Помоги проекту - поделись книгой:
Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: об экономии на анализах и обследованиях, о правильном и быстром лечении, а также о том, как не болеть
© Лубнин Д., 2021
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021
Мой путь
Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.
Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской болезни и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.
После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.
Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.
Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).
Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.
Про обследования
О пользе техосмотра
Вчера был на плановом техосмотре своего автомобиля. Для тех, кто не знает, как это происходит, кратко расскажу. После оценки автомобиля механик рассказывает тебе о том, какие работы, с его точки зрения, стоит провести с целью предотвращения крупных и дорогих поломок в будущем. Рекомендованные мне работы существенно увеличивали стоимость плановых, но в случае поломки указанных агрегатов, не проведи я этих работы, сумма выросла бы в разы. Так как я не собираюсь менять автомобиль, а собираюсь пользоваться им еще долго, то решил согласиться провести профилактические мероприятия.
Насколько мне известно, в большинстве развитых стран с высоким уровнем жизни (не сравнить с нашим) медицина, за исключением случаев спасения жизни, это роскошь, доступная не каждому. В одних странах для доступа к качественной медицине нужна хорошая дорогая страховка, в других, где медицинские услуги оплачивает государство, длинные очереди на лечение – назначенную операцию можно ждать до нескольких лет.
Почему же страны, где ВВП на душу населения намного выше, чем у нас, не создали такую же прекрасную систему бесплатной и доступной медицинской помощи, какой был горд сначала СССР, а сейчас Россия? Ответ прост: все дело в стоимости работы врача. Да, именно оплата работы врача и медперсонала являются одной из самых дорогих составляющих в медицинских услугах, но не у нас. Вот пример: есть два подхода к строительству – можно нанять за гонорар высококвалифицированную бригаду из нескольких человек, которые в установленные сроки возведут прочное здание, а можно пригнать в 100 раз больше бесправных студентов и/или заключенных, которые и кирпич в руках не держали и их усилиями выстроить целый город или прорыть канал. Надеюсь, историю нашей страны знают все, чего стоит один Беломорканал, вырытый за 20 месяцев фактически вручную, но оказавшийся неспособным пропускать большие суда из-за малой глубины.
Наверное, пример с каналом нагляднее всего отражает состояние медицины в те годы и отчасти сейчас. Масса низкооплачиваемых врачей создавали иллюзию бесплатной и доступной любому трудящемуся медицины. Бесплатная и доступная медицина развратила сознание граждан нашей страны. Несмотря на постоянные призывы к здоровому образу жизни (вспомните только физзарядки на производстве и нормы ГТО), советский человек не очень боялся заболеть в финансовом смысле. Заболел – лег в больницу, там врачи знают, как лечить, на работе не уволят, по бюллетеню все выплатят. Конечно, качество такой медицинской помощи оставляло желать лучшего, но другого никто и не знал.
Времена изменились, появилось понятие коммерческой медицины, но только понятие, так как вновь, по традиции, вместо постепенной основательной реконструкции здания, покрасили крыльцо и сменили занавески. Главное, что поменялось, это то, что серьезно заболеть теперь стало дорого. Вот только дорого пока не означает качественно. Стремительная коммерциализация медицины привела, как говорили раньше, к перегибам на местах. Пациенты начали сталкиваться с обманом, откровенным разводом на лечение, что привело к настороженному отношению к платным услугам. В таких условиях многие затаились. Доверия к бесплатной медицине нет (уставшие врачи, низкие зарплаты, потухшие глаза), к платной тоже – лечить будут, пока деньги не кончатся. В итоге, посещения врача рассматривают только в случае, если уже совсем станет невмоготу.
Что вижу я на своих приемах: в подавляющем большинстве случаев пациентки приходят в крайне запущенных формах заболевания. Причин две: беспечное отношение к своему здоровью – если ничего не беспокоит, то и проверяться не надо. Вторая – отношение врачей, часто предлагающих по старинке только радикальные подходы к лечению заболеваний. Лечение в запущенных случаях, как правило, дорогое и имеет не всегда хороший прогноз.
Возвращаясь к техосмотру, который я посетил. Я приехал на станцию на автомобиле, к которому не было никаких нареканий. Оплатил существенную сумму за профилактические работы, которые на субъективном уровне никак не отразились на работе моего автомобиля, но я при этом застраховал себя от вероятности того, что в один прекрасный момент мой автомобиль остановится и будет доставлен в ремонт на эвакуаторе, сорвав мои планы. Потратив три часа один раз в год и оплатив относительно небольшую сумму, я предотвратил гораздо большие расходы на замену крупных узлов и агрегатов. И тут вы меня спросите, возможно, вас от части развели, как это часто делают в автосервисах? Отвечу прямо – пытались. Из 12 пунктов дополнительных работ я выбрал только 4, от остальных отказался. Знаете, почему? Потому что в свое время, когда ходил на курсы по подготовке водителей, внимательно изучил устройство автомобиля, поэтому знаю, какую функцию выполняет ремень ГРМ и что такое пыльник ШРУСа.
Уже много лет я активно рассказываю простыми словами устройство женского организма и то, какие болезни в нем могут случиться. Эта именно та информация, которая должна вам помочь избежать развода на техосмотре. Увы, но болеть сейчас дорого, качественная медицина доступна не всем. Это не наша печаль, так живут во всем мире, просто нам довольно больно это принимать, после сказок про бесплатную и доступную медицину. Единственный способ сократить расходы в будущем – проходить профилактические осмотры. Перефразирую знаменитую поговорку – мы не настолько богаты, чтобы обращаться к врачу лишь в случае болезни.
Подлянка от Матросовых
Текст ниже может показаться жестким и резким, но я именно так вижу проблему, с которой сталкиваюсь довольно часто. Наверное, вам хорошо знакомы женщины и реже мужчины, которые живут по принципу «все для детей, а на себя наплевать». Они работают с утра до ночи, чтобы оплатить обучение, отдых, квартиру своих чад, сами же при этом перестают заботиться о себе: мало едят, мало спят, лечат все симптоматически, чтобы просто вновь встать на ноги и добывать ресурсы для жизни детей и близких. Словно знаменитый герой Матросов, прикрывают они своей грудью амбразуру жестокого бытия. На обращение: «Мам, сходила бы к врачу, неважно выглядишь», – отвечают, что пока ноги носят не пойду, а вот упаду, тогда и везите меня в больницу, сама я туда ни за что, мало ли чего найдут. И вот наступает момент, когда ноги нести уже не могут, и дети доставляют такую мать в больницу, а там выясняется, что, к примеру, у мамы онкология в крайне запущенной стадии с метастазами в позвоночник. То-то она последние три года обезболивающий горстями пила, думая, что это остеохондроз. Далее выясняется, что на лечение нужны деньги, на уход – деньги, и болеть до ухода она будет еще долго, так что просто упасть и умереть, увы, не получилось. И вот, все, что откладывалось на детей, начинает тратиться на лечение, а то и долги формируются. Вместо прекрасной и беззаботной жизни, дети выхаживают умирающего родителя со всеми тяготами и мучениями этого процесса в нашей стране, где нет всеобщей возможности полноценно обезболить, а боли в онкологии адские. Согласитесь, неожиданный подарок своим детям приготовил в этой ситуации родитель. Люди почему-то часто уверены, что умирать они будут во сне, или внезапно. Никто не задумывается в своем жертвенном порыве, что может на несколько лет стать очень дорогим, требующим постоянного внимания пациентом, меняющим уклад жизни и даже судьбу своих близких. В самолете есть правило – надень маску в начале на себя, а потом на ребенка. Только в дееспособном состоянии взрослый может помочь своему чаду. Поэтому если вы хотите на самом деле оградить своих детей от серьезных затрат денег и времени и дать возможность им заниматься своей жизнью – относитесь к своему здоровью, как к ценному инструменту, который должен прослужить долго. Скрининг не занимает много сил и средств.
• цитология с шейки матки 1 раз в 3 года (с 21 до 65 лет);
• УЗИ 1 раз в год; маммография с 40 или 45 лет 1 раз в 2 года (есть нюансы связанные с наследственностью);
• колоноскопия 1 раз в 5 лет после 50 лет (раньше на 5 лет если был рак кишечника у родственников);
• осмотр родинок, общий анализ крови, биохимия крови 1 раз в год после 40 лет (опционно), измерение давления после 40 лет (периодически);
• для курящих или куривших (низкодозная МСКТ легких) 1 раз в несколько лет (опционно).
Если вы думаете, что это много, на самом деле часть исследований можно объединить в один день, другие же исследования делают раз в несколько лет. Проходя такую собственную диспансеризацию, вы сможете с высокой долей вероятности не пропустить то, что потом сделает из вас тяжелого пациента. Даже в самой занятой жизни на это найдется время, главное, чтобы было понимание сути и желание не подкинуть свинью своим близким. Вы просто сами задумайтесь и/или опросите своих взрослых родственников: «Когда ты делала цитологический мазок, маммографию, УЗИ малого таза и т. д.?» Что вам ближе? Жить в ожидании сюрприза от здоровья или все же немного прогнозировать свою судьбу и судьбу близких? Ранние стадии онкологических заболеваний сейчас практически полностью излечимы, а вот запущенные, увы, нет. Живут после выявления запущенной стадии от нескольких месяцев до нескольких лет, только разве можно назвать это жизнью (операции, химиотерапия, облучение) – мучительно, дорого и бесперспективно. Когда онкология проявляется жалобами, как правило, это уже поздно, помните об этом те, кто любит говорить, что зачем ходить к врачу, меня же ничего не волнует. Жертвенность Матросова компенсировалась ему мгновенной смертью, а ваша жертвенность может обернуться серьезной обузой для близких…
Модные анализы
Пытаясь разобраться с бесплодием или серией выкидышей, думая о начале приема гормональных контрацептивов или просто проходя обследование перед плановой беременностью, вы наверняка сталкивались с анализами на наследственные тромбофилии, оценкой уровня гомоцистеина в крови, пытались понять в чем разница между обычной фолиевой кислотой и метилфолатом, и что предпочтительнее принимать. Тема наследственных тромбофилий относительно новая и довольно противоречива, но это не помешало ей стать модной среди гинекологов. Печально, что эти дорогие исследования назначаются совершенно бездумно, интерпретируются неверно, а прописанное в последующем лечение бессмысленно. Давайте разбираться.
Свертывающая система крови – одна из самых трудных тем в Универе, поэтому даже в моем упрощенном изложении, повествование может показаться тяжеловатым, но вы получите большое удовольствие, если сумеете разобраться. В начале несколько базовых знаний: у нас есть два вида сосудов: артерии и вены. Артерии несут кровь от сердца к тканям и диаметр сосудов постепенно уменьшается. Вены наоборот – от тканей к сердцу – диаметр сосудов увеличивается. В обоих типах сосудов могут образовываться тромбы, это физиологический процесс, так организм защищается от кровопотерии при ранении, но в отсутствии кровотечения, тромб блокирует ток крови. Соответственно, при тромбе в артерии ткани, которые артерия кровоснабжает, погибают, а вот тромбы в венах помимо нарушения оттока крови могут оторваться и полететь в сердце, а оттуда в легкие. Такое явление называется «тромбоэмболией» (ТЭЛА). Смертность от этого довольно высокая. Все боятся тромбозов – это факт. Ведь инсульты и инфаркты – это артериальный тромбоз, ТЭЛА – венозный. В гинекологии проблема тромбозов одна из самых важных. Во время беременности всегда развивается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость). Это необходимо для предотвращения кровопотери в родах. Прием гормонов – приводит к гиперкоагуляции. Но эти изменения являются физиологическими и не опасными для здорового организма. В тоже время, изменения в системе гемостаза (так будем называть свертывающую систему) являются одной из причин привычного невынашивания беременности, преэксампсии, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты и мертворождения, преждевременных родов и других акушерских осложнений. Части женщин не рекомендуется прием эстрогенов из-за высокого риска тромбозов. Как же выявить заранее группы женщин, чья система гемостаза даст слабину во всех этих непростых условиях эксплуатации организма.
Свертывающая (прокоагулянтная) система крови уравновешена противосвертывающей (антикоагулянтной) системой, то есть образовавшиеся тромбы организм умеет растворять. Эту систему можно сдвинуть в одну или другую сторону (в гипокоагуляцию или гиперкоагуляцию). Внешние факторы могут это делать на временной основе (хирургическая операция, длительная неподвижность после операции или в самолете, прием лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз, к примеру, половые гормоны, курение, злоупотребление алкоголем, беременность, ожирение). То есть при здоровой системе гемостаза эти изменения обратимы и риск тромбозов есть только во время действия внешнего фактора.
Есть приобретенные заболевания, которые изменяют систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции (повышенной свертываемости). Это в большей степени антифосфолипидный синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелопролиферативные заболевания, рак, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и НЯК), нефротический синдром, сердечная недостаточность. Но есть врожденные состояния, которые повышают свертывающую способность крови при различных провоцирующих факторах (помните, которые я указал выше). То есть те внешние факторы, которые временно изменяют систему гемостаза, при наличии этих врожденных состояний могут с существенно большей вероятностью привести к тромбозу. Эти врожденные состояния называются «врожденные тромбофилии, или склонность к тромбообразованию». Для дальнейшего повествования надо ввести несколько понятий.
Практически все наши гены могут иметь несколько вариантов, это называется «полиморфизм». Представьте, что вам достался автомобиль. Он может быть в базовой комплектации или с дополнительными функциями, к примеру у него может быть навигатор, но внешне эти автомобили одинаковы и имеет одинаковое название только разные буквы (Mercedes GL, GLE, S). У вас может совсем не быть навигатора (место под него закрыто заглушкой), быть навигатор, но он не подключен, поэтому не работает, и может быть работающий навигатор и знаете вы об этом, потому что предыдущий владелец автомобиля добрался до вас, благодаря именно ему. То есть мы рождаемся с правильным набором генов, но эти гены могут быть в разной комплектации. Запомните этот образ, и вам далее все станет понятно.
Вспоминаем биологию за 5 класс. Ген обозначается двумя буквами: Аа или АА. Большая буква называется «доминантной», маленькая «рецессивной». Если буквы одинаковые (АА, аа) мы говорим: гомозигота, если разные (Аа) – гетерозигота.
И теперь упрощенная вводная часть про гемостаз, а потом соберем все вместе и наступит у вас просветление).
Факторов свертывания крови 13 штук и все они участвуют в каскаде реакций, направленных на создание тромба. Это очень сложный каскад, поэтому мы из него возьмем только важных игроков. Это Фактор V (факторы обозначаются греческими буквами) и Фактор II (протромбин). Фактор V обеспечивает важнейший этап свертывания – создание из протромбина (фактор II) тромбина (фактор IIa). Как я уже говорил выше, а организме есть свертывающая система и противосвертывающая, прекращающая процесс тромбообразования, чтобы вся кровь не свернулась). В противосвертывающей системе выделим трех основных героев пьесы: Протеин С, Протеин S и антитромбин. Протеин С с помощью Протеина S должны инактивировать Фактор V, а Антитромбин соответственно инактивировать Тромбин. Этим останавливается процесс тромбообразования. Это очень упрощенная схема, но ее достаточно, чтобы вы поняли суть анализов, которые у вас берут.
Ну что ж, давайте собирать все воедино. Врожденные тромбофилии возникают из-за появления мутаций в генах, кодирующих отдельные фактор системы гемостаза. Вот список наиболее распространенных: мутация в Факторе V (еще называют Лейденовская); мутация в Факторе II (G20210A); и дефициты Протеина C, Протеина S и антитромбина. При мутации Фактора V его не могут подавить протеины C и S, а при мутации фактора II – его не может подавить антитромбин. Соответственно если есть дефицит протеинов C и S, а также антитромбина – оне не подавляют Фактор V и Фактор II. Короче, все это приводит к повышению свертывания крови, которому слабо противостоит противосвертывающая система. «Док, то есть вы хотите сказать, что мы можем сделать анализ на эти мутации, и если они есть начинать переживать?», – Нет. Для этого анализа у вас должны быть показания, всем подряд его проводить не надо. Вот они: у ваших родственников первой линии должны быть случаи: ранних инсультов, инфарктов (до 50 лет); быть случаи тромбозов или тромбоэмболии (без очевидных внешних факторов), привычное невынашивание беременности (более 2-х прерываний до 22 недель); случаи мертворождения или внутриутробной гибели плода. Соответственно если у вас уже было что-то из перечисленного – анализ надо сдавать подавно. Если у вас и ваших родственников первой линии ничего подобного не было – значит, вам сдавать такой анализ не стоит.
И тут напомню про различную комплектацию автомобиля – у вас может не быть навигатора совсем или он может быть в рабочем или нерабочем состоянии. Если предыдущий владелец уже приехал к вам по навигатору (ваши родственники) или вы уже куда-то ездили по навигатору – говорит о том, что он рабочий. Возвращаясь к мутациям – их может у вас не быть или они могут у вас быть, но в неактивном (нерабочем) состоянии и такие мутации в целом не опасны.
Именно поэтому в основе назначения анализа на наследственные тромбофилии лежит тщательный сбор анамнеза, а не просто желание назначить модный анализ.
Только если у вас или ваших родственников были описанные выше состояние и заболевания перед приемом гормональных контрацептивов, беременностью или назначением менопаузальной заместительной терапии требуется анализ на тромбофилии, во всех остальных случаях он не нужен. Если вы уже сдали такой анализы и у вас выявлены мутации, большое значение помимо анамнеза имеет и тип мутации. Наиболее неблагоприятный тип мутации – гомозиготный, когда замена аминокислот произошла в двух аллелях. К примеру, в норме фактор V будет иметь вид G/G, варинт G/A – это уже наличие мутации, а вариант A/A наиболее неблагоприятная мутация. Все тоже самое касается и фактор II.
Теперь несколько слов о Гомоцистеине, которого все так боятся и не знают, что с ним делать. Гомоцистен – это токсичные продукт метаболизма аминокислоты метионин. То есть под воздействием ферментных систем метионин переход в Гомоцистеин, а Гомоцистеин может вновь превращаться в метионин или в серин. Гомоцистеин ничего хорошего для нашего организма не делает. Он повреждает стенки сосудов, способствуя развитию атеросклероза, его повышение ассоциировано с развитием болезни Альцгеймера, сахарным диабетом, болезнью Паркинсона, нарушением слуха, зрения, почечной патологией и остеопорозом. Во время беременности высокие концентрации Гомоцистеина повышают вероятность поломки генов. Но Гомоцистеин активно гадит и в системе гемостаза. Он блокирует Протеин С, который должен инактивировать Фактор V, что способствует повышению риска тромбообразования.
Работа ферментов, инактивирующих Гомоцистеин, зависит от фолиевой кислоты, а также от витаминов В12 и В6. Поэтому избыточное накопление Гомоцистеина происходит при наличии мутации в ферменте MTHFR, который переводит фолиевую кислоту в ее активную форму 5-MTHF (метилфолат). Таким образом, если у вас есть эта мутация, особенно в гомозиготной форме (ТТ) есть риск накопления Гомоцистеина, а также у вас будет недостаток в фолиевой кислоте, которая не только инактивирует Гомоцистеин, но и нужна для профилактики пороков нервной трубки у плода. Следовательно, обычная фолиевая кислота у вас не будет усваиваться и вам надо потреблять ее только в активной форме – метилфолат. Нормальные показатели Гомоцистеина до 15 мкмоль/л; 15–30 – среднее повышение; 30-100 – уже много. Помните, что повышать Гомоцистеин в крови может: кофе, курение, псориаз, гипотиреоз, препарат метформин (Глюкофаж, Сиофор). Если Гомоцистеин повышен – стоит сделать анализ на выявление мутации в MTHFR чтобы оценить свои риски и понять, какую форму фолиевой кислоты стоит принимать. Наличие мутации в MTHFR в сочетании с мутациями в факторах V и II, а также с другими мутациями – существенно повышает вероятность описанных выше осложнений беременности и риски тромбозов.
Подведем итог: если у вас и ваших родственников первой линии не было описанных выше состояний – показаний для сдачи анализа на тромбофилии нет, но вы можете для своего интереса сделать эти анализы перед беременностью или началом приема контрацептивов. В отсутствии отягощенного анамнеза результат надо интерпретировать осторожно и взвешенно оценивать риски. Оптимально посмотреть мутации в: FV, FII, антитромбин, а также дефициты протеинов C и S. Анализ на мутацию MTHFR стоит сдавать только при наличии повышенного уровня Гомоцистеина и результат будет определять какой вид фолиевой кислоты вам стоит применять и в каких дозах.
Тревожные анализы
Помните слова известной песни: «Ну что сказать, ну что сказать, устроены так люди, желают знать, желают знать, что будет». Песня про гадание, но она самым точным образом отражает то состояние, которое заставляет людей сдавать анализы. С одинаковым замиранием сердца глядите вы на расклад карт на столе, контуры кофейной гущи в чашке и результаты исследования крови или мазков, полученных из лаборатории. А в бланках пиковыми дамами чернеют стрелочки вверх или вниз у показателей крови и зловещей улыбкой чертенка из кофейной чашки краснеют отклонения от нормы. Все – паника, отчаяние и набросок завещания уже составляется в голове. Так стоит ли доверять анализам? Ответ: ни всем, ни всегда и не сразу.
Первое. Анализы всегда вторичны и лишь дополняют работу врача, задача которого поставить диагноз на основании опроса и осмотра и лишь потом подтвердить или уточнить свое заключение результатами анализов. Да, это искусство постепенно забывается, и существенная часть врачей уже давно превратилась в толкователей цифр. Поясню дополнительно: результаты анализов трактуются через призму клинической картины, например, анализы показывают воспаление, а врач его не видит, значит такой анализ подвергается сомнению. Медицина большую часть времени развивалась в отсутствии такой повсеместной доступности анализов и разработала приемы постановки диагнозов, которым учат в Университетах, но студенты, как правило, не придают этому существенного значения. Пристрастно опросить, осмотреть кожу и слизистые, посмотреть руками, обратить внимание на походку, позу, движения. Все это не так круто, а больше уныло и скучно. Есть куча анализов, УЗИ, МРТ, КТ – разве со всем этим набором инструментов диагноз не поставишь? Зачем мне эти архаичные знания? А вот как раз эти архаичные знания и есть тот важнейший фильтр, которые и позволят интерпретировать результаты всех этих диагностических инструментов.
Второе. Наш организм можно сравнить с гигантским химическим предприятием, где на разных этапах производства могут временно изменяться некоторые показатели, но их тут же исправляют операторы в большой зале управления (возможно видели такие заводы). Перед оператором возникают предупреждения о том, что где-то изменилась кислотность, упала плотность, изменился баланс веществ, и оператор совершает предписанные действия, чтобы эти отклонения нивелировать.
Если сделать один снимок его пульта управления в момент, когда возникали рутинные изменения и показать непрофессионалу – он может сделать заключение, что на этом производстве все очень плохо, они не следят за экологией и их надо срочно закрыть. Ваш анализ крови чаще всего это именно такой один снимок рабочего процесса, который нельзя интерпретировать, не зная всей ситуации.
Именно поэтому вы можете положить перед грамотным врачом анализ, полный различных изменений, а он скажет – все нормально не волнуйтесь. Неграмотный или корыстный, конечно, поддержит вашу тревогу и начнет писать длинный список препаратов для лечения. Еще раз, множество отклонений могут отражать промежуточные стадии работы организма или быть следствием особых состояний (беременность, прием препаратов, недавно перенесенная болезнь, особенности диеты и т. д.)
Третье: качество анализов. Результаты могут сильно зависеть от того, где, кто и на чем делает эти анализы. Анализы крови выполняются на специальном анализаторе, который надо правильно и регулярно промывать, используя качественные промывки, калибровать и использовать качественные реактивы. Даже минимальные нарушения могут приводить к существенным отклонениям в результатах.
А теперь представьте, как может обслуживаться этот анализатор в условиях экономии средств в наших не очень богатых больницах? Там, где без промывки можно провести 100 проб, можно провести и 150, качественные реактивы стоят дорого, есть аналоги и т. п. Что касается анализов на инфекции – также есть риски загрязнения проб.
Врачи, которые смотрят мазки в условиях государственного ЗдравоЗахоронения имеют больше шансов на поверхностный осмотр стекла в связи с непосильной загруженностью и низкой мотивацией. Собственно, вы сами видели на каких клочках бумаги вам от руки рисует результаты. Такие клочки даже в руки брать противно.
Поэтому вот несколько советов: никогда не интерпретируйте свои анализы с помощью интернета, не назначайте анализы себе самостоятельно, старайтесь сдать анализы в независимой частной лаборатории (Инвитро, CMD, KDL и т. п.), а не для галочки в поликлинике напротив, не соглашайтесь на множество анализов – грамотный доктор назначает их минимум.
Я сам обманываться рад…
…моим местом в жизни после школы часто были окрестные продуктовые магазины, которые я должен был обходить регулярно, пытаясь поймать важнейшее событие для любого советского гражданина. Прогуливаясь по пустынным, плохо пахнущим помещениям, вдоль стройных рядов одинаковых банок с консервами из морской капусты (салат «Дальневосточный»), я ждал момента, когда из подсобки вдруг появлялась продавщица в сопровождении пары грузчиков, которые выкатывали в зал ящики или корзины с дефицитом. Тут же, откуда ни возьмись, на них налетали покупатели, рефлекторно выстраиваясь в длинную очередь, объясняя вновь приходящим, что дефицит выбросили, что конкретно пока неизвестно, вставайте за мной, крайним будете. Моей задачей было занять очередь, просунувшись между покупателями, узнать, что дают, по сколько в одни руки и сколько осталось, бежать к ближайшему телефону-автомату, доставать из кармана выданные мне только для этих целей 2 копейки и звонить с докладом кому-нибудь из родителей. Они решали, стоит ли стоять дальше и надо ли отпроситься с работы, чтобы купить дефицитный товар. Дефицитом было практически все, без чего мы сейчас даже не представляем свою жизнь, но были и товары, которые никто не хотел брать. Они часто просто декорировали прилавки, хоть как-то оправдывая название магазина. Так вот, была придумана система сбагривать подобный залежавшийся на полках товар: продавать его в нагрузку к дефицитному. К примеру, хочется вам купить пару пачек чая со слоном – бери три пачки пластиковых макарон и пару банок кильки. Вот так приходилось рулить плановой экономикой на пути к построению светлого будущего. С тех пор я стал очень сильно ценить возможность получить конкретно то, что мне надо – без нагрузки. Оказалось, что со сменой экономической модели, нагрузка никуда не делать. В советские времена ты ее четко понимал и принимал необходимость купить ненужный товар ради покупки нужного.
Сейчас же нагрузку откровенно впаривают под разными соблазнительными соусами, убеждая тебя в том, что она важна и необходима. Это даже получило название «активные продажи», это важный механизм в бизнесе. И пока речь не идет о медицине, подобные инструменты заработка в целом приемлемы, но в медицинском бизнесе все же подобные приемы совершенно недопустимы. Навязывание бесконечного количества анализов, дополнительных обследований, процедур, продажа БАДов и целительных приборов не может быть легитимной, так как все действия врача определяются строгими приказами и инструкциями Минздрава. Врач на самом деле не имеет права отходить от этих инструкций и должен их выполнять. На каждое заболевание строго регламентирован объем основных и дополнительных исследований, и тут не может быть творчества врача, решившего назначить еще парочку. Увы, вы не можете знать все эти нормативные акты, поэтому часто соблазняетесь на множество исследований и анализов, веря врачу, что это крайне необходимо в вашем случае. На самом деле, вы всегда идете к врачу (если только этот визит не профилактический) с одной целью: решить конкретную проблему, например вылечить выделения, наладить цикл, забеременеть. Это и есть ваша пачка чая со слоном, которую вы хотите купить, но в медицинском кабинете вам все покупки продают в черных непрозрачных пакетах, и вам приходится покупать все, так как вы не знаете, в каком из них желанный чаёк.
Но у медицины в нагрузку есть и другая сторона. Это медицинское шоу, которым и была медицина с момента своего рождения до начала 20 века. Конкретная медицина вообще появилась в последние 20–25 лет. Например, изменились выделения, вы приходите к врачу, у вас измеряют рН, подтверждают нарушение, берут один анализ и по результатам назначат 1–2 препарата на неделю и все – случай закончен. 30–40 лет назад это было невозможным, так как не было таких анализов, таких препаратов, да и заболевания тогда были не так классифицированы. Лечение было слепым, избыточным и в большей степени симптоматическим. Что же такое медицинское шоу? По форме оно всегда похоже на шоу фокусника, элементы все те же. Образ врача (внешность, харизма, слава, регалии, место, где он принимает, дипломчики на стене и т. п.), манера общения, погружение пациента в атмосферу сложнейшего и эксклюзивного лечебно-диагностического процесса с приданием неимоверной важности всем действиям и назначениям. Прописи лечения длинные и сложные, наполненные важными комментариями и заметками. Многим элементам лечения придается особенное, ритуальное значение (принимать по 2 чайные ложки, комнатной температуры, за 17 минут до еды с закрытыми глазами, стоя на правой ноге, и после задержать дыхание на 35 секунд). Оформление исследований и назначений усиливает качество бумаги, работа цветного принтера и наличие таблиц, диаграмм и графиков. Таким медицинское шоу стало сейчас, а ранее центрами медицинского шоу были санатории и профилактории. Сейчас, кстати, это направление также набирает обороты, один флагманский балаганчик в Карелии уже активно раскручен и процветает. Безусловно, отдых, свежий особый воздух, процедуры и питание благотворно влияют на любой организм. Собственно, именно этим и лечили людей всю историю медицины: кровопусканием да поездкой на воды. Напомню, лекарства и нормальная диагностика заболеваний появились в середине 20 века. Но подменять качественным отдыхом медицину не стоит. Да, многие заболевания и правда от нервов и переутомления, и сон под кипарисами, душ Шарко и массаж могут быть очень полезны, но все это не лечит истинные заболевания. Да, во всех этих здравницах есть врачи, оборудование, проводится множество обследований и даже лечение, но суть этого действа создать для вас плотный распорядок дня из процедур и обследований, которые вы будете проходить в данном дворце здоровья. При этом вы получите столько совершенно не нужной информации о своем организме и рекомендаций по образу жизни, что проще умереть и родиться заново, чем все это выполнить и исправить. Увы, но если вы не ведете здоровый образ жизни, оздоровиться за недельку не получится, разве что нервишки подлечите, но и то ненадолго. Лучше всего описал это медицинское шоу и его важность для пациентов Л. Н. Толстой в романе «Война и Мир». Наташа чахла после разрыва с князем Болконским: «Доктора для Наташи были полезны тем, что они целовали и терли бобо, уверяя, что сейчас пройдет, ежели кучер съездит в арбатскую аптеку и возьмет на рубль семь гривен порошков и пилюль в хорошенькой коробочке и ежели порошки эти непременно через два часа, никак не больше и не меньше, будет в отварной воде принимать больная». Далее Толстой пишет о том, как важно это шоу для родственников больного: «Чем строже и сложнее были эти правила, тем утешительнее было для окружающих дело. Как бы переносил граф болезнь своей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу». Прошло почти 200 лет, а ничего не изменилось.
«Доктор, ну чего вы к нам пристали со своей конкретной медициной? Ну нравится нам как у Пушкина: «…Ах, обмануть меня не трудно!.. Я сам обманываться рад». Я совсем не против медицинских шоу, особенно, в прекрасных природных заповедниках, так как они реально нужны и помогают лечить душевную хандру. Просто не стоит им придавать статус серьезного медицинского обследования и лечения. Не стоит думать, что чем больше анализов, обследований и прописанного лечения, тем лучше и полезнее. Вся эта мишура и есть продукты в нагрузку, но тут парадокс в том, что вы уже без этой нагрузки не хотите покупать чай со слоном. Например, часть моих пациентов несколько недоумевают от того, с какой скоростью я смотрю на кресле и делаю УЗИ и, судя по отзывам, им кажется, что я все это делаю поверхностно и некачественно. И что делать мне, если всю необходимую информацию я получил? Продолжать водить датчиком, пока у пациентки не сложится ощущение, что я достаточно поработал и за УЗИ теперь можно заплатить столько, сколько оно стоит? Пациенты на самом деле в большинстве своем требуют от врача исполнения элементов шоу, иначе это не кажется ценным. Увы, человек пока не умеет покупать и ценить конкретную помощь без нагрузки. Мне нередко приходят анкеты с заявками на заочную консультацию, в результате изучения которых я просто делаю заключение, что все хорошо, ничего принимать и делать не надо, хотя там лечение расписано на многие тысячи и предлагают операцию, которая не нужна. В ответ: «Доктор, большое спасибо», – и то не всегда. А мог бы провести консультацию, долго и витиевато рассказывать о том, что все хорошо и получить гонорар. Парадокс! За один и тот же продукт пациенты готовы платить только, если его подадут под соусом медицинского шоу. Вот поэтому и развивается этот шоубизнес, только часто за ним стоит исключительно шоу. Короче, чем больше оздоровительного санатория, тем меньше медицины.
Ну я же не доктор
Довольно часто на приеме сталкиваюсь с такой ситуацией: расспрашиваю пациентку о перенесенных заболеваниях или операциях и слышу в ответ, что я не помню, что там оперировали, выписку не забирала, за гистологией не возвращалась, какой яичник удалили не знаю, какая киста была не помню. На вопрос: вы сдавали цитологию, – отвечают, что да, доктор что-то брал, а если бы что-то было плохое в анализе – мне бы позвонили. Задаю уточняющие вопросы, пациентка раздражается: «Послушайте, я не доктор, и не должна в этом всем разбираться, скажите, что мне делать и все».
Такой подход мне больше всего напоминает пешехода, который не оглядываясь начинает переходить через дорогу считая, что если его собьют – водитель будет отвечать по всей строгости закона, так как правда на его стороне. Ок, пешехода собьют и этим он докажет, что водитель плохой, но какой ценой…
Слепое доверие себя врачу ничем не отличается от подобной ситуации. Ну вот не дозвонился врач до вас и потом забыл перезвонить, а у вас в анализе все плохо. Когда все выяснится врача накажут, но заболевание ваше от этого не вылечится. Сделали вам операцию, а в выписке нет даже описания операции, что увидели, что удалили, что сделали, вы не интересуетесь и просто уходите из клиники. Главная мысль – врачи плохого не сделают. В последующем отсутствие данных о нюансах операции или данных гистологии создает дополнительные проблемы. И опять раздражение в ответ: «Какую выписку дали, такую я и забрала, что я могу поделать?» Знаете, есть известное дерзкое высказывание, что я девочка, я ничего не хочу решать, я хочу платье и на ручки. Именно так я бы охарактеризовал стиль таких пациенток. Проблема в том, что заход в медицину с такой философией чреват серьезными проблемами. Для части врачей, такой пациент просто находка, с ним можно делать все, что угодно: назначать много анализов, обследований, проводить операции, ничего толком не объясняя, главное делать это с умным видом и приговаривать, что я знаю, что делаю, я же врач. Когда ко мне приходят такие пациентки и я начинаю их спрашивать: зачем вы делали эти анализы, проходили это лечение, не спросили зачем вам эта операция – получаю в ответ стандартное: «Я не врач, что вы меня спрашиваете, говорили делать, я делала».
Думаю, достаточно описывать образ подобного пациента – пешехода – жертвы. Моя задача показать, как непродуктивен подобный подход в медицине. Да, вы не врачи, у вас нет возможности полноценно разбираться во всех нюансах, но у вас есть возможность не быть пассивными в процессе общения с врачами. Как пешеход, которые переходя дорогу даже на зеленый свет, оглядывается по сторонам. Ваше здоровье – это ваш капитал и очень скоро вы начнете понимать, что это капитал не только в переносном смысле. Описанное выше отношение к своим анализам и медицинским документам – неразумное расточительство. Анализы и их результаты в первую очередь нужны вам, а не врачу, их назначившему. Они оценивают ваше здоровье. Часто, особенно при подготовке анализов на операцию складывается ощущение, что пациент собирает эти анализы просто, чтобы врач пустил на операцию, словно это какая-то повинность и поэтому стараются максимально сэкономить и сделать анализы, где подешевле. На самом деле результаты таких анализов крайне важны для оценки рисков предстоящей операции, но это почему-то не учитывается. Увы, но качество анализов может сильно различаться. Скажем, мазок из обычной женской консультации, написанный на клочке бумажки неразборчивым почерком, не соответствует по своей информативности подобному анализу из частной лаборатории. Понимаю, что у вас много историй о том, что и в частных лабораториях лажают, да, лажают, но не так чудовищно, как в нашем отечественном бесплатном здравоЗАХОРонении. Каждый день смотрю на эти грязные клочки бумажки, вырванной из школьной тетради с неразборчивыми каракулями и вижу отношение к медицине в целом…
Берегите себя и любите себя. Относитесь к обслуживанию свое организма, как к дорогой вещи. Выбросить, когда сломается и купить новый организм не получится. Сдавайте анализы и проходите обследования по возможности в частных лабораториях. Внимательно изучаете свои выписки, требуйте, чтобы было описание операции. Забирайте гистологию и результаты всех анализов – не отдают – фотографируйте на телефон. Помните – результаты всех анализов и обследования принадлежат только вам и не являются секретом. Собирайте все, что касается вашего здоровья в папку и храните, как документы. Любая справка и заключение даже через много лет может оказаться важной и помочь вам. И последнее, когда вы приходите к доктору за помощью и всем своим видом показываете, что медицинские проблемы последнее, что вас волнует, и вы не хотите в это погружаться и засорять свой мозг этими подробностями, и не было бы вас тут в кабинете, но вот прижало – для предприимчивого доктора вы – подарок, а для врача, который хочет вам помочь, в таком отношении читается неуважение к его работе.
Про методы лечения и препараты
Самая полезная глава
Есть фраза, которая приводит в радостное волнение, наверное, любого человека: есть возможность сэкономить! Безусловно, опытные жители этой планеты и особенно ее восьмой, необъятной части, от такой фразы быстро напрягутся, поскольку помнят с детства пословицу скупой платит дважды и ролики на YouTube с заголовком «Решили сэкономить». Как раз для таких опытных жителей планеты мое следующее предупреждение: информация ниже не имеет отношения к опасным последствиям экономии. Да, ее не надо путать с гуляющими по интернету списками дешевых аналогов дорогих импортных лекарств, в которых вас убеждают купить вместо Но-шпы отечественный дротаверин и радоваться возможности сэкономить 70 рублей. Это плохая логика. Так и Лада Калина станет аналогом Мерседеса – а что, четыре колеса, руль, мотор, а еще она едет. Я хочу рассказать о лекарственных препаратах, которые не несут в себе никакой доказанной пользы, но при этом стоят денег, которые, по сути, вы просто сливаете в унитаз. Как же такое возможно, спросите вы. Как можно продавать такие средства и обманывать людей? – этот вопрос не ко мне, но могу вас успокоить – так было на протяжении всей истории медицины. До начала 20 века никаких лекарственных препаратов в нашем понимании не было. Лечили всем, что в голову придет: порошок из рога Единорога, протертая мумия фараона, веревка, на которой вешали преступников, мочой и менструальной кровью, различными настойками из множества растений, кровопусканием, ртутью и мышьяком, цветами и специями и т. д. Все, что можно протереть, растворить, из чего можно было сделать мазь, шло в дело. При этом чем экзотичнее было вещество, тем дороже оно стоило. К примеру, за рог единорога (мистическое существо) выдавали рог нарвала или бивень слона, а стоил он целое состояние. Лекарства изготавливали не врачи, а обычные женщины – торговки, продававшие свои снадобья на рынках, кстати, этим ремеслом часто занимались вышедшие на пенсию проститутки, а также монахи. Эффективность лекарства доказывалась историями счастливого выздоровления, которые передавались из уст в уста, при этом если выздоравливала царствующая особа, врач и его лекарство сразу же получали особенное призвание. Известно, что от многих болезней происходит самостоятельное выздоровление, от других самостоятельно выздоравливает только часть. От чумы и брюшного тифа умирали же не все, кто заражался. Так, тем средствам, которые применялись в лечении пациента, самостоятельно поправившегося от болезни, приписывалось целебное свойство. Поэтому порошок из протертой мумии и рога Единорога столетиями были самыми эффективными и дорогими лекарственными средствами, которые могли себе позволить только короли. Думаю, теперь не надо объяснять, почему у каждого фуфломицина, так в медицине называют препараты с недоказанным эффектом, есть свои поклонники, активно рассказывающие всем вокруг, что им помогло.
Ниже я приведу список фуфломицинов в гинекологии со средними ценами, чтобы было нагляднее, как много денежек вы сможете сэкономить, не покупая эти волшебные таблетки.
1. Цервикон Дим 1400 руб.
2. Панавир 900 руб.
3. Циклоферон 300 руб.
4. Аллокин – альфа 3800 руб.
5. Гинферон 800 руб.
6. Эпиген 1500 руб.
7. Полиоксидоний 1100 руб.
8. Кипферон 700 руб.
9. Ликопид 350 руб.
10. Виферон 350 руб.
11. Изопринозин 1500 руб.
12. Гроприносин 1300 руб.
13. Курантил 950 руб.
14. Актовегин 1200 руб.
15. Овариум – композитум 1500 руб.
16. Индинол 1000 руб.
17. Эпигаллат 1000 руб.
18. Тазалок 3800 руб
19. Боровая матка, красная щетка 100 руб.
20. Тайм – фактор 500 руб.
21. Эндоферин 400 руб.
22. Вобензим 2700 руб.
23. Цикловита 500 руб.
24. Стелла 1100 руб.
25. Климаксан 150 руб.
26. Гинекохель 500 руб.
27. Суперлимф 1600 руб.
28. Лонгидаза 2000 руб.
Поделиться книгой: