Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов обусловлен рядом факторов.

1. Глюкокортикоиды, проникая через мембрану клеток, в цитоплазме связываются со специфическим рецептором, образуя активированные комплексы, стимулируют в ядре клетки образование информационной ДНК, обеспечивающей синтез различных регуляторных белков, включая и липокортин. Последний ингибирует фермент фосфолипазу А₂, что приводит к снижению синтеза простагландинов, лейкотриенов, активаторов воспалительной реакции.

2. Глюкокортикоиды, стабилизируя мембраны клеток, внутриклеточных органелл, микросом, снижают проницаемость капилляров, тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, снижают цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, активацию Т-хелперов.

3. Глюкокортикоиды тормозят взаимодействие иммуноглобулинов с тучной клеткой, ингибируя высвобождение биологически активных веществ. Они также подавляют синтез «противовоспалительных» цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухолей.

Предлагаемые режимы противовоспалительной терапии позволяют максимально избегать побочных реакций.

Инициирующая терапия (индукция ремиссии) проводится медролом в расчете на оптимальный противовоспалительный эффект в дозе 0,8 мг метилпреднизолона на 1 кг массы тела в день, т. е. для пациента массой 60 кг потребуется прием 16 мг утром, в обед и вечером — всего 48 мг в сутки. В зависимости от клинической ситуации и предполагаемой регрессии заболевания суточная доза медрола может быть и меньшей.

В целом данный режим терапии направлен на переключение максимально выраженной воспалительной реакции на минимальную за максимально короткий период, охватывающий не более 7—10 дней, а чаще 3–4 дня. Например, подобная терапия при лечении токсидермии может быть полностью закончена в эти же дни без специального режима отмены медрола.

Если невозможно полностью отменить медрол в течение 10 дней, переходят на режим долговременной терапии, проведение которой медролом позволяет более успешно избегать нежелательных реакций, чем, например, при лечении полькортолоном, дексаметазоном.

Долговременная противовоспалительная терапия. Суточная доза медрола практически остается такой же, как и при проведении инициирующей терапии, только распределяется она на два приема — утром и в обед.

Долговременная противовоспалительная терапия как вынужденная мера проводится при развитии эозинофильных инфильтратов, после купирования астматического статуса, после купирования токсидермии, развившейся на фоне рецидивирующей крапивницы.

Долговременная терапия может осуществляться в зависимости от ситуации в течение 2 недель или больше, и практически при стабилизации заболевания она проводится в альтернативном режиме.

Альтернативный режим. Сущность проводимого лечения заключается в том, что суточная доза медрола, предусмотренная при долговременной терапии, дается через день, т. е. лечение осуществляется в прерывистом режиме.

В ряде случаев при переходе на альтернативный режим суточную дозу медрола вначале назначают через день в половинной дозе. Например, в первый день 48 мг медрола, во второй — 24 мг и т. д. Затем, если ремиссия остается стойкой, половинная доза полностью снимается.

Альтернативный режим лечения предполагает наличие эндогенного кортизола, обеспечивающего компенсацию заболевания при подобном чередовании медрола через день.

Такое лечение может продолжаться до 3–4 нед. При стойкой ремиссии переходят на режим отмены медрола.

Для предупреждения недостаточности надпочечников — синдрома отмены глюкокортикоидов — в случаях проведения долговременной противовоспалительной терапии более 10 дней медролом, преднизолоном в таблетках в дозе более 20–40 мг/сут снижать дозу этих препаратов у больных с наступившим клиническим благополучием нужно поэтапно:

а) если терапия преднизолоном, медролом продолжалась до 2 нед, то доза снижается по 4 мг каждую последующую неделю;

б) если терапия преднизолоном, медролом продолжалась более 2 нед, то доза снижается по 4 мг каждые две недели.

У больных бронхиальной астмой снижение дозы пероральных глюкокортикоидов на 4 мг возможно за одну неделю на фоне перехода на режим применения ингаляционных глюкокортикоидов.

Во избежание системного действия глюкокортикоидов, где это возможно, отдается предпочтение местному их применению и препаратам, которые могут всасываться в минимальных количествах (ингаляционные глюкокортикоиды — будезонид, флутиказон; элоком при нанесении на кожные покровы).

Пульс-терапия — вынужденная мера при различных ургентных ситуациях. Может применяться в составе комплексной терапии при второй или третьей стадии астматического статуса, при выведении из анафилактического шока.

Пульс-терапия осуществляется в виде внутривенных инфузий солу-медрола, доза которого может составлять 0,5–1,0 г в сутки в течение 1–2—3 дней с последующей полной отменой препарата.

За больными при этом осуществляется постоянное наблюдение (наибольшую угрозу представляет изменение артериального давления и экстрасистолия). Пульс-терапия до 500 мг может осуществляться солу-медролом с осторожностью (при необходимости) лицам старше 50 лет.

Ингаляционные глюкокортикоиды при бронхиальной астме позволяют создать оптимальную противовоспалительную концентрацию в очаге воспаления и исключить системные нежелательные реакции при условии соблюдения правил их применения (с помощью спейсеров и полоскания полости рта после впрыскивания препарата).

Ингаляционные глюкокортикоиды не используются для купирования приступов удушья, они предназначаются для противовоспалительной, противоаллергической, антипролиферативной терапии при аллергических ринитах и бронхиальной астме (см.).

Беклометазон для ингаляций используется в дозе от 200 до 1600 мкг/сут, интраназально по 100 мкг 2 раза в день в каждую ноздрю.

Форма выпуска:

— дозированные аэрозоли — в одной дозе 50, 100 (альдецин, бекотид, бекломет) и 250 мкг (беклокорт форте, беклофорт) беклометазона дипропионата;

— бекодиск — оригинальная форма выпуска беклометазона в виде пудры в разовых дозах 100 и 200 мкг, ингалируется с помощью дискхалера;

— дозированные аэрозоли для интраназального применения по 50 мкг беклометазона дипропионата (альдецин, беконазе, бекломет-назаль).

Флунизолид — фторированный глюкокортикоид, для ингаляций используется в дозе 1000 мкг/сут, интраназально — по 50 мкг в каждую ноздрю 2 раза в день.

Форма выпуска:

— флунизолид в виде дозированного аэрозоля со спейсером — 250 мкг (ингакорт);

— дозированный ингалятор для интраназального применения, один вдох 25 мкг флунизолида (синтарис).

Будезонид — негалогенизированный глюкокортикоид.

Форма выпуска:

— будезонид в виде дозированного аэрозоля, один вдох 50 и 100 мкг (пульмикорт) и 200 мкг (бенакорт);

— будезонид в виде дозированного интраназального ингалятора, в одной дозе 50 мкг (ринокорт).

Флутиказон — препарат, имеющий высокий аффинитет к ппококортикоидным рецепторам, превосходит будезонид в 2 раза.

Форма выпуска:

— фликсотид — дозированный аэрозоль, содержащий в одной дозе 25, 50, 125 и 250 мкг флутиказона;

— фликсоназе — дозированный интраназальный ингалятор, содержащий в одной дозе 50 мкг флутиказона.

Триамцинолон — фторированный глюкокортикоид.

Форма выпуска:

— в виде дозированного аэрозоля со встроенным спейсером (азмакорт). Содержит в одной дозе 100 мкг триамцинолона ацетонида;

— в виде дозированного аэрозоля для интраназального применения (назакорт). В одной дозе 55 мкг триамцинолона ацетонида.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия включает применение различных групп препаратов, таких как антихолинергические средства (см. Аллергический ринит), β-агонисты (см. Бронхиальная астма), метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства (см. Хронический бронхит), симпатомиметики.

Симпатомиметики

История применения симпатомиметиков начинается с 1926 г., когда были синтезированы эфедрин и адреналин. Однако научно обоснованная концепция их применения связана с работами Ahlquist, который впервые высказал предположение о существовании рецепторов α и β, демонстрирующих столь разнообразные физиологические эффекты в ответ на воздействие одних и тех же катехоламинов.

Это предположение подтвердилось открытием α-адренорецепторов в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, миокарда, ЦНС, печени, дистальных отделах органов дыхания.

β₁-адренорецепторы заложены в структурах сердца. β₂-адренорецепторы преобладают в средних, мелких бронхах, эпителиальных клетках, железистых структурах, тучных клетках дыхательных путей.

Наряду с этим максимальная плотность β₂-адренорецепторов отмечается в средних и особенно мелких бронхах, они превалируют над α-адренорецепторами. Однако количественно и качественно β₂-адренорецепторы меняются в условиях нормы и пате тюгии. Наблюдается феномен десенситизации — уменьшение числа β₂-адренорецепторов или трансформация их в а-адренорецепторы при длительной стимуляции агонистами.

β₂-агонисты непосредственно через β-адренорецепторы оказывают спазмолитический эффект, ингибируют выброс ряда воспалительных цитокинов из эпителиальных клеток, макрофагов.

К универсальным симпатомиметикам относятся адреналин и эфедрин. Препараты этой группы используются при неотложной помощи в случаях развития анафилактического шока — устраняют гипотензию, бронхоспазм, оказывают кардиотоническое действие. Эфедрин как медленно разрушающийся препарат, входя в состав бронхолитина, оказывает не только бронхолитическое, но и деконгестивное (снимает набухание слизистых оболочек) действие.

Изопреналин (новодрин, изупрел, изадрин) оказывает кардиотоническое и бронхолитическое действие.

Максимальный бронхолитический эффект при вдыхании аэрозолей изопреналина наступает через 1–3 мин, продолжается не более 1–1,5 ч, доза на один вдох — 0,5 мг препарата.

Пролонгированная форма в виде сублингвальных таблеток (савентрин) с содержанием 30 мг изопреналина используется в кардиологической практике при лечении блокад (с приступами Адамса — Стокса и др.), при кардиогенном шоке.

К селективным симпатомиметикам относяся сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и пролонгированные формы — сальбутамол (волмакс), савентол (сальтос), сальметерол, формотерол.

Сальбутамол (вентолин) назначается при нарастающем затруднении дыхания у больных хроническим бронхитом. Это самый безопасный препарат, в легких не трансформируется в метаболит (в отличие от изопреналина и адреналина) с бета-блокирующей активностью.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 мин с периодом полувыведения 3–4 ч. При ингаляционном введении только 20 % препарата достигает мелких бронхов, участие которых при возникновении приступов удушья при бронхиальной астме крайне велико. Поэтому использование аэрозолей препарата в виде сухой пудры, распыляемой с помощью дискхалера, обеспечивает более глубокое проникновение и большее по удельному весу задержание микрокристаллов сальбутамола в мелких бронхах.

Новая пролонгированная форма сальбутамола в виде таблеток — волмакс с осмотически управляемым механизмом высвобождения препарата с успехом применяется для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы, а также в случае обратимой обструкции при хроническом бронхите.

Интал плюс (хромоппиката динитрат 1 мг+сальбутамол 100 мг) предназначен для лечения больных бронхиальной астмой.

Фенотерол (беротек) — дозированный аэрозоль (1 вдох — 200 мкг) имеет такую же аффинность к β₂-адренорецепторам, что и сальбутамол, однако отличается от последнего в 10 раз большим сродством к β₁-адренорецепторам. Беротек 100 (1 вдох 100 мкг) обладает меньшими побочными реакциями, как и дитек (0,05 мг фенотерола + 1 мг хромогликата натрия), со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тербуталин — 1 вдох—100 мкг или 250 мкг, бронхолитическое действие продолжается до 4,5 ч.

Пролонгированные формы β₂-симпатомиметиков позволяют продлить бронхолитический эффект до 12 ч.

Сальметерол (серевент) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки обеспечивает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с сальбутамолом, пролонгированными формами эуфиллииа, обладает высокой β₂-селективностью, превосходит по липофильности в 10 000 раз сальбутамол, проникая в мембрану клеток, снижает у больных бронхиальной астмой высокую чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов к метахолину, гистамину.

Таким образом, симпатомиметики позволяют существенно ослабить пароксизмальные спастические реакции со стороны мелких бронхиальных структур, что имеет большое значение при лечении больных с бронхиальной астмой. При хроническом бронхите эта группа лекарственных средств является не базовой (в отличие от холинолитиков), а лишь симптоматической терапией.

Иммунореабилитация

Реабилитация больных с аллергопатологией осуществляется в процессе диспансеризации пациента: аллергологом аллергологического кабинета с участием пульмонолога — при бронхиальной астме, отоларинголога — при круглогодичных ринитах, дерматолога — при атопическом нейродермите, рецидивирующей крапивнице, гастроэнтеролога — при пищевой аллергии, терапевта территориальной поликлиники по месту жительства пациента.

Реабилитация больных с аллергопатологией — это комплекс мероприятий медикаментозного и немедикаментозного характера, направленных на все фазы аллергических реакций. Среди этих мероприятий все большее внимание привлекает иммунореабилитация, связанная с проведением иммунокорректирующей терапии с учетом регистрируемых иммунопролиферативных или иммуносупрессивных реакций со стороны иммунологического гомеостаза.

Как указывает Р.И. Сепиашвили (1998), иммунореабилитация — «это наука, изучающая процессы восстановления функциональной способности иммунной системы до физиологической нормы». В настоящее время выделяют два ее направления:

1) специализированную иммунореабилитацию;

2) прикладную иммунореабилитацию.

Специализированные иммунореабилитационные мероприятия проводятся в тех случаях, когда симптомы иммунопатологического состояния превалируют в патогенезе заболевания.

Подобная ситуация складывается при трансплантационной болезни, аллергических и аутоиммунных заболеваниях, когда иммунопатология проявляется инфекционным, опухолевым или иммунопролиферативным синдромом (Р.И. Сепиашвили, 1998).

В системе специализированных иммунореабилитационных мероприятий ведущее место принадлежит только иммунологам, а при аллергопатологии — и аллергологам.

Иммунокорректирующая терапия включает комплексное использование экстраиммунной терапии (создание макрои микроэкологического благополучия) и иммунопротекторов в виде различных лекарственных препаратов.

B.C. Ширинский, Е. А. Жук (1991) считают, что столь многообразная апробация различных иммунотропных биологически активных веществ, способных интегрально увеличить нормальный или пониженный гуморальный и клеточный ответ, является отражением рождения новой медицинской специальности — иммунофармакологии. Однако это еще весьма новое направление в медицине и поэтому, приводя перечень лекарственных препаратов (табл. 10) для иммунной коррекции, мы прежде всего отмечаем, что они могут быть использованы при вторичных иммунодефицитах у больных с заболеваниями органов дыхания.

Иммунореабилитационная (экстраиммунная) терапия включает следующие мероприятия.

1. Снижение антигенной (аллергенной) нагрузки на организм:

— устранение контакта с аллергеном;

— гипоаллергенная диета;

— соблюдение санитарно-гигиенического режима по уходу за полостью рта (чистка зубов перед сном, после завтрака, полоскание горла после работы);

— промывание полости носа после работы;

— разгрузочно-диетический режим или слабительные один раз в неделю;

— использование современных экосистем в условиях спелеокомплекса и галокамер.

2. Выведение антигенов (аллергенов) из организма:

— энтеросорбенты (активированные утаи, белосэрб, пектины);

— подбор продуктов питания, богатых пектиновыми веществами.

3. Лечение хронических очагов инфекции:

— соблюдение режима сбалансированного питания;