Помоги проекту - поделись книгой:
Доказав таким образом, что артерии и вены связаны между собой и что по артериям кровь движется от сердца к пальцам, а по венам – обратно, Гарвей поставил еще один невероятно простой эксперимент, чтобы доказать, что сердце действительно находится в центре всей этой системы[34]. Гарвей перевязал вены, входящие в сердце еще живой рыбы. Сердце рыбы почти сразу опорожнилось, поскольку оно продолжало толкать кровь вперед, но на обратном пути кровь скапливалась в районе лигатуры и не шла дальше. Далее Гарвей взял змею и пережал ей аорту – большую артерию, выходящую из сердца. Ее сердце тут же отекло и раздулось, и этот эффект пропал, как только Гарвей отпустил зажим. Конечно, человеческое сердце не совсем такое, как сердца рыб и змей, но в их устройстве достаточно сходств, чтобы считать выводы из этих экспериментов верными и для людей.
Вот так при помощи жгута и зажима Гарвей просто и понятно доказал, что вся кровь в организме безостановочно путешествует по одной большой замкнутой системе: круг за кругом, непрерывно, что у людей, что у животных, – и гонит ее вперед сердце, машинист этого безумного поезда.
Но как человечество отреагирует на истину после столетий непоколебимых заблуждений? К тому времени, когда Гарвей проводил свои опыты, труды и теории Галена стали чуть ли не священными и их не подвергали сомнению даже светлейшие из умов. Что будет, если люди узнают, что все их убеждения не просто слегка отклоняются от истины, а категорически не соответствуют ей во всех возможных смыслах? История Гарвея очень поучительна, так как, если вы оптимист, вы увидите здесь неизбежную победу истины и ее повсеместное принятие. В своем обращении 1906 г. сэр Уильям Ослер сказал: «Ни одно событие в истории науки так замечательно не демонстрирует постепенное выявление истины – через этапы обретения, краткий период обладания в тайне и блистательный период сознательного владения, – как открытие циркуляции крови»[35]. Но если вы пессимист, вы подумаете о том, какая у ложных убеждений крепкая хватка – особенно когда так многие заинтересованы в том, чтобы они сохранялись.
Гарвей, который на момент публикации своего труда был очень влиятельным человеком, осознавал, что он тоже не застрахован от расплаты за такую смелость. В «Анатомическом исследовании» он написал: «То, что осталось сказать о количестве и источнике крови, которая течет таким образом, относится к вещам столь новым и неслыханным, что я не только боюсь нанести себе вред, вызвав ненависть отдельных лиц, но и содрогаюсь оттого, что все человечество может превратиться в моего врага, – настолько привычка и обычай стали нашей второй натурой. Однажды посеянная доктрина пустила глубокие корни и завоевала уважение в обществе, ибо старые воззрения всегда оказывают сильное влияние на людей».
У Гарвея появились некоторые сторонники, но число его противников, находившихся в каждом уголке европейского континента, было значительно больше[36]. Рене Декарт положительно оценил теорию Гарвея в своем «Рассуждении о методе» (1637), но притом был убежден, что кровь движется не из-за сердечных сокращений, а из-за естественного, вложенного Богом в сердце тепла, под действием которого кровь расширяется и бежит по сосудам[37]. Объединяло всех оппонентов Гарвея то, что никто из них не ставил экспериментов, чтобы опровергнуть его заявления. А один из тех, кто все же решил проверить открытия Гарвея опытным путем, пришел к тем же выводам и стал впоследствии сторонником его теории[38]. Но благодаря близости Гарвея к королевской семье и высокому положению в Королевской коллегии врачей его теория все же нашла признание еще при жизни автора. Кроме того, Гарвей был человеком осторожным: он опубликовал книгу во Франкфурте, а не в Англии, чтобы не вызывать гнев своего непосредственного окружения. Он также принял большинство теологических постулатов того времени и использовал для обеспечения собственной безопасности свои политические связи. В итоге он отделался легче, чем Галилей, которого Папа обвинил в ереси и посадил под домашний арест.
Однако величайшим достижением Гарвея было, пожалуй, не столько само открытие, сколько то, каким образом он к нему пришел. Его истинным даром потомкам было внедрение искусства эксперимента и наблюдения в сферу медицинского образования и медицинских исследований. Многие молодые врачи стали под влиянием Гарвея повторять его опыты и со временем укоренили традицию порождения новых знаний посредством экспериментальной проверки гипотез. Но хотя эта традиция соблюдается по сей день, многое из того, за что выступал Гарвей, сейчас, похоже, опять оказалось под угрозой. В западном мире вообще и конкретно в США зашевелились давно дремлющие в общественном сознании антиинтеллектуализм и презрение к науке. Прорывные научные идеи подвергаются нападкам не только со стороны тех, для кого стипендия лишь удобное подспорье, но и со стороны ученых, чьим финансовым или интеллектуальным интересам эти идеи противоречат. На ум тут же приходят исследования климата: это та сфера, где многие из корыстных целей и вследствие укорененных предрассудков пытаются свернуть науку с верного пути. Только в наши дни в ход идут не вилы, а бурные дискуссии в Twitter и новые правительственные законы. И хотя кровопролитие в этой борьбе, к счастью, случается редко, она создает чувствительную помеху распространению знаний.
По мере того, как мы приближались к более точному пониманию физиологической функции сердца и ее значения для нас, параллельно происходил еще один, не менее важный процесс: переосмысление той роли, которую сердце играет в художественном, литературном, социальном и религиозном дискурсе. Роль сердца всегда выходила за рамки его биологической функции. И по сей день для большинства людей оно означает нечто большее, чем бездумный насос, равнодушно гоняющий кровь по нашему телу, – оно олицетворяет самую суть человеческой жизни с мириадами ее проявлений во всех культурах и в каждом моменте человеческой истории.
Метафорическое сердце, которое ветра перемен, казалось, веками обходили стороной, после «Анатомического исследования» Гарвея уже никогда не стало прежним. Гарвей изменил представления о сердце не только медиков и биологов, но и поэтов, философов и романистов, которые стали совсем иначе воспринимать и его роль в нашей жизни, и те качества, которые оно олицетворяет. Из органа, снабжающего организм теплом, оно превратилось в мышечный насос, гоняющий кровь по телу. Иная функция требовала и иного характера. В своей книге «Язык сердца, 1600–1750 гг.» (The Language of the Heart, 1600–1750) Роберт Эриксон замечает, что если Галеново сердце имело «в значительной степени воспринимающую или “фемининную” функцию», поскольку оно принимало и согревало кровь, то сердце Уильяма Гарвея вследствие своих ритмичных расширений и сокращений выполняло «более эякуляторную или “маскулинную” функцию»[39]. Своими научными открытиями и комментариями Гарвей породил «подспудную аллегорию эротической и божественной гармонии между сердцем-мужем и телом-женой».
Если раньше сердце считалось ключом к пониманию не только человеческой, но и божественной природы, то теперь в нем все чаще видели труженика, шестеренку, движущую ленту конвейера. Новые сведения о нервной системе заставили людей признать, что мозг не просто прокладка между ушами. В 1871 г. Чарльз Дарвин снял корону с сердца и решительно передал ее мозгу, назвав его важнейшим из всех органов. Для многих сердце стало не больше чем мулом, который плетется в грязи и тащит за собой свою повозку, не задавая лишних вопросов. В своем эссе «Болезнь как метафора» (1978) Сьюзен Зонтаг написала: «Сердечное заболевание предполагает слабость, неисправность механического свойства».
И сейчас, когда мы уже давно идем по пути плодотворного прорабатывания теории кровообращения, мы понимаем, что века ошибок и неверных заключений должны послужить нам уроком и заставить спросить себя: «Какие из наших нынешних убеждений могут в будущем оказаться эквивалентом невидимых пор Галена? Как вообще понять, с чего начинать свой поиск?» Чтобы разобраться с этим, давайте взглянем на наши современные сведения о сердце – на тот портрет, который создавался столетиями, к которому в равной степени приложили руку и ученые, и художники и который по сей день остается столь же загадочным и необъяснимым, как улыбка Моны Лизы.
Сердце располагается за ребрами, немного левее грудины, обращенное узким концом вниз и влево. В человеческом теле много важных органов, но лишь некоторые защищены так же хорошо, как оно. Размером сердце со сжатый кулак, и в отличие от всех других органов оно не знает отдыха: сердце должно постоянно сокращаться, постоянно двигаться, и, чтобы обеспечить ему для этого максимально комфортные условия, природа окружила его тонким фиброзным мешком с двойной стенкой под названием «перикард». Этот мешок содержит около 30 мл прозрачной жидкости, которая называется «перикардиальная жидкость». Перикард выполняет несколько функций. Он смазывает сердце, позволяя ему биться с наименьшими энергозатратами. Он также защищает сердце от внешних инфекций, которые могут возникнуть в ближайших к нему тканях. В отличие от сердца, которое плавает в своей оболочке, как плод в утробе матери, перикард соединяется с тканями и костями и таким образом удерживает сердце на одном месте, не позволяя ему скакать по всей грудной клетке. И наконец, благодаря своей неэластичности перикард не позволяет сердцу расширяться сверх меры.
Само сердце состоит из четырех камер: двух тонкостенных предсердий сверху и двух более крупных толстостенных желудочков снизу. Левое и правое предсердие разделяет тонкая перегородка – перегородка между левым и правым желудочками гораздо более толстая.
Две самые крупные вены организма – это верхняя и нижняя полые вены: одна идет от головы вниз, другая поднимается вверх от нижней части тела, обе они впадают в правое предсердие, направляя туда венозную кровь от всех органов. Через трехстворчатый клапан эта кровь перетекает из правого предсердия в правый желудочек. Клапаны сердцу нужны для того, чтобы не дать крови течь в обратном направлении, а перекачать ее туда, куда нужно. Правый желудочек, гораздо меньший по размеру, чем левый, выталкивает кровь в крупную легочную артерию, по которой кровь направляется к легким. Легочная артерия выходит из правого желудочка по направлению к голове и сразу же на выходе разделяется на правую и левую легочные артерии в форме буквы Т. Эти артерии продолжают ветвиться, как трещины на замерзшем озере, пока не превращаются в крошечные капилляры, оплетающие альвеолы – маленькие мешочки, в которых воздух из легких вступает в контакт с кровью, хотя и никак с ней не соприкасается. Эти капилляры, по которым теперь бежит яркая, насыщенная кислородом кровь, далее сливаются в тонкие венки, которые, сливаясь, в свою очередь, образуют четыре крупные легочные вены, несущие обогащенную кислородом кровь обратно к сердцу и впадающие в его левое предсердие. Затем эта кровь проходит через митральный клапан в левый желудочек – самую крупную и мощную часть сердца, ответственную за продвижение крови по всему телу (в отличие от правого желудочка, который гонит ее только в легкие). С каждым сокращением кровь выходит из левого желудочка через аортальный клапан в аорту, которая также разветвляется на сосуды и проводит ее во все уголки нашего тела.
Маленькие тонкостенные предсердия и большие мощные желудочки участвуют в ритмичных согласованных движениях, которые начинаются с первым ударом сердца и заканчиваются с его последним ударом. Когда предсердия, расслабляясь, расширяются, в них устремляется кровь – в правое предсердие кровь от всего тела, а в левое – от легких; в этот момент сокращаются желудочки, выталкивая кровь из сердца. Предсердия отделены от желудочков клапанами, которые отвечают за то, чтобы давление, создаваемое в желудочках во время их сокращения, называемого
Важно понимать, что, хотя сердце в любой момент времени наполнено кровью, оно не извлекает из проходящего через него потока никакие питательные вещества. Сердце получает кислород из крови коронарных артерий, которые берут начало в устье аорты сразу за аортальным клапаном. Правая коронарная артерия выходит из аорты справа и снабжает кровью правый желудочек и бóльшую часть левого, а левая коронарная артерия разделяется на два крупных сосуда: переднюю нисходящую и огибающую ветви. Из этих двух передняя нисходящая ветвь обеспечивает кровью всю переднюю поверхность левого желудочка, от самого его верха до заостренного конца, который называется верхушкой, которую она огибает. Переднюю нисходящую ветвь можно назвать убийцей – не только потому, что из этих трех коронарных артерий она чаще всего закупоривается, вызывая инфаркт миокарда, но и потому, что ее окклюзия особенно опасна, так как эта ветвь охватывает на сердечной мышце самую большую территорию.
Болезнь может затронуть любую из описанных здесь составных частей сердца, от перикарда до проводящей системы, и, так или иначе, мы нашли способы обнаруживать, лечить, а в некоторых случаях и излечивать большую часть этих поражений. Прогресс в лечении болезней сердца – одно из самых впечатляющих достижений человечества.
Однако в действительности почти все то, что я тут описал, весь этот базис, на котором основан современный подход к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, может быть тотальным заблуждением. История науки показывает нам, что ничего абсолютного в ней не бывает: мы можем лишь сказать, что за последние 50 лет добились более ощутимых успехов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, чем в какие-либо иные времена. Более того, история исследований сердца также показывает нам, насколько хрупок и уязвим научный прогресс. Древние цивилизации были так близки к построению теории кровообращения – им, возможно, не хватило одного жгута на руке, чтобы понять истинное устройство сердечно-сосудистой системы, – но на смену им пришли почти полторы тысячи лет мрака. Как может прогресс быть столь неустойчивым? Возможно, порой все происходит так, как произошло в случае с вакцинами: они настолько успешно предотвращают болезни вроде кори, полиомиелита, оспы и коклюша, что люди просто забыли, каких усилий они стоили и ради чего создавались. Порой палки в колеса прогресса вставляет дезинформация. До недавних пор сахарная и табачная промышленности активно мешали проведению исследований, которые давали понять, что курение сигарет и избыточное потребление сахара приносит вред. Наша история ясно показывает, что нужно всегда оставаться начеку и оберегать знания, которые мы наконец обрели после тысячелетий неудач и регресса.
Сама наука тоже рискует превратиться ровно в то, с чем она, по идее, должна бороться. Уильям Гарвей и другие ученые пытались изменить подход к исследованию реальности с помощью научного метода: они верили, что нужно не повторять одни и те же «истины», а самостоятельно проверять их эмпирическим путем. Но многие врачи и ученые цепляются за идеи, словно за религиозные тексты, которые нельзя подвергать сомнению, хотя именно такие настроения научный метод и должен был одолеть.
Однако сейчас у нас есть преимущество: свет современных методов исследования позволяет заглянуть в самые сокровенные уголки сердца. И для начала я предлагаю присмотреться к одним из самых крохотных сосудов человеческого тела. Сердце всегда полно крови, питающей весь организм, но кровь, необходимую ему самому, оно получает по коронарным артериям, в которые оно завернуто, словно камень в бумагу. И в этой важнейшей области человеческого тела сосудистая бляшка диаметром 1 мм может стать вопросом жизни и смерти.
Глава 3
Невидимый слон на груди
Раджив возвращался на родину, в Непал. Лететь туда из Северной Каролины, где он теперь жил, было очень далеко. Раджив, по его собственному утверждению, «спал, спал и спал» всю дорогу от Атланты до Стамбула, где ему предстояли долгие девять часов до пересадки.
Набрав покупок в Duty Free, он взял себе кофе и пошел по аэропорту в поисках хорошего местечка, где можно будет присесть, воткнуть ноутбук в розетку и наверстать все упущенное за время перелета. И вот, найдя наконец тихий уголок, Раджив почувствовал знакомое неприятное ощущение глубоко в горле.
В последние месяцы – особенно часто во время занятий спортом – Раджив стал ощущать жжение в горле. «У меня и раньше возникало это неприятное чувство, но обычно оно быстро проходило», – рассказал мне он. Как правило, в такие моменты он пытался откашляться, и в большинстве случаев ему от этого становилось лучше: «Я сразу старался выкашлять мокроту, и раньше мне это помогало. Но в тот раз ничего не получилось».
Раджив дошел до туалета, чтобы как следует откашляться, но ему становилось только хуже и хуже: «Было такое чувство, как будто я тону… Хотя я вдыхал воздух огромными порциями, мне казалось, что я не в состоянии его выдохнуть».
Раджив не мог понять, что происходит. Ему было всего 40 с небольшим, к врачам он не обращался почти десять лет: «У меня даже гриппа не было и температура никогда не поднималась». Но в этот раз он понял, что дело плохо: «Я понимал, что, если я хочу выжить, нужно дышать как можно быстрее и глубже».
Однако звать на помощь он не торопился: «Я подумал, что сейчас кто-нибудь обязательно решит, что у меня приступ Эбола или чего-то в таком духе».
К тому же он все еще надеялся, что сейчас это пройдет, как раньше, и он спокойно полетит домой к родителям, однако вскоре самочувствие ухудшилось настолько, что выбора уже не оставалось: он едва мог стоять на ногах. Весь в поту и уже на грани паники, Раджив подошел к сотрудникам охраны, которые тут же вызвали подмогу. «Вскоре прибыла бригада скорой помощи и уложила меня на носилки. Мне надели кислородную маску, но, кажется, от нее мне лучше не стало».
Медики были очень обеспокоены и сказали Радживу, что его нужно везти в местную больницу. У Раджива, однако, не было турецкой визы. Врачи тут же связались с сотрудником иммиграционной службы, который выдал самую быструю визу за всю свою службу, и вскоре Раджив все-таки очутился в больнице.
У Раджива никогда не было болей в груди или любых других симптомов, которые он ассоциировал с заболеванием сердца. Он когда-то курил, но бросил уже много лет назад. «Моему отцу за 80, и он курит с 12 лет. А врач недавно сказал ему, что у него организм 20-летнего парня», – поделился он со мной. Кроме того, Раджива можно было назвать спортсменом: он регулярно играл в ракетбол и занимался в качалке. И даже кардиограмма, которую ему сделали в аэропорту, не показала никаких проблем с сердцем.
Но, как позже узнал Раджив, тогда в международной нейтральной зоне он так близко подошел к смерти, что уже чувствовал ее ледяное дыхание. Два дня специалисты не могли поставить диагноз. На третье утро Радживу сказали, что его переводят в кардиологическое отделение интенсивной терапии.
– Мне сказали, что у меня случился инфаркт миокарда.
– И вы поверили? – спросил я.
– Нет.
Под заболеванием сердца большинство подразумевают сердечный инфаркт – патологический процесс с таким ореолом мифической угрозы, что в обыденной речи его наименование встречается не реже, чем в лексиконе врачей. От заболеваний сердечно-сосудистой системы умирает каждый четвертый американец, при этом инфаркт миокарда – одно из самых пугающих проявлений неполадок с сердцем – ежегодно поражает около миллиона жителей США[40]. Инфаркты настолько распространены, что почти у каждого найдется знакомый, который его перенес. И по мере того, как инфекционные заболевания в современном мире становятся все более редкими, число инфарктов миокарда только растет. Однако параллельно с этим меняется и наше представление о том, что считать инфарктом. Во многих случаях выявить его возможно только при помощи анализа крови. Новые данные, которые мы получаем о сердце, меняют и наше представление об инфарктах, об их причинах, о том, как их лучше лечить и как сделать так, чтобы они вообще не происходили.
Однако хотя мы добились невероятных успехов в преодолении последствий инфаркта миокарда, в наших знаниях о его причинах и способах его лечения остается много пробелов. Многие считают инфаркт современной проблемой, расплатой за сидячий образ жизни и переедание, но это далеко не так. Люди с древнейших времен хватались за грудь и надеялись, что свет не померкнет в их глазах навсегда.
Атеросклероз – вредоносный процесс формирования бляшек в кровеносных сосудах всего тела, приводящий к их сужению и порой катастрофическому закупориванию, – это основная причина инфарктов, инсультов, болезней нижних конечностей, чреватых ампутацией, и хронических заболеваний почек. Болезни сердца очень разнообразны, но чаще всего их проявления (как, например, при инфаркте миокарда) обусловлены атеросклерозом. Если сердечный приступ или инсульт случается как гром среди ясного неба, атакует свою жертву как выпрыгнувший из кустов голодный лев, атеросклероз делает свое дело неторопливо. Он может развиваться десятки лет, пока с головы до ног не стиснет несчастного своей удушающей хваткой и не начнет сдавливать его все сильнее и сильнее. Атеросклероз убивает больше людей, чем любое другое хроническое заболевание в мире. И хотя борьба с ним продолжается уже не первый день, мы, похоже, только сейчас начинаем понимать его истоки.
В прекрасный осенний день 23 сентября 1955 г. 64-летний мужчина играл в гольф на поле клуба Cherry Hills Country в Денвере, штат Колорадо[41],[42]. Последние несколько недель он был в отпуске, рыбачил в Скалистых горах, но работа никак не оставляла его в покое: его то и дело звали с поля в здание клуба – отвечать на телефонные звонки. Между партиями он перекусил гамбургером со сладким луком и вскоре, возле восьмой лунки, почувствовал несварение. Он бросил игру, а позже, уже в два часа ночи, проснулся от боли в груди. Врач решил, что это изжога, и дал ему морфина, отчего он уснул так крепко, что не просыпался до самого утра. На следующий день боль не прошла, и пациента отвезли в больницу, где наконец сделали электрокардиограмму и определили, что у пациента обширный инфаркт. Новости о случившемся быстро разлетелись во все концы. Это стало ударом для исторически крепкого фондового рынка США, который за два дня потерял $14 млрд.
За несколько десятилетий до того, как у Дуайта Эйзенхауэра, 34-го президента США, случился самый дорогой инфаркт миокарда в истории, в его сосудах поселился атеросклероз, который стал методично, по кирпичику строить ту коварную баррикаду, из-за которой Эйзенхауэр впоследствии оказался на волосок от смерти.
Микроскопические атеросклеротические бляшки появляются в кровеносных сосудах задолго до инфаркта[43]. Ток крови по сосудам в норме является ламинарным, то есть клетки крови движутся параллельно друг другу, как птицы, летящие в стае, – ровно и беспрепятственно. Однако в некоторых участках кровеносной системы на фоне увеличения скорости кровотока в местах сужений, разветвлений и изгибов сосудов ток крови становится не плавным, турбулентным. В результате создается усиленное давление на эндотелий – мембрану, выстилающую сосуды изнутри. Пехотинцы иммунной системы – лейкоциты – скапливаются под эндотелием и формируют воспалительный ответ, повреждая эндотелий. Со временем в поврежденных местах образуются заметные жировые отложения, и это уже первый сигнал о том, как события будут разворачиваться дальше. В развитых странах такие отложения можно обнаружить у большинства подростков – и дальше они медленно прогрессируют, становясь все более рельефными и занимая все больше места в просвете сосуда[44].
Возникшая таким образом неровность в сосуде еще сильнее нарушает ток крови, из-за чего эндотелий деформируется и повреждается дальше и под ним собирается все больше лишних клеток. У этих бляшек, как их называют, жировой центр (липидное ядро), но сверху они покрыты плотной оболочкой, так что содержимое бляшки всегда остается на месте. Зачастую в эти бляшки также поступает кальций – строительный материал наших костей и зубов – и цементирует их еще сильнее. Такие бляшки могут образовываться в любых сосудах тела, но, по всей видимости, они питают особую склонность к коронарным артериям сердца из-за турбулентного течения крови по обильно ветвящимся сосудам. Сужая просвет сосуда, который они поразили, эти бляшки ограничивают приток крови к тем или иным органам, но сами по себе они редко бывают смертельно опасными. Однако достаточно одного катастрофического события, чтобы они вмиг стали таковыми. Если по какой-то причине плотная фиброзная оболочка бляшки повредится, липидное ядро может выйти наружу и стать причиной грозного нарушения.
Как только организм обнаружит, что жировая сердцевина бляшки попала в кровь, он запустит на полную мощность механизм свертывания крови, то есть образования кровяного сгустка. Свертывание крови – естественная функция организма, которая защищает нас в случае травмы, не позволяя крови литься безостановочно. Однако в случае разрыва бляшки система свертывания получает ложный сигнал и коагулирует кровь там, где этого не стоило бы делать, поскольку это может привести к самым печальным последствиям.
Когда атеросклеротическая бляшка вскрывается в коронарной артерии, она провоцирует инфаркт миокарда – три четверти инфарктов происходит именно по этой причине[45]. Когда то же самое случается в каком-нибудь сосуде мозга, это приводит к инсульту и утрате функций той части мозга, которую этот сосуд питал. И в целом разрыв бляшки – виновник множества внезапных смертей.
Почти у всех – если не у всех вообще – взрослых людей есть бляшки в каких-то из важнейших сосудов тела. Почему некоторые бляшки разрываются, а некоторые – нет и почему у одних людей это случается чаще, чем у других? Проблема в том, что разрыв бляшки редко возникает на тех участках сосудов, где этих самых бляшек больше всего, так что предсказать его очень трудно. И далеко не самые крупные бляшки, сильнее других преграждающие ток крови, оказываются самыми опасными. Почему же это происходит? Отчего тем тихим осенним днем бомба замедленного действия в сердце Эйзенхауэра вдруг решила рвануть?
Есть ряд особенностей, из-за которых некоторые бляшки более склонны к повреждению[46]. Относительно тонкая фиброзная оболочка и большое число мертвых клеток в центре – самые явные черты таких кандидатов. Также спровоцировать разрыв бляшки могут некоторые факторы окружающей ее среды, такие как специфический характер тока крови на этом участке сосуда и конкретно вокруг самой бляшки.
Самой большой загадкой атеросклероза всегда была не его кульминация, когда люди вдруг опускаются на корточки, не в силах вдохнуть, заговорить и пошевелить руками или ногами, ничего перед собой не видя, а иногда просто падают на землю без сознания, – нет, самой большой загадкой было и остается начало заболевания: то, как здоровый эндотелий превращается в нечто совсем иное.
За последние десять лет мы стали лучше понимать, какие процессы ведут к возникновению в организме человека этой мины замедленного действия, ответственной за большинство смертей во всем мире. Роль, которую наша иммунная система – сложный защитный механизм, неусыпно оберегающий наш внутренний мирок от большого и страшного внешнего мира, – играет в
Шесть миллионов лет назад наши обезьяноподобные прародители бродили по лесам Восточной Африки, в любую минуту рискуя оказаться на грани вымирания. Весь день они были на ногах, в постоянном движении. Рацион у них по большей части был вегетарианский: они питались фруктами, листьями, орехами и кореньями[47],[48]. Вся эта пища была в основном углеводной, и гликемический индекс у нее был низкий, то есть она медленно переваривалась и лишь слегка повышала уровень сахара в крови. Затем климат изменился, и леса превратились в засушливые саванны – тогда наши предки перекочевали на побережье. Здесь их рацион изменился: они стали охотиться на животных и потреблять все больше белками и жирами. Так они перешли от углеводной пищи к пище, богатой белком и жиров. Считается, что это изменение рациона привело к увеличению нашего мозга – процессу под названием «энцефализация»[49]. А дальше, как говорится, уже совсем другая история: почти 300 000 лет назад настала эпоха человека разумного[50].
В прошлом люди жили совсем иначе, и последствия того образа жизни мы ощущаем по сей день. В хорошие времена все было отлично, но плохие времена могли быть такими, что хуже просто некуда. Порой нашим предкам везло на сытную добычу, но, когда ждать следующей, было неясно. Без сельского хозяйства у людей не было стабильного источника питания. Есть мнение, что эти колебания между пирами и голодовками привели к отбору так называемых бережливых генов, которые способствовали тому, чтобы организм запасал питательные вещества, а не выводил их излишки с мочой[51]. Так как мы потребляли очень мало сахара, эволюция отбирала гены, подавляющие активность инсулина – гормона, который снижает концентрацию сахара в крови. Это имело огромное значение для нашего мозга, который, в отличие от всех остальных органов, получает энергию исключительно из сахара. Хотя его масса составляет лишь 2 % от общей массы тела, он использует половину всего поступающего с пищей сахара. И вполне вероятно, что для того, чтобы нашему организму, и в особенности мозгу, хватало питания, мы стали эволюционировать в сторону подавления секреции инсулина – гормона, снижающего концентрацию сахара в крови. Предположительно, это одна из причин, почему инсулинорезистентность – центральная проблема диабета – сохранилась в ходе эволюции[52],[53].
Однако впоследствии этот бережливый генотип обернулся против нас, поскольку легкодоступная еда с высоким содержанием простых сахаров и высоким гликемическим индексом в сочетании с нашим в разы менее активным образом жизни привели, судя по всему, к глобальной эпидемии ожирения и диабета[54]. Ожирение и диабет – проблема не только богатых стран, они все чаще встречаются и в странах с низким уровнем дохода. Во время учебы в Пакистане я обследовал школьников в Карачи, самом большом мегаполисе нашей страны, и обнаружил, что четверть детей истощены, а еще четверть, напротив, имеют лишний вес или страдают ожирением[55]. И диабет, и ожирение – одни из главных факторов риска для развития атеросклероза.
Атеросклероз выдают за современную болезнь, побочный эффект меняющегося мира, в котором мы стали есть, работать, перемещаться и жить совсем не так, как раньше. Но, как мы понимаем сейчас, он преследует нас как минимум несколько тысяч лет.
19 сентября 1991 г. одна немецкая пара, взобравшись в австрийских Альпах на высоту 3000 с лишним метров, наткнулась на человеческое тело – оно лежало ничком и наполовину вмерзло в лед. Туристы продолжили свой путь и сообщили о находке властям, когда достигли хижины для отдыха. На следующий день в горы был направлен австрийский жандарм, но ему удалось высвободить тело изо льда лишь наполовину, а потом погода испортилась и работу пришлось прервать. Потребовались еще два дня и усилия множества скалолазов, которые разбивали и кололи лед ледорубами, зубилами, лыжными палками, топорами, дубинками, камнями и отбойным молотком, прежде чем находку удалось извлечь. Только тогда все поняли, что это не недавно погибший альпинист, а древняя мумия. Сейчас мы знаем, что ледяной человек Этци, как его прозвали после обнаружения, является древнейшим из найденных мумифицированных тел. Он умер примерно 5300 лет назад и на удивление хорошо сохранился благодаря глыбе льда, которая тысячи лет была его хрустальным гробом[56],[57].
Этци, мужчина среднего возраста, умер, пожалуй, от самого человеческого из всех недугов – убийства. Ученые нашли у него в левом плече наконечник стрелы. Но они также обнаружили нечто, что гораздо меньше ожидали увидеть: атеросклероз в обеих крупных шейных артериях, о котором свидетельствовали найденные там отложения кальция. Это было удивительное открытие: оказалось, что древнейшее из всех сохранившихся человеческих тел было поражено этой болезнью. Однако еще до того, как Этци извлекли из его ледяной глыбы, атеросклероз был обнаружен в кровеносных сосудах египетских мумий.
Аутопсии мумий, которые проводились в Европе в начале XX в., дали поразительные результаты. В своей работе 1911 г. Марк Руффер, современник знаменитого французского биолога Луи Пастера и один из первых ученых, проводивших вскрытия египетских мумий, заметил: «Интересно, что он [атеросклероз] был распространен и что 3000 лет назад он имел те же анатомические характеристики, что и сейчас»[58]. Через 100 лет после публикации труда Руффера были обнародованы результаты исследования многонациональной группы ученых, выполнявших компьютерную томографию мумий древних египтян, перуанцев и охотников-собирателей с Алеутских островов близ Аляски[59]. Команда ученых обнаружила вероятные или однозначные свидетельства наличия атеросклероза у трети из 137 обследованных мумифицированных людей. Хотя большинство из них умерли молодыми – в среднем 37-летними, те, у кого был обнаружен атеросклероз, прожили чуть дольше: порядка 42 лет. Только у 4 % был атеросклероз коронарных артерий. Это исследование породило трудный вопрос: откуда вообще атеросклероз у людей, которые ели здоровую пищу, были довольно подвижны и не имели тех современных факторов риска, которые мы ассоциируем с этой болезнью?
Как выяснилось, чтобы ответить на этот вопрос, нужно заглянуть еще дальше в прошлое. Испокон веков людей убивали не болезни сердца и не рак, а инфекции. Бактерии, вирусы, паразиты, патогенные грибы преследовали нас на всех стадиях нашего развития. Главный убийца человека не сам человек, а надоедливый комар – коварный носитель смертельной угрозы. Инфекции практически не оставляли ничему другому шансов на истребление людей. Поэтому, чтобы выжить, человечеству нужно было бороться не с сердечно-сосудистыми заболеваниями или раком, которые еще в начале XX в. не были главными причинами для смерти, а с инфекциями[60].
Как же организм защищается от инфекций? Он создает агрессивную, параноидально сверхбдительную и воинственную иммунную систему, основу которой составляют иммунокомпетентные клетки. Веками эти наемники отрабатывали навыки боя на множестве болезнетворных организмов, проникавших в человеческое тело, но в последние годы ситуация изменилась: улучшение повседневной гигиены привело к тому, что инфекций и, соответственно, смертей, вызванных патогенными микроорганизмами, стало в разы меньше. Однако тысячелетия тренировок в перенасыщенной инфекционными агентами среде не прошли даром, и наша иммунная система по-прежнему находится в состоянии повышенной готовности, хотя угроз, которые требуют такого яростного отпора, уже просто не существует. В итоге весь ее невостребованный арсенал простаивает без дела – и тогда она начинает пускать его в ход даже в самых ерундовых ситуациях. Поэтому теперь воспаление – стена, которую наша иммунная система возводит для защиты от инфекционной угрозы, эдакий биологический вариант десанта, высаженного на побережье Нормандии, – может оказаться нашим главным врагом.
При слове «воспаление» многие, наверное, представят себе воспаленный сустав: красный, распухший и болезненный – возможно, после инфекции. Кто-то вспомнит ощущения во время гриппа: лихорадку и озноб. Но, готов поспорить, никому в голову не придут сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз или разрыв бляшки. Однако знайте: воспаление – основная причина атеросклероза, и весь ход нашей эволюции привел к тому, что в нынешние времена оно стало опаснее любой болезни.
Хотя у древних людей и находят атеросклероз, они умирали в 20–30 лет, конечно, не из-за него. Их убивали инфекции. Как им было бороться с этим врагом? В те времена мало кто знал о том, как важна гигиена, у людей редко бывал доступ к чистой воде, не существовало антибиотиков, а вокруг вечно грудились полчища невидимых врагов, готовых напасть в любой момент. Защищаться можно было только внутренними силами – с помощью иммунной системы. Непрестанная и беспощадная атака инфекций, которой организм человека подвергался всю свою жизнь, заставляла его иммунную систему постоянно быть в состоянии боеготовности. Подтверждения этой теории были найдены в ходе новаторского исследования в отдаленном уголке Боливии. Если наши прежние представления о первобытных цивилизациях основывались в лучшем случае на научно обоснованных предположениях, проект «Здоровье и жизненный цикл цимане» (Tsimane Health and Life History Project) позволил воссоздать такую яркую картину прошлого, о какой мы раньше и не мечтали[61].
Народ цимане в Боливии – один из самых изолированных народов на земле. Они все еще находятся на стадии кочующих земледельцев – чуть более продвинутой, чем стадия охотников и собирателей. Они живут тем, что выращивают плантаны, рис и кукурузу, охотятся и ловят рыбу. В рамках исследования, которое финансируют Национальные институты здравоохранения (National Institutes of Health) и Национальный институт по проблемам старения (National Institute of Aging), большая группа медиков, антропологов, биохимиков и других специалистов следит за цимане от их первого до последнего вздоха. Цимане в среднем доживают до 40–50 с небольшим лет. Чтобы прокормить себя, они вынуждены охотиться до самой смерти, причиной которой, как правило, становится какая-то инфекция. Кроме того, большинство цимане заражены кишечными паразитами, из-за которых, судя по анализам крови, их организм находится в состоянии борьбы с воспалительным процессом чаще, чем у людей из более современных сообществ. Цимане, живущие в самых отдаленных районах, демонстрируют еще более высокие показатели наличия воспалительного процесса. Если помножить эти данные о цимане на то, что бóльшую часть своей истории человечество находилось на еще более примитивной стадии развития, можно понять, что при такой жизни (на вечном осадном положении) отбор проходили только те, кто мог эффективнее всего отражать атаки вирусов и микробов.
Заставить иммунную систему отряхнуться от сна могут еще и штуки вроде тех, что застряли в плече у Этци. При любом повреждении – нарушении священных границ, которые обеспечивают целостность нашего тела и всего его внутреннего содержимого, – иммунные клетки тут же бросаются на передовую. На протяжении всей нашей истории ранения и жестокие смерти – как преднамеренные, так и случайные – были обычным делом. Как и инфекции, травматические повреждения являлись одной из главных причин человеческих смертей на большем отрезке нашего существования – и еще одним поводом для гиперактивности нашей иммунной системы. Правда, времена изменились, и, хотя люди все еще получают травмы, будь то во время автомобильных катастроф или перестрелок, их число сейчас меньше, чем когда-либо в истории. Однако защитные механизмы, которые мы выработали для противостояния этим повреждениям, остаются все такими же мощными.
В общем, люди, обладавшие мощной воспалительной реакцией на травмы и инфекции, судя по всему, имели конкурентное преимущество, но теперь обстоятельства изменились. Насилие во всем мире сейчас находится на рекордно низком уровне – хоть кажется, быть может, что это не так. Благодаря вакцинам и общественной гигиене инфекции уже и близко не так распространены, как раньше. И потому иммунная система современного человек в некотором смысле напоминает набитый оружием шкаф, который держали на случай апокалипсиса, а апокалипсис так и не наступил. И теперь вполне очевидно: атеросклероз – это не что иное, как сопутствующий ущерб от того, что веками стоявшие на взводе орудия дали ошибочный залп по цели, которая сильно не дотягивает до угроз прошлого. Защитник в конце концов превратился в разрушителя.
Воспаление играет ведущую роль на всех этапах развития атеросклероза: от самого начала, когда в сосудах возникают еще незаметные изменения, до закономерного финала, когда какая-то хрупкая бляшка наконец разрывается, – оно и поворачивает ключ зажигания, и переключает скорости, и глушит мотор[62]. Центральная роль воспаления в появлении и прогрессировании атеросклероза подтверждается множеством данных. Все, что провоцирует усиление воспалительных процессов в организме, может повысить риск сердечно-сосудистого заболевания. По результатам нашего с коллегами исследования, это касается даже таких болезней, как псориаз[63]. Пациенты с псориазом имеют гораздо больше шансов получить инфаркт или инсульт, поскольку их иммунная система всегда срабатывает на 100 %, провоцируя не только болезненные поражения кожи, от которых они страдают, но и возникновение в сосудах атеросклеротических бляшек, а также их последующий разрыв.
Воспаление не просто надувает атеросклеротические бляшки – оно же и разрывает эти пузыри, вызывая выброс их содержимого в кровь. Активизировавшись во время острого воспалительного процесса, иммунные клетки под названием «макрофаги» могут разрушить фиброзные оболочки, которые удерживают содержимое бляшки, и спровоцировать разрыв. Любая вспышка воспаления (например, перенесенный грипп) повышает риск инфаркта миокарда. Именно это подтолкнуло научное сообщество к идее протестировать такие противовоспалительные средства, как колхицин, используемый для лечения подагры, и метотрексат, который назначают пациентам с тяжелой формой ревматоидного артрита, псориазом и даже некоторыми формами рака крови вроде лейкоза и лимфомы, на возможность снизить риск инфаркта миокарда[64],[65]. Хотя ряд лекарств, снижающих активность иммунной системы, никак не повлиял на вероятность сердечного приступа, в последнее время ученым все же удалось добиться весомых положительных результатов. Был проведен эксперимент с 10 000 испытуемых, в ходе которого действие канакинумаба – моноклонального человеческого антитела, применяемого для лечения системного ювенильного идиопатического артрита – сравнивали с эффектом плацебо[66]. Ни исследователи, ни пациенты не знали, кто получает лекарство, а кто плацебо. И хотя на смертности канакинумаб никак не отразился, инфаркты у пациентов, получавших этот препарат, случались реже. Разница была небольшая, но статистически значимая, и она послужила максимально убедительным доказательством того, что воспалительные процессы в значительной мере способствовали заболеваниям сердца и что в будущем при лечении сердечно-сосудистых заболеваний можно будет, вероятно, использовать те же методы, что и при лечении аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз или системная красная волчанка, при которых иммунная система атакует собственный организм.
Воспаление, однако, не может быть единственной причиной развития атеросклероза. В конце концов, заболевания сердца не были главным убийцей человека до начала XX в., а атеросклероз, очевидно, намного старше. И хотя атеросклероз, несомненно, поселялся еще в телах древних людей, он редко приводил к серьезным последствиям. То же можно сказать про современных цимане: несмотря на высочайшую активность воспалительных процессов, у них практически не бывает опасных для жизни форм атеросклероза, и умирают они, как правило, ровно от того, с чем так отчаянно борется их иммунная система, – в том числе от всякого рода инфекций. Но объяснение эпидемии атеросклероза среди современных людей было найдено в рамках другого масштабного исследования. Это исследование проводилось не в какой-нибудь отдаленной деревне, а в городе Фремингем штата Массачусетс, в 30 км к западу от Бостона. Оно послужило основой для большинства наших представлений о тех факторах риска, которые подталкивают современных людей в смертельно опасные объятия атеросклероза.
12 апреля 1945 г. Франклин Делано Рузвельт, бывший на тот момент уже 12 с лишним лет президентом США, позировал для портрета, сидя в кресле в своем доме на курорте Уорм-Спрингс, штат Джорджия[67]. Там также присутствовала его любовница Люси Мерсер – втайне от его супруги Элеоноры, от которой роман тщательно скрывался. США и их союзники были в одном шаге от сокрушительной победы над Германией и Японией, а сам Рузвельт только недавно в четвертый раз выиграл выборы на пост главы государства. Чуть ранее в этот день его гости «отметили, как хорошо он выглядит». По словам его личного врача Росса Макинтайра, президент находился в добром здравии. «Вдруг он пожаловался на ужасную боль в затылке, – спустя несколько лет напишет его кардиолог Говард Бруенн. – Через одну-две минуты он потерял сознание»[68]. Бруенн перепробовал все, в том числе сделал инъекцию адреналина прямо Рузвельту в сердце – совсем как в той сцене из фильма «Криминальное чтиво», где Винсент Вега в исполнении Джона Траволты вводит шприцем адреналин в сердце Мии Уоллес в исполнении Умы Турман, потерявшей сознание после передозировки героина. Но если Мия от этого укола пришла в себя, то Рузвельт так и не очнулся, и спустя два часа врач констатировал его смерть.
Эта новость, прозвучавшая в столь критический момент мировой истории, стала шоком для американского народа. Заболевания сердечно-сосудистой системы заняли первое место по числу смертей среди американцев, и шансов побороть их было очень мало либо не было вообще. Пока в США каждый второй умерший погибал от заболевания сердца, в обществе росла уверенность в том, что с этим ничего нельзя поделать – остается только привести дела в порядок и покорно ждать своего часа. Внезапная смерть действующего президента только усилила эти нигилистические пораженческие настроения: в то время казалось, что победить армию Гитлера проще, чем выстоять в войне, которая шла в наших собственных кровеносных сосудах.
Когда Рузвельт умер, мы почти ничего не знали о болезни, убивавшей больше американцев, чем могли мечтать все их внешние враги. Мы не только не знали, отчего она возникает, но и не понимали, как ее диагностировать – не говоря уж о том, чтобы лечить. Очень мало кто из врачей специализировался на лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Рузвельт был далеко не первым действующим президентом США, умершим от атеросклеротического поражения сосудов. Когда в 1923 г. 29-й президент США Уоррен Гардинг скончался в номере отеля в Сан-Франциско от хронической сердечной недостаточности, его единственным доверенным врачевателем был гомеопат, который за несколько дней до смерти лечил его слабительным[69]. Даже личный врач Рузвельта Макинтайр был отоларингологом и имел слабое представление о болезни, настигшей президента.
За Рузвельтом к власти пришел Гарри Трумэн, который после победы над Германией и Японией взялся за еще более сложную и пугающую задачу – бороться с заболеваниями сердца. В июне 1948 г. он объявил о создании подразделения Национальных институтов здравоохранения, которое будет заниматься сердечно-сосудистыми заболеваниями, известного ныне как Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute).
Перед институтом сразу возник непростой вопрос: как использовать средства, выделенные на его исследовательскую работу? Направить ли их на поиски более эффективных способов лечения пациентов, перенесших инсульт или инфаркт? Безусловно, это было бы полезным начинанием – обычно единственным методом лечения этих болезней был постельный режим. Однако институт подошел к своей задаче с другого конца. Вместо того, чтобы выяснять, как быть с последствиями инфаркта, руководство института решило, что нужно метить выше, и вознамерилось разобраться, как сделать так, чтобы инфарктов не было вовсе. Так началось Фремингемское исследование заболеваний сердца (Framingham Heart Study)[70],[71].
Чтобы понять, отчего у людей возникают сердечно-сосудистые заболевания, Служба общественного здравоохранения США (United States Public Health Service) решила провести долгосрочное исследование группы людей, которых можно было считать типичными представителями населения страны в целом. Фремингем, город рабочих преимущественно белой расы, был выбран из-за близости к Гарвардской медицинской школе, где работал Пол Дадли Уайт, самый знаменитый кардиолог США тех лет. Беспрецедентное для своего времени исследование началось с регистрации первого пациента 11 октября 1948 г., мониторинг первой группы из 5209 испытуемых в возрасте от 28 до 62 лет продолжался с 1948 по 1952 г. Первые результаты Фремингемского исследования заболеваний сердца были опубликованы в 1957 г., но программа продолжается до сих пор[72]. На новейшем этапе исследования к нему были привлечены внуки тех людей, которые участвовали в нем на его начальном этапе.
Возможно, главной заслугой Фремингемской программы стало внедрение в мышление врачей и пациентов понятия о
Одним из таких факторов риска, по данным Фремингемского исследования, оказалось повышенное артериальное давление. Сокращение левого желудочка сердца приводит к повышению давления в его полости, и это повышение передается в аорту и отходящие от нее артерии. Артериальное давление, которое измеряют обычно при помощи сжимающей руку манжеты, позволяет судить о том, какое давление создается в сосудах тела в целом. Систолическое давление – та цифра, что больше, – это давление, которое создает в сосудах сокращение сердца. Меньшая цифра, диастолическое давление, – это давление в сосудах в промежутке между сокращениями. В данной процедуре, кажется, нет ничего сложного, и ее проводят в мире, наверное, миллионы раз на дню, но при всем при том в наше время очень мало кто знает, как это правильно делается. Недавно студентов-медиков протестировали на знание всех этапов подготовки для корректного измерения артериального давления, и результат оказался шокирующим: из 159 опрошенных только 1 % правильно перечислил все 11 шагов[74]. Среди необходимых требований значатся: дать пациенту предварительно отдохнуть в течение пяти минут, проследить, чтобы он не сидел во время процедуры со скрещенными ногами, и использовать манжету подходящего размера. Однако пациенты или те, кто за ними ухаживает, все чаще измеряют артериальное давление на дому сами, поскольку люди в последнее время наконец стали понимать, что это, возможно, самые важные данные о состоянии организма, которые мы можем получить, даже если они выйдут у нас не совсем точными. И сейчас, после почти вековых блужданий во мраке, мы можем с уверенностью сказать, что снижение давления может спасти больше жизней, чем любое другое из известных человечеству медицинских вмешательств[75].
Уильям Говард Тафт, 27-й президент США, был, вероятно, первым президентом США, которому измерили кровяное давление. В своем письме, где были приведены результаты осмотра бостонским врачом в 1910–1911 гг., Тафт написал: «Он сказал, что давление у меня 210 – фух!»[76] Нормальное систолическое давление – это около 120 мм рт. ст. или ниже. В наше время давление Тафта стало бы поводом для срочной госпитализации, но тогда оно вызвало лишь вздох облегчения. Тафт был далеко не единственным президентом США, страдавшим повышенным артериальным давлением. Вудро Вильсон, пришедший к власти после Тафта, перенес по той же причине серию тяжелейших инсультов, которые превратили его в тяжелобольного, немощного человека. Его супруга Эдит Вильсон спрятала мужа от внимания общественности – даже от его собственного кабинета министров, убедив всех, что у него нервный срыв и, по сути, взяв на себя обязанности президента[77]. Недуг Рузвельта тоже был, с наибольшей степенью вероятности, связан с хронически повышенным давлением. Однако Рузвельту диагностировали повышенное давление и связанную с ним сердечную недостаточность всего за год до смерти – на тот момент его артериальное давление было равно 186/108 мм рт. ст.[78]
Несмотря на расстройство, которое, как мы теперь знаем, играет ведущую роль в развитии атеросклероза, даже самые привилегированные американцы своего времени, президенты, не получали лечения, направленного на борьбу с повышенным давлением. Более того, самые выдающиеся медики считали, что снижать артериальное давление вообще опасно. В 1912 г. сэр Уильям Ослер, знаменитый профессор медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, выступая перед врачами в Глазго заявил, что для пациентов с атеросклерозом «лишнее давление необходимо – из тех же соображений чистой механики, что и в любой обширной ирригационной системе со старыми, покрытыми илом магистралями и поросшими тиной каналами»[79]. Он даже уверял одного пациента, будто «это замечательно, что его мотор поддерживал давление примерно на уровне 180 мм рт. ст.». В 1937 г. Пол Дадли Уайт написал: «Повышенное давление – это важный компенсационный механизм, с которым не нужно бороться даже в том случае, если мы обретем над ним полный контроль»[80]. Скажу больше: повышение артериального давления называли (и до сих пор называют) эссенциальной гипертензией, поскольку считалось, что организму может быть необходимо дополнительное усилие, чтобы протолкнуть кровь ко всем важным органам. Британский врач Джон Хэй пошел еще дальше, он написал: «Главная опасность для человека с повышенным кровяным давлением – это обнаружение сего факта, поскольку тогда какой-нибудь идиот непременно попытается его понизить»[81].
Значимость высокого артериального давления и его связь с повышением риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти были открыты совсем другой стороной, для которой этот вопрос был куда более тесно связан с финансовым аспектом, – страховыми компаниями. В 1914 г. – во времена, когда даже ведущие медики не видели в измерении давления большой необходимости, – медицинский директор страховой компании Northwestern Mutual Life Company написал: «Сфигмоманометр – необходимый инструмент обследования для страхования жизни, и не за горами те дни, когда все прогрессивные компании, специализирующиеся на страховании жизни, будут требовать его использования при осмотре любых потенциальных клиентов»[82]. В отчете, опубликованном в 1925 г. организацией Actuarial Society of America, была описана прямая взаимосвязь между увеличением веса и возраста и повышением артериального давления и обозначена зависимость между риском внезапной смерти и артериальной гипертензией[83]. Эти данные, правда, не вызвали особого интереса или любопытства у ведущих медиков того времени – но страховые компании не сдались. Более того, несколько десятков лет спустя, когда Фремингемскому исследованию грозили урезать бюджет, страховые компании взяли часть расходов на себя, понимая, насколько важны его результаты для определения величины страховых выплат.
В 1957 г., через десять лет после начала Фремингемского исследования, были опубликованы первые полученные данные. Исследование показало, что артериальная гипертония тесно связана с повышенным риском инфаркта миокарда[84]. В те времена инфаркты были настолько опасны, что во Фремингеме в трети случаев инфаркта больные умирали от него сразу и только примерно в половине случаев – выживали. Таким образом исследование популяризировало концепцию факторов риска, существующих отдельно от самой болезни, и дальнейшие результаты, опубликованные в 1965 г., указали также на достоверную взаимосвязь между высоким артериальным давлением и инсультом[85].
Ученые, проводившие Фремингемское исследование, думали, что их труд будет завершен на этапе публикации его основных выводов, но вскоре поняли, что натолкнулись на стену – стену в лице других медиков. Чрезвычайно убедительные данные, которые они собрали, никак не повлияли на методы ни самых именитых врачей того времени, ни работников крохотных частных клиник в провинции. А между тем миллионы людей продолжали гибнуть от последствий неконтролируемого повышения давления: после Второй мировой войны каждая вторая смерть, хотя бы отчасти, была сопряжена именно с артериальной гипертонией[86]. Даже в 1970-х, когда медицинская учебная литература начала признавать значимость артериального давления, акцент делался на нижнюю цифру – диастолическое давление, хотя ученые, проводившие Фремингемское исследование, настойчиво демонстрировали, что систолическое давление играет гораздо более важную роль. И только в 1980-х и 1990-х гг., после того, как их результаты были подтверждены масштабными клиническими испытаниями, медицинское сообщество наконец в полной мере приняло выводы Фремингемского исследования, которые последовательно публиковались уже несколько десятков лет и давно пользовались поддержкой страховых компаний.
Однако в наше время полемика об артериальном давлении приняла прямо противоположный оборот. Предметом споров, которые теперь бушуют в научных журналах (и в Twitter), служит не верхний допустимый предел артериального давления человека, а нижний предел рекомендуемой нормы. Мы совершили полный круг: от времен, когда до артериального давления крови почти никому не было дела, мы дошли до эпохи, когда диагноз «гипертензия» можно поставить практически любому взрослому человеку, поскольку установленная в настоящее время норма чрезвычайно низка. Я, как и многие другие, впервые узнал об этих расхождениях, когда, открыв одним ранним утром ноутбук, увидел на экране пуш-уведомление:
На то, чтобы артериальную гипертонию признали реальным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, ушло не одно десятилетие, но в итоге наука одержала верх над догмой. История сердечно-сосудистых заболеваний, как и многих других, наглядно показывает, что порой главной преградой для научного прогресса становятся «хранители традиций» и лидеры мнений в соответствующей области. Но эксперт по определению верен текущему статус-кво, и по мере роста его компетентности крепнет его связь с тем существующим объемом знания, на котором зиждется его авторитет. В медицинской науке отклонения от истины стоят тяжких человеческих потерь, и века неконтролируемой гипертензии, скорее всего, обошлись нам в миллионы миллионов жизней, оборвавшихся из-за инфаркта или инсульта. Но теперь все наши знания о вреде повышенного артериального давления подводят нас к самому важному вопросу: как с ним бороться?
Мэри была классическим воплощением крепкого здоровья. Эта худенькая, миниатюрная женщина прожила восемь десятков лет, ни разу не переступив порог больницы, однако в последние несколько месяцев она то и дело оказывалась в отделении неотложной помощи из-за пугающе высоких показателей артериального давления. Она не могла понять, что происходит, и даже сверяла показатели своего домашнего тонометра с теми, что давал аппарат бригады скорой помощи, чтобы убедиться, что ее прибор нормально работает. В итоге она очутилась в моем кабинете – и теперь нервно ерзала на стуле, надеясь, что кто-нибудь все же разберется с ее проблемой.
Высокое артериальное давление – такой мощный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, что сейчас оно считается главной причиной смерти и утраты трудоспособности по всему миру[89]. Почему же оно столь разрушительно? Усиленный ток крови в сосудах может нарушить целостность тонкой оболочки, выстилающей сосуды изнутри, – эндотелия. Из-за этого в нем возникают микроповреждения, и организм запускает свою ответную реакцию на травмы – воспаление. Воспаление ведет к атеросклерозу, который, в свою очередь, – к инфарктам и инсультам. Чрезвычайно мощные скачки давления могут вызывать разрыв сосудов, в том числе крайне важных, таких как аорта или сосуды, питающие головной мозг. За несколько секунд до геморрагического инсульта давление Рузвельта превышало 300 мм рт. ст. Из-за такого невероятного давления у него лопнул сосуд в голове – череп заполнился кровью, и президент умер[90].
Зажав сосуды мертвой хваткой, повышенное артериальное давление заставляет сердце напрягаться гораздо сильнее: оно вынуждено проталкивать кровь в почти полностью заблокированные сосуды. Поначалу сердце ведет себя так же, как любая другая мышца, которую заставили трудиться сверх меры, – оно гипертрофируется, то есть увеличивается объем сердечной мышцы. И хотя «большое сердце» в обыденной речи считается комплиментом, в реальности подобное увеличение – это, с большой вероятностью, предвестник сердечной недостаточности. Продолжая уплотняться все сильнее и сильнее, такое увеличившееся, мускулистое сердце может вскоре надорваться – нередко оно в какой-то момент просто разбухает и становится одутловатым и немощным.
Но чтобы бороться с повышенным давлением, нужно для начала разобраться, как вообще возникает гипертензия. Серые кардиналы, от которых зависит то, насколько расслаблены или напряжены кровеносные сосуды, – это два похожих на фасолины органа, расположенных в животе ровно на уровне пупка, ближе к позвоночнику, – почки.
Если выразить жизненную миссию наших почек одним словом, это слово будет «баланс». Почки не сторонники перемен – они трудятся для того, чтобы добиться постоянства состава внутренней среды организма. От решения двух основных задач, стоящих перед почками, зависит степень напряженности любого сосуда нашего тела: почки отвечают за то, какой объем крови циркулирует в организме и каков ее состав.
Рассуждая о человеческом теле, мы (я полагаю, это естественно) его одушевляем. Мы представляем его как личность, но для почек оно лишь раствор разных солей в последовательно соединенных трубках. Человеческое тело – давайте не будем забывать – на 70 % состоит из воды. Почки постоянно сканируют проходящую через них кровь, чтобы убедиться в том, что в ней не нарушен электролитный баланс. Из всех электролитов, содержащихся в крови, – натрия, калия, кальция, хлора, – почки уделяют особое внимание натрию.
Почки также отслеживают объем жидкости в организме и не дают нам, например, взять и раздуться как шарик. Или наоборот: предположим, вы долго не пили и в вашем организме возник дефицит жидкости. Это могло бы привести к сокращению тока крови и падению артериального давления, из-за чего у вас бы закружилась голова, поскольку из-за сниженного давления кровь достигала бы не всех частей вашего тела. В итоге из-за недостаточного кровоснабжения таких органов, как мозг, вы могли бы потерять сознание и, возможно, даже умереть. И единственное, что не дает случиться всему этому каждый раз, когда вы долго не пьете воду, – почки.
Почки отслеживают, какие соли и питательные вещества проходят через их узкие канальцы, словно они – иммиграционная и таможенная полиция в международном аэропорту имени Джона Кеннеди. И больше всего их интересует натрий. По нему почки определяют, достаточно ли в организме воды: если натрия слишком много, это, как правило, значит, что кровь плохо разбавлена. В таком случае почкам приходится удерживать воду, пока концентрация натрия не понизится до нормального значения. Если натрия слишком мало, это значит, что в организме перебор воды – тогда нужно открыть шлюзы и выводить жидкость до тех пор, пока концентрация натрия не возрастет.
Теперь представьте, что вы полакомились аппетитной жареной курицей, которую щедро сдобрили солью и подали с обжаренной в масле листовой капустой. Весь натрий из этого блюда поступает прямиком в кровь и заставляет почки думать, будто в организме нехватка воды, из-за чего они начинают удерживать жидкость, увеличивают ее объем и одновременно повышают давление крови в сосудах. На самом деле у многих людей после соленой еды возникают явные отеки. Поэтому во многих случаях главная мера по борьбе с повышенным давлением – ограничение потребления соли. И кстати, во времена Рузвельта жесткий запрет на соль был едва ли не единственным способом понизить давление.
Хотя мы уже поняли, что мир вокруг представляет собой не что иное, как целый арсенал угроз нашему существованию, нужно отметить, что, пожалуй, никто из этого трусливого полчища не способен на большее коварство, чем соль. Рожденная от союза положительно заряженного иона натрия и отрицательно заряженного иона хлора, соль крайне опасна своей притягательностью. Во многих культурах она такая же неотъемлемая часть существования человека, как язык. Пристрастие к соли – нешуточное явление, хотя способность этого вещества вызывать привыкание и патологическую тягу начали признавать только сейчас[91],[92]. На самом деле наши взаимоотношения с солью не столь далеко уходят в прошлое, как кажется. На протяжении большей части человеческой истории люди потребляли всего около 0,25 г соли в день – и это та доза, которую наш организм привык воспринимать как норму. Сейчас люди всего мира в среднем употребляют по 4 г натрия в день, что вдвое превышает рекомендуемую дневную норму – 2 г. Почему это важно? Из-за своей связи с повышением артериального давления злоупотребление солью становится, по некоторым оценкам, причиной смертей 1,7 миллиона человек в год по всему миру[93]. Еще больше людей страдает от сердечной недостаточности, сердечных приступов, инсультов, аневризмы аорты и заболеваний артерий нижних конечностей. Так что если признать соль наркотиком, она будет самым опасным из всех существующих наркотических веществ. Для справки: все запрещенные наркотики вместе взятые провоцируют во всем мире 190 000 смертей в год[94]. И соль убивает не только со временем – передозировка соли также может привести к фатальным последствиям[95].
После операции на мозге у одной 19-летней француженки появились судороги. Вместо того, чтобы обратиться за врачебной помощью, ее близкие заключили, что она одержима дьяволом. Религиозное семейство показало ее местному священнику, и тот порекомендовал обряд экзорцизма[96]. Обряд начался в 11:00 в присутствии ее родителей и брата. «Целительное» воздействие, которому ее подвергли, включало беспощадное избиение тростниковым стеблем. К 17:00, когда обряд закончился, девушка уже потеряла сознание и едва дышала. Ее отвезли в ближайшую больницу, где она скончалась. Но убила ее не порка, а соленая вода, которую ее заставляли пить во время обряда. Из-за внезапного и быстрого поступления такого количества соли ее легкие и мозг переполнились жидкостью. Мозг раздулся так, что буквально распирал черепную коробку. Позже священника осудили за применение пыток. Другая девушка, 20-летняя израильтянка, впала в депрессию после рождения ребенка[97]. Ее также принудили пройти через религиозную церемонию в присутствии родных и близких, на которой ее тоже заставили глотать соленую воду – с тем же исходом.
Так если соль порабощает, как наркотик, и убивает, как наркотик, почему ее не ограничивают?
В 2016 г. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендовало компаниям пищевой промышленности снизить содержание соли[98]. Как оказалось, 75 % употребляемой нами соли поступает не из солонки, а из полуфабрикатов и ресторанной еды[99]. Помимо очевидных виновников – супов из банок, пиццы и колбасных изделий – есть три менее явных вредителя: хлеб, колбасные изделия и курица[100]. Рекомендация управления была, однако, более чем мягкой. Возможно, тому послужили некоторые данные, которые позволяют предполагать, что слишком низкое потребление натрия тоже может причинить организму вред[101]. Само существование таких данных, указывающих на опасность ограничения соли в рационе, позволило сдержать гнев законодателей[102].
Главный вопрос, который волнует многих моих пациентов и людей, озабоченных своим здоровьем, очень прост: как выжить без соли? Соль, как говорится, единственный съедобный минерал, а также важнейший ингредиент одной из наших самых базовых, повседневных радостей. В Талмуде, ключевом тексте раввинистского иудаизма и главном источнике иудейского религиозного права и теологии, сказано: «Мир может жить без вина, но не может жить без воды; мир может жить без специй, но не может жить без соли»[103]. Ответ на этот вопрос не отыскать в исторических трудах или научных работах, поэтому я обратился к единственному знакомому мне человеку, для которого найти этот ответ было жизненно важной задачей, – к моей жене Рабейл.
Поделиться книгой: