Энергия мозга. Теория развития всех психических заболеваний, объясняющая их общую причину

Резюме

➧ Все психические расстройства представляют собой метаболические расстройства мозга.

➧ Нарушения обмена веществ повышает не только риск развития метаболических расстройств (диабет, ожирение, инфаркт, инсульт), но и риск других заболеваний: болезни Альцгеймера, психических расстройств, аутоиммунных проблем, гормональных нарушений и т. д.

➧ Обмен веществ – это не только процесс переваривания пищи. Метаболизм влияет на все аспекты жизни, он определяет правильную работу наших клеток, развитие и функционирование тела и мозга и здоровье организма в целом.

➧ Поскольку мозг – тот орган, который требует больше всего энергии, он наиболее чувствителен к сбоям в энергоснабжении. Если в организме где-то нарушен метаболизм, мозг это «знает».

➧ На метаболизм влияет не только наше питание, но и сон, физические упражнения, алкоголь, лекарства, гены, стресс, воспаление и многое другое. Каждый из этих факторов влияет на деятельность той или иной клетки по-разному.

Итак, мы установили, что обмен веществ определяет саму жизнь, что он определяет работу клеток и подвержен влиянию бесчисленного количества факторов. Конечно же, психические расстройства будут как-то связаны с обменом веществ. По сути, все с ним связано! И что теперь?

В следующих главах я покажу, что метаболизм – единственный способ объединить между собой все психические заболевания. Это наименьший общий знаменатель для всех психических расстройств, всех их факторов риска и даже всех методов лечения, которые применяются в настоящее время. А еще я покажу, что, несмотря на всю сложность обмена веществ, решение метаболических проблем, как правило, возможно, причем зачастую с помощью довольно простых вмешательств. Прежде же чем я углублюсь в доказательства всего этого, мне необходимо прояснить, что вообще представляют собой психические расстройства. Этот вопрос давно мучает специалистов в области психического здоровья, и в центре его стоит один важный момент – разница между нормальными психическими состояниями (особенно стрессовыми и неблагоприятными) и психическими расстройствами.

Глава 6

Психические состояния и психические расстройства

Как я уже говорил в первой части, одна из дилемм в области психического здоровья заключается в проведении черты между нормальными человеческими эмоциями и психическими расстройствами, особенно с учетом возможного совпадения симптомов. Все мы время от времени испытываем тревогу или легкую депрессию. Переживая утрату, например неожиданную смерть супруга, мы можем на некоторое время впасть в тяжелую депрессию. Все это нормальные реакции. Они заложены в нашем мозге.

Когда же люди одновременно подвергаются воздействию большого количества факторов стресса либо эти факторы доходят до экстремума (например, когда человек становится жертвой жестокого нападения), нормальные реакции могут быстро привести к психическим заболеваниям, то есть к тревожным расстройствам, депрессии, посттравматическому стрессовому расстройству, расстройствам пищевого поведения, наркологическим расстройствам, расстройствам личности и даже психозам. Как стресс и травма приводят к таким негативным последствиям? И где проходит грань между нормальной реакцией на неблагоприятные обстоятельства и расстройством?

Дать верный ответ сложно по двум причинам: во-первых, симптомы одинаковы, и во-вторых, как нормальные психические состояния, так и психические расстройства могут привести к ухудшению здоровья. Тем не менее чрезвычайно важно определиться в этом вопросе. Психические состояния – это адаптивные реакции на неблагоприятные условия. Психические расстройства же представляют собой нарушения работы мозга. Эти различия непосредственно влияют на лечение. Помочь людям справиться с трудностями – совсем не то же, что лечить неправильно работающий мозг.

Что такое «норма»: стресс и стрессовая реакция

Факторы стресса – это психологические и социальные показатели в биопсихосоциальной модели, которые обычно считаются «психическими» причинами психических заболеваний.

Многие клиницисты и исследователи по-прежнему рассматривают биологические факторы отдельно от психологических и социальных. Например, они полагают, что галлюцинации вызваны биологическим химическим дисбалансом, но при этом признают, что человек с шизофренией может также страдать от низкой самооценки, то есть психологического фактора. Конечно, обе проблемы нуждаются в разрешении, но часто их считают несвязанными и решают по отдельности. Одна из них требует медикаментозного лечения, а другая – разговорной терапии. Я не согласен с таким дихотомическим подходом. Биологические, психологические и социальные факторы взаимосвязаны между собой и неразделимы. Биология влияет на нашу психологию и на то, как мы ладим с другими людьми. С другой стороны, наша психология и взаимодействие с другими людьми влияют на биологию. Эти связи могут затрагивать все психические и метаболические симптомы. Чтобы глубже разобраться в этом процессе, рассмотрим несколько общих наблюдений о нашем биологическом виде.

Человек приспособлен для жизни в группе. Мы ищем других людей – родителей, любовников, детей, друзей, учителей и членов общества – и привязываемся к ним. Эти связи формируют нашу сеть безопасности и поддержки. В нас заложена биологическая потребность в этих людях. Но есть нюанс: хотя мы и приспособлены к жизни с другими людьми, они же являются главными источниками психологического и социального стресса.

Большинство факторов стресса связаны с отношениями, социальными ролями, ресурсами и ответственностью.

Люди могут испытывать стресс из-за возлагаемых на них надежд, финансовых проблем, сложностей в отношениях или своего социального статуса. Некоторые испытывают хронический стресс из-за своего социально-экономического положения, жестокого обращения, отсутствия заботы, расовой и этнической принадлежности, религиозных убеждений, физических или когнитивных способностей, гендерной идентичности, сексуальной ориентации, возраста и многого другого. Иногда своим поведением мы вызываем у других чувство незащищенности или ощущение, что с ними что-то не так. Люди могут вызывать стресс друг у друга. Причем, что любопытно, отсутствие других людей, или одиночество, также является само по себе важным фактором стресса.

Все это приводит к стрессовой реакции – сложному комплексу биологических перемен в мозге и теле, включающему изменения в четырех областях.

1. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (HPA) система, в результате чего в кровь поступает кортизол.

2. Симпатоадреналомедуллярная (SAM) система, в результате чего в кровь поступает адреналин.

3. Воспаление.

4. Изменения в экспрессии генов, особенно в гиппокампе (1).

Все эти изменения, в свою очередь, влияют на обмен веществ. Они определяют реакцию человека на неблагоприятные условия и не являются расстройствами. Таким образом, создаются условия для того, чтобы «бежать или драться». Вместе с тем в большинстве повседневных стрессовых ситуаций мы не убегаем и не деремся, а просто остаемся там, где были, при этом продолжая злиться, переживать, быть разраженными, растерянными, напуганными, обиженными или опечаленными. Тем не менее в нашем организме все равно происходят вышеперечисленные ключевые изменения.

Некоторые стрессовые ситуации вызывают желание накричать на кого-то, например, на водителя, который подрезал вас в пробке, а затем без причины показал средний палец. Другие факторы стресса заставляют нас без конца гонять в голове мысли и плохо спать – например, переживания в ночь перед важным экзаменом. Бывает желание свернуться клубочком и заплакать – например, когда вас бросила любовь всей вашей жизни. Все эти ситуации связаны с реакцией на стресс. Несмотря на то что в них задействованы схожие механизмы, очевидные различия приводят к активации разных участков мозга, в результате чего возникают соответствующие реакции.

Хотя это нормально, стрессовая реакция влечет за собой метаболические последствия. Организм тратит энергию на эти изменения, а значит, для других функций ее остается меньше. Многие из этих реакций вводят нас в состояние повышенной готовности к действиям. В некоторых ситуациях человек чувствует угрозу и готовится драться или с кем-то спорить. В других случаях может чувствовать себя оскорбленным, уязвимым или бессильным и пытается спрятаться от окружающего мира. Как бы то ни было, мобилизуются все метаболические ресурсы. Сердце начинает быстрее биться, кровяное давление и уровень глюкозы повышаются. Гормоны льются рекой. Выделяются воспалительные цитокины. Организм собирает ресурсы и энергию для собственной защиты.

Люди с психологической устойчивостью и здоровым обменом веществ способны справиться с умеренным стрессом. Он может пройти за считаные секунды или минуты.

Если же в организме нарушен нормальный обмен веществ либо стресс достигает экстремального уровня, психическое равновесие может пошатнуться, в результате чего может быстро развиться новое психическое или метаболическое расстройство. У людей с уже существующими отклонениями могут усугубиться симптомы. Да, именно так: стресс способен усугубить все известные психические и метаболические расстройства. Депрессия может усилиться. У людей с алкоголизмом есть вероятность срыва. При шизофрении могут начаться галлюцинации. Люди с болезнью Альцгеймера способны впасть в возбужденное и агрессивное состояние. У больного эпилепсией возможен судорожный припадок, а у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями – резкая боль в груди или даже инфаркт. Некоторые люди умирают – от одного только стресса. Это все доказанные факты.

Осмыслить все это попыталась отдельная область медицины – психосоматическая медицина, или медицина разума и тела. Многие специалисты в области здравоохранения заметили взаимосвязь между психологическими и социальными показателями, влияющими на здоровье организма. Подобные факторы риска называют социальными детерминантами здоровья. Они играют определенную роль в физиологии человека.

Многие социальные показатели, такие как бедность, жестокое обращение или проживание в районе с высоким уровнем преступности, могут иметь огромные последствия для здоровья и продолжительности жизни.

Некоторые из наиболее убедительных данных об этом получены в ходе исследований неблагоприятного детского опыта (ACEs), которые начались в 1995–1997 годах. Они были сосредоточены на влиянии различных неблагоприятных факторов, с которыми сталкиваются дети и подростки, на их долгосрочные показатели физического и психического здоровья. Изучались такие факторы детского стресса, как физическое и сексуальное насилие, отсутствие заботы, злоупотребление психоактивными веществами и психические заболевания в семье, домашнее насилие и развод родителей, а затем определялось, отражается ли впоследствии этот неблагоприятный ранний опыт на здоровье. Связь между неблагоприятными факторами и здоровьем подтвердил в 2017 году метаанализ 37 исследований, в которых рассматривались 23 показателя состояния более чем 250 000 человек (2). Чем большему количеству неблагоприятных факторов был подвержен ребенок, тем выше была вероятность проблем со здоровьем в будущем. Так, эти факторы увеличивали вероятность малоподвижного образа жизни, ожирения и диабета на 25–52 %. Подверженные им дети в будущем в 2–3 раза чаще курили, страдали от рака, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. От 3 до 6 раз увеличивались показатели рискованного сексуального поведения, плохого психического здоровья и алкоголизма. Кроме того, такие дети в 7 раз чаще становились жертвами или источниками насилия, в 10 раз чаще – наркоманами и в 30 раз чаще пытались покончить с собой. Таким образом, неблагоприятный детский опыт явно влияет на уровень смертности. Так, одно исследование, проведенное среди 17 000 человек, в котором рассматривались конкретно данные о смертности, показало, что наличие шести или более неблагоприятных факторов в детстве отнимает у человека 20 лет жизни (3).

На основании этих исследований ученые пришли к выводу, что неблагоприятный детский опыт приводит как к физическим, так и психическим заболеваниям. Некоторые эксперты даже предположили, что детские травмы и жестокое обращение являются, вероятно, общим механизмом развития всех психических расстройств. Напомню, однако, что речь идет лишь о наличии корреляции, а не причинно-следственной связи. Более того, не у всех людей с ужасным детством развиваются психические расстройства, и у многих людей с психическими расстройствами было совершенно нормальное детство. Тем не менее, если эти неблагоприятные факторы в детстве действительно играют какую-то роль в развитии различных отклонений, то каким именно образом они на это влияют? Какие именно процессы в мозге и теле этому способствуют?

Ограниченные ресурсы

На протяжении десятилетий исследователи изучали биологическое воздействие стресса на мозг и тело в надежде выявить причинно-следственные связи между стрессовыми событиями в жизни и негативными последствиями для здоровья.

Известно, что когда организм испытывает стресс, метаболические ресурсы перенаправляются на систему «бей или беги». Как результат, на другие функции энергии остается меньше. Клетки, которые уже испытывали какие-то трудности с нормальной работой, могут начать отказывать, и все это приводит к метаболическим и психическим симптомам.

Стресс также нарушает способность организма к самообслуживанию. Каждый день наши клетки наводят порядок. Они избавляются от поврежденных компонентов, всевозможных отходов своей жизнедеятельности и неправильно собранных белков, а еще создают новые клетки, чтобы те заменили их в процессе под названием аутофагия. «Ауто» означает «себя», а «фагия» – «есть», так что этот термин буквально означает «поедать себя». Клетки разрушают эти старые компоненты с помощью специальных систем удаления отходов, которые называются лизосомами. Этот материал частично перерабатывается и используется для изготовления новых компонентов. Было установлено, что высокий уровень кортизола ингибирует аутофагию, замедляя или останавливая этот процесс (4). Проблемы с аутофагией были обнаружены при самых разных заболеваниях, включая нейродегенеративные, аутоиммунные, воспалительные, онкологические болезни, шизофрению, биполярное расстройство, аутизм, алкоголизм и глубокую депрессию (5). Известно, что нарушения аутофагии негативно сказываются на нейропластичности и обслуживании клеток мозга (6).

В дополнение к проблемам с аутофагией, когда клетки испытывают стресс, у них также замедляется процесс создания новых белков. Это происходит с целью сохранения метаболических ресурсов для защитной системы организма. Одним из механизмов, обеспечивающих замедление производства белков, является изоляция молекул матричной РНК (инструкции для новых белков) в крошечных пузырьках под названием «стресс-гранулы» (7). Было продемонстрировано, что эти гранулы связаны с нейродегенеративными заболеваниями, а повышенный уровень кортизола стимулирует их производство (8). Еще один механизм, в результате которого стресс может привести к проблемам с самообслуживанием организма, – это нарушение сна. Хорошо известно, что стресс может привести к бессоннице. Сон критически важен как для физического, так и для психического здоровья. Во время отдыха доминируют функции самообслуживания. Когда люди не высыпаются, их организм не справляется с этой работой по поддержанию здоровья. Кроме того, недостаток сна сам по себе является стрессом и может привести к повышению уровня кортизола, что еще больше усугубляет проблему.

Весь этот процесс, независимо от того, когда он возникает, приводит к преждевременному старению. Я уже упоминал, что все психические расстройства связаны с преждевременным старением, однако стресс сам по себе также может ему способствовать. В одном из исследований была предпринята попытка дать количественную оценку влиянию стресса на старение (9). В эксперименте приняли участие 58 здоровых женщин до менопаузы, у которых были дети, как здоровые, так и с хроническими болезнями. Средний возраст участниц составлял 38 лет, и у них отсутствовали известные проблемы со здоровьем.

Стресс явно играет определенную роль в здоровье человека и наносит существенный вред обмену веществ. На него расходуется энергия, которая могла бы быть использована для правильной работы и обслуживания клеток.

Когда человек испытывает потрясение в его экстремальной или хронической форме, его организм изнашивается и может начать давать сбои, которые приводят к различным физическим и психическим расстройствам либо попросту ускоряют процесс старения. Если мозг или тело уже повреждены и уязвимы, стресс может усугубить симптомы, так как эти уязвимые клетки лишаются энергии, расходуемой на стрессовую реакцию.

Различные методы борьбы со стрессом, такие как медитация или йога, могут сыграть важную роль в лечении (подробнее об этом в третьей части). Тем не менее они не являются универсальным решением. Если человек живет в неблагоприятной среде, отключение стрессовой реакции может оказаться невозможным или даже нежелательным. Солдаты, сражающиеся на войне, находятся в постоянной опасности. И хотя их служба напрямую увеличивает риск психических и метаболических расстройств, их повышенная стрессовая реакция защищает их. То же самое относится и к людям, живущим в опасных районах. Людей, которые каждый день подвергаются опасности, недостаточно просто научить делать дыхательные упражнения и медитировать. Когда они окажутся в безопасности, эти стратегии сыграют свою роль, однако к тому времени ущерб уже может быть нанесен.

Кроме того, стресс может вовсе не являться причиной психического заболевания. В этом случае методы борьбы с ним, скорее всего, окажутся бесполезными.

Новое определение психических расстройств

Как я уже говорил, у существующей классификации психических расстройств много проблем, таких как гетерогенность, коморбидность и отсутствие обоснованности. Ни один из диагнозов не является истинным и самостоятельным расстройством.

Не так давно Национальные институты здравоохранения это признали и разработали новый подход к психическим заболеваниям – исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria, RDoC). RDoC начинает все с чистого листа, игнорируя наши нынешние диагностические ярлыки и классификации. Вместо этого новая система фокусируется на функциональных доменах: эмоциях, когнитивных навыках, мотивации и социальном поведении. В какой-то момент сторонники RDoC призывали полностью пересмотреть существующие психиатрические диагностические критерии. Проблема в том, что осуществить это не так-то просто, в связи с чем имеющиеся диагностические критерии сохраняются, несмотря на все их известные недостатки. На данный момент RDoC работает только в сфере исследований, однако в рамках данной книги я собираюсь использовать эту модель для того, чтобы дать определение психическим заболеваниям в контексте теории энергии мозга.

Для начала следует отбросить диагностические ярлыки DSM-5 и сосредоточиться на симптомах. Это не означает, что от всех диагнозов нет никакого толка. На самом деле многие из них полезны. Наши нынешние диагностические ярлыки просто описывают некоторые из наиболее распространенных вариантов нарушения работы мозга. В конце концов мозг работает или не работает предсказуемым образом, и мы можем использовать эти общие принципы в своих интересах.

Человеческий мозг подобен машине – очень сложной, но все же машине. В нем много компонентов, предназначенных для выполнения определенных задач. Некоторые из них довольно просты – например, приводить в движение наши мышцы или воспринимать ощущения и зрительные сигналы. Другие функции мозга более сложные, сродни замысловатым компьютерным алгоритмам, которые запускаются в определенных ситуациях. Так или иначе, все эти действия мозга помогают нам выживать, адаптироваться к меняющейся окружающей среде или размножаться.

С учетом того, что человеческий мозг состоит из миллиардов, если не триллионов, клеток, а каждая клетка сама по себе является сложной машиной, мы сталкиваемся с потенциально непреодолимой проблемой: при таком количестве клеток, кажется, существует почти бесконечное число причин, по которым компоненты могут выходить из строя. Исследователи шаг за шагом пытаются разобраться, как работает эта машина. Это невероятно сложная задача – составить полную модель чего-то столь сложного, как человеческий мозг, и ожидание окончания работы, возможно, ограничило наш прогресс в изучении и лечении психических заболеваний.

Между тем не все так сложно. Оказывается, все симптомы психических заболеваний на самом деле соответствуют каким-то нормальным психическим состояниям или функциям мозга, которые были нарушены. Эти функции связаны с эмоциями, когнитивными навыками, поведением и мотивацией. Как я уже отмечал, даже некоторые самые странные симптомы психических заболеваний, такие как бред и галлюцинации, могут быть связаны с нормальными функциями мозга. Хотя мы достоверно и не знаем, как именно работают эти функции, нам точно известно, что они существуют, и для наших целей этого более чем достаточно.

Давайте начнем с простого определения: психическое заболевание – это состояние, при котором мозг работает неправильно. Нормальные функции этого органа либо чрезмерно активны, либо недостаточно активны, либо отсутствуют. Простой пример – приступ паники без видимой причины. Система паники полезна, когда мы сталкиваемся с опасностью. Она побуждает нас двигаться. Если она активируется без видимой на то причины, то начинает нам вредить. Может происходить и обратное, когда какая-то функция мозга не активируется в определенных ситуациях – это касается, например, нарушения работы памяти у людей с деменцией или проблем с социальными навыками у детей с аутизмом.

Многие люди скажут, что симптомы психических заболеваний попросту не могут соответствовать нормальным функциям мозга. Складывается впечатление, будто мозг делает какие-то уникальные и крайне необычные вещи без явной на то причины. Я же смотрю на это иначе. Подобно отдельным компонентам любого механизма, компоненты мозга либо работают, либо нет. Если они выполняют свои обычные функции, однако включаются не вовремя, это может привести к появлению странных на вид симптомов. То же самое происходит, когда нормальные функции мозга вовремя не активируются либо по ошибке одновременно выполняются две не связанные между собой функции мозга.

Простой пример: Три автомобиля

Позвольте мне использовать аналогию, чтобы объяснить, как я рассматриваю отличия людей с психическими заболеваниями от тех, кто испытывает «нормальные» стрессовые реакции, хотя и то и другое может приводить к ухудшению здоровья и даже проявляться одинаковыми симптомами. Я опишу три автомобиля. Все они одной марки и модели, поэтому теоретически у них должен быть одинаковый срок службы и состояние «здоровья». Каждый автомобиль соответствует человеку.

Автомобиль А живет в Калифорнии, где небо голубое, а дороги в отличном состоянии. Владелец ездит нечасто – может быть, два раза в неделю. Машина стоит в гараже и регулярно проходит техническое обслуживание. Автомобиль А живет хорошей жизнью!

Автомобиль Б живет в горах Нью-Гэмпшира, где зимы суровые, а дороги ухабистые. Владелец ездит на машине каждый день, и у него нет гаража для ее хранения. Когда наступает зима, на автомобиль Б надевают зимнюю резину, а иногда даже цепи противоскольжения. В метель используются фары, стеклоочистители, мигалки, снежные шины и цепи, а также система полного привода. Тормоза нажимаются часто, чтобы водитель не потерял управление. В таких ситуациях расход бензина у автомобиля Б оказывается намного выше, чем у автомобиля А, а из-за суровых зим и сложных условий на дороге его чаще приходится чинить. Таким образом, у автомобиля Б больше проблем со здоровьем, и его срок службы оказывается короче, чем у автомобиля А.

Автомобили A и Б «нормальные» – они оба делают то, что должны делать, учитывая условия окружающей среды, в которых они находятся. Ни у одного из них нет расстройства. У автомобиля Б больше проблем со здоровьем, в результате чего его жизнь оказывается короче, однако это нормально, если учесть трудности, с которыми ему приходилось сталкиваться. Используемые им механизмы адаптации, такие как зимняя резина и цепи, полный привод и частое торможение, можно сравнить со стрессовыми реакциями – депрессией, тревогой, страхом, злостью. Они помогают автомобилю Б маневрировать в тяжелых условиях и приносят исключительно пользу. Без них ему было бы намного хуже.

Теперь расскажу о третьем автомобиле. Автомобиль В живет в Индиане, где погода не такая суровая, как в Нью-Гэмпшире, а дороги в приличном состоянии. На нем ездят пять дней в неделю, иногда в хорошую погоду, иногда в плохую. Но у автомобиля В есть проблемы. Даже в солнечную погоду у него включаются дворники. Как результат, щетки дворников сильно изношены, они царапают лобовое стекло. Автомобиль В иногда включает полный привод и движется по шоссе со скоростью всего 40 километров в час, несмотря на хорошую погоду и то, что остальной поток едет под сотню. Ночью машина не включает фары, хотя они очень нужны. У автомобиля В имеются неполадки, которые можно сравнить с психическим заболеванием. У него все те же функции и адаптивные стратегии, что и у автомобилей А и Б, однако он использует некоторые из них не вовремя или не в тех обстоятельствах. В то же время он не применяет другие, которые должен использовать. В итоге автомобилю В требуется довольно частое техническое обслуживание. Еще он попадает в аварии. Расстройство машины оказывает серьезное влияние на ее здоровье и безопасность, а также на способность уживаться с другими автомобилями на дороге. Как результат, автомобиль В умирает раньше времени.

Итак… Автомобили A и Б – «нормальные», а у автомобиля В – расстройство.

Люди, подверженные неблагоприятным обстоятельствам в жизни, подобно автомобилю В, часто нуждаются в помощи, даже если их мозг работает нормально. Их биология реагирует на неблагоприятный жизненный опыт «нормальными», предсказуемыми и адаптивными способами. Чтобы помочь им, следует изменить среду их обитания или попытаться научить оптимально реагировать на неблагоприятные условия. По большей части это социальные факторы – такие как война, бедность, проблемы с продовольствием, жестокое обращение, системный расизм, гомофобия, женоненавистничество, сексуальные домогательства, антисемитизм и многое другое. Для решения этих проблем идеально было бы изменить общество таким образом, чтобы исключить саму возможность их существования. Пока эта цель не достигнута, будет полезно помогать людям справляться с подобными трудностями, насколько это возможно.

Мозг человека с психическими расстройствами работает неправильно. Он выполняет какие-то из своих функций в неподходящий момент, в неправильном объеме либо, наоборот, не делает то, что от него требуется, – как это происходит с автомобилем В в предложенном примере. Вам вовсе не обязательно знать, как именно это происходит, чтобы понять, имеется ли проблема, подобно тому, как вам нет необходимости понимать все внутреннее устройство автомобиля или принципы работы его дворников, чтобы увидеть неполадки в его работе. Наверное, вы думаете, что проблема с автомобилем В заключается не столько в самой машине, сколько в ее владельце, и вы правы. Скоро мы к этому перейдем.

Важно отметить, что длительный или сильный стресс также может привести к расстройству. В какой-то момент у автомобиля Б запросто возникнут проблемы с техническим обслуживанием, в результате которых адаптивные стратегии перестанут работать – может быть, откажут фары или износятся дворники (недостаточно активные функции). Либо же поворотники будут без конца мигать даже при движении по прямой (гиперактивная функция). Если это случится – значит, у автомобиля Б также развилось расстройство.

Человеческий пример: боль

Теперь я попытаюсь продемонстрировать вам, что все это на самом деле происходит в человеческом теле, сфокусировавшись на простом примере – боли. Поскольку боль контролируется нервными клетками и участками мозга, она служит прекрасной репрезентацией для большинства психических симптомов, которые я буду обсуждать.

Боль – нормальное, здоровое ощущение для человека, какой бы неприятной она ни была. Она спасает жизни. Она защищает нас от травм. Боль контролируется болевыми рецепторами, нервом, идущим к спинному мозгу, другим нервом, идущим к головному мозгу, а затем областями мозга, которые воспринимают и обрабатывают боль. На примере правильной и неправильной работы этих нейронов и областей мозга я попытаюсь объяснить вам суть психических расстройств.

В общем и целом расстройства болевой системы можно разделить на три категории в зависимости от того, как ведут себя клетки болевой системы, – они могут быть гиперактивными, неактивными либо и вовсе не выполнять свои функции.

1. При гиперактивной болевой системе люди испытывают более частую или сильную боль, чем положено. Клиницисты и исследователи говорят при этом о повышенной возбудимости болевой системы. Например, у людей с диабетом может развиться нейропатия, при которой нервные клетки или участки мозга, обрабатывающие болевые сигналы, включаются, когда не нужно, или вовремя не выключаются. Из-за этого боль может ощущаться даже в отсутствие болезненных воздействий. У некоторых людей это может привести к хронической и изнурительной боли.

2. Недостаточная активность может развиться, когда люди чувствуют меньше болевых сигналов, чем должны, что также может произойти у больных диабетом. Помимо повышенной возбудимости, диабетическая нейропатия может привести к снижению чувствительности, особенно в ногах. Нервы не работают должным образом, и это становится причиной недостаточной активности болевой системы. Мы знаем, что нервы все еще существуют и живы, потому что иногда люди что-то чувствуют.

3. Отсутствие болевых ощущений может развиваться при длительном и тяжелом диабете, а также при других патологиях, таких как травмы спинного мозга и инсульты. Люди в таком случае могут перестать вообще что-либо чувствовать из-за смерти или сильного повреждения нервных клеток.

Каждый из этих трех сценариев – гиперактивность, недостаточная активность и ее отсутствие – является расстройством, так как болевая система работает неправильно.

В некоторых случаях бывает трудно провести границу между нормальной болью и болевым расстройством. Примером может служить грыжа межпозвоночного диска в нижней части спины, вызывающая боль. Когда грыжа диска появляется, это не расстройство. Болевая система делает то, что должна делать. Однако если боль продолжается в течение длительного периода времени, даже после операции и приема многочисленных лекарств, в какой-то момент мы начинаем называть это состояние болевым расстройством. Почему? Нервы могут оказаться повреждены из-за давления грыжи позвоночного диска. У поврежденных нервов развивается повышенная возбудимость. Они могут начать посылать слишком интенсивные или слишком частые болевые сигналы. Момент, когда боль переходит от нормальной реакции к расстройству, трудно, если вообще возможно, определить с помощью современных диагностических тестов. В некоторых случаях совершенно непонятно, имеем ли мы дело с нормальным состоянием или с патологией.

Когда боль становится хронической, острой и появляется без каких-либо дополнительных внешних воздействий, мы называем такое состояние расстройством.

Независимо от того, является ли боль нормальной реакцией на травму или болевым расстройством, ее лечение всегда считается целесообразным. Так, например, во время операции люди испытывают боль. Это нормально и ожидаемо. Тем не менее мы все равно лечим боль, чтобы облегчить человеку его страдания.

Различие между нормой и патологией очень важно. Врачи, которые занимаются лечением боли, должны обладать хорошими клиническими навыками. Им необходимо понимать, по каким причинам человек может испытывать боль. Если пациент приходит с болью в стопе, это может быть вызвано растяжением связок, мышечным спазмом, переломом кости или застрявшим в коже кусочком стекла. Каждая причина требует совершенно разных методов лечения. Если начать лечить просто болевое расстройство, это может принести некоторое облегчение, однако никак не поможет решить проблему. Более того, процесс может усугубиться. Если же врачу не удается обнаружить никаких очевидных причин для боли в стопе, он может диагностировать болевое расстройство. Аналогичный тщательный анализ причинно-следственных связей необходим и при обследовании людей на предмет психических расстройств. Опять-таки, помогать справляться с жизненными трудностями – совсем не то же, что лечить неправильно работающий мозг.

Вернемся к определению психического заболевания

Вот наше новое, упрощенное определение психического заболевания: психическое заболевание – это неправильная работа мозга. Теперь давайте расширим это определение: психическое заболевание – это неправильная работа мозга в течение определенного времени, вызывающая психические симптомы, которые приводят к страданиям или нарушению нормальных функций.

Хотя это довольно краткое и емкое определение, каждая его часть имеет значение, и ни одна не может быть вырвана из контекста. Это определение включает в себя четыре необходимых компонента.

1. Мозг не работает должным образом.

2. Это приводит к появлению психических симптомов.

3. Этот сбой происходит в течение определенного периода времени.

4. Симптомы причиняют страдания или мешают нормальной жизни.

Как бы просто это ни казалось на первый взгляд, все может быстро усложниться.

Первый компонент этого определения – мозг не работает должным образом – звучит незамысловато. Но на самом деле его, как и боль, трудно измерить и оценить с помощью современных технологий. У нас есть множество тестов для оценки здоровья и функции мозга, например ЭЭГ и нейровизуализирующие исследования. Тем не менее ни один из них не является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы точно диагностировать психическое расстройство. Измерить функцию микроскопических участков мозга очень сложно. Как же тогда узнать, что мозг работает неправильно?

Это приводит нас ко второму компоненту определения – появление психических симптомов. Симптомы – лучший индикатор неправильной работы мозга. Тем не менее, как и в случае с болью, большинство симптомов психических заболеваний могут в определенных ситуациях быть совершенно нормальными, здоровыми функциями мозга. Даже галлюцинации могут в определенных обстоятельствах возникать у большинства людей. Так, каждый из нас переживает их во время сна, когда мы видим и слышим то, чего на самом деле нет. Когда же подобное происходит в неподходящей ситуации либо не происходит, когда это нужно, это уже можно считать расстройством. Все симптомы делятся на те же три основные категории, что я использовал для боли, – гиперактивность, недостаточная активность и отсутствие активности.

Третий компонент – сбой в работе происходит в течение определенного времени – подчеркивает, что продолжительность симптомов имеет значение. У каждого из нас бывают периоды неидеальной работы мозга, проявления которой мы можем отнести к симптомам. Так, у большинства из нас время от времени случаются провалы в памяти. Иногда нам кажется, что мы слышим какой-то шум, который больше никто не слышит. Иногда «встаем не с той ноги» и чувствуем себя подавленными без видимой причины. Это примеры неправильной работы мозга. Это не психические заболевания, а обычные явления, которые могут произойти из-за различных обстоятельств – плохого сна, чрезвычайно стрессовой ситуации, употребления алкоголя, наркотиков или просто неудачного дня. Обычно эти явления (также связанные с обменом веществ) носят кратковременный характер и без труда устраняются организмом. О психическом же заболевании можно говорить только при наличии постоянных проблем в работе мозга, которые приводят к реальным симптомам.

Именно постоянство симптомов – одно из условий постановки психиатрического диагноза, причем необходимая продолжительность своя для каждого диагноза.

Это подводит нас к четвертому компоненту определения: симптомы причиняют страдания или мешают нормальной жизни. В течение жизни у всех нас меняются эмоции, когнитивные способности, мотивация и поведение. Мы учимся. Мы развиваемся. Мы встречаем новых людей и меняемся. Мы преодолеваем трудности, переживаем потери и неудачи. Сами по себе эти перемены не являются психическим заболеванием. Его вероятность рассматривается, только когда эти изменения приносят человеку страдания либо мешают нормальной жизни. Безусловно, эта часть нашего определения довольно замысловатая, и точно оценить уровень страданий или нарушения нормальной жизни не так-то просто. Особенно важно тут учитывать два момента.

1. Люди имеют право быть уникальными, творческими, вносить изменения в свою жизнь и идти против массовой культуры. Быть не таким, как все, – это не психическое заболевание. Тем не менее неприятие уникальности другими людьми может стать причиной страданий. Например, многие подростки проходят через фазу бунтарства. Это часто является нормальной ступенью взросления и отделения от родителей. Конечно, это не психическое заболевание. Некоторые люди садятся на диеты и часто проверяют свой вес. Они начинают больше думать о том, что им есть и как они выглядят. Но это также не расстройство пищевого поведения. В обеих ситуациях происходят изменения в эмоциях, познании, мотивации и поведении, но необычный стресс и трудности с повседневной жизнью не являются частью глобальной картины.

2. Некоторые люди с психическими расстройствами до конца не осознают свою проблему. Они не осознают, что в их симптомах есть что-то ненормальное, влияющее на их поведение и повседневную жизнь. Им трудно понять, почему другие воспринимают эти изменения как что-то необычное. Такие люди могут утверждать, что абсолютно нормальные. Тем не менее, если их симптомы серьезно мешают социальной жизни, следует рассмотреть вероятность наличия у них психического заболевания.

Обычно люди с галлюцинациями и бредом не осознают, что больны. Так, пациенты с паранойей будут утверждать, что их действительно преследуют – что это не болезнь, это реальность. Люди с расстройствами пищевого поведения иногда говорят о том, как они счастливы, что похудели и хорошо выглядят. Любые изменения в жизни – например, когда уделяется меньше времени школе или друзьям – рассматриваются ими как жертва, необходимая, чтобы похудеть и хорошо выглядеть. Они могут не обращать внимания на серьезные проблемы со здоровьем, очевидные для остальных. И те и другие, как правило, утверждают, что все изменения в эмоциях, когнитивных функциях, мотивации и поведении являются нормальными и вполне ожидаемыми для любого человека в их обстоятельствах. Зачастую они отрицают какие-либо проблемы в своей повседневной жизни. Имеем ли мы в таком случае дело с психическими расстройствами? Вне всякого сомнения. Поведенческие отклонения приносят значительный стресс и/или ухудшают жизнь (включая различные проблемы с общим здоровьем), даже если сам человек этого не замечает или отказывается признать.

Из-за этих тонкостей порой сложно, если вообще возможно, провести различие между человеком с психической болезнью и просто тем, который отличается от других и живет в жестоком, не умеющем прощать обществе. На протяжении многих лет психиатры меняли свою позицию по подобным вопросам – так, в какой-то момент они называли гомосексуальность расстройством, однако затем изменили свое мнение.

Симптомы психического заболевания

Теперь, когда мы пришли к новому определению психического заболевания и разобрали его, в качестве наглядного примера я приведу три сценария, которые могут спровоцировать появление симптомов психического заболевания. Они следуют модели, которую я описал для расстройств болевой системы, – когда какие-то функции мозга гиперактивные, недостаточно активные или вообще отсутствуют.

Гиперактивные функции мозга

Гиперактивность, или повышенная возбудимость, клеток и сетей мозга была зафиксирована при многих психических расстройствах. В данном случае нас интересуют симптомы или функции мозга, которые активируются чаще или интенсивнее, чем должны, или в неподходящее время.

Симптомы страха и тревоги могут быть результатом повышенной возбудимости миндалевидного тела – одной из областей мозга, участвующих в реакции страха. Эти нейроны могут срабатывать вне очереди или не срабатывать, вызывая симптомы тревоги в неподходящее время или чрезмерную реакцию страха.

Навязчивые идеи и компульсивные побуждения могут быть результатом повышенного возбуждения клеток и сетей в областях мозга, связанных с уходом за собой и склонностью все по несколько раз проверять. Как правило, каждый из нас заботится о своем внешнем виде и что-то проверяет. ОКР развивается, когда эти системы становятся гиперактивными.

Психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред, встречаются при многих психических и неврологических расстройствах. Они также наблюдаются у людей, которым так никогда и не диагностируют никакого психического расстройства.

Несмотря на десятилетия интенсивных исследований данного вопроса, в настоящее время неизвестно, какие именно клетки и области мозга вызывают появление психотических симптомов. Тем не менее есть несколько предположений по поводу того, что происходит в мозге.

Самое простое объяснение – это повышенная возбудимость клеток мозга, которые отвечают за обработку сигналов от наших органов чувств. Так, при повышенном возбуждении клеток и нейронных сетей, обрабатывающих звуки, люди слышат ложные звуки – у них наблюдаются слуховые галлюцинации.

Нейрохирурги могут вызвать у людей «галлюцинации», стимулируя определенные участки мозга электродом. То же самое, по сути, происходит и с клетками мозга с повышенной возбудимостью.

Проблема может заключаться не в воспринимающих звук нейронах, а в других, которые их регулируют и замедляют. Так, группа нейронов под названием «корковые интернейроны» выделяет гамма-аминомасляную кислоту, или ГАМК, нейромедиатор, который замедляет активность клеток-мишеней. Нарушения в работе этих нейронов были обнаружены при многих заболеваниях, включая шизофрению, болезнь Альцгеймера, эпилепсию и аутизм. Недостаточно эффективное торможение может привести к чрезмерной активности нейронов.

Другое возможное объяснение заключается в том, что психотические симптомы могут быть связаны с работой систем мозга, конторолирующих сон. Как я уже отмечал, каждый из нас ежедневно видит галлюцинации – во сне, когда мы видим и слышим то, чего на самом деле не существует. Мы можем поверить в дикие и безумные вещи. Многим людям снятся кошмары, в которых за ними кто-то гонится. Подобные переживания во время сна – это просто ночные кошмары, а не психические расстройства. Возможно, клетки и сети мозга, отвечающие за эти переживания во время сна, обладают повышенной возбудимостью у людей с психическими расстройствами и беспорядочно активируются в течение дня.

В случае с некоторыми бредовыми состояниями, такими как синдром Капгра, при котором люди убеждены, что кого-то из их близких подменили на двойника, нам известно, какие именно сети мозга участвуют в этом процессе (10). Эти области мозга выглядят гиперактивными и/или недостаточно активными.

Одно из важных наблюдений заключается в том, что галлюцинации не такое уж редкое явление, как многие думают. Исследователи обнаружили, что от 12 до 17 % детей в возрасте от 9 до 12 лет и 5,8 % взрослых видят галлюцинации в течение дня (11). Кроме того, 37 % взрослых видят так называемые «гипнагогические галлюцинации» во время засыпания (12). Подавляющему большинству при этом не диагностируют никаких психических расстройств.

Недостаточно активные функции мозга