Мать и дитя

МАТЬ И ДИТЯ

Благодарим всех коллег и матерей, которые своими советами и замечаниями оказали нам помощь при редактировании второго издания этой книги.

Обложка: ВИОЛЕТА КОМША

Перевод с румынского: д-р К. ЛИССИЕВИЧ

Книга написана не для того, чтобы ее прочесть сразу, от начала и до конца; ее следует читать главу за главой, в соответствии с этапами жизни ребенка — этим и объясняются некоторые повторения.

ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

1. Детство может быть разделено на следующие периоды: внутриутробный период; период новорожденного, включающий первые 28 дней жизни; период грудного возраста — от 4 недель до 1 года; период раннего детства — от 1 года до 3 лет; дошкольный период — от 3 лет до 6 лет; школьный период или период старшего детства, включающий школьный период как таковой (или «младший школьный»), который начинается в 6 лет и заканчивается в 10–12 лет после чего следует период половой зрелости.

Основной характеристикой детства является развитие человеческого организма, начиная от яйца (получившегося путем соединения сперматозоида с яйцевой клеткой) до зрелого человека в возрасте 18–20 лет, способного к самостоятельной жизни в рамках определенного общества.

Термины «рост» и «развитие» являются источником многочисленных дискуссий. Мы придерживаемся классификации, которую предложил Н. П. Масс на конференциях ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения).

Развитие состоит из двух различных, но весьма тесно связанных между собой процессов:

2. Рост — количественный процесс, который проявляется изменениями размеров тела. На уровне клеток развитие соответствует размножению числа клеток (или ядер) и увеличению их объема, что представляет собой непрерывный, измеряемый процесс, который достаточно легко изменяет свой ритм. Скорость роста варьирует в зависимости от каждого ребенка, и этим объясняются различия, отмечаемые у взрослых лиц.

3. Созревание — процесс, который проявляется изменениями структуры, состава и функционирования клеток, тканей, органов или всего тела вообще, представляя собой также непрерывное явление, развивающееся с относительно постоянной скоростью и которое устанавливается гораздо труднее. Скорость созревания варьирует в зависимости от ребенка, но его результат — зрелость — является одинаковым почти для всех лиц.

Эти два механизма взаимосвязаны: быстрота роста или пропорций между частями тела зависит от эндокринного созревания, а кривая веса тела зависит от созревания тканей. Это различие позволяет лучше осветить общую картину развития организма, факторов, которые могут его изменить, а также методов измерения.

4. Внутриутробный период (предродовой) представлен 9 месяцами беременности, а жизнь начинается с момента соединения женской яйцеклетки с мужским сперматозоидом. Внутриутробный период является одним из наиболее активных и комплексных этапов развития, учитывая, что в течение 9 месяцев микроскопическая клетка становится плодом в 3 кг.

В течение этого периода клетки формирующегося человека являются чрезвычайно уязвимыми, несмотря на защиту, оказываемую материнским организмом и плацентой. Оценка внутриутробного роста осуществляется в зависимости от продолжительности беременности (подсчет количества дней между последней менструацией и родами) и на основании признаков созревания различных органов и нервной системы.

В течение первых 3 месяцев (зародышевый субпериод) внутриутробной жизни все системы организуются и развиваются весьма быстро. Именно в этот период патологические факторы, в большинстве своем наружного происхождения, обусловливают большинство отмечаемых врожденных аномалий. В конце второго квартала беременности размеры плода составляют 70%, а вес — всего лишь 20% по отношению к этим значениям при рождении. Следовательно, последние 3 месяца беременности представляют собой наиболее быстрый период роста и, особенно, увеличения веса тела.

5. Период новорожденного (0–28 дней) представляет собой этап адаптации ребенка к внеутробной жизни, будучи наиболее трудным периодом с точки зрения ухода со стороны матери, врача и патронажной[1] сестры.

Питание, уход за кожей и создание необходимых условий окружающей среды (белье, правильно проветриваемое и согреваемое помещение, адаптация семьи к новому члену, создание у матери навыков ухода за новорожденным) имеют очень большое значение. Мать должна научиться различать пределы нормы в явлениях, наблюдаемых у новорожденного. Этого необходимо добиться с первых же дней, так как в этот период происходит целый ряд физиологических явлений — желтуха, снижение веса тела, кожные высыпания и т. д., а заболевания вообще имеют тенденцию к генерализации и быстрому развитию.

6. Период грудного возраста (28 дней–1 год) характеризуется продолжающимся быстрым увеличением веса и роста. Длина тела в течение первого года жизни увеличивается на 20–23 см, а вес удваивается спустя 5 месяцев и утраивается за год.

Окружность черепа увеличивается на 12 см (34–35 см при рождении, 46–47 в возрасте одного года).

Размножение клеток нервной системы заканчивается в возрасте 5 месяцев.

Исключительно молочное питание в начале жизни становится все более разнообразным к концу первого года.

Для матери этот период является длинным и трудным, если принять во внимание, что ее знания и навыки должны пополняться каждую неделю, а иногда даже и каждый день. Существо, которое умеет только спать и глотать, становится маленьким человеком, который к концу первого года ходит, начинает говорить, проявлять характер.

Заболевания, которые преобладают у грудных детей, зависят, главным образом, от качества ухода со стороны семьи (поносы, дыхательные инфекции, кожные заболевания, плохое питание и т. д.). Развитие этих заболеваний зависит как от строения организма ребенка, так и от сотрудничества между педиатром, семьей и патронажной сестрой.

7. Период раннего детства или младшего дошкольного возраста (1–3 года) характеризуется замедлением темпов увеличения веса тела (3 кг в возрасте 1–2 года; 1,5–2 кг в возрасте 2–3 года) и роста (2–3 см в возрасте 1–2 года; 1 см в возрасте 2–3 года). Пропорции между размерами головы, туловища и конечностей изменяются, обусловливая изменения общего вида ребенка. Появляются последние молочные зубы, а двигательная функция совершенствуется.

В этом периоде следует вырабатывать у ребенка соответствующие навыки и привычки.

В раннем детстве среди заболеваний преобладают: несчастные случаи, интоксикации, интеркурентные заболевания[2], некоторые расстройства поведения вследствие ошибочного ухода за ребенком.

7бис. Второй период детства или дошкольный период (3–6 лет). Физическое развитие ребенка плавнее. По сравнению с показателями при рождении, в 5 лет вес тела увеличивается в 5 раз, а рост удваивается в 4 года. Миелинизация[3] головного мозга заканчивается к 3 годам, а в 6 лет его объем достигает 90% по сравнению со взрослым.

Питательные нужды меньшие, чем в предыдущие периоды.

В этом периоде ребенок приобретает некоторую самостоятельность. Родители должны понять, что ребенку необходимо развернуться, что настало время приобщения к детскому коллективу и что основной его деятельностью является игра.

В этом возрасте патология, в основном, представлена различным несчастными случаями, инфекционными заболеваниями, аллергиями.

8. Третий период детства или школьный возраст начинается с 5–6 лет и заканчивается в 10–12 лет, будучи периодом сравнительно плавного развития, скорость которого почти постоянна; это — возраст совершенствования приобретенных навыков. Процесс роста, главным образом, затрагивает конечности. Появляются постоянные зубы.

9. Половая зрелость — сравнительно длинный период, продолжающийся несколько лет, во время которого происходит переход от детства в период взрослого возраста. Здесь преобладают следующие превращения: соматическое развитие (рост, вес тела), изменение первичных половых признаков (половые органы) и появление вторичных признаков. Параллельно происходят изменения всего организма с глубокими последствиями с психологической точки зрения.

Переход от периода детства к периоду взрослого возраста происходит различно у каждого ребенка. Признаки половой зрелости прогрессируют одновременно, но в различном ритме, и в течение 4–5 лет наступает картина развитого взрослого организма.

Этот период, который обычно называется периодом половой зрелости, состоит из 3 этапов.

10. Препубертатный период (препубертатность) начинается приблизительно в 10 лет у девочек и в 12 лет у мальчиков; его доминирующим признаком является секреция соматотропного гормона, который стимулирует рост. Кроме того, в этом периоде у девочек начинается секреция яичников, а у мальчиков — секреция тестикулярных гормонов.

11. Период половой зрелости (как таковой) начинается в возрасте 10–14 лет у девочек и 11–16 лет у мальчиков. Как начало, так и продолжительность этого периода могут быть весьма различными, но вообще он более короток у девочек (4–5 лет), чем у мальчиков (5–6 лет). В этом периоде доминируют процессы полового созревания вследствие повышения секреции гонадотропных и половых гормонов, происходит рост и функциональное развитие половых органов. После периода количественных накоплений происходит качественный скачок, то есть появление первого цикла менструации у девушек и первой эякуляции — в форме полюции — у мальчиков.

12. Постпубертатный период (отрочество) продолжается от появления половой зрелости (первая менструация у девушек и первая полюция у мальчиков) и до окостенения хрящей роста, что совпадает с появлением третьего моляра[4]. На этом этапе завершается половое созревание и, главным образом, наступает нейропсихическая зрелость.

Это деление является, конечно, произвольным, так как все превращения в течение этих периодов прогрессируют одновременно, являясь специфическими для каждой географической зоны, для каждой народности и даже для каждого ребенка одной и той же семьи.

13. Факторы, которые могут оказывать влияние на развитие вообще и, соответственно, на картину полового созревания являются многочисленными. Среди них мы прежде всего назовем наследственность (у высоких родителей и высокие дети); питание (дети, которые в период грудного возраста и половой зрелости получили малые количества протеинов, какими являются молоко, молочные продукты, мясо, рыба, обычно малого роста); наиболее убедительным примером являются японцы, переселившиеся в Соединенные Штаты Америки, которые в результате изменения питания в настоящее время имеют значительно более высокий рост; точно так же, за последние десятилетия наблюдается скачок роста жителей Японии вследствие повышения их жизненного уровня; окружающая среда вообще (высота над уровнем моря, климат, освещение, солнечное облучение); наследуемые или приобретаемые заболевания; социально-экономические факторы (санитарно-медицинские условия; подход родителей к уходу за ребенком — чрезмерно оберегаемые дети, выращенные с боязнью заболеваний, простуд, сквозняков, без правильной закалки, достигают половой зрелости позднее и с осложнениями; негигиенические жилищные условия; подход к прогрессу и научным концепциям относительно современной жизни; неблагополучная семейная обстановка и т. д.).

Все эти факторы, уже давно известные и общепринятые, но правильно используемые только в некоторых странах, обусловили так называемую «акселерацию роста с течением времени». Эта присущая нашему веку «акселерация» была отмечена во всех странах Европы и Северной Америки, а также в некоторых странах, в которых произошли изменения питания и традиционного воспитания детей и молодежи. Средний рост человека увеличивается каждое десятилетие на 1,5 см в возрасте 4–6 лет; на 2,5 см — к 11 годам и на 1 см — у взрослых лиц. В то же время половая зрелость в среднем на десятилетие наступает раньше на 4 месяца, с начала нынешнего века; соответственно, менструации появляются у девушек в среднем на 28 месяцев раньше, по сравнению с 1900 годом.

В настоящее время этот процесс продолжается особенно среди детей тех социальных групп, где улучшились жизненные условия и наблюдается интерес к физическим упражнениям, физическому труду и распространению массовых видов спорта.

Следовательно, явление акселерации обусловливается улучшением питания, состоянием здоровья и условий жизни, что позволяет детям и подросткам полностью реализовать потенциал, носителями которого они генетически являются (Н. П. Масс). Факторы среды могут продолжительно и даже окончательно изменить некоторые анатомические, функциональные и психические особенности человека; особенно действует среда в первые годы жизни (0–4 года) и в период полового созревания.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Введение. В прошлом вопросы функционирования человеческого организма были достоянием узкого круга лиц.

В настоящее время жажда познания победила, и любознательность стимулирует культурных людей, будь то мужчина или женщина, «проникать в секреты природы».

Сегодня любая девушка должна хорошо знать биологические явления, происходящие в развивающемся человеческом организме. Для этого необходимы точные сведения относительно органов воспроизведения человека.

Половые органы женщины

14. Половые органы обеспечивают сохранение вида. Их структура является различной у мужчин и женщин, несмотря на то, что другие органы являются одинаковыми. Половые органы предназначены для сохранения особи и жизненных способностей человека. Эта противоположность между органами, которые используются для сохранения вида, и органами для сохранения индивидуума, является, конечно, произвольной. Одни не исключают другие; существуют средства их передачи и обмена, доказывающие, что между этими обеими органическими системами существуют многочисленные связи и что одна система не может существовать без другой. Каждая система имеет свою собственную сосудистую нервную сеть и в то же время между ними устанавливаются и существуют анатомические и физиологические связи. Органические заболевания, которые появляются в одной системе, могут передаваться другой системе. Нормальная половая функция зависит от физического состояния организма. Однако нормальная функция воспроизведения связана не только с физическим здоровьем человеческой особи, но и с его умственным здоровьем. Истощенный, болезненный, подавленный чрезмерными профессиональными заботами человек не может быть уравновешен в своей половой жизни; невольно подобное состояние отражается и на его личной жизни.

Ниже мы опишем половые органы женщины.

Наиболее важными внутренними половыми органами являются: матка, яичники, трубы и влагалище, причем влагалище, по существу, представляет собой связь между внутренними и наружными женскими половыми органами.

15. Матка представляет собой орган, охраняющий и питающий зародыш до рождения, будучи расположен в наиболее низкой части малого таза. Матка имеет форму сплющенной груши, и ее толстые стенки состоят из сильных мышечных волокон. Матка взрослой небеременной женщины имеет следующие размеры: длина 7–8 см, ширина — 5 см и толщина 3 см. Наиболее широкий ее участок, называемый телом матки, расположен сверху, а наиболее узкая часть, называемая шейкой матки, направлена вниз и выдается на уровне свода влагалища, напоминая горлышко бутылки. В нормальных условиях матка слегка наклонена вперед. По отношению к остальным органам малого таза матка расположена посредине, между мочевым пузырем (спереди) и конечным сектором толстой кишки — ректальной ампулой (сзади) (см. рис. 1).

Рис. 1 — Внутренние половые органы женщины и их отношения с соседними и органами.

1 — правый яичник, 2 — правая труба, 3 — левая труба (в разрезе), 4 — правый мочеточник, 5 — левый мочеточник, 6 — матка, 7 — брюшина, 8 — прямая кишка, 9 — сокращающие мышцы, 10 — влагалище, 11 — мочевой пузырь.

Матка является полостным органом; при разрезе полость матки имеет форму треугольника с узким основанием книзу, которое продолжается шеечным каналом (рис. 2).

Рис. 2 —

16. Шейка матки открывается во влагалище отверстием, которое называется отверстием шейки матки; у нерожавших женщин это отверстие имеет круглую форму с гладкими краями, а у рожавшей женщины губы шейки матки полураскрыты, ее края имеют неправильную форму в результате мелких разрывов, происшедших во время родов.

Благодаря своему положению матка хорошо защищена от всякого рода внешних ударов и сотрясений; в результате висячего положения с помощью эластических связок матке обеспечена некоторая степень подвижности. Например, нагруженная кишка может продвинуть ее вперед, а полный мочевой пузырь — кзади, но благодаря наличию связок матка возвращается в свое нормальное положение. Если аппарат, сохраняющий подвешенное положение матки, теряет свою эластичность, происходит изменение положения матки — ее опущение или огибание.

Матка, состоящая из сильных и растяжимых мышц, увеличивается во время беременности в несколько раз (в 7 раз) (рис. 3). Во время беременности также происходят гипертрофия (утолщение) мышечных волокон и образование новых маточных мышечных клеток. Этим путем тело матки, в котором находится плод, может адаптироваться к его увеличению и имеет возможность осуществить изгнание плода в момент родов. Шейка матки используется для закрытия маточной полости и сохранения положения плода в нижней части матки. Кроме того, шейка матки препятствует проникновению микробов из влагалища в полость матки.

Рис. 3 — Беременная матка по сравнению с небеременной маткой

17. Яичники, имеющие форму и размеры миндалин, расположены по обеим боковым сторонам матки, ниже маточных труб, в двух складках брюшины, они прикреплены к соседним органам при помощи связок. Внутри яичника содержатся несколько тысяч герминативных клеток — предшественников яйцевой клетки. Из всех этих клеток вызревает только небольшое число. В течение всего периода половой зрелости женщины — в среднем от 15 до 45 лет — каждые 28 дней происходит созревание только одной яйцеклетки (цикл овуляции).

Зрелая яйцеклетка имеет круглую форму диаметром приблизительно 0,5 мм. Она выделяется из яичника (в момент, называемый овуляцией) и начинает передвигаться по яйцепроводу, будучи готовой к оплодотворению.

18. Маточные трубы длиной в 12 см соединяют яичники и матку. Расположенные по обеим сторонам матки, они соединяются с ней в верхних боковых частях, называемых маточных дном. Тот конец трубы, который прилегает к яичнику, имеет форму воронки с большим количеством лепестков (ампула маточной трубы). Под влиянием некоторых биохимических процессов выделяемая яичником созревшая яйцеклетка подхватывается и увлекается в трубу.

19. Влагалище представляет собой мышечно-перепончатый канал длиной приблизительно 7–8 см. В своей верхней части оно сообщается с маткой при помощи шейки, а в нижней части, по направлению кнаружи, находится девственная плева или ее остатки. Слизистая оболочка, которой выстлана внутренняя часть влагалища, имеет форму складок, в результате чего, а также вследствие эластичности мышц влагалищной стенки, влагалище может во время полового акта и родов сильно растягиваться.

Слизистая оболочка влагалища не имеет желез, но все же на ее поверхности непрерывно фильтруется жидкость, содержащая глюкозу. При нормальных условиях во влагалище здоровой женщины имеются бактерии, которые превращают глюкозу (разложившуюся) в молочную кислоту. Таким образом создается несколько кисловатая среда, которая нейтрализует действие большинства бактерий, проникающих снаружи во влагалище, что, конечно, является препятствием для проникновения вредящих возбудителей в маточную полость. С другой стороны известно, что в условиях слабокислой среды подвижность сперматозоидов повышается, и, наоборот, если степень кислотности оказывается повышенной, жизнеспособность сперматозоидов значительно снижается. Можно сказать, что природа позаботилась об облегчении условий для оплодотворения, так как в течение дней, которые следуют за овуляцией, кислотность влагалищной среды снижается в целях обеспечения оптимальных условий для жизнеспособности сперматозоидов.

Рис. 4 — Разрез внутренних половых органов женщины. В правом яичнике — в плоскости среза — отмечается наличие зрелой яйцевой клетки.

1 — яйцеклетка, 2 — яйцевой фолликул, 3 — срез яичника, 4 — яичниковая связка, 5 — правая труба, 6 — матка в вертикальном положении, 7 — шейка матки, 8 — влагалище, 9 — малая губа, 10 — большая губа.

Наружные половые органы женщины состоят из больших губ, малых губ и клитора, а совокупность всех этих органов носит название вульвы.

20. Большие губы представляют собой две складки кожи, расположенные в передне-заднем направлении. Они ограничивают с боков половую щель и состоят из жировой ткани, богато снабженной сосудами. Снаружи они покрыты волосистой кожей, а с внутренней стороны тонкой кожей, снабженной многочисленными железами. Спереди они соединяются, образуя переднюю комиссуру[5] больших губ, а сзади, на небольшом расстоянии от заднего прохода, заднюю комиссуру.

21. Малые губы расположены параллельно большим губам (с внутренней стороны, медиально, и ограничивают пространство, получившее название «преддверие влагалища»; они имеют розово-красную окраску, покрыты снаружи тонкой кожей, а с внутренней стороны — слизистой оболочкой. Малые губы соединяются позади комиссуры больших губ, а спереди — на уровне клитора.

На участке влагалищного преддверия лежат отверстия двух больших желез, называемых бартолиниевыми железами, секретирующими вязкую жидкость, которая во время полового возбуждения смазывает отверстие (преддверие) влагалища. Эти железы могут подвергаться инфекции со стороны различных микробов, вызывая заболевание, известное под названием «бартолинит», сопровождающееся болями и припуханием. Их секреция иногда нагнаивается, обусловливая необходимость хирургического вмешательства для вскрытия образовавшегося нарыва.

22. Эректильные органы вульвы представлены кавернозными бульбами, расположенными в глубокой части больших губ, а также клитором, являющимся органом, соответствующим половому органу мужчин; клитор имеет весьма малые размеры и является местом, где сосредоточены сладострастные ощущения женщины.

23. Отверстие уретры (мочеиспускательный канал) расположено по средней линии на расстоянии 1–2 см от клитора по направлению к влагалищному отверстию.

Рис. 5 — Наружные половые органы женщины.

1 — клитор, 2 — наружное отверстие уретры, 3 — малая губа. 4 — большая губа, 5 — остатки девственной плевы, 6 — вход во влагалище, 7 — задний проход.

24. Девственная плева представляет собой перепонку, расположенную на границе между влагалищным отверстием и преддверием влагалища, закрывая неполностью существующее отверстие. Это отверстие имеет форму полумесяца, но может быть кольцевидным, бахромчатым или в нем могут быть мелкие прободения. Редко встречаются девственные плевы без мелких прободений и в этом случае жидкость после менструации не удаляется из влагалища, она в нем задерживается, что сопровождается рядом расстройств, требующих хирургического разреза девственной плевы.

25. Промежность представляет собой область, которая закрывает верхнюю часть таза и состоит из мышц, фасций, сосудов и нервов.

Промежность не является половым органом. Она, однако, выполняет важную функцию во время родов. Благодаря ее гибкости растяжение влагалищного отверстия при прохождении головки плода является возможным.

Иногда во время родов промежность разрывается, что вызывает расширение влагалищного отверстия и образует щель в плоскости таза, через которую матка может опуститься вниз вследствие давления, оказываемого кишками. Свежий разрыв промежности может быть зашит путем небольшого хирургического вмешательства. Если же после уже застаревшего разрыва существует опускание матки, а также и стен влагалища — необходимо уже более сложное хирургическое вмешательство.

Внутренние женские половые органы расположены в тазовой полости, где они находятся под зашитой широкого и плотного костного кольца, который имеет форму, напоминающую большую воронку. Таз тесно связан с позвоночным столбом при помощи седалищной кости.

Беременность

Существование человека начинается в момент соединения обеих герминативных клеток: сперматозоида (мужская клетка) и яйцеклетки (женская клетка). В результате этого получается единая клетка: яйцо или зигот, и из этой единой клетки зарождается живое существо.

26. Яйцеклетка является женской половой клеткой которая является самой большой клеткой человеческого организма (приблизительно 1/2 мм), едва различаемой невооруженным глазом. Клетка имеет сферическую форму и содержит питательные запасы, из которых зародыш будет получать пишу в первых стадиях своего развития. Эта клетка является также носительницей наследственных особенностей предков — родителей, дедов, прадедов со стороны матери. Переносчиками этих особенностей являются гены, содержащиеся в хромосомах (см. пункты 1137, 1138 и 1139).

Уже с момента рождения у девочек в периферическом участке яичника существует значительное число репродуктивных клеток или овоцитов (приблизительно 300 000–400 000) — предшественниц яйцеклетки. Овоцит является элементом комплексного аппарата, имеющего название яичниковых фолликул (от folliculus — небольшой резервуар мешковидной формы). Без фолликула овоцит не может превратиться в яйцеклетку. Вместе с овоцитом яичниковый фолликул подвергается соответствующим морфологическим и функциональным изменениям (объем, структура, секреции), которые гормонально и энзиматически контролируются сложными, общими и местными, механизмами.