Помоги проекту - поделись книгой:
Легочная эмболия – это, как правило, исключительно острая ситуация, при которой сгусток крови – тромб, исходящий чаще всего из вен на ногах или нижней части живота – подчревной области, – движется с потоком крови, как попавшая в воду пробка, достигает правого желудочка сердца, а оттуда выталкивается в легочные сосуды.
Решающий фактор – размер этого сгустка. Если он маленький, то закупорит один мелкий кровеносный сосуд в легком, что может привести к затруднению дыхания и болезненным ощущениям; иногда будет наблюдаться мокрота с кровью, но чаще всего легкое потом быстро и без особых последствий восстанавливается. Но если сгусток большой, он застревает сразу на входе в сосудистую систему легких, правый желудочек сердца затем еще пару раз качает кровь в неожиданно вставшую преграду и сдается – человек умирает. Скоропостижная смерть от остановки сердца часто вызывается этой причиной.
Как бы неожиданно это ни звучало, но такие вещи не всегда происходят как гром среди ясного неба; существуют факторы, влияющие на развитие тромбозов.
Проблемами чреваты и некоторые периоды, например после операции или несчастного случая, когда, с одной стороны, тело обездвижено, а с другой – образуются многочисленные отеки и свертывается кровь. Поэтому лежачим пациентам в больницах часто делают инъекции для профилактики тромбоза – им вводят гепарин в качестве медикамента, призванного предотвратить развитие тромбозов и легочной эмболии.
НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ МЫ ЗНАЕМ, ЧТО ЛИШНИЙ ВЕС, НЕДОСТАТОК ДВИЖЕНИЯ И КУРЕНИЕ СУЩЕСТВЕННО УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ, ОСОБЕННО У ЖЕНЩИН.
Если вы неожиданно по непонятной причине стали задыхаться, не можете подняться по лестнице, вам необходимо немедленно пройти обследование, чтобы исключить эмболию. Существует специальный анализ крови на определенные протеины, так называемые Д-димеры. Он за несколько минут даст ответ, есть ли признаки сгустков крови. Если да, то компьютерная томография быстро и безошибочно прояснит, наличествует ли легочная эмболия. И если она на самом деле есть, то можно тут же начать целенаправленную терапию. Это в особенности относится к тем людям, у которых уже бывали тромбозы или эмболии, или к тем, у родственников которых встречались подобные проблемы. Бывает, что наследственные факторы усугубляют предрасположение к тромбозам или эмболиям.
Возвращение легочного туберкулеза
Еще пару лет назад я бы не стал писать главу про туберкулез легких, поскольку казалось, что эта болезнь изжила себя, по крайне мере в нашей части мира. Неожиданно ситуация изменилась, и на то есть разные причины. Сейчас все больше людей стали проводить отпуск в путешествиях по всему свету, включая регионы, в которых туберкулез еще не преодолен; это одна причина. С другой стороны, иммиграция с Ближнего Востока, а также из стран бывшего восточного блока привела к тому, что мы в Германии все чаще сталкиваемся с этой проблемой. В своей пульмонологической практике мы это наблюдаем по заметно увеличившемуся числу пациентов, приходящих к нам с легочным туберкулезом. В 2016 году в Германии диагноз «туберкулез» был поставлен 5915 пациентам, примерно у половины из них был так называемый открытый туберкулез, то есть его заразная форма.
СОГЛАСНО ДАННЫМ ВОЗ, В 2016 ГОДУ БОЛЕЕ ДЕСЯТИ МИЛЛИОНОВ ЛЮДЕЙ ВО ВСЕМ МИРЕ ЗАБОЛЕЛИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И БОЛЕЕ ПОЛУТОРА МИЛЛИОНА ОТ НЕГО УМЕРЛИ. ТУБЕРКУЛЕЗ ДЕЛИЛ ПЕРВОЕ МЕСТО СО СПИДОМ.
На нашей Земле есть такие регионы, например в южной части Африки или в Азии, в которых туберкулез легких поражает почти каждого второго человека. Это положение усугубляется тем, что во многих из этих стран практически нет возможности лечиться: противотуберкулезных медикаментов вообще относительно мало, и они очень дороги. Системы здравоохранения в развивающихся странах часто не в состоянии предоставлять необходимые лекарства всем заболевшим. Лечение не проводится или проводится наспех, что вообще-то еще хуже, потому что из-за этого возникают резистентные штаммы бактерий. Короткая терапия становится неким тренировочным полигоном для бактерий, они только набирают силу. И тогда такие возбудители становятся опасными для каждого, кто заразился: например для врачей и медсестер, поскольку существующие противотуберкулезные медикаменты, даже если они у нас доступны, потеряют свою эффективность.
Туберкулез – это таинственная болезнь, сопровождающая человечество тысячелетиями. Мы знаем об этом, в частности, благодаря исследованиям, проводившимся на египетских мумиях: в них смогли найти следы, указывающие на туберкулез легких и других органов. Туберкулезу до сих пор придается некий ореол. Помню, когда я был ребенком, родители запрещали мне играть с одним соседским мальчиком, потому что у его тети был туберкулез. Особый страх перед туберкулезом обусловлен тем, что раньше он оборачивался массовыми эпидемиями, с которыми тогдашние средства не справлялись; в прежние времена эта болезнь протекала медленно и зачастую заканчивалась смертельным исходом, и люди всячески береглись, чтобы не пасть жертвой этого заболевания.
Туберкулезные бактерии (палочки Коха) обладают необычной особенностью: они очень редко размножаются, в среднем лишь раз в пару месяцев. Вы уже знаете, что антибиотики могут быть эффективны лишь в периоды деления бактерий, и из одного только этого можете заключить, что туберкулез трудно поддается интенсивной терапии.
В то время как другие бактериальные инфекции можно вылечить, как правило, за несколько дней, с туберкулезом приходится справляться несколько месяцев, а при некоторых обстоятельствах и лет. Сегодня минимальная продолжительность лечения туберкулеза составляет от четырех до шести месяцев – раньше его лечили семь лет и более.
ПЛОХИЕ САНИТАРНЫЕ УСЛОВИЯ И ГОЛОД – ВОТ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ОСЛАБЛЕННЫЙ ОРГАНИЗМ НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С ТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ БАКТЕРИЯМИ И ЗАБОЛЕВАЕТ.
Вторая особенность в том, что туберкулезные бактерии далеко не столь заразны, как принято считать. Да, чтобы подхватить туберкулез, достаточно вдохнуть одну-единственную бактерию. Однако часто бывает и так, что люди, проживающие с туберкулезным больным, несмотря ни на что, не заболевают. По всей видимости, для этого нужен не только источник инфекции, но и особая восприимчивость к туберкулезным бактериям со стороны принимающего организма.
Потому и 95 % всех случаев происходят в странах с доходами от низких до средних. Если вы долгое время кашляете, у вас держится температура или вы по непонятным причинам теряете в весе, нужно обследоваться. Ослабленная иммунная система тоже может сыграть роль, равно как и душевные потрясения.
Одной из жертв туберкулеза стала Катя Манн, жена писателя Томаса Манна: ее история меня особенно глубоко тронула. Пребывание Кати Манн в легочном санатории в Давосе в 1912 году легло в основу экранизированного позднее романа «Волшебная гора», а он, в свою очередь, побудил меня стать пульмонологом. Судьба Кати Манн – наглядное свидетельство того, как обходились с туберкулезом меньше чем столетие назад. Противотуберкулезных медикаментов тогда еще не было, поэтому единственное, что предпринималось, – изоляция. С одной стороны, это было ограничение возможности заражения окружающих, а с другой – попытка мало-мальски поддержать иммунную систему. А для этого нужно хорошее питание; больных в этих санаториях буквально откармливали, добиваясь лучшей сопротивляемости организма.
МОЯ МАТЬ ВДРУГ СПРОСИЛА, А НЕ ЛУЧШЕ ЛИ МНЕ СТАТЬ ГИНЕКОЛОГОМ ИЛИ УРОЛОГОМ. НО ПОСКОЛЬКУ ИМЕННО РОМАН ТОМАСА МАННА «ВОЛШЕБНАЯ ГОРА» ПОДТОЛКНУЛ МЕНЯ ЗАНЯТЬСЯ МЕДИЦИНОЙ, РЕШЕНИЕ НАЧАТЬ РАБОТУ С КЛИНИКИ, ГДЕ ЛЕЧАТ ЛЕГКИЕ, НАПРАШИВАЛОСЬ САМО СОБОЙ.
С пульмонологией я впервые столкнулся, оказавшись младшим ассистентом врача в специализированной клинике Донауштауф возле Регенсбурга; это прекрасно расположенная легочная клиника, откуда открывался роскошный вид на долину Дуная. В прошлом это тоже было частью противотуберкулезного лечения – клиники строили не в городах, а где-нибудь на природе, как это заведение в Донауштауф (или более известный пример – Давос). Делалось это, с одной стороны, с расчетом, что здоровый воздух будет способствовать процессу выздоровления, а с другой – чтобы заболевшие располагались подальше от мест скопления населения ввиду опасности заражения. Мои родители, жившие в 20 километрах в Регенсбурге, были в ужасе, когда узнали, что я начал там работать. Добропорядочные жители Регенсбурга обходили «гору кашля» стороной, к клинике всегда относились с большой долей скепсиса и опаской. Навещать тамошних пациентов казалось рискованным предприятием.
Ассистенту врача платили тогда очень мало, зато выделяли дешевую служебную квартиру – впрочем, только женатым сотрудникам. Мне нужно было жениться в течение четырех недель, поскольку руководство клиники недвусмысленно дало понять, что «распутного поведения» здесь не потерпят. Поэтому никакого официального предложения не было, я просто поставил свою будущую жену в известность, что мы должны пожениться в кратчайшие сроки, читай – немедленно.
Вот что еще забавно: в трудовом договоре значилось, что каждый сотрудник получает в месяц по ящику пива и по килограмму сливочного масла. Преследовавшаяся цель – сотрудники должны достаточно хорошо питаться, чтобы противостоять туберкулезным бактериям. Поскольку я уже тогда весил больше 100 килограммов, для меня эта мера была, скорее, контрпродуктивной.
Но вернемся к туберкулезу. Если палочку Коха вдыхает человек, организм которого в хорошей форме, то он – организм – берется за этих возбудителей, убивает их, и дело с концом. Иногда пульмонолог может наблюдать в легких небольшие остатки воспаления в виде рубцов, в таком случае туберкулез вообще не ощущается как болезнь. Почти каждый родившийся до Второй мировой войны имел когда-то контакт с туберкулезными бактериями, и большинство успешно с ними справились, так и не заболев. Но если принимающий организм соответствующим образом предрасположен, возбудители обычно размножаются сначала в легких, а затем повреждают другие органы. Тогда на рентгеновском снимке видны типичные очаги воспаления, часто с дырками посередине – благодаря этому обстоятельству болезнь называли раньше также «молью»: потому что легкие частично продырявлены.
Все это мы сегодня наблюдаем редко, а если и видим, то в основном лишь у пациентов из других стран. Туберкулез у нас, как правило, быстро распознается и эффективно лечится, так что подобной динамики заболевания у здешнего населения практически не бывает. Однако в случае сомнений следует показать результаты обследования опытному специалисту: многие нынешние молодые врачи-ординаторы знают туберкулез лишь со слов и по учебникам и иногда не могут сразу правильно оценить результаты.
Эффективной прививки против палочки Коха, к сожалению, до сих пор нет, как, впрочем, и от многих других бактерий. Прививками можно полностью победить только вирусные заболевания. Среди бактерий есть только одно важное исключение – пневмококки, это часто возбудители воспалений легких. Именно поэтому прививку от пневмококка делать нужно, во всяком случае пациентам с заболеваниями дыхательных путей.
К сожалению, противотуберкулезная прививка не так хорошо действует, но ею хотя бы можно позитивно повлиять на течение болезни. В Германии она с 1998 года больше не относится к числу рекомендуемых и поддерживаемых государством, так что большинство молодых людей сегодня не привиты от туберкулеза. Значит, повышен риск, что именно молодые люди могут заразиться туберкулезом, если они имели контакт с человеком с ^диагностированным открытым туберкулезом.
Я хорошо помню свой первый день в качестве ассистента врача в легочной клинике: мне поручили с самого утра провести обходы в туберкулезном отделении. Одним из первых пациентов был пожилой человек из Нижней Баварии, назовем его господин X.; в клинику он попал для обследования неясного происхождения затемнения в легком. За пару дней до этого господину X. сделали бронхоскопию, теперь моей задачей было ознакомить его с результатом. Я плохо спал, потому что вечером накануне увидел, что у X. была диагностирована опухоль; я был молод и неопытен и не знал, как лучше преподнести ему этот диагноз. Так что начал я очень осторожно и издалека.
– Господин X., на прошлой неделе вам делали бронхоскопию, и вот я получил результат исследования.
Пациент смотрел на меня широко открытыми глазами весь в ожидании, что вселяло в меня еще большую неуверенность.
– Оказалось, что клетки во взятой на исследование ткани не совсем в порядке… Вероятно, наличествует новообразование, которое нужно срочно оперировать.
ЭТО БЫЛО КАК УДАР ПОД ДЫХ. ТАКОГО Я СЕБЕ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЛ. СТРАХ ПЕРЕД ТУБЕРКУЛЕЗОМ БЫЛ НАСТОЛЬКО ВЕЛИК, ЧТО РЯДОМ С НИМ РАК – НЕИЗЛЕЧИМОЕ, СМЕРТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – ПРЕДСТАВЛЯЛОСЬ ЛУЧШИМ ВАРИАНТОМ. ЭТО ПОВЛИЯЛО НА МОЕ ОТНОШЕНИЕ К ТУБЕРКУЛЕЗУ.
Мужчина вдруг разразился безудержными слезами. Я жутко испугался и тут же принялся корить себя, что озвучить диагноз вышло так с ходу и беспощадно… Но вдруг заметил, что плакал он не от страха – это были слезы радости. У пациента опухоль, а он рыдает от счастья – этого я никак не мог понять.
– Вы уверены, что правильно меня поняли?
Он кивнул, смахнул слезы с глаз и ответил:
– Видите ли, господин доктор, я боялся лишь одного – что у меня туберкулез.
А опухоль мне абсолютно безразлична. Мне уже за 70, свою жизнь я прожил.
Тут я пришел в полнейшее замешательство.
– Да, но туберкулез лечится. Вам бы пришлось остаться здесь еще на пару недель, а потом вы бы вернулись к нормальной жизни и были здоровы.
– Доктор, я живу в доме сына, у него своя автошкола в маленьком городке в Баварском лесу. С тех пор как стало известно, что я в Донауштауфе, на его уроки вождения не пришел ни один ученик. Теперь я могу позвонить домой и сказать, что у меня всего лишь рак, и все хорошо. И завтра же к нему снова потянутся ученики.
С тех пор прошло 30 лет, и воспоминания о туберкулезе немного померкли, однако из-за растущего числа пациентов с туберкулезом легких я наверняка буду все чаще вспоминать свой первый рабочий день и того старика.
Глава 6
Астма: дыхание через соломинку
Знаете, что можно проверить, каково это – жить с астмой? Несколько лет назад миллионы голландских телезрителей были изрядно заинтригованы, когда перед одной телепередачей про астму их попросили ко времени эфира подготовить дома соломинки. А когда в ходе передачи телезрителям предложили попытаться дышать через соломинку, вся Голландия содрогнулась. Огромное количество людей в этот момент осознало, насколько человеку, испытывающему астматическое удушье, бывает страшно за свою жизнь.
Вам, естественно, необязательно ждать телепередачи. Если вы здоровы, то сами как-нибудь разок попробуйте: возьмите две или три толстых соломинки (одна тоже сойдет, но будет очень сложно) и попытайтесь через них дышать.
Может, недолгое время вам это будет удаваться, если вы в состоянии покоя, но при нагрузке вы точно долго не выдержите. Когда почувствуете, что больше не можете, просто выньте соломинку изо рта и глубоко продышитесь. При астме так, увы, не выйдет. Астматики вынуждены как-то справляться с этим недугом изо дня в день 24 часа в сутки, причем как в спокойные фазы, так и при нагрузках.
А заметили ли вы, проводя этот маленький эксперимент, в чем, собственно, состоит проблема? Верно: вдох, как правило, это не вопрос, даже если вдыхать через единственную соломинку; трудности наступают на следующем этапе – при выдохе. Я обычно говорю по этому поводу – «с выдохом засада».
Вдыхая, мы можем при необходимости сильно всосать воздух. Диафрагма опускается ниже, грудная клетка расширяется, и наши легкие функционируют как кузнечные меха – в них создается значительное отрицательное давление, и потому они могут засосать воздух в грудную клетку. А при выдохе так не выйдет. Мы выдыхаем, просто когда заканчиваем вдыхать.
Легкие сжимаются, как резинка, и воздух оттекает обратно через бронхи. Но если в этот момент возникает препятствие, мешающее оттоку воздуха, то у нас проблема. Мы не можем через рот высосать у себя изнутри воздух. Единственное, что мы можем, – это выжать его грудными мышцами, сжать грудную клетку и таким образом попытаться выдавить воздух из грудной клетки. Однако этим мы заодно сжимаем и сами бронхи, и тогда сдавливаются дыхательные пути. Еще хуже, если они и так уже сужены. Ведь тогда воздух не только не выходит, возникает еще и сильное отрицательное давление в самих легочных пузырьках: они тогда слишком сильно растягиваются, и со временем потихоньку изнашиваются. Если такое происходит постоянно, легкие в итоге повисают, как сдувшиеся воздушные шарики. Такое состояние называют эмфиземой легких, и оно, к сожалению, необратимо.
Но так далеко дело заходит не сразу. Мне вообще не по душе рисовать все в мрачном свете, потому что есть масса ценных полезных вещей, которые могут объяснить происходящее и облегчить жизнь с астмой.
Дерево и одышка
«Астма – это хроническое, пожизненное и неизлечимое заболевание». Такими словами начинается множество книг про астму. Мне кажется, это звучит устрашающе и обескураживает, то есть прямо противоположно тому, в чем нуждается человек, столкнувшийся с этой проблемой.
Да, астма – это хроническое воспаление, которое протекает в мелких дыхательных путях наших легких. Но астма – это и такое заболевание, которое можно на протяжении всей жизни держать под постоянным контролем, и тогда человек может дожить до глубоких седин, сохранив качество жизни; надо лишь отказаться от пары мелочей.
Курение, как вы уже знаете, – это вообще плохая идея, а астматику оно и вовсе ни к чему. Аллергику не очень разумно держать дома кошку, а с диагнозом «поллиноз», то есть с аллергией на пыльцу, совсем необязательно становиться мастером ландшафтного дизайна. От большего астматику отказываться не придется, если он получает правильное лечение.
Речь при этом идет не столько о лечении острых приступов одышки, сколько о постоянной терапии аллергического воспаления. Причем в данном случае в воспалении необязательно участвуют бактерии или вирусы, хотя они иногда в случае инфекции охотно вступают в игру. Нет, именно при самой частой форме астмы – аллергической – решающую роль играют совсем другие клетки – те самые, которые относятся к защитной системе организма, но неправильно реагируют. Но до этого мы еще доберемся. Сначала давайте разберемся со строением бронхов – так будет понятнее, что там у астматиков, собственно, происходит.
Представьте себе бронхи в виде тонко разветвленного, широко раскинувшегося дерева, стоящего вверх корнями.
Корневая система – это наш нос, ствол – трахея, ветки и сучья – бронхи, а листья – это легочные пузырьки, в которых происходит описанный выше газообмен, то есть поглощение кислорода кровью и выведение углекислого газа из организма в окружающую среду. Если хотите, это противоположность фотосинтезу – ведь наше-то дерево стоит вверх тормашками. Но вся эта конструкция может функционировать только при условии, что воздух легко добирается до альвеол. При астме проблема именно в этом. Самые мелкие сучки и веточки наших бронхов могут быстро сужаться, воздух по ним еле проходит, и его буквально не хватает.
При этом решающую роль играют два механизма. Первый – аллергическая реакция, скажем, на пыльцу трав; она за считаные минуты может вызвать сужение мускулатуры в бронхах. Впрочем, это чаще всего и проходит быстро, если принять бронхорасширяющие медикаменты. Опаснее и коварнее второй механизм; проблема подкрадывается незаметно, а потому ее часто замечают слишком поздно: воспалительные клетки медленно, но верно проникают в слизистые оболочки, из-за чего оболочки разбухают. Это процесс непростой и поддается лишь постоянному и длительному воздействию. Но, забегая вперед, скажу: именно здесь спрятан ключ к победе над астмой, которую мы в перспективе одержим.
Типичный двигатель астмы – аллергия
В большинстве случаев астма возникает из-за аллергических реакций на вещества из окружающей человека среды: пыльцу, клещей домашней пыли, плесневые грибки, шерсть животных и так далее. Чтобы еще раз наглядно показать, что происходит, когда возникает аллергия, давайте вместе с безобидной частичкой березовой пыльцы проделаем путь в легкое человека.
Сначала она проходит через крупнокалиберные отделы дыхательных путей, затем на полном ходу забирается глубже – туда, где бронхи постепенно сужаются и уменьшаются; там ее продвижение замедляется. Из слизистых оболочек появляются клетки иммунной системы, которые придирчиво осматривают пыльцевое зерно. Изучив его со всех сторон, они видят, что оно покрыто белковой оболочкой, и на всякий случай бьют тревогу – уж очень клеточная стенка похожа на бактериальную. Может, какая-то новая бактерия объявилась? А вдруг это хорошо замаскированная и прикидывающаяся мертвой, то есть особенно злобная бактерия? Иммунные клетки не хотят рисковать и дают сигнал тревоги.
Теперь организм делает все возможное для предотвращения дальнейшего проникновения вероятного врага. Бронхи запираются на засов – они набухают, слизистые железы образуют огромное количество секрета, чтобы сплавить нежелательных гостей. В своем чрезмерном усердии клетки вообще не замечают, что они причиняют вред, а не приносят пользу. И все это, к сожалению, лишь поощряет и подталкивает ретивые защитные клетки. Результат: вместо того чтобы спокойно и разумно реагировать на вещи, которые не несут никакого вреда организму, все становится только хуже. Все больше частичек пыльцы объявляются врагами, на борьбу с ними расточительно бросаются все средства, а для организма, охваченного аллергической реакцией, жизнь становится все труднее и сложнее.
Могут развиваться симптомы на глазах или в носу (поллиноз), на коже (нейродермит) или в бронхах (аллергическая астма). Нередко болезнь периодически смещает свой фокус: у ребенка изначально появляются проблемы на коже, а позже могут добавиться поллинозные симптомы или на смену придет нейродермит, ну а в итоге картина болезни сменится на бронхиальную астму. Все это возможно.
Но не каждый человек рожден аллергиком. Для аллергической реакции нужны клетки иммунной системы, которые проявляют особые свойства. Я называю их клетками швабской[1] уголовной полиции.
Что я имею в виду? Простите за использование клише, но так лучше запоминается: швабские клетки более суетливые – всегда ищут чем бы заняться, они, так сказать, денно и нощно ищут врагов и наводят порядок. У меня самого нет – к сожалению, а может, к счастью, – швабских клеток, у меня баварские. Мои защитные клетки не колышет, если им нечем заняться. Вечерами они собираются выпить по пиву и, довольные проделанной за день работой, отходят ко сну.
Но швабские клетки (как у моей жены) вечно в хлопотах и чувствуют себя не в своей тарелке, если целый день пришлось бить баклуши. Они без устали шныряют по всему организму, пока однажды не обнаружат в каком-нибудь бронхе пыльцевое зернышко, которое отдаленно напоминает врага, – бактерию, например. Тут зернышко без церемоний объявляют врагом, готовится объявление о поимке с описанием преступника, которое по каналам социальных медиа рассылается во все концы организма, – вот и родилась новая аллергия.
А потом, когда в носу, в слизистых глаза или в бронхах окажется подпадающее под описание в объявлении о розыске пыльцевое зерно, на бедное невинное зернышко набросится армада полицейских клеток и сделает все для его уничтожения. Поскольку будет мобилизована вся иммунная защита, одновременно набухнут слизистые оболочки, чтобы закрыть захватчикам пути дальше внутрь организма. В действие будут введены слизистые железы, призванные быстро сплавлять врага из бронхиальной системы. Тогда начинаются активные внешние проявления: человек кашляет, чихает, в глазах появляется жжение, кожа зудит, а тем, кого донимает аллергический ринит, хорошо известно, что будет дальше.
Многие аллергики считают, что у них больная или слабая иммунная система, и поэтому им нужно лечиться с использованием каких-нибудь иммуностимулирующих медикаментов. Именно это – увы! – как раз и неверно. Вместо того чтобы еще сильнее подхлестывать и без того уже перевозбужденную и гиперактивную иммунную систему, намного разумнее ее успокаивать, утихомиривать и постепенно брать под контроль бессмысленные, гипертрофированные реакции.
Проблема аллергика не в том, что у него слабая или не очень эффективная иммунная система, а в том, что она слишком хорошо работает – очень усердно старается защитить организм и уберечь его от вероятного вреда. Если бы мы жили в пещерах, как несколько десятков тысяч лет тому назад, окруженные чумой, холерой, паразитами и прочими тварями, то там потенциальный аллергик был бы кстати. Его иммунная система работала бы супер усердно, вычищала бы все, что ползает или бегает внутри и что могло бы нанести ему вред. В тех обстоятельствах это было бы исключительное преимущество для выживания.
Однако условия жизни основательно изменились, особенно за последние 100 лет. Сегодня многие из нас уже не задумываются, что с самой первой своей минуты мы живем в более или менее стерильной среде; мы моем руки, прежде чем выйти из туалета, ежедневно дезинфицируем пол в детской комнате специальными гигиеническими чистящими средствами, кипятим бутылочки для молока с хлорсодержащими средствами. Мы живем в мире – будь то Европа или Северная Америка, – в котором встречающиеся в природе враги уже практически не играют роли, и любую маленькую инфекцию можно тут же изничтожить антибиотиком. Наша иммунная система недозагружена, ей не хватает природных врагов. Для моих баварских клеток это не проблема, но клетки швабской уголовной полиции это сводит с ума. Им недостает нагрузки, и потому они предрасположены атаковать абсолютно невинные объекты, такие как кошачья шерсть, травяная пыльца, плесневые грибки или клещи домашней пыли – в качестве компенсации и для самоудовлетворения, создавая этим немалые сложности организму, в котором обитают. И тогда аллергический ринит – наименьшая из проблем. Гораздо большей неприятностью может стать нейродермит, а тем более аллергическая астма, которая несет серьезную угрозу организму.
Примерно у каждого третьего жителя Центральной Европы иммунитетом рулят швабские клетки уголовной полиции, у остальных – баварские, лучше подходящие для нынешних условий. А в некоторых странах, например в Мексике, детская аллергическая астма почти не встречается, хотя там громадные проблемы с гигиеной. Аллергическая астма – это преимущественно проблема стран с высокоразвитой индустрией, где вместо врагов из природной среды появляется все больше химикалий, которые продолжают сбивать с толку иммунитет и вынуждают его реагировать бездумно.
Самая надежная профилактика против аллергий – это правильно выбрать себе родителей. Да, следует признать, что возможность внимательнее приглядеться к своим родителям еще до родов, скорее, мала. Но, к сожалению, сути дела это не меняет. Если один из родителей атопик, то есть у мамы или папы нейродермит, аллергический ринит и уж тем более аллергическая астма, то их дети предрасположены к аллергическим заболеваниям. Если оба родители атопики, риск существенно выше. Однако мы не рождаемся с какой-то определенной аллергией – мы рождаемся с предрасположенностью, то есть в нас заложена принципиальная вероятность аллергических реакций.
ИТАК, ПЕРВЫЙ СЕРЬЕЗНЫЙ ПУНКТ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ АСТМЫ – ЭТО ВЫЯСНИТЬ, ОТНОСИТЕСЬ ЛИ ВЫ К ГРУППЕ РИСКА. ЕСЛИ УЖЕ ИЗВЕСТНО, ЧТО ДЕТИ В СЕМЬЕ АЛЛЕРГИКИ, МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ, ЧТО У СЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА ТОЖЕ ВОЗМОЖНЫ ПРОБЛЕМЫ.
Раз уж эти предрасположенности передаются по наследству, то появление аллергика в семье означает, что все другие члены семьи должны исходить из вероятности, что тоже заболеют.
Несколько сложнее предсказать, когда наследственность передается, перескакивая через поколения, или если от аллергий страдают более дальние родственники. Долгие годы назад разгорелся жаркий спор, благоразумно ли при имеющейся угрозе аллергии для предполагающегося потомства побуждать мать как можно дольше кормить грудью. Мы знаем, что детский кишечник примерно до шестого месяца жизни особо проницаем для молекул, он еще не столь закаленный и не может обеспечить той защиты, какую дает кишечник взрослого. Если в этот период произойдет контакт с чужеродным молоком, например с коровьим, или позднее со всевозможными ингредиентами детского питания, это станет преждевременным и очень интенсивным контактом кишечника ребенка с чужеродными молекулами. Поэтому имеет смысл кормить грудью как можно дольше или, если не получается, прибегать к адаптированному молоку. Адаптированное коровье молоко изменено таким образом, что его контакт с детским кишечником не приводит к аллергическим реакциям. А еще следует по минимуму пользоваться специями.
ПУСТЬ ПИТАНИЕ МЛАДЕНЦА В ПЕРВЫЕ ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ ЕГО ЖИЗНИ БУДЕТ ПРОСТЫМ И СКУЧНЫМ НА ВИД. НЕ ВАЖНО, ВКУСНОЙ ЛИ МАТЕРИ КАЖЕТСЯ ЭТА ЕДА; ДЛЯ РЕБЕНКА ВАЖНО УДЕРЖИВАТЬ КОНТАКТ С ЧУЖЕРОДНЫМ БЕЛКОМ В ОПРЕДЕЛЕННЫХ РАМКАХ.
Кстати, грудное вскармливание имеет еще один очень интересный эффект. В 2018 году в Англии были опубликованы результаты исследования, проводившегося среди детей в возрасте от двух до десяти лет, всего около 4 000 участников; оно выявило пять типичных инфекционных болезней, на возникновении и течении которых явно позитивно сказывается кормление материнским молоком. Это бронхиолит, воспаление среднего уха, воспаление легких, ложный круп и вирусные заболевания. В ходе эксперимента несомненные доказательства этой взаимосвязи особенно очевидно наблюдались у детей до полугода. Самые достоверные свидетельства обнаруживались у детей с бронхиолитом. Так что грудное вскармливание разумно также и с точки зрения профилактики инфекционных заболеваний.
Но закончим с пеленками, вернемся к аллергии. В пульмонологической практике применяется тест на аллергию. Пациенты часто приходят на прием уже с конкретными подозрениями; говорят, что у них аллергия, скажем, на деревья, травы или на домашнюю морскую свинку, потому что глаза чешутся и из носа течет, когда объект раздражения находится рядом. Но как подтвердить подозрение?
В сущности, выяснить, на что у человека аллергия. Нужно всего лишь спровоцировать контакт организма с вызывающим подозрение веществом – возможным аллергеном. Человеку кажется, что у него аллергия на пчел, – можно просто устроить ему укус пчелы. Произошла моментальная аллергическая реакция – к примеру, анафилактический шок – вот и доказано наличие аллергии на пчелиный яд. Но пациент наверняка не был бы в восторге от такого метода. А вот доказательство пыльцевой аллергии в подобном близком к реальной обстановке тесте организовать очень непросто, по крайней мере зимой.
Поэтому для тестов стали изготавливать эталонные растворы, в которых в определенной, очень маленькой дозе содержатся находящиеся под подозрением аллергены. В таком виде их можно нанести на слизистые оболочки носа или бронхов и пронаблюдать, среагируют ли слизистые. Однако и это очень кропотливо и затратно, поэтому таким подходом пользуются только при особых диагностических задачах. Проще взять тестовый раствор, капнуть капельку на кожу и посмотреть на реакцию. Здесь преимущество также в том, что можно одновременно протестировать несколько аллергенов. Однако кожа намного толще слизистых, поэтому капли аллергенного теста вводят под кожу тонкой иглой, чтобы быстрее обеспечить контакт с кровью и тем самым с иммунной системой. Трюк с уколом ускоряет процедуру и позволяет получить наглядный ответ уже через десять минут. Это относительно простой способ выяснить, чем вызваны перебои дыхания.
Если удастся идентифицировать аллерген, это может дать ключ к долговременному воздействию на болезнь. Однако аллергия – это явление динамическое; аллергические реакции на вещества, с которыми мы больше не имеем дела, могут исчезнуть, например, если мы переехали из отсыревшего жилища с клещами в современную сухую квартиру. С другой стороны, могут возникать новые аллергии – скажем, если у аллергика появилось животное.
Носорог лучше кошки
Шерсть животных возглавляет, так сказать, хит-парад домашних аллергий. А внутри этой категории аллергенов можно, в свою очередь, выстроить отдельную иерархию. На самой ее вершине располагаются мыши и крысы с индексом сенсибилизации, близким к 100 %. Это означает, что при контакте с мышью у человека со швабскими клетками уголовной полиции как пить дать проявится аллергия. Если взять 100 человек, у которых сенной насморк или аллергия на клеща домашней пыли, и дать им с собой домой по мыши или крысе, то со 100 %-ной вероятностью в течение пяти лет у них проявится сенсибилизация по отношению к мышам и крысам.
Это не означает, что непременно возникнет аллергическая астма, но организм начнет рассматривать мышиные аллергены как врага. Будет ли он реагировать на этот аллерген и насколько сильно – это уже другой вопрос.
Примерно столь же небезопасны кошки, лошади и мелкие грызуны типа морских свинок, хомяков, кроликов и зайцев. Индекс сенсибилизации – от 70 % у мелких грызунов до 90 % у кошек. Далее следуют птицы, собаки, ну а завершает иерархическую пирамиду огромное множество животных, которые вообще не доставляют никаких проблем: бегемоты, слоны, крокодилы, тюлени, акулы и прочее зверье, у которого нет ни шерсти, ни перьев. Вот их аллергики могут без опаски держать дома или навещать в зоопарке.
На занятиях пациенты часто говорят мне, что это не выход – держать дома бегемота или крокодила, да даже черепаху: с ними не пообщаться, их не погладить. Но это не совсем так: с черепахой тоже можно взаимодействовать и подружиться на всю жизнь, не говоря уже о бегемотах или слонах, обладающих высоким интеллектом и способностью ко всяческому взаимодействию.
А птицееды, что из подотряда пауков, могут быть пушистыми, как мягкие игрушки. Я, конечно, шучу, но ведь в жизни не получается иметь все на свете. И главное, совсем необязательно обладать всем, что имеет перья или шерсть.
Впрочем, аллергеном у этих животных являются не сами волосы или перья, а пахучие вещества, так называемые половые феромоны. При этом речь идет о привлекающих и сигнальных веществах в моче, которые, кстати, хорошо можно унюхать, если держать мышку дома или спуститься в подвал, где поселились мыши. Возможно, вы представляете, что это за запах: очень типичный сладковатый, который с ходу различит не только тренированный нюх специалиста по экологической медицине. Эти пахучие вещества распространяются по всей квартире подобно газу. И тогда едва ли имеет значение, где зверь на самом деле обитает, – пропахнет вся квартира, а у кого на этот запах аллергия, у того будут большие неприятности при малейшем с ним контакте.
Похожая проблема с кошкой. Но здесь проблему создают не пахучие вещества, а слюна, такая же тонкая и так же легко растворяющаяся в воздухе, как мышиная. Дело в том, что кошачья слюна содержит своего рода чистящее средство – амилазу, которая расщепляет белки и очищает кошачью шерсть. Неспроста кошки – это любимые домашние животные любой швабской домохозяйки, ведь они так пекутся о чистоте своей шерсти. Но только вот проблема – это чистящее вещество высокоагрессивно, и потому является сильным аллергеном. Оно высыхает на кошачьей шерсти, а потом оказывается на всем домашнем текстиле в местах, где пробежит или присядет кошка. Когда садишься на диван после кошки, поднимается целое облако тонкой пыли, содержащей аллергены. Облако на долгие часы остается в комнате, и кошачьим чистящим средством можно надышаться до самой глубины легких. Кошачьим аллергикам очень хорошо знакомо это чувство, возникающее, когда они осознанно или случайно пообщаются с владельцами кошек, а особенно если зайдут в квартиру, где обитает кошка.
А вот что касается грызунов, то с ними проблемы создают шерсть и кожные чешуйки. То же относится и к собакам. Соприкасаясь с шерстью собаки, человек получает существенную дозу этих аллергенов – когда он долго гладит собаку или когда маленький ребенок ползает по полу, вдыхая множество собачьих волосков. Поэтому аллергики на собачью шерсть встречаются относительно редко, более того, в последнее время собакам приписывается прямо-таки профилактическое действие при аллергической астме, поскольку на грязных собачьих подстилках, да и на самих собаках развивается некая специфическая масса всевозможных бактерий, которая со своей стороны оказывает стабилизирующее действие. Возможно, вы знакомы с такой теорией: дети, родившиеся на крестьянском дворе, получают в детстве хорошую долю грязи, их иммунная система успевает натренироваться, и тогда в дальнейшей жизни она менее склонна к аллергиям. С собаками тоже, кажется, похожий эффект. Это могло бы быть подтверждением, что при обычном соприкосновении с бытовой грязью и тривиальными инфекциями иммунная система и у аллергиков работает нормально и дает избыточную реакцию только в тех ситуациях, когда она недозагружена по отношению к природным врагам или перегружена по отношению к незнакомым, современным факторам нагрузки.
Еще раз вернемся к кошкам. Когда к нам на прием приходят пациенты с аллергией, речь чаще всего заходит, конечно, о кошке, потому что, с одной стороны, у нее очень сильный аллерген, которым просто надышаться, а с другой – в очень многих семьях она полноправный член. Многие любители кошек и помыслить себе не могут расстаться со своей питомицей, чего бы это ни стоило. В таких случаях некоторые меры предосторожности, возможно, помогут хотя бы ограничить воздействие аллергена кошачьей слюны.
Важнейшее правило: детские комнаты и спальни – не место для животных. Кошкам, мышкам и морским свинкам нечего делать ни в комнате ребенка, ни в чьей-нибудь кровати. Как подсказывает опыт, кошки и собаки чаще кроликов или морских свинок делят постель с детьми и взрослыми. Это не только негигиенично, но и опасно. Я настоятельно советую выделять в квартире зоны, куда животным категорически не будет доступа, а зверей держать в тех местах квартиры, которые легко убирать.
В домах сельских жителей много котов и кошек, а среди моих пациентов с астмой или ХОБЛ много сельчан. Но ни у кого из них я еще не сталкивался с аллергией на кошек. Почему? Очень просто. В деревенском хозяйстве кошки охотятся за мышами – в сараях, в амбарах, в хлеву, в подвале. Ни одному деревенскому жителю не придет в голову мысль пригласить кошек в спальню или гостиную. Кошки выполняют свои обязанности на дворе, получают свою миску с молоком в прихожей или на кухне и вполне этим довольны. Я думаю, для аллергиков это как раз хороший образец, как им следует обращаться с природой и животными.
Однако можно попытаться помыть кошку под душем, ведь ее слюна – это некое подобие моющего средства, значит, оно и смывается хорошо. Нужно лишь взять кошку, затащить ее в раковину или под душ и хорошенько промыть. Должен заметить, что далеко не каждой кошке такое понравится, но у меня и на это есть решение, к тому же еще и ласковое. Возьмите мягкое махровое полотенце, смочите его чуть теплой водой и протрите им кошку – большинство из них не будут иметь ничего против. Конечно, пусть лучше это проделывает не аллергик. По окончании процедуры уберите полотенце сразу в стиральную машину. Количество аллергенов на кошке уменьшится до 5-10 % от исходного количества и продержится пару дней на этом уровне. Процедуру рекомендуется повторять раз в неделю. Но, как уже говорилось, полностью удалить аллергены таким образом не получится, однако их можно существенно уменьшить.
Кстати, уже удалось вывести кошек, не вызывающих аллергии. Есть такая порода – кошка Аллерка – правда, она очень дорогая, и ее трудно содержать. Еще одна гипоаллергенная порода не столь дорогая, но зато лысая и похожа на Голлума из «Властелина колец» – это сфинкс.
Загрязнители воздуха прокладывают путь
И снова про курение. Да, как без этого. Табачный дым въедается в легкие, как ржавчина, и впивается во все, что попадается ему на пути. Когда речь идет об аллергической астме, поврежденные слизистые оболочки и выведенные из строя подвижные реснички тоже становятся серьезной проблемой.
АЛЛЕРГИКАМ И ЛЮДЯМ, СТРАДАЮЩИМ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ АСТМОЙ, КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ НИ КУРИТЬ, НИ НАХОДИТЬСЯ СРЕДИ КУРИЛЬЩИКОВ.
Поделиться книгой: