широту власти и свободу, которая провозглашена; объявите его права неотъемлемыми; щедро наделите полезных толкователей природы, где бы они ни находились, почитанием и публичным вознаграждением; не ограничивайте узким кругом просвещение, желающее лишь того, чтобы его познали"[113]. Никаких организаций, но лишь полученная свобода: "граждане, просвещенные в литературе и искусствах, приглашены заниматься образованием на всем пространстве Французской Республики". Ни экзаменов, ни других знаков компетенции, кроме возраста, опыта и почитания граждан. Тот, кто хочет преподавать математику, изящные искусства, или медицину, должен лишь получить в своем муниципалитете свидетельство о патриотизме и порядочности. Если же он нуждается и заслуживает помощи, то сможет также просить у местных органов того, чтобы ему предоставили материалы для обучения и экспериментов. Эти свободно даваемые уроки будут, по согласованию с учителем, оплачиваться учениками, но муниципалитеты смогут распределять стипендии для тех, кто в них нуждается. Образование в условиях экономического либерализма и конкуренции восстанавливает старую греческую свободу: знание спонтанно передается словом, и последнее чествует того, кто внес в него новую истину. И словно для того, чтобы пометить ностальгией и недоступностью свою мечту, чтобы сообщить ей еще большую античность, делающую его замыслы неприступными, и лучше скрыть реальные расчеты, Фуркруа предлагает, чтобы после 25-летнего преподавания, учителя, обремененные годами и почитанием, могли бы, как когда-то Сократ, признанный лучшей частью Афин, получить содержание для их долгой старости в Пританее.

Парадоксально, что именно Монтаньяры и лица, наиболее близкие Робеспьеру, защищали идеи, родственные проекту Кондорсе. Ле Пеллетье, план которого после его убийства был подхвачен Робеспьером, а затем Роммом (Жирондисты уже пали), предполагает централизованное и контролируемое государством на каждом этапе образование. Даже во времена Монтаньяров беспокоились об "этих 40000 Бастилий, куда предполагается вновь заточить рождающееся поколение"[114]. Букье, член Комитета народного образования, поддержанный Якобинцами, предлагает смешанный план, менее анархический, чем у Жирондистов и менее жесткий, чем у Ле Пеллетье и Ромма. Он делает важное различие между "знаниями, необходимыми гражданину", без которых он не может стать свободным человеком - государство должно ему их предоставить так же как свободу - и "знаниями, необходимыми обществу": государство "должно им благоприятствовать, но не может их ни организовать, ни контролировать, как первые. Они служат сообществу, а не формируют индивида". Медицина входит в них вместе с науками и искусством. В 9 городах страны будут созданы "Школы здоровья", каждая с 7 учредителями, но в Париже их будет 14. Дополнительно "фельдшер будет давать в госпиталях уроки, предназначенные для женщин, детей, сумасшедших и венерических больных". Эти учредители будут одновременно оплачиваться государством (3500 ливров в год) и избираться жюри, организованным "администраторами округа, объединяющего граждан"[115]. Таким образом общественное сознание обретет в этом обучении одновременно свободу выражения и пользу, к которой оно стремится.

С наступлением Термидора имущество больниц национализируется, Корпорации запрещаются. Общества и Академии упраздняются. Университет с Факультетами и Медицинскими школами более не существует, но члены Конвента не имели возможности ни реализовать политику помощи, принцип которой они приняли, ни ограничить свободную медицинскую практику, ни определить требующуюся для нее компетенцию, ни, наконец, закрепить формы соответствующего обучения.

Такое затруднение удивляет, когда думаешь, что в течение десятков лет каждый из этих вопросов обсуждался на протяжении долгого времени, что предлагалось такое количество решений, обозначавших теоретическое понимание проблемы, тем более что Законодательное собрание в принципе сформулировало то, что при Термидоре и Консулате вновь будет открыто как решение.

В течение всего этого периода игнорировалась необходимая структура, которая могла бы придать единство форме опыта, уже определенного индивидуальным наблюдением, разбором случаев, ежедневной практикой болезни и форме обучения, относительно которого хорошо понималось, что оно должно происходить скорее в больнице, нежели на Факультете, в тесной близости к конкретному миру болезни. Было неясно, как можно давать с помощью слова то, что умели делать лишь взглядом. Видимое не было ни говорящим, ни сказанным.

Если медицинские теории за полвека в значительной степени модифицировались, и если были в большом количестве выполнены новые наблюдения, то тип объекта, к которому обращалась медицина, остался прежним. Позиция познающего и наблюдающего субъекта оставалась той же, концепции формировались по тем же самым правилам. Или скорее, вся совокупность медицинского знания подчинялась двум типам регулярности: один тип -индивидуальное и конкретное видение, разбитое на сектора в соответствии с нозологической таблицей классов болезней; другой - продолжающаяся, глобальная и количественная регистрация климатической и топографической медицины.

Все попытки педагогической и технической реорганизации медицины проваливались по причине центральной лакуны: отсутствия новой, связанной и унитарной модели формирования объектов, способов видения и медицинских концепций. Политическое и научное единство института медицины требовало для своей реализации мутации в глубину. Однако у революционных реформаторов это единство осуществлялось лишь в форме теоретического рассуждения, перегруппировывавшего задним числом уже установленные элементы знания.

Эти колеблющиеся рассуждения явно взыскали единства знаний и практической медицины, отмечая им идеальное место, но в той же мере они были основным препятствием для его реализации. Идея совершенно прозрачной, неограниченной, сверху донизу открытой для взгляда, вооруженного, тем не менее, привилегиями своей компетенции, области, разрешала собственные трудности, благодаря возможностям, приписываемым свободе: в ней болезнь должна была сама, без затруднений, сформулировать для взгляда врача нерушимую и даруемую истину. Общество же, находящееся под медицинским наблюдением, осведомленное и просвещенное, должно благодаря этому освободиться от болезни. Великий миф свободного взгляда, который в своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство разрушать. Очищенный и очищающий взгляд, свободный от тени, рассеивает мрак. Космологические ценности, подразумеваемые в Aufklarung[116], еще участвуют в этом. Медицинский взгляд, чьи возможности познаются, еще не перенял в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем сегмент диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача.

Благодаря эффекту, обусловленному успехом современной медицины, для большинства умов, более приверженных темам просвещения и свободы, клиника, которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где она обрела рождение. Будут охотно думать, что клиника родилась в этом свободном саду, где встречаются с общего согласия врач и больной, где наблюдение свершается в немоте теорий, единственно ясностью взгляда, где опыт передается от учителя ученику вне самих слов. К выгоде этой истории, связывающей плодоносность клиники с научным, политическим и экономическим либерализмом, забывается, что на протяжении многих лет он воспроизводил идеологическую тематику, бывшую препятствием в организации клинической медицины.

Глава IV Дряхление клиники

Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство, если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта, установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся, артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача - вся система ориентировки этого взгляда.

Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенная тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления: это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу облик истины, которая стала бы окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной; короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории в продолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала бы истину и время.

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала. Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта; она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть включенной в социальную сеть: "Чувствительность больного обучает его тому, что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание"[117]. Именно эта связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно свершается в непосредственности и слепоте: "Тайный голос здесь нам говорит: наблюдай природу"[118]. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид одновременно является и субъектом и объектом: "Все неосознанно практикуют эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят от отцов к детям"[119]. До того, как стать знанием, клиника была универсальным способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть распределение знания в привилегированных группах и диссоциация непосредственной связи, не имевшей преград и границ между Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания[120]. Без сомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находить равновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: "В стародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своего объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного"; они весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам[121]. Гиппократ был одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем этого равновесия: греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное сознание, в этом смысле она была столь же "простой и чистой"[122], как этот первичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его в систематизированный корпус знания с целью его "облегчения" и "сокращения обучения", в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание, которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Это знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становится возможной медицина, сопряженная с метафизикой: "после того как Гиппократ свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в нее введена"[123].

Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем "с множественностью противоположных и противоречащих друг другу сект"[124]. История, которая тем самым уничтожается, сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, что разрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе к своей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизнь клиники. Она. пребывает под "спекулятивными теориями"[125], удерживая медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее в непосредственном ландшафте истины: "всегда существовали врачи, которые, выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, из внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной чувствительности, довольствуются изучением симптома..."[126]. Неподвижная, но всегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ее истинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опыт аккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность, которая обеспечивает патологии "неразрывное единообразие этой науки в различных веках"[127]. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания, клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, а вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами медицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то, что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж "систем", позволив ей наконец "воспользоваться всеми своими правами"[128]. Тогда медицина окажется на одном уровне со своей истиной.

Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений и клинических методов: оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Оно заставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемся историческом развитии, единственные события в котором принадлежат негативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способ переписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории. Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, в соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все дальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни в чистом и простом обследовании индивида.

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история, понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.

В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium Nosocomium[129]. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав, возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине[130]. В 1733 году у Ван Сью. тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руководителем становится один из учеников Боерхава - Де Хаен, которому наследует Столл, а затем Гильденбрант[131]. Примеру следуют в Геттингене, где последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк[132]. В Падуе несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора; Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года[133]. К 1770 году Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных, где лечащие врачи должны были обучаться практике[134], но проект терпит неудачу. Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами. Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях; Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей статье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики и клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах"[135]. Кабанис приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои[136]. Отметим наконец создание в 1787 году акушерской клиники в Копенгагене[137].

Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено. Исследования случаев; их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением -являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная с Возрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством врача[138]. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники, что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения, медицинскому опыту, современницей которого она бы была?

1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным организованное тело нозологии.

Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех, какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной, какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра; она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые казались наиболее подходящими для обучения"[139]. До того как стать встречей больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника должна конституционально образовывать полностью структурированное нозологическое поле.

2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать тридцати[140], он не только качественен, хотя касается предпочтения того или иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни; роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и эта интернальность болезни делает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что представлено - это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"[141]: больной - это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и туманный, дан для чтения. В больнице больной - только субъект своей болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о примере, больной - случай своей болезни, транзиторный объект, которым она овладевает.

3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника - это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих несчастных обездоленных"[142]. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций (чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также "пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних органов"[143]. Но что они ищут, какой герменевтический принцип должен направлять их исследование? Каковы установленные соотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующими событиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволит произнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врач свободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что не так в этом больном? Что же можно изменить?"[144] По отношению к последующим методам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением нескольких деталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от "клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируется больной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватить идеальный ключ - ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляет собой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпус предписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигает истины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент имени, в котором собирается двойная истина: скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истина исхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающий возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходящая извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе, где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о расшифровке.

4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к тому же в ограниченной форме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника, в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом для использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он заставляет их использовать свой собственный опыт"[145]. Никоим образом клиника не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать, показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники, которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни, анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем состояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненном теле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"[146].

5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время; испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергающихся результатом - и все это перед спонтанным судом, образованным студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью, которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь, пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок, данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над его надменным языком - обучение, свойственное самой природе. Кабанис так объясняет отличие хорошего урока от плохого: если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой... язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятся полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого возможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"[147]. Именно когда основное обозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природы познается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность этого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственной ставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургской клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного при каждом визите, принятых в течении дня лекарствах[148]. Тиссо, который также рекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где он описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год публиковать[149]. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее подтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речь открывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику констатации.

Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался, был еще очень далек от уже установленных форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно собственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог сам ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать медицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организатором некоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупности дискурсов и практик.

В XVIII веке клиника - уже фигура куда более сложная, чем чистое и простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру, артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует; она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит область применения, уже не лимитированную той, где она называет себя знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка, исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движения открытия.

Глава V Урок больниц

В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир придает организации обучения в больничной среде значение универсального решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней, настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической медицины?"[150] Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и Эскулапа"[151]. Способ обучения и выражения становится способом понимания и видения.

В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину, очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится непосредственным учителем взрослого в той мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к своим исходным формам: он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые. Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения есть у уха, у руки - ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины - это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения, обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane[152] в великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами, открытыми в каждый момент как в первый раз.

Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный грабеж[153]. (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью 93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у знахарей были "развязаны руки"[154]. Петиция, адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ хотел бы быть "защищенным"[155]. Но очень скоро этот страх переменил направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и подвергают опасности существование тысяч граждан"[156]. Бедствия от такой дикой медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом Ассамблею пятисот[157], и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24 нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть смертным приговором для многих граждан"[158]. Доморощенные врачи и прожженные знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне) было просто полностью передано пансионерам, и они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье 200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на войне, за которых армия платила пансион[159]. Эта вынужденная дегоспитализация, ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине, которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла население без защиты и помощи.

Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.

Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного образования подготовить проект декрета, определяющего способ "безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских вооруженных сил"[160]. Но срочность была слишком велика: принимались все добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии их упрекали за ошибки[161]. Практикуя в гражданской среде без иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки: так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, давая им мышьяк в качестве слабительного[162]. Со всех сторон требуют создания контрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественных убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц, где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех, за кем закон должен надзирать"[163].

Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни - очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы, более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределения индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях[164], то другие, наиболее бедные - принуждены скудостью средств и трудностями получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу хосписов для бедных[165]. Подобные дома были созданы явно вне всех правительственных инициатив с помощью фондов и народных собраний[166]. После Термидора, напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились, предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии, образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания, знания и опыт новичков[167]. Более того, некоторые упраздненные Факультеты продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех, кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов, удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.

Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость обучения медиков для армии, и использование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика, но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при народных обществах, которые разрешали администрации района на основании прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучения"[168].

Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей социальных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт. Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому что, в отличие от клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь один язык - больница, где серия обследованных больных сама по себе является школой. Двойное упразднение - старых больничных структур и университетов -позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией, но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая клиника - клиника скорого XIX века.

Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном "реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной области насущность истины принуждает определить свойственные ей институциональные и научные структуры. Это происходит не только из политического оппортунизма, но, без сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и аристократических академий"[169], и предполагавший в III году, что временное закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"[170], считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"[171]: все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.

Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему институциональной реорганизации медицины: это было для них средством установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для восстановления некоторых структур старого режима.

1. Меры от 14 фримера III года

Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это оживление, - говорит докладчик не без стилистических и смысловых затруднений, - многочисленных каналов, заставляющих циркулировать изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального тела"[172]. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием, полезным для всех граждан - это ее непосредственная связь с природой. Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины, открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях, работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать". Упражняться в самой практике и у постели больного - вот чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство врачевания"[173].

Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите, хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью посвятить[174]. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так, предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года они стали офицерами здравоохранения[175].

Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой. Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от 14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором - медицину, ботанику, физику. В течение всего года ученики должны будут часто посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и научиться общим принципам ухода за ними"[176]. В "классе начинающих" сначала изучалась анатомия, физиология, химия, фармация, оперативная медицина, затем медицинские предметы, внутренняя и внешняя патология. В течение этого второго года студенты "могут быть использованы для ухода за больными". Наконец, в течение последнего года повторялись предшествующие курсы, и, используя уже полученный больничный опыт, начинается клиника в собственном смысле слова. Ученики, распределенные по трем больницам, где они оставались в течение четырех месяцев, затем будут меняться. Клиника включает две части: "У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время, необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. Он обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней, увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или "паллиативные" назначения[177].

Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот момент, когда формируется практический опыт, приобретенный путем исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей системой знаний. Два первых принципа, с помощью которых новая парижская Школа истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что она должна обучать "животной экономии, начиная с элементарной структуры неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их взаимодействия" и постараться показать, в каких отношениях находятся простые живые существа со всеми сложными[178]. С другой стороны, это расширение приводит медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований. Освещая единство человеческого существа материальными условиями существования, она покажет как "можно сохранить надолго существование, настолько свободное от болезни, что позволяет человеку поверить в него"; она продемонстрирует "точку соприкосновения, из которой искусство врачевания снова возвращается в гражданские отношения"[179]. Клиническая медицина, таким образом - это не медицина, обращенная к первому уровню эмпиризма и старающаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, свою педагогику к единственной констатации видимого. Медицина в это первое время не называла себя клиникой без определения себя одновременно как множественного знания о природе и познании человека в обществе.

2. Реформы и дискуссии V и VI года

Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не удалось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов (исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию квалифицированных медицинских кадров; четыре раза - 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24 нивоза года VI - Директория была вынуждена напоминать Собранию о разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.

С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна, хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком много требует, не получает ничего"[180]. Между разнообразными курсами не было никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и типов")[181]. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два слова, удаляясь затем с поспешностью - и это то, что называется обучением клинике внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много больных, но слишком мало болезней"[182].

Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия, определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества, исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья, основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание, способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания - нечто вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы наблюдения и практики: "медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их, необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать, как образуются общества наблюдателей-практиков"[183]. В этом духе Общество, убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам человечества"[184] публикует Периодический сборник, вскоре дублированный другим, посвященным зарубежной медицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой: снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"[185]. Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования, охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо, Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно, Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что "с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса[186], открылось нараспашку, и толпа ворвалась в него"[187]. Но столь же важно реформировать метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское, рациональное методическое рассуждение случайный и легкомысленный путь иррефлексии"[188]. Перед общественным мнением, независимо от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов[189], эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того, что было введено законодательством от III года.

Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье, которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р, хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же, группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем почете.

Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпатию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23 провинциальных больницах[190]: там практические врачи смогли бы усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата - и вы примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью общества"[191]. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве конкретного решения проблемы врачебного образования и определения медицинской компетенции.

Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" - говорит Барайон[192]. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия[193].

Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье, Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей. Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению, выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным здравоохранением"[194]. Под предлогом более рационального обучения, даваемого более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех, кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов, сословия врачей.

В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов контрреволюционеров от 18 фруктидора, Приор из Кот-д'Ивуара, бывший член Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно, чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"[195]. Благодаря этой аргументации. Приор получает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам, подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе, накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья, должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству; более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания, не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами, обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"[196]. Все медицинские нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом, ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей компетенции.

Принцип согласован, но малое количество Школ здоровья делает трудным его применение. Требуя, чтобы их еще уменьшили, Приор предполагает, что это сделает применение декрета Пасторе невозможным. В любом случае, этот декрет оставался мертвой буквой и прошло едва ли четыре месяца после того, как он был принят, когда Директория была вынуждена снова привлечь внимание законодателей к опасности, к которой может привести граждан неконтролируемая медицина: "Неоспоримый закон требует длительного обучения, экзамена, строгого жюри для того, кто претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания; наука и умение должны приветствоваться, но неумение и неблагоразумие продолжаются; публичные наказания устрашают корыстолюбие и обуздывают преступления, имеющие известное сходство с убийством"[197]. 17 вентоза VI года Вите вновь ставит на обсуждение Совета пятисот основные направления проекта Кале: пять медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению, занимающийся эпидемиями и "средствами сохранения здоровья обитателей и принимающий участие в выборах профессоров; серия из четырех экзаменов, проходящих в фиксированную дату". Единственная реальная новация - это создание клинического испытания: "Кандидат во врачи излагает у постели больного характер данного вида болезни и ее лечение". Таким образом, впервые в рамках институционального единства оказываются объединенными критерии теоретического и практического знания, которые могут быть связаны лишь в опыте и навыке. Проект Вите не допускает интеграции или успешной ассимиляции официальной медициной опыта самодеятельных врачей, практиковавших с 1793 года, но он признает ценность практики, полученной в больницах. Это не признание медицины "самоучек", но признание ценности опыта, как такового, для медицины.

План Кале в году V казался слишком строгим, план Вите, поддержанный, в свою очередь. Кале и Барайоном, породил такую же оппозицию. Он с ясностью показал, что никакая реформа образования невозможна, пока не будет решена проблема, которую она заслоняет: проблема медицинской практики. После отклонения проекта Кале, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию, которая проясняет то, что составляло его скрытый смысл: никто не сможет практиковать в искусстве врачевания, не имея звания, присвоенного либо новыми Школами, либо прежними Факультетами[198]. Порше на Совете старейшин поддерживает этот же тезис[199]. Именно в таком политическом и концептуальном тупике находилась эта проблема. По крайней мере все эти дискуссии позволили осветить то, что было на самом деле проблематичным: не просто количество Школ здоровья или их программа, но сам смысл медицинской профессии и привилегированный характер определяемого ею опыта.

3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация от IX года

В хронологическом порядке Кабанис предложил свой проект по поводу медицинской полиции в промежутке между проектом Барайона и дискуссией Вандемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. На самом деле, этот текст принадлежал уже другой эпохе. Он отмечает момент, когда Идеология начинает занимать активное и зачастую определяющее место в политическом и социальном переустройстве. В этой мере текст Кабаниса по поводу медицинской полиции по своему духу ближе к реформам Консулата и современной ему полемике. Если он хочет определить условия практического решения, то пытается, главным образом, дать в основных чертах теорию медицинской профессии.

Непосредственно и на практическом уровне Кабанис определяет судьбу двух проблем: проблему офицеров здравоохранения и проблему экзаменов.

Старшие офицеры здравоохранения могут быть допущены к практике без новых формальностей; другие, напротив, должны сдать специально предназначенный для них экзамен. Он ограничится "фундаментальными знаниями искусства врачевания и, в особенности, тем, что касается его практического применения". Что касается обычного медицинского обучения, оно должно быть санкционировано экзаменом, состоящим из письменного, устного испытания и "упражнений по анатомии, хирургии и клинической медицине как внутренних, так и внешних болезней". Однажды установленные критерии компетенции позволят выбрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь людей. Медицина в таком случае станет закрытой профессией: "Все лица, которые будут практиковать в медицине, не сдав экзаменов или не представ перед специальным жюри, будут оштрафованы, и в случае повторения - помещены в тюрьму"[200].

Суть текста касается того, что есть по своей природе медицинская профессия. Проблема заключается в том, чтобы определить ее как закрытую область и сохранить без восстановления корпоративных структур старого режима и не в формах государственного контроля, напоминающего период Конвента.

Кабанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле слова, две категории объектов. Некоторые имеют такую природу, что потребители сами судят об их полезности, то есть общественного сознания достаточно для определения их ценности. Последняя же, фиксированная во мнении, является внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн, ошибок, возможных мистификаций, так как коренится в согласии. Мысль фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание навязать ей внешнюю истину, настоящая цена может быть лишь свободной ценой: "В социально хорошо урегулированном государстве свобода предпринимательства не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной, и, так как развитие предпринимательства может стать полезным для того, кто им занимается, лишь в той мере, в какой оно само по себе является полезным для публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле слова смешивается с частным интересом".

Но существуют такие области предпринимательства, объект которых и его ценность не зависят от коллективной оценки. Либо эти объекты относятся к тем, что служат фиксации рыночной стоимости других объектов (например, драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности: здесь все ошибки становятся роковыми. Так ценность объекта предпринимательства не может быть зафиксирована консенсусом, когда он основан на рыночных критериях, или когда его существование касается кого-либо из членов консенсуса. В этих двух случаях объект предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измерять. Но как дать компетентной публике инструмент измерения, который содержал бы точную компетенцию? Необходимо, чтобы она делегировала государству контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно проверять его способности, его моральные ценности и время от времени "истинную ценность и качество объектов, которые он продает". Необходимо таким же образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но лечат тех, кто их производит или измеряет: "Вот почему особенно врачи, хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стеснение предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида"[201].