Семь причин для жизни. Записки женщины-реаниматолога

Дежурный врач, пришедший на работу раньше меня, объяснил ее семье, что ситуация безнадежна. Но теперь, когда ее доставили в реанимацию, уже я стояла перед этими людьми, и у них еще оставалось целое море вопросов. В том, что одни и те же вопросы задавали мне снова и снова, не было ничего необычного. Поэтому сначала я отвечала подробно, что выжить она не сможет – как с вентиляцией легких для поддержания дыхания и препаратами для стабилизации пульса и кровяного давления, так и без всего этого. Затем решила ответить проще – что хирургическое вмешательство не поможет и уходящее время не остановить. Но едва я вывалила на них эту нехитрую правду, муж пациентки навис надо мной, точно скала, и произнес как нечто само собой разумеющееся:

– Отобрав у нее эту трубку, вы станете убийцей.

Он говорил о трахеотомической трубке, которая поддерживала ее дыхание механически.

Я смотрела на него, переваривая услышанное. В таких ситуациях положено отвечать – неспешно, взвешенно, с максимально возможным состраданием, – что смерть не является лишь одним из возможных исходов, она неизбежна. И я объяснила им всем, что их родственница больше не может жить и от ее смерти мне их не спасти. Что даже если мы оставим ее на искусственном жизнеобеспечении, ее сердце все равно остановится в течение дня или максимум завтра утром. Я сказала им, что та, кого они все так любят, уже никогда не проснется, чтобы жить дальше, что я им очень сочувствую и понимаю, какой сокрушительной новостью звучат для них эти слова.

Ее муж посмотрел на меня не мигая и ответил:

– Да, я знаю. Но я говорю о том, как это видится нам. А мы видим это именно так: вы убьете ее.

Врачу в подобной ситуации вовсе не следует вести себя так, словно его обвинили где-нибудь на улице в чем-то ужасном. Или хотя бы в намерении совершить то, о чем не говорят вслух. Ни твое праведное возмущение, ни запальчивое отрицание в такие минуты не приведут ни к чему – ведь ты здесь вообще ни при чем. Скажи себе спасительные слова: «Это не твое шоу». И оставайся нужным: в первую очередь, пациенту, а во вторую – людям, которые его любили. И поэтому – да, стой и слушай, как эта семья говорит тебе: если мы смиряемся с неизбежностью смерти, то пусть ваш пациент умирает той смертью, которая кажется нам достойнее, – чтобы потом, оглядываясь назад, мы не считали вас не той, кто вместе с коллегами делал все для спасения нашего дорогого родственника, – а той, кто его убил.

А потом подожди – и если понадобится, стань для них кем-то еще.

Ты здесь вообще ни при чем. Скажи себе спасительные слова: «Это не твое шоу». И оставайся нужным: в первую очередь, пациенту, а во вторую – людям, которые его любили.

Их родственница скончалась в тот же день. Не успела я заступить на очередное ночное дежурство, как ее сердце остановилось. Она умерла, не отключенная от искусственного жизнеобеспечения; полагаю, для них это было особенно важно. Я сказала семье, что глубоко соболезную их утрате, и никто из них не упомянул о прежних обвинениях. Муж сказал «спасибо», его брат выдержал мой взгляд, не сказав ни слова. А затем они ушли из отделения – со всей семейной скорбью, волочившейся за ними следом.

Каждую из таких семей смерть посещает, как молния, ни с того ни с сего: нынче здесь, завтра там – ни дня на подготовку. Бывает, конечно, и так, что смерть подкрадывается постепенно, годами, – но даже тогда, перед лицом победившей хронической болезни, ты можешь неожиданно оказаться в роли рассказчика горьких правд. А точнее, секретов, которые давно уже всем известны[6].

Близилась полночь, и я поднималась по лестнице в общее отделение. Вокруг стояла тишина, без привычного воя сирен за окном. По пути я не встретила никого, а когда добралась до цели, свет в отделении уже погас. Створки дверей распахнулись, и я вошла. Дежурная медсестра на посту, оторвавшись от отчетов по жидкостным балансам, посмотрела на мой хирургический халат, догадалась, что я из реанимации, и указала на дверь бокса в конце коридора.

В общее отделение я прибыла по вызову медицинской команды, чтобы осмотреть умирающего от хронической болезни. Пациенту было шестьдесят лет, и вокруг его постели сидели жена, дочь, сестра и отец. Помню, меня сразу же поразило то, что отец выглядел здоровее и моложе сына. Видела я этого пациента впервые, но без труда определила, что у бедняги – тяжелейшая сердечная недостаточность и столько других хронических симптомов, что жить ему, скорее всего, осталось недолго.

Свободных стульев не оказалось; не желая никого травмировать лишней суетой, я присела на корточки у кровати, представилась. Произнесла его имя, спросила, как он себя чувствует. Он скосил глаза в мою сторону и прошептал «привет», – но увы, как слишком часто бывает при подобных знакомствах, был уже слишком болен, чтобы обменяться со мной даже парой фраз. Закончив осмотр, я подсела к родственникам и спросила, обсуждал ли кто-нибудь с ним, чего бы он хотел в последние часы своей жизни.

Они ответили с трагической беспомощностью, что нет, ничего такого с ним не обсуждалось. Тогда я уточнила: а как им кажется – понимает ли он сам по своему состоянию, что, скорее всего, умирает? Или даже не подозревает, насколько плохи его дела? Они переглянулись, затем снова посмотрели на меня – с таким сочувствием, словно и хотели бы мне ответить, но это нереально. И лишь повторили, что ничего об этом не знают.

Тем и коварны хронические заболевания. Мне, врачу, было ясно, что пациент вот-вот умрет, однако ни для него, ни для его семьи трубный глас не прозвучал. Хронические недуги редко заявляют о себе с апломбом какого-нибудь пафосного заболевания вроде рака. Такая смерть чаще подбирается к людям подолгу, не торопясь. И лишь когда она застает их врасплох, наступает мой выход на сцену: мне приходится сообщать им эту страшную новость, выкладывая перед ними истины, известные давным-давно, только до сих пор по каким-то причинам остававшиеся для них недоступными.

Я позвонила домой своей старшей коллеге; выслушав меня, она согласилась, что пациента уже не спасти, но посоветовала еще раз поговорить с родными и, возможно, предложить им неинвазивную вентиляцию, если сочту это нужным. Пациент к тому времени дышал уже с трудом. Он получал доступ к дополнительному кислороду через маску, но этого было недостаточно; в подобных случаях в качестве дополнительной меры можно прибегнуть к неинвазивной вентиляции давлением. Для этой процедуры не требуется ни обычной трубки, ни трахеотомии. Пациенту нужно оставаться в сознании и дышать самостоятельно, но мы используем давление, чтобы немного ему помочь. Для этого применяется маска, которая плотно прижимается к лицу, образуя над головой нечто вроде капюшона или прозрачного пузыря с лямками, затягивающимися у основания шеи. Обычно, объясняя пациентам, что такое неинвазивная вентиляция, я стараюсь честно рассказывать, какие ощущения им предстоит пережить. Предупреждаю, что в этой маске они могут почувствовать себя так, словно высунули голову из окна автомобиля на скоростной трассе, но если сумеют при этом не волноваться, быстро привыкнут, как большинство пациентов в их ситуации. Поясняю, что под этим капюшоном может быть жарковато, но тут же напоминаю, что они всегда могут попросить нас остановиться, все зависит от них самих.

Каждый раз, начиная этот диалог, я вспоминаю далекие дни, когда в мои обязанности еще не входило объяснять пациентам, как все это работает. Не прошло и года с момента получения диплома, и я оказалась в хирургическом отделении, куда нашу команду вызвали проводить легочную вентиляцию с помощью этого самого капюшона. В результате пациенту реально стало лучше, но когда его возвращали в палату, чтобы вскоре выписать и отпустить домой, он страшно злился и ядовито шипел сквозь зубы: «Напялили на меня чертов колпак, как на клоуна! Будь я проклят, если еще хоть раз соглашусь на такое!» Что ни говори, а неинвазивная вентиляция – штука весьма неуютная и далеко не всякому по нраву.

Отогнав это воспоминание прочь, я предложила семье моего нынешнего пациента такую же процедуру, ясно давая понять, что ничего другого нам просто не остается. Если это не поможет, мы уже не станем подключать его к системе жизнеобеспечения. И если его сердце остановится, любые попытки запустить его вновь будут обречены. Лицо отца засияло добротой. Он положил руку мне на запястье, пожал его и произнес: «Я знал, что вы сообщите мне хорошую новость».

Мне очень хотелось, чтобы он оказался прав. Но я знала, что для него у меня хороших новостей уже не осталось.

Он положил руку мне на запястье, пожал его и произнес: «Я знал, что вы сообщите мне хорошую новость». Мне очень хотелось, чтобы он оказался прав. Но я знала, что для него у меня хороших новостей уже не осталось.

Вы можете спросить: а зачем я вообще предложила для этого пациента интенсивную терапию? Ведь я была совершенно уверена в том, что выжить ему не удастся. Возможно, мне с моим опытом и не хватило твердости, чтобы отказаться сразу, но я ничуть не сомневалась еще и в том, что его семье нужно было увидеть этот последний провал своими глазами. Понять, что никаких шансов уже не осталось. Отец семейства посмотрел на меня своими добрыми глазами, и под этим взглядом мой стратегический план обратился в пепел. Я решила обращаться с семьей так же, как и с самим пациентом; все они стали для меня единым целым.

Они расселись у входа в операционную, и я начала понемногу, ложка за ложкой, скармливать им горькую реальность. Так прошло два часа, и в том, что неинвазивная вентиляция не принесла клинических улучшений, можно было уже не сомневаться. Тогда мы собрались вместе уже в третий раз за ночь, и я объявила, что на этом все. И что теперь лучшее, что я могу сделать, – это дать ему спокойно умереть. В такие минуты крайне важно произнести сами эти слова: мертвый, смерть, умереть. Ясно и отчетливо. По щекам отца побежали слезы, и он сказал мне, что его сын обещал ему не умирать первым. Услышав такое, я поняла, что это медленное, растянутое умирание его сына, видимо, давно уже не являлось для него секретом. Скорее, оно служило основой для некоего диалога, который они продолжали, несмотря ни на что.

Но вот отец снова берет меня за руку. И с мольбой во взоре спрашивает, не помогут ли сыну дополнительные полчаса. Однако на этом этапе уже следует называть белое белым, а черное черным, теперь все происходит быстро и жестко. Я должна думать о своем пациенте – главной функции этого уравнения, – и потому, не отнимая руки от его пальцев, я отвечаю: нет, сейчас ваш сын умрет. Я остаюсь добра, но решительна. Доигрываю свою роль до конца – и сообщаю им страшную новость.

Это звучит слишком бездушно? Если я назову себя плеером – механизмом, промелькнувшим в их фамильной истории, – то вовсе не из пренебрежения к ним. Масштабы трагедии, что обрушилась на эту семью, не уважать нельзя. Равно как и преуменьшать их; уверяю вас, в эти минуты мой пациент, его семья и их общее горе – важнейшее, что для меня существует. Даже если я ощущаю в душе пустоту, поверьте мне на слово: пустота – тоже очень определенное чувство. Именно из нее приходит осознание того, что у меня есть работа, которую я не выполню, если начну разваливаться на части. А выполнение своей работы – единственное добро, которое я могу подарить этим людям в их ситуации.

Но знание того, чего и сколько ты можешь дать другим, приходит с опытом, и я продолжаю этому учиться. Недавно в больницу доставили девушку с бактериальным менингитом. Она выступала на презентации какого-то учебника, и ее скрутило в мгновение ока; «скорая» прибыла сразу, но когда парамедики закатили бедняжку в приемный покой, она уже теряла сознание. Ее температура была выше, чем я когда-либо видела, а сердце колотилось, как у марафонца. Мы сделали все, что могли, но через три часа, когда я оттянула пациентке веки, зрачки ее были застывшими и расширенными – каждый с пятипенсовую монету, – и, заглянув в эти бездонные черные дыры, я поняла, что мы проиграли, хотя назвать эту битву честной нельзя было изначально.

Тем не менее пациентку положили в палату, а на следующее утро ее мозг оказался мертв. Гибель головного мозга – понятие сложное. Она наступает, когда стволовая часть мозга у основания черепа погибает. Без работы этой части мозга вы больше не можете оставаться в сознании, контролировать свое дыхание и управлять организмом. Ваш мозг теряет способность отдавать приказы остальным частям тела, а значит, вам уже неведома жизнь в любом смысле этого слова.

Мозг этой пациентки уже погиб, и мы вызвали ее близких. Сотрудники больницы по нескольку раз отвечали на любые вопросы, которыми нас бомбардировали ее родные. Я понимала, что вопросов будет все больше, и почти все время находилась на подхвате – то на линии фронта, то на флангах.

Я возилась с инфузионными насосами, стоя за изголовьем тележки, когда медсестра в первый раз завела в приемный покой родных, пришедших проведать больную. Я объяснила им назначение разных трубок и капельниц, попросила не пугаться случайных попискиваний портативного аппарата для искусственной вентиляции легких, к которому ее подключили. Прошлым вечером я помогала медсестре перевозить пациентку из реанимационной в интенсивку, затем часы напролет отмечала в больничной карте изменения в ее состоянии. А уже наутро объявила, что первая серия тестов подтвердила смерть ее головного мозга, и молча принялась за вторую серию тестов – на пару с дежурным врачом, который комментировал каждый мой шаг для наблюдавшей за нами семьи. Они пришли увидеть то, что мы называем смертью, и попытаться это понять.

Я в основном работала молча, но с самого начала была где-то рядом, и они привыкли ко мне – насколько вообще может привыкнуть к кому-то семья в состоянии кошмара, стремительно нарастающего сорок восемь часов подряд.

Мать пациентки была сама доброта. Постоянно благодарила меня, гладила по спине или обнимала. То и дело спрашивала, нет ли изменений в реакции дочери на процедуры, и когда я отвечала «нет», легонько касалась лбом моего лба и шептала: «Ну, все равно спасибо, что сказали». Сейчас, описывая те события, я удивляюсь, почему мне совсем не казалось странным, что у меня завязались такие теплые отношения с абсолютно незнакомой мне женщиной, что я очень естественно воспринимала все ее жесты или даже сама хотела, чтобы наши лбы соприкасались, – и все это, повторяю, не вызывало у меня ни малейшего дискомфорта. На такой работе бывает, что все пространство вокруг тебя уже просто кишит жуткими правдами, жестокими изломами судеб и неожиданными смертями и в самом воздухе разлито столько странностей, что кажется совершенно бессмысленным отвлекаться на общественные условности, которые мы обычно соблюдаем с теми, кого считаем чужими.

Сестра пациентки сидела у ее постели часами, подтянув колени к груди. Она была уже взрослой, но такой хрупкой, что казалась потерявшимся ребенком. Днем раньше, когда мы впервые встретились в приемном покое, она тоже меня обняла.

Эта семья согласилась на донорство органов, и когда, простившись с усопшей, ее мать и сестра покидали больницу, каждая из них обняла меня снова. За те две ночные смены меня обнимали бессчетное число раз. Я не возражала. Работая в реанимации, довольно быстро привыкаешь к тому, что от одного и того же врача разным семьям требуются разные вещи. А порой им хочется разного даже от разных врачей одной команды. И если именно мне выпадает преподносить им все эти ужасные новости, лучше я буду казаться доступной. Лучше я буду доброй. Той, кого можно обнять, если им это нужно.

Хотя, конечно, один вопрос так и остается у меня без ответа: а что нужно мне самой?

Когда родственники пациента обнимают меня, выныривая из пучин своей скорби, когда они цепляются за мои плечи, чтобы создать, пусть даже на миг, эту хрупкую связь, – нужно ли мне открываться им так, чтобы принять в себя еще больше их боли? Разве от этого мне не станет тяжелее выдерживать ту дистанцию, которая позволяет переходить от одного пациента к другому, к третьему и так далее?

Те, кто работает в радиологии, носят на лацканах дозиметры – миниатюрные жетоны, связанные друг с другом в общую «тревожную сеть», которая оповещает людей, если окружающий радиационный фон превышает нормы безопасности. И я невольно задаюсь вопросом: а что мог бы показывать мой дозиметр окружающей скорби? Разве моя «опасная доза» не увеличивается, когда меня обнимают? Разве я не рискую собой, когда становлюсь перевалочным пунктом для короткого путешествия очередной семьи по буеракам горя и боли? И кто вообще может знать, где пределы такой безопасности?

Когда родственники пациента обнимают меня, выныривая из пучин своей скорби, когда они цепляются за мои плечи, чтобы создать, пусть даже на миг, эту хрупкую связь, – нужно ли мне открываться им так, чтобы принять в себя еще больше их боли?

Интересно представить, что мы могли бы назвать «нормальной составляющей» своего обычного трудового дня; набросать некий список того, к чему мы привыкли в процессе работы. Врачи как профессиональные хранители здоровья вроде бы располагают постоянным ресурсом силы, за которую можно держаться, и это – защита людей. Мы привыкли к тому, что мы гибки, эластичны, да так оно и есть, ведь какая тут может быть альтернатива?

Некоторые случаи в своей практике я вспоминаю почти с ностальгией, как обряды посвящения: моя первая констатация чьей-то смерти; первое сообщение чьей-то семье о том, что надежды нет; первое осознание того, что кому-то суждено умереть в одиночестве.

Первый же случай, когда я поняла, что пожилая дама на койке передо мной умирает без родственников и друзей рядом, произошел меньше чем через месяц после получения диплома. Помню, я сидела в своей машине, все еще на парковке, и звонила домой маме. Заливаясь слезами, я рыдала в трубку о том, как мне грустно и как же это вообще печально, когда ты умираешь одна в целом мире, без семьи и без кого бы то ни было рядом в последний час.

Моя мама – медсестра, поэтому с ней всегда хорошо поговорить в подобных ситуациях. Она сказала мне: да, это очень печально, однако за этой пациенткой присматривают медсестры, и они позаботятся о ней, как и ты; все это тоже важно и стоит наших усилий. Она произнесла эти слова тем же голосом, каким учила меня не пугаться темноты, когда мне было пять; или когда, уже лет в семь, я восторгалась по телевизору красавцем Фредди Меркьюри, парившим над сценой в своей пурпурной мантии, а мама сказала, что он только что умер от СПИДа, – о да, это очень печально, но его будут помнить во все времена как феномен и суперзвезду.

Тогда, в машине, мне, уже взрослой, было все еще нужно, чтобы она сказала мне что-нибудь прекрасное. На сегодняшнем этапе моей карьеры я, конечно, больше не реву от подобных вещей. С тех пор у меня таких случаев было столько, что просто не хватит слез. Слава богу, такого рода переживания не задерживаются в нас надолго.

Сегодня я стараюсь больше фокусироваться на том, что конкретно я могу сделать для пациента, встречающего свою смерть без единой родной души рядом. Однажды утром, на четвертом году работы в больнице, я вышла на смену чуть раньше обычного. Собиралась подготовиться к обходу отделения, но тут мое внимание привлек один из пациентов на койке в углу. Этот высокий старик девяноста четырех лет был безмерно одиноким и таким худым, что под тканью больничного халата можно было сосчитать его ребра. Я наблюдала за ним уже около недели, и теперь он явно доживал свои последние часы, отчаянно сражаясь с халатом – так, словно не понимал, каким образом в нем оказался.

Я подошла к нему, села рядом, взяла его за руку. Назвала его по имени и сообщила, что с ним все в порядке: а что еще я могла ему сообщить? Он тут же успокоился, и его руки, сплошь кожа да кости, стиснули мои запястья. Тут в отделение прибыли жизнерадостные практиканты и спросили, не нужна ли мне помощь в подготовке к обходу. Я ответила, что пока не знаю, когда освобожусь, так что пусть начинают без меня.

Санитары вокруг нас мыли и переодевали пациентов. Медсестра катила тележку, полную лекарств. Практиканты записывали результаты осмотров и анализов крови для обхода отделения, и я мысленно напомнила себе, что должна составить несколько направлений на выписку для других пациентов, как только закончу с этим.

Я сидела рядом с этим беднягой, не шевелясь. И смотрела на него, а он смотрел на меня. А может, и сквозь меня. Возможно, он смотрел в глаза кому-то еще – тому, кого знал когда-то. Я сидела и прокручивала в голове единственные слова, которые всегда успокаивали меня в таких ситуациях. Это строки из Рэймонда Карвера:

Так получил ли ты от жизни, что хотел?О да.И что же это?Звать себя любимым —и ощущать, что был любимым на земле[7].

Я повторяла это про себя как мантру и надеялась, что бедняга рядом со мной знает, что такое любовь, или хотя бы чувствует, что его любили, в последние минуты жизни. Эти строки я сделала своим щитом для таких ситуаций. Щитом, который помогает мне верить, что мои усилия не напрасны.

Так прошло еще двадцать минут, а потом он скончался. Я закрыла ему глаза, констатировала смерть и указала в отчете причины: 1a – сепсис, 1b – пневмония, 2 – общая слабость. А затем нашла практикантов и продолжила с ними обход: «Доброе утро, мистер Смит! Как вы себя чувствуете? Удалось ли позавтракать?» Родственников того пациента мы известили, но никто из них так и не пришел.

Я повторяла это про себя как мантру и надеялась, что бедняга рядом со мной знает, что такое любовь, или хотя бы чувствует, что его любили, в последние минуты жизни.

Когда по близкому человеку скорбят родные и друзья, они оплакивают потерю того, кем усопший являлся и что значил для них при жизни. Если же скорбь вдруг испытывают врачи – полагаю, причина тут совсем иная. Да, мы, врачи, тоже понимаем, что на месте этого пациента мог бы оказаться наш ребенок, друг, брат; но чаще всего мы скорбим оттого, что жизнь опять не желает следовать тем запутанным, нелогичным правилам, которыми мы пользуемся для поддержания хоть какого-то порядка в этой шаткой вселенной. И это снова напоминает нам, как же мало на свете того, что мы способны контролировать на самом деле. Одного из моих пациентов сорвало с мотоцикла и впечатало в дорожное полотно. И все из-за лисы, которая перебегала дорогу, а он вильнул в сторону, чтобы не задавить животное. Его доставили в реанимацию и обеспечили всем, чем только располагал современный травматологический центр. Мы делали буквально все возможное, но так и не спасли ему жизнь. Я встала у отгороженной шторами кровати, чтобы констатировать его смерть, и ощутила себя в засаде. Меня окружали плоды десятилетий технического прогресса, а передо мной лежал человек, который погиб из-за перебегавшей дорогу лисы. Это казалось слишком абсурдным и бессмысленным. Оглушенная тишиной его застывшего сердца, я прошептала: «Простите, что нам не удалось вас спасти».

Оглушенная тишиной его застывшего сердца, я прошептала: «Простите, что нам не удалось вас спасти».

Я часто осматриваю пациентов по вызовам из отделения травматологии. Многим из них для спасения требуется трахеотомия. А это предполагает, что в горле проделывают отверстие, через которое в трахею вводится трубка. В практике интенсивной терапии встречаются разные типы пациентов, которых по той или иной причине приходится отключать от искусственного дыхания. Трахеотомическая трубка в таких ситуациях позволяет поддерживать пациента в сознании, не вводя ему эндотрахеальную трубку через рот.

Когда мы решаем освободить пациента от трахеотомической трубки, мы произносим слово «деканюляция». И хотя буквально оно означает лишь извлечение конкретного объекта изнутри наружу, день, когда трубку (канюлю) наконец вынимают, представляет для пациента нечто особенное. В интенсивной терапии это день, когда тебе возвращают то, что отняли: свободу самостоятельно двигаться и дышать, способность расправлять свои легкие и ощущать, что свежий воздух заполняет тебя как положено; чувствовать, как дыхание протекает через голосовые связки, и вспоминать, как звучит твой неповторимый голос, который наконец-то снова с тобой. Это день, когда возвращают надежду.

Введение же такой трубки – процесс совершенно иной. Усыпленный пациент лежит навытяжку с запрокинутой головой. Я начинаю с того, что вычисляю в его трахее определенное место – перешеек щитовидной железы; затем, ощупав пальцами его шею, нахожу точку между этим перешейком и верхней частью грудины.

Найдя эту точку, я беру шприц и протыкаю иглой трахею. И если при вытягивании поршня шприц наполняется пузырьками воздуха, – я знаю, что не промахнулась. Тогда, отделив цилиндр шприца, я пропускаю через иголку тонкую проволоку. Эта проволока погружается прямиком в легкие – туда, где трахея разделяется на главные бронхи: левый и правый. После этого я убираю иглу – и расширяю вокруг проволоки отверстие, чтобы ввести в него трахеотомическую трубку.

Протискивая через кожу в трахею что-либо тупоконечное, приходится сильно давить, ведь ее стенки, выдерживающие давление воздуха, очень прочны. Но у нас есть для этого инструменты – особые расширители, или дилятаторы, пользоваться которыми меня специально учили; мы называем их «носорогами», поскольку они и правда похожи на рог, которым эти животные защищаются. Вооружившись ими, я направляю все свои силы сквозь горло вниз, к постели, и ввожу сначала короткий дилятатор, за ним еще один подлиннее и, наконец, уже третий, с трахеотомической трубкой.

Потеря крови при этой процедуре, как правило, невелика, но если нечаянно задеть артерию, из трахеального отверстия вырвется алый гейзер из воздуха и крови. Когда я выполняла трахеотомию впервые, сила этого гейзера была просто чудовищной. Пациент этого не почувствовал, но мне впечатлений хватило.

А потом наступает день, когда можно ощутить, каково это – освободить человека от трубки.

Одна девушка, первокурсница университета, попала в аварию на магистрали. После долгой и мучительной терапии она пошла на поправку, и ее реабилитолог наконец сообщил мне, что пациентка готова к деканюляции.

Для начала мы открыли ей голосовой клапан и вернули способность говорить. Учиться разговаривать заново всегда тяжело: сперва из ее горла вырывались лишь хриплые выдохи вместо звуков. Но когда голос вернулся, ее первым словом было «спасибо». Она сказала это физиотерапевту, а потом добавила: «Всем вам – спасибо огромное».

Наконец мы извлекли из нее трубку, и мне вдруг показалось, что теперь с ней можно обсудить ее будущее. В такие моменты и правда думаешь, что тебе все удалось в лучшем виде. И словно получаешь разрешение на какую-то надежду. На то, что теперь твой пациент может смело смотреть вперед. Даже сидя недвижно в кресле, она излучала оптимизм. На лицах друзей, пришедших с ней повидаться, читалось такое облегчение, будто они заново поняли, как с ней общаться. Я же только улыбалась коллегам по отделению: «Вы ее видели? Мы сняли ей трубку – прекрасно выглядит, правда?» Вот такой он, день деканюляции. Своего рода праздник.

А неделю спустя эта пациентка умерла. Неожиданно – и без какой-либо связи с ее интубацией. Услышав об этом, я долго стояла молча, парализованная этой новостью, не в силах поверить. Хотя на работе такое со мной случается очень редко. Новостям на работе я привыкла верить, как бы страшно те ни звучали. Я констатировала ее смерть и написала в отчете:

Время смерти подтверждаю.

Покойся с миром.

Затем я бесцельно прошагала по отделению, забрела в ординаторскую младшего персонала и сказала, что хотела бы передохнуть минутку спокойно. Команду новых врачей назначили к нам недавно, и с ними я была почти не знакома. А вот медсестры с медбратьями знали меня хорошо, так что я проскользнула к ним в офис и пристроилась за стойкой у окна. Они не стали спрашивать, что со мной, потому что уже все знали; а чуть погодя старший медбрат подошел и обнял меня, и впервые за столько лет я снова плакала на работе. Целую минуту проревела в его объятьях, забыв обо всем на свете.

Ведь той девушке просто полагалось выжить, по всем параметрам, и я кричала про себя: «Это не по правилам!», ведь раз мы вытащили из нее эту чертову трубку, с ней просто не могло не быть все в порядке.

Вот так, пожалуй, скорбь и посещает меня теперь: как нечто нападающее из засады всякий раз, когда я имею наглость уверять себя, что уже начала разбираться – а то и уживаться вполне комфортно – в мире экстренной помощи и смертельных болезней, где провожу большую часть своей жизни.

Он рассказывал о «наших тенях, которые всегда с нами, и шрамах, которые делают нас тем, что мы есть». Обычно врачам нелегко говорить о своих ошибках, но об одной из моих я все-таки расскажу.

Почти вся медицина – игра с высокими ставками, ведь даже самые пустяковые ее задачи, выполненные неправильно, могут негативно повлиять на чью-нибудь жизнь. Как врач, ты учишься этой игре без каких-либо реальных советов или инструкций; будь всегда начеку, всегда думай о том, что делаешь, но не теряй головы. Никому не нужен врач, на протяжении всей своей карьеры страдающий повышенным уровнем стресса, и поэтому все мы непроизвольно – в рутинном режиме – «кодируем» себя от тех задач, которые однажды уже повергали нас в стресс. Однако рутина далеко не всегда согласуется с нашими планами, а уже из этого рождается новая форма скорби, с которой я знакома не понаслышке. Пожалуй, впервые я осознала, что это не что иное, как скорбь, когда слушала историю, которую рассказывал один бывалый врач-консультант. Опыт этого человека был действительно огромным, и уважение к нему за то, что он с нами им делился, витало в воздухе. Он рассказывал о «наших тенях, которые всегда с нами, и шрамах, которые делают нас тем, что мы есть». А именно – о клинических ошибках, которые мы совершаем. Обычно врачам нелегко говорить о своих ошибках, но об одной из моих я все-таки расскажу.

На четвертом году после выпуска я работала в общем отделении одной из больниц и однажды открыла в компьютере файл с рентгенограммой грудной клетки. Изучив весь снимок за десять секунд, я закрыла файл и оставила комментарий: «РГК – признаков пневмонии не обнаружено». В тот вечер я работала на вызове, обследуя мужчину с целым комплексом хронических заболеваний – пациента, которого взял под личный контроль сам начальник нашего медучастка. Инфекционный скрининг отобразил смешанный рост бактерий в его моче, но несмотря на пятидневный прием прописанных ему антибиотиков, его по-прежнему лихорадило, а маркеры воспаления зашкаливали[8]. Начальник медучастка заподозрил, будто «здесь что-то не так», но не мог понять, что именно, и попросил меня разобраться на месте.

Больше я не стану загружать вас медицинскими подробностями; просто мне понадобилось время, чтобы собраться с духом и признаться в своей ошибке. Мне понадобилось время, чтобы не ссылаться на других врачей, тоже видевших и ту рентгенограмму, и все остальные дырки в этом сыре. Пусть даже кто-то из них читает сейчас эти строки – всегда найдутся другие специалисты, которые по-своему оценят то, что я сделала и чего не сделала. Врачи всегда умели отлично судить друг друга за ошибки, но теперь им придется довольствоваться простым фактом того, что такой-то процесс имел место, а клинические детали той ошибки уже обсуждались на профессиональных форумах в свое время.

Скажу лишь, что три дня спустя состояние пациента стало крайне нестабильным, он вошел в септический шок. Мы обнаружили у него прободение кишечника. С колотящимся сердцем я села за компьютер, чтобы еще раз выудить ту самую рентгенограмму. И уставилась в экран, заранее зная: сейчас откроется то, чего я видеть не хочу. Под диафрагмой был воздух – классический признак какого-то прободения в брюшной полости, и этот воздух служил мне немым укором, ведь теперь-то, конечно, я его видела, и видели все остальные, и как вообще можно было его не заметить?!

Но я – не заметила. Элементарная и старая, как мир, ошибка – слепота по невнимательности. Она случается, когда рассматриваешь какое-то изображение лишь с одной определенной целью. Когда, например, я показываю вам фотографию и прошу сосчитать, сколько птиц вы видите в небе, и вы делаете это, не замечая пламени, охватившего дом на холме. Но если бы я попросила вас описать все, что изображено на фото, вы бы заметили дом и сказали, что в нем полыхает пожар.

Конечно, я рассказала консультанту все как есть: что три дня назад я изучала РГК и не заметила этого признака. Пристально посмотрев на меня, он произнес: «Не вини себя. Ты смотрела, но не заметила. Ты все делала честно, просто ошиблась».

Личностный рост в медицине отчасти похож на взросление в жизни: ты все больше осознаешь свою важность, а если повезет – то и важность того, чем занимаешься, не только для тебя, но и для людей вокруг. Чем ты старше, тем больше ответственности ложится на твои плечи. Но вот в чем секрет: если ты относишься к своей ответственности должным образом, чьи-то слова о том, что ты «не совсем виноват», никак не помогут тебе справиться с чувством вины. Очень непросто заполучить карточку для бесплатного выхода из тюрьмы[9], но еще сложнее – пытаться утешить себя такими вот сказками на ночь.

Эту ошибку я долго молча носила в себе: она сдавливала мне грудь и застревала в горле. Я не понимала, что с ней делать. Когда бы я ни старалась о ней не думать, она нависала надо мной, такая неотвратимая, что я боялась думать о чем-либо вообще. Через несколько дней я постучала в дверь к тому же консультанту. Помню, каким взглядом он посмотрел на меня, оторвавшись от стола, когда я призналась: «Это не выходит у меня из головы».

Инстинктивно он тут же понял, о чем я. Я села, и он сказал, что я должна всегда оставаться смелой и ответственной, чтобы честно признавать и анализировать свои ошибки; но это вовсе не означает, что я должна за них постоянно себя казнить. Он поведал мне о риске, который приходит с повышением врачебной квалификации, перечислил ошибки, который сам совершал, и я больше не чувствовала себя так одиноко. Полагаю, именно переживание из-за собственных ошибок – чувство, наиболее близкое к реальной скорби из всех, что я пережила в своей практике. Некоторые говорят об уже совершенных ошибках: «Что толку плакать над пролитым молоком?» Но я не согласна с ними – и рискую предположить, что такие люди никогда не совершали ошибок, повлиявших на чью-либо жизнь. Чтобы справиться с таким страданием, нужно время, – как нужно время и для того, чтобы совладать с собой и найти свой способ подняться на ноги. Не скажу, что это легко, но когда я сумела посмотреть своей ошибке в лицо и, не дрогнув, признать ее, я ощутила себя сильнее – и поняла, что это последнее, что я могу сделать для того пациента.

Горе случается, мы принимаем его, и все как-то движется дальше.

Тот бедняга умер, и, по мнению многих моих старших коллег, это произошло бы в любом случае. Если честно, я почти уверена, что они правы. Но все-таки не исключаю, что могла бы подарить ему еще один день. Или сообщить ему, что он умирает, пока он еще мог это осознать. Возможно, у него бы нашлось что сказать кому-то из близких; и тогда его семья обрела бы немного больше покоя и лучше подготовилась к смерти дорогого человека.

Моя же реальность – в том, что я никогда уже этого не узнаю. Горе случается, мы принимаем его, и все как-то движется дальше.

Радость

Я не скучаю по детству, но мне не хватает того, как я получал удовольствие от маленьких вещей, даже когда большие вещи рушились. Я не мог контролировать мир, в котором находился, не мог уйти от вещей, людей или моментов, что причиняли мне боль, но я наслаждался вещами, которые делали меня счастливым.

Нил Гейман. Океан в конце переулка

Меня часто спрашивают, нравится ли мне моя работа. Ответ у меня всегда один: не скажу, что мне нравится каждый миг каждого дня моей жизни, но работу свою я люблю хотя бы раз в день ежедневно и потому считаю, что мне повезло. Обычно это чувство посещает меня в одиночестве где-нибудь на лестнице, по дороге к очередному пациенту. Оно совершенно не связано ни с конкретным пациентом, ни с достижениями этого дня. Осознание того, что я нахожусь там, где нужно, – вот чувство, с которым я крепко подружилась. Каждая встреча с ним напоминает легкое дуновение ветерка, наполненного ароматом свежескошенной летней травы.

В контексте интенсивной терапии радость не всегда принимает привычные нам формы. Но она есть. Я это знаю, ведь моя работа слишком часто поднимает меня с постели в несусветную рань, и мне несложно оценить важность того, чем я занимаюсь. Тем не менее счастье, которое я испытываю, редко связано с какими-то неожиданными дарами судьбы. Оно не похоже на чувство, с которым слетаешь по лестнице рождественским утром, чтобы найти то, о чем мечтал. Его не испытаешь, получив награду, провернув сделку или заключив крупный контракт. Оно не приходит под звуки фанфар. Радость, найденная в простых мгновениях, для меня гораздо важнее. На работе я чаще всего радуюсь, когда наблюдаю за превратностями судеб своих пациентов и понимаю: хотя их борьба, скорее всего, продолжится и после выписки из нашего отделения, в конечном счете у большинства из них и правда «все будет хорошо». Пожалуй, это и делает меня счастливой.

На самом деле, многое из того, чему я радуюсь на своей работе, связано с чувством облегчения. Будни реанимации полны ужаса, а работать приходится в условиях такой неопределенности, что даже едва заметный шаг пациента на пути к выздоровлению может заряжать позитивом.

Однажды утром я стояла у постели пациента, которым уже занималась прежде. Впервые я увидела этого мужчину месяц назад – скрюченного, слишком рослого для больничной койки, с отвисшей челюстью и языком, побелевшим от инсульта. Рот человека, сраженного инсультом, напоминает распахнутый рот мертвеца: ни тот ни другой не способны его закрыть. Эта дыра, точно яма, зияет у всех на виду, и ее обладателю настолько безразлично собственное присутствие в этом мире, что она для него уже ничего не значит. Врачи легкомысленно называют это выражение лица «знаком О», свидетельствующим о том, что пациент, скорее всего, «отмаялся». Тогда, в мой предыдущий визит, его глаза, также распахнутые до предела, были исполнены муки, но абсолютно пусты, словно видели все – и в то же время не видели ничего. Кожа на ощупь была влажной, липкой и холодной. Этот ледяной, мистический пот словно просачивался из окоченевшего тела наружу. Я будто коснулась человека, который вот-вот развалится на куски. Дикий ужас при виде того, кто лежит в таком состоянии сутками напролет, особенно важен в этом рассказе: я хочу, чтобы вы отчетливо поняли, что простое пожелание кому-нибудь спокойной ночи (даже тому, чье имя вы знаете лишь из медицинской карты) может со временем обернуться огромной радостью для вас самих.

И вот теперь, месяц спустя, я стою у той же постели и вижу, как эти глаза участвуют в обращенной ко мне улыбке. В их уголках образуются морщинки. Тонкие черточки, говорящие не только о том, что их хозяин был счастлив когда-то, но и о том, что, возможно, он счастлив прямо сейчас. Я беру пульт от телевизора, оставленный там, куда пациенту не дотянуться, и на прощание желаю ему спокойной ночи. По его взгляду я вижу: он знает, о чем я думаю. Слышит, как я мысленно говорю ему: «Спасибо за то, что ты поправляешься, за то, что сидишь в постели и улыбаешься мне вот так, как сейчас». Я вкладываю пульт в его пальцы – и чувствую их тепло.

Я мысленно говорю ему: «Спасибо за то, что ты поправляешься, за то, что сидишь в постели и улыбаешься мне вот так, как сейчас».

По моему опыту, это не та радость, которой мы с коллегами часто делимся в ходе работы. Я могу сказать: «Как здорово, что Пол начал мочиться как следует; похоже, его почки приходят в норму». Но я не помню, чтобы хоть раз сказала вслух: «Сегодня я так радовалась при виде Пола; он совсем не похож на ту развалину, какой был еще месяц назад».

Подобными чувствами делиться не принято – не знаю почему. Особенно непонятно, почему это не принято у взрослых зрелых людей, которые в курсе того, как воспринимают человеческую жизнь врачи. Лучший же индикатор моих радостей в течение дня – это команда, в которой я работаю. Чувство локтя – залог успеха для любой команды экстренного режима. Как говорят врачи-консультанты, хочешь сберечь свое счастье – думай, подбирая себе коллег, и цени их в процессе работы. Ведь именно с ними тебе придется делить такие эмоции, которые обычно приберегают лишь для семьи и лучших друзей.

Да, мне вряд ли придет в голову обсуждать с ними радость от того, как я улыбалась пациенту, но мы реально поддерживаем друг друга тысячами других способов. Никогда не забуду, как хлопнула дверью, выйдя из кабинета после особенно сложной и нервной беседы с семьей пациента, – и увидела старшего врача, который поджидал меня с чашкой кофе и пирожным в руках. Он сказал мне: «Это тебе пригодится», – и принял на себя очередной вызов моего пейджера, чтобы я успела хоть чуть-чуть успокоиться. Кто как, а я для своего же блага стараюсь не забивать себе голову горестными и травмирующими событиями, предпочитая им воспоминания о поддержке и доброте моих коллег.

Многие полагают, что с большинством пациентов я выстраиваю некие особые отношения, чтобы потом использовать их симпатию в интересах лечения. Но, за редким исключением, то, что происходит между врачом и пациентом в реанимации, вряд ли можно называть «отношениями» в полном смысле этого слова. Очень трудно кому-то объяснить, как много может значить в твоей жизни судьба пациента, которого ты совершенно не знаешь как человека. Иногда пациенты возвращаются в реанимацию просто с визитом, чтобы вновь увидеть место, где все это с ними случилось. Огромная радость – оторвавшись от работы, вдруг увидеть где-нибудь в коридоре своего бывшего пациента, который теперь выглядит так здорово, что сразу и не узнать. Эта радость вырывается из моей груди теплой волной, превращаясь в улыбку у меня на губах. И тем не менее частенько при этой встрече мне приходится знакомиться с ними впервые. Я приветствую их как лучшее событие дня, даже если они понятия не имеют, кто я. Многие из таких пациентов никогда не узнают, сколько раз я склонялась над ними, о чем говорила от их имени с окружающими или как долго старалась сделать все, чтобы им помочь.

Хорошо помню вопли ужаса, которые издавала одна несчастная на койке в реанимации. Она завывала, как банши,[10] от душевных мук и отчаяния, потому что ослабла настолько, что больше не могла сглатывать собственную слюну. Что говорить, для злости, криков и воя у нее были все основания. Удивительно, что другие пациенты в ее состоянии не делают то же самое. Эта молодая женщина имела полное право проклинать мироздание за все, что оно сотворило с ней, и в то же время горячо молить, чтобы ей позволили снова стать его частью. В ночь, когда это началось, ее потусторонний вой растекался по всему отделению. Он затапливал все уголки моего мозга, и я приходила в ужас, но вовсе не от того, что испытывала то же самое. При всем сочувствии к ней я, конечно, даже представить себе не могла адской бездны ее отчаяния. Мой ужас проистекал из ощущения, будто я – некий страж, одна из ее мучителей. Одна часть меня не желала этого слышать потому, что я не могла избавить ее от страданий; другая же часть меня просто не желала этого слышать, и все. В конце концов ее успокоила медсестра, которая достала из кармана ароматизированный крем для рук и медленно растерла ей обе кисти.

А несколько месяцев спустя я бежала через приемный покой в неотложку, как вдруг та же самая медсестра окликнула меня:

– Ну что же вы, так и пройдете мимо?

Я остановилась, обернулась. И увидела молодую улыбающуюся женщину, которую держал за руку малыш, едва научившийся ходить. Она стояла передо мной, мать с ребенком, и лишь через несколько секунд я узнала в ней ту пациентку, которой я так долго занималась. Пускай она едва запомнила меня как часть своего «путешествия», не важно. Почти всю нашу помощь она получала не в том состоянии, чтобы помнить вообще что-либо. Это не умаляло моей радости ее видеть.

Общение, которое я «разделяю» со своим пациентом, сам пациент зачастую вообще не разделяет со мной. Мое рабочее время состоит из несметного числа контактов и порождает целый ворох воспоминаний, которые просто не могут возникнуть в сознании другого человека. Часто эти воспоминания существуют только у меня в голове, и поскольку я ограничена только своей реальностью, я не могу сказать точно, во что именно они превратятся или что вообще означают. Поэтому я просто представилась этой женщине и сказала, что она замечательно выглядит. А потом собрала всю радость, которая так неожиданно попалась этим утром у меня на пути, и проносила ее в себе до конца дня. Да, то была радость – и облегчение от того, что я получила еще одно воспоминание, чтобы унять один из тех ее душераздирающих криков.