Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

Подобные опасения по поводу антидепрессантов напоминают сомнения больных в реальности самой болезни. Меркин пишет:

Хотя я принимаю антидепрессанты уже тридцать пять лет, мне до сих пор приходится искать этому оправдания… Всякий раз, покорно принимая таблетку, я не могу не задаваться вопросом: что я лечу – трудное детство или химический дисбаланс в своем организме? Да и какая разница, в чем причина, если лекарства поддерживают меня, уводят от мыслей о самоубийстве, преследовавших меня с детства?[659]

Можно сказать и на каком-то уровне поверить в то, что депрессия – это болезнь вроде диабета, требующая пожизненного приема препаратов. Однако как бы пациенты ни относились к необходимости приема инсулина, это не вызывает у них переживаний о том, что они впадут от него в зависимость со всеми вытекающими мрачными коннотациями этого состояния.

Сомнения касательно лечения препаратами подкрепляются часто встречающимися побочными эффектами. Авторы мемуаров отмечают, что ничто так не расстраивает их, как игнорирование врачами жалоб на нежелательные эффекты от терапии. Десятилетиями пациенты твердят, что ЭСТ вызывает перманентную потерю памяти. Врачи, занимающиеся ЭСТ, уверяют, что жалобы на подобное редки (хотя насколько редки, данных нет), а может, вообще возникают из-за самой депрессии[660]. Салли Брэмптон сказала одному из врачей о том, что набрала вес из-за терапии антидепрессантами, однако тот был уверен, что дело в чем-то еще. Само по себе побочное действие может быть редким, но вполне может произойти с конкретным пациентом. А если нежелательный эффект наступает исключительно после применения препарата, пациенту трудно поверить, что лекарство тут ни при чем. Когда препарат новый, о побочном действии может быть неизвестно, и дело пациентов – сообщить о нем. Когда Брэмптон принимала другой препарат, один из ее врачей не обращал внимания на побочные эффекты, включавшие физические боли, ухудшение зрения, тремор, проблемы со сном и тошноту, – на тех основаниях, что обычно этот антидепрессант (венлафаксин, под торговым наименованием «Эффексор») переносится хорошо. Его не поколебало даже то, что Салли нашла статьи, где другие пациенты жаловались на те же побочные эффекты (теперь это отражено в инструкции «Эффексора»)[661]. Конечно, пациенты также могут ошибаться насчет того, что ощущения вызваны самим препаратом, но они испытывают вполне понятное замешательство, когда сомнения выражает их лечащий врач: например, с таким столкнулся Джеффри Смит, когда врач сказал ему: «Никогда о таком не слышал. Я не понимаю, как эти таблетки могут быть причиной такого состояния. В моем настольном справочнике врача об этом ничего нет»[662].

Недостатки медикаментозного лечения часто используются в качестве аргументов в пользу психотерапии, но и она может вызывать жалобы. Лора Инман сожалеет, что ходила на терапию, где услышала, что лучшее, что она может сделать, – сесть и позволить себе ощутить боль[663]. Салли Брэмптон жаловалась на то, что упрямый психоаналитик заставлял ее ждать сеансов даже под дождем, если она приходила раньше времени. Не то чтобы подобная жесткость касалась всех терапевтов, но прецеденты имелись[664]. Небольшое облегчение Салли почувствовала после КПТ, но сочла, что она слишком когнитивная и чересчур поведенческая. Она нашла одно из самых коммерчески привлекательных свойств терапии – ее ограниченность во времени – одним из основных ее недостатков, поскольку он не позволял видеть депрессию во всей ее полноте и того, как трудно ее проработать. КПТ «могла научить меня вполне радостно и качественно функционировать, но зачем мне в принципе нужно хорошо (или плохо) функционировать, она мне не объяснила», – писала она[665].

Двойственное отношение к способам лечения депрессии, вероятно, происходит и оттого, что они не предлагают окончательного исцеления. Марта Мэннинг ощутила себя здоровой после ЭСТ, но, горюя о потере памяти, она ощутила легкий рецидив депрессии, хотя и не такой тяжелой, как до терапии. Элизабет Вурцель писала: «Иногда мне кажется, что только я знаю секрет „Прозака“, и он заключается в том, что не так уж он и хорош. Конечно, говоря об этом, я все еще убеждена, что он – то самое чудо, что спасло мою жизнь»[666].

Как ни странно, даже выздоровление может вызвать противоречивые чувства. Вурцель пишет:

Странным образом я полюбила депрессию… Я любила ее, потому что кроме нее у меня не было ничего. Я думала, что депрессия стала частью моей натуры, моим оправданием. Я считала себя настолько мелкой, способной предложить миру так мало, что единственным, что хоть как-то оправдывало мое существование, стали мои страдания… Я так боялась избавиться от депрессии потому, что опасалась, что каким-то образом худшее во мне на самом деле составляет мою сущность[667].

Схожим образом считает Трейси Томпсон: «Победить болезнь – означало избавиться от всего, что я считала собой»[668]. После того, как препараты помогли, психиатр Линда Гаск признавалась, что даже слегка расстроилась, что решение было столь простым[669].

Некоторые авторы и вовсе отказались от препаратов. Но не потому, что испугались побочных действий. Энн Цветкович сделала это отчасти по причинам политического характера. Она видела причины депрессии в капитализме – в порожденном им неравенстве и отчужденности, и в том, как бесконечные требования нашего времени отодвигают на второй план возможности для творчества. То есть симптомы депрессии выступают в качестве политических проблем, требующих внимания, – значит, стремление избавиться от них с помощью лекарств лишь скрывает стоящие перед обществом задачи, а не решает их[670]. Джеффри Смит избрал гуморальную теорию в качестве объяснения причины своей депрессии и предпочитал назвать ее меланхолией; а еще он пришел к выводу (как прежде Карл Юнг), что депрессия хочет сказать что-то важное, и ее необходимо выслушать[671]. Цветкович и Смит утверждают, что депрессия сообщает нам нечто важное, личное или политическое, а лекарства заставляют ее молчать. Оба автора пришли к этому выводу эмпирическим путем, поскольку оба почувствовали смягчение симптомов от лекарств, которые после прекратили принимать. Они сделали смелый выбор, хотя Цветкович и отмечает, что он подойдет не всем.

Мемуары как манифест

В «Американхе» напряжение между Ифемелу и ее тетей по поводу того, является ли ее депрессия болезнью или нет, так и не разрешается. Сама Адичи, однако, рассказывая о собственном опыте, настаивает: депрессия – это болезнь, ее требуется понимать и снять стигму с тех, кто ею страдает[672]. Абсолютно все авторы мемуаров о депрессии твердо убеждены в одном: депрессия – это реальное заболевание, которое сложно поддается описанию. Не относиться к себе как к больному – один из самых тяжелых ее аспектов, хотя сами авторы порой затруднялись назвать себя больными. Но они все были больны, и им всем требовалось лечение, которое в большинстве случаев принесло пользу. Также авторы сочинений рассказывают истории своей жизни и поднимают вопросы психологии. С субъективной точки зрения они поддерживают концепцию о том, что наиболее эффективным средством от депрессии является сочетание физических и психологических методик лечения. Неважно, говорят ли писатели о «химическом дисбалансе» как о биологической причине заболевания, все они чувствуют, что их жизнь лишена сбалансированности, и с радостью принимают то, что может им помочь, неважно, физическую или психологическую природу оно имеет.

Иными словами, мемуары есть не что иное, как манифест против биологического редукционизма. Они опередили выводы научных исследований о том, что депрессия имеет биологические черты, часть которых остается неясной, и что биологические способы лечения далеки от совершенства – сочинения о депрессии утверждали это еще в эпоху расцвета биологической модели депрессии.

В рассказах можно встретить реакцию притяжения-отталкивания на теорию «химического дисбаланса» как причины депрессии: авторов привлекала эта теория, так как согласно ей их недуг был признан реальным; но она же и отталкивала, – потому что не объясняла многогранность депрессии. А по части поиска побочных эффектов мемуары порой опережали науку.

Медицинские антропологи продемонстрировали, что перечисленные в справочнике DSM симптомы и назначение пациенту в качестве лечения только антидепрессантов может скрыть от внимания индивидуальность больного, его историю жизни и социальный опыт[673]. Этнографы часто говорят, что изучаемые ими народы, далекие от западной психиатрической культуры, подходят к этому вопросу более комплексно и системно. У них иное жизненное развитие и другой социальный контекст, так что пациентам требуется нечто большее, чем таблетка. Больные хотят, чтобы их видели, а не просто навешивали на них ярлыки.

Мемуары о депрессии, однако же, повествуют о том, что почувствовать себя невидимым можно в любом месте и в любое время. От истоков ЭСТ до расцвета СИОЗС пациенты твердят, что им нужно нечто большее, чем просто облегчение симптомов. Возможно, поэтому психоаналитики и получили право на погружение во внутреннюю жизнь и историю пациента.

Адольф Мейер тоже был прав. Пациент, настаивал он, – не только биологический организм, но также личность с четкими потребностями и встроенным набором социальных отношений. Когда-то Мейер считался самым влиятельным психиатром Америки. У него было множество учеников, многие из которых стали главными врачами в психиатрических лечебницах[674]. Однако его видением часто пренебрегают. Почему – стоит поразмыслить. Написание трудов не было его сильной стороной, и бестселлеров он после себя не оставил. Но более глубокой причиной того, что влияние подхода Мейера ослабло, по иронии судьбы, заключается в самом главном его достоинстве: в необходимости учета множества факторов. Подход трудно структурировать и непросто реализовать на практике.

Врачу непросто удержать в своем поле зрения одновременно и физический, и психологический, и социальный аспекты, даже если он в этом заинтересован. Медицинская культура, во многом движимая прибылью (а мы помним, что прибыль зависима от скорости приема и лечения), не одобряет таких усилий. Ограниченное количество коротких амбулаторных приемов, оплачиваемых третьей стороной, крайне мало способствуют тому, чтобы охватить все три аспекта. Чтобы лечить пациента в целом, требуется время. Учесть все факторы в совокупности во время двойного слепого рандомизированного клинического испытания также невозможно. А такую сложную болезнь, как депрессия, крайне проблематично описать и структурировать, не говоря уже о том, чтобы отразить все аспекты в медицинском справочнике.

Эпилог

Депрессия: прошлое и будущее

Последнее слово о меланхолии, скорее всего, написано не будет.

Джудит Шкляр[675]

Лечение психических болезней – наука неточная. Но, как я постепенно начинаю понимать, и депрессия – неточная болезнь.

Салли Брэмптон[676]

Печаль везде, куда ни посмотри

По мере распространения пандемии COVID-19 многие сталкиваются с новыми трудностями и печалями. Обстоятельства наталкивают на мысль, что они будут сопровождаться ростом уровня депрессии и психических заболеваний. Многие из тех, кто уже в группе риска депрессии, не только почувствуют ухудшение состояния, но им придется справляться с этим в новых условиях изоляции, – а для человека в депрессии хуже ситуации не придумаешь. Перебои в цепочках поставок могут создать проблемы с доступностью антидепрессантов – ужасная перспектива для многих, кто бы что ни думал об эффективности клинических испытаний.

Тем временем человеческая деятельность сделала климат на Земле опасным для выживания, а попытки замедлить или обратить вспять эти изменения сталкиваются с массированным сопротивлением тех, кто зарабатывает на том, что вызывает эти изменения. В развитых странах с 1970-х годов растет имущественное неравенство. У элит столько денег, что они могут позволить себе личные полеты в космос, а тем, кого они нанимают на работу, требуется социальная поддержка от государства, чтобы купить хотя бы самое необходимое. Но представители элит все равно остаются недовольными и возмущаются налоговыми поборами. Значительную часть земного шара сотрясают ожесточенные конфликты.

Независимо от текущей ситуации, каждая религия, каждое философское учение передавало из поколения в поколение один постоянный урок: жизнь полна трудностей.

Каждый час младенцы и дети постарше сталкиваются с недостатком автономности и силы, с зависимостью от старших и более сильных, и разочарованиями, вызванными такой зависимостью. Подросшие дети страдают от слишком жестких и навязанных взрослыми рамок. Большинство сталкиваются с неразделенной любовью или опустошенностью от потерянных отношений. Средний возраст погружает в рутину; ответственность, необходимость день за днем ходить на скучную, постылую работу. Кто-то понимает, что его брак был ошибкой, и мучительно выбирает, как поступить, но расстаться – больно, остаться – тоже. Даже самые беспроблемные и любящие дети испытывают на прочность родительское терпение. Здоровые и благополучные люди все равно столкнутся со старением, скорбями и физическими мучениями. В любом возрасте возникает вопрос: а зачем мне все это?

Тем не менее болезнью под названием «депрессия» страдают далеко не все. Можно жить в ужасных условиях и не поддаться перипетиям судьбы, а можно жить в тепличных – и заболеть.

Несмотря на невозможность помочь всем страдающим депрессией, человечество имеет в арсенале широкий ассортимент методов лечения: есть старые, а есть только проходящие апробацию; то, что лечение помогает многим пациентам – само по себе повод для радости. Те, кого беспокоят нереалистичные обещания счастья, могут быть в чем-то правы. Люди с «клинической» депрессией, однако же, не ожидают безудержной радости. Они хотят лишь облегчения чрезмерной ноши, чтобы их интересы приносили удовлетворение, чтобы были силы и желание общаться с другими людьми и заниматься ежедневными делами; чтобы их оставили бесконечные печали и они могли бы засыпать, когда устали, и просыпаться отдохнувшими.

С некоторыми трудностями, которые делают жизнь тяжелее, мы ничего поделать не можем. Однако депрессия – проблема, которую можно решить. Существует большая вероятность, что избавиться от нее навсегда не выйдет, и надежного радикального средства у нас нет. Но есть вполне эффективные средства и профилактические меры, такие как просвещение и корректировка образа жизни, способные облегчить ношу болезни[677]. Также мы знаем о социальных факторах, увеличивающих риск депрессии и ухудшающих состояние уже больных людей. Зачастую мы в силах их изменить. А еще, скажем, люди могут рассматривать психиатрическую помощь, да и в целом всю медицинскую помощь, как неотъемлемое право каждого человека и обеспечить всеобщий доступ к системе здравоохранения. Вместо этого многие политические лидеры, во всяком случае в США, притворяются, что их волнует психическое здоровье, только тогда, когда хотят отвлечь население от реальных случаев вооруженного нападения.

Как мы будем справляться с депрессией в будущем, отчасти зависит от того, хорошо ли мы понимаем ее прошлое.

История против навязчивых повторений

История не просто делает нас богаче или гуманнее, правда, в неочевидном, абстрактном значении этих слов. Как говорит нам психоанализ, историю стоит изучать потому, что прошлое формирует образы мышления. Если не взять их под контроль, они будут контролировать нас, а мы даже не осознаем этого.

В истории депрессии можно выделить несколько основных моментов.

Нам уже не нужны одни и те же аргументы. Ревностные сторонники психологического подхода и их не менее ревностные оппоненты биологического подхода последние сто лет жили точно в несчастливом браке, постоянно ссорясь друг с другом. Мудрые голоса, как хорошие семейные консультанты, советовали найти лучшие черты в партнере. Самая проигрышная тактика – считать, что только одна точка зрения заслуживает внимания. Упрощенчество как тактика борьбы с депрессией – путь в никуда.

Подсчет страдающих депрессией – дело непростое. Эпидемия может больше казаться, чем быть. Как в эпоху Возрождения, так и теперь не стоит отмахиваться от заявлений о том, что депрессия достигла уровня эпидемии. Но относиться к ним следует осторожно, поскольку определения и паттерны лечения очень разнятся. Однако возможность «чрезмерной диагностики» также требует пристального рассмотрения. Широкая трактовка диагноза имеет издержки – точно так же, как слишком узкая.

Не нужно пренебрегать прошлым опытом. Современная наука, какой бы прогрессивной она ни была, – всегда производное от исторической эпохи и господствующих в ней представлений. Взгляды прошлого могут содержать важные представления и идеи, которые мы можем и не заметить, если будем идеализировать текущие представления. Многие исследователи депрессии из прошлого – начиная от Руфуса и Бёртона, Абрахама и Мелани Клайн и заканчивая адептами биологической психиатрии, – всего лишь поколение назад оставили идеи, к которым стоит вернуться и рассмотреть подробнее. Даже недавно жившие ученые и врачи выражали свои идеи языком, который теперь кажется причудливым. Но как сказал мой преподаватель в колледже, учивший меня английской литературе: «Если мы и знаем больше, чем они, то лишь потому, что мы знаем их».

Не верьте шумихе. Изобретут и другие способы лечения. Какие-то будут основаны на текущих идеях, какие-то станут результатом вновь изобретенных парадигм, которые сейчас трудно себе представить. Как бы то ни было, если они окажутся хорошими, появится соблазн объявить устаревшими все прежние методы. Учитывая недостатки нынешнего ассортимента способов лечения, если изобретут что-то получше, это будет воспринято с радостью. Но как только появятся новые методы, нужно будет помнить, что об их побочных эффектах еще ничего не известно; а также не стоит особенно надеяться, что вот теперь-то мы точно сможем разгадать тайну природы возникновения депрессии.

Слушайте пациентов. Вы можете не верить моим словам об упрощении подхода к депрессии (хотя я думаю, что сумел это доказать). Пациенты утверждают, что врачи не относятся к ним с должной заботой и вниманием. Да, некоторым нравится определенное соматическое вмешательство. А кто-то предпочитает психотерапию. Однако большое число исследований подтверждает, что пациенты предпочли бы, чтобы во внимание принимались все аспекты: психологические и биологические особенности, а также социальные обстоятельства. Пациенты хотят видеть к себе подход, подобный тому, что когда-то создал Мейер, но на текущий момент это достаточно проблематично.

Путь вперед

Что же делать в условиях взрывного роста диагностики депрессии в сочетании с не самыми оптимистичными данными об эффективности клинических испытаний антидепрессантов и осознанием, что лекарства имеют побочные эффекты? Одним из ответов может быть то, что психиатрия должна вернуться к основам, то есть лечить тяжелобольных – тех, у кого «реальные медицинские проблемы».

Оценка серьезности состояния больного имеет принципиальное значение для составления плана лечения. Однако история депрессии демонстрирует нам то, что не так-то просто четко разграничивать тех, кто серьезно болен, а кто нет. Вместо того чтобы относиться к размытости границ как к гибельному просчету диагностики, можно использовать ее как вековую мудрость. А вместо желания четких критериев – признать необходимость гибкости и даже легкой неопределенности. Депрессия – не константа, а совокупность разнообразных заболеваний с достаточной степенью сходства, чтобы носить общее название.

Широкое определение клинической депрессии, безусловно, имеет свои издержки. Однако прежде чем о них беспокоиться, нужно определить преимущества такого подхода. Есть аргументы как в защиту способности переносить страдания, так и того, что можно и не страдать понапрасну[678].

Историографическая справка

Я пытался (не всегда успешно) не вступать в полемику с другими исследователями касательно основного содержимого книги. И далее хочу обосновать свой выбор.

В последние годы среди ученых наметилась тенденция подчеркивать новизну текущих представлений о депрессии. Как я упоминал во второй главе, нынешний акцент историков на причину депрессии сам по себе нов и относится к эпохе пост-«Прозака». До 1990-х годов многие психиатры использовали термины «меланхолия» и «депрессия» попеременно. Некоторые историки тоже, хотя до выхода «Прозака» мало кто из них писал об этом. В книге 1986 года Стэнли Джексон сделал упор на преемственность современной депрессии и ее синдромов-предшественников, в частности меланхолии. Работа Дженет Оппенгейм предполагает, что меланхолия и депрессия – одно и то же[679]. Совсем недавно другие исследователи заострили внимание на резком росте использования слова «депрессия» во второй половине XX века, рассматривая его в отрыве от прежних случаев упоминания. Подход Кларка Лоулора, отраженный в его книге 2012 года, куда ближе к точке зрения Джексона, чем к работам современников.

Такая изменчивость категорий и концепций является постоянной – так было и до издания справочника DSM, и до изобретения «Прозака». Я не хотел возвращать к жизни столь пристальное внимание к преемственности, как это сделал Джексон. При всех достоинствах его книга имеет существенный недостаток: она отслеживает последовательность описаний, не понимая толком, насколько сильна тенденция копировать друг за другом. Еще меньше мне хотелось исходить из тождественности меланхолии и депрессии, как делала Оппенгейм. Однако я думаю, что разумные опасения по поводу опасности ретроспективной диагностики могут превратиться в жесткое табу, которое лишит возможности значимых сравнений во времени и пространстве. Никто не может привести рациональных аргументов в пользу идеальной преемственности значения депрессии сквозь время и пространство – и почти никто не пытается. Отношение к определению клинической депрессии в справочниках DSM-III и DSM-5, которое идет абсолютно вразрез как со своими предшественниками в XX веке, так и ранее, – видится мне перекосом в другом направлении.

Историки используют множество категорий, которые со временем изменили свое значение или стали спорными, включая самые базовые: мужское, женское, класс, труд, раса, пол, – безо всяких обоснований того, что нельзя сравнивать их значение и функцию во временном и пространственном аспектах. Я задаюсь вопросом: а не выходит ли так, что наши переживания из-за сравнений, касающихся психических болезней, отражают подспудное подозрение, что они чересчур «социально сконструированы», чтобы быть по-настоящему реальными? Но какие из категорий в этом параграфе никогда не демонстрировались в виде социальных конструктов в самых важных аспектах?

Я пытался сделать как можно более глобальный проект. Особенно стараясь заглянуть за пределы Северной Америки и Западной Европы, вотчины большинства историй о депрессии. И все же понимаю, что охватил не все. Однако мы ограничены состоянием науки. Большинство письменных источников о депрессии вне западного контекста оставлено медицинскими антропологами и специалистами по охране психического здоровья, но не историками, хотя кое-кто из них был исторически подготовлен. При написании книги я пользовался работами по другим дисциплинам. Надеюсь, что будущие исследователи депрессии предпочтут комплексный подход и смогут черпать информацию из более богатых источников и в разнообразных контекстах. Если Всемирная организация здравоохранения права в своем заявлении, что депрессия распространена по всему миру, фокусироваться исключительно на Западе – чересчур ограниченный подход, а если ВОЗ ошибается, то нужно найти объяснение, почему организация ранее пришла к такому выводу. Мы также станем лучше понимать депрессию на Западе, когда будут разработаны адекватные сравнительные критерии. Надеюсь, мне удалось вызвать интерес к обсуждению этой запутанной проблемы. Однако есть обоснование пристальному изучению Соединенных Штатов и Европы, где используются описываемые термины, потому что именно там зарождались и крепли идеи, стоящие в их основе.

Также я уделил двум методам лечения, предшествовавшим эпохе антидепрессантов (ЭСТ и психоанализу), чуть более пристальное внимание, чем большинство авторов книг по теме. Читая книги по истории депрессии, я обратил внимание, что авторы не интересуются психоанализом и посвящали ему раздел в книге из чувства долга. Хотя влияние психоанализа в последние десятилетия ощутимо уменьшилось, он остается важным источником учения о депрессии. Из исторических книг о депрессии новейшего времени он порой исчезает вовсе. В последние несколько десятилетий престиж психоанализа упал, но в эпоху модерна он превалировал. Уделять ему меньше внимания лишь потому, что теперь он утратил большую часть своего престижа, – это презентизм. Психоанализ важен и за пределами эпохи своего расцвета. И по большей части именно он стал причиной следующих за ним событий, некоторых вполне ожидаемых (в виде отрицательной реакции), и других – совсем неожиданных (в виде последовательных связей).

Что до ЭСТ, то информация о ней появлялась по преимуществу в работах, посвященных исключительно этой терапии, а в общих историях депрессии затрагивалась по касательной, – психоанализу и тому уделялось больше внимания. Для исторических работ о любой болезни настолько обходить вниманием терапию, многими считавшуюся чуть ли не самым эффективным средством борьбы с нею, как минимум странно. Разумеется, мне известно, что тема ЭСТ носит противоречивый характер. Именно об этом я и пишу в своей книге. Однако эти противоречия означают, что она очень важна с исторической точки зрения, а не наоборот.

Я старался сделать повествование как можно больше междисциплинарным. Междисциплинарность в научной сфере часто идеализируется и считается чем-то вроде волшебной палочки, разрушающей границы познания. Но на практике ею злоупотребляют управленцы, которые хотят избежать издержек, связанных с вложением в отдельные дисциплины, а в худшем случае – вообще избавиться от конкретных дисциплин. Я же прибегаю к неисторическим направлениям по конкретным практическим причинам. Невозможно сколько-нибудь подробно описать депрессию вне стран – членов Североатлантического союза, не прибегая к антропологии. История депрессии – это еще и история неравенства в широком смысле слова. Трудно всерьез рассуждать о социальном неравенстве – классовом, гендерном, расовом, – не рассматривая антропологию и эпидемиологию. Значение социального неравенства для депрессии – тема, которой историки уделяли на редкость мало внимания.

Также я старался достаточно прямолинейно обсуждать эффективность различных способов лечения. Слишком много историков медицины уклоняются от того, чтобы сказать, работает ли тот или иной способ лечения, утверждая, что это вопрос клинический, а не исторический. Нередки заявления вроде «нас интересует значение способа лечения, а не то, работает он или нет». Для тех, кто страдает той или иной болезнью, однако, значение различных методов неотделимо от их эффективности. Разве можно написать историю антибиотиков или химиотерапии, не упоминая о том, насколько они помогают. Если доказательства эффективности не очень убедительны, можно так и написать. Это не то же самое, что «вопрос эффективности лечения историка не касается». Порой историки медицины все же дают оценку резко критического толка, если они не одобряют тот или иной способ лечения. Или же мы подвергаем критике какой-либо способ лечения за побочные эффекты или же применение в качестве инструмента общественного контроля. Если подобные оценки являются частью нашей задачи, – а они ею и являются, – придется взять на себя ответственность и в оценке положительных сторон. Это не просто вопрос справедливости по отношению к психиатрии, а этическая ответственность перед теми, кто болен, – ведь мы можем составить у них впечатление, что лечиться не стоит. Любой историк, убежденный, что психиатрия не может являться общественным инструментом, – а если почитать некоторых из них, создается впечатление, что это соответствует истине, – конечно, вправе аргументированно доказать свою точку зрения. Лично я с этим не согласен. Мне кажется, что имеющиеся доказательства позволяют утверждать, что эффективные способы лечения депрессии, как и иных психических проблем, существуют – пусть даже с разной степенью эффективности и часто с определенными издержками. Как бы то ни было, я полагаю, что те, кто, посвятив годы изучению того или иного метода лечения, утверждают, что не имеют окончательного мнения о том, работает он или нет, попросту отказываются от ответственности.

Полагаю, мы не должны бояться оценивать любой прогресс клинической науки. Медицина добрую половину прошлого столетия билась над развенчиванием господствующей прежде тенденции к слегка наивным повествованиям о неизбежном и при том героическом прогрессе. Прежний «дискурс прогресса» слишком многое оставлял без внимания – к примеру, принудительные и недобросовестные практики, тупиковые направления исследования, чрезмерную медикализацию и людей, которые выпали из системы, поскольку не получили вообще никакого лечения. Однако историческая наука, не допускающая возможность прогресса, также видится мне неполной. Внезапное стремление историков медицины скептически относиться к прогрессу, возможно, является чрезмерным – вплоть до того, что просто считать историческое исследование «прогрессивным» стало синонимично тому, чтобы «раскритиковать его»: думаю, прежде всего проблема касается истории психиатрии. Если почитать достаточно много источников по теме, можно составить впечатление, что до сих пор у нее вообще нет никаких достижений. Не нужно идеализировать методы лечения для того, чтобы понять, что они приносят пользу. Надежда на выздоровление для тех, кто сейчас может обратиться за помощью при обнаружении у себя психических проблем, – а слишком многим до сих пор это недоступно, – куда больше, чем в 1850 году.