Помоги проекту - поделись книгой:
Марта рассказала пастору, что прожила прекрасную жизнь. Это была долгая жизнь, в течение которой она знала и бедность, и достаток. У нее было пятеро детей, у которых сейчас свои семьи. Как и многие другие женщины, она пережила своего мужа, но никогда не переставала
Сыпь, которую она заметила несколько месяцев назад, выглядела безобидной. Она началась вокруг шеи и под нижним бельем. Марта обратилась к своему терапевту, который решил, что у нее обычная экзема, и назначил крем со стероидами. После нескольких месяцев использования крема улучшения не наблюдалось: сыпь только усилилась и распространилась на область груди и живота. Зуд, не дававший женщине спать по ночам, не отступал под действием стероидов, которые, как правило, отлично помогают от различного рода высыпаний. В отчаянии, она обратилась к дерматологу, который предположил, что сыпь была реакцией на снижающие холестерин статины{1}, и посоветовал ей немедленно прекратить принимать эти препараты. Но сыпь продолжила распространяться, перейдя уже и на лицо. Марта вновь посетила дерматолога, которого встревожили новые симптомы. Он взял биопсию кожи и, опасаясь, что это инфекция, прописал пациентке недельный курс антибиотиков. Как ни в чем не бывало сыпь распространилась по всему телу, включая руки и бедра.
Когда сын зашел к ней домой через неделю после начала приема антибиотиков, он нашел ее лежащей на полу. Она сказала, что сидела в кресле, но упала с него и была настолько слаба, что не смогла подняться. Сын вызвал бригаду скорой помощи, которая отвезла Марту к ее терапевту. Верно оценив ситуацию, он сделал ей электрокардиограмму, показавшую обширный инфаркт миокарда.
В приемном покое диагноз был подтвержден. Ее направили в отделение кардиологии. Пока мы обсуждали, что лучше предпринять в связи с ее инфарктом — назначить лекарства или сразу направить на катетеризацию сердца, дерматологи выяснили причину этой ужасной сыпи. Их диагноз, мягко говоря, потряс всю нашу команду: у Марты была редкая форма рака крови.
Лечение было начато немедленно, однако в больнице Марту поджидали все новые трудности. Однажды ночью, после того как я уехал домой, дежурного интерна вызвали проверить ее состояние. Марта была самой разговорчивой пациенткой на этаже, но внезапно будто онемела. Интерн назначил томографию мозга, которая показала, что пациентка перенесла обширный инсульт. Когда утром я узнал о происшедшем, принимая работу у ночной смены, я почувствовал, что земля уходит у меня из-под ног. Марту направили в нейрохирургическое отделение интенсивной терапии, однако через несколько дней она вернулась обратно в отделение кардиологии с частично восстановившимися функциями, но уже лишившись своей жизненной энергии.
Общение с ее семьей всегда было в радость. В первый раз пятеро детей со своими супругами, все в ярко-желтых медицинских халатах, пришли в больницу познакомиться с врачами и обсудить план действий. Главный для нас вопрос заключался в том, насколько интенсивным должно быть ее лечение. Стоит ли нам делать все, что в человеческих силах, включая катетеризацию сердца, или же лучше сосредоточиться на смягчении симптомов? Во время каждой нашей встречи Марта спрашивала: «Доктор, когда меня отпустят домой?»
Конечно, я не оракул. У меня имелись свои догадки о том, какая из артерий ее сердца была заблокирована, что способствовало накоплению жидкости в ее легких и что делало ее настолько слабой, что она даже не могла подняться. Я был готов к откровенному обсуждению всех ее недугов, но мне не хватало смелости сказать ей, что в тот момент, когда она попала в машину скорой помощи, она отправилась в поездку в один конец без особых шансов вернуться обратно.
На протяжении почти всей истории человечества писатели, поэты и философы находили параллели между жизнью и смертью, между рождением и умиранием. Сопоставление жизни и смерти не просто источник поэтических образов — оно имеет под собой вполне реальную основу. Если люди прошлого рожали своих детей в пещерах, там же они и умирали. С тех пор как мы начали строить дома, нам кажется естественным, что они предназначены не только для того, чтобы изо дня в день обеспечивать нам крышу над головой; они также служат местом, где мы можем начать и закончить жизнь. До начала XX века все роды были домашними. В Древней Греции семья, где родился мальчик, вешала на входную дверь оливковый венок; о рождении девочки сообщал клок шерсти.
Подобно рождению, смерть на протяжении многих столетий тоже происходила именно в людских домах. Это было так, если только она не была внезапной или насильственной. Последний вздох в собственной постели, столь распространенный в литературе мотив, был в древние времена типичным уходом из жизни. В книге «Западные воззрения на смерть» (Western Attitudes toward Death) Филипп Арьес писал, что сцена на смертном одре «организовывалась самим умирающим, который руководил ею и знал надлежащую последовательность действий», а также, что это была «публичная церемония… на которой должны были присутствовать родители, друзья и соседи»[97]. Несмотря на то что подобные пышные изображения смерти по-прежнему широко распространены в современной литературе и поп-культуре, в большинстве случаев это не более чем вымысел. Умереть в собственной постели — это редкая привилегия, исключение из правил современной смерти.
Даже в первой четверти XX столетия люди чаще всего умирали у себя дома. В 1912 году в Бостоне, где больниц было и остается намного больше, чем почти в любой другой части США, около двух третей жителей умирали в родных стенах[98]. Подобная закономерность прослеживается и в других странах: в том же 1912 году около 56 % австралийцев скончались дома[99]. Однако по мере того, как медицинские технологии совершенствовались, а пациенты становились старше и тяжелее, этот процесс перемещался в больницы. К 1950-м большинство людей уже умирали в больничных палатах, и вероятность того, что это произойдет именно там, увеличивалась с возрастом больного[100]. К середине 1970-х ситуация изменилась окончательно: теперь в больницах умирали два пациента из трех[101]. Одно исследование, в рамках которого анализировалось место смерти больных раком в округе Кайахога (штат Огайо) в период с 1957 до 1974 года, показало, что доля пациентов, умиравших дома, за это время снизилась еще больше — с 30 % в 1957–1959 годах до 15 % в 1972–1974 годах[102].
В наши дни люди не просто чаще умирают в больницах — они проводят там куда больше времени до момента смерти[103]. В 1969 году около 1 % американцев госпитализировались на последнем году жизни; к 1987 году эта цифра достигла 50 %. В настоящее время максимум один из пяти пациентов может уйти из жизни в своей постели, в то время как не так давно это было возможно для всех пяти. Подобная тенденция прослеживается и в том, как проходят роды: еще в 1930 году около 80 % женщин рожали дома, к 1990-му же их число сократилось до 1 %[104].
Такая, так сказать, госпитализация смерти стала объектом ожесточенной критики. В своей книге «Медицинская Немезида: экспроприация здоровья» (Medical Nemesis: The Expropriation of Health) богослов и философ Иван Иллич писал: «Общество, действующее посредством системы здравоохранения, решает, когда и после каких мучений и унижений он (человек) должен умереть»[105]. В письме, опубликованном в одном из номеров
Хотя первыми выхватывать умирающих из их домов принялись больницы, в последнее время быстрее всего растет доля пациентов, умирающих в домах престарелых. По результатам вышеупомянутого исследования в округе Кайахога, число смертей в подобных учреждениях увеличилось почти втрое, с 7 % до 20 %, в то время как статистика смертности в больницах осталась неизменной. По оценкам ученых, к 2020 году 40 % американцев будут умирать в одиночестве в домах престарелых[107]. Отношение к этим учреждениям и их непосредственным предшественникам в виде гериатрических отделений больниц также нельзя назвать благосклонным. В 1960 году один врач описывал их как «внушающие страх при взгляде со стороны» и продолжал: «Длинные палаты с их ровными рядами близко поставленных коек странным образом напоминают о тихих холмиках соседнего кладбища»[108].
Госпитализация смерти — это не исключительно американское явление; оно также характерно для большинства других стран с развитой экономикой. В этом отношении США являют собой даже не самый худший пример, чего не скажешь о других показателях чрезмерной медикализации. Всемирная организация здравоохранения и ООН признали сокращение числа людей, умирающих дома, важной проблемой. Исследование, в котором сравнивались места смерти жителей 45 стран, показало, что на первом месте находится Япония, где 78 % пациентов расставались с жизнью в больницах, в то время как Китай оказался на предпоследнем месте: там таких людей было всего 19 %, а остальные умирали дома[109]. Норвегия показала самую высокую долю смертей в домах престарелых (44 %). Как и в США, с увеличением возраста пациента он со все большей вероятностью умирал в доме престарелых. В целом выяснилось, что ровно две трети людей во всем мире умирают в различных учреждениях, причем для людей старше 65 лет эта доля достигает четырех пациентов из пяти.
В США тоже каждый пятый житель умирает дома, однако в сравнении, например, с британскими данными мы видим некоторые интересные различия. Чем старше пациенты в Лондоне (что соответствует тенденции во всей Англии), тем с большей вероятностью они умирают в больнице, в отличие от ситуации в Нью-Йорке, где пожилые пациенты умирают в основном в домах престарелых, особенно те, что старше 80 лет[110]. Согласно существующим прогнозам, к 2030 году лишь один из десяти британцев будет умирать у себя дома[111].
От чего именно зависит, умрет ли кто-то дома, в доме престарелых или в больнице? Ответ состоит в том, что это результат сложного взаимодействия многих факторов, в число которых входят особенности самого пациента, его непосредственного окружения, экономических условий его жизни и системы здравоохранения на той территории, где он проживает, а также болезни, которая стремительно подталкивает его к смерти. Хотя сами пациенты предпочитают умирать дома, вопрос в том, достаточно ли их желания, чтобы сдвинуть хотя бы одну из тектонических плит, сталкивающихся друг с другом по мере приближения человека к своей кончине.
Несмотря на то что горячие дебаты об институционализации смерти не стихают, пациенты и их желания оказались исключены из этого обсуждения, что вообще типично для всей медицины в целом. Опросы пациентов, проводимые как в США, так и в других странах, убедительно демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев пациенты хотят, чтобы местом их смерти был именно дом[112]. Метаанализ, который объединил результаты восемнадцати разных работ, показал, что все опросы, за исключением одного, подтверждают желание большей части пациентов умереть в своей постели. Эти данные единодушны независимо от того, проводился ли опрос среди широкой публики или среди больных раком на последней стадии. Единственное исследование, по результатам которого родной дом не стал самым желанным местом ухода из жизни, проводилось в Британии, где больше пациентов, судя по всему, предпочитают умереть в действующем при больнице хосписе.
Многие отмечают один интересный феномен: с возрастом, по мере приближения к смерти, желание человека умереть дома, по всей видимости, слабеет. Несмотря на то что большинство все же предпочитают родные стены, растущая нужда в уходе заставляет пациентов задуматься, где бы они хотели встретить свой конец. Но по мере того как у некоторых из них ослабевает энтузиазм относительно домашнего ухода, они скорее выбирают пребывание в хосписе, а не в больнице. В исследованиях, где пациентам предлагалось спрогнозировать, захотят ли они в будущем умереть в больнице, не более трети опрошенных считали, что дело будет обстоять именно так.
Таким образом, похоже, что большинство из нас все же хотят закончить свои дни дома. Это желание, однако, входит в противоречие с реальностью, в которой совсем немногие
В основе стремительного роста институционализации смерти лежат различные факторы, лишь некоторые из которых связаны с медициной, здоровьем и самой болезнью. Подобно всему, что относится к теме смерти, движущими силами такого развития событий являются в равной степени экономические, социальные, демографические, экологические, психологические и географические тенденции.
На то, где пациент встретит свою смерть, могут влиять природа его заболевания и тяжесть его состояния[114]. Примечательно, что больные раком чаще умирают дома, чем пациенты с заболеваниями сердца или дыхательных путей. Одно исследование показало, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или инсультом вероятность окончить свою жизнь в больнице вдвое выше, чем у пациентов с раком[115]. Это отражает тот факт, что в случае онкологического заболевания врачи способны более точно оценить степень тяжести состояния больного и дать соответствующий прогноз, особенно если речь идет о распространенных видах опухолей вроде рака легких, молочной железы или простаты, течение которых в некоторой степени предсказуемо. Рак, который находится на начальной стадии и еще не распространился на прилегающие ткани, а также не дал метастазы в отдаленные части тела, излечим в гораздо большей степени, чем тот, что зашел дальше. Кроме того, сами пациенты отлично знают слово «рак» и, скорее всего, отнесутся к этому заболеванию более серьезно, чем к любому другому. Больные с раком в терминальной стадии с большей вероятностью попадают в поле зрения служб паллиативной помощи, которые часто обеспечивают возможность уйти из жизни дома. Тем не менее за пределами США онкологические больные чаще умирают в больницах.
Если углубиться в детали, окажется, что «жидкие» виды рака, такие как лейкемия и лимфома, которые поражают клетки крови, менее предсказуемы, и, кроме того, у таких больных даже на терминальной стадии могут оставаться возможные варианты лечения, так что они умирают скорее в больницах, чем дома[116]. Пациенты, болезнь которых имеет более тяжелое и длительное течение, чаще умирают дома. Однако это не относится к больным с особыми нуждами — к тем, кому требуется круглосуточное наблюдение или специальное оборудование вроде аппарата искусственной вентиляции легких. Такие люди вынуждены оставаться в больницах, где они и умирают[117]. Пациенты с болезнью Альцгеймера, которые в течение долгого периода времени, предшествующего смерти, страдают от деменции и спутанности сознания, скорее уйдут из жизни в доме престарелых, нежели дома или в больнице.
Не совсем ясной остается в этом вопросе роль возраста, однако наиболее тщательно организованные исследования показывают, что типичные пациенты старше 85 лет, как правило, умирают в домах престарелых. Женщины, которые к тому же обычно живут дольше, а потому в момент смерти оказываются старше мужчин, тоже, вероятнее всего, окажутся в этот момент в доме престарелых. Это способствует укреплению стереотипа, что подобные учреждения переполнены старушками.
Семья играет, пожалуй, самую важную роль в том, чтобы дать человеку возможность умереть дома. На протяжении XX века[118] по семье было нанесено несколько ударов[119], причем один из самых ощутимых был связан с географической разбросанностью[120]. В начале столетия около 60 % американских вдов жили со своими взрослыми детьми. Сегодня две трети из них живут в одиночестве. Как несложно догадаться (и статистика это подтверждает), надежная поддержка окружающих не только обеспечивает более комфортные условия ухода из жизни, но и дает возможность сделать это дома. Другим важным фактором является соответствующее желание не только самого пациента, но и ухаживающих за ним людей. Как явно, так и исподволь, представления родственников о том, где в данном случае уместна смерть пациента, влияют на конечный пункт его жизненного пути. В самом деле, когда ученые ретроспективно опрашивали людей, осуществлявших уход за больными, где, по их мнению, покойный хотел встретить смерть, те гораздо реже самих пациентов называли дом. Усталость и выгорание, безусловно, играют огромную роль в таком отношении, так что желание, чтобы близкий человек умер в своей постели, слабеет с приближением его смерти.
Важным показателем является также семейное положение пациента. Как ни странно, многие исследования показывают, что пациенты, состоящие в браке, чаще умирают в больнице, а не дома. Эти данные на первый взгляд противоречат здравому смыслу и описанным чуть выше результатам, согласно которым вероятность смерти пациента дома напрямую зависит от надежной поддержки окружающих. Тем не менее, если разобраться в этом вопросе подробнее, можно заметить, что овдовевшие пациенты с большей вероятностью оканчивают свои дни в домах престарелых — в отличие от тех, у кого партнер еще жив. Для меня и для других специалистов это в первую очередь означает, что имеющие супруга больные скорее будут оставаться дома дольше, чем одинокие. Семейные люди существуют в рамках двойной системы «дом — больница», а не тройной «дом — дом престарелых — больница».
Также следует учитывать доступность медицинских услуг и их разнообразие. Несмотря на то что большинство пациентов хотят умереть дома и общепризнано, что все страны должны стремиться обеспечивать людям такую возможность, не каждой смерти место в доме больного. Многие пациенты с хроническими заболеваниями дыхательных путей, например с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и идиопатическим фиброзом легких, при удовлетворительном общем состоянии здоровья могут быть неспособны дышать без постоянной поддержки специальной аппаратуры. Существует очень мало способов дать такому больному возможность комфортно уйти из жизни дома. Одно исследование, проведенное в штате Вашингтон, показало, что пациенты, проживающие в сельской местности, с большей вероятностью умирают в родных стенах. Эти данные вызывают обеспокоенность, поскольку люди в труднодоступных районах могут умирать дома, даже когда их медицинские потребности не были удовлетворены в полной мере[121].
Тем не менее доступность медицинских услуг — палка о двух концах. Здравоохранение — это необычная отрасль, пациент — необычный потребитель, а здоровье — необычный товар. Один из вызывающих беспокойство аспектов (среди многих других) заключается в том, что в области медицины спрос порождается предложением. В Бостоне в радиусе десяти километров от моего дома работают тринадцать крупных больниц. Все они переполнены пациентами, постоянно расширяются и отчаянно конкурируют за более крупные куски крайне прибыльного пирога. Это подводит нас к понятию эластичности спроса. В отраслях вроде пассажирской авиации увеличение числа аэропортов и снижение стоимости билетов может побудить потребителей предпочесть авиаперелет, скажем, путешествию по железной дороге. Но что будет, если число аэропортов увеличится, но цена билета останется такой же запредельной, а самолет будет доставлять вас до пункта назначения не быстрее поезда? Будут ли люди готовы и дальше терпеть предполетные досмотры, делая выбор в пользу авиации? А вот в медицине базовые законы экономики перестают работать.
Возьмем для примера места в отделениях интенсивной терапии, которых в США на душу населения приходится больше, чем практически в любой другой стране мира[122]. Вследствие этого американские пациенты, которых госпитализируют в такие отделения, находятся в гораздо менее тяжелом состоянии, чем в других странах. Больных направляют в отделения интенсивной терапии, поскольку этого требует рынок, ведь плата за пребывание там больше по сравнению со стандартными больничными местами. В области здравоохранения такое положение может сохраняться из-за отсутствия прямой связи между потребителем и выставляемым ему счетом: если после ужина вы отправляетесь в ресторан съесть десерт, а вам вместо этого предлагают по заоблачной цене обед из четырех блюд, который, может, вам и не случится доесть, вы, вероятно, вежливо откажетесь от такого предложения. Именно из-за этого мы наблюдаем парадоксальную ситуацию: хотя пациенты в американских отделениях интенсивной терапии находятся не в таком тяжелом состоянии, как, например, в британских, американцы чаще британцев умирают в таких отделениях. Нехватка реанимационных мест может подвигнуть врача перевести безнадежного пациента в более комфортное и спокойное место, но избыток таких мест делает это бессмысленным.
Эластичность спроса влияет также и на то, умирают ли люди дома. В районах, где в больницах имеется много коек, пациенты, вероятнее всего, и умрут в этих больницах; чем выше число мест в домах престарелых на душу населения, тем больше вероятность, что человек умрет именно в таком учреждении. Нечто подобное наблюдается и в других уголках мира: в Японии, стране с самым высоким показателем смертности в больницах (78 %), на душу населения приходится самое большое количество коек (13,7 на 1000 человек), а средняя длительность госпитализации максимальна (18,5 суток)[123]. Медицинский спрос определяется предложением даже на более мелком уровне: вероятность умереть в больнице напрямую зависит от того, насколько далеко от нее живет человек и лежал ли он там ранее. Подобным же образом доступность домашнего ухода или наличие службы паллиативной помощи увеличивает вероятность того, что пациент уйдет из жизни у себя дома.
После знакомства с различными факторами, помогающими или мешающими пациенту умереть дома, нам осталось только оценить, какой вес во всем этом имеет его собственное желание. Являются ли больные заложниками общей обстановки в стране, ситуации в своей семье и тяжести своего состояния, или же у них остается хоть какое-то подобие контроля в этом вопросе?
Выясняется, что «предпочтения» пациента не выбиты раз и навсегда на каменных скрижалях. Опросы врачей и медсестер по этому поводу выявили, что работники здравоохранения сталкиваются в своей практике с широким спектром вариантов — от «непреклонного желания умереть дома» до случаев, когда пациенты наотрез отказываются ехать домой и просят, чтобы их отправили в хоспис, поскольку не хотят, чтобы «семья видела их в таком состоянии»[124]. Большинство больных, однако, осознают, насколько тяжелым становится их состояние как для них самих, так и для тех, кто за ними ухаживает, и готовы обсуждать различные возможные варианты. Врачи также могут влиять на формирование таких предпочтений, когда им это кажется уместным. Несмотря на то что они вполне готовы поговорить о месте смерти, если такой вопрос затронут самим пациентом, они испытывают сильный дискомфорт, когда эту тему необходимо поднять им самим. Некоторые врачи даже считают, что неэтично говорить о месте смерти с пациентом, который решил «бороться до самого конца». В целом внешние обстоятельства обычно оказываются сильнее собственных желаний больного, которые, по-видимому, легко подстраиваются под реальное положение вещей.
Преобладающее желание пациентов уходить из жизни в домашней обстановке не осталось незамеченным для тех, кто определяет будущее здравоохранения. Более того, смерть в своей постели и обеспечение такой возможности стали важными признаками качественного медицинского обслуживания. Осознание, что к желанию пациентов необходимо проявлять уважение, постепенно привело к реальным изменениям. После долгих десятилетий, когда число пациентов, умиравших дома, непрерывно сокращалось, в последние годы можно заметить небольшое, но устойчивое и непрерывное его увеличение. Однако прежде, чем мы начнем праздновать победу, я советую сделать небольшую паузу, поскольку с этим разворотом все намного сложнее, чем кажется на первый взгляд.
11 мая 1751 года Бенджамин Франклин и Томас Бонд заложили здание Пенсильванского госпиталя, первой в Северной Америке больницы. По мысли основателей, она должна была обеспечивать уход за бедными, больными и сумасшедшими, которыми полнились улицы Филадельфии. С тех пор больницы начали понемногу распространяться по всей территории США, но наибольший импульс для появления новых больниц и роста числа их пациентов дал запуск страховых программ «Медикэр» и «Медикейд» в 1965 году. Лишь c 1965 до 1970 года расходы бюджета на здравоохранение выросли на 23 %, и с тех пор эта тенденция сохраняется[125]. Однако рост доступности медицинских услуг привел к сдвигу поистине тектонического масштаба: с начала цивилизации люди умирали у себя дома, но теперь большинство из них испускали свой последний вздох в больничных палатах.
Эти перемены встретили сопротивление со стороны не только общественности, но и врачей, один из которых писал в 1976 году в
Медицинское сообщество не осталось глухо к этим возмущенным голосам, и хотя многие неизлечимо больные пациенты переводились теперь в дома престарелых, одновременно началось и незначительное, но устойчивое движение в обратную сторону[127]. С 1990 до 1998 года доля американцев, которые умирали у себя дома, возросла с 17 % до 22 %, с одновременным увеличением количества смертей, приходящихся на дома престарелых с 16 % до 22 %. Кроме того, с 1983 до 1998 года доля больничных смертей снизилась с 54 % до 41 %. К 2007 году доля американцев до 65 лет, умиравших дома, выросла до 30 %; для более старшей возрастной группы этот показатель составил 24 %[128]. Несмотря на то что такие изменения достойны всяческих похвал, за перечисленными цифрами скрывается горькая правда о том, что сейчас — в большей степени, чем когда-либо в прошлом — возможность умереть в родных стенах стала роскошью, доступной лишь привилегированному меньшинству.
В 1980 году расовая принадлежность вообще не определяла, где умрет тот или иной человек. Белые и афроамериканцы с равной частотой умирали в больницах. С тех пор две эти кривые начали расходиться. Сегодня представители национальных меньшинств всех возрастов умирают в больницах гораздо чаще, нежели белое население[129]. Среди тех, чей возраст не превышает 65 лет, не испаноязычные белые американцы имеют больше шансов умереть дома, чем любая другая группа населения. После 65 лет они чаще всего оканчивают свои дни в домах престарелых.
Параллельно с этим расовым неравенством существует также и классовое неравенство. Одним из факторов, оказывающих наибольшее влияние на то, встретит ли человек смерть в больнице, является его социально-экономический статус: чаще всего это происходит с самыми бедными пациентами. Хотя бедные британцы, например, тоже с большей вероятностью умирают в больнице, в США влияние уровня дохода выражено куда ярче: разница в доле домашних смертей в самых бедных и самых богатых кварталах в Нью-Йорке в три раза выше, чем в Лондоне.
В попытке объяснить эти факты специалисты выдвинули несколько различных теорий. Одна, очень вероятная, причина заключается в том, что меньшинства обладают более скудными ресурсами. Белые американцы имеют почти в четыре раза больше шансов получать домашний уход по сравнению с афроамериканцами или испаноязычными жителями страны. Афроамериканцы также гораздо реже пользуются услугами хосписов, даже если учесть при сравнении другие факторы, например социально-экономический статус. Представители национальных меньшинств также с большей вероятностью либо не имеют страховки, либо имеют такую, которая не покрывает все медицинское обслуживание; это является еще одним фактором, повышающим вероятность смерти в стенах больницы. Возможны и другие причины: небелое население сосредоточено в городах с большой плотностью больниц. Все эти диспропорции влияют не только на тех, кого они непосредственно затрагивают, — они определяют общее состояние системы здравоохранения.
Медицинские услуги, оказываемые в последние полгода жизни, составляют огромную долю всех расходов на здравоохранение в США, однако их стоимость распределена неравномерно[130]. На лечение афроамериканского пациента в течение последнего полугода его жизни уходит сумма, на 32 % превышающая стоимость лечения белого американца в аналогичном положении. Этот показатель оказывается еще более высоким для испаноязычных больных — в этом случае превышение затрат по сравнению с белыми составляет 56 %. Большая часть этих дополнительных расходов не объясняется ни возрастом, ни полом, ни социально-экономическим статусом, ни географией расселения, ни тяжестью заболеваний, ни даже тем, требуется ли помещение такого больного в хоспис или нет. Около 85 % от общего превышения приходится на использование более агрессивных методов лечения, например на содержание больных в палатах интенсивной терапии, а также на такие инвазивные процедуры, как подключение к аппарату искусственного дыхания, катетеризация сердца, хирургические операции, диализ и кардиореанимация.
Во многих уголках мира получение медицинской помощи в больницах остается для огромных масс населения лишь мечтой. В таких странах, как Пакистан или Индия, сама возможность лечь в больницу — символ того, что жизнь удалась. Однако в развивающихся странах вопиющее неравенство является более объяснимым. Для начала шансы их жителей набрать лишний вес повышаются с ростом благосостояния — интуитивно это гораздо более нормальная ситуация, нежели обратная тенденция в развитых странах, где ожирение — болезнь бедных.
Умирание представителей бедных и наиболее обездоленных слоев населения в больницах, а следовательно, и более высокая итоговая стоимость их лечения характерны не только для США, но и для других развитых стран. То же самое верно и для наших друзей по ту сторону океана: в Британии бедные с большей вероятностью, чем богатые, встретят свою смерть на больничной койке[131]. Тем не менее, как я уже упоминал, неравенство там выражено не так ярко, как в США. Из всего этого следует, что, хотя смерть как таковая во многих отношениях остается неизменной, понятие «современная смерть» оказывается очень разным для разных людей. Старуха с косой никогда не пользовалась репутацией благодетельницы человечества, но прежде, по крайней мере, отличалась вполне демократическими взглядами: ее визиты никак не зависели от богатства жертвы. Сегодня же смерть гораздо более разнородна, чем когда-либо в прошлом.
Марта, самый свободный духом пациент из всех, что я знал, застряла в больнице. Ей и ее семье потребовалось некоторое время, чтобы осознать, что жизнь уже не будет прежней. Эта женщина была независима прямо до того момента, когда попала в больницу: она жила сама по себе в многоквартирном доме для пожилых людей. Наша команда честно дала понять: поправить то, что с ней произошло, — не в наших силах. На этом этапе я счел для себя делом чести исполнить ее последнее желание — позволить ей умереть дома.
Собрать в больнице всю ее семью оказалось непростой задачей из-за различий в графиках работы. К тому моменту, как это получилось, она находилась у нас уже в течение нескольких недель. В отличие от предыдущих встреч, на этот раз Марта была молчалива и очень слаба: она уже начала терять ясность сознания и иногда бредила. У нее было пятеро любящих детей, которые заботились о ней и жили неподалеку. Однако, несмотря на все это, они не могли организовать дело так, чтобы кто-то находился с ней дома и днем и ночью. Я предложил идею посменных дежурств, но даже это оказалось невозможным. Также ни один из родных не мог забрать ее к себе.
Мы могли открыть ей путь домой только одним способом: помочь восстановить силы в той мере, чтобы она смогла обслуживать себя сама. Однако обеспечить ей полноценную реабилитацию в стенах больницы было нелегко. Больницы предназначены для оказания неотложной помощи, и, хотя там работают физиотерапевты и трудотерапевты, число таких специалистов на одного пациента не сравнимо с реабилитационными центрами. Я обсудил нашу проблему со специалистом по ведению пациентов, однако на все запросы о переводе Марты в подобное учреждение мы получили отказ. Как только там слышали о ее диагнозе и о сыпи, Марта становилась для них будто зачумленной, хотя на самом деле она вообще не была заразна. Я лично разговаривал с несколькими старшими сестрами таких центров, но никакие мои доводы не могли их переубедить. Шли дни, и ее некогда шумная и веселая палата становилась все мрачнее. Мы не оставляли наши попытки до тех пор, пока однажды, когда я стучал по клавиатуре в своем кабинете, ко мне не зашла медсестра и не сказала, что у Марты остановилось дыхание. Дышать она уже не начала.
Статистические данные как будто свидетельствуют, что ни у кого не было больше шансов умереть дома, чем у Марты. Она была белой женщиной с надежной поддержкой семьи, у нее имелась хорошая страховка, и, что самое главное, она действительно хотела умереть в собственной постели. Несмотря на то что я делал все от меня зависящее, я смог лишь отсрочить неизбежное. Когда она умирала, рядом не было ни одного знакомого лица, ни одного любимого предмета домашней обстановки.
История Марты и похожие истории миллионов людей по всей стране наводят меня на мысль, что смерть в родных стенах — это не что иное, как мираж, недоступный нам теперь пережиток прошлого. Те силы, что вынуждают умирающих покинуть свою постель и перелечь на больничную койку, будут действовать и дальше, так что ситуация станет лишь хуже. Экономическое давление продолжит распылять семьи в географическом отношении, так как молодежь вынуждена искать средства к существованию и переезжать туда, где есть работа. Дома остается все меньше людей, способных заботиться о пожилых родителях или родственниках. Неравенство доходов лишь усугубляется[132]. По мере того как медицина уходит все дальше вперед, люди живут все дольше и страдают от все большего числа хронических заболеваний и потому, скорее всего, будут в свои последние годы гораздо менее независимы, чем представители предыдущих поколений.
Тем не менее нам очень важно позволить людям умирать там, где они хотят, и история Марты помогла мне осознать, почему это так. По мере того как люди стареют, становятся более больными и с каждым шагом приближаются к кончине, они в первую очередь теряют контроль над своей жизнью. Пациенты понимают, что встретить смерть дома — значит не только спать под своим одеялом, вставать с кровати без срабатывания сигнала тревоги и топота ног вбегающих в палату медсестер или не сдавать анализ на уровень сахара в крови перед каждым завтраком. По мере старения расписание человека все больше зависит от посещений врачей и госпитализаций, его диета меняется в соответствии с болезнью и прописанными лекарствами, он становится все менее свободным. В былые времена приближение смерти не делало людей такими беспомощными. Напротив, люди продумывали свои последние слова и организовывали сценографию своих смертей. Только они являлись специалистами по самим себе.
В своем первом романе «Цементный сад» (The Cement Garden) Иэн Макьюэн рассказывает историю распада одной семьи[133]. После внезапной смерти отца четверо маленьких детей остаются с матерью, которая страдает от какой-то неизвестной болезни. Узнав свой диагноз, она принимает решение не прибегать к интенсивным методам лечения. Она хочет провести свои последние дни дома. После ее смерти жизнь рушится: чтобы избежать усыновления, дети хоронят ее разлагающийся труп в подвале, один из мальчиков регрессирует настолько, что начинает вести себя как младенец и спит в колыбели, а Джек, старший сын, вступает в интимные отношения со своей семнадцатилетней сестрой. Все заканчивается чудовищно.
Теперь, когда я думаю об этом сюжете, самым серьезным отходом от реалистичности мне представляются не последующие события, а то, что матери Джека было позволено умереть, обложенной ее собственными подушками, с разбросанными вокруг нее журналами. Исход умирающих из своих жилищ привел и к тому, что они покинули свои районы и сообщества. Ничто так не учит взрослых и детей жизни, как смерть. Еще не так давно она не была тем, что происходит в больницах или других закрытых учреждениях, — она случалась в обычных жилых кварталах, в окружении реальных людей. Когда кто-то приближался к последней черте, соседи заходили справиться о его здоровье, а когда он умирал, по нему горевали не только его близкие, но и каждый, кто жил рядом. Разрушение этого общего переживания смерти началось, еще когда люди стали перебираться из деревень в города. Сэр Дэвид Смитерс, знаменитый британский онколог, который смог разобраться, чего не хватает в медицинском уходе за терминальными раковыми больными, вспоминал, как воспринималась смерть в его родной деревне:
Все в деревне умирают, это нормально, это известно каждому… В городском многоквартирном доме кто-то может умереть в одиночестве прямо за стенкой, всего в нескольких метрах от вас, а вы об этом и не узнаете[134].
Как мы научились не проводить реанимацию
Научные достижения сделали опыт умирания, прежде довольно единообразный, совершенно отличным от того, каким он был на протяжении всей истории. Многие из наших ожиданий того, как должна выглядеть смерть, сформировались в нашем сознании на протяжении сотен и тысяч лет эволюционного развития. Именно поэтому современная смерть представляется нам таким отталкивающим и разобщающим переживанием. В очень многих отношениях медицина сделала нашу жизнь лучше, не говоря уже о том, что более долгой. Однако сама смерть теперь гораздо более мучительна и продолжительна, чем когда-либо в прошлом.
Моя бабушка по материнской линии, которую мы звали
Ее смерть, которая случилась, когда я писал эту книгу, стала для меня сильнейшим ударом. Я не имел ни малейшего представления, что она была очень больна и находилась настолько близко к смерти. На самом деле никто в точности не понимал, как и от чего она умерла. Это верно почти для всех, кто умирает в тех краях. По современным меркам самым поразительным в ее кончине было, видимо, то, что ее первый день в больнице оказался последним.
В странах третьего мира люди сегодня умирают так, как это происходило в развитых странах до появления современных медицинских технологий. Становясь в детстве свидетелем смерти в Пакистане, я как будто отправлялся на машине времени в прежние времена, когда смерть была еще чем-то таинственным. Болезни тогда определялись верованиями и историями, а не диагностическими кодами. Шкафчики в домах были забиты талисманами, молитвенниками и травами, а не рецептурными лекарствами и медицинскими устройствами. Те немногие, кто испытывал боль, боролись с ней при помощи веры, а не опиатов.
Мало того что медицина в богатых странах в прошлом отличалась от современной — другими были и образ жизни, и структура семьи. Поскольку никаких методов поддержания жизни больного не существовало, почти все получали уход у себя дома. Семьи были географически более компактными, а менее напряженный характер работы и большая доля молодых людей в населении облегчали оказание помощи старикам. В развивающихся странах все во многом обстоит так же и по сей день, поэтому там почти не знакомы с такими реалиями, как дом престарелых и реабилитационный центр.
Хотя то, как происходит смерть в странах третьего мира, легко описывать в романтическом духе, это является лишь одной стороной медали. Несмотря на то что даже в процессе написания этой книги я успел потерять немало близких, огромное влияние на всю мою жизнь оказала смерть человека, с которым я не был знаком и которого даже никогда не видел. Абдулла, будь он жив, был бы моим старшим братом. Моей маме едва исполнилось двадцать, когда она им забеременела, и, казалось, все шло хорошо. У нее было семь братьев и сестер, которые все как один ждали появления первого малыша в новом поколении их семьи. Спустя считаные мгновения после рождения, еще до того, как кто-то успел его сфотографировать, Абдулла перестал дышать, и его дыхание так и не возобновилось. До сих пор я часто представляю, что было бы, если бы мы росли вместе.
Смерть, которой умер Абдулла, распространена сегодня в бедных странах и не была редкостью в США и Европе на рубеже XX века. Именно эти непрожитые жизни и предотвратимые смерти являются самым ярким напоминанием о том, как многим мы обязаны врачам, ученым и специалистам в области общественного здоровья, которые обеспечили нас столькими методами лечения, что мы теперь не знаем, что с ними делать.
Еще одной важной причиной изменений в окружающих умирание культурных моделях стало появление в большинстве развитых стран медицинского страхования. Не так давно все медицинские услуги были там платными. Это означало, что госпитализация напоминала пребывание в гостинице. Чем на больший срок вы остаетесь, тем больше себя балуете и тем больше платите. Иногда это вело к необходимости делать трагический выбор. Еще в Пакистане мне однажды пришлось иметь дело с мальчиком, которого лечили от алиментарной дистрофии в отделении интенсивной терапии. Отец ребенка был малоимущим поденным работником. По мере того как росло количество дней, проведенных пациентом в больнице, отец все больше переживал о своих здоровых детях. Из-за постоянно растущего счета за лечение, он стоял перед выбором: обречь на голод других детей или бросить попытки спасти больного ребенка. В итоге он решил прекратить лечение, и мальчик скончался почти сразу после этого.
Медицинская страховка позволяет пациентам получать в больнице лечение и поддерживающую жизнь терапию, не беспокоясь при этом о сумме, которая будет стоять в предъявленном им счете. Это нововведение является основной причиной, по которой у нас сейчас есть возможность вести описанные выше разговоры о том, где именно мы умрем, и по которой вообще возникли многие из этих проблем.
Хорошо это или плохо, но смерть радикальным образом изменилась. Мы многое приобрели и многое потеряли. Мы смогли ее отсрочить, но одновременно сделали ее более трудной. Ничто не отражает все эти противоречивые тенденции лучше, чем непростая история сердечно-легочной реанимации (СЛР). Став чем-то вроде главного отрицательного героя современной медицины, СЛР напоминает нам и о том, как далеко мы продвинулись, и о том, как многое мы потеряли по пути.
Это был один из тех дней, когда утренние обходы растягиваются до начала второй половины дня. У нашей команды было так много пациентов, что часть из них лежала в палатах других реанимационных отделений. В отделениях интенсивной терапии утренние обходы позволяют врачам, дежурившим с предыдущего утра, передать всю необходимую информацию о пациентах команде, которая только заступает на смену. Во время таких обходов вся команда работает так же слаженно, как наземные службы аэропорта: у каждого есть своя роль, и каждый старается при этом сделать с утра как можно больше, чтобы днем и вечером все смогли уделить внимание крупным задачам вроде операций или сосредоточиться на оказании помощи только что поступившим пациентам.
Этот модуль был одним из самых трудных за весь период моей ординатуры. В отличие от всех остальных команд реаниматологов, у нашей не было верхнего лимита числа пациентов. Мы могли брать на себя больных из других отделений и, таким образом, служили чем-то вроде выпускного клапана, когда другие команды достигали максимума своих возможностей. И все же я не помню другого времени, когда работать было так весело. В нашу команду входили некоторые из моих лучших друзей по ординатуре. Нами руководила один из самых опытных и невозмутимых врачей во всей больнице. Сложно переоценить, до какой степени сплоченность команды помогает каждому ее члену получать удовольствие от работы и повышает качество ухода за больными. Солнце ярко светило в окна, а обход подходил к концу, когда мы зашли в палату к последнему в нашем списке пациенту. Ничто не предвещало надвигавшейся катастрофы.
Пациент, мужчина за шестьдесят, был на тот момент одним из самых молодых наших больных. Его жизнь недавно пошла наперекосяк, когда у него случилось крупное кровоизлияние в мозг, и теперь он был лишен всех средств коммуникации с миром. Одно случайное событие прервало привычное течение его жизни, и он отрешенно лежал на больничной койке. Однако, учитывая острый характер произошедшего, у него все еще оставался определенный шанс в достаточной степени восстановить свои функции. После того как мы его осмотрели и уже были готовы уйти из палаты, нам показалось, что он слишком низко сполз по наклонному изголовью своей койки, поэтому мы решили напоследок переложить его повыше.
Перемещение пациента по койке, хоть и кажется простым, все же требует слаженного выполнения[135]. Койка выравнивается, ее колеса фиксируются, подушки убираются, после чего два (или четыре) человека берутся за углы простыни, на которой лежит пациент, и на счет три двигают его по направлению к изголовью. В самый последний момент я заметил, что колеса не застопорились, и придержал их ногой. Успешно сдвинув пациента, мы обменялись воображаемыми «дай пять» и начали выходить из палаты, когда краем глаза я заметил, что мужчина задыхается и посинел.
Мой взгляд метнулся на прикроватный кардиомонитор, который вместо сложных пиков нормальной активности сердца показывал злокачественно быстрый сердечный ритм с широкими плато и провалами, что указывало на желудочковую тахикардию. Я бросился к больному и прижал подушечки среднего и указательного пальцев к его левому запястью, успев почувствовать, как пульс становился все более частым — боббл-боббл-боббл-боббл, — пока не исчез вовсе. Лишь позже я осознал, что впервые в жизни зафиксировал последний удар сердца своего пациента. Однако в тот момент для подобных размышлений не было времени: у пациента остановка сердца. Я заорал медсестре на стойке приема пациентов: «Код синий!»
В больницах существует множество «кодов», которые служат сигналами той или иной чрезвычайной ситуации. Красный код обычно соответствует пожару, но в основном используется, когда кто-то перегрел свой сэндвич в микроволновке. Черный код означает по-настоящему современную медицинскую катастрофу — выход из строя компьютерной системы больницы. Однако ничто так не привлекает внимание окружающих, как синий код, который означает, что у кого-то остановилось сердце.
То, что происходит в больнице после объявления синего кода, — это причина, по которой так многие люди, несмотря на все сложности, идут в медицинские школы, вкалывают ординаторами, накапливают долги, портят себе психику, приносят в жертву человеческое общение, без устали заполняют горы документов, тщетно ожидают лифтов и скачут вверх по лестницам, когда лифт не приходит. Стремление отреагировать в такие моменты настолько велико, что в последнее время с привлечения в ответ на синий код (обычно называемый просто кодом) как можно большего числа сотрудников акцент сместился на ограничение их числа с целью избежать столпотворения. В нашей больнице в таких случаях иногда сбегалось до сотни человек.
Но еще до того, как началось что-то подобное, другой ординатор сообщил мне, что этот пациент заранее отказался от реанимации и интубации. Медсестра отменила синий код по громкой связи. Таким образом, вместо топота ног десятков врачей, спешащих провести реанимацию, в палате воцарилась тишина. Все мы наблюдали за тем, как сердце больного оставалось бездвижным, а его лицо становилось все бледнее.
В тот момент меня переполняли вопросы — впрочем, как и сейчас, когда я думаю о том, как ушел из жизни этот мужчина. Некоторые из них были конкретными. Какие обстоятельства привели к его смерти? Какой была его жизнь до того, как он оказался в больнице? Могли ли мы каким-то образом предотвратить такой исход? И, главное, было ли что-то обратимое в том, как он умирал? Другие же вопросы были куда более общими. Как мы научились реанимировать умирающих? Что было до того, как это произошло? И, пожалуй, самое главное: как и почему мы научились не проводить реанимацию?
Еще не так давно никакой сердечно-легочной реанимации не существовало. Позже, в 1940-х и даже на протяжении большей части 1950-х, тем пациентам, чье сердце останавливалось, полагалось вскрывать грудную клетку и проводить прямой массаж сердца рукой в перчатке[136]. Другим примитивным и неэффективным методом была инъекция препаратов непосредственно в сердце. Если не вдаваться в подробности, можно выделить два типа остановки сердца. В случае фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии нормальное сокращение сердца прекращается и оно начинает быстро дрожать, не обеспечивая никакого полноценного кровотока. Мозг, орган, наиболее зависимый от постоянного притока несущей кислород крови, может получить необратимые повреждения спустя всего мгновения после остановки сердца. Второй тип, асистолия, состоит в том, что сердце просто полностью останавливается, а кардиограмма зловещим образом превращается в ту самую пугающую всех прямую линию. Электромеханическая диссоциация — это подлая двоюродная сестра асистолии, при которой у пациента без заметного сокращения сердечной мышцы и с полным отсутствием пульса на ЭКГ обманчиво видна нормальная активность.
Принципы проведения современной СЛР начали формироваться при спасении утопающих. Самое раннее сообщение об удачной реанимации имеется в тексте Ветхого Завета: пророк Елисей подошел к мертвому ребенку «и поднялся и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, и свои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка»[137]. В 1740 году Французская академия наук первой признала дыхание рот в рот допустимым способом оказания помощи утопающим. После долгого периода, когда этот прием использовался с ошибками, основы современного подхода к реанимации рот в рот заложил Петер Сафар, венский врач, выучившийся на хирурга в Йеле, а потом на анестезиолога в Пенсильванском университете[138]. В эксперименте, который сегодня, безусловно, ни за что не был бы одобрен комиссией по научной этике, он взял восемьдесят молодых волонтеров, в основном женщин двадцати — тридцати лет, усыпил их с помощью анестезии и проанализировал, какое положение тела в наименьшей степени ведет к обструкции дыхательных путей. Он пришел к выводу, что лучший способ облегчить дыхание — это положить человека на спину с запрокинутой назад головой. Тем самым он опроверг господствовавшее прежде представление, что задыхающегося человека надо класть на живот. Создание аппаратов вроде «железных легких», которые можно было использовать для обеспечения поступления кислорода в легкие (то есть искусственной вентиляции легких), впервые позволило нам справляться с ситуациями, когда отказывала одна из основных систем организма — дыхательная[139].
Одновременно с прогрессом в оказании помощи в поддержании дыхания на людей постепенно начали распространяться отработанные на животных навыки запуска остановившегося сердца. Существует два способа реанимировать сердце — механический и электрический. Сердце больше любого другого нашего органа напоминает электромашину. Электрические сигналы, генерируемые встроенным кардиостимулятором организма, который называется синусовым узлом, упорядоченно распространяются сначала через меньшие верхние камеры — предсердия, а затем в могучие желудочки, которые при активации прогоняют кровь по всему организму. В случае фибрилляции желудочков электрическая активность сердца становится совершенно беспорядочной, поскольку больше не контролируется синусовым узлом. Вместо того чтобы мощно сокращаться, желудочки лишь слабо подрагивают и фактически перестают функционировать.
Первый известный нам случай использования электрического удара для «перезагрузки» нормального ритма сердца датируется 1774 годом; соответствующее сообщение было озаглавлено «Электричество возвращает к жизни»[140]. Трехлетняя София Гринхилл выпала из окна в лондонском Сохо, была доставлена в местный госпиталь и признана там мертвой. Через двадцать минут после этого некий мистер Сквайрс начал стимулировать электричеством различные части ее тела; после подачи разряда на грудную клетку девочка начала дышать и у нее вновь появился пульс. Тем не менее этот случай не был достаточно точно задокументирован и до недавнего времени оставался полностью забытым. Следующий шаг на этом пути был сделан только в 1899 году, когда швейцарские ученые, экспериментируя на собачьих сердцах, заметили, что слабые электрические импульсы иногда вызывают фибрилляцию желудочков, в то время как более сильные разряды, как ни странно, способны прекращать такую злокачественную аритмию[141].
Однако впервые электричество было успешно применено на людях лишь в 1947 году. Хирурги из города Кливленд завершали рядовую операцию, когда внезапно заметили, что давление у их четырнадцатилетнего пациента упало до нижнего допустимого предела и началась фибрилляция желудочков. Врачи немедленно заново вскрыли ему грудную клетку, начав прямой массаж сердца и сделав необходимые уколы. После примерно 35 минут подобных манипуляций мальчик продолжал оставаться все в том же состоянии. Именно в этот момент один из хирургов разместил электроды с двух сторон сердца и подал электрический разряд. В Кливленде уже пробовали это делать с пятью предыдущими пациентами, но ни один из них не выжил. На этот раз сердце тоже лишь продолжало дрожать. Врачи вновь подали напряжение, и тут сердце полностью остановилось. Однако спустя несколько мгновений они заметили «слабые, регулярные и достаточно частые сокращения сердечной мышцы». Врачи продолжили проводить прямой массаж сердца еще в течение получаса, и в конечном итоге мальчик вышел из больницы живым и здоровым[142].
Пол Золл, врач, имя которого носит кардиологическое отделение больницы, где я был ординатором, первым продемонстрировал эффективность дефибрилляторов, которые просто прикладываются к коже пациента, без вскрытия грудной клетки[143]. В серии публикаций в
Несмотря на всю свою сложность, сердце выполняет только одну функцию — перекачивание крови. Соответственно, третьим и последним принципом проведения сердечно-легочной реанимации после нагнетания воздуха и электрических ударов является сдавливание. Мориц Шифф был итальянским физиологом, жившим во Флоренции, и именно ему приписывают первые успехи в разработке искусственного кровообращения[146]. Отчет о его работе, опубликованный в 1874 году посетившим его доктором Хейком, не только содержит интересные подробности о его экспериментах, но и отражает восприятие жестокого обращения с животными в конце XIX века[147]. В самом начале Хейк пишет:
В последнее время некоторые плохо проинформированные лица пробудили большой интерес к лаборатории профессора Шиффа, начав против нее судебное разбирательство. Однако позже процесс был прерван, а все обвинения в жестоком обращении с животными, выдвинутые против уважаемого профессора, были признаны основанными исключительно на невежественных слухах.
После помещения животного под наркоз и обездвиживания его сердца хлороформом, Шифф начинал с некой периодичностью сжимать сердце рукой до тех пор, пока «орган полностью не возобновлял свою спонтанную активность». Продемонстрировав возможность восстанавливать работу сердца, Шифф, как ни странно, воздерживался от возвращения подопытного животного к жизни. После того как у него восстанавливались некоторые неврологические функции вроде роговичного рефлекса, Шифф прекращал работать рукой: «Животное теперь может прийти в сознание, однако доводить эксперимент до этой стадии было бы одновременно и жестоко, и бессмысленно».
В 1878 году немецкий профессор Рудольф Бём, работавший на территории современной Эстонии, вызывал у кошки остановку сердца с помощью хлороформа, а затем до получаса периодически сдавливал ее грудную клетку с боков, пока животное не возвращалось к жизни[148]. Такая форма «закрытого массажа сердца», прообраза современной сердечно-легочной реанимации, позднее была заменена на прямой массаж сердца с открытой грудной клеткой, который был впервые опробован на человеке в 1898 году французским хирургом Теодором Тюффье. Он проводил рутинный осмотр своего 24-летнего пациента, у которого за пять дней до того удалили аппендикс. Внезапно пациент перестал реагировать на внешние раздражители и у него пропал пульс. Тюффье быстро вскрыл ему грудную клетку и стал сжимать его сердце пальцами. Несмотря на то что пульс на некоторое время восстановился, пациент, в конце концов, умер[149]. По причине своего более инвазивного и прямого характера открытый массаж сердца приобрел огромную популярность и считался предпочтительным видом лечения для пациентов с остановкой сердца, особенно для тех, кому не могла помочь дефибрилляция.
Лишь в 1960 году в статье, опубликованной в
Возникновение современной реанимации стало кульминацией работы, проводившейся на протяжении сотен лет на разных континентах, и изменило наше восприятие смерти. Во многих отношениях такие методики возвращения к жизни ставили под сомнение предположение, что смерть является чем-то окончательным и абсолютным. До наступления эпохи реанимации одним из самых надежных способов вернуть к жизни человека, который выглядит мертвым (например, утопленника), считалось вдувание табачного дыма в его прямую кишку[151]. В Британии этот прием получил такое широкое распространение, что был официально одобрен Королевским обществом спасания на водах, а табачные клизмы для реанимации утопленников развешивались вдоль берегов Темзы, подобно тому как в наше время в общественных местах устанавливают дефибрилляторы. Подобная практика сохранялась в странах Запада на протяжении значительной части XIX века[152]. В связи со всем этим статья Кувенховена, Джуда и Никербокера, впервые объединившая в 1960 году все составляющие реанимации — воздух, электричество и сдавливание, изменила не просто неотложную медицинскую помощь, но само окончание жизни для большинства людей. Даже в самых горячечных мечтах ее авторы едва ли могли вообразить, какие последствия будет иметь их исследование.
Понимание важности СЛР быстро распространилось по миру. 1960-е годы были также эпохой больших перемен и для всей медицинской системы. Именно тогда возникли службы скорой помощи с особыми автомобилями и бригадами специально обученных парамедиков. Это нововведение значительно облегчило пациентам доступ к системе здравоохранения. Тогда же расширился и спектр возможных процедур и анализов, вследствие чего врачи стали перебираться из своих отдельных кабинетов и небольших клиник в крупные больницы, уводя за собой пациентов. Успехи в борьбе с такими важнейшими причинами смерти, как инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, позволили продлять людям жизнь. Однако по мере того, как медицина становилась все более искусной в сохранении жизни после инфаркта, общее количество пациентов-сердечников многократно возрастало. У многих таких пациентов развивались хронические заболевания вроде сердечной недостаточности. По мере старения населения росла также и заболеваемость раком, увеличивая, таким образом, число людей, которым требовалась интенсивная терапия. Экспоненциальный рост числа больных, а также всего того, чем врачи хотели и могли их лечить, привел к возникновению современного медико-промышленного комплекса[153].
Искусственная вентиляция легких была впервые разработана для лечения болезни, которая сейчас находится на грани исчезновения. Полиомиелит — это вирусное заболевание, способное вызывать паралич. Эта болезнь поразила не только американского президента Франклина Делано Рузвельта; на пике своего распространения в 1950-х годах она стала причиной 21 000 случаев паралича в год в одних только Соединенных Штатах[154]. Паралич при полиомиелите начинается с ног, однако в тяжелых случаях он заходит все выше и в итоге приводит к отказу мышц, задействованных в дыхании. Только представьте себя тысячи детей, которые задыхаются, но при этом находятся в полном сознании. Единственным способом помочь было подключение их к аппарату искусственной вентиляции легких, скажем к железному легкому. Это устройство, изобретенное в 1929 году двумя гарвардскими учеными, Филипом Дринкером и Луи Шоу, представляло собой камеру цилиндрической формы, в которую помещался пациент[155]. Железное легкое помогало людям дышать благодаря созданию вне тела пониженного давления, которое заставляло расширяться грудную клетку и легкие. Тем не менее этот аппарат не идеально подходил для больных, парализованных из-за полиомиелита, поскольку мышцы их грудной клетки были слишком слабы, чтобы среагировать на пониженное давление, созданное железным легким.
Скандинавия особенно сильно пострадала от эпидемии полиомиелита 1949–1950-х годов. Больные дети со всей Дании были переведены в больницу Блегдам в Копенгагене. Несмотря на применение железных легких, почти 85 % детей, страдающих от затруднения дыхания в результате полиомиелита, в итоге умирали[156]. Отчаянно пытаясь улучшить прогноз для своих юных пациентов, старший анестезиолог больницы Бьерн Ибсен придумал новый способ помочь им дышать — при помощи аппарата, который более точно имитировал работу дыхательной системы человека.
Для того чтобы воздух вошел в легкие, тело создает пониженное давление прямо внутри них. Учитывая это, Ибсен создал трубку с препятствующей утечке воздуха надувной манжетой; эта трубка вставлялась в горло через отверстие в передней части шеи (оно называется трахеостомой). Трубка создавала в легких пониженное давление, способствуя всасыванию воздуха и, соответственно, доставке кислорода. Это стало первым прообразом того, что сейчас представляет собой современный аппарат искусственной вентиляции легких. Ибсену не хватало только одного — способности подобных машин работать без перерыва. Чтобы преодолеть этот недостаток, нужен был человек, который дежурил бы у кровати пациента и вручную качал особый насос. Для 75 больных полиомиелитом, которые постоянно нуждались в искусственной вентиляции легких, требовалось около 250 сменявших друг друга студентов-медиков. Это изобретение, описанное Ибсеном в
В течение многих тысяч лет медицина была искусством; только теперь она начала становиться наукой. Ее союз с современными технологиями привел к экспоненциальному росту числа процедур, которые могли назначать врачи. Практически одновременно с этим стали происходить открытия, которые радикально изменили наши представления о жизни. Развитие рентгенографии и компьютерной томографии сделало возможным диагностирование заболеваний, которые прежде почти наверняка оставались бы незамеченными до проведения вскрытия. Фундаментальная основа жизни, молекула ДНК, была описана Джеймсом Уотсоном и Фрэнсисом Криком в 1953 году в их классической статье в журнале
В конце 1960-х годов у одного 68-летнего английского врача обнаружили рак желудка[159]. Его здоровье и так оставляло желать лучшего: он уже вышел на пенсию после инфаркта. Ему удалили желудок, но это не дало ожидаемого результата, поскольку рак уже успел распространиться по организму. Опухоль давила на позвоночные нервы, вызывая такую боль, что даже высокие дозы морфина не приносили облегчения. Через десять дней после операции он упал в обморок: у него был обнаружен крупный тромб в легких. Молодой врач героически удалил тромб из артерии, однако, придя в себя, пациент, благодарный за оказанную помощь, начал умолять, чтобы в случае остановки сердца его не пытались реанимировать. Он испытывал такую боль, что практически никогда не чувствовал облегчения. Он был настолько тверд в своем решении, что оставил в своей медицинской карте соответствующее заявление и уведомил персонал больницы об отказе от проведения реанимации. Однако несмотря на все это, когда у пациента через две недели случилась остановка сердца в результате обширного инфаркта, сотрудники больницы четыре раза в течение ночи возвращали его к жизни. В шее пациента было сделано отверстие, через которое осуществлялась вентиляция легких. После всего пережитого его состояние мало напоминало человеческое: его мозг практически перестал функционировать, пациента постоянно мучили рвота и судороги. И тем не менее врачи продолжали вводить ему антибиотики и предпринимали другие меры для поддержания жизни, пока его сердце наконец не остановилось само по себе.
Подобные истории стали обычным явлением в конце 1960-х и начале 1970-х годов. Общепринятый в то время подход был описан другим британским врачом в 1969 году:
Сейчас принято считать, что смерти необходимо избегать всегда, когда это возможно, во что бы то ни стало, независимо от того, насколько болезненным окажется этот период для пациента и его родственников. Страх смерти можно разделить на два компонента: страх смерти как таковой и страх страданий, которые может испытать человек непосредственно перед ней. Должны ли мы добавлять к этому еще один компонент — страх перед реанимацией? Многие медики прошлого считали самой страшной профессиональной ошибкой ту, которая могла привести к смерти. Не пришла ли ей на смену ошибка, которая принуждает пациента жить?[160]
Поделиться книгой: