Помоги проекту - поделись книгой:
Все ограбления частных домов, совершенные в этом районе[211]
Раскрытые ограбления в этом районе (с использованием 30 % фигурок, задействованных ранее):
Означает ли это, что, будь у меня видеокамера, вероятность поимки преступника, ограбившего мой дом, будет равна 90 %?
Нет!
Вот все, что вам известно: если ограбление будет раскрыто, вероятность, что полиции в этом помогло домашнее видео, равна 90 %. Если вы полагаете, что у нас есть достаточно информации, чтобы ответить на интересующий вас вопрос (какова вероятность, что полиция сможет распутать дело об ограблении в моем доме, если я куплю сигнализацию, и какова, если не куплю), то вы ошибаетесь. Нам нужно будет начертить четырехчастную табличку, как в части 1. Проблема в том, что у нас есть данные только по одной из ячеек. Нам известно, какое процентное соотношение ограблений было раскрыто с помощью видеоматериалов. Но чтобы заполнить все ячейки таблицы, нам бы еще хорошо знать, сколько было ограблений, которые так и остались нераскрытыми, при том что в деле имелись видеоматериалы (или, иными словами, сколько домашних видеозаписей оказались бесполезными для раскрытия преступления).
Помните, P (раскрытое преступление | домашние видеоматериалы) ≠ P (домашние видеоматериалы | раскрытое преступление).
Основная цель жульнических утверждений в том, чтобы, играя на ваших эмоциях, заставить вас купить то, что вы не собирались покупать.
Особенность процесса познания такова, что стоит сформировать убеждение или принять какое-то утверждение, как нам становится очень сложно выбросить его из головы, даже несмотря на огромное количество контраргументов.
Скажем, исследователи говорят, что нужно придерживаться диеты с низким содержанием жиров и высоким – углеводов, и мы так и делаем.
Новые исследования, однако, подрывают – и довольно убедительно – веру в прежние научные находки, и мы начинаем сомневаться в своих привычках, касающихся питания. Почему? Потому что, получив новую информацию, мы выдумываем бесконечные истории, помогающие усвоить новые знания. «Если я буду есть жирную пищу, то стану толстым, – говорим мы себе. – Поэтому диета с низким содержанием жиров – то, что нужно». Мы читаем о мужчине, совершившем жестокое убийство. Мы видим в газете его фотографию, и нам кажется, что этот тяжелый взгляд исподлобья и квадратная челюсть принадлежат хладнокровному убийце. Мы убеждаем себя, что он «похож на киллера»: брови изогнуты, рот расслаблен, очевидно, ему незнакомо раскаяние. Когда же его отпускают на основании оправдательных доказательств, мы никак не можем избавиться от ощущения, что даже если он и не убивал
В одном известном психологическом эксперименте участникам показывали фотографии людей противоположного пола[212]. В это время испытуемые якобы были подключены к специальному оборудованию, на котором можно было посмотреть уровень их возбуждения. На самом деле подключены они не были – оно контролировалось ученым, проводившим исследование. Испытуемые получали ложную информацию, которая убеждала их, будто человек на конкретной фотографии привлекает их больше, нежели остальные. Когда эксперимент закончился, участники узнали, что «реакции» их тела на самом деле были заготовлены заранее и записаны на пленку. Утешительным призом стала возможность забрать понравившееся фото. По логике, участники эксперимента должны были выбрать фото человека, который им больше всего понравился на тот момент, – ведь доказательство того, что симпатию вызвало другое фото, было полностью дискредитировано. Но, как ни странно, они выбирали фото, понравившееся им вначале. Таким образом экспериментаторы доказали, что впечатление формировалось под влиянием самоубеждения. Что и требовалось доказать.
История об аутизме и вакцинации сопряжена с четырьмя возможными ошибками критического мышления: иллюзорной корреляцией, стойкостью убеждения, убеждением с помощью ассоциации и логической ошибкой, с которой мы уже встречались:
В период между 1990-м и 2010-м число детей с расстройствами аутического спектра (РАС) увеличилось в шесть раз[213]. Распространенность аутизма имела экспоненциальный характер начиная с 1970-х годов и до наших дней.
Можно назвать три фактора, объясняющих этот феномен: повышенная информированность об аутизме (родители сегодня лучше осведомлены и чаще приводят детей к профессионалам для обследования; специалисты же, в свою очередь, гораздо охотнее берутся за диагностирование)[214]; расширенное определение, охватывающее больше случаев; а также тот факт, что больше людей рожают детей в позднем возрасте (это повышает вероятность выявления у ребенка аутизма и многих других расстройств).
Если поискать в интернете причины, по которым аутизм так быстро распространяется, то обнаружится, что виноваты продукты ГМО, рафинированный сахар, детская вакцинация, глифосат, вайфай и близость автострад[215]. Что же делать обеспокоенному жителю города? Будет здорово, если выступит эксперт. Вуаля – в игру вступает специалист Массачусетского технологического института! Доктор Стефани Сенефф[216] попала на первую полосу газет, заявив в 2015 году о связи между использованием глифосата[217], активного ингредиента в гербициде «Раундап», и развитием аутизма. Действительно, мы наблюдаем одновременный рост двух показателей, как в случае с пиратами и глобальным потеплением, – между ними точно должна быть причинно-следственная связь, верно?
Доктор Сенефф – специалист по информатике, у нее нет специального образования в области сельского хозяйства, генетики или эпидемиологии. Но она
1) глифосат мешает шикиматному пути[219] биосинтеза у растений;
2) шикиматный путь биосинтеза позволяет растениям создавать аминокислоты;
3) когда шикиматный путь биосинтеза прерван, растение умирает.
Сенефф допускает, что у человеческих клеток нет шикиматного пути, тем не менее она продолжает:
4) в нашем организме содержатся миллионы бактерий («кишечная флора»);
5) у этих бактерий есть шикиматный путь;
6) когда глифосат попадает в организм человека, он негативно влияет на пищеварение и иммунную систему;
7) глифосат, находясь в организме человека, может угнетать функционирование печени.
Если вы недоумеваете, какое отношение все это имеет к РАС, то правильно делаете. Сенефф (не приводя никаких доказательств) описывает случай распространения проблем с пищеварением и иммунной системой, но они никак не связаны с РАС.
Другие исследователи проблемы аутизма, пытающиеся разобраться с причинами его возникновения, указывают на вакцину против кори, эпидемического паротита и коревой краснухи, а также на антисептический противогрибковый ингредиент тимерозаль, который она содержит. Он производится из ртути, а его количество, содержащееся в вакцине, обычно равно 1/40 от того количества, которое Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает допустимым в день. Обратите внимание, что ВОЗ говорит о количестве вещества, принимаемого в день, а при вакцинации вы получаете его единомоментно и один раз.
И хотя не было найдено никаких доказательств того, что тимерозаль каким-то образом связан с аутизмом[220], в 1992 году его удалили из состава вакцины в Дании и Швеции, а в 1999-м – в США, назвав это «мерой предосторожности». Уровень аутизма, однако, продолжил стремительно расти. Иллюзорная корреляция (как в случае с пиратами и глобальным потеплением) выглядит так: вакцинация от кори, свинки и краснухи обычно проводится у детей в возрасте от 12 до 15 месяцев, и если у ребенка аутизм, самое раннее, когда его можно диагностировать, – в возрасте от 18 до 24 месяцев. Родители обычно фокусировались на левой верхней части четырехчастной таблицы – количестве раз, когда ребенку делали прививку, а позже ставили диагноз «аутизм», – и не обращали никакого внимания на количество детей, которым не делали прививки, но у которых все равно диагностировали аутизм, или на
Что еще хуже, врач Эндрю Уэйкфилд, ныне дискредитированный, в 1998 году опубликовал научную статью, в которой упомянул эту связь. British Medical Journal заявил, что его работа была фальсификацией. А спустя шесть лет журнал Lancet, в котором она была опубликована изначально, отозвал статью. Медицинская лицензия доктора была также отозвана. Уэйкфилд работал хирургом, он не был специалистом в эпидемиологии, токсикологии, генетике, нейрологии или в какой-либо иной сфере медицинских знаний, которая бы позволяла считать его экспертом по аутизму.
Логика «после этого, значит, по причине этого» заставила поверить, что эта связь требовала установления причин. Из-за иллюзорной корреляции поверившие сфокусировались только на том, что у некоторых людей, кому диагностировали аутизм, были прививки. Показания информатика и врача убедили всех в этой ассоциативной связи. А стойкость убеждений, в свою очередь, только укрепила в этой мысли тех, кто изначально верил в связь событий, даже после того, как доказательство этой связи было опровергнуто.
Родители по-прежнему обвиняют в развитии аутизма вакцину, и поэтому многие перестали делать своим детям прививки. Это, в свою очередь, привело к вспышкам кори по всему миру. А виной всему – ложная мысль и неумение огромного количества людей видеть разницу между корреляцией и причинно-следственной связью, а также неспособность формировать убеждения исходя из убедительной научной доказательной базы.
Знание того, чего вы не знаете
Насколько мы знаем, есть известное известное, то есть вещи, о которых мы знаем, что мы их знаем[221]. Мы также знаем, что существует известное неизвестное: иными словами, есть вещи, которых мы не знаем. Но ведь существует и неизвестное неизвестное – вещи, о которых мы не знаем, что мы их не знаем.
Это совершенно вымученная формулировка, и потому очень сложно уловить смысл сказанного. И совсем не нужно повторять столько раз одно и то же слово – министра было бы проще понять, если бы он сказал: «Есть вещи, которые мы знаем, вещи, которые мы точно не знаем, а также такие, о которых мы даже не догадываемся, но их не знаем». Есть, конечно, и четвертый вариант – вещи, о которых мы знаем, что не осознаем, что их знаем. Возможно, с вами такое случалось – кто-то задает вам вопрос, вы на него отвечаете, а потом думаете: «Интересно, а откуда я это знаю?»
Так или иначе, основная мысль ясна, я думаю? Что вам действительно может повредить, так это те вещи, про которые вы думаете, что знаете их, но на самом деле нет (вспомните цитату из Марка Твена / Джоша Биллингса в эпиграфе в начале книги), а также вещи, про которые вы не догадывались, но которые играют важную роль для принятия решения (неизвестное неизвестное). Формулирование хорошего научного вопроса требует понимания того, что мы знаем и что нам неизвестно. Хорошо сформулированная научная гипотеза
Если вы испытываете новое лекарство на двух группах людей, экспериментальные условия должны быть одинаковыми, чтобы по результатам принять решение: да, лекарство А лучше, чем лекарство Б. Если все участники эксперимента из группы А примут свое лекарство в комнате с окнами, из которых открывается красивый вид, а испытуемые из второй группы будут проходить эксперимент в вонючей подвальной лаборатории, то результаты окажутся обескураживающими и вы не сможете увидеть разницу в воздействии препарата – ведь к результатам будет примешано много других факторов. Вонючая подвальная лаборатория – это известное известное. То, что лекарство А лучше, чем лекарство Б, – это известное неизвестное (для этого мы и проводим эксперимент). Неизвестным неизвестным в этой ситуации будет какой-то другой потенциальный фактор, который может повлиять на чистоту эксперимента. Возможно, те, у кого повышенное давление, реагируют на лекарство А лучше в любом случае, а те, у кого оно низкое, лучше реагируют на лекарство Б. Как только вы выявите фактор, мешающий вам докопаться до истины, категория неизвестного неизвестного легко перейдет в категорию известного неизвестного. И тогда можно будет модифицировать эксперимент или провести дополнительное исследование.
Чтобы подготовить хороший эксперимент – или оценить тот, что уже был кем-то проведен, – нужно уметь находить альтернативные объяснения. Можно сказать, что открывать неизвестное неизвестное –
Итак, вот выводы.
1. Есть какие-то известные нам вещи, например расстояние от Земли до Солнца. Вы, возможно, не дадите правильный ответ на вопрос, каково оно, не подсмотрев в справочник, но вы точно понимаете, что ответ науке известен. Это
2. Есть вещи, которых мы не знаем, например как нейронная активность приводит к ощущению радости. И мы отдаем себе отчет в том, что нам неизвестен ответ на этот вопрос. Это «
3. Есть какие-то вещи, которые мы знаем, но мы не подозреваем, что их знаем, или забываем о том, что их знаем. Какова девичья фамилия вашей бабушки? Кто сидел рядом с вами в третьем классе? Если какие-то подсказки помогут вам вспомнить информацию, вы обнаружите, что знаете ее, хотя заранее и не подозревали об этом. И хотя Рамсфелд не говорит об этом феномене, дадим ему название – «
4. Есть какие-то вещи, которых мы не знаем, и нам даже неизвестно то, что мы их не знаем. Купив дом, вы наняли нескольких специалистов оценить состояние крыши, фундамента, посмотреть, нет ли нигде термитов или иных древоточцев. Если вы никогда не слышали о радоне, а вашего агента по недвижимости гораздо больше интересовала прибыль от сделки, нежели здоровье вашей семьи, то вам даже в голову не придет проверить, нет ли в доме утечки. Меж тем, во многих домах его уровень довольно высок, это известный канцероген. Такое положение дел можно назвать
Мы можем наглядно представить четыре варианта, предложенные министром Рамсфелдом, в такой четырехчастной табличке[223]:
Самую большую опасность представляют ситуации, в которых есть
Ну и еще одна группа, о которой министр Рамсфелд не сказал ни слова, –
Байесовский метод в науке и в суде
Вспомните часть 1 и описанную в ней идею байесовской вероятности, в которой вы можете поменять свою уверенность в чем-либо, основываясь на новых данных или же на априорной вероятности того, что что-то верно, – например, вероятности, что у вас пневмония
Пользуясь байесовским методом, мы назначаем гипотезе субъективную вероятность (
Таким образом, согласно байесовской теории, маловероятные утверждения требуют большей доказательной базы, чем те, что заслуживают большего доверия. Предположим, ваша подруга говорит, что она видела, как что-то пролетело за окном. Вы можете выдвинуть три гипотезы
Ученым следует быть гораздо требовательней к тем доводам, которые идут вразрез со стандартными теориями или моделями, нежели к тем, что согласуются с ними. Зная, что при исследовании нового ретровирусного лекарства были проведены тысячи успешных экспериментов на мышах и обезьянах, мы не сильно удивляемся, когда обнаруживается, что оно хорошо воздействует и на человека, – мы охотно принимаем доказательство исходя из принятых стандартов. Нас может убедить одно-единственное исследование, в котором приняли участие лишь несколько сотен человек. Но если один человек скажет, что сидение в течение трех дней у изножья пирамиды вылечит СПИД – при правильном циркулировании энергии ци в чакрах, – тут нам нужно будет больше доказательств, потому что утверждение выглядит надуманным и ни о чем таком мы раньше не слышали. Мы бы захотели видеть результат, воспроизводимый много раз и в самых разных условиях, а еще лучше – метаанализ.
Байесовский подход – не единственный, с помощью которого ученые доходят до сути в случае с чем-то маловероятным. В поисках бозона Хиггса физики установили пороговую величину (используя традиционные, не байесовские, статистические тесты), которая была в 50 раз выше обычного, – не потому, что существование бозона было маловероятно (гипотезы о его существовании выдвигались десятилетиями), а потому, что цена ошибки была слишком высока (необходимо было провести очень дорогостоящие эксперименты).
Применение правила Байеса, возможно, лучше всего можно проиллюстрировать на примере из судебной практики. Один из краеугольных принципов судебного дела был сформулирован французским врачом и юристом Эдмоном Локаром[224]: любой контакт оставляет след[225]. По его мнению, правонарушитель либо оставляет следы на месте преступления, либо забирает их с собой – на себе, на одежде, – и тогда можно легко понять, где он был и что делал.
Предположим, злоумышленник пробрался в конюшню, чтобы дать допинг лошади накануне большой гонки[226]. Он наверняка оставит следы на месте преступления – отпечатки ботинок, возможно, частички кожи, волос, ниточки от одежды и пр. Иными словами, улики переходят с преступника на место преступления. А также он сам, скорее всего, запачкается, на его одежде останутся следы конских волос, ниточки от попоны, щепки или солома из стойла – то есть улики с места преступления перейдут на преступника.
А теперь представим себе, что кого-то арестовали на следующий день. Были взяты образцы ткани, отпечатки пальцев, грязь из-под ногтей – и в результате анализа обнаружились некоторые совпадения между этими образцами и теми, что были взяты с места преступления. Прокурор хочет определить, насколько весомы улики. Возможно, совпадение объясняется тем, что подозреваемый виновен. Или, если он не виновен, он мог находиться в контакте с преступником – подобное сотрудничество тоже не может остаться бесследным. Или, как вариант, подозреваемый находился на другой конюшне, совершенно невинно контактируя с другой лошадью, – а тесты показали сходство образцов.
С помощью байесовского метода мы можем сочетать объективные вероятности (такие как вероятность того, что ДНК подозреваемого совпадет с той, что была найдена на месте преступления) с личным субъективным мнением о надежности показаний свидетеля, а также честности и опыте криминалиста, хранившего образец ДНК. Совершал ли подозреваемый что-нибудь подобное раньше или он не знает ничего о забеге, не знаком ни с одним участником гонки и может предоставить убедительное алиби? Благодаря этим факторам мы можем говорить об априорной субъективной вероятности, что подозреваемый виновен.
Если взять буквальное значение слова «невиновный», принятое в американском законодательстве[227] (тот, чью вину не доказали), то априорная вероятность того, что подозреваемый виновен, будет равна нулю, а любая улика, не важно, насколько она изобличающая, не поднимет последующую вероятность выше нуля, потому что вы все время будете умножать на нуль. Выдвигая априорную гипотезу о невиновности подозреваемого, гораздо разумнее будет предположить, что любой человек из той же совокупности с равной вероятностью может оказаться виновным. Следовательно, если подозреваемый был задержан в городе с населением 100 тысяч человек, а у следователя есть причина верить, что преступник жил в этом городе, то априорная вероятность того, что подозреваемый виновен, будет один к 100 тысячам. Конечно, улики могут сузить совокупность – например, нам может быть известно, что не было следов взлома, следовательно, подозреваемый должен быть одним из 50 человек, имевших доступ к конюшне.
Наша априорная гипотеза состоит в том, что подозреваемый виновен с вероятностью 0,02 (один из 50 человек, имевших доступ). А теперь представим, что нашему злоумышленнику пришлось попотеть, чтобы справиться с лошадью, и на месте преступления остались следы крови. Как уверяют судебные эксперты, вероятность того, что образец крови подозреваемого совпадет с образцом, взятым на месте преступления, равна 0,85. Мы чертим четырехчастную табличку, как делали это раньше, и заполняем в первую очередь нижнюю строку под ней: один из 50 шансов за то, что подозреваемый виновен (виновен: столбец «да»), и 49 шансов из 50 за то, что невиновен. В лаборатории нам сообщили, что вероятность совпадения образов крови 0,85, – вписываем эти данные в верхнюю левую ячейку: вероятность того, что подозреваемый виновен и образцы совпадают. Это означает, что в нижнюю левую ячейку надо записать 0,15 (сумма вероятностей должна давать единицу). Совпадение образцов на 85 % означает, что с вероятностью 15 % кровь была оставлена кем-то еще, не нашим подозреваемым, – а значит, его можно оправдать. А еще есть 15 % вероятности, что следы крови оставил кто-то из оставшихся 49 человек, поэтому мы умножаем 49 на 0,15 и получаем 7,35 – вписываем это число в правую верхнюю ячейку. Мы вычитаем его из 49, чтобы найти значение, которое запишем внизу справа.
Теперь мы можем вычислить данные, которые должны будут оценить судья и присяжные.
P (Виновен | Совпадение) = 0,85 / 8,2 = 0,10
P (Невиновен | Совпадение) = 7,35 / 8,2 = 0,90
С учетом улик вероятность невиновности подозреваемого в девять раз выше, чем виновности. Начинали мы с 2 %-ной вероятности, что он виновен, новая информация увеличила эту вероятность в пять раз, но все же вероятность того, что он невиновен, больше. Давайте представим, что у нас появились дополнительные улики – конский волос, найденный на пальто подозреваемого, – а вероятность того, что это шерсть лошади, получившей допинг, равна 0,95 (шансы, что он принадлежит другой лошади, – пять из 100). Теперь мы можем увязать все байесовские вероятности друг с другом, заполнив новую табличку. В нижней строке вписываем те значения, которые только что получили путем математических подсчетов: 0,10 и 0,90 (статистики иногда шутят, что вчерашние апостериорные события – это сегодняшние априорные). Если вы скорее склонны интерпретировать эти цифры как «один шанс из десяти» и «девять шансов из десяти», смело вписывайте целые числа.
Мы знаем от наших судебных экспертов, что вероятность совпадения образцов волос равна 0,95. Умножив это на 1, мы получаем данные, которые вписываем в верхнюю левую ячейку, а вычитая результат из единицы, получаем значение для нижней левой ячейки. Если вероятность того, что образец совпадает с образцом лошади-жертвы, равна 0,95, то с вероятностью 0,05 образец совпадет с образцом другого животного (благодаря чему подозреваемый будет оправдан). Значит, в правую верхнюю ячейку мы вписываем 0,45 – результат умножения 0,05 на число внизу таблицы, то есть на девять. Теперь, закончив вычисления, мы видим следующее:
Новые улики показывают, что вероятность виновности подозреваемого в два раза выше, чем вероятность его невиновности. Многие прокуроры и судьи не знают, как работать с уликами, используя таблички, но вы видите, насколько это полезно. Ошибочное мнение, что P (Виновен | Улика) = P (Улика | Виновен), настолько распространено, что даже получило название «ошибка прокурора»[228].
Если вам так удобнее, правило Байеса можно использовать чисто математически, не прибегая к четырехчастной табличке. Как это сделать, описано в приложении.
Анализ конкретных случаев
Наука не дает нам уверенности, только вероятности. Мы не знаем на 100 %, появится ли солнце завтра на небосводе, примагнитится ли тот кусочек железа или есть ли что-нибудь быстрее скорости света. Мы думаем, что все это очень вероятно, но наука предлагает нам только лучшие байесовские заключения, с учетом того, что нам уже известно.
Байесовский вид рассуждений учит нас рассматривать вероятности в свете того, что мы знаем о современном мире. Тут важно научиться мыслить критически, как описано в этой книге. Это умение нужно тренировать и оттачивать. Тщательное изучение отдельных случаев – стандартный метод, потому что позволяет отточить полученные навыки по-новому – то, что теоретики обучения называют
Бесчисленными путями ошибочные рассуждения и дезинформация проникают в нашу жизнь. Наш мозг не приспособлен к тому, чтобы противостоять им. Мы всегда придерживались научного подхода, старались, окинув мысленным взором данные, тщательно их осмыслить и уложить в систему. Конкретные практические ситуации предстают перед нами в виде историй, в основе которых лежат настоящие происшествия или их фрагменты, и, конечно, мы все очень любим рассказывать и слушать истории. Мы запоминаем истории и то, каким интересным образом они возвращают нас к фундаментальным идеям. Давайте вместе поразмышляем над конкретными примерами, приведенными ниже.
Мы взяли нашу собаку Шедоу, помесь померанского шпица с шотландской овчаркой, из приюта, когда ему было два года. Мы дали ему такую кличку, потому что он изо дня в день ходил за нами тенью, из комнаты в комнату, всегда был поблизости[229]. Как это часто бывает с хозяевами домашних животных, наши ритмы синхронизировались – мы засыпали и просыпались в одно и то же время. Пес часто ездил с нами в командировки, побывал в других городах, приспособился путешествовать на самолетах, поездах и автомобилях.
Когда Шедоу исполнилось 13, у него начались проблемы с мочеиспусканием, и вот однажды мы обнаружили у него в моче кровь. Наш ветеринар провел УЗИ и нашел опухоль прямо на мочевом пузыре. И единственным способом точно определить, рак это или нет, было провести две операции, на которых настаивал онколог: цистоскопию, во время которой ему через уретру введут миниатюрную камеру в мочевой пузырь, и биопсию, чтобы взять анализы. Терапевт был против, потом что риски при общей анестезии в таком возрасте были слишком велики. Если бы оказалось, что это рак, онколог, скорее всего, провел бы операцию, а затем назначил бы курс химиотерапии. Не имея на руках никаких результатов анализов, доктора были уверены, что это рак мочевого пузыря, известный как промежуточно-клеточная карцинома (ПКК). В среднем собаки живут с таким диагнозом от силы полгода.
Мы с женой посмотрели Шедоу в глаза и ощутили абсолютную беспомощность. Мы не знали, больно ли ему, и если больно, то сколько еще боли он вынесет во время лечения или из-за самого заболевания. Забота о нем полностью легла на нас, поэтому решение далось нам непросто, мы были на взводе, но это не означает, что мы забыли о рациональности. Ведь можно думать критически, даже когда решение касается чего-то из области эмоций. Даже когда речь идет о вашей собаке.
Вот с чем обычно сталкиваются люди в ситуациях, когда речь идет об их питомцах: два доктора, два разных мнения, множество вопросов. Каковы риски во время операции? Каковы риски во время проведения биопсии? Сколько еще Шедоу будет жить, если операцию все же провести, а сколько – если не проводить?
Во время биопсии специалист с помощью тонкой иголки делает забор образцов ткани для анализа и отправляет их патологу. А тот уже взвешивает все шансы (патологи, как и большинство ученых, которых нам уже довелось встречать, работают не с несомненными фактами, а скорее с шансами, вероятностью того, что в образце могут быть раковые клетки, которая потом экстраполируется на вероятность, что и в непроанализированных тканях могут быть раковые клетки; если же вам нужна определенность, то не стоит ее ждать от патолога). Владельцы домашних животных никогда не интересуются возможными рисками во время биопсии. В медицине собрана специальная статистика для людей, и она известна, но в ветеринарии этот вопрос отражен гораздо хуже. По словам ветеринара, у нашей собаки могла бы возникнуть инфекция, угрожающая жизни (вероятность 5 %), а кроме того, какой-то злокачественный биоматериал (если у нашей собаки рак) мог бы попасть в брюшной отдел, когда иглу будут вытаскивать (вероятность 10 %), и спровоцировать дальнейшее распространение раковых клеток. Есть еще дополнительный риск – ведь после биопсии остается рубец, который только усложнит проведение операции. Анестезия, необходимая для этого, могла попросту убить Шедоу. Короче говоря, сама процедура диагностирования могла сильно навредить ему.
Наш ветеринар предложил шесть вариантов развития событий.
1. Провести биопсию через брюшную стенку в надежде, что таким образом мы получим более точный диагноз.
2. Установить диагностический катетер (который разбередит какое-то количество раковых клеток, они начнут отслаиваться, и таким образом их можно будет изучить).
3. Провести биопсию с помощью той же самой камеры для цитоскопии (введенной через уретру), которую он хотел использовать в любом случае, чтобы лучше увидеть, что там происходит.
4. Провести операцию прямо сейчас, чтобы увидеть все раковые клетки и удалить их, если это возможно. Однако самой большой опасностью было то, что в большинстве случаев рак мочевого пузыря снова наступал через год, потому что хирурги не в состоянии удалить абсолютно все раковые клетки, и те, что остаются в полости, начинают размножаться с огромной скоростью.
5. Ничего не делать.
6. Усыпить нашу собаку не мешкая, признав, что, скорее всего, у нее рак мочевого пузыря и ей в любом случае жить осталось недолго.
Мы спросили, каким будет лечение, если все же окажется, что у собаки рак, и что врачи будут делать, если это что-то другое. Очень часто пациенты концентрируются на предстоящей процедуре, совершенно не думая о последствиях. В случае рака мы опасались развития опухоли, способной заблокировать один из сосудов, по которому моча поступает в мочевой пузырь из почек и по которому она выходит из него. Из-за таких блокировок у нашего пса могли начаться жуткие боли и он мог бы умереть в течение одного дня. Помимо этого, в результате опухоли у него могли наступить временные блокировки. Из-за положения мочевого пузыря в организме, а также угла, под которым можно сделать исследование аппаратом УЗИ, было сложно сказать, насколько близко очаг находился к сосудам (мочеточнику и уретре).
Итак, у нас было шесть вариантов – какой же из них выбрать (если все же выбирать)? Мы остановились на двух: усыпить Шедоу или вообще ничего не делать. Вспомните, онколог настаивал на операции, потому что это золотой стандарт, протокол действий на такой случай. Мы попросили у врача какую-нибудь статистику, но она ответила, что нужно будет провести исследование. Позже она уточнила, что вероятность того, что все закончится плохо, то есть смертью Шедоу, равна 20 %. Поэтому мы исключили операцию – ведь мы даже не знали, есть ли у него рак.
Мы попросили статистику продолжительности жизни, если выберем оставшиеся сценарии. К сожалению, ветеринары не ведут подобного учета, ну а если и есть какие-то записи, то они, скорее всего, свидетельствуют о непродолжительной жизни, потому что многие владельцы домашних питомцев выступают за эвтаназию. Иными словами, многие выбирают усыпление, прежде чем болезнь начнет прогрессировать, – и тут многое определяет качество жизни самого животного либо его хозяина: собаки с диагнозом ПКК часто страдают недержанием мочи (мы уже заметили, что Шедоу оставляет нам по всему дому маленькие сюрпризы). У нас не было точного диагноза, но, основываясь на редкой статистике, которой мы располагали, было похоже, что нашему псу осталось три месяца, независимо от того,
Мы сами постарались разобраться в ситуации, вбив в поисковую строку «промежуточно-клеточная карцинома» и «собака». Мы выяснили, что шансы Шедоу поправиться составляли 30 %, для этого нужно будет просто купить ему нестероидный противовоспалительный препарат. У него есть свои побочные эффекты, например расстройство желудка, рвота, потеря аппетита, а также проблемы с почками и печенью. Мы спросили, что наш ветеринар думает об этом, и она согласилась, что можно начать с этого препарата, независимо от того, что еще мы предпримем для лечения нашей собаки.
Мы нашли кое-какую статистику на сайте Университета Пердью (на их территории находится один из ведущих ветеринарных медицинских центров):
1) медиана продолжительности жизни животных после операции = 109 дней;
2) медиана продолжительности жизни после химиотерапии = 130 дней;
3) медиана продолжительности жизни после применения данного лекарства = 195 дней.
Хотя, конечно, продолжительность жизни во всех этих исследованиях сильно зависела от собаки и ее состояния. Некоторые из них умирали спустя всего несколько дней, в то время как другие жили более двух лет.
Мы решили, что наиболее разумно будет начать давать нашему питомцу упомянутый противовоспалительный препарат (потому что у него были не очень сильные побочные эффекты по сравнению с другими препаратами), провести цитоскопию (чтобы у доктора было более полное представление о состоянии внутренних органов Шедоу), а также сделать биопсию (чтобы нам было на что надеяться). Шедоу сделают легкую анестезию, вся процедура займет не так много времени – врачи были уверены, что он выдержит.
Спустя две недели мы получили результаты: цитоскопия показала, что очаг воспаления располагался очень близко к мочеточнику и мочеиспускательному каналу – так близко, что будь это рак, операция бы не помогла, потому что опухоль невозможно было бы удалить целиком. Патолог не мог сказать точно, была ли ткань раковой, потому что в результате он не смог взять пробу, достаточную для проведения анализа. В общем, у нас по-прежнему не было диагноза. Хотя согласно статистике, о которой я рассказывал ранее, благодаря приему препарата шансы Шедоу были равны 30 % – и это обеспечивало ему пока лучшую продолжительность жизни из возможных. И мы не стали подвергать его тяжелой операции или химиотерапии, а провели это время дома, все вместе.
Есть множество примеров, как с животными, так и с людьми, когда статистически лечение не продлевает жизнь. Прием статина, если вы не находитесь в группе высокого риска, или удаление простаты, если у вас не скоротечный рак простаты, – оба эти вида лечения имеют совершенно незначительное влияние на продолжительность жизни. Звучит парадоксально, но так оно и есть: не всякое лечение помогает. Понятно, что Шедоу было бы лучше без операции (и он избежал бы смерти под ножом хирурга, вероятность чего специалисты оценивали в 20 %), а в результате химиотерапии он бы не выиграл время, как показывает статистика.
Шедоу хорошо реагировал на препарат и уже через три дня пришел в себя – был полон энергии, счастлив и доволен. Еще через неделю мочеиспускание перестало доставлять ему сложности. Мы все чаще замечали, что в моче остается меньше и меньше крови, – как нам сказали, это было нормальным состоянием после биопсии. Спустя 161 день после первого подозрения на ПКК (которое так и не подтвердилось) у него начались проблемы с почками. Мы проверили Шедоу в специализированной онкологической клинике. Врачи не были уверены, была дисфункция почек связана с ПКК или нет, и не понимали, в чем ее причина. Они выписали какие-то препараты для улучшения общего состояния почек и провели множество тестов, но в результате так и не смогли приблизиться к разгадке. Шедоу становилось все хуже, он перестал есть. Мы поставили ему капельницу с обезболивающим, и спустя два дня, когда ее убрали, чтобы посмотреть, как он справляется, стало очевидно, что он мучается от боли. Мы поговорили с его лечащим врачом и с теми, кто наблюдал его ранее, описали ситуацию и его состояние. Все согласились, что пришло время отпустить бедолагу. Мы радовались компании Шедоу – а он нашей – на месяц дольше, чем в среднем это удается пациентам после химиотерапии. И в течение всего этого времени ему удавалось обходиться без больниц, катетеров, капельниц и скальпелей.
Мы отправились в онкологическую больницу – персонал нас хорошо знал, потому что мы навещали там Шедоу каждый день в перерывах между проведением анализов и процедур, – и договорились, чтобы его усыпили. Ему было очень больно, возможно, мы даже зря затянули все это на пару дней. Было ужасно видеть, как наш любимец умирает. Но нас утешала мысль, что мы смогли обеспечить ему должный уход на каждой ступени этого долгого пути и что его последние недели были настолько комфортны, насколько это только можно было устроить. Возможно, самые сильные эмоции, которые люди испытывают после того, как все заканчивается, – сожаление о принятых решениях. Мы смогли попрощаться с Шедоу, ни о чем не сожалея. Мы доверились своему критическому мышлению, сделав ставку на байесовское рассуждение, позволив логике направлять нас на этом пути.
Поделиться книгой: