Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Некоторые аспекты лечения аллергических болезней

Основные задачи лечения:

1. Устранение причины сенсибилизации — убрать аллерген из окружения пациента.

2. Снижение степени сенсибилизации, гиперреактивности, гиперпролиферативных реакций с помощью:

• специфической гипосенсибилизации — разработанных систем воздействия аллергеном на больного — ведущего направления в аллергологии, оказывающего существенное влияние на течение иммунологической фазы аллергической реакции;

• неспецифической гипосенсибилизации:

— использования средств, оказывающих преимущественное влияние на патохимическую фазу аллергической реакции, — антигистаминных, которые защищают пациента от избыточного выброса биологически активных веществ, сглаживающих ранние (быстрые) реакции, блокируя соответствующие рецепторы гистамина;

— использования средств и методов, направленных на восстановление нарушенной инактивации биологически активных веществ, — гистаглобулина, аллергоглобулина, иглорефлексотерапии и др.;

— проведения противовоспалительной терапии препаратами интала или тайледа, ингибиторами лейкотриеновых рецепторов или глюкокортикоидными препаратами.

3. Симптоматическая терапия, направленная на патофизиологическую фазу аллергической реакции.

Устранение причины сенсибилизации

Часто определяющий момент в лечении — исключение аллергена из окружения пациента, однако без аллергологического тестирования, лабораторных методов диагностики решить данный вопрос невозможно. По отношению к ряду аллергенов, к сожалению, это удается осуществить лишь частично.

При сенсибилизации к эпидермальным аллергенам можно надежно предупредить контакт с животными либо продуктами или предметами животного происхождения. Легко избежать контакта с аллергеном в производственных условиях, трудоустроившись на другом участке. Даже при сенсибилизации к химическим компонентам зубных протезов можно для их изготовления подобрать безаллергенные материалы, например керамику.

В остальных ситуациях добиться полного устранения контакта с аллергеном трудно, но снизить аллергенную нагрузку на сенсибилизированного больного можно разными путями.

Некоторые аспекты лечения аллергических болезней

При сенсибилизации к:

• бытовым аллергенам — см. Памятку для пациентов (с. 52);

• пыльце ржи и злаковым сорнякам — нельзя употреблять хлебобулочные изделия, пиво, хлебный квас, мед, ячменный кофе, пшеничную водку;

• пыльце семейства пасленовых и крестоцветных — запрещаются халва, маргарин, майонез, подсолнечное масло, картофель, перец, томаты, капуста, вермут, редис, хрен, горчица, лекарственные вещества (мать-и-мачеха, календула, девясил, ромашка, валокордин, корвалол, бальзам);

• пыльце деревьев — противопоказаны березовый сок, рябина, шиповник, боярышник, ежевика, земляника, малина, яблоки, сливы, вишня, персики, абрикосы;

• белку куриного яйца — следует отказаться от сдобы, мороженого, майонеза, коктейлей, докторской колбасы, белых вин, которые осветляются куриным белком;

• рыбе — необходимо устранить контакт с продуктами моря, косметическими тенями, приготовленными из чешуи рыб, с сухим кормом дафнии.

Гипосенсибилизация

Гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену, т. е. избавление от чрезмерной чувствительности (гиперчувствительности), измененной реактивности в ответ на воздействие «чужого» антигена (аллергена). Практически гипосенсибилизация позволяет предупредить сенсибилизацию — иммунную реакцию, которая при повторных встречах с аллергеном сопровождается повреждением, т. е. проявлением болезни (бронхиальной астмы, анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы и др.).

Гипосенсибилизация не означает полной потери реагирования в ответ на воздействие аллергена, а лишь значительное снижение его, часто сопровождающееся уменьшением количества сенсибилизирующих антител или переключением их на повышение числа других «защищающих» антител.

Гипосенсибилизация — состояние, которое достигается с помощью ряда целенаправленных воздействий аллергеном на организм с повышенной чувствительностью. Специфическая гипосенсибилизация проводится путем введения в организм пострадавшего (подкожно, перорально и др.) малых доз аллергена, концентрация которого с течением курса лечения с каждым днем нарастает и способствует выработке другого иммунного ответа, появлению антител типа IgG, которые блокируют антиген и не позволяют ему вызвать аллергическую реакцию (повреждение, болезнь).

ПАМЯТКА

для пациентов с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, разработанная в соответствии с «Глобальной инициативой по профилактике и лечению больных бронхиальной астмой» (А.Г. Чучалин с соавт., 1997)

При сенсибилизации к бытовым аллергенам строго придерживайтесь следующих правил:

— Держите подушки, матрацы и одеяла в специальных противоаллергенных защитных чехлах; использование синтетических подушек, матрасов и одеял не обеспечивает необходимой защиты от контакта с клещом. Исследования показали, что клещи живут в них и их концентрация выше, чем в перьевых и шерстяных. Единственное преимущество синтетических предметов заключается в том, что их можно часто стирать (не менее одного раза в неделю) и тем самым обеспечивать защиту от клеща.

— Стирайте все постельное белье (пододеяльники, простыни, наволочки) в горячей воде (60 °C) не реже одного раза в 2 недели, противоаллергенные защитные чехлы — 2 раза в год.

— Уберите все ковры. Если это невозможно, обрабатывайте ковры специальным раствором, убивающим клещей.

— Используйте обогревающий кондиционер только с фильтрами на выходе или электрические радиаторы.

— Не вешайте тяжелые занавески и шторы. Вместо них лучше использовать жалюзи. Если у вас висят занавески^ стирайте их в горячей воде как можно чаще.

— Приобретите мебель, которую можно вытирать (деревянную, пластиковую, виниловую или кожаную). Нежелательна мебель, обитая тканью.

— Используйте очиститель воздуха для удаления воздушных аллергенов. Тщательно выбирайте модель очистителя, подходящую по мощности для вашей комнаты. Некоторые недорогие настольные модели не обладают необходимой мощностью для эффективной очистки.

— Применяйте кондиционеры, чтобы не допустить повышения температуры и влажности, способствующих размножению клещей.

— Уберите из комнаты все, что может собирать пыль, например гобелены, декоративные подушки и т. д. Игрушки у ребенка должны быть такими, которые можно стирать.

— Во время уборки надевайте на лицо хорошо подходящую по размеру маску.

— Избегайте переувлажнения при применении увлажнителя воздуха зимой. Клеши лучше всего размножаются при относительной влажности 75–80 % и не могут жить при относительной влажности ниже 50 %. Идеальной является влажность 40–50 %.

— Всю одежду держите в шкафу.

— Используйте пылесос с фильтром для мельчайших частиц, предпочтительнее моющий пылесос.

Гипосенсибилизирующая терапия хорошо защищает человека при аллергических реакциях немедленного типа, обусловленных реагинами (IgE), не устраняя гиперчувствительность, а лишь защищая организм от нее.

Гипосенсибилизация при аллергических реакциях замедленного (клеточного) типа практически устраняет причины, провоцирующие их. Например, при туберкулезе регистрируется выраженная гиперергическая реакция (по данным диагностической кожной пробы) на туберкулин (продукт палочки Коха) по замедленному (клеточному) типу. Снижение сенсибилизации к туберкулину достигается настойчивым лечением воспаления с помощью продолжительной противотуберкулезной терапии антибактериальными препаратами.

Степень сенсибилизации организма при аллергических реакциях замедленного и немедленного типа часто связана с клеточной инфильтрацией пораженного (шокового) органа эозинофилами, макрофагами, лимфоцитами. При этом возникает крайне выраженная специфическая и неспецифическая реактивность его (бронхоспазм при бронхиальной астме) в ответ на специфические (аллергены) и неспецифические (ацетилхолин, метахолин) раздражители. Разработанные системы противовоспалительной терапии при бронхиальной астме (включая применение ингаляционных глюкокортикоидов) подавляют клеточную реакцию и инфильтрацию воспалительными клетками слизистой оболочки бронхиального дерева и приводят к резкому снижению гиперчувствительности к специфическим и неспецифическим факторам, а также сопровождаются супрессией избыточной выработки реагинов. В связи с этим в данном случае также можно говорить о гипосенсибилизации, хотя многие исследователи (А.Д. Адо, 1978; В.А. Фрадкин, 1990, и др.) под этим термином понимают ситуацию, при которой наблюдается снижение выработки специфических (повреждающих) антител или создание таких условий, когда уровень специфических антител уменьшается в связи с блокадой антигенных, аллергенных стимулов.

Гипосенсибилизацию нельзя смешивать с иммунологической толерантностью — специфической неотвечаемостью иммунной системы на антигены собственного (аутоантигены) организма. Вместе с тем в организме к целому ряду тканевых антигенов есть аутоантитела, но концентрация их невелика. Может быть, их так мало потому, что клоны клеток, способные вырабатывать аутоантитела к собственным антигенам, сильно супрессированы. Срыв подобной толерантности по отношению к аутоантигену может вести к аутоиммунной патологии.

Исходя из этого, гипосенсибилизация также может быть связана с супрессией существующих механизмов сенсибилизации к тому или иному аллергену, которая возникает при применении иммуномоделирующей терапии, аутосеротерапии, гистаглобулина и др., т. е. методов неспецифической иммунотерапии.

Таким образом, достичь гипосенсибилизации удается разными многоцелевыми способами, обеспечивающими снижение аллергической гиперреактивности с участием различных звеньев иммунитета в ответ на воздействие аллергена.

Специфическая иммунотерапия

Особенности специфической иммунотерапии

Специфическая иммунотерапия (СИТ) впервые была предложена в 1911 г. при поллинозах.

Используется чаще всего при реагиновом IgE-зависимом типе и реализуется с помощью специальных лечебных аллергенов.

СИТ применяется в случаях, когда нельзя полностью прекратить контакт с аллергеном. В ряде случаев можно ограничить контакт с аллергенами: например, соблюдать санитарно-гигиенический режим жилища, использовать безаллергенное постельное белье и т. д. при сенсибилизации к бытовым аллергенам. Для полного решения данной проблемы предпринимаются попытки специфической пассивной иммунотерапии, разработанной Д.К. Новиковым (1991), экстракорпоральной специфической иммуносорбции (А.Г. Чучалин, 1987), применения плазмафереза с иммуносорбцией. Однако пока нет надежной альтернативы СИТ.

За время использования СИТ были разработаны различные ее модификации, появились и новые технологии приготовления лечебных аллергенов.

По темпам проведения СИТ выделяют классические, быстрые и ускоренные методы.

Среди различных путей введения аллергенов при проведении СИТ (оральных, сублингвальных, ингаляционных, внутрикожных, внутривенных и др.) наибольшее признание получило подкожное введение. Однако в настоящее время все большее внимание обращается на безынъекционные методы — пероральный, ингаляционный. Так, поданным Е.Н. Медунициной с соавт. (1998), С.Ф. Родинской с соавт. (1998), пероральная специфическая иммунотерапия (ПСИТ) с микст-аллергенами пыльцы деревьев оказалась высокоэффективной у 88 % больных с поллинозом. Вожена Гохова (1998) считает, что ПСИТ при лечении детей с поллинозом наиболее перспективна.

В процессе СИТ чаще используют водно-солевые экстракты лечебных аллергенов, которые, как правило, вводятся подкожно по специальной схеме.

Ряд лечебных аллергенов сорбируют на различных минеральных и органических веществах (фосфат кальция, гидроксид алюминия, I-тирозин) с тем, чтобы, используя их депонирующий эффект, снизить количество инъекций, сохранив при этом иммуногенные свойства аллергена. При проведении СИТ с депонирующими аллергенами крайне важно избежать неспецифических и специфических реакций на препарат. В связи с этим заслуживает внимания использование для СИТ а пергоидов, производство которых основано на полимеризации аллергенов с помощью формальдегида или глютарового альдегида (Б.Н. Райкис, Н.И. Воронкин, 1987).

Поданным Л.A. Горячкиной с соавт. (1998), специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы с помощью аллергоида из домашней пыли, разработанного ФГУП «Аллерген» (г. Ставрополь), дала отличные и хорошие результаты у 87,5 % больных при минимуме побочных эффектов. Данный аллергоид представляет собой диализированный экстракт домашней пыли, обработанный формальдегидом. Его аллергенный потенциал ниже, чем у водно-солевых экстрактов, что позволяет при проведении СИТ в 20 раз увеличить первоначальную дозу аллергена.

P.M. Хаитов с соавт. (1998) разработали аллерговакцины на основе комплекса аллергоидов (пыльцы тимофеевки, березы и синтетического полимера полиоксидония), апробировали их на сенсибилизированных животных и считают, что они обладают оптимальным набором качеств, необходимых для СИТ.

Как отмечают РВ. Петров, P.M. Хаитов (1998), аллерговакцины на основе полиоксидония в комплексе с аллергоидами позволяют управлять иммунитетом в необходимом направлении: снизить до минимума гиперпролиферативные реакции, связанные с повышением реагинов, — переключить синтез IgE на синтез IgG (блокирующих антител) и повысить контролирующие функции Т-супрессоров. Подобная аллерговакцина, таким образом, обладает многоцелевым действием, чем отличается от искусственных антигенов.

Что касается механизма, в результате которого достигается высокий клинический эффект при проведении СИТ, то, по-видимому, он многоцелевой. Это не только способ образования блокирующих антител класса IgG, титр которых при этом может существенно возрастать (А.Д. Адо, 1976; Е.Н. Сидоренко, 1988, и др.). По-видимому, в данной ситуации подобные блокирующие антитела класса IgG связывают аллерген, образуя иммунные комплексы, или блокируют рецепторы базофилов, Т-хелперов (Д.К. Новиков, 1991). Возможно, при этом снижается неспецифическая реактивность тканей на биологически активные вещества, повышается толерантность к ним, увеличивается их разрушение за счет возрастания активности гистаминазы и т. д.

При СИТ образующиеся аллергоспецифические (блокирующие) IgG перестраивают Т-клеточное представительство в сторону Тх1 — клеток, т. е. переключают Тх2-реагинозависимый ответ на Тх1 — зависимый IgG-ответ. Следует заметить, что подобная дифференцировка может усиливаться гамма-интерфероном и другими монокинами — ИЛ-12, ИЛ-8, ИЛ-10. Кстати, отдельные вирусы и внутриклеточные бактерии также могут стимулировать продукцию макрофагами ИЛ-12. Последний индуцирует образование гамма-интерферона Т- и NK-клетками, что в конечном итоге снижает продукцию ИЛ-4, т. е. аллергическую гиперчувствительность (И.С. Гущин, 1998). Наряду с этим следует полагать, что СИТ может не давать желаемого эффекта у пациентов, проживающих в — экологически неблагополучных регионах, поскольку такие загрязнители, как SO₂, SO₃, NO₂, озон, в качестве триггеров способны поддерживать механизмы гиперсекреции IgE В-клетками, провоцируя индукцию ИЛ-4, лиганд CD₄₀L, опосредованную Тх2.

Условия, необходимые для проведения специфической иммунотерапии в аллергологическом кабинете

Во время проведения СИТ пациент в соответствии с разработанной схемой посещает врача и информирует его о своем самочувствии. Инъекции аллергена прекращаются за 2 дня до менструации и на время менструации, при резком обострении аллергического заболевания — бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, крапивницы и др., возникновении инфекционного заболевания (ангины, гриппа и др.), обострении язвенной болезни, ИБС, при резком повышении артериального давления.

За час до инъекции аллергена и в течение 2–3 ч после нее рекомендуется избегать больших физических нагрузок. В процессе проведения СИТ запрещается принимать алкогольные напитки. Не следует самовольно ускорять лечение или делать большие перерывы между инъекциями аллергена. В периоды проведения СИТ можно принимать только те медикаменты, которые прописывает аллерголог, запрещается проводить профилактические прививки против инфекционных заболеваний. После каждой инъекции аллергена аллерголог наблюдает за пациентом в течение 45 мин.

Порядок проведения специфической иммунотерапии

Перед началом лечения проводится аллергологическое обследование. Для СИТ используются преимущественно аллергены из домашней пыли и пыльцы растений.

При положительной реакции (например, на домашнюю пыль) осуществляется дальнейшее тестирование с разными сериями домашней пыли и выбирается та, которая дает наиболее выраженную реакцию на скарификационную пробу. Среди различных серий домашней пыли берется гостиничная пыль, а также перо подушки. Исходная концентрация для СИТ может быть разной. Например, при положительной реакции, определяемой как «+++» по многим пыльцовым аллергенам, титрование проводится с разведения 1013— 1014, т. е. вначале делается внутрикожная проба с разведением 1014 в количестве 0,02 мл. Если на нее есть реакция, берется разведение 1020.

СИТ начинают с подкожных инъекций 0,1 мл аллергена того разведения, которое дало наименьшую реакцию при титровании. На следующий день доза (объем) возрастает до 0,4 мл того же разведения. В последующие дни вводятся те же дозы со снижением разведения аллергена на один порядок через каждые два дня.

Например: 3-й день 108—0,1 мл

4-й день 108—0,4 мл

5-й день 107—0,1 мл

6-й день 107—0,4 мл

7-й день 106—0,1мл

8-й день 106—0,4 мл

Начиная с разведения 103 дозу аллергена меняют:

103 — 0,1 мл через день

103 — 0,2 мл — >>-

103 — 0,4 мл — >>-

103 — 0,8 мл — >>-

102 — 0,1 мл — >>-

102 — 0,2 мл — >>-

102 — 0,3 мл — >>-… 102 - 0,9 мл подкожно

Достигнув объема введения 0,9 мл, в том же разведении продолжают вводить аллерген 2 раза (или 1 раз) в неделю.

Курс СИТ продолжается 3–4 мес. После перерыва в 4–6 мес приступают ко второму курсу.

При сенсибилизации к пыльцовым аллергенам (райграс, мятлик, овсяница, пырей) начинают СИТ с декабря и проводят до 15 мая, к пыльце полыни, подсолнечника — до 15 июня, к пыльце деревьев — до середины апреля.

Неспецифическая гипосенсибилизация

Неспецифическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену с помощью любых факторов, кроме применения специфического аллергена. Больным могут назначать лекарства, защищающие от аллергии (аллергопротекторы), в частности аэрозоли интала, кетотифена, налкром, ломузол.

Аллергопротекторы применяют в определенное время суток, чтобы предупредить развитие аллергической реакции. Например, при сенсибилизации к домашней пыли и наличии аллергических реакций в ночное время рекомендуется перед сном принять дитек, в период наличия пыльцы в воздушной среде необходим интал через 4–6 ч в течение дня.

Лекарственные средства этой группы:

• кромолин-натрий (интал, хромогликат натрия) стабилизирует мембрану тучной клетки, в результате чего биологически активные вещества выделяются в окружающие ткани в меньшем количестве. Используется в зависимости от необходимости 4–6—8 раз в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле) при бронхиальной астме. Терапевтический эффект наступает через 1–3 нед;

• ломузол в виде 2 % раствора в аэрозолях используется при рините;