Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности – и, в этом контексте, к природе его объектных отношений – обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании примитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у ненарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким – или не столь уж тонким – презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может заплакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо – после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы – исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода – начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и в какой-то мере диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты очень быстро проявляются в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

ПСИХОТИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект, прежде чем подходить к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно является признаком кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности негативизма, может вызвать у пациента поведение, прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как он сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы – не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирования реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает – у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, ...). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при этом не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, – в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного – schizophreniform — заболевания в DSM-III)3. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия – все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях – прежде чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, – важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга – то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент демонстрирует чрезмерно сильную тревогу, депрессию или замешательство, в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т. д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ФАЗА СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным, или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но и для того, чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза или что обе стороны должны подумать, прежде чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ УСТАНОВОК ТЕРАПЕВТА, ПРОВОДЯЩЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Для структурного интервью нужно время, в том числе – для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10—15-минутным перерывом. В своей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться “в хорошем состоянии”, то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, – но при этом “держаться в тени”, направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту “идеалом”. В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и “неозабоченность” терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые и одновременно (более-менее скрытые) отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения. Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (а) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать “вторым поколением” предшествующего ему “динамического интервью”, которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии4.

3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ У ПОДРОСТКОВ

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

В публикациях прошлых лет, посвященных вопросам нарушений идентичности у подростков, такие вещи, как кризис идентичности и диффузная идентичность, не отделялись друг от друга. Так что еще можно встретить дискуссии на тему: всем ли подросткам в какой-то степени свойственна диффузная идентичность? Если да, то все подростки с диагностической точки зрения не отличаются от лиц с пограничной организацией личности более старшего возраста. Я думаю, что отличить пограничную патологию характера от непограничной достаточно легко, если пользоваться структурным подходом. Существуют обзоры, посвященные тяжелым расстройствам характера и пограничным состояниям у подростков, их описательному аспекту и психодинамике (см. Geelerd, 1958; Masterson, 1967, 1972; Paz, 1976; Michael Stone, 1980; Paulina Kernberg, 1982).

Пытаясь применить структурные критерии к начальному обследованию подростков, клиницист сталкивается с серьезными трудностями. Во-первых, симптоматические неврозы, чаще всего серьезные тревога или депрессия, настолько сильно дезорганизуют подростков и могут в такой мере влиять на их поведение дома, в школе и со сверстниками, что картина напоминает серьезный социальный срыв, типичный для пограничных состояний.

Во-вторых, подросткам свойственны проявления кризиса идентичности, мгновенное переключение идентификации с одной социальной идеологии или группы на другие, так что кажущаяся полная перемена личности может произойти всего за несколько месяцев. Эти внезапные изменения идентификации заставляют задуматься, не стоит ли за ними гораздо более серьезный синдром диффузной идентичности.

В-третьих, конфликты подростков с родителями, братьями и сестрами и с учителями можно неверно проинтерпретировать. Эти конфликты могут отражать невротическую потребность в зависимости или в бунте, а могут также быть проявлением тяжелой патологии объектных отношений и диффузной идентичности. Невротические, непограничной природы, конфликты с родителями и авторитетами могут интенсифицировать и активизировать примитивные механизмы защиты и у пациентов, свободных от пограничной патологии, так что у них в некоторых объектных отношениях можно обнаружить контроль всемогущества, проективную идентификацию и обесценивание.

В-четвертых, антисоциальное поведение подростков может быть проявлением “нормальной” или невротической адаптации к антисоциальной культурной подгруппе (и в этом случае оно сравнительно незлокачественно) или же оно может отражать серьезную патологию характера, замаскированную адаптацией к антисоциальной группе. Следовательно, ярлык “приспособительная реакция подросткового возраста”, которым нередко злоупотребляют, – это, скорее, не диагноз, а сигнал тревоги, призывающий глубоко исследовать структуру личности подростка, находящегося в состоянии конфликта.

В-пятых, нормальные, невротические и инфантильные нарциссические реакции, столь частые в подростковом возрасте, могут маскировать тяжелое нарциссическое расстройство личности, особенно в тех случаях, когда нет антисоциальных проявлений, которые бы заставили терапевта, устанавливающего диагноз, исследовать пациента на предмет нарциссической, а не только антисоциальной патологии. Нарциссическая патология может выражаться не в типичных для нее конфликтах всемогущества, величия и обесценивания, но в странных колебаниях между прекрасным функционированием в школе и необъяснимыми провалами, как только возникает соревновательный момент.

В-шестых, нормальные проявления полиморфной перверсной сексуальности у подростков могут имитировать смешение генитальных и прегенитальных черт (с преобладанием агрессивных конфликтов), типичное для пограничной организации личности. Как я уже говорил, природа основных бессознательных конфликтов не является надежным диагностическим критерием.

Наконец, психотические состояния, развивающиеся постепенно, такие как хроническая шизофрения, могут маскироваться под пограничные нарушения, поскольку на первом плане мы видим тяжелую патологию объектных отношений, замкнутость и тяжелые расстройства характера вообще. К тому же, хотя распознать наличие галлюцинаций и несложно, формирующийся бред можно сначала ошибочно принять за, скажем, ипохондрические черты характера или за чрезмерную озабоченность своей внешностью.

Далее я попытаюсь проиллюстрировать эти трудности дифференциальной диагностики пограничных расстройств у подростков, а также покажу, как приложить общие диагностические критерии, упомянутые выше, к этой возрастной группе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Мисс А. Восемнадцатилетняя первокурсница колледжа была направлена ко мне с предположительным диагнозом: пограничная личностная организация и тяжелая невротическая депрессия. Мисс А. не справлялась с учебой, избегала социальных контактов и периодически то замыкалась в себе в депрессивном состоянии, то непрерывно вступала в яростные споры с друзьями и домашними. У нее были как гомосексуальные, так и гетеросексуальные отношения, и доктору, направившему ее ко мне, мисс А. показалась чрезмерно отчужденной и холодной. Главной причиной обращения были тяжелый кризис социального общения в колледже и неуспеваемость при высоком уровне интеллекта.

При углублении в ее проблемы выяснилось, что мисс А. всегда страдала от сексуальной скованности, что проявлялось в виде интенсивного чувства вины по поводу сексуальности и в сопровождающих мастурбацию фантазиях о том, что ее унижают, избивают и порабощают сильные мужчины с садистическими чертами. Хотя она влюблялась в мужчин, половой акт всегда вызывал у нее отвращение. Она чувствовала, что боится женщин, поскольку не может соперничать с ними, и пыталась занять подчиненное положение по отношению к некоторым властным женщинам. У нее были гомосексуальные связи с некоторыми подругами, но она не испытывала от этого сексуального удовольствия. При поступлении в колледж ей казалось, что старательность в работе и учебе помогут ей установить профессиональную идентичность, так что не надо будет вступать в сексуальные отношения с мужчинами или соревноваться с другими женщинами за мужчин. В колледже она ощутила, что все пути к сексуальной близости для нее закрыты, и растущее отчаяние перед этой неразрешимой проблемой в сочетании с усиливающейся виной за участие в “запрещенных” сексуальных действиях привели к депрессии, ставшей настолько сильной, что это уже серьезно мешало ей учиться.

Мисс А. могла дать точные и живые описания значимых для нее людей и своих взаимоотношений с ними. У нее был цельный образ Я вопреки – или благодаря – сильному вытеснению; в данном случае можно было увидеть типичную картину истерически-мазохистической личностной структуры. Мисс А. имела определенные ценности и идеалы, ее по-настоящему интересовали некоторые темы в культурной и политической областях. Она на удивление хорошо общалась в таких межличностных ситуациях, когда большая разница в возрасте снижала давление потенциальных сексуальных взаимоотношений. Работая добровольцем в сфере социальной помощи, где она была самой молодой из участников, несколько месяцев она функционировала прекрасно, живя “как монахиня”. Цельная концепция Я и других в данном случае позволяла исключить диффузную идентичность; хаотичная сексуальная жизнь имеет отношение к стоящей за ней сексуальной скованности по отношению к мужчинам и желанию подчиняться женщинам, вызванному виной. Мисс А. могла устанавливать глубокие объектные отношения в тех случаях, когда туда не примешивались сексуальные конфликты, у нее было ярко садистичное и жесткое, но вполне интегрированное Супер-Эго. Заключительный диагноз был: истерическая личность с мазохистическими чертами, фригидность и тяжелая невротическая депрессия. Состояние мисс А. улучшилось после кратковременной психоаналитически ориентированной терапии, она смогла намного успешнее заниматься в колледже и участвовать в социальной жизни. Позднее ее направили на психоанализ, чтобы там работать с более глубокими проблемами характера.

Мисс В. Пятнадцатилетняя ученица школы была направлена на консультацию из-за произошедших с ней внезапных и бурных изменений. Раньше она была тесно связана со своей семьей, робка с окружающими, усердно занималась уроками. Внезапно, как говорили ее родители, она переменила стиль одежды на подчеркнуто “хиповый”, у нее начался бурный роман с молодым человеком, который был старше ее на несколько лет и которого она чрезмерно боготворила, она примкнула к субгруппе неконвенциональных, склонных употреблять наркотики ребят. Спокойствие в доме сменилось чередой споров и взаимных обвинений, родители расстраивались, сталкиваясь с частыми обманами и манипулятивным и хитрым – нечестным, по их ощущению, – поведением дочери, чего раньше они за ней никогда не замечали. Девушка ходила к психотерапевту, который призвал родителей быть гибче и терпимее по отношению к дочери. По неясным причинам между этим психотерапевтом и родителями установились очень напряженные отношения, в которых пациентка играла роль “наивного” свидетеля.

Врач, направивший пациентку, предполагал у нее проблемы пограничной личностной организации, но с клинической точки зрения мисс В. интеллектуально и эмоционально казалась более зрелым человеком, чем можно было ожидать в ее возрасте. После того как мы поговорили о ее начальном недоверии ко мне и о том, что она боится и рассматривает меня как своих родителей, я смог объяснить ей свою нейтральность по отношению к ее стилю жизни, к ее идеологии и ее молодому человеку. Тогда она стала более открытой и описала, на мой взгляд, глубокие и осмысленные взаимоотношения с ним – нормальная романтическая влюбленность и сексуальные взаимоотношения, приносящие удовлетворение. Мисс В. действительно открыто бунтовала против “чрезмерной благопристойности” своей семьи, но в то же время строила вполне реалистичные планы относительно своей карьеры и будущего. Она выполняла школьные задания, ответственно относилась к своим обязанностям и общественным поручениям, открыто говорила, что любит иногда покурить “травку” в бунтующей группе, но не производила при этом впечатления человека зависимого. Она также не отказалась от своих прежних интересов в сферах культуры и искусства или от своих взаимоотношений со старыми друзьями. Она цельно воспринимала и описывала себя, у нее были четкие образы других людей, она давала понятные и эмоционально открытые ответы на мои вопросы о конфликтах с родителями и об отношениях с ее психотерапевтом.

Меня беспокоила внезапная перемена ее внешности и взглядов, и я исследовал этот вопрос вместе с нею на протяжении девяти встреч. Перемена, произошедшая с ней, перестала казаться столь уж патологической. В процессе общения с пациенткой я пришел к выводу, что это нормальная попытка отделиться от своей семьи, слишком тесная связь с которой действовала на девушку подавляюще. Итак, мое заключение в данном случае состояло в том, что мисс В. – нормальный подросток. На последующих двух встречах – на отдельной встрече с родителями и на встрече со всеми вместе – я подтвердил рекомендацию ее психотерапевта, что родители должны уважать попытку своей дочери отделиться и строить собственную жизнь, не соответствующую их социальным стандартам. Родители оказались на удивление понимающими и гибкими людьми. Через год трудности в отношениях родителей с дочерью значительно уменьшились; полгода спустя после первой консультации мисс В. рассталась с бойфрендом и теперь встречалась с другим, она совершенно нормально функционировала в социальной жизни и на работе.

Мистер С. Девятнадцатилетний студент колледжа был направлен к нам врачом, который находил у него почти психотическую манию величия, поглощенность самим собой и серьезные нарушения в сфере объектных отношений. Этот молодой человек много лет интересовался историей и искусством, писал эссе, в котором пытался собрать воедино различные подходы к некоторым вопросам истории и искусствоведения. Хотя врач и не мог оценить само эссе, на него произвел впечатление ум молодого человека; но в то же время его обеспокоили величественный тон, в котором пациент говорил о своих делах, и по-детски торжественное отношение к самому себе. Кроме того, мистер С. с презрением относился ко многим близким людям. Мир его объектных отношений состоял, с одной стороны, из малого числа идеализированных образцов и, с другой – из подавляющего большинства никчемных “посредственностей” (куда входили его родители и другие члены семьи, большинство учителей, друзей и знакомых). Врач не мог решить: то ли он гений, то ли психотик, а может, сочетание того и другого?

Непосредственной причиной консультации было растущее опасение мистера С., что он не способен установить удовлетворяющие его взаимоотношения с девушкой. Женщины, которыми он восхищался, казались недосягаемыми или отвергали его, с ними пациент был крайне застенчив и скован; он не мог ничего сказать о том, как его внутренние установки влияли на эти взаимоотношения. В то же время проявляющие к нему интерес девушки, с которыми устанавливались какие-то отношения, быстро теряли свою привлекательность, и он убегал от них, как только они предъявляли к нему какие-либо требования. Иногда у него бывали не слишком удовлетворяющие сексуальные отношения с девушками, порой он страдал импотенцией, а кроме того, ему была свойственна быстро меняющая объект идеализация недостижимых женщин.

Можно сказать, что мистер С. переживал сильное одиночество, происходящее из-за того, что он отделил себя от сверстников (презираемых им) и из-за его особенностей во взаимоотношениях с женщинами. Его успехи в колледже были фрагментарными: с одной стороны, он снискал себе славу благодаря своему уму и познаниям в некоторых областях, с другой – (причины ему самому были неясны) он получал плохие отметки по отдельным предметам, а некоторые преподаватели и инструкторы открыто его не любили и критиковали.

Надо подчеркнуть, что сочетание робости и скованности с бравадой по поводу своего интеллектуального превосходства, а также сложности с девушками и резкие колебания настроений – все это может показаться довольно типичными трудностями подростка. Его преданность интеллектуальным и культурным ценностям, хорошая работоспособность в некоторых областях, творчество в сфере своих интересов показывают способность сублимировать для интеграции Супер-Эго. У него хороший контроль над импульсами, нормальная толерантность тревоги и, если не считать импотенции, нет невротических симптомов.

При внимательном обследовании больше всего на меня произвело впечатление то, что мистер С. не мог ясно описать природу своих трудностей с девушками и причины, по которым некоторые преподаватели и сверстники его не любили. Несмотря на свой ум, он не мог описать родителей, любимых преподавателей, двух-трех девушек, с которыми в то время общался. Короче говоря, его объектные отношения были крайне бедны, и можно было увидеть явные признаки расщепления и недостаточной интеграции объект-репрезентаций.

И, напротив, его Я-образ и Я-концепция были устойчивыми и интегрированными, они отражали патологическое грандиозное Я. Он адекватно передавал свое понимание противоречия между представлениями о себе как о гении, еще неизвестном выдающемся человеке, которому суждено будет сказать новое слово в современной культуре, и своим чувством неуверенности и страха по отношению к девушкам и к социальным ситуациям вообще. Он понимал, что ему нужны другие люди, что иначе он обречен на одиночество. В той мере, в какой он нуждался в людях и переживал свою неспособность устанавливать взаимоотношения, он чувствовал свою незащищенность. Он искал помощи терапевта, чтобы чувствовать себя безопасно и уверенно в своих отношениях с женщинами, чтобы эта сфера “ограничения” его самоудовлетворенности существенно уменьшилась, и тогда он смог бы посвятить себя целиком любимому делу – литературному творчеству.

Тестирование реальности у него было сохранено, в процессе диагностического интервью он мог реалистично оценить свое чувство превосходства. Он вскоре начал воспринимать меня как дружелюбного, но несколько запутавшегося, не слишком умного, достаточно непривлекательного и немужественного пожилого психиатра. Поскольку меня ему хорошо отрекомендовали, он был готов “позволить” мне заняться его случаем, но серьезно сомневался, может ли ему в его трудностях с женщинами помочь человек, который сам не выглядит достаточно привлекательным для женщин.

Данный случай иллюстрирует поверхностную патологию, похожую на некоторые типичные проблемы подростков, которая скрывает под собой серьезную патологию характера, а именно: нарциссическую личность, которая функционирует лучше, чем на явно пограничном уровне.

Мистер С. был направлен на психоанализ, два года спустя он еще продолжал ходить к аналитику и у него появилось типичное нарциссическое сопротивление в переносе. К этому времени не произошло глобальных изменений в его проблемах с женщинами, хотя он стал намного лучше осознавать свой вклад в возникновение проблем в работе, особенно проблем с учителями и начальством.

Выше я приводил случаи, в которых по поверхностным проявлениям можно было предположить пограничную личностную организацию, но в то же время нельзя было исключить диагноз невротической организации личности – или просто нормальность. Случаи, приведенные ниже, иллюстрируют другой полюс: это пациенты, у которых надо проводить дифференциальную диагностику между пограничной и психотической организациями личности.

Мисс D. Впервые симптомы болезни проявились у молодой художницы в 17 лет, когда она первый год училась в колледже. Ее ум начали занимать странные сексуальные мысли, которые мешали сосредоточиться, появились чувство отчужденности и отчаянная потребность находиться все время рядом с матерью. Мисс D. тайком наносила себе на коже порезы, избегала общества, большую часть времени сидела в своей комнате, депрессия все усиливалась, она совершила несколько суицидальных попыток, разрезая себе вены. За начальным диагнозом – к этому заключению приходили все – тяжелой депрессии (вероятно, психотической) последовала электрошоковая терапия; после некоторого непродолжительного улучшения все ее симптомы вскоре вернулись. Кратковременные госпитализации в различные терапевтические центры и стандартное фармакологическое лечение – комбинация транквилизаторов и антидепрессантов – не принесли облегчения. Наконец ее госпитализировали на длительный срок. В госпитале встал вопрос о диагнозе: было неясно, что у мисс D. – хроническая шизофрения или пограничная личностная организация. Большинство психиатров, которые видели ее, склонялись к шизофрении.

В процессе длительного диагностического обследования, продолжавшегося несколько недель, я обнаружил, что она с большой подозрительностью относится к мотивам других людей – как членов своей семьи, так и всех окружающих в больнице. Не было явных признаков бреда, но пациентка проявляла яркую параноидную ориентацию. Ее речь была неопределенной и фрагментированной, с длительными периодами молчания или запинок, что заставило меня задаться вопросом, нет ли у нее дезорганизации процесса мышления. При тщательном исследовании я не мог увидеть признаков галлюцинаций или бреда. Ее описания самой себя и значимых других были неопределенны, хаотичны и противоречивы. Ее эмоциональное состояние колебалось между растерянностью и замешательством, депрессией и легким смущением.

Когда я конфронтировал мисс D., заговорив об ее подозрительном и закрытом отношении ко мне, по ее ответу можно было судить об удивительном понимании своего поведения и его влияния на взаимоотношения терапевта с пациентом. Интерпретация ее главных проективных механизмов (например, страхов, что она не будет мне интересна или что я буду ее ругать, когда косвенно она выражала все то, чего боялась во мне, своим собственным поведением) увеличила ее осознание реальной ситуации интервью и резко снизила неопределенность ее речи. Можно кратко сказать, что отсутствие галлюцинаций или бреда, способность чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям в ситуации взаимодействия с терапевтом и целостная реакция с временным улучшением функций Эго в ответ на интерпретацию примитивных защитных операций в раннем переносе – все это подтверждало нормальную способность к тестированию реальности.

Мой диагноз был: пограничная личностная организация с преобладанием шизоидных, мазохистических и параноидных черт. Я рекомендовал ей интенсивную психоаналитически ориентированную психотерапию и прекращение приема всех медикаментов, а также советовал начать психотерапию в структурированном сеттинге госпиталя до того момента, пока она не будет в состоянии контролировать свое саморазрушительное и суицидальное поведение.

Эти рекомендации были выполнены; мисс D. провела в госпитале еще полгода, а затем продолжала четыре раза в неделю приходить к терапевту в течение четырех лет. Исследование, проведенное после трех лет терапии, показало, что у нее выросло чувство автономии, улучшились работоспособность и учеба (так что она закончила колледж и начала работать художником); у нее начались нормальные сексуальные отношения с подходящими мужчинами, она могла уехать далеко от родителей и обрести чувство внутренней независимости; совсем исчезли стремление к самоповреждению и суицидальные тенденции. Данный пример показывает, сколь важно оценить способность к тестированию реальности при дифференциальной диагностике, когда надо отличить пограничные расстройства от психозов – особенно от шизофрении.

Мисс Е. Восемнадцатилетняя девушка с историей нескольких случаев тяжелой депрессии, хронической неуспеваемости в школе на протяжении последних двух-трех лет, серьезных и постоянных ссор с родителями, а также с увеличивающейся социальной изоляцией. Мисс Е. была свойственна сексуальная скованность по отношению к юношам, она тянулась к бунтующим и социально изолированным людям – с некоторыми из них дружила уже несколько лет. Она была госпитализирована потому, что родители боялись утяжеления ее депрессии и суицида.

В госпитале она вела себя капризно, властно и подозрительно, пыталась манипулировать людьми. Она утверждала, что у нее нет психологических проблем, что единственная ее проблема – боль в руках, возникшая из-за нарушений сна во время предыдущей длительной депрессии. Она считала, что первоначально у нее были эмоциональные проблемы, из-за которых развилась депрессия, а депрессия привела к бессоннице, и теперь боль в руках есть физическая болезнь вследствие недостатка сна. Она твердила, что ей ничто не поможет, кроме правильного лекарства, и она готова бороться до тех пор, пока его не получит.

Боль в руках постепенно заняла центральное место, вокруг нее выстраивались все межличностные отношения. На конфронтации, направленные на ее манипулятивное поведение, она ответила сильным раздражением, после этого у нее усилилась тенденция к расщеплению как персонала, так и пациентов своей палаты. Сочетание явных примитивных механизмов защиты – в частности отрицания, расщепления и проекций – с недостаточно интегрированной Я-концепцией и концепциями других заставило сначала думать о том, что у пациентки пограничная личностная организация.

Во время диагностического интервью у меня создалось впечатление, что у нее сохранена способность к тестированию реальности: она могла чувствовать эмпатию по отношению к людям, наблюдающим за ее поведением со стороны, интерпретация примитивных механизмов защиты не вызывала у нее углубления дезинтеграции. Тем не менее я никак не мог пробиться сквозь отрицание всех психологических проблем, а ипохондрическая установка по отношению к боли в руках не снижалась с помощью тестирования реальности. Так что один вопрос оставался открытым: может быть, ее состояние есть хронический ипохондрический бред, указывающий – у пациентки, которая в данный момент не проявляла признаков глубокой депрессии – на то, что у нее шизофрения (или шизоаффективное расстройство)?

Была рекомендована длительная госпитализация и пробный экспрессивный подход для выяснения диагноза. Реакцией на такой терапевтический подход было углубление дезорганизации поведения мисс Е.; через некоторое время появились четкие признаки галлюцинаций и также ипохондрического и параноидного бреда. Окончательный диагноз был: хроническая шизофрения.

Данный случай показывает сложность постановки диагноза у пациентки с хронической моносимптомной бредовой симптоматологией, мы снова видим, как важно оценить способность к тестированию реальности при установлении диагноза. Как пограничные пациенты, так и пациенты с шизофренией, показывают выраженные признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты. Именно наличие или отсутствие способности к тестированию реальности помогает нам отличить одну группу от другой. Помещение изолированного хронического бреда во что-то похожее на более или менее выраженный подростковый бунт, может скрыть стоящую за ним психотическую организацию личности.

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПОДРОСТКОВ

Сначала надо сказать, что, по-видимому, лишь пациенты с наиболее выраженными типами нарциссической личности обращаются к нам в подростковом возрасте. Многие люди с нарциссической личностной организацией, которые функционируют лучше, обращаются к терапевту гораздо позднее – по поводу других симптомов или когда процесс старения угрожает их нарциссическим защитам. Некоторые подростки с нарциссической личностью обращаются к нам по другим поводам: из-за неуспехов в учебе, например, или по поводу депрессии или же в связи с сексуальными отклонениями, – но обычно эти проблемы должны быть достаточно серьезными, чтобы заставить подростка с нарциссической личностной организацией обратиться к психиатру. Следовательно, диагноз нарциссической патологии у подростка обычно предполагает, что это патология тяжелая.

Я не раз описывал (см. главу 11) степени тяжести нарциссических нарушений. Тут я приведу характерные черты нарциссических подростков. Это, во-первых, противоречивые характеристики учебы, где есть, с одной стороны, амбиции и старание, а с другой – почти неизбежные провалы и нежелание заниматься какими-то видами деятельности. Объяснение этих противоречий заключается в том, что таким подросткам нужно быть победителями, а если это не получается, они обесценивают те сферы, где не могут преуспеть или где для достижения успеха требуется приложить много усилий. Этот тип поведения часто замаскирован депрессией по поводу школьных неудач. Лишь тщательное исследование позволяет разглядеть нарциссический характер такой депрессии (ощущение поражения и стыда из-за того, что не мог добиться успеха) и обесценивание тех видов деятельности, которые нелегко даются или не приносят сразу награды. Проблема принять статус “новичка” характерна для нарциссических пациентов (хотя не только для них).

Другой часто встречающейся чертой подростка с нарциссической организацией личности является то, что можно назвать “невинным” очаровательным гедонизмом: поиск удовольствия и наслаждения, часто в сочетании с легким, поверхностно-дружелюбным характером, тип “плейбоя”, который может быть достаточно обаятельным. Такая установка в сочетании с талантами и высоким интеллектом может скрывать неспособность этих подростков посвятить себя каким-либо жизненным целям или установить глубокие взаимоотношения. При тщательном исследовании можно увидеть, что поверхностная теплота и общительность скрывают за собой типичную бедность объектных отношений и отсутствие глобальных жизненных ценностей и целей, выходящих за пределы самовосхваления.

Сексуальное поведение подростка с нарциссической организацией личности может включать в себя чувство неполноценности (озабоченность “маленькими размерами пениса”) и сексуальную скованность по отношению к другому полу в сочетании с сексуальным промискуитетом. Для того чтобы отличить промискуитет нарциссический от нормального, свойственного подросткам, надо глубоко изучить природу каждого конкретного сексуального взаимоотношения подростка, понять, насколько он способен к романтической влюбленности и насколько дифференцированно может относиться к сексуальному партнеру.

Сочетание всемогущего контроля, грандиозности и обесценивания окружающих с жестоким бунтом против родителей следует отличать от обычного подросткового бунта. Нормальный или невротичный подросток, в отличие от нарциссичного или пограничного, тоже может бурно конфликтовать со своими родителями, а также жестко критиковать и обесценивать их, но обычно это сочетается со способностью видеть какие-то другие ценные стороны родителей. Кроме того, у невротиков есть другие взаимоотношения, лишенные примеси самоутверждения и обесценивания. Непограничные пациенты не делят всех людей на две категории: на абсолютно лишенных ценности и на немногих совершенно идеальных. Они способны дифференцированно и более цельно смотреть, по крайней мере, на некоторых людей. Суммируя главное, как я сделал это в другой публикации (1975), можно сказать, что подростков с пограничными и нарциссическими нарушениями можно отличить от невротиков и нормальных подростков по следующим чертам: непограничные подростки способны переживать чувство вины и заботу, устанавливать длительные взаимоотношения, лишенные примеси эксплуатации, с друзьями, учителями или с кем-то еще, и они могут давать этим людям реалистичную оценку. У непограничных подростков есть ряд ценностей, постоянно расширяющихся и углубляющихся, которые могут как совпадать, так и идти вразрез с ценностями их культурной среды.

Когда мы встречаемся с серьезной патологией семьи (что часто сопутствует различным пограничным состояниям и нарциссической организации личности), нередко бывает трудно понять, насколько это является проблемой подростка, насколько – его родителей, братьев и сестер. В таких сложных случаях исследование семьи и наблюдение за начальными трансферентными паттернами в индивидуальной психотерапии хорошо дополняют друг друга и могут быть крайне важны для установления диагноза. Дифференциальная диагностика антисоциального поведения в таких случаях есть важнейший аспект диагностики у подростков с нарциссическими нарушениями.

Разнообразные сочетания этих нарциссических черт могут дать более “адаптивный” и, парадоксальным образом, более злокачественный тип нарциссической патологии у подростков. Один пациент, семнадцатилетний сын видного политика, сражался против традиционного властного стиля своего отца, устраивая скандалы дома, но сам отождествлялся с авторитарной установкой родителя, пользуясь отцовским влиянием в своем городе. Он пытался запугивать учителей в школе, продавцов и других взрослых, угрожая им наказанием со стороны отца в тех случаях, когда они не исполняли его требования. В то же время, пользуясь богатством своих родителей, он поверхностно, но интеллигентно объяснял свой стиль ориентированной на удовольствия жизни тем, что он “противник истеблишмента”. Терапевта, ставящего диагноз, пациент такого рода заставляет задуматься: до какой степени это сравнительно незлокачественная форма адаптации к особым социальным условиям и до какой степени особые условия скрывают и защищают лежащую за ними нарциссическую структуру личности?

Из-за того, что нарциссическая патология характера часто поддерживается адаптивными нарциссическими чертами семьи, отделить патологию пациента от патологии семьи бывает нелегко. Повторим, что разрешить эту задачу помогает тщательное исследование качества объектных отношений и интеграции Супер-Эго пациента параллельно с индивидуальным исследованием пациента и его семьи.

Прежде чем перейти к случаям, иллюстрирующим данную тему, мне хочется подчеркнуть, что настоящая нарциссическая патология зарождается в раннем детстве и не является следствием той семейной динамики и структуры, которую можно наблюдать в данный момент. Следовательно, весьма спорно утверждение, что для разрешения настоящей нарциссической патологии у подростка достаточно одной лишь семейной терапии. Даже в тех случаях, когда семья подростка в крайней степени патологична, подлинная пограничная организация личности не зависит от актуальной семейной патологии и данному пациенту необходима длительная индивидуальная терапия. В то же время во многих случаях чисто индивидуальный подход невозможен, по крайней мере сначала, поскольку психопатология подростка хорошо защищена семейной психопатологией и сознательным или бессознательным договором семьи о том, что она должна контролировать пациента.