В союзе с природой

Следом за нашим госпиталем вечером прибыл военно-санитарный поезд. Он привез тяжелораненых красноармейцев и командиров с Западного фронта. Как ни устали раненые в долгом пути, как ни хотелось им помыться, побриться, почувствовать себя среди преданных и сердечных врачей, медицинских сестер, нянечек, они прежде всего интересовались вестями с фронта, спрашивали, не тая волнения: «Как там Москва?..»

Тем же вечером началось для всех 600 раненых, доставленных в госпиталь, лечение, а чаще хирургическое вмешательство. Именно в то время мы начали применять, и весьма успешно, так называемое скелетное вытяжение (растяжка костных обломков с помощью специальных блоков для правильного сращивания поврежденной кости). Впервые с начала войны мы получили возможность широко использовать для лечения механотерапевтические аппараты, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж, трудотерапию.

Кто мог знать, что именно эти процедуры и эти методы станут в моей послевоенной жизни главными, что ради них «изменю» я когда-нибудь своему безотказному орудию — скальпелю? А пока впереди была война, и во второй половине декабря 1941 года наш эвакогоспиталь отправился к новому месту дислокации — в Калинин, поближе к фронту, к боям, к передовой…

Мне хорошо запомнилась первая рабочая ночь на новом месте. Только-только восстановили помещения, приняли первую партию раненых. Я заканчивал операцию, а у соседнего стола оперировал ведущий хирург Сергиевский. Он удалял осколок, застрявший в черепе. Моего раненого уже увезли, но я не уходил, наблюдая за искусной работой коллеги. Внезапно за окнами операционной возник монотонный гул. Он постепенно усиливался, приближаясь… Резко, отрывисто забухали в городе зенитки. Сергиевский продолжал работать, не обращая внимания на начавшийся воздушный налет, делал дело, которое не мог, не имел права ни прервать, ни делать хуже, чем всегда. Наконец выпрямился, бросил в таз негромко звякнувший осколок.

— Ну как? — спросил f едва слышно.

— Полагаю, порядок, — ответил Сергиевский, и мы вышли в ординаторскую, чтобы подождать, пока подготовят к операции следующих раненых.

Это всего лишь рядовой, рабочий эпизод. Но из таких эпизодов и состояла наша военная жизнь. Раненых поступало так много, что вскоре не только палаты, но и коридоры, и вестибюли на этажах были заставлены койками. Нам выделили еще несколько домов, расположенных рядом, мы их отремонтировали и приспособили под отделение для легкораненых. Количество медперсонала у нас оставалось все тем же, так что нагрузка возросла. Но никто не жаловался.

Из сообщений санитарного управления фронта мы не раз узнавали, что врачам медсанбатов зачастую приходится (особенно в пору наступления или отступления, когда линия фронта становится нестабильной) с оружием в руках защищать жизнь раненых. Среди медиков, трудившихся на переднем крае, были потери не только от бомбежек, артобстрелов, случайных пуль, но и от прямых столкновений с противником. Оставшиеся в живых старались, помимо своей, выполнять и ту работу, которую не удалось сделать погибшим. Выхаживание тяжелораненых — дело не быстрое и не легкое. Почти все они после хирургической обработки ран и соответствующей подготовки отправлялись в тыловые госпитали. Там в случае необходимости повторно оперировались и долечивались…

По собственному, теперь уже многолетнему опыту я знаю, как важно врачу увидеть исцеленного им человека. Это неминуемо становится потребностью каждого, кто взял на себя ответственность за человеческую жизнь и здоровье. Бытует мнение, что врачи-де привыкли видеть смерть, что для них это дело обычное и поэтому мало их трогает. Очень больно бывает слышать такие несправедливые обвинения, брошенные в наш адрес.

Да, долг врача сопряжен со многими трагическими утратами, особенно на войне с ее неминуемыми человеческими страданиями и жертвами. Но каждая из них глубоко печалит, отзывается долгой болью в сердце медика. И не только болью — гневным протестом против прямых или косвенных виновников гибели безвинных людей. Какая же светлая, пусть не очень заметная внешне радость переполняет врача, когда человек, измученный недугом, поправляется, встает на ноги! Всякий раз, когда осматриваю своих пациентов, я, как и прежде, думаю, что сделать, чтобы успешнее вылечить больного, чтобы как можно быстрее возвратить его в строй, к любимой работе, к семье.

Самая прекрасная из музык

Итак, наш поезд шел в Калинин… к месту «приписки». Разговоров, планов звучало в те дни много, а запомнилось почему-то одно, как молоденькая медицинская сестра Анюта Лавренева, незаменимая в операционной, сказала, что нет-де лучше песен на свете, чем итоговые сообщения Совинформбюро о Московской битве, передаваемые по радио «в исполнении» Юрия Левитана. Шутка шуткой, но перечни населенных пунктов, освобожденных от врага, данные о потерях неприятеля, о трофеях отзывались в наших сердцах и впрямь прекрасной музыкой.

Очевидность поражения фашистов в этой битве, их огромные людские и материальные потери, весь разворот событий под Москвой ярко продемонстрировали наше нарастающее могущество и военное мастерство. Это многократно умножило силы.

Правда, некоторые из нас полушутя-полусерьезно жаловались, что мы, мол, все же обойдены, не участвовали в Московской битве. А я утешал их как мог, и главным моим аргументом был тот факт, что именно Калининский фронт, куда мы ехали, еще 5 декабря, за день до контрнаступления под Москвой, нанес противнику ощутимый удар и продолжает наступление.

Хорошему настроению, с которым мы спешили в город на Волге, способствовало также и то, что новый этап в развитии военных событий, начавшийся контрнаступлением советских войск, совпал с распространением некоторых важных начинаний в деятельности медицинской службы Красной Армии.

Суть дела заключалась в дальнейшем совершенствовании медицинского обеспечения боевых действий, в улучшении помощи раненым и больным советским воинам. Пути и средства такого совершенствования были разработаны при непосредственном участии виднейших деятелей медицинской науки еще накануне Великой Отечественной войны. Их начали без промедлений претворять в жизнь, заложив основы стройной системы лечебно-эвакуационного медицинского обслуживания войск в тогдашней войне. Фашистское вторжение замедлило осуществление намеченных планов, но не могло прекратить совсем. Этот сложный творческий процесс продолжался даже в самые трудные дни лета 1941 года. Правда, специализированное лечение раненых, так называемая эвакуация по назначению, с четким адресом, не сразу получило должное развитие. Между тем известно, что чем раньше попадает пациент к врачу, занимающемуся именно этой проблемой, этим недугом, тем быстрее и квалифицированнее ему будет оказана необходимая помощь. Да и врачу легче. Вот почему мы так обрадовались, узнав перед отъездом в Калинин, что госпитальная база фронта будет специализирована. Как мы потом узнали, для каждого из многих десятков военных госпиталей, дислоцировавшихся там в январе 1942 года, уже был определен свой медицинский профиль. Во всех госпиталях создавали так называемые «палаты-миксты», то есть палаты для тех, кто страдал одновременно от нескольких ранений и различных болезней. Везде действовали также отделения для раненых со столбняком и газовой гангреной. Наконец, существовал крупный сортировочный эвакогоспиталь, которым руководил майор медицинской службы Г. Дроздов, принимавший раненых на вокзале и распределявший затем по госпиталям в соответствии с характером и тяжестью ранения. Раненых в тяжелом состоянии оставляли на первоначальное лечение у наших «лейб-сортировщиков», как они тогда именовались в обиходе.

Ученый медицинский совет при начальнике Главного военно-санитарного управления Вооруженных Сил СССР одобрил организацию специализированных госпиталей для раненых лишь на своем IV пленуме в 1942 году. Практика значительно опередила на этот раз теорию, и медикам Калининского фронта первыми довелось проторить дорогу ценному и важному начинанию в госпитальной медицинской службе. Так что во время следования к городу на Волге среди наших врачей только и было разговоров о том, как пойдет работа на новом месте и как скажутся все ожидаемые перемены на деле. Чувствовалось, что госпитальный персонал даже устал от неожиданной передышки и с нетерпением ждет работы.

Поезд шел медленно… Стояли лютые морозы, перемежавшиеся вьюгами и буйными снегопадами. Наконец 1 января 1942 года эшелон прибыл в Калинин и сразу попал под обстрел.

После отбоя позвонили с фронтового эвакопункта, осведомились, все ли в порядке, а затем сообщили, что утром к нам приезжает для инспектирования заместитель главного хирурга Красной Армии генерал-лейтенант медицинской службы Семен Семенович Гирголав.

Это был известный хирург-клиницист, профессор, возглавлявший одну из кафедр Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, крупнейший специалист по наиболее сложным проблемам травматологии и ортопедии.

Прежде всего Семен Семенович поинтересовался, сколько в процентном отношении раненых после пребывания в госпитале направляется в запасной полк и сколько эвакуируется в тыл. Я ответил, что у нас эти величины неравнозначны и что они не в пользу тех, кто отправлен в полк, потому что наш госпиталь для тяжелораненых. Мы стремимся к резкому уменьшению инвалидности, увеличению количества восстановительных операций и спасению жизней. Далее я отметил, что многие из наших раненых страдают от разнообразных осложнений. Обычно они возникают по дороге в госпиталь. Поэтому число выписываемых в полк незначительно.

Семен Семенович познакомил нас со своими взглядами на развитие восстановительной хирургии. Это были новые и даже порой совершенно неожиданные соображения. Может быть, поэтому они так мне и запомнились.

«Восстановительная хирургия, — рассуждал Гирголав, — очень нужна на войне, потому что неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы требуют чаще всего оперативных вмешательств. Однако эффект от них пока что более чем скромный — менее 7 процентов. А повреждение мягких тканей в большинстве случаев сопряжено с повреждением нервов. И практика показывает, что, хотя на успех можно рассчитывать почти в половине случаев, сроки лечения остаются весьма значительными».

В заключение он подчеркнул, что сама история поставила нас, советских военных врачей» в особое положение. Мы и в умении, и в организации дела «обошли» фашистских медиков, хотя германская медицинская наука всегда была на очень высоком уровне.

Не прошло и двух недель после отъезда генерал-лейтенанта Гирголава, как на Калининский фронт для проведения показательных операций прибыл Сергей Сергеевич Юдин, выдающийся хирург, профессор. Прибыл он с целой бригадой помощников, в числе которых были хирурги, рентгенологи, операционные и перевязочные сестры, со специальным оборудованием из московской клиники имени Склифосовского.

Хирургическое творчество, говорил Юдин, складывается из двух элементов: искусства рукодействия и научного мышления. Люди по своим способностям не в одинаковой мере владеют даром рукодействия и той тактильной ловкостью и сноровкой, которая проявляется в умении мастерить и создавать что-либо руками. Все виды ремесел требуют особых навыков, но ни одна отрасль человеческой деятельности не требует соединения столь различных специальных свойств, как хирургия. Тут нужны четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость, присущие охотнику, способность, подобно живописцам, различать малейшие нюансы цветовых оттенков, чувства формы и гармонии тела, как у талантливых скульпторов, тщательность мастериц, вышивающих шелком и бисером, умение кроить, присущее опытным закройщикам, умение накладывать швы и завязывать узлы.

Для всех нас многое из того, что мы увидели во время показательных операций, было новым, необычным. Взять хотя бы подготовку операционного поля. Юдин сам выполнял ее и делал не так, как было принято в общей хирургии, не просто обрабатывал кожу тем или иным антисептиком, а сначала очищал при помощи стерильных щеток, мыла и горячей воды.

Все, что я делаю, — объяснял он тут же, — способствует очистке кожи вокруг раны от кровяных сгустков и гноя, от бытовой грязи и в какой-то мере от микрофлоры…

Новинкой тогда для нас на фронте была спинномозговая анестезия, а также предложенная Юдиным методика операций на бедрах и суставах, методика наложения гипсовой повязки…

Сколько я ни наблюдал Юдина за работой у операционного стола, всегда восхищался его блистательной техникой и его умением объяснить хирургам, что он делает, почему делает именно так, а не иначе. Ведь оперировал Сергей Сергеевич тех, у кого были самые тяжелые повреждения костей и суставов да плюс к этому еще и смертельно опасные раневые осложнения.

Итоги двухмесячной работы Юдина и его бригады на госпитальной базе Калининского фронта трудно переоценить. Им было прооперировано много тяжелораненых, прочитаны для хирургов госпиталей лекции, даны консультации, с его помощью освоены новые методики хирургического лечения на войне.

Пройдут десятилетия… Опыт и практика отечественной медицины многократно подтвердят правильность тех мыслей, с которыми я впервые столкнулся в Калинине, теперь уже в далекие военные годы. Что же касается меня лично, то, давным-давно отказавшись от скальпеля, я и сегодня остаюсь все-таки убежденным приверженцем хирургии. Особенно в тех случаях, когда ее методы успешно сочетаются с благотворным воздействием природных или преобразованных физических факторов. А в случае внезапных катастроф (внутриполостные кровотечения, прободение желудка, кишечника, заворот кишок и т. д.) спасение человеческой жизни по-прежнему зависит только от скальпеля и знаний хирурга. Что же касается восстановительной хирургии, то в наши дни она достигла поистине невиданных высот. Особенно в связи с развитием трансплантации органов и тканей. Но будем объективны: хирургическое вмешательство показано далеко не всем больным и не при всех заболеваниях. Да и польза «повального» оперирования, скажем, при варикозном расширении вен (а им страдает в нашей стране огромное количество людей — 35 миллионов, что составляет 17,5 процента всей структуры заболеваемости), весьма и весьма сомнительна. Ведь среди этой «армии страждущих» есть пожилые и старые люди. Многим операция не показана в силу характера течения заболевания или состояния здоровья.

Что же делать? Лечить консервативно. И в первую очередь с помощью природных и преобразованных физических факторов, неизменно подкрепляя достигнутое улучшение соответствующими медикаментозными средствами. Технизация хирургического процесса, достижения науки и техники, оснащение операционных электроникой, кибернетикой, лазерной аппаратурой, совершенствование наркологических и лекарственных средств сделали доступными для хирурга практически все органы и ткани человека. Сердце и сосуды, пищевод и желудок, бронхолегочная система, органы зрения и слуха и даже мозг (головной и спинной) избавляются сегодня благодаря хирургической помощи от самых разных заболеваний, восстанавливая свои функции, возложенные на них природой.

И тем не менее оперировать нужно лишь при прямых показаниях к этому. Более того, при целом ряде заболеваний возможны неблагоприятные последствия хирургического вмешательства. Иногда, например, появляются даже синдромы, до операции отсутствующие, что обычно связано либо с развитием нарушения регуляции различных функций важнейших приспособительных систем, либо с возникновением после перенесенных операций новых форм заболеваний.

Вот и выходит, что вместо ожидаемого выздоровления больного вновь ждут страдания. Правда, несколько иного плана, но ему-то от этого не легче. Причин такого «парадокса» довольно много.

Например, значительно изменившаяся в последние годы тактика лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В наши дни все реже проводятся радикальные операции (резекция желудка, наложение анастомозов), зато участились комбинированные методы хирургического лечения. Так или иначе, но ситуация складывается довольно тревожная, поскольку удаление язвенного субстрата не устраняет причин самой язвенной болезни и, стало быть, не способствует восстановлению функции систем адаптации, прежде всего симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой. А в результате спустя какое-то время после операции у больного развиваются так называемый демпинг-синдром (слабость, потливость, чувство жара, головокружение, сердцебиение, тошнота, особенно после приема сладкой пищи), послеоперационные гастриты, пептическая язва желудка или тощей кишки, воспаление поджелудочной железы, иногда и воспалительные заболевания печени.

Если учесть, что в СССР ежегодно оперируется около ста тысяч больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, то можно представить, сколь громадно число людей, у которых могут возникнуть в разных сочетаниях синдромы и осложнения, приводящие почти всегда к временной нетрудоспособности и ведущие непосредственно к инвалидности. Так, по данным академика М. Кузина, почти треть всех оперировавшихся по вышеуказанным поводам в первый же год после операции становятся инвалидами, а по истечении года нетрудоспособность продолжает грозить еще пятнадцати процентам больных. Исследования профессора Ю. Панцырева выявляют и более негативную картину: почти половина людей, перенесших такие операции, становится в конце концов нетрудоспособными. Основная причина столь печального исхода для семидесяти процентов подвергавшихся операциям, прежде всего синдром «малого» желудка. Ведь часть его иссекается во время операции, он становится меньше по объему, переполняется пищей и «сбрасывает» ее в тонкую кишку. Кроме того, у больных развивается гипогликемический синдром, выражающийся в слабости, холодном поту, чувстве «сосания» под ложечкой и голода, головокружении и дрожании рук, и многие другие не менее неприятные осложнения. Чаще всего наблюдаются различные сочетания, разнообразные «вариации» этих синдромов. Но основная масса оперированных в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки жалуется па диспепсические расстройства. У абсолютного их большинства подавлена кислотопродуцирующая функция оставшейся части желудка. Правда, у половины оперированных сохраняется стимулированная гистамином вторая фаза секреции, но количество желудочного сока у них, естественно, снижено, а моторная функция кишечника и желудка нарушена.

У таких больных изменена и глюко- и минералокортикоидная функции коры надпочечников, а в симпатикоадреналовой системе адреналовое звено значительно преобладает над симпатическим. Биохимические анализы выявляют отклонения довольно просто: уровень биогенных аминов (гистамин и серотонин) в крови исследуемых оказывается высоким.

О чем же говорят все эти факты? Они подтверждают уже неоднократно высказываемое предположение: механизм развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определяется изменениями, лежащими далеко за пределами желудочно-кишечного тракта (главным образом в системах управления). Вот почему эти больные и нуждаются столь остро в надежных лечебно-профилактических мерах, направленных на регуляцию и восстановление нарушенных функций приспособительных систем, на ослабление сохранившихся механизмов, способных вызвать рецидивы язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, значит, и снижение трудоспособности человека.

Такой надежной мерой может стать, например, спустя 10–12 дней после операции питье минеральных вод, грязелечение, радоновые, хлоридные натриевые ванны на фоне диеты и дозированной двигательной активности.

Все эти природные факторы уже на раннем послеоперационном этапе тонизируют адаптационно-трофическую функцию симпатической нервной системы, повышают синтез гормонов щитовидной железы и устраняют нарушенную регуляцию глюкокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников, усиливают симпатическое и ослабляют гормональное звено симпатикоадреналовой системы, повышают устойчивость слизистой оболочки желудка к неблагоприятным воздействиям, восстанавливая в порядке компенсации функцию главных пищеварительных желез. В конечном счете обеспечивают клеточные структуры энергетическими pi пластическими материалами, необходимыми для восстановления веса больных.

Откровенно говоря, я не знаю более эффективных методов реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни (а их в наш институт поступает предостаточно), чем рациональное использование природных лечебных факторов. Однако должен сказать, что такие больные нуждаются не в однократном, а в многократном, повторном (через 6–8 месяцев) прохождении насыщенных курсов лечебных и реабилитационных мероприятий с использованием не только природных, но и преобразованных физических факторов.

Разумеется, в зависимости от функционального состояния организма, особенно органов пищеварения и систем управления, эти факторы назначают по разным методикам. Так, в лечебно-профилактических целях их применяют в ослабленных вариантах из-за неустойчивости систем управления и нестабильности местных механизмов регуляции секреторной и моторной, синтезирующей и эвакуаторной функций главных пищеварительных желез. В восстановительных же целях, наоборот, лечение осуществляется по более интенсивным методикам. Потому что и задача применения физических факторов в данной ситуации совершенно иная, чем в первом случае. Главное здесь — развитие защитных и компенсаторных механизмов регуляции жизнедеятельности организма. Характер нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций главных пищеварительных желез, а также приспособительных систем определяет и характер лечебно-реабилитационного комплекса. Это могут быть синусоидально — модулированные токи, и дециметроволновая терапия, и ультравысокочастотная терапия. Причем все они применяются по разным методикам, с разной интенсивностью и в разных сочетаниях с минеральными водами и лечебной грязью. Чем раньше будет применен такой комплекс, тем меньше неблагоприятных последствий грозит перенесшему операцию.

Кому не известно, что после любой операции на органах брюшной полости образуются спайки, как естественный процесс, необходимый для заживления послеоперационной раны, причем не только между кожей и подлежащими тканями, но и непосредственно на том органе, где сделана операция — между органами и брюшиной, нередко сальником и стенкой кишки, печенью и желчным пузырем, поджелудочной железой и желудком.

Развитие спаек — факт естественный и неоспоримый. Весь вопрос в том, к каким последствиям это может привести. Разумеется, у многих прооперированных вообще не возникает никаких негативных отклонений от нормы. Это значит, что местные морфофункциональные сдвиги настолько скомпенсированы, что полностью обеспечивают нормальную деятельность тех сегментов или органов, которые попали в зону оперативного вмешательства.

У другой части оперированных плотные спайки «зажимают» нервно-сосудистые магистрали, что вызывает и болевой синдром, и нарушение кровоснабжения органа и ткани. Иногда боли становятся настолько сильными и постоянными, что мешают жить и работать.

Наконец, у некоторых больных нарушаются двигательная и эвакуаторная функции желудка или кишечника. Причем не сразу после операции, а в отдаленные сроки после нее, когда человек начинает уже и забывать о болезни. У таких больных внезапно возникает непроходимость кишечника — так называемый странгуляционный илеус, и только срочная операция, по сути дела, спасающая жизнь, позволяет определить, что именно спайка препятствует передвижению содержимого кишечника.

В общем, развитие спаечной болезни — явление малоприятное и достаточно грозное. Поэтому столь большое лечебно-профилактическое и реабилитационное значение приобретает применение природных лечебных факторов в целях первичной и вторичной ее профилактики. Естественно, речь об использовании преобразованных или естественных лечебных факторов может идти лишь при условии гладкого, без осложнений послеоперационного течения заболевания.

Ну а если осложнения все же были? И в таком случае свежий воздух, минеральные воды, дозированная двигательная активность, использование естественных или искусственных минеральных ванн, физиотерапевтических процедур только помогут излечению.

В каждом конкретном случае своевременный выбор того или иного комплекса лечебно-профилактических мер является гарантией успешного преодоления препятствий, возникающих в разных органах после перенесенных операций. Надо иметь в виду, что применение природных лечебных факторов до операции может также способствовать успеху хирургического лечения.

Разумеется, природные лечебные факторы полезны не только тем, кто страдает болезнью органов пищеварения. Например, хорошо побывать на курорте перед операцией по поводу порока сердца людям, страдающим ишемической болезнью, перенесшим инфаркт миокарда, с атеросклеротическими окклюзиями (отложением холестерина и бета-липопротеидов на внутренней оболочке) магистральных артерий конечностей, бронхолегочными заболеваниями.

Отдых и благотворные силы природы помогут успешнее перенести и саму операцию, и послеоперационный период, который не всегда протекает гладко. И вовсе не потому, что работа хирурга оказалась недостаточно виртуозной. Причина здесь совершенно иная. «Уставшее» ст болезни и недостаточной деятельности сосудов сердце долгое время страдало от дефицита кислорода. Теперь же, после операции, обычно суперэкономное в расходах крови, оно должно в кратчайшие сроки и компенсировать собственный кислородный голод, и снабдить им «заждавшийся», истомившийся на скудном пайке организм. Для этого необходимо удалить продукты полуобмена — метаболиты, эвакуировать углекислый газ, наладить нормальную кардиогемодинамику. Иначе ни миокард, ни головной мозг всеми необходимыми пластическими и энергетическими материалами не обеспечишь. Не окрепшему еще сердцу в первую очередь нужен кислород и еще раз кислород, то самое животворное топливо, без которого никак не обойтись. А его количество зависит от мышечной активности, от того, как скоро увеличится объем вдоха и выдоха. Вот почему сразу после операции больному не дают залеживаться. Сначала поворачивают в постели, потом делают ему (именно делают, сам больной пока что пассивен) специальный комплекс упражнений, способствующий вентиляции легких, затем включают дыхательную гимнастику как один из основных элементов в лечебно-восстановительном комплексе. Ну а в завершение — уже достаточно окрепшего прооперированного прямо из больницы отправляют в загородный санаторий.

Такая тактика чрезвычайно важна для ускорения процесса восстановления функциональной активности не только кардиогемодинамики, но и кровоснабжения всех органов и тканей, а также для устранения гиподинамии, повышения трофики, особенно эндомиокарда, предотвращения возможности возникновения неожиданных осложнений.

Поэтому дифференцированное применение природных лечебных факторов для завершения этапа лечения и проведения первого этапа реабилитации таких больных имеет большое значение. Медико-биологический смысл этих мероприятий заключается в том, что использование природных лечебных факторов по определенным облегченным методикам способствует быстрейшему заживлению внутрисердечной раневой поверхности, восстановлению кровоснабжения эндомиокарда и улучшению внутрисердечной гемодинамики. А социальный смысл рационального использования природы в целях укрепления здоровья больных, перенесших комплекс операций на сердечно-сосудистой системе, сводится к тому, что укрепление здоровья и устранение различных осложнений способствует быстрейшему возвращению оперированных к трудовой деятельности. Это, с одной стороны, снижает расходы государства по временной нетрудоспособности, потому что сокращает число инвалидов и уменьшает расходы на содержание таких пациентов в больничном стационаре. С другой — возвращает человеку уверенность в себе, в своей значимости для общества.

Однако лечебная тактика при хирургическом лечении больных с врожденными и приобретенными пороками сердца каждый раз своя, в зависимости от состояния больного и характера недуга. Например, людей, страдающих ревматизмом, тщательно готовят к операции и обязательно подвергают комплексному лечению после ее проведения. И если до операции при отсутствии признаков обострения ревматического процесса существенное значение имеют общеукрепляющие средства, вплоть до применения природных лечебных факторов (разумеется, при отсутствии симптомов сердечной недостаточности), то после операции основное внимание медиков концентрируется на подавлении ревматического процесса. В этих случаях наряду с салициловыми препаратами применяют высокочастотные электромагнитные волны по интенсивным методикам или гормональные препараты в зависимости от общего состояния больного.

И если ревматический процесс под влиянием хирургического вмешательства не активизировался, то таких больных целесообразно уже через 3–4 недели направить на первый этап реабилитации в местный кардиологический санаторий.

Рациональный режим жизни — дозированные прогулки по терренкуру, лечебная гимнастика, сон на воздухе, воздушные ванны, назначение импульсных токов по методике электросна, сбалансированное питание, а в зимнее время еще и лыжные прогулки — все это способствует восстановлению кардиогемодинамики, укреплению здоровья, успешному проведению первого этапа реабилитации.

На втором этапе (через 4–6 месяцев после первого) в реабилитационный комплекс включают углекислые или радоновые ванны, увеличивают двигательную нагрузку, проводят массаж грудной клетки. А в необходимых случаях, в зависимости от состояния ревматического процесса и кардиогемодинамики, подключают физико-терапевтические факторы, лекарственные препараты.

Особого внимания заслуживают больные, перенесшие операции в связи с врожденными пороками сердца. Дело в том, что они страдают не только дефектами развития перегородок и клапанов сердца, но и неполноценностью других органов и систем, и в первую очередь скелетной мускулатуры, бронхолегочной системы и дыхательных мышц. Поэтому важное лечебно-профилактическое значение приобретает здесь комплексное использование природных факторов, лечебной гимнастики, дозированной двигательной активности по терренкуру в сочетании со специальными локальными упражнениями, точечным массажем, синусоидальными модулированными токами.

Клинический опыт свидетельствует: применение природных и преобразованных факторов для реабилитации больных, перенесших операцию на сердце, на магистральных сосудах, в том числе и сосудах конечностей, не только многократно сокращает послеоперационный период, но и исключает всевозможные осложнения. Что же касается хирургического вмешательства по поводу травм и реконструктивно-восстановительных операций на костях и суставах, то их успех во многом определяется тем, как широко и, разумеется, насколько результативно будут практиковаться в реабилитации физические методы долечивания. А они особенно эффективны, потому что их могут применять непосредственно после операции, не ожидая, пока зарубцуются рапы и затянутся швы. Ведь для магнитного поля и высокочастотных электромагнитных волн гипс, в который «закована» оперированная конечность, не препятствие. Да и такое необычное положение больного, в котором он находится при скелетном вытяжении, для физических методов тоже не помеха. Не помеха, не препятствие, а та целительная сила, под воздействием которой значительно убыстряется заживление и восстановление всех функций конечностей.

В общем, вывод здесь может быть один: когда хирургия, курортология и физиотерапия объединяются в борьбе за здоровье, побежденной всегда оказывается болезнь.

Я узнаю об этом задолго до того, как перелом к лучшему становится очевидным. Есть у меня свой «тайный», ни разу не подводивший еще способ проверки. Если в палатах звучит смех — самая прекрасная для врача музыка на свете — значит, дело идет к лучшему…

Пожалуйста, на прием…

В послевоенные годы, когда госпитали и больницы были все еще переполнены ранеными, произошло событие, резко изменившее стратегию и тактику лечения: в клиническую практику вошли антибиотики. Волшебное слово «пенициллин» передавалось из уст в уста. Чтобы понять, что значил тогда этот препарат для больных и врачей, нужно, пожалуй, самому пройти дорогами войны. Поскольку на мою долю это выпало и судьба фронтового врача привела меня к операционному столу, от которого иногда приходилось не отходить сутками, то все свои профессиональные удачи и неудачи военных лет я соизмерял потом со словом «пенициллин».

«Вот бы применить его в сорок третьем», — думалось мне. И в памяти тотчас вставал молоденький сапер, погибший от гангрены. Его не спасла даже операция.

«Если бы пенициллин был в ту пору», — опять всплывало в мыслях. И опять я возвращался в прошлое. На постели метался от жара и боли почти обуглившийся танкист, с трудом извлеченный из подбитой машины нашими санитарами.

В общем, антибиотики в послевоенные годы казались нам даром судьбы. Да что тут говорить? Годами гноившиеся раны словно по мановению волшебной палочки заживали от двух-трех инъекций; ожоги, не поддававшиеся даже кварцевому ультрафиолетовому облучению, заживали.

Казалось бы, настоящий триумф! Но через некоторое время (к счастью, столь необходимая помощь в виде антибиотиков раненым все-таки была оказана), когда пенициллин, а потом и другие препараты того же класса столкнулись с болезнями мирного времени, они словно тускнели в своей активности. Более того, их использование стало вызывать порой и негативные последствия. В чем же дело? В том, что «сражение» между возбудителем болезни и антибиотиком происходит отнюдь не на стерильном поле боя, а в организме, богатом микрофлорой. Ее-то походя, «не рассчитав сил», и подавлял антибиотик. Это во-первых. Но есть и во-вторых. Тот же самый антибиотик, который побеждал болезнь, одновременно подавлял или резко снижал общую сопротивляемость организма. Противоречием, разладом во взаимоотношениях между организмом и механизмом воздействия на него антибиотика не замедлили воспользоваться микробы, обретшие в период «разногласия» особую токсичность. Такие микробы особо опасны для организма с ослабленными адаптивными системами. Они способны вызвать тяжелейший инфекционный процесс, на фоне которого эволюционировавшая микрофлора, в свою очередь, начинает выделять токсины. А те безжалостно рушат, кромсают клеточные структуры мозга, сердца, печени, почек. В общем, картина, аналогичная той, что происходит в горах во время обвала. Маленький камешек, падая, влечет за собой побольше — и вот уже грохочет, обрушиваясь на приютившееся в долине селение, каменный ливень, все сметающий на своем пути. Увы, мы не слышим крика разрушаемого болезнью и последствиями применения антибиотиков организма, адаптивные системы которого героически пытаются отстоять вверенную им природой крепость. Однако результаты этого беззвучного боя налицо — для воспалительных заболеваний «врата» организма распахнуты настежь.

На языке молекулярной фармакологии это значит, что проницаемость клеточных мембран резко увеличена, особенно в тех органах и тканях, в которых начинается воспалительный процесс. Сквозь разбухшие мембраны клеток из капиллярной сети просачивается кровь, а воспалительная жидкость попадает в межклеточные пространства. Возникает отек, подобный тому, который знаком каждому из нас. Ведь нет, наверное, такого человека на земле, который хоть раз в жизни не порезал бы палец. Помните, как он заживает? Воспаляется? Отекает?

Да, такой неприглядной и губительной для организма оказывается оборотная сторона «медали», которой человечество в порыве благодарности наградило первый из антибиотиков. Но стоит ли ставить то в вину препарату? Может, это скорее наш собственный недочет, незнание собственного организма? Так или иначе авторитет антибиотиков среди врачей да и больных поубавился. Когда наши госпитали перестали функционировать благодари тому, что мы излечили раненых, их заменили обычные больницы. Только вот болезни, с которыми нам, медикам, пришлось в них столкнуться, были далеко не мирными Потому что их истоки лежали все еще там, на полях сражений. Их питала та же война…

Но почему же они не проявились в годы войны? Потому что умница-организм мобилизовал тогда свои адаптивные системы, собрал их «в кулак», дабы выжить, выстоять. Спросите своих знакомых, отцов, дедов, старших братьев: болел ли кто из них на фронте ангиной, респираторными заболеваниями? Да они и не слышали об этом. Хотя спали на снегу, сутками шагали в мокрой обуви, по пояс в воде сидели в засаде. Их организм оберегал, охранял гомеостаз, защитно-приспособительные системы. Пришла пора, опасность миновала, проблема выживания снялась с повестки дня, и крепость, неприступная прежде, дала трещину…

Так наши больницы оказались заполненными людьми, болезни которых классифицировались как последствия экстремальных военных воздействий. Среди длинного перечня этих сложнейших недугов особое место занял облитерирующий эндартериит — грозное заболевание магистральных артериальных сосудов, в которое вовлекаются прежде всего сосуды ног. Обескровленные ткани при облитерирующем эндартериите задыхаются без кислорода — больному грозит гангрена. Чтобы этого не произошло, прибегают к комплексному — оперативному и консервативному — лечению. В общем, болезнь тяжелая и безжалостная. Еще задолго до появления самых грозных признаков заболевания человек с пораженными сосудами нижних конечностей начинает прихрамывать. Ему больно ходить, так сильно болят икры. Это и есть так называемая перемежающаяся хромота — самый яркий признак болезни.

Разумеется, болезнь эта печально известна с давних пор, однако вспышки, «эпидемии» ее приходятся, как правило, на послевоенные годы. Недаром и интерес к ней медицинской науки пробуждается именно в эти периоды: все гипотезы ее происхождения появились в военное или послевоенное время.

Первая из них принадлежит Владимиру Андреевичу Оппелю, известному русскому хирургу, встречавшемуся с эндартериитом еще в госпиталях первой мировой войны. Именно он разработал и осуществил уникальную операцию по поводу этого тяжелого заболевания. Речь в данном случае идет не об ампутации конечностей, а о качественно ином хирургическом вмешательстве. Оппель удалил у больного эндартериитом… один из надпочечников (их в организме два, это парный орган), руководствуясь тем, что именно повышение функции мозгового слоя надпочечников приводит к увеличению количества адреналина, который вызывает спазм сосудов. Тяжелейшая по тем временам операция приносила, к сожалению, лишь временное облегчение. Через какие-нибудь шесть-восемь месяцев процесс возобновлялся с новой силой.

Существовала и другая точка зрения на происхождение эндартериита. Ее придерживались известные французские хирурги Дж. Диэц и Рене Лериш, считавшие, что в основе развития облитерирующего эндартериита лежат нарушения функции симпатической нервной системы. Поэтому первый предложил удалять поясничные симпатические узлы, а второй рекомендовал производить периартериальную симпатоэкономию — освобождение магистральных артерий от симпатических волокон. Перерыв иннервации сосуда, по мнению Лериша, должен был приводить к устранению спазма, улучшению кровоснабжения стоп и улучшению состояния пациентов.

Эти, нужно сказать, весьма решительные меры не приносили ожидаемого успеха. Через короткий промежуток времени все повторялось вновь: сосуды сжимались или, как говорят медики, спазмировали, кровь переставала поступать к конечностям, и задыхавшиеся от кислородного голодания ткани начинали отчаянно взывать о помощи. Причем этот голос был слышен более чем отчетливо: столь болезненным оказывался процесс.

Великая Отечественная война, опыт ее полевой хирургии породили свое, пока никем и ничем другим не опровергнутое мнение: к «пробоинам» в адаптивных системах приводит как раз то самое перенапряжение нервных аппаратов, которое помогало выстоять организму в экстремальных условиях. Это во-первых. Многократное обмораживание, курение, не всегда регулярное питание и груз отрицательных эмоций, столь свойственных тяжелому военному времени, также не могли не оказать на капиллярную сеть отрицательного влияния. Это во-вторых.

Последнее положение не сразу нашло своих сторонников в медицине. Объясняется столь непонятное недоверие к, казалось бы, весьма обоснованной точке зрения довольно просто: интима — внутренний слой всех кровеносных сосудов — лишена нервов. Как же, какими путями нервная система в таком случае способна «поделиться» с кровеносными сосудами своими собственными перипетиями? И только спустя какое-то время сомнения по поводу «полномочий» нервной системы в отношении интимы рассеялись: оказалось, что все биологически активные вещества, содержащиеся в нервных волокнах, с помощью которых нервная система управляет своими подопечными и передает им информацию, растворены в крови. Так что интима в буквальном смысле слова пьет из этой реки жизни биологически активные вещества и испытывает нервные влияния. Только вот беда: «воды» в ней не всегда оказываются чистыми и нередко отравлены губительными продуктами стрессов. Так что, возвращаясь к предмету нашего разговора, могу сказать, что претензии к предположению о негативных воздействиях на кровеносные сосуды были наконец сняты. Теперь стало очевидным и другое: под влиянием всех отрицательных факторов, свойственных военному времени, особенно страдала капиллярная сеть конечностей — рук, ног, а больше всего их кистей и стоп.

Выяснилось и другое обстоятельство: помимо спазма сосудов, существенную роль в развитии заболевания играли изменения, происходившие под влиянием указанных факторов в соединительной ткани сосудистой стенки. Соединительные волокна разрастались и приводили к облитерации (зарастанию) просвета мелких артерий и капилляров, вследствие чего резко обострялся кислородный голод тканей, а у больного возникали жестокие боли в пораженных конечностях. Нарушение питания тканей неизменно приводит к появлению трещин кожи и язв, а при прогрессировании болезни и к омертвлению периферической части конечности.

Между прочим, в последние годы число пациентов с облитерирующим эндартериитом значительно уменьшилось. Зато чаще стала встречаться другая форма поражения артерий, так называемые атеросклеротические окклюзии (перекрытия) их просвета. Ярчайшее проявление атеросклероза в сосудах — их закупорка с помощью бляшек и спазм, препятствующих притоку крови от центра к периферии. Аналогичная картина наблюдается и при атеросклерозе коронарных сосудов, когда нарушается приток артериальной крови к мышце сердца и развивается ишемическая болезнь. То же самое происходит и при атеросклерозе сосудов мозга (в подобных случаях может возникнуть инфаркт мозга).

Разумеется, в возникновении всех названных заболеваний существенное значение имеет наследственный фактор, предрасполагающий к развитию облитерирующей болезни. Наконец, известны случаи, когда облитерирующее заболевание сосудов развивается на фоне инфекционно-аллергического и тромботического процессов, приводящих к воспалительным явлениям вокруг и внутри сосудов. Это так называемая Бюргеровская форма эндартериита. Болезнь протекает тяжело, с сильными болями, с образованием язв. Она плохо поддается лечению.

Принципиальным отличием облитерирующего атеросклероза от облитерирующего эндартериита является то, что при первой форме поражаются крупные магистральные ветви (подвздошно-бедренный и бедренно-подколенный сегменты). При второй форме и мигрирующем тромбангиите (разновидность облитерирующего эндартериита) процесс начинается с поражения мелких периферических артерий и вен конечностей.

В каждой из указанных клинических форм облитерирующей болезни выделяют три стадии: раннюю, или стадию компенсированного кровообращения; стадию выраженных клинических проявлений заболеваний; и, наконец, стадию четких трофических нарушений. Каждой из них присущи свои признаки и свои сосудистые, нейрогуморальные, биохимические и морфологические изменения. А поскольку каждой форме болезни соответствует еще и определенная генетическая предрасположенность, и свои факторы риска, то своевременное устранение последних может явиться надежным средством первичной профилактики. К ним прежде всего относится курение, алкоголь. Убедительно, например, доказано, что именно курение вызывает спазм, причем не только у тех, кто уже страдает заболеванием сосудов, но и у здоровых людей. Установлено также, что длительное курение приводит к прогрессированию заболевания и, наоборот, исключение этого вредного фактора, а значит, и полное пресечение влияния никотина на симпатическую нервную систему, задерживает, тормозит развитие облитерирующего процесса.

Когда-то эндартериит считался чисто мужской болезнью. В послевоенные годы, например, с напоминания о которых и начался наш рассказ, так, собственно, и было. Но в прошедшие с той поры сорок лет «привилегия» сильного пола как-то незаметно, исподволь уменьшилась. И среди страдающих этой болезнью людей все чаще стали встречаться женщины. Объяснение данному феномену найти нетрудно: стрессы, выпадавшие раньше, как правило, на долю мужчин, сегодня различия в полах не делают. Можно взглянуть на проблему и с другой стороны: наши милые дочери, жены, матери, сестры все решительнее отвоевывают себе первые «роли» в обществе. Вместе с положением приходят, увы, и обязанности. А с ними — ответственность, всегда чреватая волнениями.

Что же делать? Существует ли выход из создавшегося положения? Ведь мы живем в мире, который создали сами. Со всеми его радостями и горестями. И стрессов нам не избежать. Да этого и не следует делать. Эмоции, страсти всегда делали жизнь красивой, полноценной. Что касается негативных столкновений с жизнью, то и без них не обойтись. Так что остается единственный выход — сжигать яд отрицательных эмоций в пламени физических нагрузок, отказаться от сидячего образа жизни, и эндартериит не сумеет подкрасться к вам незамеченным. Ну а если все же встревожены состоянием ваших магистральных сосудов — милости просим к нам на прием.

Я не зря назвал здесь три стадии этого грозного заболевания. И, поверьте, отнюдь не в помощь тем, кто занимается самолечением, так подробно описывал его течение, происхождение и особенности. Все это сделано с единственной целью: врага (а болезнь — это враг, противоестественное состояние организма), покушающегося на ваше здоровье, надо знать, чтобы вместе с врачом успешно против него бороться. И чем раньше вы вступите в эту борьбу, тем результативнее, успешнее она окажется. И еще один тайный умысел, если уж быть до конца откровенным, преследовал я, столь детально «живописуя» подробности течения и клинического проявления эндартериита: в той битве, которую вы решительно и бесстрашно начнете, природным факторам будет отдано предпочтение.

Призвать-то своих читателей лечиться с помощью природных факторов я призвал, да тут же задумался, а не хватил ли ты, доктор, как говорится, через край? Ведь еще в пятидесятые годы на курортах страны бытовало строжайшее правило, разрешающее использовать природные факторы только данного конкретного курорта и при единственном условии — если болезнь у прибывшего на излечение находилась не в активной форме. Так что появись у меня в те времена в Пятигорске, где я работал, человек с третьей стадией эндартериита, я бы его, к сожалению, стал лечить точно так же, как в обычной больнице. И был бы, безусловно, прав в выборе такой методики. Потому что одни природные факторы в чистом виде способны вызвать у моего пациента еще большее обострение. Да и сегодня, имея за плечами многолетний лечебный и научный опыт, строго придерживаюсь правила умеренности в использовании сил природы. Чем тяжелее клиническое течение болезни, тем осторожнее методика применения природных факторов, аккуратнее их дозировка. Если уж такому пациенту назначена сульфидная или радоновая ванна, то с самой слабой концентрацией, с очень небольшой продолжительностью, с невысокой температурой воды и с обязательными перерывами в применении. Над ванной желательно установить еще кислородную палатку, чтобы раскрыть, насытить кислородом мельчайшие капилляры и мелкие сосуды, стимулировать окольное кровообращение в тканях. И хотя все эти предосторожности непременно будут выполнены, я еще подстрахуюсь сочетанием физических методов с лекарственными препаратами — это решается в каждом конкретном случае и составляет наш врачебный, профессиональный секрет. Назначат ли больному эндартериитом аппликацию с радоновой водой или суховоздушную радоновую ванну (опять же строго обусловленную характером течения болезни), предпишут ли ему микроволновую терапию или синусоидальные модулированные токи по облегченной методике — цель лечения будет, безусловно, достигнута, самочувствие больного непременно улучшится. Его адаптивные системы, на помощь которым пришла сама природа, окажутся в состоянии противостоять тем внешним натискам, перед которыми он когда-то спасовал.

Как-то Кендалл в своей знаменитой лекции, посвященной памяти Нобеля, характеризуя состояние гормонотерапии и определяя практические задачи и направления исследований на ближайшие два-три десятилетия, сказал: «…Какие физиологические процессы изменяются под действием кортизона и каким образом осуществляется само действие — это вопросы, еще запертые на замок внутри гормонов коры надпочечников».

Сегодня этот замок, оснащенный самой природой сверхсекретными устройствами, практически не представляет серьезного препятствия к познанию патологических процессов, трансформирующихся под действием гормонов. Но мы по-прежнему смотрим на те процессы с моим коллегой-терапевтом разными глазами.

Воспаление легких — ставит он свой диагноз кому-то из пришедших к нему на прием.

Артрит, воспаление сустава, — не колеблясь определяет он другому пациенту его заболевание. Услужливая память сама подсказывает, какой препарат назначить, с помощью какого антибиотика подавить пламя воспаления. А последствия лекарств? Как воспримет их гомеостаз? Не нарушат ли они метаболизм организма? И чего больше в конце концов получит от такого лечения больной — вреда или пользы?

Воспаление легких, артрит, — скажу я то же самое тем же пациентам. Скажу то же словами, а увижу за ними несколько иное. Потому что знаю: причина воспалительного процесса в снижении функции коры надпочечников, в уменьшении уровня гормонов. Значит, стоит назначить и тому и другому высокочастотные электромагнитные волны, и кортикоциты обретут утраченную вследствие поломки адаптивных систем силу, резко поднимется уровень гормонов. Как подзаряженный аккумулятор, организм сам окажется в состоянии победить болезнь. Здесь главное — помочь ему вовремя и по-умному. А это уж лечебная тактика врача в ее чистом виде. Но выбирая тактику, воздействуя на одну и ту же адаптивную систему, подавляя все тот же воспалительный процесс, врач должен различными сочетаниями физических факторов вылечить в конце концов разные органы и системы целостного организма.

Человеку с воспалением суставов предпишем электромагнитные волны на поясницу вокруг туловища и на пораженные суставы, — рассудит доктор.

Такое назначение — начало конца болезни. Потому что электромагнитные волны, предписанные на область поясницы, во-первых, глубоко, до тринадцати сантиметров, проникают и прогревают ткани и органы, во-вторых, стимулируют кровообращение, а это значит — убыстряют и поставку надпочечникам энергетического сырья, на что они благодарно отвечают выработкой оксикортикостероидов. В итоге уровень гормонов в крови возрастает.