Помоги проекту - поделись книгой:
Так, например, девятнадцатилетний пациент с нарциссической патологией личности и с антисоциальными тенденциями ставил условие, что он пойдет к терапевту, только если родители купят ему машину. Его отец готов был на это согласиться, несмотря на выраженные мной опасения, что таким образом он продолжает свои хронические попытки подкупить пациента. Постепенно выяснилось, что пациент не согласится на мои рекомендации или на условия, которые я ставил перед началом терапии, если это не дает возможности эксплуатировать семью. Тогда я предложил семье альтернативы: либо найти другого терапевта, который согласится заниматься их сыном на других условиях, либо я буду работать с родителями, но без сына, чтобы помочь им справиться с их крайне сложной ситуацией. В данном случае два года поддерживающих отношений помогли им выйти из-под всемогущего контроля, которому они подчинялись в прошлом, и это заставило сына самого нести последствия своего антисоциального поведения, что косвенно опять поставило его перед необходимостью терапии.
Вот несколько случаев, в которых смешиваются нарциссическая патология подростка и патология семьи. Семнадцатилетняя девушка во время ссоры выстрелила в своего молодого человека и серьезно его ранила. У ее отца тоже бывали приступы ярости – он с гордостью говорил, что когда ситуация совсем плоха, он может стукнуть кулаком по столу и остаться победителем в своих коммерческих делах. Его угрозы психиатрам и терапевтическим центрам, не соглашавшимся защищать его дочь от ответственности перед законом, выглядели страшнее, чем импульсивный выстрел девушки.
Другая семнадцатилетняя девушка, занимавшаяся проституцией, сговорилась со своей матерью о прекращении терапии. Она обещала матери, что будет “хорошо себя вести” до того момента, пока не окажется вне госпиталя – и вне контроля терапевтической команды, – и просила мать добиться ее выписки, чтобы не тратить, как она считала, зря деньги на терапию.
Следующий пример – случай художницы чуть старше двадцати лет, страдавшей нарциссической патологией личности. Она употребляла разнообразные наркотики, страдала ожирением, ей был свойственен гомосексуальный и гетеросексуальный промискуитет. Все ее попытки контролировать и использовать в своих целях терапевтическую ситуацию, а также не поддаваться внешнему контролю или опеке (что она воспринимала как унижение) тайно поддерживались ее влиятельной семьей. Пациентка ненавидела своего терапевта, который “злоупотребляет конфронтацией”. Семья, следуя желаниям пациентки, требовала от госпиталя переменить терапевта и сумела выбрать такого, который, как они полагали, будет уступчивее к их требованиям. Администрация госпиталя выразила неодобрение ее конфронтирующему терапевту, и ситуация терапии стала настолько ненормальной, что, казалось, семья командует госпиталем, стараясь сделать терапию как можно более комфортабельной для себя – такой, чтобы она не пробуждала чувства вины. Пациентка умерла из-за передозировки наркотика – нельзя исключить самоубийства – через несколько месяцев после того, как рассталась со своим вторым терапевтом и вышла из госпиталя.
Следующий и последний случай показывает другие аспекты диагностических проблем у пограничных пациентов, подростков с нарциссической личностью и антисоциальными тенденциями. Диагноз антисоциальной личности был установлен лишь после длительного периода обследования и наблюдения.
Мистер F. был старшим из пяти детей, он всегда сильно завидовал младшим братьям и сестрам, когда те получали что-нибудь такое, чего не было у него. Когда я подробно расспрашивал обо всех случаях лжи, воровства и антисоциального поведения в его прошлом, родители крайне неохотно отвечали на мои вопросы. Они признавали, что иногда он воровал вещи у них и у других домашних, но всегда к этому прибавляли объяснения, почему он это сделал, говоря о его эмоциональных реакциях. Их также очень беспокоила “плохая компания”, которая “портила” его. В отчетах школьных психологов говорилось, что он всегда производил впечатление злого и подозрительного юноши. Он был пассивен, нетерпелив и легко бросал дело, если оно не вело к немедленному достижению цели. Ему страстно хотелось достичь успеха, но он не мог приложить к этому усилий. Трудно было понять, как его воспринимают взрослые в школе или родители. Он казался очень осторожным и изолированным подростком, за исключением тех моментов, когда чего-то требовал от окружающих, угрожая им.
При общении со мной мистер F. был осторожен, говорил неопределенно, казался равнодушным, но его поведение изменилось, когда он понял, что от меня не стоит ждать “опасных” экспериментов или неожиданного поведения. Когда, например, я сказал ему, что он ответил на все мои вопросы и теперь может рассказать о себе то, что, на его взгляд, важно мне сообщить, чтобы я лучше его понимал, он заговорил достаточно свободно, но с поверхностной обаятельностью и, по сути, без интереса.
Мои попытки исследовать явные противоречия отца пациента, который, с одной стороны, предъявлял к себе высокие требования и ценил серьезную работу, а с другой – пытался оправдывать любое антисоциальное действие своего сына, привели к росту напряженности во взаимоотношениях между родителями. Мать обвиняла отца в том, что он распустил сына, не способен его контролировать; она также сказала, что побаивается сына.
Мне было очень трудно создать ясную картину социальной жизни пациента, его как будто интересовали лишь вождение спортивной машины, вечеринки и выпивка. Он уверял меня, что не принимает наркотики, но мне думалось, что это неправда. На внешнем уровне, казалось, он боится, что его не примут, но глубже за этим фасадом на протяжении всего исследования чувствовались высокомерие и самоутверждение.
Из-за того, что полную информацию от пациента и его семьи получить было трудно, я, кроме своего клинического исследования, воспользовался также наблюдениями психиатрического социального работника, который знал всю семейную структуру. Опытный психолог провел тестирование. Оно выявило тяжелую патологию характера без малейших признаков психотического функционирования. Социальный работник полагал, что хронический супружеский конфликт между родителями отыгрывался вовне в их спорах вокруг пациента. Отец многого требовал от сына и в то же время со странной снисходительностью относился к его антисоциальному поведению. Социальный работник предполагал, что в их доме (как, возможно, и в других сферах жизни пациента) происходило больше краж и сцен шантажа, чем казалось на первый взгляд. Мать вроде бы нарциссично замкнулась в себе от своего сына и углубилась в свои личные интересы, но в то же время начала понимать всю серьезность ситуации и чувствовала бессильную злобу по поводу происходящего.
Мой окончательный диагноз был: нарциссическая личность с антисоциальными тенденциями. Меня беспокоило и казалось неблагоприятным фактором прогноза то, что семья принимает патологию мистера F. Из-за антисоциальных тенденций в данном случае я предполагал, что внешние социальные структуры и обратная связь являются неотъемлемой частью общего плана терапии.
Окончательная рекомендация была такова: семейная терапия для всей семьи и интенсивная психотерапия для F. с другим терапевтом. Я также рекомендовал, чтобы при начале терапии пациент переехал в какую-то школу с общежитием или еще куда-либо из своего дома.
Семья так и не согласилась на это. Пациент уехал в длительное путешествие в другой штат, отец поддержал это его желание и дал ему денег, не беспокоясь о каких-либо планах относительно работы или учебы сына. Отец консультировался еще с несколькими психиатрами, пока не достиг более “оптимистического” взгляда на проблемы сына. Он считал, что дает ему возможность “перерасти все это” и что не надо давить на сына, если он не хочет продолжать терапию.
Через два года мы узнали, что мистер F. вернулся домой и нуждается в помощи отца, поскольку против него выдвинуто уголовное обвинение. Он участвовал в перестрелке, связанной с наркобизнесом.
Психиатрическое исследование в этот период показало, что молодой человек стал более самоуверенным, все презирающим и высокомерным, чем два года назад. Создавалось впечатление, что он начал свою криминальную карьеру. Оценка объектных отношений, поиск доказательств того, что он не является подлинной антисоциальной личностью (как то: взаимоотношения, свободные от эксплуатации, проявления заботы или вины, честное осознание неадекватности стиля своей жизни) показали негативные результаты; я заключил, что это подлинная антисоциальная личность (antisocial personality proper).
Я уже упоминал в предыдущей работе (Kernberg, 1975), что во всех случаях, когда мы видим антисоциальное поведение подростков, для дифференциального диагноза необходимо учесть ряд важных критериев. Что подразумевается под словом
4. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нищете, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможностях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:
“Только одно может помочь нам не превратиться в старости в абсурдную пародию на самих себя в прошлом – это продолжать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творческой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы должны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока человек видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где можно обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит время. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить полной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продолжать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.
С точки зрения клинического психиатра такое состояние возможно при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигаться и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предполагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и медицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых людей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств личности.
Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы добровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, возникающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важно оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситуацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критический обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя факты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических реакций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.
Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исключением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представление, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятидесяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься психоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами работают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилитации или доктора, назначающие психофармакологические средства.
Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств – таких, как нарциссическая или истерическая личность – с годами улучшается, для других же нарушений – например, для инфантильной или истероидной личности – наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными исследования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не менее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.
Кроме культурных предрассудков и специфических предубеждений психоанализа существует еще один феномен: молодые психиатры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых оживляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Клиническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глубокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащенный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, непоследовательность в межличностном взаимодействии и эмоциональную скованность, мешающие добиваться выполнения жизненно важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы пациента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20—30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте5 мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Только в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями – такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они – людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственными детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицироваться с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифицироваться в сторону будущего улучшает способность идентифицироваться с пациентами, которые старше нас.
На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между мужчинами и женщинами – фрустрирующие и возбуждающие) иногда драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, которая необходима при оценке нормального или ненормального функционирования личности у различных возрастных групп. Следовательно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизвестное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациентов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значительно возрастают.
Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.
Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими женщинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в церковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” периоды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие красоты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут воспринимать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.
Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастурбирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурбирует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексуальности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои собственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фантазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эдиповой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передававшееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, короче, ее мазохистические тенденции.
Последние два года психотерапии я стал больше нападать на ее культурные клише (некоторые из них я сам первоначально разделял), на представления о поведении, “подобающем” шестидесятилетней женщине, и уже не так боялся исследовать ее соперничество с молодыми женщинами и зависть к ним, а также подобные чувства по отношению к мужчинам, которые, как она считала, не стареют, но, в отличие от женщин, вечно остаются привлекательными. Постепенно мы открыли в ней глубокие истоки зависти к мужчинам, и можно было понять, как эти чувства влияли на ее отход от социальной и политической жизни, а также на неудачу в профессиональной карьере задолго до начала терапии. Она прошла подготовку, которая открывала перед ней карьеру администратора религиозной организации, оказывающей помощь, и с большей свободой начала дружить и общаться с мужчинами. Наконец, она установила сексуальные взаимоотношения с человеком, который много лет был ее другом и в настоящий момент овдовел; долгие годы он интересовался мисс G., но она обесценивала его отношение из-за своей мазохистической установки.
В своей работе о любви в среднем возрасте (1976, гл. 8) я писал о том, что у женщин с истерической личностью прогноз психотерапии лучше в сорок лет, чем в двадцать с небольшим, а у женщин с инфантильной личностью в этот период прогноз хуже, чем в подростковом возрасте или спустя несколько лет по выходе из него. В этой связи Кэхена (Kahana, 1979) указывает на подобный благоприятный прогноз у пациентов с обсессивно-компульсивной и мазохистической личностью. Возможно, что и для старых людей с истерической личностью прогноз лучше. Березин и Ферн (Berezin and Fern, 1967) описывают удовлетворительный исход психотерапии 70-летней женщины с истерическим расстройством характера. Наоборот, мой опыт работы с пациентами из пограничной группы, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, гораздо менее успешен.
В другой работе (1977) я, высказываясь по поводу одного случая, описанного Березиным (Berezin, 1977), обсуждал вопросы прогноза и психотерапии патологического нарциссизма в пожилом возрасте. Я также писал об ухудшении состояния нарциссической личности после сорока лет (1980, гл. 8). У людей с нарциссической патологией личности с годами разрушаются интернализованные объектные отношения, причем происходит бессознательное обесценивание как собственного прошлого (чтобы не завидовать себе), так и прошлого других людей (чтобы не завидовать другим). Следовательно, этим людям недоступно нормальное удовлетворение, связанное с воспоминаниями о прошлом или о людях, которых они любят. Поэтому патологический нарциссизм ведет к усилению социальной изоляции и к внутреннему ощущению пустоты. Во многих случаях этот порочный круг обесценивания и пустоты непреодолим.
Для некоторых пациентов среднего возраста с нарциссической личностью вопреки или благодаря усилению депрессии – вторичной по отношению к нарциссической структуре их личности – прогноз психоаналитической терапии лучше, чем в двадцать или в тридцать с лишним лет. Улучшается ли прогноз терапии нарциссической личности в старости – чрезвычайно важный для исследования вопрос. Мелани Кляйн в одной из своих поздних работ (Klein, 1963, гл. 4) первая указала, как важен для прогноза баланс зависти и благодарности при терапии одиночества у старых людей. Диагноз и адекватная терапия нарциссической патологии характера могут быть значимым фактором для адаптации к старости.
Мой опыт терапии инфантильных личностей в старости был ограниченным, но любопытным.
Он жила одна в маленькой квартире и воспринимала контакты с людьми как вмешательство в ее частную жизнь. Она любила посещать общественные и церковные собрания, но, по непонятным для нее причинам, ни с кем не могла подружиться, и некоторые люди ясно давали ей понять, что предпочитали бы держаться от нее подальше. Ее импульсивный, детский и агрессивный стиль общения отталкивал других людей. И тем не менее она отчаянно старалась установить отношения либо с неподходящими людьми, либо с теми, кто давал понять, что они недоступны. Ей нравились свидания с мужчинами, и некоторые явно нормальные мужчины время от времени приглашали ее в свое общество. Но ее требовательность и неспособность проявлять интерес к чужой жизни отталкивали этих мужчин после короткого периода знакомства. Ее вполне удовлетворяла мастурбация, и она полагала, что в ее возрасте сексуальные взаимоотношения с мужчинами, с которыми ей бы не хотелось устанавливать постоянные отношения, были бы чем-то неприличным и недостойным.
Совет жить активной жизнью и участвовать в группах, в которых не требуют слишком большой близости, оказался оптимальным решением для миссис J. Поддерживающая терапия воздействовала на нее благоприятно. Данный случай заставляет исследователей задуматься еще над одним важным вопросом: требуют ли различные формы и разные степени тяжести расстройств личности в старости поддерживающей или экспрессивной терапии.
Данная пациентка, закончившая колледж и происходящая из очень культурной семьи, на удивление мало интересовалась интеллектуальной и культурной жизнью своего окружения и большею частью довольствовалась сплетнями. С точки зрения моих реакций контрпереноса я достаточно долго размышлял о том, происходит ли мое ощущение беспомощности и безнадежности при работе с ней из тревоги перед ее реальными проблемами или же из пессимизма, связанного с ее возрастом. Лишь постепенно я начал сознавать, что наблюдаю последние стадии тяжелого разрушения личности, которое происходило уже долгие годы. Случай миссис J. хорошо показывает, что самые ужасные психосоциальные проблемы старости возникают не только из социальных обстоятельств, но и из расстройств личности, которые существовали задолго до того и лишь обнажаются, когда рушится внешняя поддержка.
На основании обзора литературы о функционировании параноидных, шизоидных и неадекватных типов личности в пожилом возрасте Бергманн (Bergmann, 1978) делает вывод, что, парадоксальным образом, эти пациенты могут лучше приспособиться к жизни, чем можно этого ожидать при их психопатологии. Неадекватный человек, пишет он,
“...создает для семьи, для друзей и иногда даже для посторонних сферу приложения помощи. Он выражает благодарность, зависимость, и отсутствие достижений в жизни ставит его в такую позицию, которую большинство людей с нормальными гордостью и самоуважением не согласились бы принять. С другой стороны, состояние борьбы оставляет параноидную личность неповрежденной, неудача всегда происходит не по его вине, болезни можно бы было вылечить, если бы доктора нормально лечили, и т. д. Они всегда в сражении с миром; их жизнь наполнена этой суетой борьбы с опасными и враждебными внешними силами, так что у них не остается времени для отчаяния, депрессии, страхов и тревог”.
Согласно моему опыту, некоторые параноидные личности к старости действительно пребывают в состоянии борьбы с окружающим миром, но важным фактором является то, в какой степени такие пациенты физически зависимы от других, поскольку зависимость интенсифицирует параноидные тревоги. Кроме того, в состоянии психотической регрессии одинокие старые люди с параноидной личностной организацией могут оказаться в состоянии предельной изолированности от общества и физической заброшенности, прежде чем им начнут помогать.
Увеличение осознания своих проблем привело к усилению его депрессии, к тому, что он начал обвинять себя в потере работы, и к временному усилению пьянства. Я поговорил с ним о порочных циклах вины и саморазрушительного поведения и начал обсуждать вопрос, не может ли он найти лучшей перспективы в жизни, чем алкоголизм. Зная параноидное убеждение К., что бывшие его коллеги начали бы презирать его, если бы узнали, что он ходит к психотерапевту, я использовал его гордость, чтобы помочь ему контролировать свое пьянство, “чтобы убедить их, что вы можете стоять в жизни на своих ногах”. Я воспользовался его страстными и параноидными представлениями о политике и о событиях в стране, чтобы помочь ему активнее участвовать в местных политических делах. Я также помог ему избегать слишком интенсивных личных взаимоотношений и принять свою ограниченность в интимности, сосредоточив его на стремлении стать желанным членом политической группы.
Я никогда не мог изменить его искаженное восприятие реальности в одной сфере – в его ревности к жене. На самом деле попытка мистера К. убедить меня в том, что я слишком молод и еще не понимаю, что такое женщина на самом деле, давало ему чувство превосходства надо мной. В то же время он согласился контролировать свое поведение по отношению к ней и снисходительнее относиться к ее “ошибкам”. Исходом терапии было заметное уменьшение супружеского конфликта, воздержание от пьянства в течение по меньшей мере трех лет (после чего я потерял контакт с ним) и растущее ощущение удовлетворенности своей новой жизнью.
Надеюсь, эти примеры выразили мое убеждение в том, что прогноз различных личностных расстройств может быть неоднородным в разных возрастных группах, что он значительно лучше для тех пациентов с расстройствами личности, которые функционируют на невротическом уровне, в отличие от тех, кто функционирует на пограничном уровне организации личности, и что равновесие адаптации-неприспособленности, связанное с патологическими особенностями личности, может меняться с возникновением новых задач и изменениями психосоциального окружения в пожилом возрасте.
5. ПРОБЛЕМА КЛАССИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
Классификация личностных расстройств может быть проблематичной по многим причинам. К примеру, насколько сильными должны быть нарушения, чтобы правомерно назвать их расстройством? Другая причина связана с терминологией: существует много терминов, таких как “невроз характера”, “невротический характер”, “расстройство характера”, “нарушение особенностей личности”, “нарушение стереотипов личности”, “личностное расстройство” [personality disorders]6 (такой термин употребляется в DSM-III). Выбор терминологии может основываться на теоретических предпосылках, касающихся организации личности. Так, например, психодинамические концептуальные рамки, в отличие от бихевиористских, сильно влияют на то, как наблюдатель классифицирует или группирует патологические особенности личности.
В клинической психиатрической практике слова
“Каждый вид психического нарушения не является отдельной сферой с резко очерченными границами (прерывистость), отделяющими его от других психических нарушений или же от состояния, свободного от психических нарушений... Подход DSM-1II атеоретичен по отношению к этиологии или патофизиологическим процессам психического расстройства, кроме тех случаев, при которых эти аспекты четко установлены и потому входят в само определение расстройства.
... Данный подход можно назвать “описательным” в том смысле, что определение конкретного расстройства дается в виде описаний клинических особенностей этого расстройства. Эти особенности приводятся в качестве данных низшего порядка, необходимых для описания характерных черт расстройства... Для некоторых видов расстройств, в частности для личностных расстройств, требуются данные более высокого порядка. Так, одним из критериев пограничных расстройств личности является “нарушение идентичности, проявляющееся в неопределенном отношении к некоторым темам, связанным с идентичностью, таким как Я-образ, половая идентичность, долговременные цели или выбор карьеры, формы дружбы, сфера ценностей и ощущение внутреннего долга”.
В другом месте введения перечисляются следующие цели DSM-III:
● практическая ценность для принятия решений относительно лечения пациента и обращения с ним в разнообразных клинических ситуациях; надежность диагностических категорий;
● приемлемость для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации; полезность для обучения профессионалов, работающих в сфере здравоохранения;
● совместимость с классификацией ICD—97, кроме тех случаев, когда расхождений избежать невозможно;
● стремление избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо;
● достижение консенсуса по вопросу о значении необходимых диагностических терминов, которые употребляются непоследовательно, стремление отказаться от использования терминов, которые исчерпали свою ценность;
● настоящая классификация принимает во внимание данные исследований, посвященных валидности диагностических категорий;
● пригодность для использования в исследовательской литературе;
● открытость во время развития DSM-III по отношению к критике со стороны клиницистов и исследователей”.
Как с клинической, так и с исследовательской точки зрения важно, чтобы сочетания патологических черт характера, описанные в любой классификации личностных расстройств, действительно соответствовали хорошо документированному клиническому опыту. Если бы критерии, на основании которых мы дифференцируем расстройства личности между собой, могли отражать показания к терапии и прогноз, различия между отдельными расстройствами, когда они существуют, приобрели бы большую важность. Классификация, принимающая во внимание взаимоотношения между структурой личности и предрасположенностью к другим типам психопатологии, усилила бы четкость описательных формулировок, независимо от различных теорий, объясняющих природу этих взаимоотношений. И чем больше различных критериев сходится, подтверждая существование такого-то конкретного сочетания патологических черт характера, тем больше причин для того, чтобы данный тип личностных расстройств включить в классификацию. Это был бы совершенно атеоретичный подход (если в наше время в этом есть потребность).
Я серьезно сомневаюсь в ценности такой классификации личностных расстройств, основанной на одной, заранее предопределенной типологии, в которой сначала создается диаграмма свойств, а уже затем эта диаграмма заполняется потенциальными клиническими типами. Еще более серьезные сомнения вызывают у меня классификации, четко соответствующие какой-либо одной модели психопатологии, или более-менее “авторские”, ни на что не похожие системы классификации, не основанные на широком базисе клинической психиатрии. И, наконец, у меня вызывают сомнение классификации патологических черт характера, основанные на какой-либо предпосылке, не имеющей отношения к клинической психиатрии, а также классификации, в которых различные типы личности в значительной мере пересекаются. Ниже я разберу классификацию личностных расстройств в DSM-III в свете этих соображений, уделяя особое внимание ее последовательности, клинической достоверности и тому, насколько она соответствует провозглашенным в DSM-III целям.
Сначала хочу заметить, что DSM-III игнорирует некоторые важные и часто встречающиеся типы личностных расстройств, в частности истерическую и депрессивно-мазохистическую личность. В DSM-III утверждается, что расстройство личности по типу “сценическая личность” (histrionic personality disorder) соответствует истерической личности, о чем упоминают Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980). Такое отождествление, как я полагаю, ошибочно – оно возникло в результате попытки слить воедино весь огромный спектр патологии характера от истерической личности в чистом виде до истероидной (Easser and Lesser, 1965), инфантильной (Kernberg, 1975) или личности “IV типа по Зетцелю” (Zetzel, 1968). Таким образом, эта классификация игнорирует важный вклад клиницистов, которые выделяют внутри данного спектра различные типы. Кроме того, DSM-III включило депрессивно-мазохистическую личность в раздел “прочие специфические аффективные расстройства”, рядом с циклотимическим и дистимическим расстройствами. “Дистимическое расстройство” есть новое название депрессивного невроза. DSM-III, упоминая циклотимическое и дистимическое расстройства, утверждает, что “другими терминами для их обозначения являются “циклотимическое и дистимическое расстройства личности”. С моей точки зрения, ошибочно смешивать депрессивный невроз и депрессивную личность и игнорировать характеристики истинной депрессивной личности. Можно также спорить о том, не соответствует ли новоиспеченный термин “уклоняющаяся личность” (avoidant personality disorder) депрессивной личности, но достаточно очевидно, что это не так. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980) описывают “уклоняющуюся личность” как часть того, что в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) называется “шизоидным расстройством личности” (вместе с “шизотипичным” – schizotypal – и истинно шизоидным расстройством личности). Можно увидеть значительные различия между “уклоняющейся” личностью и истинной депрессивной личностью.
Истерическая личность, по крайней мере, согласно современным представлениям, является гораздо более дифференцированным и лучше функционирующим типом, чем личность инфантильная или истероидная. Последний тип схож с истерической личностью внешне, у инфантильной же личности как интрапсихические, так и межличностные отношения с Я и другими нарушены гораздо глубже. Литературы по истерической личности очень много (Abraham, 1920; Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare, 1971; MacKinnon and Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978). Две последние работы, обращающие особое внимание на структурные, а не психодинамические аспекты истерической личности, обогащают ее клиническое описание и уточняют разницу проявлений этого расстройства у мужчин и женщин.
С клинической точки зрения проявлениями истерической личности (в отличие от более регрессивных типов личности, с которыми первую раньше смешивали) являются эмоциональная лабильность и теплота, “сценическое”, но вполне контролируемое поведение, которое носит социально адаптивный характер; склонность к эмоциональным кризисам (при этом можно увидеть эмоциональную глубину и стабильность, несмотря на такие кризисы), а также способность к адекватному социальному взаимодействию, за исключением лишь сексуально окрашенных объектных отношений. Обобщая, можно сказать, что истерической личности свойственна нормальная сила Эго; такие пациенты проявляют инфантильное регрессивное поведение только в ситуациях, прямо или символически связанных с сексуальностью. Они импульсивны, но их импульсивность ограничена сферой сексуальных взаимоотношений или же временными рамками отдельных эмоциональных вспышек. Они по своей сущности экстравертны – в том смысле, что бегут от себя к другим людям. У них есть тенденция к “прилипчивой зависимости” только в сексуальных взаимоотношениях, их потребность в зависимости и в эксгибиционизме также имеет сексуальный компонент. Истерическая личность хочет быть любимой, быть центром внимания и интереса, но опять-таки лишь в сексуально окрашенных обстоятельствах. Женщины с истерическим расстройством личности сочетают в себе псевдогиперсексуальность и сексуальную заторможенность, что выражается в склонности к сексуальной провокации и во фригидности, а также в специфических взаимоотношениях, “тяготеющих стать треугольными” (взаимоотношениях со старшими или недоступными мужчинами при отвержении доступных), что удовлетворяет мазохистические потребности. Истерическая личность находится в состоянии соревнования с обоими полами, женщина в типичном случае соревнуется с другими женщинами за мужчин. Соревнование с мужчинами несет в себе скрытые страхи и конфликты, связанные с сознательным или бессознательным чувством своей неполноценности по сравнению с ними. Подтипы “покорной” или “соревнующейся” истерической личности отражают характерологические фиксации соответственно на мазохистическом или же на соревновательном поведении. В процессе терапии, когда регрессивное инфантильное поведение выполняет функции защиты от более взрослых аспектов сексуальности, обычно можно наблюдать флирт в сочетании с теплыми, в высокой степени дифференцированными и глубокими отношениями с другими.
В отличие от типа, описанного выше, инфантильной личности (с которой в прошлом смешивали личность истерическую) присущи диффузная эмоциональная лабильность, недифференцированные взаимоотношения со значимыми другими и поверхностность эмоций. Если истерической личности свойственна социально адекватная экстравертированность, то инфантильная личность чрезмерно идентифицируется с другими и проецирует на них свои нереалистичные фантазии и намерения. Инфантильной личности трудно глубоко понимать как других, так и себя. В типичном случае мы находим у таких людей синдром диффузной идентичности и детскую “прилипчивость” во всех взаимоотношениях с другими, что резко отличает инфантильную личность от достаточно, в целом, зрелой личности истерической.
Проявления зависимости и эксгибиционизма у инфантильной личности менее сексуализированы, чем у личности истерической, то есть инфантильной личности детская зависимость нужна сама по себе, а не как защита против более взрослых сексуальных отношений. Инфантильная личность грубо и неадекватно использует сексуализированное поведение для выражения своей потребности в эксгибиционизме. У таких людей меньше сексуальной заторможенности, и им в большей мере свойственен сексуальный промискуитет, чем людям с истерическим типом личности. В сексуальной жизни первых меньше признаков вытеснения, но больше проявлений общей диссоциации, что выражается в сосуществовании различных, взаимно противоречивых сексуальных фантазий и отношений (полиморфно-инфантильное сексуальное поведение). В сфере межличностных отношений можно увидеть, что конкретные объектные отношения у инфантильной личности гораздо менее дифференцированы, чем у личности истерической, а степень нарушения в каждом конкретном взаимоотношении пропорциональна его интенсивности или близости с другими человеком.
Отличить истерическую личность от инфантильной очень важно для терапии, а значит, и для прогноза. За таким дифференциальным диагнозом стоит долгая история: изучение описательных симптомов, психодинамические наблюдения, а также наблюдения, накопленные вне сферы психоаналитического подхода. Описание сценической личности в DSM-III явно относится к инфантильной, а не к истерической личности. Так, например, там написано, что пациенту со сценическим расстройством личности быстро надоедает рутина, он производит впечатление поверхностного и лишенного подлинности человека, склонен пугать других самоубийством для манипуляции, страдает от чувства деперсонализации; под воздействием сильного стресса у него могут появиться преходящие психотические симптомы, недостаточно серьезные или продолжительные, чтобы на их основании ставить добавочный диагноз (DSM-III).
Данный вопрос осложняется еще и тем, что, читая в DSM-III описание пограничного личностного расстройства, мы видим те же черты, что и у сценической личности. Оба типа описываются как импульсивные или непредсказуемые, обоим свойственны нестабильные и интенсивные межличностные отношения с проявлениями неадекватной интенсивной злости или неконтролируемого гнева и эмоциональной нестабильности, оба склонны к суицидальным угрозам и попыткам, оба постоянно стремятся привлечь внимание окружающих и получить поддержку. Хотя DSM-III прямо утверждает, что пограничному личностному расстройству присуще нарушение идентичности, в практической характеристике сценической личности можно также увидеть признаки нарушения идентичности. Кроме того, и сценическая, и пограничная личность подвержены коротким психотическим эпизодам.
Таким образом, диагноз сценического расстройства личности есть категория неопределенная, он соответствует регрессивному полюсу истерически-инфантильного спектра. Надо честно признать, однако, что и DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) в свое время упустило из виду диагноз истерической личности, и он был “переоткрыт” в DSM-II. Остается надежда, что это распространенное расстройство личности будет заново открыто в будущем.
Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие в DSM-III диагноза депрессивно-мазохистической личности, чаще называемой “мазохистической личностью” или, в психоаналитической литературе, – типом “морального мазохиста”. О депрессивной личности писали Крепелин (Kraepelin, 1904), Тремер (Tramer, 1931) и Шнейдер (Schneider, 1950), она описана Фенихелем (Fenichel, 1945b) и Лафлин (Laughlin, 1967). Дальнейшие клинические описания можно найти у Гросса (Gross, 1974) и Кернберга (Kernberg, 1975).
Прежде всего клинические описания, полученные в процессе психоаналитического исследования с присущим ему феноменологическим подходом, следует отличать от этиологических, психопатологических и психодинамических теорий психоанализа. Когда распространенный клинический синдром отвергают на том лишь основании, что он был открыт, изучен и описан психоаналитиками, это выражает не “атеоретическую” объективность, но, возможно, теоретические предубеждения против психоанализа. Фрэнсис и Купер (Frances and Cooper, 1981), критикуя DSM-III за искусственное отделение описаний от динамических критериев, пишут: “Некоторые клинические наблюдения, направленные на “динамическое бессознательное”, не более гипотетичны, чем другие наблюдения, которые в DSM-I1I рассматриваются как описательные... Тенденция DSM-1II исключать наблюдения, полученные в психодинамической парадигме, кажутся нам неоправданными и ненужными ограничениями”.
Пациенты с депрессивно-мазохистическим расстройством личности обычно достаточно хорошо функционируют, что типично для спектра патологии характера “высокого уровня” (как я полагаю, основанной на невротической, а не на пограничной организации личности). У них наличествуют хорошо интегрированная Эго-идентичность, неспецифические признаки силы Эго (хорошая переносимость тревоги и контроль над импульсом) и управляемое исключительно чувством вины, но целостное моральное сознание. Они способны устанавливать хорошо дифференцированные и глубокие объектные отношения.
Следуя описанию Лафлин (Laughlin, 1967), можно разделить все черты характера при депрессивно-мазохистическом расстройстве личности на три категории: (1) признаки чрезмерной жесткости Супер-Эго; (2) проявления слишком сильной зависимости от поддержки, любви и принятия со стороны других людей и (3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию, Все три категории имеют общую тему: порочный “метаболизм” потребности в зависимости. Такие пациенты ощущают вину из-за крайне амбивалентного отношения к любимому и нужному объекту и моментально переживают фрустрацию, если их потребность в зависимости не удовлетворена.
Особенности Супер-Эго у депрессивно-мазохистической личности проявляются в чрезмерной серьезности, ответственном и озабоченном отношении к своей работе или обязанностям. К делам они относятся с угрюмостью и излишней щепетильностью. Таким пациентам обычно не хватает чувства юмора, зато они надежны, на них можно положиться. Психологическое исследование позволяет увидеть, что они строго судят себя и чрезмерно многого от себя требуют. Эти вежливые, тактичные и заботливые люди могут также очень жестоко судить о других. При некоторых обстоятельствах жестокость их Супер-Эго может быть направлена на других людей в форме “благородного негодования” (см. Schneider, 1950). Когда такие пациенты не способны соответствовать собственным завышенным стандартам и нереалистичным ожиданиям, у них появляются клинические признаки депрессии.
При удачных обстоятельствах тяжелый труд и внешний успех может дать таким людям чувство исполненного долга, и тогда в последующие годы жизнь их становится несколько легче. Но стремление к невозможному обычно усиливает депрессию год от года. Некоторые моральные мазохисты неосознанно сами создают для себя ситуации, навлекающие страдания, другие считают, что страдания есть расплата за каждое удовольствие, которое они себе позволили.
Существует тип морального мазохиста, близкий к истерическому расстройству личности, особенно среди женщин с депрессивно-мазохистическими чертами характера и с мощным бессознательным запретом на сексуальную свободу и удовольствие. Они могут терпеть удовлетворяющие сексуальные переживания только при условии, что те сопровождаются объективными или символическими страданиями.
Пациентов с депрессивно-мазохистической личностью также чрезвычайно сильно ранят разочарования, которые приносят другие люди, особенно потеря любви или интереса. Они готовы на все, лишь бы получить симпатию, любовь и поддержку. В отличие от нарциссической личности, чрезмерно зависимой от восхищения окружающих, но внутренне не отвечающей на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистическая личность обычно способна на глубокую ответную любовь и чувство благодарности. Тем не менее, бессознательно такие пациенты прилипчивы и требовательны, они могут проявлять чрезмерную уступчивость по отношению к другому, которая растет параллельно с ростом требований, стоящих за чрезмерной надеждой на другого человека. Если патология другого человека соответствует этому требованию, могут возникнуть удовлетворяющие отношения в любви и браке.
Менее удачливые люди из этой категории страдают от чрезмерной чувствительности к недостатку любви, при малейших знаках пренебрежения со стороны других бессознательно ощущают себя отвергнутыми и несправедливо обиженными. У них есть также тенденция “наказывать” других за такое пренебрежение, они пытаются вызвать у других чувство вины или же сами начинают отвергать окружающих. Их установка типа “Как вы могли так поступить со мной?” может вызвать в окружающих реальное отвержение. Так начинается порочный круг, который в конце концов способен убить самые глубокие взаимоотношения. Субъективное ощущение отвергнутости совместно с реальными фрустрациями и потерями приводит таких пациентов к клинической депрессии. С годами, как пишет Лафлин (Laughlin, 1967), осознание огромной потребности в других людях и опасение слишком сильно понадеяться, чтобы потом разочароваться, могут привести к вторичной реакции в виде циничного ухода с поля межличностных отношений.
Ложный “метаболизм” агрессии у депрессивно-мазохистической личности проявляется в склонности пациентов этой категории чувствовать депрессию в условиях, которые у обычных людей вызывают злость или гнев. Бессознательное чувство вины за выражение злости (усиливающее бессознательную вину по поводу агрессии, направленной на ранние объекты любви) может осложнить их межличностные отношения. Им свойственны такие циклы: сначала они выражают “справедливый гнев”, иногда на того, кто, по их мнению, их отверг; затем ощущают депрессию и настойчиво просят прощения, становятся послушными и даже унижают себя до тех пор, пока новая волна злости на свою приниженность и послушание не приводит к очередной вспышке гнева. Такие случаи являются прекрасной иллюстрацией традиционного мнения психоаналитиков о том, что депрессивный пациент направляет злость на самого себя.
Ранняя психоаналитическая литература рассматривала данный тип личности как разновидность “орального” характера, пытаясь классифицировать все виды патологии характера на основании “точек фиксации либидо”. Согласно такой схеме, истерический характер соответствует генитальной фиксации, обсессивно-компульсивный характер – анально-садистической фиксации, а оральный характер – фиксации на оральной зависимости. Эта давнишняя классификация оказалась несостоятельной по многим причинам. С клинической точки зрения истерическое, обсессивно-компульсивное и депрессивно-мазохистическое расстройства личности являются типами патологии характера, отражающими высокий уровень организации личности, хорошую дифференциацию трехкомпонентной структуры психики, цельную Эго-идентичность и преобладание защитных механизмов, основанных на вытеснении. Такие пациенты могут сильно страдать от патологии характера, и тем не менее прогноз психоаналитического лечения у них благоприятный. Тот факт, что две из трех этих категорий выпали из классификации личностных расстройств в DSM-III, представляется серьезным упущением.
Расстройство типа “уклоняющейся” личности в DSM-III каким-то образом связано с личностью депрессивной, но это явно не соответствует мнению Спитцера и Вильямса (Spitzer and Williams, 1980), которые указывают, что “DSM-III предлагает отличать шизоидный тип личности от “уклоняющейся” личности, основываясь на наличии или отсутствии дефекта мотивации и способности эмоционально включаться (Миллон). Предполагается, что такое описательное различие важно для терапии и прогноза”.
Миллон (Millon) – один из членов Комиссии по номенклатуре и статистике, ответственной за DSM-III, а также член Консультативного комитета по личностным расстройствам – создал свою собственную теоретическую систему классификации личностных расстройств, основанную на комбинации паттернов поведения, которыми научился пользоваться пациент. Последние “можно рассматривать как сложные формы инструментального поведения, то есть способы получения положительного подкрепления и избежания отрицательного” (Millon, 1981). Вот таблица соответствия двух классификаций: Миллона и DSM-III:
Кроме того, Миллон создал два компьютеризованных диагностических теста: клинический многоостный тест Миллона и тест поведенческого здоровья Миллона. Написанный им недавно учебник (1981) детально иллюстрирует его взгляды на классификацию и документы, созданные под его влиянием в комиссии при DSM-III. По меньшей мере две из одиннадцати категорий личностных расстройств, представленных в DSM-III, (зависимая личность и “уклоняющаяся” личность) имеют прямое отношение к его взглядам. Академическое качество анализа, историческое измерение классификации личности и патологии характера, которое Миллон предлагает, внутренняя целостность его системы классификации представляют огромный интерес для всех, кто размышляет над этими вопросами. В то же время терминология Миллона, взятая из созданной лично им теоретической системы, не связанной непосредственно с обычным клиническим опытом психиатрии, чрезвычайно сильно повлияла на раздел, посвященный расстройствам личности в DSM-III. И этот факт заставляет усомниться в атеоретической природе классификации и в том, что она соответствует провозглашенным задачам – стремлению найти терминологию, приемлемую для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации, и стремлению “избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо”. Искренность, с которой Миллон описывает свои сложные взаимоотношения с комиссией по созданию DSM-III и свое влияние на нее, говорит в пользу этого человека и даже в пользу отделения комиссии, ответственного за личностные расстройства.
Поделиться книгой: