Почему болит горло. Першение, кашель, боль, храп – как не пропустить опасные симптомы

 Важно: при полисомнографии определяют присутствие апноэ, его степень и механизм развития. В крайне редких случаях апноэ возникает из-за того, что мозг засыпает полностью и перестает подавать сигналы дыхательным мышцам. Это тяжелое неврологическое заболевание – центральное апноэ.

Как лечить храп и СОАС?

Поскольку СОАС может иметь множество проявлений и последствий, для успешного лечения может привлекаться целая команда специалистов: сомнолог, невролог, кардиолог, эндокринолог, стоматолог и, наконец, лор. Правда, скоординировать их действия бывает не всегда просто.

Лечение СОАС – задача непростая и требует всестороннего подхода. Лучше всего к лечению подходить последовательно: начать со снижения массы тела и улучшения физической активности. Снижение веса всего на 10 % сокращает число остановок дыхания сразу на 26 %! Безусловно, это самый непростой и длительный этап лечения, требующий воли и терпения, здесь могут понадобиться диетолог и личный тренер, но результаты того стоят!

На время лечения необходимо исключить снотворные препараты, алкоголь, кофеин и наладить так называемую гигиену сна: ложиться в одно и то же время, ввести определенные расслабляющие ритуалы перед сном (например, принимать ванну), использовать кровать исключительно для сна (не смотреть лежа на ней телевизор, не принимать пищу, не лежать с ноутбуком и т. п.).

Следующий шаг – отвыкаем спать на спине. Есть доступный и простой способ: вшить в ночную сорочку теннисный мячик – с ним на спине не поспишь. Можно использовать и специальные внутриротовые приспособления, напоминающие детскую соску, которые удерживают нижнюю челюсть в определенном положении и препятствуют западанию языка. Эти приспособления могут быть универсальными и индивидуальными. Для изготовления индивидуальной капы необходимо обратиться к стоматологу, который специализируется на лечении храпа. Только одни лишь эти меры могут привести пациента к полному исцелению!

И тем не менее при СОАС тяжелой степени вышеуказанные меры могут не сработать, и тогда требуется более серьезное лечение – СИПАП-терапия (CPAP).

СИПАП-терапия – приоритетный метод лечения храпа и СОАС. Одно неудобство – спать придется в маске. Но для человека, который изнурен отсутствием сна, маска – настоящее спасение. Каждую ночь пациент надевает маску, соединенную с аппаратом, который создает положительное давление в дыхательных путях и препятствует их спаданию, или, как говорят врачи, коллапсу. В результате сон налаживается, пациент полностью высыпается и чувствует бодрость в течение дня. СИПАП-терапия помогает восстановить работу организма, улучшить метаболизм (обмен веществ) и облегчает процесс снижения веса. Некоторым пациентам, особенно с сопутствующими хроническими проблемами легких, может помочь оксигенотерапия – вдыхание кислорода.

Когда нужен лор-врач?

Если у пациента существуют проблемы с носом, глоткой и гортанью, которые приводят к появлению храпа и СОАС и могут быть хирургически устранены, пациента отправляют на консультацию к лор-хирургу. Однако еще раз хочу подчеркнуть: храп и СОАС – заболевания многофакторные, и одной лишь операцией проблема зачастую не решается.

А самое главное, при решении вопроса, делать операцию или нет, врач всегда должен руководствоваться принципом «не навреди» – ведь при наличии выраженного синдрома апноэ операция может не только не помочь, но даже усугубить заболевание. При выборе метода лечения необходимо стремиться в первую очередь к полному устранению СОАС или хотя бы облегчению его степени. Поэтому решение об операции должно приниматься вместе с сомнологом.

Если у пациента затруднено носовое дыхание, то операция начинается именно с его восстановления. Для этого могут проводиться такие операции, как септопластика, подслизистая вазотомия нижних раковин, эндоскопическая операция на пазухах, удаление аденоидов и другие. Одновременно или на втором этапе устраняются препятствия в глотке, если таковые имеются. Способствовать храпу и СОАС могут и увеличенные нёбные миндалины, язычная миндалина, увеличенный язычок мягкого нёба, дряблое и провисшее мягкое нёбо. Тогда проводят операцию, которая включает удаление миндалин, подрезание мягкого нёба и язычка мягкого неба, а также резекцию основания языка. Если подрезается лишь язычок мягкого нёба, то операция называется «увулотомия», если подрезается еще и мягкое нёбо – «увулопалатопластика» (УПП), а если вдобавок ко всему удаляют и миндалины – «увулопалатофарингопластика» (УПФП).

В редких случаях препятствия возникают в гортани, и здесь проводят соответствующее хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях делаются более сложные операции по расширению дыхательных путей за счет изменения положения верхней и нижней челюстей, смещения подъязычной кости. В самых запущенных случаях может помочь лишь трахеотомия – операция, при которой формируется стойкое отверстие в трахее на передней поверхности шеи для дыхания. Только, в отличие от экстренной трахеотомии, эта операция выполняется в плановом порядке. К счастью, такие случаи крайне редки.

 Важно: если у вас простой храп и нет синдрома апноэ, постарайтесь обойтись общими консервативными методами. И только в том случае, если они не помогают, подумайте об операции. Храп обычно имеет множество причин, и если их все не устранить, операция даст лишь временный эффект.

Глава 5

Расстройства голоса

Понедельник, 7:30 утра, пустой коридор лор-отделения: один дежурный врач в ординаторской коротает последние минуты до окончания дежурства. По его счастливому выражению лица можно сразу понять: дежурство прошло спокойно.

А уже через несколько минут отделение не узнать. Один за другим в ординаторскую приходят врачи. В 8:10 все в сборе – и врачи, и медсестры. В ординаторской витает аромат свежеприготовленного кофе – очень люблю этот запах! Традиционная утренняя пятиминутка: заведующий отделением словно командир роты настраивает солдат перед боем. Впереди – привычная длинная неделя череды консультаций, операций, звонков от пациентов и коллег, просмотра снимков и анализов и… катастрофической нехватки времени.

Пациенты, прибывшие для консультации, уже сидят рядком в коридоре отделения.

– Следующий! – выглядываю я и по числу в ожидании устремленных на меня глаз пытаюсь прикинуть количество моих пациентов.

«Многовато…» – вздыхаю я и провожу в перевязочную пожилого пациента, вдыхая шлейф дорогого парфюма.

– Здравствуйте! Что вас беспокоит? – задаю ему привычный вопрос, ожидая услышать голос под стать его дорогому костюму.

Однако вместо густого баритона раздается звук, скорее похожий на скрип ржавого колеса, – он импульсами пробивается сквозь голосовые складки.

– Завтра у меня важная встреча, – с неимоверным усилием произносит мужчина, – и я должен быть во всеоружии!

Оказалось, что накануне он поспорил с женой и потерпел фиаско, пытаясь ее перекричать. Вот уж правду говорят, что лучший аргумент в споре с женщиной – молчание.

При всем желании завершить эту историю хеппи-эндом с мгновенным исцелением прямо во время консультации я, увы, не могу. Ведь это именно тот случай, когда лечит лишь время и ускорить возвращение голоса практически невозможно.

Как образуется голос?

Когда-то в далекие времена медики называли голосовые складки голосовыми струнами, полагая, что они работают как струны музыкального инструмента, а голос – это лишь результат вибрации «голосовых струн». Однако сегодня доказано, что процесс образования голоса значительно сложнее, а вибрация голосовых складок – лишь его часть. На самом деле ни один музыкальный инструмент не сравнится с голосовым аппаратом человека ни по сложности его строения, ни по функции, ни по звучанию. Голос – это результат трех процессов: давления воздуха на голосовую щель, при котором воздушный поток направляется в гортань на выдохе за счет мышц диафрагмы и брюшного пресса; работы самих мышц гортани, которые отвечают не только за смыкание голосовых складок между собой, но и за их длину и напряжение; и, наконец, вибрации голосовых складок, слизистая оболочка которых образует так называемую волну.

Фактически голос «выдувается» через щель, образующуюся между голосовыми складками, которые определенным образом вибрируют, изменяют свою длину и напряжение, а далее вступают в резонанс с различными структурами дыхательных путей – носа, пазух, полости рта, приобретая индивидуальный оттенок и звучание. Именно поэтому сбой на любом участке голосового аппарата может стать причиной нарушения звучания голоса.

 Это интересно: человеческий голос так же индивидуален, как отпечаток пальца, что используют криминалисты при поиске преступника. Но проблема в том, что голос еще и чрезвычайно изменчив в зависимости от времени суток, настроения, состояния здоровья, возраста и многих других факторов. Именно поэтому аутентификация человека по голосу для удостоверения личности (например, в качестве пароля для доступа в помещение) все еще не нашла широкого применения на практике.

На профессиональном языке любое нарушение голоса – громкости, звучания, силы, высоты, тембра – называется «дисфония». Но в обиходе чаще используют «охриплость» или «осиплость», хотя это лишь симптомы дисфонии. Полную потерю голоса врачи называют «афония».

Чаще всего осиплостью страдают люди, которые используют свой голос в профессии. И в первой тройке лидеров потери голоса – учителя, фитнес-инструкторы групповых программ и телеведущие. Это связано с тем, что при чрезмерной нагрузке на голосовой аппарат голосовые складки, соприкасаясь, подвергаются травме, в результате чего возникает их воспаление.

Воспаление гортани

Самая частая причина внезапной осиплости – это острое воспаление гортани (острый ларингит). По аналогии с воспалением глотки, чаще всего причиной острого воспаления гортани служит вирусная инфекция (ОРВИ). Если у вас внезапно осип или вовсе пропал голос, появились боль в горле или насморк и общее недомогание, скорее всего, это ОРВИ.

На втором месте вокальная травма – чрезмерная нагрузка на голосовые складки в результате крика, громкого пения или разговора. Как правило, с осиплостью обращаются после просмотра футбольных матчей или посещения караоке-клубов. Однако боґльшая часть страдающих редко обращается за помощью к врачу, справляясь с проблемой самостоятельно. Обычно голос восстанавливается за 7–10 дней.

Основное лечение острого ларингита – молчание. Это значит, что не следует разговаривать даже шепотом. Чем дольше вы молчите, тем быстрее восстановится голос. Дополнительно можно использовать ингаляции с минеральной водой или физиологическим раствором для увлажнения. Именно сухость слизистой гортани может препятствовать быстрому восстановлению голоса.

 Важно: избегайте масляных ингаляций. Как только капелька масла попадает на слизистую оболочку гортани, трахеи или бронхов, слизистая оболочка, которая имеет множество ресничек, мгновенно перестает работать. Реснички, которые в норме находятся в непрерывном движении и гонят слизь в сторону пищевода, в масле фактически вязнут и перестают двигаться. Это может не только усугубить воспаление, но и способствовать его распространению в трахею и легкие.

А вот всеми любимые полоскания горла отварами трав, рассасывание леденцов, запшикивание антисептиков, употребление сырых яиц, молока с медом и другие подобные народные методы при осиплости голоса никак не ускоряют его восстановление – хотя бы из-за того, что до гортани они попросту не достают. Отхаркивающие средства тоже вряд ли принесут пользу и даже могут усилить повреждение голосовых складок из-за усиления кашля и, соответственно, затянуть выздоровление. И, наконец, точно не стоит приниматься за антибиотики и заниматься самолечением.

Если осиплость длится более трех недель, то это уже хроническое воспаление. Частой причиной хронического ларингита может служить гастроэзофагеальный рефлюкс (о нем мы уже вели беседу ранее), когда возникает заброс желудочного сока в гортань. В этом случае такое состояние еще называют «рефлюкс-ларингит».

Реже хроническое воспаление в гортани вызывают факторы, загрязняющие окружающую среду, табачный дым, употребление алкоголя, различные химические вещества, использование ингаляторов при бронхиальной астме.

 Это интересно: внезапная осиплость, или дисфония, которая длится менее трех недель, – одно из немногих заболеваний, при котором возможна дистанционная консультация у врача (по телефону или в интернете), поскольку это заболевание легко определяется по жалобам пациента и характерной истории возникновения (анамнеза) и проходит без специального лечения.

При отсутствии объективных изменений на голосовых складках и других отделах гортани причина нарушения голоса может скрываться в нарушении синхронизации механизмов образования голоса. Это так называемая функциональная дисфония. Она может возникать и как следствие острого воспаления, и нередко как проявление депрессии, тревожного расстройства и психологической травмы.

Интересно, что у некоторых пациентов может длительно сохраняться осиплость после острого ларингита, даже если воспаление полностью прошло и гортань восстановилась. Этот феномен связан с «привыканием» к осиплости. Но обычно специальные голосовые упражнения достаточно быстро помогают вернуть голос в норму.

Однако в медицине, как известно, бывают и нетипичные случаи, когда воспаление гортани возникает вследствие туберкулеза и аутоиммунных (или системных) заболеваний. Эти заболевания, как правило, отличаются устойчивостью к обычному лечению и нелегко поддаются диагностике.

7 способов избежать потери голоса:

1) употребляйте много жидкости, особенно если вы используете голос в профессии;

2) откажитесь от курения (особенно в сочетании с употреблением алкоголя) и вдыхания токсичных веществ;

3) не перенапрягайте голос, используйте короткие фразы, избегайте громкого пения и крика;

4) чаще давайте голосовым складкам отдых;

5) старайтесь меньше кашлять, чтобы очистить горло;

6) избегайте лекарств, способствующих потере голоса (антигистаминные, диуретики, блокаторы АПФ и другие). Если вы постоянно принимаете лекарства, проконсультируйтесь с врачом, могут ли они вызывать осиплость голоса;

7) избегайте употребления продуктов, усиливающих гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть обратный заброс желудочного сока в пищевод и гортань. А если рефлюкс у вас бывает часто, направьте все усилия на его лечение.

Новообразования, или опухоли гортани

Важно знать, что проблемы с голосом могут быть причиной не только банального воспаления, но и также онкологии гортани.

 Важно: гортань – это не только источник голоса, но и орган, отвечающий за дыхание. Поэтому воспаление может проявиться сильным отеком гортани и, как следствие, проблемами с дыханием. Если на фоне боли в горле или осиплости появились признаки затруднения дыхания, незамедлительно обратитесь к врачу!

Существует множество доброкачественных образований гортани, включающих кисты, папилломы, полипы, певческие узелки и другие, которые могут иметь очень разные проявления – от полного отсутствия симптомов до значительного изменения голоса и проблем с дыханием. Это зависит от типа опухоли, ее размера и расположения. Диагноз устанавливается при осмотре гортани зеркалом, эндоскопом (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия) либо при прямом осмотре гортани с микроскопом под наркозом. Окончательный диагноз подтверждается биопсией (удалением фрагмента опухоли) и ее гистологическим исследованием (когда ткань изучается под микроскопом). К счастью, современные технологии позволяют полностью вылечивать такие опухоли.

Другое дело, если речь идет о злокачественном новообразовании гортани, которое на первых этапах развития может быть абсолютно бессимптомным либо проявляться незначительными изменениями голоса. Однако вскоре появляются уже серьезные симптомы, которые должны насторожить. Чаще всего пациенты с раком гортани называют такие симптомы, как длительная осиплость, нарушение глотания, боль в горле, боль в ухе, увеличение лимфатического узла на шее (или отек шеи с одной стороны). Рак гортани успешно лечится при своевременном обращении, однако многие пациенты настолько оттягивают свой визит к врачу, что заболевание заходит слишком далеко.

Можете себе представить, что более половины пациентов с раком гортани не обращаются к врачу, несмотря на длительно присутствующую осиплость голоса, считая, что это им жить не мешает. Но есть и другая проблема: случается, что и сами врачи не обращают внимания на голос пациента и не настаивают на проведении исследования гортани, особенно если сам пациент не жалуется на проблемы с голосом.

Для многих не секрет, что курение и употребление алкоголя значительно увеличивают вероятность рака гортани. И действительно, по моей практике, большинство пациентов с раком гортани – курильщики.

 Важно: злоупотребление алкоголем и курение являются независимыми факторами риска рака гортани, однако риск возрастает многократно при сочетании этих двух факторов. Поэтому, пока не поздно, бросайте курить и употреблять алкоголь!

Безусловно, медицина не стоит на месте, и теперь даже запущенные опухоли гортани удается удалять с помощью современных технологий через рот без наружного доступа. Но ключевую роль играет именно ранний срок обращения. Если же время упущено и опухоль разрослась, пациенту грозит частичное или полное удаление гортани.

 Важно: если у вас возникла осиплость голоса, проблемы с глотанием, длительная боль в горле, незамедлительно обращайтесь к врачу.

Не могу забыть одну молодую пациентку, которая без промедления обратилась к лор-врачу, как только почувствовала неладное с горлом: у нее возник небольшой дискомфорт при глотании, не более того. И интуиция ее не подвела: при осмотре обнаружилась уже довольно крупная опухоль в гортани, которая только начала прорастать в соседние ткани. Но располагалась она таким образом, что совершенно не влияла на голос. Только из-за того, что пациентка обратилась вовремя, удалось полностью удалить опухоль через глотку без единого разреза на шее. Опухоль оказалась злокачественной: еще бы немного, и без удаления гортани обойтись не удалось. Прошло уже два года, в течение которых она постоянно повторяет исследования, но в гортани нет даже следов перенесенной операции.

Семь признаков опасной осиплости или когда нужно незамедлительно обратиться к лор-врачу для осмотра гортани (ларингоскопии):

1) осиплость не проходит сама более месяца;

2) вы часто сочетаете курение и употребление алкоголя (это сочетание многократно повышает риск рака гортани);

3) на фоне осиплости у вас появились отек или опухоль на шее;

4) недавно вы перенесли травму или операцию;

5) появились проблемы с глотанием, стало трудно дышать, возникла боль в горле или боль в ухе;

6) вы стали быстро терять в весе без очевидной причины;

7) осиплость возникла у маленького ребенка в возрасте до года.

Вместо послесловия

Когда книга только задумывалась, предполагался более лаконичный вариант с пошаговыми рекомендациями, как действовать при том или ином заболевании, не навредив себе, – некий карманный атлас по лор-болезням на все случаи жизни. Но когда я начала писать, мне захотелось поделиться с вами всем, что знаю, заставить удивляться или немного восхищаться такой, казалось бы, скучной темой, как болезни уха, горла и носа, дать возможность ощутить частичку моей жизни – жизни врача. И все же я остановилась на самых популярных темах, хотя о своей специальности могу говорить бесконечно.

Поставив перед собой цель – обучать врачей современным подходам, а самое главное – современному мышлению, я стала замечать, что обучиться стремятся не только врачи, но и сами пациенты. Все больше людей, которые побывали у меня на приеме, вникают в тонкости болезней, пытаясь докопаться до сути своего заболевания, и я с радостью делюсь знаниями.

Пациент стал умным и любознательным, хотя причины этого не так оптимистичны, как может показаться. Получая разные, порой противоположные рекомендации, он вынужден разбираться в своей болезни самостоятельно. Поэтому обучение пациентов я считаю такой же важной задачей, как и обучение врачей, – ведь процесс улучшения общей медицинской грамотности ускорится в несколько раз. Это не значит, что нужно брать эту книгу с собой на прием и спорить с врачом или, наоборот, лечиться только по книге – ничто не заменит очной консультации. Но теперь, я надеюсь, вы сможете задать грамотные вопросы врачу, отличать мифы от фактов и вовремя среагировать, если со здоровьем или с лечением что-то пошло не так.

Пока создавалась эта книга, у меня на консультации побывала женщина среднего возраста с хроническим двусторонним гайморитом. Изучив ее историю, КТ, проведя осмотр и сделав эндоскопию, я рекомендовала ей эндоскопическую операцию на гайморовых пазухах. Не успела я это произнести, как пациентка принялась со мной спорить:

– Доктор! Не скрою, вы не первый лор, которого я посещаю. Вчера я была на консультации у другого лор-хирурга, который меня уверял, что эндоскопически мою операцию провести невозможно – только радикальная операция наружным доступом! Он не объяснил причины своих выводов, но говорил это безапелляционно.

В такой ситуации можно было ограничиться рекомендацией выбрать того доктора, который у нее больше вызывает доверие. Но это, по моему глубокому убеждению, равносильно оставить пациента с его проблемой один на один. Понимая, что моя лекция о современной хирургии пазух займет не менее получаса, мы договорились созвониться с ней вечером и подробно все обсудить – меня уже вызывали в операционную.

Вечером в спокойной обстановке я подробно объяснила, чем отличается радикальная операция на пазухе от современной, почему радикальные операции ушли в прошлое и не применяются в мире уже 30 лет, рассказала о роли соустий пазух и почему так важно их расширить, и многое другое. Последний аргумент поставил точку в нашей беседе:

– Представьте заявление от «специалиста»: вашу рубашку невозможно погладить высокотехнологичным парогенератором, только чугунный утюг! Как вы отреагируете? Больше объяснений не потребовалось – я услышала заветное: «Спасибо, доктор! Вот теперь мне все ясно!»

Ради этих мгновений я и работаю…

Вопросы и ответы

Вопрос: Меня интересует удаление миндалин. В различных клиниках предлагают удаление холодной плазмой, радиочастотным методом, лазером. Какой метод выбрать?

Ответ: Самый современный способ удаления миндалин (тонзиллэктомии) подразумевает три составляющие: 1. Проведение операции под наркозом (общей анестезией). 2. Под контролем зрения, а не вслепую. 3. В сухом операционном поле, когда нет кровотечения. Каким конкретно методом удаляются миндалины – коагулятором, коблатором или радиоволной, – существенного значения не имеет. Это лишь методы контроля кровотечения. Правда, лазер не следует применять при тонзиллэктомии из-за высокого температурного воздействия. Чем меньше оказывается температурного воздействия на ткани, тем меньше возникает ожог и тем быстрее происходит заживление.

Вопрос: У меня 2 дня назад заболело горло, но чувствую себя нормально. Можно ли мне продолжить посещать фитнес-клуб?

Ответ: Острая боль в горле часто вызвана простудой (ОРВИ). Это заболевание при легком течении не требует специального лечения. Если общее самочувствие не страдает, и вы нормально переносите занятия фитнесом, то можете их продолжить. Однако постарайтесь уменьшить нагрузку и помните, что Вы можете заразить окружающих.

Вопрос: Недавно у себя на шее нащупала округлое образование – шарик, которые не проходит уже больше месяца. Что это может быть?

Ответ: Чаще всего на шее прощупываются увеличенные лимфоузлы, которые могут увеличиваться временно в ответ на воспаление (лимфаденит), но также в области шеи могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли. Если шарик не исчезает в течение месяца или имеет внушительный размер, видимый визуально, то это повод обратиться к врачу очно. Золотое правило – любое новообразование шеи необходимо считать злокачественной опухолью, пока не доказано обратное.

Вопрос: У меня профессия связана с голосовыми нагрузками, и часто, особенно к вечеру, садится голос. Как можно укрепить голосовые связки?

Ответ: К сожалению, укрепить голосовые складки не получится, таких методов не существует. Чтобы голосовые складки не страдали, а они повреждаются при голосовых нагрузках, важно их беречь: чаще давать им отдыхать, стараться говорить спокойным ровным голосом, использовать короткие фразы в речи, не забывать делать вдох между фразами, не кричать, громко не петь, чаще пить, чтобы слизистая оболочка была влажной. А если голос осип и не восстанавливается в течение месяца, необходимо обратиться к фониатру для лечения.