Помоги проекту - поделись книгой:
Пациента завезли в маленькую палату, положили на левую койку и подключили к монитору. Бригада уехала.
В палате появилась медсестра. В отличие от своих товарок, бегающих по реанимационному залу, она сидела в палате, почти не выходя. Пациенту делались уколы, ставились капельницы. Но он продолжал храпеть, не приходя в сознание.
Иногда сестра выходила из палаты и подходила к другим пациентам. Чаще всего это были больные сахарным диабетом в коме. Она помогала своим подружкам брать у них кровь из вены.
На следующий день сестру сменила другая сестра, а еще через день – та же самая. Так они и менялись.
В первый же день пришли две тетеньки-эндокринолога: доктор из эндокринологического отделения и доцент кафедры эндокринологии. Больничный эндокринолог сочувственно кивала головой, а доцент поинтересовалась – почему такое глубокое угнетение сознания?
ИСКУССТВЕННАЯ КОМА – важно сказал завреанимацией. – Защищаем мозг.
Доцентша прониклась величием реаниматолога и больше вопросов не задавала. Да и не приходила она больше, а вот больничный эндокринолог, как и положено, приходила и писала дневники в истории болезни.
Еще через пару дней в больнице появился мент, который начал расспрашивать о состоянии пациента. Он потребовал посмотреть на него и почитать историю болезни. Его проводили в бокс и дали почитать. Просмотрев историю, он начал куда-то звонить. Этому куда-то он сообщил, что все вроде без мухлежа. На всякий случай он записал номер наряда «скорой помощи».
В больницу, где лежала мама, тоже наведался мент и тоже попросил посмотреть на больную. Он даже подошел и проверил – действительно ли парализована рука. Оказалось, что да. Историю он читать не стал, ограничился тем, что она есть.
На подстанцию, откуда приезжала бригада, тоже пришел милиционер. Он опросил и врача, и фельдшера об этом вызове. Медики в один голос рассказали о прекоме и о том, как пациент «загрузился» в машине.
В больницу к коррупционеру наведался еще один милиционер. Этот уже серьезно разговаривал и с врачами, и с сестрами, и даже спросил, был ли запах ацетона от больного, когда он поступал. Вся смена, бывшая в тот день, подтвердила – перло, как из канистры. Он переписал все анализы – особенно анализы сахара, но все же ушел.
Через несколько дней пациента перевели в эндокринологию. Родственники попросили все тех же сестер побыть сиделками у тяжелого больного. Девушки с радостью согласились. Еще через пару недель инсулин был отменен, а сестер-сиделок сменила подруга адвокат, а потом сестра больного.
Еще через несколько дней пациента выписали с очень подробной выпиской. Потом он отправился в свое учреждение, где вскоре врачебная комиссия, опираясь на выписку, написала акт о невозможности отбытия наказания в виде лишения свободы. Был суд (даже историю болезни запрашивали), и коррупционера освободили.
Мама выписалась из больницы, когда сын уже уехал в лагерь. До этого ее перевели в неврологию, где девушка-ординатор на обходе очень удивилась такой выраженной спастике в парализованных конечностях на столь ранних сроках. Однако заведующая, наблюдавшая больную в реанимации, пожала плечами и сказала, что редко, но бывает и так.
Домой парализованную женщину сопровождала сноха. Однако когда ее привезли в квартиру, она там долго не задержалась. В квартиру поднялась незнакомая женщина, помогла ей одеться, пешком вывела через черный ход (дом был старый, в самом центре Москвы), посадила в машину и отвезла совсем в другую квартиру. Там старушку ждал мужчина средних лет, который расцеловал ее и спросил: «Мама, ну как ты?»
– Да ничего, заодно и подлечилась немного.
Женщина вручила бабушке и сыну увесистую пачку долларов и уехала.
На следующий день рано утром возле дома в центре Москвы, где жила мама нашего героя, остановились две машины – «Мерседес» подруги-адвоката и коммерческая «скорая помощь». Из «Мерседеса» вышла старушка в платке, поднялась по черному ходу в уже известную квартиру, вышла через парадный подъезд и села в «скорую». Бригада включила маяк и сирену и вскоре была в аэропорту. Там ее встретила женщина средних лет с инвалидным креслом. Старушка села в кресло и женщина повезла ее на регистрацию рейса в Барселону. Они зарегистрировались, прошли паспортный контроль и загрузились в испанский самолет. В Барселоне их уже ждало такси, и дамы отправились в один из тихих городков на Коста-Дорадо, где старушка, наконец, смогла встать и дойти от такси до дверей дома.
В это время выписанная из больницы женщина вышла на прогулку в своем дворе, опираясь на палку. При ходьбе она явственно подтягивала ногу, рука была парализована почти полностью. Молодой парень, куривший у подъезда, поздоровался с ней и спросил:
– Теть Люсь, что-то я давно тебя не видел. Болела что ли?
– В санатории была, подлечилась немного, – ответила тетя Люся.
Наш герой вернулся домой. Конечно, он посещал эндокринолога. Естественно, не в районной поликлинике. И конечно же, всегда с восторгом вспоминал чудесную больницу, где его лечили от диабета.
Правда, недолго.
Через полгода он умер от массивной тромбоэмболии легочной артерии.
Зато все остальные участники этой истории были довольны. Кто-то купил дачу, кто-то – автомобиль, кто-то сделал ремонт в квартире. Эндокринолог уехала в Израиль. Вот только завотделением недолго наслаждался своей новой дачей – он погиб в автоаварии: его сбил на переходе какой-то лихач и скрылся.
Вот такая история происходила в Москве когда-то.
Рассказ 20. «Работа есть работа»
Да, работа есть работа.
Поэтому сегодняшнюю ночь мы провели в разъездах по Московской области. Первый ночной вызов был довольно простой – девушку-суицидницу, выбросившуюся с 4 этажа, перевезти из подмосковной больницы в профильную клинику с торакальным отделением. В подмосковной больнице сделали все неплохо, но лечиться надо там, где надо. Если такая возможность есть, конечно.
Транспортировка сочетанной травмы на ИВЛ, если никто ничего не прохлопал, в целом вещь не очень сложная. Шока уже нет, в брюхо хирурги слазили, гемодинамика стабильна, режим ИВЛ подобран… вези – не хочу. Правда, дренажи, но долго ли умеючи. С дежурным реаниматологом, как выяснилось, мы знакомы – когда-то работали вместе, так что ждать подвохов не приходилось. Поболтали с коллегой, вспомнили общих знакомых, загрузили пациентку и отвезли в Боткинскую. И там, на удивление, никто не бухтел особо. Сдали легко.
А вот дальше нас ждала гораздо более сложная ситуация.
Пациента с COVID ждала крупная московская клиника. А лежал он в маленькой больничке, хотя и в реанимационном отделении. И когда мы прозванивали этот вызов, то было очень сложно понять – какая же респираторная поддержка у пациента. Доктор клятвенно уверяла, что проводится неинвазивная вентиляция легких, но параметры адекватно назвать не могла.
Дело в том, что НИВЛ вообще штука тонкая, а в условиях СМП – вдвойне. Широкое распространение этого метода для респираторной поддержки больных с нейромышечными заболеваниями и дыхательных хроников порождает впечатление, что он настолько прост, что даже родственники этих больных справляются с настройками аппарата.
На самом деле это далеко не так: очень многие аппараты имеют так называемое «скрытое меню», куда входит только врач-куратор, который и меняет параметры. Родственники только прибавляют или убавляют давление дыхательной смеси.
Но это плановые больные. Когда же больной реанимационный с тяжелым легочным поражением, то задача усложняется. Тем более, если его предстоит транспортировать на десятки или сотни километров. Больной нестабилен сам по себе, у него меняется все каждую минуту, а настройка параметров идет не только по объективным показателям, но и по субъективным ощущениям пациента. Ведь больного на обычной ИВЛ можно ввести в медикаментозную седацию, можно применить релаксанты – и тогда он не будет ничего чувствовать и не сможет сопротивляться аппарату ИВЛ, так как дыхательная мускулатура и сознание будут отключены. Летишь по приборам. При НИВЛ же больной дышит сам, поэтому он должен быть в сознании и иметь саму возможность дышать. Именно поэтому мы очень тщательно готовимся к таким вызовам в реанимационные отделения.
Вообще-то на «скорой» НИВЛ применяется редко. Во всяком случае, с этими целями. Наши кардиореаниматологи (а за ними и многие другие бригады) стали лет 10–15 назад активно использовать НИВЛ для купирования отека легких, но это совсем другая НИВЛ. Фактически, это обычная ИВЛ, просто через маску; а если есть режим СРАР (что, конечно, лучше), то отек просто «задавливается» давлением кислорода. Для этого никаких специальных устройств не надо – аппарат ИВЛ и наркозная маска.
Наша же задача другая. Не просто убрать какое-то острое состояние, но начать (или продолжить) лечение тяжелого длительного патологического процесса максимально щадящим образом. И длительно. Обычные бригады на такие вызовы попадают редко. У нас же необходимое оборудование есть, и мы этим пользуемся активно. Даже маски специальные, именно для НИВЛ.
…Когда мы приехали, стало понятно, почему доктор не могла указать параметры. В закутке реанимационной палаты стояла койка, а на ней то вскакивал, то ложился полный мужчина в памперсах. Рядом с ним стоял огромный концентратор кислорода и аппарат ИВЛ. Аппарат работал в обычном режиме объемной вентиляции, было установлено положительное давление в конце выдоха 5 см в. ст., контур заканчивался обычной наркозной маской
Мужик то хватал маску концентратора, то сбрасывал ее, то немолодая медсестра сильным движением укладывала его на кровать и прижимала к лицу маску аппарата ИВЛ. Соответственно и сатурация то достигала 94 % (с ИВЛ), то болталась в районе 88 % (на ингаляции), то уходила куда-то вниз к 70 % (на воздухе). Тетка была сильная, как и полагается реанимационной медсестре, но пациенту было с прижатой маской явно некомфортно. Поэтому он и вырывался, несмотря на неплохую сатурацию.
Вообще, реанимационная сестра (если это опытная реанимационная сестра) – это страшная сила. Она не то что коня или слона – она и динозавра на скаку остановит и заставит яйца откладывать. В горящую избу войти – это для нее раз плюнуть. Если бы на «Титанике» была хоть одна реанимационная сестра, то она бы айсберг ногой оттолкнула.
Но есть у этих сестер одна особенность. Пациент для них – объект. Они великолепно работают с больными в коме, просто – с крайне тяжелыми больными, но вот учитывать комфорт больного их приходится специально учить. Мой покойный друг профессор-нейрохирург Леша Степаненко всегда говорил:
«Вот кому сестра медицинская сестра? Анестезистка – явно анестезиологу; операционная сестра – хирургу. Ваши (то есть наши) реанимационные сестры – они сестры всему персоналу реанимации. А больному сестра – только сестра палатная. Она и пожалеет, и поругает если надо. А твои (то есть мои) сестры и накормят, и напоят, но привяжут и пока команды не будет – не развяжут».
Вот здесь сестра боролась с пациентом, и неплохо. Но так как надо было и к другим больным подходить, то ей приходилось его оставлять. А толстый санитар, щеголявший в цветной шапочке, удержать пациента не мог, поэтому скачки продолжались.
Мы притащили свои прибамбасы: аппарат LTV–1200, неинвазивные маски, монитор, кислородный баллон. Быстро выбрали маску и подключили к аппарату.
Тут есть одна хитрость. Обычно пациент уже очень устает от гипоксии, поэтому ему комфортно на больших цифрах давления. Поэтому давление вдоха (iPAP) пришлось установить 26 см в. ст., а давление выдоха (ePAP) – 12. Кислород же поставили 90 %. Сатурация установилась 97–98 % уже после минут 15 вентиляции. И мы поехали в машину.
Но тут важно не започивать на лаврах и внимательно следить за больным. Дело в том, что НИВЛ (особенно, если в аппарате не предусмотрена апнойная вентилляция для НИВЛ) – это режим самостоятельного дыхания. А регулирует дыхание не только количество кислорода в крови больного, но и количество углекислоты. Углекислоты много – пациент начинает часто дышать; мало – не дышит, пока углекислота не накопится. А не всякий капнограф не во всякий контур НИВЛ можно вставить, так что часто на глазок приходится регулировать.
И есть еще момент.
На этом фоне высокое давление часто не дает себя «продышать», поэтому объем каждого вдоха падает и кислород попадает в легкие в меньшей степени. А больному, намучившемуся от гипоксии и бесконечных прыжков на кровати с маской и дыхательной поддержкой, хорошо. А мы-то по приборам видим, что не очень уже. Сатурация ползет к 88 %. И бегающие огонечки показывают, что плохо продыхивается больной. Объема не хватает.
Начинаю крутить ручки у аппарата. Тоже ведь надо поймать что убавить, что прибавить. Ехать порядка 100 км, но по пустой трассе в 4 часа утра да с нашим водителем – это час езды. Хотя… может, всего час, а может – и целый час. Это уж как получится.
Ну, начинаю убирать iPAP. «Медленным шагом, робким зигзагом…»[17] (с).
«Вам комфортно?»
Вроде бы комфортно.
А давай-ка попробуем ePAP тоже убрать. До 7. Нет, сатурация падает. Потихоньку прибавляю до 10 – неплохо. Но все равно всего 92 %. Сбрасываю iPAP. Постепенно, убавляя по 1 см. Глубина вдоха растет. О! Уже 17 см в. ст. А сатурация 97–98 % и число дыханий 22–23.
А давай-ка фракцию кислорода уменьшим – что будет? А ничего, 96–97 % Так и держит даже на 50 % кислороде. Ну, вот и славно.
– Вам комфортно?
Мужик показывает поднятый большой палец.
– Игорек (это водителю), где мы?
– МКАД проехали, скоро будем.
«Вот и славно, трам-пам-пам…»
В общем, в клинику мы въезжали с прекрасными показателями и довольно улыбающимся пациентом.
Коллеги немного удивились, увидев неинвазивную маску, но потом узнали нас даже в этих пингвиньих костюмах и все поняли.
Правда, на подстанцию мы приехали в 5:40. И почти не поспали, к сожалению.
Работа есть работа….
Рассказ 21. Дай Бог здоровья
Нижний Новгород был не единственной поездкой за вчерашние сутки. Приехав на подстанцию, мы получили вызов во Владимирскую область в один из маленьких городков в зоне Владимирского Ополья, где расположен межрайонный ковидарий. Пациентка, естественно, была с ковидом, двусторонней пневмонией и, как гласила выписка, – с КТ-4. Поражено было почти 90 % легких.
Диспетчер сообщила, что пациентка находится на неинвазивной вентиляции легких. В общем, это не слишком порадовало, т. к. этот метод требует большого потока газа, а часть кислорода мы уже потратили на пациентку из Нижнего.
Я позвонил в ковидарий. Доктор радостно поведала, что пациентка в терапевтическом отделении на обычной оксигенации 10 л/мин и сатурация до 92 %. Это, конечно, было гораздо лучше, и мы решили все-таки опробовать новый бокс на относительно стабильном пациенте. Настораживало только, что доктор на том конце провода консультировалась по поводу потока с реаниматологом, а также вот это «ДО 92 %». Ведь «до» – это может быть и 90, и 30. Поэтому дополнительный баллон мы взяли.
Пока мы ехали, начал падать снег. Он ложился на землю, укладывался на лапах елей. Простояв немного на переезде, мы приехали в бывшую ЦРБ.
Доктор в СИЗ встретила нас у входа и повторила то, что говорила по телефону. Мы решили, что ребята подготовят бокс, а я поднимусь и посмотрю на больную.
К моему удивлению, одетая больная сидела в кресле-каталке в коридоре у лестницы. В больнице не было лифта, и сестры сами спустить ее не могли – ждали нас. Тетя была нехуденькая.
Вообще, дикая привычка многих замкадовских стационаров передавать больных в коридорах и предбанниках меня всегда поражала. Особенно когда дело касается больных, требующих респираторной поддержки. Нижегородскую больную санитар вообще вывез к машине без нашего осмотра и, естественно, без кислорода. То ли они боятся, что больных не заберут, то ли так спешат избавиться от них…
У этой больной кислород шел, но сатурация приближалась к 60 %. «Мне трудно дышать», – тяжело практически пыхтела больная.
Я метнулся в машину.
– Ребята, бокс отставить! Видимо, придется на НИВЛ переводить…
Для тех, кто не знает – наладить НИВЛ часто требует усилий и времени, особенно если больной в гипоксии, как здесь.
Подкатили каталку. Больная уже хрипела: «Нечем дышать!» – и пыталась сорвать кислородную маску. Пульсоксиметр показывал уже 47 % на наших 25 л/мин и число это стремительно уменьшалось.
Достаем маску для НИВЛ. Больная потихоньку загружается. Вот только гипоксической комы нам тут и не хватает. А сатурация уже 35 %. У среднего трупа – выше.
Цепляем маску. Подключаем НИВЛ. Больная пытается вырваться, но мы умеем держать. И сатурация начинает потихоньку расти, хотя больная еще этого не ощущает. Ей все еще «нечем дышать». Естественно, нечем – 90 % легких в отключке. Но мы неумолимы, и сатурация доходит аж до 99 %. И число дыханий уже приличное – 21–22.
И параметры вентиляции весьма: iPAP – 17, ePAP – 10, фракцию кислорода удалось уменьшить до 70 %.
А показатели сохраняются. «Ай, да Пушкин!» Я уж думал, что впереди длительная реанимация с непонятным результатом. Или хотя бы интубация и ИВЛ, что нехорошо для ковидников.
В общем, привезли мы ее уже довольную, даже улыбаться стала. Хоть и на НИВЛ. Дай Бог ей здоровья.
Что-то захотелось немного разбавить кардиологический уклон.
А расскажу я вам вот что…
Неинвазивная ИВЛ на «скорой помощи» – это очень хорошо. Причем не только для купирования отека легких. Главная область применения – пульмонологические пациенты и больные демиелинизирующими заболеваниями.
Причем поразительно то, что часто приходится начинать эту методику впервые для больного.
Вчера приезжаем к пациенту 74 лет везти его в крупную клинику. Там его ждут вроде как в кардиореанимационном отделении. расчетное время транспортировки около полутора часов.
Заходим в комнату – у дедушки ХОБЛ и некое гематологическое заболевание в стадии ремиссии (жена названия не помнит или не говорит). Со слов жены, недавно при рентгенографии легких найдена «тень», далее не обследовался. В анамнезе ИБС, «аритмия» (форму не знает), гипертоническая болезнь. Последние три недели нарастает одышка, снижается SpO2. Имеется кислородный концентратор, но пациент пользуется им редко, т. к. испытывает дискомфорт.
Дед серо-чугунного цвета сидит на кровати. Рядом кислородный концентратор – не подключен. Меряем сатурацию – 68 %. Шестьдесят восемь, Карл! У среднестатистического покойника выше. Одышка (точнее, тахипноэ) за 50 в мин. зашкаливает.
Кислород подключаем – сатурация вяло ползет вверх до 79 %. Норма – 98–99 %.
Объективно: пациент сидит на кровати в положении ортопноэ. Кожные покровы серо-цианотичные. Уровень сознания – легкое оглушение (ШКГ – 14 баллов), при этом сонлив. Тахипноэ – до 50 в мин., дыхание поверхностное. Аускультативно-диффузно ослаблено, рассеянные сухие хрипы, перкуторный звук с легким коробочным оттенком над всей поверхностью легких, легкое покашливание. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 110, АД 140/90 (к нему и адаптирован). На ЭКГ – синусовый ритм, единичные предсердные экстрасистолы, Р-pulm, очаговых изменений нет, SpO2 – 68 %. Язык сухой, живот спокойный.
Перекладываем дедушку на каталку – падает до 57 %. Это уже полный, как сейчас говорят, «зашквар». Дедушка тихо пыхтит и постепенно загружается.
Поделиться книгой: