Вскрытие покажет: Записки увлеченного судмедэксперта (3-е изд., расш. и доп.)

Ненасильственная же смерть может быть только в трех случаях: 1) от заболеваний (например, уже от упомянутого острого инфаркта миокарда, или пневмонии, или инсульта и т. д.); 2) от старости (встречается в практике эксперта один раз в несколько лет) и 3) вследствие нежизнеспособности новорожденного, например ввиду врожденных пороков развития.

Так вот, патологоанатом не исследует насильственную смерть. А кто ее исследует? Правильно, судебно-медицинский эксперт.

Судмедэксперт не работает в больнице, он трудится в специализированном учреждении — бюро судебно-медицинской экспертизы, отделения которого могут располагаться в том числе и при больницах. Конечно же, главному врачу он не подчиняется и исследует трупы только на основании направлений и постановлений правоохранительных органов. В ве́дении эксперта вся насильственная смерть (убийства, самоубийства, несчастные случаи); смерть внезапная и скоропостижная; смерть без свидетелей и при неуточненных обстоятельствах; трупы всех неизвестных лиц; почти все умершие дети; а также так называемые «врачебные дела». Принципиально значимым словом, характеризующим работу судмедэксперта, является «независимость».

Независимость эта регламентирована федеральными законами, приказами и всякими ведомственными нормативными документами. Судебно-медицинский эксперт не подчиняется следственным органам, не работает ни на сторону обвинения, ни на сторону защиты и делает заключение исключительно по результатам своего исследования.

Очень важно то, что каждый эксперт несет личную уголовную (!) ответственность за свое заключение — статью 307 УК РФ еще не отменили и, надеюсь, не отменят. Патологоанатом такой ответственности не несет, поскольку не производит судебно-медицинскую экспертизу.

По закону нельзя оказывать на эксперта какое-либо давление с тем, чтобы он изменил свое заключение, которое является доказательством в суде. То есть ни один начальник не имеет права навязывать подчиненному эксперту содержание того или иного заключения. Мне, например, за 16 лет работы никто не попытался «посоветовать», что было бы правильнее написать.

Не исключены, конечно, случаи недобросовестного отношения экспертов к своим обязанностям, но где такого не бывает? Все мы люди…

Ходят байки о соперничестве и конкуренции между патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами, о презрительном отношении одних к другим, и наоборот. Патологоанатомы, дескать, считают работу экспертов грубым ремеслом, а свою — настоящим искусством, а эксперты стыдят патологоанатомов за их акты, которые написаны зачастую по принципу «чем короче — тем лучше».

На самом же деле патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты прекрасно сосуществуют, особенно если им приходится делить один морг или даже одну секционную (такие случаи до сих пор нередки). Мы часто помогаем и даем друг другу советы, участвуем в совместных конференциях и заседаниях научных обществ, хотя, конечно, между нами бывают разногласия.

Нельзя сказать, кто лучше: патологоанатом или судмедэксперт. Это две разные врачебные специальности с разными задачами.

4. Вскрывать или не вскрывать? вот в чем вопрос

Абсолютное большинство людей относятся крайне негативно к посмертному медицинскому исследованию их тела. Их приводит в ужас сама мысль о том, что с бренной оболочкой будут проводить какие-то манипуляции, «резать», «потрошить», «разбирать на органы» и т. п. Так же себя ведут и родственники умерших. Понять людей можно, никакой эстетики в этой процедуре нет, и, конечно, никакого удовольствия она судмедэксперту не доставляет.

Однако, несмотря на то, что мы живем в XXI веке, другого достоверного способа установить причину смерти до сих пор не придумали. Вы спросите: а как же виртуальное вскрытие при помощи томографа? Действительно, такой способ диагностики используется в Израиле, Европе, но он не отменяет аутопсии. Да, это исследование позволяет увидеть во всей красе, например, переломы костей, но потом все равно придется брать нож и те же переломы исследовать так, как положено. А как изымать образцы внутренних органов? Поэтому вскрытие трупа, увы, процедура необходимая для определения точной причины смерти, не говоря уже обо всем остальном: с ее помощью устанавливают, как давно умер человек, получил ли он повреждения при жизни и чем они были причинены; какова возможность причинения повреждений в той или иной ситуации и т. д. Все это необходимо понимать родственникам покойного, если они действительно хотят знать, как и почему умер дорогой им человек.

Представления о вскрытии зачастую основаны на байках, слухах и знаниях, обычно поверхностных, человеческой анатомии (недавно взрослые и образованные люди на полном серьезе признались мне: они были уверены, что, когда извлекается головной мозг из полости черепа, глаза могут выпасть из глазниц). И это вполне естественно, людям не нужно знать профессиональные тонкости и детали. Мы смотрим кино «Весна на Заречной улице» и видим сталевара, который ломом пробивает путь для чугуна или стали в горне. Мы не задумываемся о том, что предшествовало этому, как устроена доменная печь, какие химические вещества добавлены в сырье для того, чтобы получить сталь, — металлург в горячем цеху, смотрящий на льющуюся сталь, является символом профессии. Когда мы говорим о хирургии, мы представляем себе хирурга, склонившегося над операционным столом, в ярком свете бестеневых ламп. Мы не задумываемся о том, что перед операцией проведена огромная работа медицинского персонала: подготовлен сам больной, а ход операции, возможные осложнения и пути их устранения многократно проработаны в голове хирурга. То же касается и того, как мы рисуем себе процесс вскрытия трупа, — получается вполне стереотипная и не очень приятная картина.

В действительности исследование трупа начинается не в секционном зале, а в кабинете эксперта, а первый этап — ознакомление с направительной документацией. Считается (в идеале), что после изучения этих документов эксперт может составить представление о том, что же случилось с человеком перед смертью: болел ли он, употреблял ли какие-нибудь вещества, били ли его, была ли какая-то подозрительная обстановка на месте обнаружения трупа и т. д. Информация эта очень важна, поскольку помогает эксперту планировать свои действия. К сожалению, идеал на то и идеал, что в природе почти не встречается, и сведения, указанные в протоколе осмотра трупа, как правило, очень скудны, а иногда и совсем отсутствуют.

После изучения документов эксперт приступает непосредственно к исследованию тела: сначала — наружному, а потом — внутреннему.

Наружное исследование начинается с подробного описания одежды. Если имя умершего неизвестно, осмотр одежды происходит особенно тщательно: указываются все нашивки, надписи и принты, застежки, карманы и их содержимое, прощупываются швы одежды. Такая скрупулезность объясняется тем, что одежда очень важна при последующей идентификации трупа. Иногда в складках или в карманах обнаруживают предметы, позволяющие пролить свет на образ жизни и состояние здоровья покойного: шприцы, таблетки от различных заболеваний, иногда даже легкие и тяжелые наркотики. Повреждения одежды, а также присутствующие на ней кровь, рвотные массы, сперма, моча, грунт мы внимательно описываем и фотографируем. Были случаи, когда только лишь по отпечатку подошвы ботинка удалось установить преступника или выявить владельца автомобиля, совершившего наезд на пешехода. После исследования трупа одежда передается либо родственникам умершего, либо следователю.

Далее надо подробно описать тело со всеми особенностями: татуировками, пирсингами, зубами, рубцами, пигментными пятнами — и, конечно, с повреждениями. Если личность умершего неизвестна, судмедэксперт составляет словесный портрет, измеряет ширину кистей и длину стоп. Иногда может показаться, что такое тщательное описание — перебор, но это не так. После захоронения неизвестного трупа за государственный счет для идентификации остаются одежда, фотографии, отпечатки пальцев, кровь и словесный портрет. А опознание может пройти и через месяц, и через год. Часто татуировки позволяют кое-что сказать о прошлом человека или его профессиональной принадлежности. У меня в практике был случай, когда труп опознали благодаря вытатуированному на груди домашнему адресу. У одного мужчины на стопе была татуировка в виде привязанной к пальцу бирки с надписью «Привет работникам морга!» (фото 1).

И лишь после наружного описания тела происходит то, с чем ассоциируется деятельность судебно-медицинского эксперта, — вскрытие.

Обязательному внутреннему исследованию подлежат три полости организма: полость черепа, грудная и брюшная полости.

Стоит сказать, что все секционные разрезы проводятся так, чтобы их не было видно, например, на голове разрез проводится ближе к затылку, и кожа отслаивается спереди и сзади, после чего делается специальный распил костей черепа, рассекается твердая оболочка головного мозга и извлекается головной мозг. Грудную и брюшную полости вскрывают одним разрезом, после чего их осматривают, и внутренние органы извлекают, как правило, одним комплексом — от языка до прямой кишки. Такое извлечение наиболее удобно потому, что все анатомические связи между органами сохраняются и врачу легче проследить распространенность повреждений и патологических процессов. Если есть показания, то распиливают позвоночник для осмотра спинного мозга, конечности и т. д. Вообще, эксперты не ограничены ни в количестве разрезов, ни в их глубине или длине, ни в локализации, только вот ни один из нас никогда без острой необходимости не сделает разрез, который нарушал бы внешний вид тела, наоборот, разрезы мы всегда стараемся минимизировать. Извлечь внутренние органы можно несколькими способами, и некоторые из них предполагают очень небольшие разрезы кожи. Ну, например, молодых незамужних девушек часто хоронят в свадебных платьях с глубоким декольте. В таких случаях эксперт, разумеется, применяет более щадящий способ исследования. Все разрезы зашиваются, иногда тампонируются специальными материалами, чтобы кровь, оставшаяся в мелких сосудах, не попадала на одежду.

Во время аутопсии из трупа берут биологический материал для различных исследований — практически всегда это образцы крови, мочи, других биологических жидкостей для определения наличия и концентрации этилового спирта, кусочки внутренних органов для микроскопического исследования, иногда целые органы (при подозрении на отравление, утопление и т. п.), кости и кожа с повреждениями. В одних случаях список того, что нужно изъять, составляет следователь, в других решение принимает сам эксперт. Думаю, именно отсутствие в телах некоторых органов в связи с изъятием их на дополнительные и лабораторные исследования и породило представление о том, что в моргах торгуют органами направо и налево. Не торгуют. Но об этом позже.

Люди, далекие от судебной медицины, часто спрашивают: «А куда вы деваете потом внутренние органы?» Приходится в сотый раз объяснять, что все внутренние органы — это часть тела человека и после окончания исследования большинство из них, за исключением изъятых для экспертизы, укладывается обратно. После чего санитары бальзамируют или же сразу зашивают тело, омывают и подготавливают для захоронения: одевают, гримируют и укладывают в гроб. Специалисты, занимающиеся танатопраксией (посмертным макияжем, бальзамированием и пр.), иногда творят настоящие чудеса, и благодаря им родственники получают возможность похоронить тело в открытом гробу даже при наличии каких-то грубых повреждений или изменений.

После исследования трупа судебно-медицинский эксперт выписывает справку о смерти, которая позволяет родственникам похоронить тело. Примерно через месяц приходят результаты анализов, на основе которых судмедэксперт и пишет свое заключение — то, что так интересует правоохранительные органы.

Так вскрывать или нет?

Если речь идет о патологоанатомическом вскрытии, родственники имеют полное право отказаться. Закон этого не запрещает.

Если же назначено судебно-медицинское исследование, то аутопсия неминуема. Бывает искренне жаль родственников умерших, когда они просят не вскрывать тело их близкого, но эксперт тут бессилен: за него уже подумал следователь и решил, что в данном случае необходима именно судмедэкспертиза. Родственники используют в качестве аргументов последнюю волю покойного, какие-то религиозные и национальные соображения, ссылаются на хронические болезни, которыми страдал покойный, но все это бесполезно. От эксперта ничего не зависит, он обязан исследовать труп. Максимум, что мы можем сделать в такой ситуации (и всегда это делаем), — задержать вскрытие тела и отправить родственников к следователю за разрешением выдать труп без вскрытия, предупредив, впрочем, что у них мало шансов. В год выдают лишь одно-два тела без вскрытия, и, как правило, это тела тяжелобольных детей, которые зачем-то направили на судебно-медицинское исследование.

Бывают, казалось бы, вполне очевидные случаи: умирают пожилые люди и нет никаких подозрений на насильственный характер смерти. Однако при исследовании устанавливается убийство. «Люди как люди. Квартирный вопрос только испортил их» — эти слова известного литературного персонажа как никогда актуальны в наши дни.

Несколько лет назад в одном небольшом городке, где я тогда работал, мы получили сообщение о женщине преклонных лет, скоропостижно умершей у себя дома. Пока собрались, пока добрались, прошло несколько часов. Покойницы дома не оказалось, как и ее родственников. От соседей мы узнали, что похороны уже в самом разгаре и тело повезли на кладбище. Приехав туда, мы действительно обнаружили уже готовую могилу и гроб с телом. Пришлось с очень большим скандалом прямо в гробу везти тело в морг. Мы провели вскрытие и выявили механическую асфиксию в результате того, что рот и нос старушки были закрыты чем-то мягким. Впоследствии оказалось, что сын задушил мать подушкой, участковый врач, не найдя повреждений (что и вправду было сложно сделать), выдала справку о смерти, и труп едва не захоронили.

В 1990-е годы тоже случалось, что трупы некоторых товарищей не вскрывали. Тогда было просто: в морг приезжали ребята с автоматами и вежливо просили дежурного санитара отдать им тело. Тот имел четкую инструкцию: трупы отдавать, жизнью не рисковать. Сейчас ничего подобного уже нет, хотя иногда мы вынуждены прибегать к помощи полиции, которая охраняет морг от несанкционированного проникновения особенно настойчивых людей.

Часть вторая. Профессиональная

1. Наши инструменты

Часто, когда говорят про судебно-медицинских экспертов или патологоанатомов, используют слово «скальпель». Мол, в морге работают скальпелями, что твои хирурги. Думаю, есть необходимость рассказать об инструментах, которые мы используем каждый день.

Медицинские инструменты известны со стародавних времен. В Древнем Египте и в Древней Греции, арабскими врачами и европейскими использовались различные приспособления для «ковыряния» в человеческом теле. Изготавливались они из благородных металлов, чаще из серебра, были штучными изделиями и нередко представляли значительную ценность. Каждый практикующий доктор или лекарь имел набор инструментов, который обычно бережно хранился в специальном футляре с отделениями для каждого орудия. Интересно, что, кроме материала, из которого изготавливали инструменты, с древнейших времен почти ничего в базовом хирургическом арсенале не изменилось. Конечно, хирургия за несколько столетий шагнула далеко вперед — в операционных появились новые инструменты, часто совмещающие новейшие материалы и высокие технологии, например операционные микроскопы. И все же для представителей морфологических специальностей, таких как патологоанатомы и судебные медики, никаких эволюционных «скачков» от привычного ланцета к лазерному скальпелю не произошло. Мы до сих пор пользуемся такими же инструментами (с некоторыми минимальными изменениями), что и врачи древности.

Инструменты бывают разные: для соединения тканей, для разделения их, для удержания. Поговорим о них всех.

Инструмент для соединения тканей — это игла. В судебной медицине не используются хирургические атравматические иглы, в этом нет нужды — ведь швы не зарастают и волноваться из-за того, как будут выглядеть рубцы, не нужно. Мелкие иглы используются только в отделении танатопраксии — там, где занимаются сохранением и реставрацией трупов. В некоторых случаях насильственной смерти тела имеют грубые повреждения на лице и руках, которые традиционно остаются открытыми в гробу. Вот эти повреждения и устраняют сотрудники отделения танатопраксии. Используя мельчайшие иглы, клей, специальные растворы для отбеливания кожи и грим для придания ей «живого» цвета, эти специалисты могут полностью «устранить» даже самые глубокие и множественные повреждения — так, что человека можно будет похоронить в открытом гробу. Для зашивания же стандартных секционных разрезов используется игла специальной формы, которая имеет острые ребра и уплощенную форму (фото 2).

Опытный санитар (а зашивание трупа — должностная обязанность санитара) действует такой иглой очень быстро, обычно управляясь за пару минут. Процесс зашивания довольно прост — игла вкалывается с внутренней поверхности разреза кожи справа и слева, и края разреза стягиваются, при этом они несколько вворачиваются внутрь, обеспечивая почти полную герметичность шва, что очень важно.

Несмотря на то что на игле имеются поперечные бороздки для лучшего удержания в руке, без навыка держать ее не очень удобно, и после зашивания нескольких трупов кисть болит сильно. Знаю это по себе, так как несколько раз случалось оставаться без санитаров и самому зашивать трупы, мыть их, одевать и готовить к выдаче.

Что касается шовного материала, то, конечно, у нас нет стерильных ниток, тем более нет кетгута (нити, которая с течением времени рассасывается), а есть обычная толстая синтетическая нить.

В конце 1990-х, когда снабжение моргов оставляло желать лучшего, мы покупали нитки за свои деньги, на рынке городка, где я тогда работал. Помнится, ходим мы однажды с моим начальником, он придирчиво выбирает нитки, проверяет толщину, пробует на разрыв и качает головой. Продавщица из лучших побуждений, желая помочь, спрашивает: «Вам что шить, мальчики?» На что начальник честно отвечает: «Да трупы». Продавщица не оценила правдивости ответа и обиделась.

Инструментов для разделения тканей гораздо больше.

Кроме зашивания трупа, обязанностью санитара также является вскрытие черепа и при необходимости позвоночника, для чего используется пила. Раньше в основном использовали листовые ножовки (фото 3). Работать ими было непросто, но при наличии навыка получалось довольно быстро. Еще будучи интерном, я не раз наблюдал, как санитар челябинского областного Бюро СМЭ Александр Иванович Кригер ручной пилой вскрывал череп за 1–2 минуты. До сих пор такие пилы используются в работе, и врачи-ординаторы начинают оттачивать свое секционное мастерство именно на вскрытии костей черепа, так как врач обязан уметь выполнять санитарскую работу. Также иногда используются старые секционные электропилы — электродвигатель на высокой стойке на колесиках, к которому на гибком валу присоединена фреза. Запускаются такие пилы педалью. Они часто ломаются и неудобны в использовании.

Сейчас в большинстве моргов применяется обычная ручная электрическая дрель, к которой опять же присоединена небольшая фреза (фото 4). Распилить череп таким инструментом можно за полминуты. Один из минусов электрических пил в том, что костные опилки и кровь могут разлетаться на довольно большое расстояние. Поэтому используются экраны из прозрачного пластика (фото 5), ими закрывают голову, и, все, что летит, остается на экране. Добавлю, что за границей пользуются специальными осциллирующими пилами. Принцип их работы основывается не на вращательном движении насадки, а на высокочастотных колебаниях со сравнительно небольшой амплитудой; они легкие, удобные, бывают без проводов, но для нас пока слишком дорогие.

Для отделения отпиленного фрагмента костей свода черепа и для исследования пазух костей основания черепа используют также молоток и долото (или «долоток и молото», как шутят санитары). Это инструменты цельнометаллические, что облегчает их дезинфекцию. Молоток имеет специальный крюк, им можно подцепить свод черепа и, потянув на себя, обеспечить доступ к головному мозгу (фото 6). С помощью долота можно разделить недопиленные участки на костях черепа, вскрыть пазухи костей основания черепа, а также позвоночный канал (фото 7). Долото должно быть прочным, не гнуться и не сминаться, что случается с некачественными современными инструментами.

Конечно, основной инструмент для разделения тканей — это нож. Судебно-медицинские эксперты чаще всего используют три вида ножей: реберный, малый ампутационный и большой ампутационный (фото 8).

Реберный нож назван так потому, что им пересекают ребра и производят разрезы кожного покрова. Он короткий, массивный, с широким лезвием и толстым обушком, на который можно опереться, чтобы усилить нагрузку на лезвие. Он, как и остальные ножи, цельнометаллический. Старые советские ножи были очень качественные, с полностью закаленным лезвием, они хорошо затачивались и долго не тупились. Работали такими ножами годами, порой стачивая их почти до обушка. В конце 1990-х годов качество секционных ножей, как и многих других товаров, резко ухудшилось, хотя выглядели они точь-в-точь как старые. У них закалено было уже не все лезвие, а только узкая режущая кромка, и, когда она стачивалась, нож можно было выбрасывать — натачивались они плохо и очень быстро тупились.

Помню один случай, который произошел с молодым экспертом. Он работал таким затупившимся реберным ножом, а работать тупыми инструментами — это пытка. Получив наконец новый реберный нож, он стал вскрывать грудную клетку, и на себе испытал, что значит не соблюдать правила секционного исследования. Все разрезы делаются от головы, а он стал разрезать ребра к голове. Привыкнув к старому, тупому клинку, он не ожидал, что новый будет резать гораздо легче, нож соскочил, и эксперт рассек лицо покойнику снизу вверх от подбородка до лба. Лицо потом, конечно, собрали, но эксперт получил урок на всю жизнь.

Так как реберный нож относительно других инструментов тяжелый, он иногда используется в качестве топорика для рассечения окостенелых реберных хрящей.

Большой и малый ампутационные ножи отличаются друг от друга только размером. Это основные рабочие инструменты эксперта, они применяются для эвисцерации (извлечения внутренних органов) и для рассечения внутренних органов и тканей. Ампутационными они называются потому, что раньше хирурги использовали такие ножи для ампутаций. Лезвие их тоньше и длиннее лезвия реберного ножа, а сами ножи легче. Ими можно легко порезаться и уколоться. Опытные эксперты специально затупляют острие новых ножей, для предотвращения случайного прокалывания. Чтобы пальцы не соскальзывали, особенно при исследовании гнилостно измененных трупов, рукоятку ножа иногда обматывают полоской хлопчатобумажной ткани. Несмотря на это, в первые годы работы мелкие травмы встречаются нередко, у меня самого левая рука вся в рубцах. Причина — спешка и невнимательность. Иногда санитары используют обычные столовые ножи японского или немецкого производства. Это не приветствуется и в последнее время встречается все реже. Опять же, не от хорошей жизни я, работая в небольшом уральском городке, где было четыре колонии и угольные шахты, пользуясь своим положением, заказал в одной из колоний большой ампутационный и реберный ножи под свою руку — из хорошей стали, с прекрасной заточкой и фиксатором кисти. Успел поработать замечательными инструментами полгода, до переезда в Москву, а после моего отъезда ножам кто-то тут же «приделал ноги».

С большим ампутационным ножом у меня связана такая история.

Однажды приехал устраиваться к нам на работу эксперт из региона. У него был стаж около десяти лет, первая квалификационная категория и огромное самомнение. Стали проверять его квалификацию, поставили к столу, и оказалось, что он работает только большим ампутационным ножом, используя его к месту и не к месту. Когда ему сказали про другие ножи, он очень удивился: зачем они нужны, когда есть большой нож? Он сердился и спорил, говорил, что он одним ножом может исследовать все. Тогда попросили его провести отсепаровку мягких тканей головы по методу Медведева. Метод этот заключается в том, что для осмотра костей лицевого скелета мягкие ткани лица отсепаровываются книзу до нижней челюсти вместе с глазными яблоками. Потом кожный лоскут заворачивается назад, и никаких следов вскрытия совершенно не видно. Так вот, эксперта попросили провести такую манипуляцию и всего на минуту оставили без присмотра. Когда же вновь обратили на него внимание, уши покойного уже лежали на столе. Эксперт не знал, как производится отсепаровка по Медведеву, и решил для начала отрезать уши. Конечно, на работу его не взяли.

Есть еще один нож, который используют в работе исключительно морфологи, но не хирурги: мозговой нож (фото 9). Он похож на большой ампутационный, но тоньше, не имеет острия, зато заточен с двух сторон. Такой нож используется для вырезки кусочков органов и тканей для гистологического исследования, а для исследования головного мозга почти не применяется.

В последние годы появился специальный нож, разработанный профессором Тучиком Е. С. и доктором Чертовских А. А., который используется для аккуратного выделения гипофиза (фото 10).

Еще один инструмент для разделения тканей — ножницы. Они бывают разные. Наиболее используемые — кишечные. Одна из бранш этих ножниц длиннее другой и имеет утолщенный закругленный конец с крючком (фото 11). При помощи этой бранши исследуется кишечник: она вводится в просвет кишки, которая пинцетом как бы натягивается на ножницы, при этом крючок не позволяет петли кишечника сползти с ножниц. Для исследования других органов эта бранша непригодна. Нередко молодые эксперты вскрывают ею трахею и застревают в ней, поскольку крючок зацепляется за стенку. Вторая бранша используется для исследования аорты, нижней полой вены, пищевода, трахеи, сердца… Для выделения глазных яблок используют специальные ножницы с искривленными браншами, а для исследования венечных и других мелких артерий — маленькие ножницы с тонкими прямыми браншами.

Ножницами состригают волосы и срезают ногтевые пластины. Это практически всегда делается в случаях насильственной смерти. Ногти и волосы потом передаются следователю.

Для удержания органов и тканей используются пинцеты. Классические хирургические и анатомические пинцеты почти не применяются, зато пользуются популярностью так называемые лапчатые пинцеты (фото 12). Простые, но очень удобные. За счет широкой поверхности и множества мелких невысоких зубцов такой пинцет хорошо удерживает ткани, не повреждая их. Для исследования труднодоступных мест (например, для позвоночного канала или спинного мозга) используется такой же пинцет, только в два раза меньше.

Также в нашей работе никак не обойтись без металлических линеек разной длины и качества. Ими измеряется все — от длины волос до размера повреждений и внутренних органов.

Еще один инструмент, применяемый при секционном исследовании, черпак (фото 13). Это такая чашка, как правило, объемом 70 мл, с длинной ручкой. Черпаком удаляют жидкость из полостей тела и измеряют ее объем. Такой жидкостью может быть кровь при кровопотере, асцитическая жидкость (то есть скопившаяся в брюшной полости) при циррозе печени, гной при воспалении плевры и брюшины и т. п. Черпак используется и для взятия мочи из мочевого пузыря.

Для исследования сосудов, а иногда для измерения длины раневых каналов, применяют пуговчатые зонды (фото 14, все кроме нижнего). Ими также удобно осуществлять тщательное разделение тканей и органов, например, при выделении сосудов Виллизиева круга (в том числе желобоватый зонд на фото 14 внизу).

А как же скальпель? Скальпель судебно-медицинские эксперты используют очень редко, в основном для тонкой отсепаровки мягких тканей, например, шеи при исследовании странгуляционной асфиксии.

Часто меня спрашивают, кто точит инструменты. Везде принято по-разному. Прежде, когда требования СЭС были не так строги — или не так тщательно соблюдались, эксперты имели собственные инструменты. Они их сами мыли, точили и держали в шкафчике или в кабинете. Хранили инструменты в ящиках, коробках, футлярах. У меня самого есть чемоданчик (фото 15), сделанный в одной из уральских колоний из дуба и подаренный мне другом, уже, к сожалению, покойным. Сейчас личных инструментов у экспертов нет (я говорю про Москву), а те, что находятся в общем пользовании, стерилизуют и затачивают санитары, которые перед началом рабочего дня раскладывают их для экспертов на специальном стеллаже.

При исследовании детских трупов применяются швейные метры для измерения окружности головы, плеч и грудной клетки, а кроме того, некоторые специальные инструменты, которые не используются при исследовании тел взрослых людей.

Вот, пожалуй, и все инструменты, которые мы используем в работе. Как видите, их не очень много, но главное не количество, а умение ими пользоваться и качество стали. Старые советские инструменты до сих пор используют и ценят.

2. Лаборатории нам в помощь

Когда я только начал работать экспертом, в нашем небольшом морге я обнаружил стопку старых актов судебно-медицинского исследования, некоторым из которых было почти сто лет. Написанные чернилами, красивым, ровным лаборантским почерком на желтоватой от времени бумаге, они были с современной точки зрения очень краткими, лаконичными, без «красоты», свойственной сегодняшним актам. Некоторые фразы того времени я взял на вооружение и использую по сей день. Помню, например, как эксперт сделал вывод о наличии алкоголя в трупе. Фраза звучала примерно так: «От трупа ощущался запах алкоголя, что свидетельствует о том, что в момент смерти пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения». Коротко и ясно. В то время не было анализаторов, с помощью которых устанавливают содержание алкоголя в организме. Сейчас, конечно, такое обоснование выводов невозможно, в судебно-медицинских лабораториях определяют химические вещества качественно и количественно, выявляют признаки давности причинения повреждений, определяют наличие микрочастиц в ранах, планктона во внутренних органах и многое-многое другое. При этом качество дополнительных лабораторных исследований всегда зависит от того, правильно ли изъят биологический материал. В этой главе я хочу рассказать, как технически происходит изъятие такого материала для различных исследований.

Приказ Минздрава и соцразвития № 346н от 2010 года (среди прочих документов) регламентирует деятельность государственного судебно-медицинского эксперта. Этот приказ находится в открытом доступе, легко гуглится, и вы можете сами его изучить. Согласно этому приказу для определения этилового спирта от трупа берется кровь и моча, в отсутствие мочи — часть почки. Для анализа на алкоголь кровь берется независимо от возраста покойника (были случаи, когда этиловый спирт находили в крови новорожденных младенцев) и независимо от того, в каком состоянии находится труп (понятное дело, что если труп находится в скелетированном состоянии, то ничего на алкоголь не берется), в том числе и в тех случаях, когда труп находится в состоянии выраженных гнилостных изменений (тогда берется фрагмент скелетной мышцы и часть почки).

Однажды на вскрытие доставили труп очень пожилой женщины, которая умерла в своем доме. Последние несколько лет она не вставала с постели, поэтому у нее были огромные пролежни на ягодицах и в крестцовой области, в этих пролежнях ползало множество личинок мух. Каково же было удивление, когда пришел результат химии — в крови у нее обнаружили этиловый спирт в концентрации 2,7 промилле, что соответствует алкогольному опьянению сильной степени. Начали разбираться, и оказалось, что в доме у женщины постоянно собирались компании во главе с ее сыном. Компания безбожно пьянствовала, старушке тоже наливали, она была не против, а очень даже за. Наличие пролежней и опарышей на фоне алкогольного опьянения, видимо, не беспокоило ни женщину, ни ее сына, который вместо того, чтобы позаботиться о матери, наливал ей выпить. Хотя, может быть, это и было в его понимании заботой…

Что касается новорожденного ребенка, то такое в моей практике было один раз — при исследовании в крови был обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,2 промилле. Такая концентрация этилового спирта соответствует алкогольному опьянению средней степени у взрослых, но это новорожденный младенец! Провели проверку — оказалось, что роды были дома, мать ребенка — запойная пьяница. И в момент зачатия, и в течение всей беременности, и во время родов она была сильно пьяна. Порция алкоголя досталась и ребенку, который умер сразу после родов. Никакого наказания эта женщина, конечно же, не понесла, ибо по закону ее не за что было привлечь.

Так что изъятие биологического материала для судебно-химического исследования на алкоголь у всех умерших оправданно, так как именно наличие и концентрация алкоголя в крови позволяют судить о том, был ли умерший в состоянии алкогольного опьянения. Обнаружение алкоголя в моче тоже помогает оценить ряд обстоятельств (например, давность приема или количество выпитого), но для квалификации степени алкогольного опьянения значение имеет только кровь.

В Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы кровь изымается (как и положено по Приказу № 346н) из бедренной вены в одноразовый, химически чистый флакон с пробкой, исключающей повторное открытие, то есть пробка имеет стопорное кольцо, без нарушения которого повторно открыть флакон невозможно (фото 16). Взяв кровь, эксперт, который проводит вскрытие, помещает ее во флакон, закрывает крышкой, а лаборант тут же, у стола, опечатывает флакон специальной наклейкой, на которой написано, от кого кровь, когда взята и в какую лабораторию направляется; здесь же указывается фамилия эксперта. Наклейка эта намертво запечатывает пробку, ее уже не отклеишь. После этого лаборант печатает направление в конкретную лабораторию и кладет его и флакон с кровью в специальную термосумку, которая находится там же, в секционном зале (фото 17). После окончания исследований сумку относят в соответствующую лабораторию. Если морг располагается в другом округе Москвы, анализы в такой термосумке забирает специальная машина от Бюро судебно-медицинской экспертизы, которая каждый день объезжает все морги. В лаборатории проводится исследование, результаты которого оформляют актом или заключением и переправляют эксперту, который вскрывал труп. Во вступительной части акта или заключения описывается, в каком виде доставлены флаконы, с указанием всех печатей, бирок и всех надписей на них. При таком порядке действий невозможно перепутать флаконы с кровью и провести какие-то манипуляции, направленные на фальсификацию результатов химического исследования.

Иногда бывает, что крови в организме почти нет. Связано это в первую очередь с массивной кровопотерей, причем кровотечение бывает как наружное (при повреждении крупных сосудов, например), так и внутреннее (например, при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Откуда брать кровь, если кровеносные сосуды пусты? Тогда берут хоть сколько-нибудь крови из синусов твердой оболочки головного мозга, или из камер сердца, или из сосудов легких, где она почти всегда бывает. Если крови нет совсем, берется фрагмент скелетной мышцы, как правило поясничной. В этом случае по результатам исследования можно будет только определить, был пьян человек в момент смерти или нет, а вот установить степень опьянения уже невозможно.

К сожалению, не в каждом бюро есть возможность закупать специальную посуду для анализов. Когда-то я работал в городке, где у нас не было одноразовых флаконов, мы брали в больнице флаконы из-под антибиотиков, промывали и набирали в них кровь. На результат исследования это не влияло, правда, были технические сложности — флакон был окольцован металлическим ободком и закрыт резиновой пробкой, ее приходилось прокалывать иглой шприца, вливая внутрь кровь. Порой флаконы разбивались, случалось, и в руках у экспертов. Кроме того, в большинстве регионов транспортировкой анализов занималась полиция — полицейские несколько раз в неделю заезжали и забирали пробы. До того кровь и другие биологические жидкости хранились в холодильнике. То, что транспортировкой занималась полиция, было вполне законно, это было написано в приказе.

Тут неизбежно возникает вопрос — а возможно ли фальсифицировать анализ крови на алкоголь? Фальсифицировать, как показывает история, можно все, что угодно, и технически можно добавить спирт в кровь. Но факт фальсификации легко проверить, и, если она будет доказана, это в чистом виде статья 307 УК РФ — дача заведомо ложного заключения. Эксперт должен быть полным идиотом, чтобы пытаться таким образом исказить истину. После приема внутрь алкоголь с кровью разносится по всем органам и легко может быть в них обнаружен. Если добавить спирт в образчик крови и симулировать наличие опьянения, та же эксгумация покажет отсутствие алкоголя во внутренних органах и тканях трупа, что при употреблении алкоголя невозможно. Ввести кровь шприцом в какие-нибудь внутренние органы, как думают некоторые, тоже невозможно, поскольку алкоголь будет распределен неравномерно и не в той концентрации, которая бывает при прижизненном употреблении, и опять же в других органах и тканях (например, в мышцах) алкоголя не будет.

Мне известен случай, когда молодой эксперт попал под влияние сотрудников милиции, — в автомобильной аварии погиб их коллега, который был пьян. Само собой, как и все сотрудники силовых структур, милиционер был застрахован. Его коллеги пришли к эксперту: так, мол, и так, семья погибшего не получит деньги, помогите, чем можете. Эксперт сдуру взял да и заменил кровь погибшего на кровь какого-то дедульки, труп которого лежал на соседнем столе. А дальше события развивались таким образом: в страховой компании получили результаты судебно-химического исследования и очень удивились, так как перед тем, как сесть за руль, погибший выпивал в большой компании в ресторане и, со слов свидетелей, еле-еле дошел до машины. Разбирательство дошло до эксгумации, и во внутренних органах и тканях погибшего был обнаружен этиловый спирт. Эксперт во всем сознался, а вот сотрудники милиции показали, что заменить кровь эксперт решил чуть ли не по собственной инициативе. Мы-де просто посетовали, что семья не получит страховку, а эксперт сам все придумал. Благодаря тому, что эксперт был с малым стажем и все это происходило в небольшом городе, где, как говорится, все друг с другом знакомы, удалось избежать возбуждения уголовного дела, эксперт получил выговор и на всю жизнь усвоил два урока: 1) никогда нельзя фальсифицировать данные экспертизы и 2) никогда нельзя доверять просителям.

Если возникло подозрение в отравлении, эксперт, кроме крови и мочи, обязан взять или фрагменты внутренних органов (печени, головного мозга, легкого, кишечника), или некоторые органы целиком (почку). Как я уже писал, возможно, именно отсутствие некоторых внутренних органов в трупах и породило тот миф, что в моргах торгуют органами. Но в моргах изымать органы для трансплантации невозможно — они уже непригодны для пересадки в силу времени, прошедшего с момента смерти.

Исследование крови и мочи для определения спирта (не только этилового) занимает около часа, после чего эксперт получает результаты о наличии алкоголя в крови и о его концентрации. Результаты указываются в промилле: до 1,5 промилле — легкая степень опьянения, от 1,6 до 2,5 — средняя степень, более 2,5 — сильная или тяжелая степень опьянения. Определение степени опьянения у трупа условно, и эксперт, когда оценивает результаты судебно-химического исследования, всегда трактует степень опьянения применительно к живым лицам. При этом влияние «легкой», «средней» и «тяжелой» степени на организм конкретного человека очень индивидуально. Кто-то легкую степень даже не заметит, а кто-то при такой же степени будет неадекватен.

Установление наличия наркотических, лекарственных и других веществ занимает гораздо больше времени — до четырех недель. Связано это с тем, что в таких случаях биологические жидкости и органы приходится проверять на наличие огромного числа химических веществ.

В определенных ситуациях кровь исследуют для измерения содержания карбоксигемоглобина — прочного соединения гемоглобина крови и угарного газа. Его измеряют в процентах, и наличие определенной концентрации карбоксигемоглобина в крови может достоверно свидетельствовать о том, что имело место отравление угарным газом, или то, что смерть наступила до пожара.

Почти при каждом судебно-медицинском исследовании от трупа берутся кусочки внутренних органов для гистологического исследования. Со времен изобретения микроскопа человек с любопытством разглядывал микромир, все глубже и глубже погружаясь в него. За столетия, которые прошли с того момента, когда стало возможно видеть одноклеточные организмы, человек в числе прочего изучил реакцию тканей на повреждения. Для невооруженного глаза поврежденная ткань и через минуту после причинения травмы, и через три часа, и через сутки выглядит почти одинаково. Однако на микроскопическом уровне в поврежденной ткани происходят интереснейшие события. Сразу после нарушения целостности того или иного органа начинается воспаление: к проблемному месту устремляется целая армия клеток, задача которых — предотвратить патологический процесс. Поэтому у нас прекращается кровотечение и заживают раны и ссадины. Под микроскопом видно, как клетки проходят через сосудистую стенку, спеша на помощь, как одни клетки превращаются в другие, как выделяются определенные вещества и образуются «заплатки», и в конце концов последствия повреждения ликвидируются. Воспаление — важнейший процесс, благодаря которому человечество все еще существует.

Все процессы, происходящие в тканях и органах после их повреждения, имеют определенные фазы, которые можно увидеть под микроскопом и которые фиксированы во времени: каждая фаза наступает в определенное время посттравматического периода, не раньше и не позже. Именно поэтому гистологическое исследование позволяет точно установить давность причинения повреждений. Вы наверняка знаете из фильмов и книг, что порой это очень важно для изобличения преступника, который нередко пытается завести в тупик следствие. Простой пример: обнаруживают человека висящим в петле. Других повреждений, кроме странгуляционной борозды на шее, у трупа нет. Казалось бы, это повешение, которое в абсолютном большинстве случае является самоубийством (подробнее об этом в главе «Повешение: как это бывает и как не бывает»). Однако, учитывая некоторые подозрительные обстоятельства, эксперт берет гистологический материал не в архив, как иногда делается, а в работу, и исследование однозначно показывает посмертное образование странгуляционной борозды на коже шеи. Вместе с тем химическое исследование выявляет смертельную дозу некоего лекарства. Связав одно с другим, эксперт ставит в известность следователей, которые раскрывают преступление — партнер по бизнесу отравил коллегу, а затем симулировал самоубийство.

Другой пример: на окраине поселка был обнаружен труп молодого человека со множественными повреждениями головы и туловища. По горячим следам задержали трех человек, которые сознались в том, что били погибшего, причем один из них утверждал, что ударил его несколько раз кулаком в лицо, после чего ушел, и парень еще был жив. Двое других били после этого, но, как они утверждали, совсем немного и несильно. По внешнему виду все повреждения были примерно одинаковые, но эксперт догадался взять много кусочков поврежденных тканей из различных повреждений и отмаркировал их. Оказалось, что первый задержанный не лгал, он действительно наносил удары за пару часов до смерти пострадавшего, а вот повреждения, нанесенные двумя другими, были причинены непосредственно перед смертью и привели к ней. Таким образом, первый задержанный справедливо не понес наказания за причинение смерти.

В судебной медицине врачи-танатологи, в отличие от патологоанатомов, как правило, сами не смотрят микропрепараты (окрашенные и фиксированные на стекле срезы для исследования под микроскопом), это дело высококлассных экспертов-гистологов.

Из каждого органа тела секционным ножом или острыми ножницами вырезают небольшие кусочки размерами около 1×1×0,5 см и тут же, у стола, помещают для фиксации в формалин (формалин довольно агрессивен, и поэтому эксперты всегда принимают меры по минимизации контакта с ним). Фиксация продолжается сутки или двое, за это время кусочки пропитываются формалином, что исключает их гниение. Если в органе нет патологических изменений, берут один кусочек, если есть какие-то изменения, исследуют несколько (иногда очень много) кусочков. Как уже говорилось, иногда кусочки маркируют, то есть указывают, что это за ткань или орган. Обычно по структуре взятых кусочков визуально можно легко определить, из какого органа они изъяты, но порой это невозможно. Например, когда берутся два кусочка мышечной ткани с кровоизлияниями (есть подозрения, что эти повреждения причинены в разное время), то после фиксации в формалине невозможно без маркировки определить, откуда взята эта мышца — из шеи или груди.

После фиксации происходит вырезка. Впервые услышав такое слово, я подумал, что это сленг, но нет, это вполне официальное название процесса. Происходит он следующим образом: взятые фрагменты органов и тканей извлекают из формалина, промывают водой и выкладывают на специальный стол. Одновременно подготавливают кассеты, в которые будут укладывать вырезанные кусочки (фото 18).

Из каждого фрагмента органа или ткани острым ножом вырезают маленькие кусочки (фото 19–22) и по четыре штуки укладывают в кассеты, все остальное заворачивают в марлю, подписывают и хранят в формалине (так называемый влажный архив). На фото 23 вверху — то, что остается в архиве, внизу, в кассетах, — то, что направляется дальше.

Вот в этих кассетах, например, можно увидеть твердую мозговую оболочку (тонкая полоска в правой верхней кассете), а в левой нижней кассете видны четыре кусочка мозга и даже можно рассмотреть точечные кровоизлияния (фото 24).

Далее кассеты запускают в автоматизированную проводку, из кусочков на микротоме автоматически нарезаются очень тонкие пласты, которые помещаются на стекла и окрашиваются специальными окрасками. Окрасок этих очень много, и у всех свое назначение. Только после этого гистолог изучает препарат под микроскопом. С давних времен ходит среди экспертов байка, как однажды врач-танатолог шутки ради направил в гистологическую лабораторию под видом сердца тонко нарезанную вареную колбасу, и гистолог разглядел инфаркт миокарда. Думаю, это не более чем байка, ведь даже в зоне некроза миокарда всегда будут видны какие-то фрагменты кардиомиоцитов.

В моей практике была такая история. На дне канализационного коллектора обнаружили труп мужчины. Для извлечения трупа привлеклись опера, которые почему-то веревкой обвязали не туловище, как это делается обычно, а шею и так вытащили труп наружу. Исследуя на следующий день тело, я обнаружил что-то похожее на странгуляционную борозду на шее и взял кусочек для гистологического исследования. О том, что труп вытаскивали за шею, я не знал. Каково же было мое удивление, когда гистологический анализ указал на то, что странгуляционная борозда образовалась при жизни погибшего! А уж как удивились в милиции, когда об этом узнали: ведь получалось, что смерть наступила в результате асфиксии во время извлечения из коллектора… Запахло большим скандалом, в рядах силовиков началась паника. Спасло их то, что смерть наступила от другой причины, в чем не было никаких сомнений. А гистологию делал молодой эксперт, который неправильно оценил микроскопическую картину. Вот как бывает…

Различные ткани и органы трупа могут быть изъяты для медико-криминалистического исследования. Медико-криминалистическая лаборатория занимается тем, что исследует биологические объекты и их следы: одежду с наложениями крови и других веществ, кожные раны, поврежденные кости, скелетированные останки, органы для выявления планктона и т. д. Как и другие судебно-медицинские лаборатории, медико-криминалистическая лаборатория играет важную роль в установлении истины. Медик-криминалист может много сказать о предмете, которым были причинены повреждения, но еще больше мы узнаем, изучив повреждения под стереомикроскопом при различном увеличении. Например, колото-резаная рана, причиненная ножом. Танатолог по кожной ране в большинстве случаев может сказать только об общегрупповых свойствах травмирующего предмета: он имеет лезвие такой-то длины, обушок такой-то ширины и такой-то формы. Но каждый нож имеет индивидуальные, только ему присущие признаки, которые и становятся видны под микроскопом. Микроскопическая краевая выемка говорит о том, что лезвие имело зазубрину или искривление, надрывы кожи у обушкового конца — значит, имел место упор на обух. Под микроскопом становится видна точка вкола, а какие-то дефекты у лезвийного конца раны свидетельствуют о неровной кустарной заточке… Благодаря такому исследованию можно идентифицировать нож, которым совершено убийство. Ведь не редки ситуации, когда следователь предоставляет эксперту несколько ножей и просит определить, каким из них причинены раны.

По повреждениям костей можно установить топор, которым был нанесен удар; на стенках ран и в их глубине можно обнаружить несгоревшие частицы пороха, свидетельствующие о том, что выстрел был произведен с близкого расстояния; по частицам одежды, которая была на жертве в момент убийства, по посторонним предметам и включениям иногда можно установить место преступления. Обнаруженные в органах планктон и псевдопланктон достоверно указывают на то, что смерть наступила от утопления, а иногда можно установить водоем, в котором это произошло. Кстати, диатомовый планктон под микроскопом порой выглядит очень красиво, а поиск его превращается в настоящий квест.

Для исследования наружной раны иссекают кожный лоскут на ширину около 2 см от ее краев, где бы эта рана ни располагалась. Если она на лице и следователь потребует ее изъять, она будет изъята. Ввиду большой эластичности кожи дефект, который остается после изъятия раны, ушивают, а если ушить невозможно, замещают фрагментом ткани и гримируют. Изъятый кожный лоскут с раной укладывают на картон, маркируют и в таком виде направляют в медико-криминалистическую лабораторию.

Для изучения костных повреждений выпиливают часть кости или изымают кость целиком. Для установления возраста у неизвестного трупа может быть изъят череп целиком. Повторюсь, делается это не по инициативе эксперта, а по постановлению следователя, это он решает, что изъять от трупа, эксперт лишь исполняет его распоряжение. Для исследования на диатомовый планктон изымают часть легкого, почку, длинные трубчатые кости. Кости целиком или фрагменты их берутся от трупа также в случаях механических повреждений, и по характеру переломов, особенностям краев эксперт может сказать, в каком направлении распространялась травмирующая сила и, как следствие, в каком положении находились пострадавший и нападавший в момент причинения повреждений.