Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

13. Cm. c. 34: “Кататония” – широкий термин, охватывающий целый спектр странных особенностей моторного поведения..

14. Packer, Sh. Cinema's Sinister Psychiatrists: From Caligari to Hannibal. McFarland and Company, Jefferson, North Carolina, 2012.

15. Freeman, C.P., Kendell, R.E. ‘ECT: 1. Patients’ Experiences and Attitudes’. British Journal of Psychiatry, 137,1980, 8-16.

16. Rose, D., Wykes,T., Leese, M. et al. ‘Patients’ Perspectives on Electroconvulsive Therapy: Systematic Review’. British Medical Journal, 326, 2003,1363.

17- Luty, J. ‘Controversial Treatments in Psychiatry’. British Journal of Psychiatry: Advances, 23, 2017,169–178.

18. ‘Electroconvulsive Therapy (ECT): The Clinical Effectiveness and Cost Effectiveness of Electroconvulsive Therapy (ECT) for Depressive Illness, Schizophrenia, Catatonia and Mania’. England: National Institute for Health and Care Excellence, 2003, TA59; modified 2009.

19. Единственно надежным можно считать двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (когда ни испытуемый, ни исследователь не знают, кто получает настоящее лечение, а кто плацебо), а плацебо в данном случае – “фиктивная процедура электрошоковой терапии”, то есть общий наркоз без электрического шока, причем это нужно повторить несколько раз – шесть, двенадцать или сколько требуется. К тому же ни одна богатая фармацевтическая компания не готова вкладывать свои деньги в доказательство эффективности электрошоковой терапии, а значит, расходы на идеальное исследование (несколько миллионов фунтов) целиком лягут на плечи какой-то общественной организации в области здравоохранения или совета по медицинским исследованиям.

20. Aviv, R. (2017, March 27). ‘Letter from Sweden: The Trauma of Facing Deportation’ [online], www.newyorker.com/maga-zine/2017/ 04/03/the-trauma-of-facing-deportation

Глава 7. We Are Family

1. Gelauff, J., Stone, J., Edwards, M. et al. ‘The Prognosis of Functional (Psychogenic) Motor Symptoms: A Systematic Review’. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 85, 2014, 220–226.

2. Оценить распространенность сексуального насилия над детьми невероятно трудно. Документальные свидетельства находятся нечасто, все рассказы о сексуальном насилии – это самораскрытие. В ходе одного недавнего исследования, где сравнивались больные с функциональными неврологическими расстройствами и другие психиатрические больные, было обнаружено, что сексуальное насилие встречалось в анамнезе обеих групп, судя по историям болезни, одинаково часто – примерно в 20 % случаев (см.: O’Connell, N., Nicholson, Т., Wessely, S. et al. "Characteristics of Patients with Motor Functional Neurological Disorder in a Large UK Mental Health Service: A Case – Control Study’. Psychological Medicine, 2019, 1-10, 601:10.1017/80033291719000266). Большинство исследователей в этой области сочтут, что это занижение и на самом деле сексуальное насилие над детьми распространено значительно шире.

3. Исследование опиралось на тщательные поиски и строгое определение стрессогенных событий в жизни и показало, что в биографиях людей с конверсионным расстройством их и правда больше, особенно перед самым дебютом болезни (см.: Nicholson, T.R., Aybek, S., Craig, Т. et al. "Life Events and Escape in Conversion Disorder’. Psychological Medicine, 46, 2016, 2617–2626). Это подтверждает и тщательный, подробный обзор всех таких исследований в нашей области (см.: Ludwig, L., Pasman, J. A., Nicholson, Т. et al. "Stressful Life Events and Maltreatment in Conversion (Functional Neurological) Disorder: Systematic Review and Meta-analysis of Case-Control Studies’. Lancet Psychiatry, 5, 2018, 307–320).

4. Эти термины, позаимствованные у социальных наук, способны вызвать ожесточенные споры, и их легко интерпретировать ошибочно, тем не менее они внесли полезный вклад в биопсихосоциальный подход. Когда Талкотт Парсонс предлагал термин ""роль больного”, он говорил как социолог (см.: Parsons, Т. The Social System. London: The Free Press of Glencoe, Collier MacMillan, 1951, 428-73; Парсонс T. О социальных системах. M.: Академический проект, 2002). По его представлениям, общество при своем функционировании навязывает людям роли в разных обстоятельствах. Он не говорил, что люди играют эти роли, как актеры на сцене. Он говорил, что, если человек болен, это обеспечивает ему некоторые льготы, однако требует, чтобы он хотел выздороветь, прилежно лечился и слушался врача (последнее требование на современный вкус отдает патернализмом). Дэвид Меканик, другой американский социолог, развивал идеи Парсонса начиная с 1961 года и ввел понятие “поведения при болезни”. Он писал: “Таким образом, поведение при болезни включает в себя то, как человек следит за состоянием собственного организма, выявляет и интерпретирует симптомы, предпринимает различные действия для лечения и задействует различные источники помощи, а также пользуется услугами официальной системы здравоохранения” (Mechanic, D. ‘Illness Behaviour: An Overview’ в: Illness Behavior, eds. S. McHugh, T.M. Vallis. Boston: Springer, 1986, 101–109). Психиатр Неси Пилоуски впоследствии утверждал, что некоторые “психосоматические” состояния можно рассматривать сквозь призму “аномального поведения при болезни” (PlLOWSKY, I. ‘Abnormal Illness Behaviour’. British Journal of Medical Psychology, 42,1969, 347–351): речь идет о случаях, когда наблюдение и действия для лечения занимают все мысли больного, либо о случаях, когда очевидную болезнь отрицают. Мы наблюдаем зародыши такого поведения в повседневной жизни: одни при малейшем насморке ложатся в постель, а другие героически ходят на работу с температурой и требуют похвалы за свою стойкость – попутно заражая гриппом всех коллег. Наконец, в последнее время начались осторожные разговоры и об аномальном поведении врача. На одном полюсе – назначение ненужных лекарств и гипердиагностика по поводу мельчайших физических и ментальных симптомов, которые подвергаются бесконечным исследованиям, на другом – подозрения, что любой потенциальный больной окажется мошенником и симулянтом.

5. Разновидность опухолей, которая зарождается из астроцитов, “звездчатых клеток” мозга, названных так за свою форму.

6. Kutlubaev, М.А., Хи, Y., Hackett, M.L. et al. ‘Dual Diagnosis of Epilepsy and Psychogenic Nonepileptic Seizures: Systematic Review and Meta-analysis of Frequency, Correlates, and Outcomes’. Epilepsy & Behavior, 89, 2018, 70–78. (В этом обзоре, охватившем десятки исследований и опросов, авторы делают вывод, что у 22 % больных, у которых изначально диагностировали функциональные или психогенные неэпилептические судороги, была и эпилепсия. И наоборот – функциональные судороги, как у Эми, случаются у 12 % больных эпилепсией.)

7. Нынешнее понимание связи между сексуальным насилием и детскими травмами, с одной стороны, и функциональными судорогами – с другой основывается скорее на понятии диссоциации, чем на теориях подавления и конверсии, принятых в XIX веке. Речь идет о ментальном процессе отделения от окружающего мира, отрешенности от непосредственных обстоятельств (отрешенность) или о распределении внимания таким образом, что одни мысли отделены от других (разделенное мышление). Подробное объяснение см. в: Holmes, Е. А., Brown, R.J., Mansell, W. et al. Are There Two Qualitatively Distinct Forms of Dissociation? A Review and Some Clinical Implications’. Clinical Psychology Review, 25, 2005, 1-23. Многие рассказывают, что нечто похожее было с ними во время травматических переживаний и что это помогает справиться с ними – отключиться, даже словно бы выйти из тела и наблюдать происходящее со стороны. Вероятно, это способ преодолеть страх и боль в настоящий момент, но иногда становится привычным образом мыслей в дальнейшем, если подобные травматические события повторяются, и даже при воспоминании о них. Вероятно, именно это происходит при деперсонализации – устойчивом состоянии дистанцированности (см. главу 2). В подобном диссоциированном состоянии при разделенном мышлении человек не в полной мере контролирует собственные действия. Функциональные судороги, словно по следам в снегу, следуют сценарию эпилептического припадка, который больной либо наблюдал со стороны, либо пережил непосредственно. Некогда полезный механизм защиты выходит из-под контроля и сам становится проблемой.

8. Наглядный пример проявления функционального расстройства в контексте неразрешимой дилеммы, от которой болезнь помогает уклониться (Nicholson, Т. R., Aybek, S., Craig, Т. et al. ‘Life Events and Escape in Conversion Disorder’. Psychological Medicine, 46, 2016, 2617–2626).

9. Такой подход к больным, подобным Кристоферу, – создание междисциплинарной врачебной бригады – описан в статье: McCormack, R., Moriarty, J., Mellers, J.D. et al. "Specialist Inpatient Treatment for Severe Motor Conversion Disorder: A Retrospective Comparative Study’. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 85, 2014, 895–900.

10. Это так называемый признак Гувера, названный в честь Чарльза Франклина Гувера (1865–1927), который описал его в 1908 году. Гувер – американский врач, работавший в Кливленде, – славился как блестящий диагност.

11. Nielsen, G., Stone, J., Matthews, A. et al. "Physiotherapy for Functional Motor Disorders: A Consensus Recommendation’. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 86, 2015, 1113–1119.

12. Аналогичным образом бегать проще, чем ходить. См. полезный веб-сайт доктора Джона Стоуна из Эдинбурга http://neurosymptoms.org/, где можно найти множество внятных объяснений, советов и примеров успешного лечения.

13. Расстройство речи, постигшее Эми, впервые описал в шестидесятые годы XIX века французский хирург Поль Брока. Он был уверен, что за языковые способности отвечает не правое полушарие, а левое; кроме того, если страдает способность выражать свои мысли словами (речь), это не обязательно связано с нарушениями восприятия речи, которое, как выяснилось через несколько лет, полностью зависит от областей, расположенных тоже слева, но позади, в височной и теменной долях. У пациента Брока была медленно растущая опухоль, которая в конце концов лишила его способности говорить, и несчастный произносил всего один слог “тан”, который и стал его прозвищем. Мозг этого больного сохранили, и опубликованы подробные данные его магнитно-резонансной томографии (Dronkers, N.F., Plaisant, О., Iba-Zizen, М.Т. et al. "Paul Broca’s Historic Cases: High Resolution MR Imaging of the Brains of Leborgne and Lelong’. Brain, 130, 2007,1432–1441). Сегодня зону мозга, которая у него была поражена опухолью, называют зоной Брока. Зигмунд Фрейд изучал расстройства речи, вызванные поражением мозга (афазии), прежде чем обратиться к исследованиям истерии. Фрейду-неврологу претила мысль, что нечто столь сложное и неуловимое, как речь и язык, может быть локализовано в одном бугре серого вещества; он предпочитал рассматривать сеть взаимосвязанных регионов (Wallesch, C.-W. ‘History of Aphasia: Freud as an Aphasiologist’. Aphasiology, 18, 2004, 389–399). Вряд ли можно считать совпадением, что в основе его теории истерии лежало предположение, что при этом расстройстве человек не может облечь в слова то, что не дает ему покоя.

14. Что это было на самом деле, неясно: возможно, эффект плацебо, а возможно – какая-то нейрофизиологическая перезагрузка. Сейчас группа под руководством Тима Николсона проводит контролируемые исследования транскраниальной магнитной стимуляции при функциональной слабости, в ходе которых сравнивает воздействие настоящей и фальшивой транскраниальной магнитной стимуляции. Нынешняя рабочая гипотеза Николсона состоит в том, что главную роль играет все же демонстрация возможности движения (а не просто сила убеждения, которая исходит от затейливого электронного оборудования и важных шишек в белых халатах). См.: Pollak, Т. A., Nicholson, T.R., Edwards, MJ. et al. ‘A Systematic Review of Trans cranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Functional (Conversion) Neurological Symptoms’. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 85, 2014,191–197.