Помоги проекту - поделись книгой:
В основу МКФ положены четыре раздела. Численная составляющая кода имеет порядковый номер ситуации, поскольку сразу несколько клинических ситуаций могут относиться к одному и тому же разделу и иметь одинаковый порядковый номер. Информация систематизирована в двух составляющих и восьми порядках. Каждая составляющая состоит из доменов, внутри каждого существуют категории, которые являются единицами классификации. МКФ использует буквенно-цифровую систему, где:
Числовой код начинается с номера раздела (одна цифра), далее следуют обозначения второго уровня (две последующие цифры), а также третьего и четвертого уровня (по одной цифре). Категории МКФ сгруппированы таким образом, что общие категории включают в себя более детализированные родственные подкатегории. В Европе МКФ является основой для социальной защиты и реабилитации инвалидов. Несмотря на то что МКФ официально предложена ВОЗ в 2001 году, в России она до сих пор не используется. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 1013 от декабря 2009 года «Об утверждении Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», основан на устаревшей Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.
С позиции МКФ базовые принципы медико-социальной реабилитации, сформулированные в 1950–1970-х годах, как то: комплексность, этапность, непрерывность, индивидуальность активного участия пациентов в реабилитационных программах – должны быть дополнены принципами раннего вмешательства и мультидисциплинарного комплексного подхода. В европейском определении инвалидности подчеркивается серьезная ограниченность способности человека приспосабливаться к физической и социальной среде, возникшая в результате совокупности различных факторов. Ограничение этой способности может возникнуть на любом этапе жизни человека от рождения до старости.
Принято различать врожденную инвалидность, инвалидность, приобретенную в раннем детстве и инвалидность, приобретенную в более позднем возрасте.
Факторы, вызывающие нарушение адаптации, могут быть как физическими, физиологическими и психологическими.
Реабилитация означает восстановление возможностей и способностей. Реабилитация – это и конечный результат принятых в отношении инвалида мер и процесс, направленный не только на восстановление или компенсацию нарушенных функций, но и на постоянное поддержание их на определенном уровне. Таким образом, реабилитация – это система и процесс целенаправленных, взаимосвязанных комплексных медицинских, социальных, педагогических, профессиональных, экономических и законодательных мероприятий, которые предназначена для восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и включения в жизнь общества.
Переход в пожилой возраст существенно изменяет взаимоотношения человека с обществом, в частности такие ценностно-нормативные, цель и смысл жизни, добро и счастье и т. д. Значительно изменяется образ жизни людей. Прежде они были связаны с обществом, производством, общественной деятельностью, теперь же их поглощают изолированность и одиночество. Как пенсионеры (по возрасту) они, как правило, утрачивают постоянную связь с производством, однако как члены общества остаются включенными в определенные виды деятельности в различных сферах общественной жизни. Выход на пенсию особенно тяжело воспринимают люди, чья трудовая деятельность высоко ценилась в прошлом, а сейчас признается ненужной, бесполезной. Разрыв с трудовой деятельностью (а ныне это касается и многочисленной армии безработных) отрицательно сказывается на состоянии здоровья, жизненном тонусе, психике. Образ жизни людей во многом определяется тем, как они проводят свободное время, какие возможности для этого создает общество. Активно занимаясь общественно полезной деятельностью, пожилые люди делают свою жизнь более полнокровной. Среди пожилых людей выделяются самые разнообразные типы поведения: бодрые, физически здоровые; больные; живущие в семьях; одинокие; довольные уходом на пенсию; еще работающие, но тяготящиеся работой; несчастные, отчаявшиеся в жизни; малоподвижные, домоседы; проводящие интенсивно, разнообразно свой досуг). Но самая главная проблема пожилых людей и общества, в котором они живут, – это прогрессирующее ухудшение состояния здоровья и возрастающие с этим объемы затрат на обеспечение лечебно-диагностического процесса. Чрезвычайно важным является демографический показатель, которым в настоящее время власти запугивают все население, – это так называемая «демографическая нагрузка».
Это понятие, определяющее отношение числа нетрудоспособного населения на 1000 человек трудоспособного населения, представляет обобщенную количественную нагрузку на общество, т. е. экономику страны. Нетрудоспособное население – это все группы (дети, инвалиды, пенсионеры), которые не занимаются трудовой деятельностью. Некоторые авторы определяют демографическую нагрузку как коэффициент иждивенчества, а отдельные представители власти даже предлагают отказаться от этого демографического показателя, чтобы «не обижать пожилых и старых людей». Сейчас в России 39,4 миллиона получателей пенсий, в том числе 36,3 миллиона – трудовых. Среди последних 25,5 миллиона женщин и 10,8 миллиона мужчин. Досрочно на пенсию выходят 28 % россиян. Средний возраст выхода на трудовую пенсию по старости у мужчин равен 57,3 года, а у женщин 53,4. В середине 2010 года в нашей стране на 128 работающих приходилось 100 пенсионеров. В странах Европы это соотношение составляет 150–160 работающих на 100 пенсионеров. В России к 2015 году это соотношение составит 112 работающих на 100 пенсионеров, а к 2030 году – 100 на 100. Дисбаланс будет только расти.
Уже в 2010 году 10 % ВВП Российской Федерации составляли пенсионные расходы. По странам ЕС – это 9,1 % ВВП. Из всего объема средств на выплату пенсий на долю пенсионного фонда приходится только 37 %, остальные 63 % возмещает федеральный бюджет. Исходя из вышеприведенной статистики появилась идея повышения пенсионного возраста россиян. При этом руководство страны ссылается на страны Европы, где продолжительность и уровень жизни граждан значительно выше (во Франции пенсионный возраст – 62 года, в Нидерландах, Германии и Великобритании – 67 лет). Согласно данным статистики, более 60 % пенсионеров, примерно половина мужчин и три четверти женщин, остаются в составе занятых в течение первого года после выхода на пенсию. Во второй год пребывания на пенсии трудовая активность мужчин остается практически неизменной (половина всех мужчин-пенсионеров с этим пенсионным стажем), тогда как пятая часть работавших женщин покидает рынок труда. По мере увеличения периода пребывания на пенсии доля занятых сокращается, причем у женщин отток из состава занятых происходит более интенсивно, чем у мужчин. Тем не менее на протяжении первых пяти лет после выхода на пенсию женщины сохраняют более высокие уровни трудовой активности, чем мужчины.
Следовательно, различия в уровнях занятости мужчин и женщин после достижения 60 лет отчасти отражают накопленные к этому возрасту различия в продолжительности «пенсионного стажа», т. е. стажа работы в периоде, прошедшем с момента оформления пенсии. Переломным можно считать 10-летний период пребывания на пенсии, после которого происходит резкое снижение доли работающих пенсионеров. Прекращение работы уже в статусе пенсионера для большинства из них становится окончательным. По данным обследования, были готовы начать работать 5,6 % неработающих респондентов-пенсионеров, в том числе определенно хотели бы найти работу всего 1,5 %. В 2010 году планировали искать работу или начать собственное дело всего 3,4 % неработающих пенсионеров, в том числе говорили об этом с абсолютной уверенностью – менее 1 %.
Неудивительно, что в трудоспособных возрастах желание вернуться на рынок труда больше: в 2009 году возобновить работу хотели 24 % неработающих пенсионеров трудоспособных возрастов и 3 % – пенсионеров пенсионных возрастов, а в 2010 году – 14 % и 2 % пенсионеров трудоспособных и пенсионных возрастов соответственно. Следовательно, можно предположить, что абсолютное большинство пенсионеров, которые хотели бы работать, уже работают, и возможности расширения численности занятого населения за счет пенсионеров, особенно достигших пенсионного возраста, весьма ограничены. Большинство работающих пенсионеров (около 60 %) остаются работать на том же рабочем месте, на котором они трудились до назначения пенсии.
Эти результаты подтверждаются и другими исследованиями: например, по данным 9-й волны Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ, 2008), более чем у половины работающих пенсионеров стаж работы на последнем рабочем месте превышал 10 лет. Доля пенсионеров, работающих на прежнем рабочем месте, выше (порядка 70 %) среди пенсионеров, получающих пенсию на общих основаниях (т. е. с 55–60 лет), а также среди женщин. Пенсионеры-мужчины, особенно вышедшие на пенсию досрочно, более чем в половине случаев покидают работу, которая дала им право на пенсию.
Связано это, по-видимому, с тем, что мужчины чаще заняты в тех профессиях, где после выработки определенного стажа (выслуги лет) или достижения определенного возраста наступает снижение производительности труда и здоровья, необходимого для осуществления этой деятельности, что влечет за собой более ранний выход на пенсию. Одновременно пенсионеры демонстрируют довольно низкую готовность к трудовой мобильности: в 2009 году с той или иной степенью уверенности хотели бы сменить нынешнее место работы 10 % занятых, в том числе около 17 % – работающих пенсионеров в трудоспособных возрастах и 7 % – в пенсионных.
Среди не пенсионеров сменить нынешнее место работы хотел бы почти каждый четвертый (23 %). Таким образом, условно модель трудового поведения российских пенсионеров можно описать следующим образом: работа до тех пор, пока позволяют силы и здоровье, часто – на том же рабочем месте, что и до выхода на пенсию, выход с рынка труда – безвозвратный. Поскольку средняя продолжительность поиска работы увеличивается с возрастом, можно предположить, что отчасти эта модель связана с барьерами, с которыми сталкиваются пенсионеры при поиске новой работы.
Барьеры могут быть как отражением существующих представлений о меньшей производительности труда пожилых работников, так и объективно более низкими показателями их человеческих возможностей. Эксперты Международного валютного фонда утверждают: единственным реальным выходом из «кризиса пенсионного возраста» будет увеличение пенсионного возраста. Сейчас в США, Германии и Корее планка выхода на пенсию составляет 65 лет для обоих полов, в Норвегии – 67. Министерство финансов РФ готовит вариант, при котором, начиная с 2015 года, планка будет ежегодно повышаться на полгода, пока пенсионный возраст для российских мужчин и женщин не достигнет 62,5 года. При этом идеологи «гонки за пенсией с убегающим финишем» забывают одно: превышение средней продолжительности жизни над пенсионным возрастом (так называемый «срок дожития» в этих странах не менее 10 лет при продолжительности жизни далеко за 70 лет).
Что касается России, то средняя продолжительность жизни незначительно превышает 60 лет, а для мужчин – едва дотягивает до пенсионного возраста. Таким образом, если руководствоваться рекомендациями МВФ, после повышения пенсионного возраста в России срок дожития для мужчин станет отрицательным, а большинство просто умрет, подарив свои пенсионные накопления пенсионным фондам, так как право наследования на эти средства действующим законодательством не предусмотрено. Интересно, что начало перехода от советской пенсионной системы (работающие граждане платят налоги в бюджет, из которого выплачиваются пенсии старикам) к «накопительной» (граждане большую часть своей пенсии накапливают в пенсионных фондах) совпало со временем, когда другие страны стали от нее отказываться.
Глава 2. Здоровье и болезнь – относительность дефиниций
Единственная мера, которой человек способен измерить свое состояние, – это его ощущения.
Девять десятых нашего счастья основано на здоровье. Отсюда вывод тот, что величайшей глупостью было бы жертвовать своим здоровьем ради чего бы то ни было: ради богатства, карьеры, образования, славы, не говоря о чувственных мимолетных наслаждениях; вернее всем этим следует пожертвовать ради здоровья.
Стыдно признаться, но мы до сих пор не знаем, что такое болезнь.
Cura, ut valeas.
(Позаботься сам о своем здоровье.)
Болезнь и смерть составляют сердцевину нашей участи.
Здоровье и болезнь
«Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Это определение приводится в Преамбуле к Уставу Всемирной организации здравоохранения, принятому Международной конференцией здравоохранения, подписанному в 1946 году и вступившему в силу 7 апреля 1948 года. С тех пор это определение не менялось.
Определение понятия здоровья как состояния дает возможность для вольной и несовпадающей трактовки этого термина для индивидуума и эксперта. Индивидуум руководствуется личностной оценкой или целевой необходимостью. Эксперт дает официальное заключение, носящее, как правило, социальный оттенок и основанное на требованиях, изложенных в нормативных документах.
Понятие болезни более конкретно и нашло свое отражение в Международной классификации болезней и причин смерти (напр., используемой в настоящее время 10-го пересмотра). В научной литературе дефиниции здоровья и болезни до сих пор остаются наиболее трудными и дискуссионными ввиду того, что с этими основными категориями связаны все теоретические и практические проблемы охраны здоровья, борьбы с заболеваниями и их профилактика. Под термином «здоровье» принято понимать возможность осуществления оптимальной жизнедеятельности, долговременной и всесторонней активности в различных сферах социальной практики, т. е. состояние, которое позволяет человеку жить в условиях нестесненной свободы, здорового образа жизни и испытывать душевное, физическое и социальное благополучие.
Собственно термин «здоровье» применяется в разных значениях. Здоровье как синоним нормы: в этом случае оценки здоровья альтернативные: здоров – нездоров. Здоровье как состояние – «…немного нездоров, совсем нездоров…»: здесь оценки здоровья представляют собой градацию от полного здоровья до полной болезни. Здоровье как синоним наилучшего состояния организма, другого такого состояния не существует.
Определений здоровья множество. Строятся они на различных факторах, среди которых наиболее распространены следующие: отсутствие болезни или дефекта; способность выполнять физиологические и психосоциальные функции; способность легко адаптироваться к условиям существования; ощущение комфорта, благополучия.
Понятия «здоровье» и «болезнь» тесно связаны друг с другом, между ними существуют многочисленные взаимопереходы, поэтому измерить здоровье и болезнь трудно, а четкую демаркационную линию между ними провести невозможно. Проблема здоровья представляет собой результат длительного и сложного развития человечества и медицины. Гиппократ первым предложил оценивать состояние здоровья по самочувствию человека, т. е. фактически по самоощущениям. «Единственная мера, которой человек способен измерить свое состояние – это его ощущения». Хотим отметить, что именно это понимание является основой дефиниции, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Вторая дефиниция этого слова – есть полное отсутствие (или отрицание?) заболеваний и недугов. Сегодня в большинстве государств функцию охраны здоровья человека осуществляет система здравоохранения. ВОЗ несет в себе аналитические и рекомендательные функции.
Еще раз подчеркнем, что согласно положенияю ВОЗ здоровье является состоянием полного душевного, социального, физического благополучия человека, что означает, что здоровье – это не только отсутствие у человека заболеваний и физических дефектов. Но в сугубо медицинской практике понимание здоровья – это цель лечебно-диагностического процесса, причем конечной целью выздоровления индивидуума от болезни является восстановление трудоспособности или иного вида социальной активности, а применительно к государственной политике – снижение уровня инвалидизации (временной или стойкой потери трудоспособности), уменьшение смертности и повышение продолжительности жизни. Поэтому в некоторых случаях прибегают к лукавому термину «выздоровление с дефектом», чтобы подчеркнуть, что некоторые виды жизнедеятельности восстановлены, а некоторые, ну, скажем, не совсем.
Здоровье часто оценивают также такой характеристикой, как норма, нормальное, естественное состояние человеческого организма. Здоровый человек часто проявляет себя как жизнерадостный, оптимистичный, способный преодолевать жизненные трудности. Здоровье оказывается необходимым условием, предоставляющим возможности гармонической реализации всех способностей и качеств человека как личности, так и живого существа. Выделяют два уровня здоровья: индивидуальное и популяционное. Соответственно концепции ноосферогеноза на всех уровнях наблюдается снижение резервов здоровья. Так, на индивидуальном растет психофизическое утомление, увеличивается число хронических заболеваний, сокращается продолжительность жизни.
На популяционном уровне отмечается рост количества генетических дефектов, появляются новые формы патологий (СПИД, лихорадка Эбола). Можно однозначно утверждать, что не может быть хорошего (высокого) уровня индивидуального здоровья без хорошего (высокого) уровня популяционного и глобального здоровья. В жизненной практике часто используется понятие нормы, как, например, нормальная температура тела, нормальное давление крови, нормальное количество лейкоцитов (эритроцитов, тромбоцитов и т. д.) в общем анализе крови, нормальный уровень глюкозы (холестерина, мочевины и т. д.) в сыворотке крови. При этом имеется в виду усредненный результат измерения тех или иных показателей у всех людей с территориальными, гендерными и возрастными поправками и допустимыми колебаниями (M=±m).
Человека, различные параметры или показатели которого соответствуют норме, обычно признают здоровым. Одни показатели, чаще всего исторически сложившиеся (например, температура тела), не претерпевают изменений, другие, прицельно изучаемые (например, уровень артериального давления, холестерина, массы тела), претерпевают быструю корректировку в сторону уменьшения. Однако для этих показателей характерны значительные колебания в зависимости от условий окружающей среды, социально-бытовых условий, и поэтому они не всегда могут быть использованы для строго научного определения здоровья. Недаром существует давняя тривиальная шутка о том, что среднестатистическая температура у находящихся в больнице пациентов нормальная. Понятие «норма» есть прокрустово ложе «ремесленной» медицины.
Противоположность норме – патология. Патология
И – конечно же, понятие нозологии, нозологической формы
При любой болезни поражается целостный организм, однако, как правило, можно выявить ведущее звено – преимущественное поражение того или иного органа, системы органов. Сложность и многообразие связей между органами, большое количество причин, путей и механизмов тканевых поражений составляют объективную предпосылку для выделения нозологических форм, которых насчитывают свыше 30 тысяч. Нозологическая форма включает наиболее существенные клинико-анатомические признаки болезни, лежащие в ее основе, причинно-следственные отношения, этиологические, патогенетические, функционально-морфологические факторы.
В последние десятилетия активно развивается направление, базирующееся на оценке уровня здоровья с точки зрения теории адаптации. В соответствии с этой концепцией переход от одной стадии заболевания к другой рассматривается как процесс постепенного снижения адаптационных возможностей (функциональные классификации, например классификация недостаточности кровообращения по Образцову – Стражеско и Нью-Йоркская классификация функциональной сердечной недостаточности). Таких примеров множество и становится все больше.
Болезнь – качественно новое по отношению к здоровью состояние организма, возникающее при нарушении генетической программы или действия болезнетворных факторов среды, характеризующееся нарушением молекулярной структуры и обменных процессов, ослаблением и недостаточностью компенсаторных и защитно-приспособительных возможностей организма, нарушением адаптации и ограничением трудовой и социально полезной деятельности.
Болезнь – это понижение уровня «приятного», уровня душевного комфорта, связанного с тягостным ощущением тела или со страхом перед болью или смертью. Ощущения от здорового сильного тела («мышечная радость», как говорил И.П. Павлов) у всегда здорового человека редки. Он давно адаптировался и просто не замечает своего тела.
Другое определение – болезнь – это состояние организма человека, возникающее под действием внешнего (экзогенного) или внутреннего (эндогенного) повреждающего (болезнетворного, патогенного) фактора и/или вследствие наследственного либо врожденного генетического дефекта. Характеризуется нарушением нормальной жизнедеятельности организма, формированием комплекса взаимосвязанных патогенных и приспособительных (адаптивных) изменений в нем, а также более или менее выраженным ограничением биологической и социальных возможностей индивида.
Медицинское понимание здоровья весьма неконкретно, скорее абстрактно. У каждого человека имеется один или несколько диагнозов различных заболеваний, но ведь диагноз – это еще не болезнь. Болезнью он становится в зависимости от физиологического состояния человека, а также в силу юридической, социальной и статистической необходимости.
Понятие «болезнь» применяют в двух значениях: в более узком – для обозначения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, гипертонической болезни) с характерными для него причинами, условиями возникновения, механизмами развития и признаками; в более широком – для обозначения состояния нарушения жизнедеятельности организма, которое качественно отличается от состояния здоровья. Общепринятого определения понятия «болезнь» в широком его значении в настоящее время не существует.
По-видимому, ощущения болезни, дискомфорта связаны со снижением уровня эндогенных «субстанций удовольствия» – серотонина, эндорфинов, эндоканнабилидов, грелина и лептина. Но, чтобы говорить об этом, необходимо как можно более четко сформулировать определение здоровья. Следует особо подчеркнуть, что приведенное выше определение здоровья почти не встречается в реальной практике. Конечно, это определение слишком общее и скорее отражает состояние, к которому следует стремиться.
Здоровье есть соответствие структуры и функции, способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз). Здоровье выражается в том, что в ответ на действие повседневных раздражителей возникают адекватные реакции, которые по характеру и силе, времени и длительности свойственны большинству людей данной популяции. Понятие здоровья субъективно, к примеру категоричное – «я здоров», или – «…так, немного побаливает спина, но вообще-то я здоров…». Каждый вкладывает в это понятие что-то свое. Например, для кого-то – это способность выполнять свои привычные рабочие обязанности, а также регулярное сексуальное общение, а для других – это правильное питание. Во многом это связано с тем, что не существует единого мнения о том, что такое здоровье. Недаром говорят, что здоровье есть, если его не замечаешь. Таким образом, получается, что здоровье – это состояние, когда человек не испытывает хронических болевых ощущений или когда не знает об имеющихся отклонениях от нормы (например, не выявленная гипергликемия даже при наличии клинических признаков сахарного диабета). Но иногда человек, особенно пожилой, настолько свыкается со своими болевыми ощущениями, не ограничивающими его функциональные возможности, что считает себя практически здоровым.
Однако как же тогда быть с психическим равновесием и его значением для человека? Оно также входит в понятие «здоровье», но индивидуально расценивается более как преходящее и преодолимое чуство усталости. Вместе с тем исследования последних лет указывают, что эти состояния, именуемые как «синдром хронической усталости», «синдром менеджера» и т. д., связаны с дефицитом магния и требуют не только психологической разгрузки, отдыха, но и алиментарной и медикаментозной коррекции. Таким образом, получается, что здоровье – это многогранное, сложное и комплексное понятие.
Существуют общеизвестные правила здорового образа жизни. Эти правила подобраны таким образом, что человек, который придерживается их, может и восстановить физическое здоровье, и найти душевное равновесие. Прежде всего, в понятие «здоровый образ жизни» входит физическая активность, причем не только в виде прогулок, но еще и в виде физических упражнений на тренажерах или без них. Физические упражнения должны стать привычкой, а это предполагает регулярность и систематичность. Помимо физической активности, здоровый образ жизни попросту невозможен без правильного питания.
Правильное питание – это не ограничение количества пищи, а также не полное исключение каких-либо продуктов, напротив, правильное – это значит сбалансированное питание, в котором присутствует большое количество веществ, витаминов, минералов, калорий, углеводов и белков. Секрет правильного питания в верном соотношении всех этих компонентов. Правильное питание – это достаточное количество чистой воды в рационе.
Для тех, кто ведет здоровый образ жизни, необходимо научиться доброжелательно относиться к миру и другим людям. Этот пункт очень важный, так как сфера души человека – тут много нюансов и сложностей, однако только с обретения внутренней гармонии можно говорить об индивидуальном понятии «я здоров». При оценке здоровья важно различать понятия «состояние здоровья» и «самочувствие».
Официальная оценка состояния здоровья – заключение (по сути, впечатление) врача, сделанное им после обследования обратившегося, в значительной мере зависящее от полноты и качества обследования, квалификации и, как это ни покажется странным, его субъективизма. Нередко приходится сталкиваться с легкомысленными врачебными заключениями типа: «в вашем возрасте этого быть не может» (снисходительно молодому), или «ну что вы хотите, возраст…» (покровительственно пожилому), или «у меня тоже голова болит, я же вам не жалуюсь…» (сверстнику с апломбом), или «перестаньте искать у себя болезни, вы здоровы» (надоевшему пациенту). Таких примеров можно привести множество. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Категория «я здоров» по своей сущности оказывается ближе к понятию «самочувствие».
Здоровье – это самоощущение жизненной силы, позволяющее реализовывать потребную функцию вне зависимости от состояния структуры, состояние более духовное, нежели физическое. Великий Гиппократ и Всемирная организация здравоохранения оказались правы. Каждый человек, считающий себя здоровым, понимает ограниченность своих возможностей (например, при необходимости выполнения больших физических нагрузок) так же, как и каждый больной понимает широкие возможности своего организма в областях, не связанных с использованием нарушенных функций. Хотелось бы обратить внимание читателя на понятие «жизненной силы» («…заставил себя жить, не поддался болезни…»), подчеркивающее преобладание духовного над физическим. Однако психология самовосприятия тесно переплетается с желанием создать у окружающих выгодное мнение о себе. Чаще всего это желание либо привлечь к себе внимание, предстать перед всеми более больным, чем есть на самом деле, либо отказаться от излишнего внимания, спрятать от окружающих свою болезнь. Причины этих явлений весьма индивидуальны, но чаще всего это желание сохранить достойное положение в глазах окружающих. Рассмотрим, что такое симуляция, аггравация, диссимуляция, отрицание болезни.
Симуляция
Обычно у симулянта «болезнь» возникает в связи с приближением срока службы в армии, перед уголовным разбирательством, накануне отъезда в командировку и т. д. Лучше не расспрашивать больного о его проблемах, а дать ему самому выговориться. Как правило, пациент сам задаст вопросы, которые наведут врача на мысль о симуляции, например: «А разве мне не полагается больничный лист?», «А с такой болезнью можно служить в армии?» В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению численности инвалидов. Рост числа зарегистрированных инвалидов спровоцирован, скорее, социальными причинами, так как существование инвалидов поддерживается системой льгот и компенсаций, которые несколько меняют картину реального потребления инвалидов. Самые распространенные и наиболее привлекательные для инвалидов льготы – бесплатное получение лекарств, бесплатный проезд и льготы по коммунальным платежам, фактически увеличивают личные доходы. Сегодня оформление инвалидности – это шанс беднейших слоев населения и прежде всего пенсионеров, безработных поддержать свой уровень жизни. Анализ возрастной структуры впервые зарегистрированных инвалидов подтвердил эту гипотезу: среди впервые зарегистрированных инвалидов 50 % – лица пенсионного возраста. Рост числа инвалидов за счет лиц пенсионных возрастов наложился по времени на демографическую тенденцию вступления в пенсионный возраст большой когорты населения, что усилило эффект роста численности инвалидов. Другой признак социального характера роста инвалидности – среди инвалидов растет удельный вес инвалидов второй группы – с одной стороны, «пороговой» с точки зрения получения льгот и компенсаций, с другой – реальный путь повышения доходов, в том числе и за счет сохранения рабочего места.
Одним из крайних проявлений феномена симуляции является «синдром Мюнхгаузена». Во врачебной практике встречаются лица, которые большую часть своей жизни стремятся проводить в больницах, поступая с различными вымышленными заболеваниями, и нередко добиваются проведения оперативных вмешательств или сложных диагностических процедур, причем иногда они поступают в различные стационары под вымышленными фамилиями. Для усиления эффекта они могут симулировать не только тяжелые заболевания, заставляющие положительно решать вопрос о необходимости хирургического вмешательства, но иногда и делают это вмешательство обязательным, например при попадании в желудок крупного инородного тела (проглоченные ложки, гвозди и т. д.). Именно характерная для этих больных лживость дала основание Ашеру в 1951 году наделить этот синдром именем барона Мюнхгаузена. Ашер описал три варианта синдрома: острый абдоминальный, который обычно приводит к лапаротомии (хирургической операции), геморрагический вариант – симуляция кровотечений; и неврологический – симуляция припадков и обмороков. Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.
Некоторые зарубежные авторы рассматривают желание этих больных лечь в больницу как возможность получить уход и ночлег, но это далеко не всегда так. В нашей практике попадались больные, которые сознательно шли на обман и операцию. В последующем они остаются безразличными к здоровью, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в другую больницу.
Все поведение их определяется стремлением вызвать к себе интерес. Иногда это проявление серьезной психопатии. По мнению большинства авторов, у этих больных имеется общий (психический и физический) инфантилизм, чаще всего речь идет об истероидных психопатах, но иногда среди них встречаются больные шизофренией и больные с легкой степенью олигофрении. Не нужно забывать, что так иногда ведут себя наркоманы в надежде получить желанную дозу наркотика.
Аггравация (
Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, желание выглядеть здоровым. В основе диссимуляции лежит опасение за свою судьбу или самоутверждение – боязнь потерять работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание пребывания в стационаре, страх перед оперативным вмешательством или неприятным обследованием. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в гериатрии, психиатрии, у инфекционных, в том числе и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в экспертных профессиональных комиссиях, у псевдознатоков медицины, в социальных условиях при подходе срока выхода на пенсию.
В целом случаи сознательного искажения картины болезни не вызывают у врачей большого беспокойства, поскольку верное понимание ситуации позволяет человеку принять решение, не причиняющее ему большого вреда, так как, как правило, эти люди, несмотря на скрытие факта болезни при диссимуляции, продолжают прием лекарств. Но в то же время нельзя не признать, что неосознанное, невольное извращение истинной ситуации требует гораздо больше внимания и усилий врача, поскольку многие поступки или бездействие больных в этом случае наносят им явный вред.
Следует помнить и о том, что женщины имеют склонность занижать свой возраст – «омолаживаться», тогда как пожилые люди по обыкновению завышают свой возраст, прибавляя годы: «старческое кокетство». К тому же люди недостаточно грамотные затрудняются установить год своего рождения, а, будучи спрошены о числе прожитых лет, указывают его округленно, что приводит к так называемому эффекту возрастной аккумуляции. Наиболее притягательными для округления возраста являются цифры, оканчивающиеся на «5» или «0», в связи с чем численность населения в возрастах, оканчивающихся на эти цифры, оказывается заметно больше, чем в соседних.
Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как и явления, и наличия данного заболевания у него самого. Наиболее распространен в человеческом обществе феномен адекватного реагирования на наличие заболевания (нормонозогнозия), когда больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонны их недооценивать. При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.
Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой; типична как для больных алкоголизмом и онкологическими заболеваниями, так и для лиц, уверенных в силе немедицинских методов лечения и предпочитающих обращаться к целителям, колдунам, астрологам-самоучкам и прочим шарлатанам.
Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Бывает, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным отношением к ней.
Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области. Поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни. Отрицание наличия у себя заболевания есть неосознанное или сознательное желание человека как можно дольше сохранить сложившиеся социальные связи и свое положение в обществе.
Профессиональная пригодность – это важнейшая качественная характеристика здоровья. Профессиональная пригодность является мерой соответствия человека его профессии; учитывает профессионально важные качества по сферам труда, да и само качество личности при выборе профессии. Профессиональная пригодность в определенной мере оценивает саму сущность профессиональной карьеры как системы профессионального продвижения с учетом самореализации личности, основные компоненты профессиональной карьеры, критерии ее успешности, способы построения.
Профосмотр позволяет с высокой степенью точности определить профессиональную пригодность работника по состоянию здоровья и своевременное выявление профзаболеваний и предупреждение возможности их развития.
Социальное здоровье характеризует качество и уровень жизни, социальное благополучие и жизнеспособность людей, проживающих на определенной территории государства, региона. В основе здоровья общества как целостной системы находится здоровье личности и его репродуктивный потенциал, а также здоровье населения.
Здоровье обусловлено действием образа жизни, социально-экономического статуса, социально-демографических и социокультурных характеристик, определяющих эффективность охраны здоровья различных категорий населения. Мотивационно-ценностное отношение к здоровью и здоровому образу жизни обусловлено качеством жизни и условиями, характеризующими их социальное благополучие. Сформированность сознательного, самодетерминирующего поведения по отношению к здоровью и образу жизни обеспечивает эффективность решения задач укрепления здоровья и повышения профессиональной пригодности работающих. Социальное здоровье – это характеристика взаимодействия человека и общества, критерий принятия человеком социальных норм и ценностей данного общества. Социальное здоровье определяется приемлемостью ценностей общества, действенностью согласно социальным нормам. Для пожилого человека состояние его здоровья является основным фактором возможности сохранения себя как личности в привычной социальной среде.
В работе «Здоровое общество» Эрих Фромм, американский психолог-гуманист-социолог середины ХХ века, задается вопросом – «здорово ли современное общество?» – причем под здоровьем он понимает не адекватность с точки зрения самого общества, а адекватность с гуманистической точки зрения: здоровое общество – это такое, которое максимально способствует развитию в людях творческих начал, душевных и духовных качеств, помогает им ощутить жизнь во всей ее прелести и красоте.
Поднятие темы «здорового общества» предполагает, что общество также может быть «нездоровым». Фромм поясняет это такими примерами: «Мы живем в такой экономической системе, где слишком высокий урожай зачастую оказывается экономическим бедствием, и мы ограничиваем продуктивность сельского хозяйства в целях «стабилизации рынка», хотя миллионы людей остро нуждаются в тех самых продуктах, производство которых мы ограничиваем. Более 90 % населения у нас грамотны, – пишет далее Фромм. – Радио, телевидение, кино и ежедневные газеты доступны всем. Однако вместо того, чтобы знакомить нас с лучшими литературными и музыкальными произведениями прошлого и настоящего, средства массовой информации, в дополнение к рекламе, забивают людям головы самым низкопробным вздором… Любое предложение о том, чтобы правительство финансировало производство кинофильмов и радиопрограмм, просвещающих и развивающих людей, вызвало бы возмущение и осуждение во имя свободы и идеалов». Эти и другие примеры, приводимые социальным мыслителем в начале его работы «Здоровое общество» в 1955 году, призваны, обращаясь к здравому смыслу человека, показать ненормальность того, что стало нормой, или патологию нормальности.
Согласно Фромму есть два подхода к понятию «норма». Первый подход: нормально то, что соответствует общепринятым стандартам; в этом случае вопрос о нормальности самих общепринятых стандартов не ставится. Второй подход заключается в признании существования неких объективных критериев нормальности, не зависящих от «общепринятого». В этом случае общество окажется здоровым, если его общепринятые нормы соответствуют объективным критериям нормальности, и нездоровым, если не соответствуют.
Фромм пишет, что «мерилом психического здоровья является не индивидуальная приспособленность к данному общественному строю, а некий всеобщий критерий, действительный для всех людей, – удовлетворительное решение проблемы человеческого существования». Таким образом, проблема отношения личности и общества, взаимодействия психологических и социальных факторов – центральная тема теоретических работ Эриха Фромма.
Здоровый народ – важнейший фактор, напрямую влияющий на безопасность общества и государства. Сейчас абсолютно здоровых людей очень мало, но в нормальном обществе они должны составлять абсолютное большинство, и к этому нужно стремиться. Здоровый народ – это люди с целостным мировоззрением, адекватно воспринимающие окружающую действительность и спокойно (не путать с равнодушием) реагирующие на любую информацию и на любые изменения в обстановке, так как имеют целостную картину, и всем событиям и явлениям дающие верную оценку. Это позволяет народу полностью раскрыть свой физический, духовный и интеллектуальный потенциал. Здоровый народ в этом плане не имеет каких-либо ограничений. Здоровый народ, имеющий крепкое здоровье, может реализовать свой генетический потенциал развития не только в смысле продолжительности жизни (не менее 120 лет полноценной и активной жизни), но и в части предрасположенности к тому или иному роду деятельности.
Болезнь – это наше субъективное представление о состоянии здоровья и медико-социальное представление на данный момент. Заключение о здоровье или нормальном состоянии организма делают на основании антропометрических, физиологических и биохимических исследований. При оценке состояния здоровья человека имеют значение не только анатомо-физиологические критерии, но и социальные, прежде всего степень участия индивидуума в трудовой и общественной деятельности. В определении здоровья, предложенном ВОЗ, можно вычленить две части, первая из которых носит качественный характер и в значительной мере определяется субъективным характером восприятия индивидуумом самого себя и окружающей среды. Само понятие «здоровье» всегда относительно, и существование внутренних (как правило, генетических) дефектов создает предпосылку для развития своего рода «первичного толчка», которым может явиться, например, инсулинорезистентность, запускающая при определенном стечении обстоятельств патологический процесс метаболического синдрома.
Таким образом, в качестве стартового (инициирующего, триггерного) механизма развития многих болезней могут выступать скрытые от нас дефекты (врожденные или приобретенные), не проявляющиеся до поры до времени в силу благоприятных обстоятельств, т. е. отсутствия факторов риска.
Латентная инсулинорезистентность в течение определенного промежутка времени сокрыта только для врача (исследователя), в организме же она существует реально, но не видна. В связи с этим можно ли отнести этого пациента к абсолютно здоровым людям, ведь качество его жизни практически не страдает?
Ожирение при болезни Альцгеймера может развиться в результате булимии, а булимия у пожилого и в остальном здорового человека может привести к прогрессированию церебро-васкулярных расстройств и развитию сходной симптоматики. Или «немая» ишемия миокарда, которая почти не проявляется ни для врача, ни для больного и выявляется лишь с помощью электрокардиографического исследования. Очевидно, что клинические проявления болезни возникают только при истощении функциональных резервов организма в целом и пораженного органа в частности.
Профессор Г. Эппингер-младший приводит классический пример двух умерших – один из них погиб в автокатастрофе, другой – умер в стационаре вследствие терминальной стадии застойной сердечной недостаточности, обусловленной митральным стенозом ревматической этиологии. После аутопсии помощник прозектора случайно перепутал сердца, и невозможно было сказать, какое из них принадлежало человеку, который считал себя практически здоровым, спешил на работу и из-за невнимательности попал под машину, а какое принадлежало тяжелобольному человеку: макроскопически оба сердца выглядели абсолютно одинаковыми – по странному стечению обстоятельств у обоих умерших имел место митральный стеноз.
Кроме этого, необходимо иметь четкое представление о понятии субъективного здоровья. Субъективное ощущение здоровья у индивидуума может быть даже на стадии преморбидного состояния. Даже тяжело больной или инвалид может чувствовать себя здоровым, например участники, а в особенности победители параолимпийских игр. Хотя, если разобраться, это «здоровье» лишь относительно в группе людей с подобными дефектами, для действительно здоровых людей он по-прежнему будет оставаться инвалидом.
Однако подобное мнение неизбежно будет претерпевать изменение по мере развития техники протезирования: например, одного южноафриканского бегуна-инвалида (у него отсутствуют стопы, которые заменены синтетическими протезами) не допускают к соревнованиям обычных бегунов потому, что высокая эластичность его протезов ног позволяет ему показывать результаты более высокие, чем у обычных бегунов.
В последующем с развитием технических приспособлений физические, а в дальнейшем, вполне возможно, и интеллектуальные возможности людей с их ограничениями не только достигнут нормальных значений, но, вероятно, смогут их и значительно превосходить. Этот путь, по-видимому, к сожалению, приведет к созданию биомеханических организмов, для которых потребуется новое определение понятия здоровье и создание новой терминологии. К примеру, и прежде и ныне мы говорим «больной», во время войны использовался даже термин «ранбольной»; может быть, настало время использовать термин «полиморбидный больной».
При сдаче дежурства из уст врача звучало бы: «За время дежурства поступило пять полиморбидных больных». Поначалу звучит несколько непривычно и даже режет слух, но это – дело привычки.
Итак, лечебно-диагностические мероприятия по сохранению здоровья больного с полиморбидностью складываются, на наш взгляд, из двух этапов. На первом этапе необходимо выявлять ведущий синдром, представляющий угрозу для сохранения здоровья (например, одышку) и лечить только его (т. е. одышку). На втором этапе следует составлять комплекс патогенетических составляющих выявленного ранее ведущего синдрома (хронического бронхита, кардиосклероза, анемии и т. д.); диагностировать каждое заболевание, участвующее в формировании ведущего синдрома (одышки); ранжировать долю вклада каждого заболевания (на данном современном этапе) по опасности для жизни и возникновения осложнений (потребуется шкала степеней риска для каждого заболевания или состояния); проводить патогенетическое лечение в зависимости от ранговой значимости опасности для жизни, возникновения осложнений и возможности инвалидизации (например, жизненнонеобходимая терапия при сахарном диабете или терапия жизнеопасных состояний) и, наконец, достигать приемлемых для данной клинической ситуации («нормальных») показателей уровня здоровья, например, качества жизни по шкале QALY.
Но это новые критерии количественных показатей здоровья или нормы: нужно объединять эти два понятия. Здоров для чего? – служить в армии? перетаскивать тяжести? решать интеллектуальные задачи?
Болен не только чем, а как? Для каждого заболевания или состояния важна степень утраты только какой-либо фукции организма – не может решать интеллектуальные задачи? не может перетаскивать тяжести?
При самых разнообразных подходах к определению «здоровье человека» ученые едины во мнении, что один из признаков данного состояния – гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных взаимодействием генотипа и среды, т. е., здоровье человека – это всегда индивидуальный способ жизни, соответствующий психофизической конституции человека и его образу жизни (поведению), его воспитанию (культуре). Насколько эффективно человек выполняет свои биологические и социальные функции, настолько он здоров. Таким образом, здоровье является одним из основных показателей благополучия жизни и гармоничного развития общества, его культурного уровня.
Здравоохранение и здравосохранение
Здравоохранение – это изначально профилактика, в то время как здравосохранение – это лечение, направленное на восстановление утраченных фунций, т. е. фактически замедление темпов течения хронических процессов, предотвращение перехода острых в хронические, вторичная профилактика (предотвращение осложненного течения выявленных хронических заболеваний).
Первичная профилактика – это выявление предрасположенности (прежде всего генетической) к заболеваниям, поэтому у каждого новорожденного должен быть документ – генеалогическое древо заболеваний, предсказание (повозрастной прогноз) возможного появления тех или иных клинических признаков (а ведь болезнь и есть – появление клинических признаков) со своевременным проведением профилактических мер, направленных на их более раннее выявление и более позднее и мягкое проявление. Проводившееся Всемирной организацией здравоохранения обширное исследование, названое «Бремя болезней», констатировало рост заболеваемости и смертности практически во всех регионах земного шара и отметило «снижение качества» человечества: увеличение частоты врожденных уродств, рождение умственно отсталых детей, рост числа хронических заболеваний, онкопатологии.
Это особенно заметно в России, где в сознании подавляющего большинства людей здоровье до сих пор не является основным мерилом ценности, а борьба за его сохранение до сих пор считается прерогативой медиков. Кроме того, в обществе по-прежнему сохраняются иждивенческие настроения, а именно – мысли о том, что государство и медицина способны и, самое главное, должны восстановить бездумно утраченное в результате нездорового образа жизни здоровье.
Как результат – в стране возникла кризисная демографическая ситуация: устойчивое превышение числа умерших над числом родившихся, снижение уровня рождаемости, сокращение продолжительности жизни. Особенно пугает сверхсмертность населения трудоспособного возраста, и в первую очередь мужчин. Одной из причин этого страшного процесса является большое количество хронических вялотекущих заболеваний и полиморбидность (сочетание нескольких заболеваний у одного человека).
К великому сожалению, это касается не только взрослого населения. Особую тревогу вызывает ухудшение здоровья детей и подростков. У каждого второго школьника выявлено сочетание нескольких хронических заболеваний. Мало того, что их численность в общей массе населения существенно уменьшилась. Около 75 % детей дошкольного возраста имеют серьезные отклонения в уровне здоровья. Здоровых детей среди школьников младших классов – всего 10–12 %, а среди старших – всего лишь 5 %. Более чем у 50 % детей разного возраста диагностируются хронические заболевания. Мало того, у наших детей появляются болезни, ранее совершенно нехарактерные для юного возраста: артериальная гипертония у юношей-подростков, детский остеопороз. Около 50 % юношей и девушек выходят из школы, уже имея 2–3 диагноза. Необходимо четко разделять понятие субъективного здоровья. Субъективное ощущение здоровья у индивидуума может быть даже на стадии преморбидного состояния. На представленной схеме мы попытались графически выразить соотношение здоровья и болезни
Рисунок 2. Жизненный путь «Здоровье – болезнь»
Под проморбидностью подразумевается комплекс условий, способствующих возникновению морбидности (
Преморбидность – состояние организма, непосредственно предшествующее болезни (в просторечии иногда именуемое продрома). Неоценима роль расспроса в распознавании начальных фаз некоторых заболеваний, ибо хорошо известно, что первоначальные «предболезненные» (преморбидые) состояния обычно дают о себе знать некоторыми необычными ощущениями, испытываемыми человеком, хотя во многих случаях никаких объективных признаков может и не быть.
Поделиться книгой: