Помоги проекту - поделись книгой:
Исследования, которые проводятся в наших лабораториях — спектральной, биохимической, биологической, молекулярно-генетической и других, — позволяют эксперту максимально объективно отвечать на поставленные перед ним вопросы. В этих лабораториях работает много прекрасных людей, профессионалов, с которыми эксперты-танатологи находятся в постоянном контакте.
3. Ятрогения, и наоборот
Ятрогения — понятие, обозначающее состояния, которые приводят к ухудшению здоровья пациента или к его смерти и которые прямо или косвенно связаны с действиями или бездействием медицинского персонала.
Главный принцип любого врача — «не навреди». Нельзя человеку, который обратился за помощью, делать еще больнее, создавать еще больше проблем. Принцип «не навреди» очень широк, он касается и сознательного причинения вреда здоровью (что, к счастью, встречается крайне редко), и каких-то действий по незнанию или халатности, влекущих ухудшение состояния пациента, и раскрутки больного на деньги, и многого другого. Белый халат, как и военная и другая форма, подразумевает серьезную профессиональную ответственность того, кто его надел.
В статье 71 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится о том, что любой человек, завершивший освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении диплома в торжественной обстановке дает клятву врача. В ее тексте среди прочих пунктов есть следующие:
«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
— честно исполнять свой врачебный долг;
— посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
— быть всегда готовым оказать медицинскую помощь;
— внимательно и заботливо относиться к пациенту;
— действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
— проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии…»
Однако врачи, как я уже говорил, тоже люди, со всеми своими пороками и слабостями, и часто воспринимают клятву как какую-то формальность. Но вся наша социальная жизнь определяется такими формальностями — от правил дорожного движения до закона об охране здоровья граждан и уголовного кодекса. Человечество существует потому, что соблюдает правила, писаные и неписаные. За нарушение одних полагается ответственность уголовная, за другие — лишь общественное порицание и осуждение.
В наше время, когда все решают деньги и юристы, понятие «справедливость» стало почти условным. В некоторых ситуациях привлечь к ответственности врача или медицинскую организацию очень сложно, а часто невозможно. Но всегда ли они виноваты? Попробуем разобраться.
Меня нередко спрашивают, есть ли корпоративная солидарность во врачебной среде? Несомненно, как и в любой другой профессии, врачи часто готовы поддерживать друг друга, и в этом нет ничего плохого. Другое дело, когда профессиональная солидарность превращается в заметание следов — вот это, конечно, недопустимо.
Врачебная деятельность, как и любая другая, контролируется на различных уровнях. Комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ) — один из этих уровней. На этой серьезной коллегии проводится разбор конкретных случаев наступления смерти в стационарах. В Москве такие заседания проходят в здании правительства города под председательством заместителя мэра по вопросам социального развития, на них присутствуют руководители почти всех медицинских учреждений. Разбираются случаи расхождения диагнозов третьей, самой серьезной, категории, а само расхождение может быть по разным причинам, например, обнаружение на вскрытии другой болезни (гиподиагностика), отсутствие на вскрытии выставленного в больнице диагноза (гипердиагностика), неправильная локализация патологического процесса, случаи поздней (несвоевременной) диагностики и т. д.
Расхождение устанавливают путем сличения заключительного клинического и патологоанатомического (или судебно-медицинского) диагнозов.
Существует три так называемые категории расхождения диагнозов.
Первая категория — когда правильный диагноз было невозможно установить по объективным причинам и диагностическая ошибка никак не повлияла на исход болезни или травмы. Например, поступает человек в больницу в очень тяжелом состоянии, в коме, и умирает через несколько минут. Заключительный клинический диагноз, который смогли выставить на основании каких-то исследований, звучит как «закрытая черепно-мозговая травма», а при аутопсии трупа оказывается, что человек умер от инсульта, а черепно-мозговой травмы не было и в помине. Налицо два разных состояния, однако ввиду трудности диагностики (больной в коме) и краткости пребывания больного в больнице (несколько минут) поставить правильный диагноз было объективно невозможно.
Вторая категория — когда выставить правильный диагноз в больнице было возможно, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания или травмы. Часть случаев расхождения диагнозов по второй категории является следствием объективных трудностей диагностики.
Третья категория расхождения (самая серьезная и неприятная для больницы и конкретного врача) — для установления правильного диагноза в лечебном учреждении имелось все необходимое, включая специалистов и оборудование, но диагноз установлен был неправильный, а диагностическая ошибка повлекла за собой неверную врачебную тактику, то есть недостаточное или неверное лечение, что сыграло решающую роль в летальном исходе заболевания. Это и есть случаи ятрогении, когда, говоря простым языком, врач «залечил» пациента. Увы, такое бывает.
Приведу пример.
Однажды в стационар поступил молодой человек, которого нашли на улице. Был выставлен диагноз «закрытая черепно-мозговая травма», и, хотя состояние пострадавшего было тяжелым до такой степени, что требовало парэнтерального питания — введения в организм питательных смесей в обход желудочно-кишечного тракта, прослеживалась положительная динамика. Парэнтеральное питание попадает в организм через одну из центральных вен, чаще всего — подключичную. Для этого в вену вводят катетер и через него вливают специальные смеси. В абсолютном большинстве случаев катетеризация вены не влечет за собой отрицательных последствий. Но иногда они случаются. Спустя некоторое время состояние молодого человека стало ухудшаться, и, несмотря на проводимую терапию, он умер. При исследовании трупа в морге врач обратил внимание на то, что подключичный катетер на трупе отсутствовал, имелись лишь записи в истории болезни и точечная рана в подключичной области. Удалив грудину, эксперт заметил, что перикард очень напряжен, а при более тщательном осмотре нашлось и повреждение на его стенке размерами около 0,1×0,1 см. В полости перикарда имелось большое количество молочно-белесоватой жидкости, которая сдавила сердце, что и вызвало его остановку. Анализ показал, что это жидкость для парэнтерального питания. После этого все встало на свои места: во время катетеризации подключичной вены была повреждена пристеночная плевра и перикард, и питательная жидкость вместо кровяного русла накачивалась в полость сердечной сорочки. Непонятно, почему врач, который проводил катетеризацию, не почувствовал, что катетер ушел куда-то далеко. Катетер для внутривенного вливания мягкий, однако повреждения возможны. Известны случаи, когда катетером травмировали стенку подключичной вены, что вызывало кровотечение, приводящее к смерти.
Именно такие случаи и составляют расхождения третьей категории, которые влекут за собой очень серьезные последствия и для больницы, и для отдельного доктора — это и финансовые штрафы, и дисциплинарная, а порой и уголовная ответственность.
Будучи сотрудником межрайонного отделения на Урале, я сталкивался с такими ситуациями, когда при закрытой черепно-мозговой травме у человека возникала субдуральная гематома — кровоизлияние под твердую оболочку головного мозга. Опасность такой гематомы в том, что она сдавливает головной мозг, которому из замкнутого пространства полости черепа деваться некуда, кроме как в большое затылочное отверстие, а это вызывает отек мозга и смерть. Однако при ранней диагностике субдуральную гематому можно удалить, сделав трепанацию черепа, и тем самым предотвратить отек мозга. Так вот, нередко случалось так: человек поступает в больницу, его обследуют, подозревают субдуральную гематому и делают трепанацию, скажем, справа. Ничего не находят, ушивают рану, и все. А пациент умирает. Потом на вскрытии я обнаруживал у него субдуральную гематому слева. Врачи, которые приходили на вскрытие, чесали затылки, разводили руками, но объяснить такое не могли.
Случалось, мы находили в трупах салфетки, которые врачи забывали извлечь после операций, а однажды при исследовании скоропостижно умершего человека в брюшной полости было обнаружено какое-то плотное образование. Поскольку все подобные образования необходимо исследовать, эксперт его разрезал и обнаружил там пинцет (фото 25). На животе у человека был старый послеоперационный рубец, но выяснить, что это была за операция и когда ее провели, не удалось.
Ошибки и халатность врачей, врачебные преступления — тяжелая для меня тема. Всегда хочется верить, что твои коллеги — профессионалы и честные люди, неспособные на равнодушие, вымогательство или служебный подлог. Несколько лет назад мой приятель-врач решил переехать из областного города в Москву и все расспрашивал меня, сколько зарабатывают в столице врачи, на что я совершенно искренне отвечал, что не знаю, так как не работаю в клинической медицине. Но приятеля интересовала не зарплата. «Сколько можно взять левыми?» — уточнил он свой вопрос. То есть он заведомо собирался вымогать деньги у пациентов. Мы уже давно не общаемся, но, знаю, что из медицины он ушел. Я, наверное, держусь старых правил. Но мне кажется, что, если человек в нашей стране сознательно выбирает профессию врача, он должен понимать, что выбирает не большие деньги, а работу по призванию.
Конечно, нужно понимать, что приведенные выше случаи являются исключениями, а не тенденцией. По сравнению с огромным количеством больных, которым медики каждый день оказывают квалифицированную помощь, число ятрогений ничтожно, хотя почти каждый такой случай вызывает большой резонанс и скандал. И все же я гораздо чаще встречал врачей с большой буквы, людей, которые полностью посвящали себя профессии, работая самоотверженно, ответственно и бескорыстно. Социализм сменился капитализмом, лечение людей — оказанием медицинских услуг населению, произошла коммерциализация медицины, но до сих пор большинство абитуриентов, поступающих в медицинские вузы, руководствуются благородными чувствами.
Я знал доктора-реаниматолога, который умер на рабочем месте. Случилось это так: заступив на дежурство, он в течение всего дня ни разу не присел, потому что смена выдалась очень загруженная, буквально некогда было выпить воды. А под вечер привезли очень тяжелого пациента, который за ночь несколько раз выдавал остановку сердца, и каждый раз доктор возвращал его к жизни. Последняя остановка случилась около 6 часов утра. Доктор справился и с ней, запустил сердце, после чего, по словам коллег, упал на пол без признаков жизни. Хотя это случилось в палате реанимационного отделения, спасти доктора не удалось, он умер, не приходя в сознание. На следующий день я исследовал тело. Оказалось, за несколько часов до смерти у врача развился инфаркт миокарда, который в итоге привел к разрыву стенки сердца, тампонаде сердца и скоропостижной смерти. Без сомнения, врач понимал, что с сердцем приключилась какая-то беда, но не смог оставить работу.
Историй, когда врачи фактически вытаскивали человека с того света, собирали руки и ноги после грубейших травм, проводили ювелирные операции, во время которых для точности движений приходилось отключаться от всего, задерживать дыхание и сердцебиение, множество. Диву даешься, когда, проводя экспертизы по определению степени тяжести вреда здоровью, читаешь в медицинских документах историю лечения человека. В такие моменты понимаешь, что работа судебно-медицинского эксперта — просто детская игра в машинки по сравнению с трудом клиницистов и особенно хирургов. Кроме ежедневного стресса, связанного непосредственно с работой, врачи все чаще и чаще становятся участниками судебных разбирательств. Подавляющее большинство таких процессов, к сожалению, связано с заурядным желанием получить денежную компенсацию за некий моральный ущерб. Иными словами — пациенту не нравится то, как его лечили, и он подает в суд на больницу и врача. Я сам провожу такие экспертизы и вижу, что истцами иногда являются откровенно психически больные люди. Конечно, суд требования большинства таких жалобщиков оставляет без удовлетворения, но вымотанные нервы врачам никто не компенсирует.
Несмотря на все трудности, в отечественной медицине еще очень много честных, грамотных и ответственных людей, которые работают ради того, чтобы помогать другим. Хочется верить, что количество таких врачей будет увеличиваться.
4. Живые в морге
«Где тут побои снимают?» — так обычно начинался разговор в межрайонном морге, где я когда-то работал. Я уже писал, что судмедэксперт — это универсальный специалист, он занимается всеми видами судебно-медицинской деятельности и в том числе приемом живых лиц. В этой главе речь пойдет о работе судебно-медицинского эксперта на амбулаторном приеме.
Такой прием проводится по нескольким поводам: освидетельствование по направлению из следственного комитета или полиции, освидетельствование задержанных по подозрению в совершении преступления, прием недовольных граждан, обратившихся самостоятельно.
В тех случаях, когда задерживают какого-нибудь человека по подозрению в совершении преступления, его необходимо освидетельствовать, то есть осмотреть, выявить наличие (или отсутствие) каких-то повреждений и оценить эти повреждения. Делается это для того, чтобы исключить в дальнейшем жалобы задержанного на то, что его якобы избивали при задержании. На освидетельствование таких людей доставляет конвой, который следит за тем, чтобы не было никаких опасных телодвижений в сторону эксперта. Были случаи, что негодяи нападали на врача или лаборанта и даже пытались взять их в заложники. К счастью, такое бывает крайне редко. В большинстве случаев задержанный — это хмурый дядька, который мучается похмельем и смутно помнит о том, что было накануне. Истории, рассказываемые ими, скучны и похожи одна на другую.
Всего несколько раз мне довелось проводить освидетельствование настоящих злодеев. Одного из них, убившего шесть человек, я запомнил очень хорошо. Это был невысокий, серый человек, который страдал психическим заболеванием, был ранее судим за распространение наркотиков. Всех своих жертв он душил и насиловал (кроме последней). То, что в городе появился «серийник», поняли не сразу, а только когда утром после выпускного на дворовой детской площадке были обнаружены тела двух выпускниц. Они были одеты в школьную форму, с белыми бантами, что придавало еще большей трагичности этой истории. Ужасно было еще и то, что жители окрестных домов слышали крики девочек, но думали, что это развлекается молодежь, и не предприняли никаких мер (подробнее об этом случае я пишу в главе «Удавление: показать все, что скрыто»). После этого маньяк успел убить еще одну женщину, но был замечен жителями, которые вызвали милицию. Убегая, убийца залез на дерево, откуда и был принят в заботливые руки оперов. Запираться он не стал и сразу сознался во всех шести убийствах.
Мне он запомнился еще и тем, что, глядя на него, я бы никогда не подумал, что он убийца шестерых человек. Этот образ навсегда врезался в мою память, и с тех пор я нет-нет, да и невольно сравниваю некоторых людей с тем страшным типом. Его, кстати, признали невменяемым и отправили на принудительное лечение.
Иногда, если нет возможности доставить задержанного для освидетельствования, эксперт выезжает в колонию. «На зоне» я бывал много раз. Когда человек впервые посещает зону в качестве гостя, его поражают две вещи. Во-первых, стерильная чистота на всей территории. Пусть асфальт старый, но во дворе ни камешка, ни соринки — все вылизано. Заключенные ходят строем и поют песни: «Комбат, батяня, батяня, комбат!» Цветы цветут, все, что надо, покрашено, все, что надо, побелено. И второе, что поражает, — вежливость. Конечно же, заключенные между собой общаются по-всякому, да и персонал колонии с заключенными не особо сюсюкается, но отношение к посторонним особое. Все заключенные, которые свободно перемещаются по территории (есть и такие), здороваются. И не буркают исподлобья, а четко произносят «здравствуйте», глядя в глаза и вытягиваясь в струнку.
Лет двенадцать назад произошел случай, который мне особенно запомнился. Повод для моего визита в колонию был более чем весомый — освидетельствование заключенного, к которому были применены спецсредства. Накануне в колонию пришел этап, и все доставленные заключенные, как обычно, подвергались полному осмотру, с инспекцией, в том числе и естественных отверстий тела. Как бы кинематографично это ни звучало, но случаи проноса в заднем проходе наркотиков, а иногда даже ножей, известны. На этот раз один из заключенных, грузин, как потом выяснилось — «отрицала», то есть не принимающий тюремных правил, наотрез отказался подчиняться команде «нагнуться, раздвинуть ягодицы». В результате конфликта он попал в карцер, получив по мягким местам резиновыми палками. Освидетельствование я проводил в камере, обнаружив ссадины характерной формы на запястьях и кровоподтеки на ягодицах и бедрах.
По направлению или постановлению правоохранительных органов приходят люди, которые обратились в полицию, написали заявление на своего обидчика и были направлены к эксперту для освидетельствования. Иногда с момента получения повреждений проходит какое-то время, пострадавший даже может отлежать в больнице, а бывает, повреждения свежие и госпитализация только предстоит. В эту же группу входят и жертвы сексуального насилия — как женщины, так и мужчины. Именно с представителями этой группы случаются недоразумения, связанные с не слишком добросовестным заполнением врачами медицинских документов. Дело в том, что вместо принятого названия повреждений («кровоподтек», «ссадина» и т. д.) некоторые врачи дают волю фантазии и обзывают повреждения «синюшностями», «болезненностями» и прочими, никак не относящимися к повреждениям словами. Также врачи не всегда указывают количество и расположение повреждений на теле, а это может быть очень важно. К моменту обращения такого пациента к судебно-медицинскому эксперту все повреждения, как правило, уже проходят бесследно, что эксперт и констатирует. Основным предметом экспертизы в таких случаях служат медицинские документы, в которых, как я уже сказал, повреждения не описаны точно. Возникает неприятная ситуация: человека побили, он получил повреждения, страдал, лечился, честно пришел на освидетельствование, а получается, что повреждений-то у него и нет. Человека понять можно — мало того что он получил физическую и моральную травму, так еще и следов ее не нашли. Врачей тоже, наверное, можно понять: их задача — исключить серьезную травму, предотвратить осложнения, спасти жизнь, тут уж не до каких-то кровоподтеков! Но вот в том, что касается вреда здоровью, мелочей не бывает.
В некоторых регионах практикуется освидетельствование пострадавшего в стационаре, то есть эксперт сам приходит в больницу и описывает повреждения на теле. Такой подход позволяет правильно документировать все, что имеет значение для экспертизы, и избегать в будущем скандалов с пострадавшими.
Третью, самую многочисленную, группу составляют те, кто обращается к экспертам самостоятельно, как сказано в начале главы, «снимать побои». Причины для «снятия побоев» разнообразны. Казалось бы, для чего еще нужно идти к эксперту, платить деньги за освидетельствование, тратить время, кроме как для того, чтобы потом написать на обидчика заявление и наказать его? Однако наши люди придумали особый способ использования экспертного заключения. Практикуют его преимущественно женщины, и заключается он в том, чтобы попугать мужа или сожителя. Семейное насилие, к сожалению, встречается нередко, а защита от него — дело тухлое и долгое. (Неверно, кстати, считать, что жертвами семейного насилия являются исключительно женщины, как бы не так. Жены тоже нередко бьют мужей.) Один из способов приструнить распустившего руки супруга — напугать его возможным заявлением в полицию. Для этого и «снимаются побои», а акт судебно-медицинского исследования с описанием повреждений потом демонстрируется обидчику. На некоторых буйных мужчин это действует, любовь-морковь вспыхивает с новой силой, и женщина верит, что муж исправился и наконец-то стал хорошим. Но чудес не бывает, и побитая (видимо, из-за большой любви) женщина вновь приходит «снимать побои».
Несколько раз на крыльце морга, где ожидали своей очереди на освидетельствование обиженные граждане, разгорались настоящие баталии. Например, как-то на освидетельствование одновременно пришли муж и жена, которые подрались накануне. Каждый из супругов задумал «снять побои», тем самым воззвать к совести второй половины, и никак не ожидал встретить ее, эту половину, которая пришла за тем же. Конфликт разгорелся с новой силой, в него вовлеклись нейтральные граждане, которые стали поддерживать как одну, так и другую сторону, и драка приобрела массовый характер. В ход пошли все подручные средства — от плитки, которой было выложено крыльцо, до металлической урны (которую мы в конце концов выбросили, поскольку ее почти расплющили). Люди падали с крыльца и получали дополнительные травмы. Все это сопровождалось словами и терминами, «принятыми в среде графологов, хиромантов и лошадиных барышников», да такими ядреными, что наши санитары, люди бывалые и суровые, то и дело краснели как школьницы. Метрах в десяти от нашего крыльца проходила выдача тел, иногда под траурные звуки оркестра, и люди, пришедшие на похороны, становились невольными свидетелями выяснения отношений. Кончались такие истории всегда одинаково — отделение полиции находилось близко, оттуда быстро приезжал наряд и забирал всех участников крыльцового побоища. Через несколько дней они приходили «снимать побои» уже по постановлению следователя или дознавателя.
Однажды из соседнего района приехал мужчина, который рассказал, что его побила жена — всем, что попадалось ей под руку. Надо сказать, что фабулу произошедшего эксперт записывает со слов освидетельствуемого, даже если тот несет заведомую чушь. После записи обстоятельств эксперт предлагает показать все повреждения и описывает их. Так вот, со слов этого мужчины, он подвергся вероломному нападению супруги, которая в принципе садистка и желает его смерти. Причину нанесения ему побоев он не знает и даже не представляет, поскольку практически не имеет недостатков и является эталоном мужа, который может, конечно, выпить, но только по серьезному поводу. Повреждения у него были обычные — кровоподтеки, ссадины, ничего особенного. Через какое-то время после того, как «идеальный» муж ушел, «снимать побои» пришла женщина. Она хотела попугать мужа-паразита и изверга, который ей испортил юность, молодость, зрелость и будущую старость и вообще является человеком недостойным, ибо алкаш, тунеядец и невнимательный супруг. Избил он ее практически без причины: она всего лишь несколько раз сказала ему, что он мог бы устроиться на какую-нибудь работу вместо того, чтобы собирать металл по чужим огородам. Это замечание она ему сделала очень мягко, так как она вообще женщина добрая и почти непьющая. Запах перегара, который явно исходил от потерпевшей, исключал все сомнения в ее трезвом образе жизни. Фамилии у мужчины и женщины были разные, но адрес одинаковый, и после нескольких уточнений стало понятно, что это муж и жена. Узнав, что меньше часа назад на освидетельствовании был ее муж, и поняв, что ее опередили, женщина быстро удалилась писать заявление в полицию. Чем кончилась эта история и кончилась ли она, не знаю.
Один раз я был свидетелем поистине анекдотического случая.
На освидетельствование пришла молодая женщина, жительница деревни, которую, по ее словам, избил ее парень. Настроена она была очень решительно: грозила судом и суровым приговором, обзывала парня последними словами и периодически хотела упасть в обморок. Подробно записав все обстоятельства страшного избиения, я предложил ей показать повреждения для того, чтобы описать их, измерить и т. д., но неожиданно столкнулся с непреодолимой застенчивостью, которая никак не соответствовала внешнему виду и манере общения потерпевшей. Я объяснил, что, если я не смогу описать повреждения, ее визит окажется бесполезным, а злодей вместо заслуженного и обязательного четвертования уйдет от ответственности. Это ее убедило, и она показала спину, ноги и живот, по которым, как она утверждала, парень наносил удары ногами и руками. За годы работы ни я, на моя лаборантка не видели ничего подобного: на спине, ногах и животе женщины были нарисованы синим маркером пятна. Ну понятно же: синяк — значит, синий. Как потом рассказывали сотрудники полиции, женщина очень обиделась на своего молодого человека за то, что он ее бросил, и решила страшно отомстить, засадив его в тюрьму. Для этого она привлекла подругу, с которой они вместе разрисовали тело, искренне думая, что прокатит. Не прокатило.
Поначалу меня удивляло, что подавляющее большинство тех, кто обращается за экспертизой самостоятельно, пытаются представить свое состояние более тяжелым. Они описывают обстоятельства причинения повреждений, используя красочные эпитеты, на вопрос, теряли ли они сознание, все отвечают: «Да, конечно, терял!» Потерял на несколько минут, потом нашел, но терял точно. Люди думают, что, сгущая краски или прибегая ко лжи, они увеличат степень тяжести вреда здоровью. Получив на руки акт, в котором кровоподтеки и ссадины расценены как не влекущие вреда здоровью, они возмущаются, не понимая, что на степень тяжести не влияет то, как красноречиво о повреждениях было рассказано. Странные люди! Надо бы радоваться тому, что повреждения не серьезные, здоровье всегда дороже.
Было у меня в практике и такое: встречаешься с человеком, запоминаешь его, а потом его к тебе привозят. Когда такое происходит, лишний раз понимаешь, насколько скоротечна и непредсказуема жизнь, и начинаешь еще больше ее ценить.
Парень, который пришел на прием, был невысок ростом, лет около 30, одет просто. Помню, он все время стеснялся повода, заставившего его проходить освидетельствование. Из рассказа молодого человека я узнал, что причиной обращения к судебно-медицинскому эксперту стал планируемый развод с женой. Она у него была, судя по всему, женщина решительная, любила командовать и периодически подкрепляла свои команды то кулаками, то какими-нибудь предметами, попадавшимися под руку. Парня было реально жалко. Последней соломинкой, сломавшей спину верблюду, стала история, случившаяся накануне.
Ситуация была проста как сама простота: супруги не поделили телевизор, вернее, жена хотела смотреть сериал, а муж… да кого вообще интересовало то, чего хотел муж? Спор закончился просмотром сериала женой и избитым мужем, причем крепко избитым. Я обнаружил у него множество кровоподтеков, ссадин на туловище и голове. Когда я спросил: «Чем били?» (стандартный вопрос), мужчина опустил глаза и прошептал: «Сковородкой, доктор». Вот этот случай и стал последней каплей. Парень решил подать на развод, а чтобы жена не препятствовала этому, замыслил припугнуть ее тем, что уже «снял побои», о чем и бумага есть, и теперь, в случае чего, будет обращаться в милицию.
Парень питал робкую надежду на то, что домашнее насилие хоть на время прекратится. Сразу было понятно, что ничего у него не получится, потому что он был из той категории людей (мужей), которые все терпят. Но хозяин — барин, и, получив на руки акт, молодой человек ушел восвояси.
На следующее утро, придя на работу, я, как обычно, стал разбирать пачку направлений, чтобы понять, кого в этот день нам привезли: сколько убийств, сколько скоропостижно умерших и т. п. Смотрю — знакомая фамилия. Ба, да это мой вчерашний пациент! Пошел, посмотрел — точно он. Лежит с раной на груди. Когда на освидетельствование привезли подозреваемую, я узнал, что же случилось с бедным парнем. После освидетельствования он пришел домой, по дороге махнув для храбрости 150 грамм, и предъявил жене свои претензии. Жена, что характерно, не одобрила такой наглости, и слово за слово завязалась дискуссия, плавно перешедшая в рукопашную, в ходе которой жена кухонным ножом ударила мужа в грудь. Тот в свою очередь немедленно скончался, так как удар пришелся прямиком в сердце.
Второе знакомство я тоже помню очень хорошо.
Мужчине, пришедшему ко мне на прием, было чуть за 50. Немец, предприниматель, он произвел на меня впечатление своей рассудительностью и тем, что, несмотря на возраст, находился в прекрасной физической форме: крепко сбитый, спортивный, сразу было видно, что человек ведет здоровый образ жизни. Некоторое время назад на его жизнь покушались (бизнес-разборки), он получил сквозное огнестрельное пулевое ранение в грудь, но выжил, пролечился и сейчас пришел на экспертизу согласно постановлению следователя. В таких ситуациях мы обязательно изучаем подлинники медицинских документов за весь срок лечения, а также осматриваем пострадавшего для того, чтобы выявить у него следы бывших повреждений.
Я провел осмотр, описал рубцы, все зафиксировал и отпустил. Случай как случай, ничего особенного. Спустя несколько дней рано утром меня вызвали на труп. Приехали мы почти в центр города — обычный двор в окружении девятиэтажек. Недалеко от подъезда лежал мертвый мужчина. По показаниям свидетелей, когда он вышел из подъезда дома, в котором жил, и пошел к машине, из подвального окна раздалась автоматная очередь, после чего двое выбежали из подвала и уехали на машине, стоявшей неподалеку. В подвале дома оказались высокие узкие окна, через одно из которых действительно стреляли. АК-47 лежал тут же. Все указывало на заказной характер убийства. Перевернув труп, я сразу же узнал того самого бизнесмена, который совсем недавно приходил ко мне в связи с прошлым покушением. Расстреляли его на глазах жены и ребенка, махавших ему из окна. Тогда я чуть ли не в первый (но далеко не в последний) раз увидел, какой страшной убойной силой обладает АК-47: пули прошли сквозь тело, повредив бедренные кости, и вышибли из стены противоположного дома огромные куски бетона.
Все вышеописанное происходило в межрайонном отделении на Урале. В крупных бюро эксперт как правило специализируется: есть эксперты-танатологи, которые работают в морге, а есть те, кто занимается только экспертизой живых лиц.
Эксперт, который работает с живыми людьми, помимо прочего, должен быть хорошим психологом. Работа эта очень интересная и сложная, может быть, даже более сложная, чем работа эксперта-танатолога.
5. Студенческая
Более десяти лет я преподаю студентам судебную медицину. Начиналось все с единичных практических занятий, я тогда еще не был ассистентом и проводил занятия по просьбе заведующего кафедрой, которая располагалась в одном здании с нашим моргом. Студентов всегда было много — россиян и иностранцев, религиозных и не очень, со светлой кожей и с темной, но всех их объединяло одно — молодость. Студенческие годы — лучшая часть человеческой жизни, говорил мне отец. И он был прав.
Сейчас, по прошествии почти двух десятков лет после окончания института, я это отлично понимаю. Молодость, пофигизм в хорошем смысле этого слова, увлеченность и задор — все это меня всегда притягивало, наверное, потому, что в душе я до сих пор двадцатилетний студент. И когда меня попросили провести занятие, я даже и не раздумывал, сразу согласился. Было интересно проверить себя — смогу ли я увлечь студенческую группу, будет ли интересно то, о чем я собираюсь говорить. Я уже писал, что в выборе будущей специальности огромную роль играет преподаватель. К сожалению, некоторые из моих институтских преподавателей не умели, а может, и не хотели давать нам какие-либо знания по своим предметам. Так был зарублен мой интерес к патологической анатомии. Я хорошо помню свои ожидания от занятий и то разочарование, которое после них наступало.
К примеру, занятия по оперативной хирургии и топографической анатомии (предмет, который я очень любил, а учебник читал просто как художественную литературу) у нас проходили так: в 8 часов утра приходил в учебку преподаватель и говорил — вот вам учебник, читайте от сих до сих. И уходил на четыре часа. Кафедра оперативки тогда, в конце 1990-х, оперировала собачек и кошек за деньги, и студенты им были до лампочки. Через четыре часа преподаватель возвращался и проводил опрос, который занимал минут двадцать и заканчивался двойками у всех опрошенных. Никакой информации преподаватель не давал. Точно так же проходили занятия по патологической анатомии — приходила преподаватель, давала задание и уходила. Несколько часов вся группа занималась тем, что зарисовывала в тетради анатомические препараты, которые стояли в банках на столах, или микроскопические препараты. Смысл этого рисования был мне непонятен, художником я был от слова «худо», а картины мои больше напоминали что-то среднее между «Герникой» Пикассо и «Цветами» Гончаровой. Преподаватель возвращалась, разя табачищем, садилась на стол и с гордостью рассказывала, что сегодня они насобирали полведра глаз. Потом мы писали дурацкие тесты-«угадайки», и на этом занятие заканчивалось. В морг на вскрытие нас никто не водил. Когда начался цикл судебной медицины, я подумал, что тут-то наконец нам покажут много интересного, и, воодушевленный, пошел к заведующему кафедрой записываться в кружок.
Научный кружок — что может быть круче? Практическая работа, исследования, доклады — все это казалось очень интересным. Завкафедрой со скукой на лице меня выслушал и сказал, что в кафедральном музее давно надо навести порядок. Два дня мы с приятелем разбирали пыльные завалы из старых таблиц, бланков схем, каких-то немаркированных старых костей, после чего пришли к заведующему и вновь поинтересовались насчет кружка. Удивившись такой настойчивости, он неожиданно спросил: «Есть у тебя видеокамера?» На дворе был 1998 год, я жил в общаге, и никакой видеокамеры у меня не было. После моего ответа заведующий окончательно потерял к нам интерес, сказал, что кружка нет, но, наверное, будет, но потом, а сейчас не мешайте работать.
Так же скучно прошел цикл «судебки» — за все время нас один раз привели в морг. Это был понедельник, когда в морге в буквальном смысле слова бывает завал. Трупы лежали друг на друге, иногда по трое, вдоль стен коридора, нижние трупы уже текли, и красновато-коричневая гнилостная жидкость скапливалась на полу. Среди всего этого санитары возили туда-сюда каталки с покойниками. Преподаватель нас привел в этот ад и оставил, сказав: «Посмотрите тут чего-нибудь». Надо ли говорить, что через десять минут мы уже были на улице и весь багаж знаний, который мы унесли с собой, заключался в том, что мы увидели огромных черных мух, которые медленно ползали по трупам.
Поэтому я точно знал, как НЕ НАДО преподавать. У меня не было педагогического образования, и, конечно, я не знал никаких педагогических систем и приемов, но точно знал, что не надо делать и что не надо говорить. Я понимал, что интерес к предмету рождается во время занятия и задача преподавателя — вызвать этот интерес, увлечь студентов и сделать так, чтобы они усвоили знания. Когда нам интересно, информация усваивается легко и надолго.
Студенты, несмотря на то, что они будущие врачи, в большинстве своем, подвержены тем же стереотипам, что и обычные люди, поэтому совершенно естественно, что какой-то страх и неприятные ожидания у них присутствуют. В таком состоянии КПД занятия равен нулю, поэтому перед каждым занятием я провожу своеобразную премедикацию. Премедикация (от лат. pre — «перед»; medicamentum — «лекарство») — это предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель такой подготовки — снижение уровня тревоги пациента и секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. В нашем случае премедикация носит психологический характер и нужна для того, чтобы снять напряжение, расслабить студентов.
И это у меня получалось. Я приходил на занятие с чемоданом, что сразу привлекало внимание студентов и заставляло их гадать — что внутри? А чемодан был рабочий, я с ним ездил на вызовы и оказывал судебно-медицинскую помощь населению, и были в нем всякие рабочие приспособления, которыми пользуется эксперт во время осмотра трупа. После демонстрации этих приспособлений, рассказов из экспертной практики и цитат из полицейских протоколов студенты были уже подготовлены к дальнейшей работе.
Другой прием, позволяющий вызывать интерес в студенческой группе, — «взять студента на слабо». Как правило, это работает очень хорошо, и даже те студенты, которые поначалу не хотели идти в секционный зал, в конце занятия уже сами, надев перчатки, проводили исследование, задавали множество вопросов, и было видно, что ими овладел интерес, а страх и неуверенность ушли. Конечно же, это всегда очень приятно наблюдать.
За все годы занятий было всего три или четыре случая, когда кто-то из моих студентов упал в обморок. Обморок — это защитная реакция организма, когда мозг предпочитает отключиться и переждать какой-то сильный стресс. Ничего страшного в обмороке нет, явление это быстро проходит и вреда организму не наносит. В обморок падают по-разному: иногда медленно, постепенно сползая по стене или по товарищам, — и тогда падающего успевают подхватить. В других случаях человек словно бы складывается и валится на пол, при этом если не повезет, то он может удариться головой. Окружающие не успевают его подхватить, потому что все происходит быстро, и только звук удара головы о мраморный пол (весьма характерный) отвлекает студентов от занятия. Упавшего под испуганные взгляды студенток тут же выносят в коридор, где он быстро приходит в себя. Природа так все продумала, что даже при таком падении человек не причиняет себе никаких повреждений. Интересно, что на моей памяти в обморок падали исключительно молодые люди и никогда — девушки. Видимо, женский организм и вправду сильнее мужского, и уж если женщина приняла решение пойти в секционный зал, то ее уже ничего не может остановить — ни вид покойников, ни запах, ни громкие звуки, и даже уходить не захочет.
Я провожу занятия у разных студентов — будущих медиков, юристов, курсантов различных академий. И всегда очень приятно видеть, что студенты, несмотря на все перемены в студенческой жизни, в целом такие же, какими были мы. В каждой студенческой группе есть «ботаники», которые стараются изо всех сил для того, чтобы получить исключительно отличную оценку, есть хулиганы и раздолбаи, есть люди, которые оказались в медицинском вузе случайно. Да и сама система обучения сейчас изменилась. Как-то я вел занятия у студентов шестого курса одного из медицинских университетов Москвы и удивился, когда из тринадцати человек пришли только шесть. На вопрос «А где же остальные?» мне ответили: «Да неохота им, они и не пришли». Я удивился еще больше — «У вас что, теперь свободное посещение?» Ага, сказали мне, так точно. Честно говоря, я не поверил. На следующий день спросил профессора, так ли это. И удивился еще раз: оказалось, что занятия теперь идут по западной системе: не хочешь ходить на занятия — не ходи. Главное, чтобы сдал зачет и экзамен. «А как же, — спрашиваю я, — клинические дисциплины, где нужно видеть больного, разговаривать с ним, щупать его?» А точно так же! То есть студент может даже не объяснять причины своего отсутствия. Не пришел — и все. На мой взгляд, это неправильно. В большом городе много соблазнов, которые отвлекают от учебы, а ответственность присуща далеко не всем студентам (сам таким был). По-моему, вводить свободное посещение у нас еще рановато.
Также я занимаюсь с ординаторами и интернами. Чтобы стать судебно-медицинским экспертом, нужно пройти обязательные этапы обучения: окончить медицинский вуз (обучение длится шесть лет) и пройти постдипломную подготовку (год интернатуры или два года ординатуры). После этого вы получаете сертификат специалиста и право работать по специальности. С 2018 года интернатуру отменили, и теперь всем вчерашним студентам нужно будет потратить еще два года на получение сертификата.
У интернов и ординаторов всегда были наставники — врачам нельзя учиться только по книгам, нужен профессионал, который научит тебя работать практически. Кажется, еще совсем недавно уважаемые Михаил Валентинович Тарабцев, Валерий Авимович Загребаев и Валерий Иванович Фролов лепили из меня специалиста. Делали они это по-отечески, совмещая политику кнута и пряника, и я им безмерно благодарен за такую науку. Сейчас я сам такой наставник, подготовил более десяти специалистов. Некоторые ушли из специальности, но большинство работает. Ординаторы — это не студенты. Это люди, которые сознательно пришли в специальность с желанием стать судебным медиком. Тем удивительнее, что среди них иногда попадаются такие, которые попали в судебную медицину случайно. По блату, или за деньги, или по какой-то другой причине, но такие люди встречаются мне почти каждый год. Одна девушка, поступив в ординатуру, была искренне удивлена, узнав, что для того, чтобы работать экспертом, нужно знать анатомию. Заниматься с ней было очень трудно, потому что начинать нужно было с самых основ нормальной анатомии (ее учат на первом курсе института), нормальной физиологии и патологической анатомии. То есть ей предстояло практически заново получать высшее образование. К счастью, она не окончила учебу, вышла замуж и уехала с мужем-военным куда-то на Север. Другой молодой человек пошел учиться судебной медицине, поверив слухам о «красивой халяве», которая ждет обучающихся на кафедре, и был разочарован тем, что нужно каждый день ходить на учебу. Обладая скудным словарным запасом, он страдал, надиктовывая акты, а потом страдал опять, когда исправлял текст по замечаниям, сделанным наставником. В конце концов он изобрел гениальный способ поумнеть — тупо скопировал чужие тексты и выдал их за свои. Но каждый эксперт относится к составленным им актам как к собственным детям. И уж разумеется, он знает наизусть все выражения, обороты, фразы — все вплоть до запятых. Хитрец был разоблачен, подвергнут общественному презрению и с позором убыл в неизвестном направлении. Скорее всего, он выучился на какую-нибудь другую медицинскую специальность.
Была еще одна девушка. С самого начала она производила несколько странное впечатление: густо красилась, разговаривала о смерти чаще, чем это было необходимо по работе, и предпочитала учебе подработку в качестве фотомодели. Кончилось все тем, что в одной из социальных сетей были обнаружены фотографии из морга, где она позировала на секционном столе. По-видимому, ее творческому началу недоставало красоты в секционном зале, и она решила украсить его собой. Расстались с ней без сожаления.
Но самым колоритным был интерн, о котором у нас до сих пор ходят легенды. Назовем его Гогой. Он прибыл из солнечного Закавказья с простой целью — заработать деньги. Где-то Гога услышал, что учиться на нашей кафедре совсем не надо, а денег можно получить немерено. Встретившись с остальными интернами, он сразу поставил их в тупик вопросом — кому тут надо заплатить, чтобы стать профессором. Когда я фотографировал сотрудников кафедры для стенда, он долго причесывался, принес откуда-то толстую книгу, на которую сначала положил одну руку, потом другую, потом обе, а после окончания съемки отозвал меня в сторонку и спросил, кому тут надо заплатить, чтобы его фотографию разместили выше фотографии заведующего кафедрой. Все эти вопросы Гога задавал с такой непосредственностью, что обижаться на него было никак нельзя. Остальные интерны дивились его наивной наглости, которую сам он, судя по всему, наглостью не считал.
В учебе Гога тоже звезд с неба не хватал. Искренне удивившись тому факту, что в судебной медицине нужно иметь дело с мертвыми людьми, он старался всячески избегать походов в секционный зал, каждый раз выдумывая новые причины.
Однажды мне достались два гнилостно измененных трупа. Я сказал Гоге, чтобы он переоделся и спустился в подвал, а сам отправился туда пораньше делать наружное исследование. Дело в том, что обучать человека и одновременно диктовать акт лаборанту практически невозможно. Проведя наружное исследование и не дождавшись Гогу. Я послал за ним лаборанта. Прошло еще полчаса, и наш интерн явился. Экипировался он весьма основательно: две шапочки, три маски, два секционных халата, две пары перчаток, резиновые сапоги, бахилы, нарукавники и два фартука, один из которых был надет со стороны спины. Местами из-под халатов и фартуков предательски проглядывали мохнатая спина и грудь, поскольку все это великолепие было надето на голое тело — из собственной одежды на нем были только трусы. Появление начинающего доктора в таком виде произвело фурор в подвале. По моргу тут же поползли слухи, и из соседних секционных залов стали приходить люди. Убедившись, что все действительно обстоит так, как гласит народная молва, они уходили, держась за стену от смеха. Надо сказать, что Гога относился к такой реакции с нордическим спокойствием, так несвойственным его южному темпераменту, и в сотый раз объяснял, что боится запахов и микробов, для защиты от которых и принял необходимые меры. В секционный зал он так и не зашел, на все мои предложения поработать мычал что-то неопределенное, пока наконец не сказал, что он не пойдет потому, что с утра «очень хорошо покушал».
Было сразу понятно, что в судебной медицине этот человек лишний. Грех мой — я часто привлекал его к исследованию гнилых трупов, и, когда это удавалось, нужно было видеть, как он проводил исследование, стараясь не испачкать ни кончика пальца, ежесекундно мыл руки, ругался и потел. Да простят меня читатели за такие подробности, но однажды во время вскрытия такого трупа из брюшной полости с шумом вырвались гнилостные газы, что бывает очень часто. Бедный Гога от неожиданности шарахнулся в сторону, поскользнулся и чуть не упал, после чего, сославшись на телефонный звонок, вышел в коридор и пропал до конца дня.
Удивительный был человек! Каждый день он веселил нас анатомическими открытиями — не зная анатомии совсем, он выдумывал какие-то свои термины: «кишечные щупальца», «желтая дыра» в печени и многое другое.
Однажды мы исследовали труп полной женщины. Одна из методик практического обучения заключается в том, что врач садится на место лаборанта, а интерн проводит исследование и диктует эксперту, который по ходу исследования корректирует его. Одновременно интерн учится внятно и громко диктовать. Так было и в этот раз: Гога диктовал, я печатал текст. Дошли до живота. Гога диктует: «Живот располагается выше уровня реберной дуги. На животе рана… края раны ровные…» Я спокойно печатаю, потом спохватываюсь: «Стоп! Какая рана? Я же осматривал труп, никаких ран не видел. Где рана?» «Да вот же», — отвечает Гога и на полном серьезе указывает на… пупок. Как я уже говорил, женщина была полная, и пупок у нее был в виде поперечной щели, а не круглый, как обычно. Вот его-то Гога и принял за рану и наверняка описал бы эту «рану», не останови я его вовремя.
Несмотря на все эти курьезы, вид он имел профессорский, ходил важно, говорил величаво и производил очень благоприятное впечатление на тех, кто его не знал. Еще одной его особенностью было то, что на кафедре он появлялся часто только ко времени обеда и, переодевшись, сразу шел в столовую, где требовал добавки и красивые столовые приборы. Он окончил интернатуру и даже успел поработать, но где он сейчас, мне неизвестно. Надеюсь, что не в судебной медицине.
Но, конечно, интернов и ординаторов, которые приходят в специальность по призванию, большинство. Работа с ними — это ответственное и часто утомительное, занятие, требующее много времени и сил. Тем приятнее наблюдать результат такой работы по прошествии некоторого времени, когда вчерашний ординатор начинает работать по-взрослому и становится полноценным судебно-медицинским экспертом.
Я очень благодарен всем моим студентам и ординаторам — и способным, и не очень — за бесценный опыт общения и тот интерес, который они проявляли к специальности. Надеюсь, им надолго запомнятся мои занятия, во время которых они учились у меня, а я у них.
Часть третья. Танатологическая
1. Явление явлений
«А сейчас мы будем учиться отличать живого человека от мертвого» — обычно такими словами я начинаю практическое занятие со студентами. Казалось бы, как можно перепутать живого человека и неживого? При некоторых обстоятельствах вполне возможно. Например, при клинической смерти — состоянии, в котором человек выглядит вполне мертвым, но шансы на его спасение реальные, и чем раньше начать реанимационные мероприятия, тем этих шансов будет больше. Я всегда относился с глубоким уважением к реаниматологам и врачам «Скорой помощи», поскольку их знания и умения, скорость реакции и решительность могут спасти человеку жизнь.
Задача же студента — научиться выявлять трупные явления (изменения) и правильно их оценивать. А уж будущим судебно-медицинским экспертам знать такие вещи нужно как «Отче наш». Ситуация немного упрощается тем, что до приезда следственно-оперативной группы на место происшествия там должен побывать работник «скорой», который констатирует смерть и заполнит соответствующий бланк. Поэтому судмедэксперт выезжает уже заведомо к трупу. Историй о том, как человека привезли в морг под видом мертвого, а он там ожил, воскрес, заказал себе пиццу и т. д., хватает, но большинство из них являются байками. В крупном городе, да и в некрупном тоже, ситуация, когда в морг доставляют живого человека, практически исключена. Тело всегда осматривает, во-первых, сотрудник «Скорой помощи», во-вторых, эксперт, приехавший на место происшествия, и, в-третьих, санитар, принимающий тело в морге. Трупные изменения, проявляющиеся на этих этапах, — очевидный признак наступления биологической смерти.
Вот об этих явлениях (или изменениях, что одно и то же) и пойдет речь в этой главе. Все то, что принято считать признаками смерти, — отсутствие дыхания, пульса, широкие зрачки и т. д., — относительно; они могут быть у человека, находящегося в состоянии клинической смерти, и сейчас нам не интересны. Абсолютные же признаки делятся на ранние и поздние. Их-то как раз и выискивает эксперт. И если поздние трупные изменения заметны любому человеку, то ранние — еще надо найти. «А зачем? — спросите вы. — Для чего их выискивать, фиксировать и описывать?» Дело в том, что оценка ранних трупных изменений позволяет эксперту определить примерное время наступления смерти, а это бывает очень важно, принципиально важно. Грамотное описание ранних трупных изменений является основной задачей эксперта на месте обнаружения трупа. Подвох в том, что ранние трупные изменения — штука неблагодарная и часто «непонятнокаксебяведущая». Если в учебниках по судебной медицине все описано более или менее просто и логично, то в жизни иногда бывает совсем по-другому.
Я считаю, что уметь отличать живого от мертвого должен любой человек, необязательно медицинский работник. Все мы живые люди, у каждого из нас есть друзья, родственники; да и просто, когда идете по улице и видите лежащего человека, вы ведь остановитесь, правда? И посмотрите — нужна ли помощь или уже нет…
Итак, к ранним трупным изменениям относят трупное охлаждение, трупное высыхание, трупные пятна и мышечное окоченение. Есть еще такая штука, как аутолиз, но обнаружить его можно лишь при внутреннем исследовании.
После смерти температура тела меняется. Обычно на вопрос «До какой температуры может охладиться труп?» люди отвечают: «До комнатной». Ответ не совсем верный, поскольку труп может лежать и на ромашковом поле, и в воде, и в земле, а если совсем не повезет, то и в бетоне, и никакой комнаты вокруг не будет. Правильный ответ: «До температуры окружающей среды». Если температура окружающей среды выше температуры тела (36,6 °C), оно может постепенно незначительно нагреваться. Если ниже (обычная ситуация) — то тело, как правило, охлаждается. Как это происходит и как измеряется температура, будет подробно описано в следующей главе. Скажу лишь, что обычно тело на ощупь холодное в различной степени — описание зависит от словарного запаса осматривающего.
Высыхание очень — даже чересчур — красиво показано в некоторых фильмах про зомби. Глаза у них у всех мутные, сморщенные. Примерно так высыхание и выглядит. А чего же ему так не выглядеть, когда слеза не вырабатывается, а испарение происходит? Вот и подсыхают в первую очередь те места, которые в норме бывают влажными. А если условия для высыхания благоприятные, то оно захватывает все тело, и происходит такое позднее трупное изменение, как мумификация (о ней речь пойдет ниже).
Мышечное окоченение развивается в мышцах скелета и внутренних органов. В его основе — сложные патофизиологические процессы, о которых тут разговаривать неинтересно и скучно. Скажу только, что окоченение наступает через некоторое время после смерти, как правило, через час-другой его уже можно обнаружить. Оно фиксирует положение частей тела, поэтому со стародавних времен принято умершему подвязывать нижнюю челюсть и связывать руки на груди. Иногда кладут монеты на глаза для удержания век в закрытом состоянии. После того как окоченение достигнет своего максимума (примерно через сутки после наступления смерти), разрушить его бывает чрезвычайно трудно, особенно у молодых людей, обладающих хорошей мышечной массой.
Помните ту сцену в замечательном фильме «Любовь и голуби», когда дядя Митя рассказывает про «смерть» своей жены от «инфаркта микарда»? «Гляжу — пятнеть уже начала!» Дядя Митя абсолютно прав: трупные пятна возникают довольно быстро после смерти, и в некоторых случаях они очень насыщенные и яркие. На самом деле это просто кровь, просвечивающая сквозь кожу. Дело в том, что после смерти сердце перестает биться и гнать кровь по сосудам. Куда деваться крови? Пока еще жидкая, она начинает под действием силы тяжести просто стекать в нижележащие сосуды, вплоть до самых мелких — капилляров кожи, где и накапливается. Опытный эксперт по трупным пятнам может сказать очень много, вплоть до предполагаемой причины смерти.
Важно, что перечисленные трупные явления — абсолютные признаки наступления смерти; выявив их при осмотре, можно, не торопясь, вызывать «скорую», а первую медицинскую помощь не оказывать, ибо она бесполезна. Человек умер окончательно и бесповоротно.
Поздние трупные явления отличаются разнообразием и разноцветностью. Они бывают и трупоразрушающие, и трупосохраняющие: первые становятся видны уже через несколько часов, вторые могут наблюдаться годами и десятилетиями.
Здесь надо отвлечься и кое-что пояснить. Основной страх у посетителей морга вызывает запах (об этом подробнее в главе «Мифологическая»). Люди уверены, что в морге жуткий смрад вперемешку с трупным ядом, который валит с ног. Даже понимание того, что они пришли в специализированное учреждение, не лишает страха перед запахами. Каково же бывает их удивление, когда они узнают, что в морге не пахнет «трупами». Запах при гниении трупа, кстати, не всегда бывает неприятен до тошноты. Порой выделяющиеся ароматические углеводороды придают ему некоторую пикантность, но, конечно, не делают его приятным. И только при исследовании трупов с поздними трупными изменениями запах и правда присутствует. Относиться к нему нужно строго научно и философски. Во-первых, любая гниющая органика пахнет очень нехорошо. (Кто забывал в выключенном холодильнике колбасу или мясо на несколько дней, знает, о чем я говорю.) А во-вторых, мы все умрем, и что будет с нашими телами после смерти, никто не знает.
Источником специфического запаха в морге является самое распространенное позднее трупное явление, или изменение, — конечно же, гниение. Повторюсь, процесс совершенно естественный, хоть и зачастую безобразный. Не бывает двух одинаково гнилых трупов — все они гниют по-разному. Гниение относится к трупоразрушающим трупным изменениям и обычно начинается с некоторого зеленоватого прокрашивания кожи на животе, вздутия живота и появления неприятного запаха. Кровь, которая скапливается в сосудах, начинает гнить, рисунок подкожных вен проступает через кожу, формируя так называемую гнилостную венозную сеть (фото 2 и фото 3).
Иногда это выглядит даже красиво. Одновременно весь кожный покров прокрашивается в различные оттенки зеленого и коричневого цвета, эпидермис начинает отслаиваться в виде пузырей, заполненных гнилостной жидкостью (фото 4).
Проходит еще немного времени, и пузыри начинают лопаться, кожный покров и внутренние органы становятся дряблыми, разрыхляются и постепенно полностью разрушаются. Гнилостная жидкость, которая скапливается под трупом, имеет красновато-коричневый цвет и человека незнающего часто вводит в заблуждение. Нередки ситуации, когда родственники умершего начинают бить во все колокола, утверждая, будто их родственника убили, — ведь «он лежал весь в крови». Да что там родственники! Участковые, бывает, путают эту жидкость с кровью и ставят на ноги все УВД.
Летом в городской квартире гниение заметно уже через 12 часов с момента смерти, а уж если подключатся мухи — гораздо быстрее. Удивительно, насколько быстро мухи находят трупы. Иногда летом они умудряются отложить яйца в глаза и рот покойника уже через один-два часа после смерти. Влажные места хорошо подходят для откладки яиц, из которых появляются личинки, именуемые в народе опарыши. В летнее время случается, что опарыши сплошь покрывают тело, и, чтобы добраться непосредственно до кожного покрова и начать описывать труп, приходится веником сметать эту копошащуюся массу.
Поделиться книгой: