Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Если мы будем сопоставлять приведенные таблицы, то получим, что в тех госпиталях, где группа тяжело отравленных и абсолютно, и относительно велика, процент смертности ничтожен; наоборот, где эта группа была мала, процент смертности относительно и абсолютно велик.

Такова же система и учреждений Красного Креста.

В Георгиевский госпиталь № 2 поступают 64 ходячих, на следующие дни умирает 5 человек, давая 7,8 % смертности. Таким образом, в госпитале № 1 на 22,9 % тяжелых отравлений смертность — 3,2 %, в № 2 на 4 % тяжелых отравлений — смертность 3,8 % при незначительном числе легочных осложнений, вдвое меньшем сравнительно с госпиталем № 1; такое же отношение между госпиталями № 3 и № 4 к госпиталю № 1.

Терапия по лечебным учреждениям была проведена также крайне разнообразно, хотя, главным образом, если не исключительно, симптоматологическая.

Были попытки лечить и каузально, если можно так выразиться. Когда пришлось читать в отчетах врачей обоснование терапии, как, например, кровопусканий, вливаний растворов соды, солевого раствора, кровопусканий одновременно с внутривенным и подкожным вливанием, назначения тех или других щелочей и медикаментов — то не можешь отрешиться от впечатления, что в терапии был сильно выражен элемент эмпиризма.

Иначе не могло и быть. Современное состояние вопроса о сущности газоотравления страдает в значительной мере неопределенностью.

Так, прежде всего вопрос о действии газа — попадает ли он непосредственно в систему кровообращения или не попадает (респирабельность и ирреспирабельность).

По мнению одних авторов, он может насыщать кровь легочных альвеол, но мнению других, этого не бывает: например Леман, один из экспериментаторов, впервые изучивший действие хлора, доказал, что хлор поступает в кровь и дает определенные явления со стороны центральной нервной системы. Этому, по-видимому, противоречат опыты Шефера. Р. Бошем положительно отрицает для прижигающих газов возможность всасывания. К этим последним мнениям примыкает профессор Круглевекий, а Андреев допускает, наоборот, вероятность всасывания. Я далеко не могу, по условиям работы на фронте, исчерпать литературно весь материал. Патологоанатомичеекие исследования тоже, по нашему мнению, не дают ясных исчерпывающих указаний на эти вопросы: при анализе столь обычного при газоотравлении тромбоза указывается на изменение элементов крови — пластинок Бицоцеро (Bizzozero), изменения эндотелия, на возможность повреждения эндокарда, венечных сосудов и нервно-мышечного аппарата сердца. Все это возможно и, может быть, более чем вероятно, но ясных доказательств этому пока не дано. Есть одно еще обстоятельство, которое стоит вопросом. При газовом отравлении, по общему признанию, резко изменяется кровь: она сгущается, меняется ее вязкость, увеличивается способность свертывания. Но при всем том она не дает настолько резких морфологических изменений, чтобы можно было говорить о непосредственном действии яда, резервированного в легких.

Мы имеем в исследованиях Белова, Игнатовского, Круглевского, Вострова, Соловцовой, проф. Б. И. Словцова указания на нормальный состав крови, но одновременно с тем большинство указанных авторов говорит, что газ вредно действует на красные кровяные тельца — от ослабления стойкости до разрушения (Словцов, Черневская, Вершинин, Пожариский). Блинчиков опубликовал статью, в которой указывает на увеличение форменных элементов крови. Давая объяснения эритроцитоза, Блинчиков отрицает возможность объяснения этого явления пониженным разрушением, он допускает два других — одно сопутствующее расстройству сердечной деятельности там, где оно есть, другое телеологическое: «Действительное новообразование цветных элементов крови… и данном случае происходящее потому, что организм, попадая в атмосферу, насыщенную удушающим газом и бедную в силу этого кислородом, в целях возможно большего захвата этого последнего увеличивает число своих красных кровяных шариков».

Но патологическая анатомия не дала указаний на явления, обычные при усиленном распаде красных кровяных шариков. Этот факт такой же, как и тот, что морфологических изменений, резких и бесспорных, мы не находим, а между тем известен также и тот факт, что красные кровяные тельца проходимы для целого ряда электроотрицательных ионов кальция. [Моравиц (Morawitz)]. Об изменениях пластинок патологическая анатомия заключает только но наклонности крови к свертыванию, о чем заключают по находкам тромбов, но «тромбоз сам по себе не имеет ничего общего с свертыванием крови… Наиболее опытные патологи [особенно Шморль (Schmorl)] придерживаются того взгляда, что тромбоз должен быть принципиально отделен от свертывания» (Моравиц).

Между тем, все эти вопросы чрезвычайно важны для терапии: с точки зрения того или иного учения о резервировании газа можно приветствовать советы о кровопусканиях или их отрицать.

Второй вопрос: где резорбируется газ, resp. газы, какова их дальнейшая судьба? Как мы видели выше, по мнению одних авторов, он может циркулировать. Возможно, что он, как электроотрицательный ион, попадает в красный кровяной шарик и отдается тканям, имеющим большое сродство к нему — по мнению некоторых, например, мозговой ткани, особенно белому веществу мозга, — или хлор сейчас же дает альбуминаты хлора и хлорноватистые соли (полиурия у газоотравленных лошадей).

Если случится последнее, то терапия должна идти в направлении нагрузки организма щелочами; может быть, в этом случае можно и оправдать рискованную терапию в виде подкожного вливания 6 г двууглекислого натра на 1 кг воды, практикуемую некоторыми врачами.

Или с хлором произойдет то, что нам приходится наблюдать при лечении хирургических ран по Каррелю (Carrel) и Грюэ (Gruet): хлор, вытесняя водород в протеиновых телах, образует хлорамины.

Во всяком случае мы должны были бы ожидать повышенного содержания хлора в крови человека и животных. Это опять-таки вопрос, который недавно поставлен на очередь проф. Болдыревым. Мне известно случайное единичное исследование крови на хлор у газоотрявленного и у одного животного — в том и другом случае абсолютное содержание хлора было понижено: первое было произведено спустя несколько дней после отравления, второе — тотчас же после отравления. В обоих случаях было найдено пониженное содержание хлора. Мы не придаем какого-нибудь значения этим единичным исследованиям но, во всяком случае, говорить о перегрузке организма хлором, очевидно, нужно после точного обстоятельного исследования, и тогда уже приступать к нейтрализации его влияниями щелочей.

Патологоанатомическое исследование и на этот вопрос или по крайней мере на часть его отвечает отрицательно: признаков отравления кислотой не констатируется.

Поражение легких. Симптом самый резкий, занимающий центральное место в картине отравления с начала до конца. Относительно него также не существует единства взглядов. По мнению одних авторов, отек легких — следствие разрушения легочной паренхимы — обширный ожог своего рода поверхности дыхательных путей; по мнению других, отек — явление вторичное; третьи, как Андреев, признают преимущественное значение в происхождении отека легких чисто местных изменений в легком, однако не отрицают и участия сердца в происхождении отека легких. Опять-таки признание первого, второго или третьего мнения отражается на терапии.

Представители первого мнения требуют физиологического вливания без предварительного выпускания крови. Болдырев по этому поводу пишет (Врач. — санит. изв. Юго-Зап. фр. Кр. Кр. № 7 стр. 42): «Некоторые врачи высказывали убеждение, что солевые вливания могут увеличить существующий и без того отек легкого, вызывая якобы гидремию. Такой взгляд совершенно не правилен. Для случая отека легких, обусловленного первичной гидремией крови, такое рассуждение верно. Здесь же отек совсем другого происхождения; механизм его совершенно иной; отек вызван не изнутри, не из крови, а, так сказать, снаружи — ожогом дышащей поверхности легкого. Да, кроме того, вливанием жидкости в кровь последняя доводится лишь до нормы, и, может быть, остается даже ниже нормы по содержанию воды, и потому здесь и не может быть гидремии. Поэтому-то введенная в кровь жидкость не будет иметь стремления переходить из нее в ткани легких и усиливать их отек. Я видел благодетельные результаты таких вливаний на тяжело отравленных газами и еще больше слышал о них от многих опытных врачей, лечивших сотни таких отравленных — и далее: кровопускание здесь также мало полезно… и должно быть оставлено…». Проф. Ушинский, наоборот, категорическим тоном предостерегает от вливания физиологического раствора соли.

Далее вопрос об изменении крови. По общему мнению, она «сгущается», усилены вязкость, наклонность к свертыванию, потому она при венесекциях медленно и течет. Но в отношении сгущения тоже существует мнение как раз обратное (Блинчиков).

Далее: вязкость, обогащение тромбокиназой — все те симптомы, наличность которых признается большинством авторов, но о причине их возникновения снова различные мнения. Вызвана ли повышенная свертываемость крови поступлением ферментов из разрушенной легочной ткани, из повреждения форменных элементов крови, повреждения эндотелия сосудов, или она обусловлена изменением соляного равновесия в плазме за счет избытка солей кальция, вычерпнутого из костной ткани циркулирующим избытком хлора? Решение этого вопроса в отражении на терапию дает много возможностей. Возьмем практикуемое некоторыми врачами кровопускание. Если кровь пресыщена тромбокиназой, то большой вопрос: нужно ли делать венесекцию. Если будет сделано кровопускание, то в кровяное русло будет поступать межтканевая плазма, и значит, в первую очередь из обожженных легких, т. е. оттуда, где скопляется масса тромбокиназы.

То же самое нужно сказать и о страдании сердца, центральной нервной системы и т. д. Мы, не будучи специалистами в терапии, обойдем эти вопросы.

Естественно, это не может не отражаться на практической работе врачей, что создает обширное поле для индивидуализации, с одной стороны, а с другой — вводит в терапию значительную долю эмпиризма, пусть в лучшем смысле этого слава.

Мы знаем из истории медицины факты, когда эмпирическая терапия опережала понимание сущности заболевания, и врачебную мысль выводили на истинный путь строгое наблюдение и корректирование статистическими данными. Нам, судя по фазе, в которой находится этот вопрос, необходимо воспользоваться для решения вопросов терапии с практической точки зрения именно статистическим методом. Для этого необходимо выработать общий язык в виде установления номенклатуры и определенных схем для собирания и обработки клинического материала. Необходимо выработать рациональное объективное деление газоотравленных на группы, проводить однообразный постельный режим, тщательно и всесторонне исследовать всеми имеющимися в распоряжении по месту и времени средствами и лицами, организовать правильно секции и отсылать важные органы для микроскопических исследований, завести преемственный терапевтический листок. Тогда терапия, предпринятая тем или иным врачом, может быть учтена в своей целесообразности. Так, для иллюстрации скажу: легко отравленные, не подвергнутые постельному режиму, например в Ковенском лазарете, дали необычайно большой процент функциональных расстройств сердечной деятельности, параллельно с ними группа легко отравленных в приемнике, где постельный режим проводится с большой строгостью, дала ничтожный процент функциональных изменений. Там и тут одинаков был режим гимптоматологической помощи — в одном случае он действовал хуже, в другом лучше. В рамках официального отчета, может быть, этот факт выпал. Много можно привести аналогичных примеров. Процент смертности в наших лечебных учреждениях колеблется между 2,8 и 13,7, и мы совершенно не в состоянии разобраться в этом колебании, как мы уже отметили выше.

Все это приводит к настойчивому желанию ввести общие методы.

Насколько нам известно, в этом направлении пока еще ничего не сделано. Красный Крест сделал попытку и предложил опросный лист в таком виде:

Форма № 10. Составил профессор А. И. Игнатовский

Опросный лист о пострадавших от удушливых газов

Наименование лечебного заведения

Сведения даны с… по 19.. г.

1. Сколько доставлено в госпиталь отравленных удушливыми газами

II. При каких явлениях доставлены больные

1. Какие жалобы в порядке их последовательного развития

2. Общий вид больных:

а) ходячих

б) носилочных

3. Объективные данные:

а) со стороны верхних дыхательных путей

б) бронхов и легких

в) сердца

г) почек

д) желудка, кишок

е) глаза, уха

ж) нервной системы

з) и других органов

III. Сколько умерло

IV. Сколько наблюдалось осложнений

1. Пневмонией односторонней/двусторонней

2. Плевритом сухим/выпотным

3. Инфарктом

4. Абсцессом легких

5. Гангреной легких

6. Со стороны сердца

7. Печени (увеличение, болезненность, желтуха)

8. Желудка (боли, рвота и пр.)

9. Кишечника (запоры, поносы и пр.)

10. Брюшины

11. Почек (моча)

12. Селезенки (увеличение, болезненность)

13. Центральной нервной системы (головной или спинной мозг)

14. Со стороны глаза (зрение)

15. Слуха

16. Заболевания конечностей (эмболия, тромбоз, закупорка вен, артерий, боли)

17. Изменения волос, кожи (эмфизема подкожная), herpes labialis, кровоизлияния (подкожные, носовые кровотечения)

18. Изменения со стороны слизистой оболочки

19. Другие осложнения

20. В скольких случаях остались субъективные и объективные изменения у больных, назначенных к эвакуации:

а) кашель

б) одышка

в) сердцебиения

г) боли в груди

д) пульс (в спокойном состоянии и при движении)

е) другие изменения

V. Особенности наблюдаемых случаев

1. Какая терапия применялась (по преимуществу)

2. Личные впечатления о течении болезни и успех терапии

По этому поводу необходимо отметить, что деление газоотравленных на 2 категории крайне субъективно; далее, совершенно отсутствует точность наблюдений в первые дни, довольно подробно перечислены осложнения, но с редакцией их мы позволим себе не согласиться, например, относительно §§ 16, 17.

Вопрос о терапии тоже поставлен очень общо. В общем же для периода осложнений раздел четвертый может быть удержан с необходимостью разбить его по определенным периодам времени.

Мы с д-ром А. А. Христиани позволяем себе предложить деление больных на две категории — в основу положить наличность цианоза. Без цианоза ходячих считать легкими, с цианозом, одышкой, хотя бы и ходячих, относить в группу тяжелых и, следовательно, нуждающихся в постельном режиме и интенсивном врачебном наблюдении.

Мы берем этот симптом не случайно, а на основании наших наблюдений: дело в том, что у цианотиков «ходячих» отмечался целый ряд осложнений впоследствии как со стороны функциональных изменений сердечной деятельности, так и со стороны центральной нервной системы: от легких функциональных до тяжелых органических явлений. Значительное число так называемых легких газоотравленных было размещено в верхнем этаже здания Рижской духовной семинарии. На правах легких больных они первое время спускались в нижележащие этажи и поднимались в свое помещение. Вскоре многие из них заметили усиленное сердцебиение и одышку и отказались от хождения по лестнице, имеющей всего 20–30 ступеней.

Для более детального изучения симптоматологии газоотравления нужно принять определенную схему наблюдения и клинического изучения больного по 2 периодам: период первый должен обнимать срок, когда выступают на сцену явления прижигания газами, а второй — осложнения, являющиеся следствием первичного воздействия. В этом направлении высказывался проф. Пожариский еще в 1915 году.

Мы при изучении своей группы газоотравлений пользовались выработанной нами ad hoc схемой.

Первое место в схеме отведено было общим симптомам.

А. Цианоз, одышка, головокружения, головные боли, шум в ушах, жалобы на страдание, конъюнктивы, истечения из носа, resp. кровотечения.

Б. Температура — поступления первого периода, второго периода.

Второе — явления со стороны легких по периодам: симптомы субъективные, объективные, осложнения.

Третье — явления со стороны сердца кровеносной системы, крови.

Субъективные жалобы, объективные явления.

Четвертое — брюшные органы.

Пятое — мочеиспускательные органы.

Шестое — покровы: кожные, слизистые.

Седьмое — нервная система: периферическая, центральная. Восьмое — органы чувств: глаз, ухо.

Восьмое — органы чувств: глаз, ухо

Эта таблица обнимает собою данные клинического наблюдения.

Для полноты же картины и изучения газовых атак в указанном нами в начале направлении нужно принять определенную статистическую схему. Мы лично предложили бы такой план.