В союзе с природой

Эту задачу предстоит решать и мне. Правда, методами, свойственными только физиотерапии и курортологии. Что ж, путей в медицине много, цель одна — здоровье пациента.

Подсказано природой

Вскоре после разгрома гитлеровской Германии специальная комиссия, изучавшая использование фашистами различных медикаментозных и химических средств в преступных целях, выяснила сенсационный факт: немецким летчикам перед боевым вылетом для повышения работоспособности вводились стероиды, полученные из коры надпочечников. «Это известие, — писал пятнадцать лет спустя академик АМН СССР А. Нестеров в предисловии к русскому изданию книги Дж. X. Глина «Кортизонотерапия», — возбудило интерес к стероидным гормонам в большей степени, чем все предыдущие успехи биохимии и фармакологии этих гормонов». В 1949 году американский профессор Хенч за успешное применение кортизона в лечении тяжелейшего заболевания — инфекционного неспецифического (ревматоидного) артрита был удостоен Нобелевской премии.

Столь высокая оценка международной научной общественностью этой работы объясняется, во-первых, тем, что заболевание, считавшееся до тех пор роковым, необратимо прогрессирующим с момента возникновения, было наконец побеждено. А, во-вторых, тем, что успех оказался достигнутым с помощью гормональной терапии, никогда прежде в клиниках не использовавшейся.

Правда, длительное затухание, или, как принято говорить в медицине, ремиссия ревматоидного артрита наблюдалась и раньше. Однако никто из врачей, на попечении которых находились больные, не мог бы сказать, что именно приводило к улучшению их состояния, какая терапия, использование каких медикаментов. К тому же ремиссия, хотя и весьма желательна, согласитесь, все же не излечение. А Хенчу удалось добиться победы над этой болезнью, над болезнью, о которой в классическом описании 1890 года говорилось в весьма категоричных тонах: «…одна из наиболее неподатливых, упорных и калечащих, какие поражают человеческий организм…» И далее: «…в некотором смысле более злокачественна, чем рак».

Удивительно ли, что стремление понять, как именно доктор Хенч «рассекретил» механизм ревматоидного артрита, с помощью каких «отмычек» удалось ему проникнуть в ее святая святых и решительно пресечь процесс, охватило многих.

С чего же начался путь Хенча, приведший его впоследствии к использованию гормональной терапии? В 1929 году он подметил интереснейшую особенность в течении болезни: после того, как один из больных заболел еще и желтухой, ревматоидный артрит пошел у него на убыль. Дальнейшие наблюдения выявили и другие «несуразицы». Беременность, например, тоже сопровождалась ремиссией артрита, зато в послеродовой период болезнь начинала свирепствовать с новой силой.

Значит, приходит к выводу Хенч, в организме должна быть некая «субстанция X», вызывающая затухание ревматоидного артрита именно в период вспышки желтухи и во время беременности. Однако этим веществом не может быть ни биллирубин, выделяемый печенью во время желтухи, ни женский половой гормон, активно продуцируемый организмом в период беременности. Им может быть только какое-то вещество, общее для обоих столь разных процессов, вызванных не менее разными изменениями в гомеостазе.

И поиски «субстанции X» начались…

Чего только не искали, по каким только следам не отправлялись исследователи… Сначала, естественно, под их пристальный надзор попали те метаболиты, содержание которых в крови при беременности и желтухе резко возрастало. В первую очередь подозрение пало на холестерин, эргостерин, половые гормоны, желчные кислоты и кортин (цельный экстракт коры надпочечников). Пока шли поиски «виновника», клиницисты установили еще одну любопытную закономерность: желтуха и беременность подавляюще воздействуют не только на ревматоидный артрит, но и на астму и другие заболевания аллергического характера. Что же получается? «Субстанция X» — вещество группоспецифическое?

Как говорится, дальше — больше… Из других клиник стали поступать утверждения, оспаривающие исключительную роль желтухи и беременности в ремиссии ревматоидного артрита. Аналогичное воздействие на затухание болезни, правда, не так ярко выраженное, оказывают, как выяснилось, и голодание, и анестезирующие средства, и хирургические вмешательства, и даже… брюшнотифозные прививки, вызывающие лихорадку. Одним словом, улучшение состояния больного ревматоидным артритом наблюдается в случаях, подобных тем, которые возникают под воздействием стрессов, или «реакций напряжения», как назвал их в своей знаменитой монографии Ганс Селье.

А Хенч все продолжает поиск… И чтобы облегчить его, решает прежде всего установить возможности искомой субстанции, сопоставив различия между анатомическими изменениями в организме, происходящими при заболевании ревматоидным артритом (исследователь считал их необратимыми), и функциональными нарушениями, носящими, по мнению Хенча, характер обратимый. Сущность этих различий ученый убедительно показывает с помощью следующей метафоры: человеческий организм — дом. Ревматоидный артрит — пламя, охватившее его в силу каких-то причин. Именно пламя символизирует в представлении Хенча активность болезни. В состоянии ли «субстанция X» погасить пламя? Безусловно, считает Хенч. Но она не может возродить дом из пепла, а именно пепел, по мнению ученого, символизирует собой те необратимые изменения в суставах, которыми чревато это тяжелейшее заболевание.

Одновременно с поисками загадочного мистера (или миссис?) X ученые (Хенч как раз в этот период активно сотрудничает с Кендаллом) пытаются искусственно вызвать желтуху у больных ревматоидным артритом, применяя для этого средства, способные спровоцировать ее вспышку.

Кто знает, как долго Хенч блуждал бы по эмпирическим дорогам поиска, если б не вспомнил, как именно, с помощью чего стимулировали активность своих асов фашисты. К тому времени кортизон (называемый еще и соединением Е или полным «именем»: 17-гидрокси-11-дезоксикортикостерон) был уже известен и выделен в виде химического вещества. Но мысль о применении данного гормона в лечении ревматоидного артрита появилась первоначально как попытка преодолеть слабость, чувство усталости, гипотонию (пониженное давление), то есть те самые проявления болезни, которые свойственны и здоровому, но переутомившемуся организму. Разумеется, предварительно влияние соединения Е было проверено в опытах на животных. И что же выяснилось? Оно но только многократно увеличивало мышечную активность, но и значительно улучшало углеводный обмен в организме, повышало его сопротивляемость холоду, токсическим веществам и стрессам.

Решение применить кортизон созрело у Хенча окончательно после очередной встречи с Кендаллом, во время которой последний рассказал ему, сколь необычно результативен кортизон в опытах. Животные, получившие, например, всего один укол, становились практически невосприимчивыми к брюшнотифозной вакцине.

Нет ли здесь прямой связи? — задумался Хенч. Ведь применение брюшнотифозной вакцины в клинике приводило и у людей к ремиссии ревматоидного артрита. В общем, решение было принято.

Но, как нередко бывает в жизни, от принятия решения до его реализации приходится пройти дистанцию огромного размера. На сей раз ее протяженность оказалась… в семь лет. Именно столько времени понадобилось па то, чтобы преодолеть главное препятствие на пути к полному синтезу кортизона, а значит, и к получению препарата в количествах, достаточных для лечения человека, — решить проблему дефицита желчи. Добыли ее в конце концов из самого доступного материала — из растений.

Почему же именно растительному сырью отдается предпочтение при изготовлении лекарств и препаратов? Потому что вещества (так считал еще Гиппократ), благотворно воздействующие на организм, именно в лекарственных растениях содержатся в оптимальном виде. Этим и объясняется целебность соков, непереработанных трав, отваров, вытяжек из луковиц, корневищ, стеблей почек, плодов, ягод, семян.

Гормональные и лекарственные препараты, безусловно, различны, различен механизм их воздействия на организм, но они имеют и нечто общее, реальную точку соприкосновения — растение. Не отыщись оно — и синтез кортизона задержался бы на неопределенное время. А одна случайность, как это водится, неизменно привела бы к другой. Впрочем, «рождение» кортизона и так во многом определено стечением обстоятельств. Первое из них (историки медицины до сих пор не могут понять, почему исследователи избрали именно такую дозу) — определение единственно верной ежедневной дозы приема препарата. Окажись она несколько меньше или больше — и открытие кортизона не смогло бы состояться или, по крайней мере, изрядно бы задержалось. Вероятно, угаданная доза предопределила и «прямое попадание» в следующую на пути к успеху цель: размеры кристаллов в препарате оказались оптимальными и всасывание произошло с нужной скоростью.

В общем, его величество случай на сей раз явно принял сторону исследователей и врачей: 21 сентября 1948 года больному ревматоидным артритом была сделана первая инъекция кортизона, принесшая ему здоровье, а врачу — Нобелевскую премию. И открывшая в медицине новую страницу…

Однако сам Хенч и его коллеги, впервые опубликовав свои исследования, отозвались о кортизоне более осторожно, а свое открытие скромно представили как «средство, заслуживающее изучения». Насколько они оказались правы, очень скоро показала жизнь: восторженная увлеченность гормонотерапией, приверженцами которой стали медики практически всех стран мира, сменилась резко отрицательным к ней отношением.

Почему? Да потому, что вместо столь желанного успеха кортизон нередко начинал вести себя «странно», вызывая непредвиденные осложнения, провоцируя такие явления в течении болезни, которых прежде не наблюдалось. В общем, «мода» на кортизон как панацею от ревматоидного артрита начала спадать так же быстро, как и возникла. Английский врач и исследователь Дж. X. Глин (на книгу которого «Кортизонотерапия» я уже ссылался в начале главы), принимавший в одном из первых клинических испытаний личное участие, этот потрясающий провал нового средства объясняет единственной причиной — полным незнанием сущности фармако-терапевтического действия гормональных препаратов.

Забегая вперед, скажу, что лишь через два с лишним десятилетия тайна воздействия стероидных гормонов на организм наконец-то будет раскрыта. И сделают это советские исследователи. Прежде всего Павел Васильевич Сергеев (профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой молекулярной фармакологии 2-го МОЛГМИ) и его коллеги.

Этот многоплановый и сложный поиск захватит такие интимные механизмы, опустится до таких глубин внутриклеточного исследования, о которых никто прежде не мог и мечтать. Впрочем, лучше всего о характере, направлении и существе решаемой проблемы говорят дневниковые записи самого П. Сергеева:

«…В наше время трудно удивить кого-либо «чудесами». «Век атома», «век биологии», «век космоса»… Одни названия XX столетия говорят уже о том, как много понято, расшифровано в самых различных явлениях, наблюдаемых в живом и неживом мире. И все же многие из них остаются (и в первую очередь, как ни странно, для специалистов) именно чудом, чудом совершенства, простоты и универсальности. В молекулярной биологии (науке о функционировании живого) таким чудом из чудес, безусловно, следует считать уникальную по своей масштабности и тонкости работу биологически активных веществ — регуляторов. Каким образом эти относительно простые по своему химическому строению вещества контролируют самые сложные процессы в живом организме? Вот вопрос, часто ставящий в тупик даже прозорливейших из исследователей. Взять хотя бы стероидные гормоны… Соединения, содержащие около двух десятков углеродных атомов в основном скелете молекулы, осуществляют в организме регуляцию всех (!) процессов, обеспечивающих его жизнеспособность. А изменения даже небольших участков в молекуле стероидов приводят к поразительным отличиям в их биологическом эффекте.

Несомненно одно из двух: либо химическая структура стероидов определяет этот факт, либо структура образований в клетке, взаимодействующих со стероидными гормонами, очень тонко «настроена» на их присутствие. Логично предположить и другое: это два явления, тесно друг с другом связанные. Однако в качестве основного следует, вероятно, выделить все же «настройку». И вот почему. Теоретически любая клетка нашего организма получает из окружающей среды равное количество гормонов. При этом свойства стероидов таковы, что для них не существует особой разницы, «куда попадать» (что определено физико-химической характеристикой самих молекул плюс примерно одинаковой их «поставкой» в разные органы и ткани). Нам представляется, что определенный застой в стероидологии как раз и связан с непониманием именно этого факта. Поэтому действие;. стероидных гормонов на клетку объясняют работой так называемых цитозольных рецепторов, специфически связывающих молекулы гормонов внутри клетки, забывая или преднамеренно не учитывая тот факт, что там могут оказаться одновременно все гормоны в соответствии со своими свойствами. В то же время хорошо известно, что клеткам того или иного вида необходимы только определенные гормоны. Здесь и обнаруживается первый парадокс (парадокс не природы, а трактовки). Второй парадокс заключается в существовании так называемых бессмертных клеток, то есть клеток, не чувствительных к действию стероидов, хотя они и содержат нормальное количество нормально устроенных цитозольных рецепторов. Правда, невосприимчивость клеток к воздействию гормонов, весьма непонятную, как раз и объясняют отсутствием этих рецепторов, а указанный выше случай считаю! исключением из правила. Наконец, еще один парадокс: если стероидные гормоны проникают в глубь клетки, как принято говорить, пассивно (в силу присущих им свойств) и в то же время вызывают значительные изменения в функционировании всех внутриклеточных образований (митохондрий, лизосом, эндоплазматического ретикулума — их роль в метаболизме клетки невозможно переоценить), то почему они не изменяют метаболизм в нечувствительных клетках? Допустим, гормон прошел внутрь клетки, не работает там по неизвестным причинам, но внутриклеточные образования реагируют на свободный стероид?»

Все эти вопросы и стали предметом детального анализа, проведенного П. Сергеевым совместно с Ю. Денисовым в целях определения и дальнейшего исследования молекулярной природы стероидоклеточного взаимодействия. Суть предлагаемой гипотезы сводится к тому, чтобы ввести в механизм этого процесса новый этап, а именно этап цитоплазматической мембраны клетки. Здесь по теоретическим соображениям и фактам, полученным экспериментально, основную роль играет та система в цитоплазматической мембране клеток органов-мишеней (то есть клеток, для которых тот или иной гормон необходим), которая в первую очередь настроена на «узнавание» нужного гормона.

На основании этих работ и ряда зарубежных публикаций можно предложить следующие схемы реализации биологического действия стероидных гормонов:

— гормон — цитоплазма — ядро — вещество внутри ядра — эффект,

— гормон — цитоплазматическая мембрана («узнающие системы») — цитоплазма — внутриклеточные органеллы (свободный гормон?) — ядро (одно ли?) — эффект.

Естественно предположить, что вторая концепция более содержательна, ибо, во-первых, снимает многие экспериментальные проблемы эндокринологии (к сожалению, этим аспектом медицины мало кто занимается), во-вторых, решив наши экспериментально-теоретические проблемы, мы сможем реально подойти к практическим выводам, которые отсюда следуют. А именно: научившись управлять мембранными процессами, сможем управлять и теми, что являются их следствием, то есть происходят только в результате мембраногормонального взаимодействия. В первую очередь речь идет о возможности управления на уровне мембраны поступления или непоступления соответствующего гормона. Как известно, существует достаточно' большое количество веществ, инициирующих или блокирующих это явление. Вот и еще проблема, так будем ее решать?..

Что ж, должен сказать, открытие уже состоялось. Гипотеза профессора Сергеева оказалась верной.

Теперь, понимая характер и особенности действия гормона на организм, клиницисты могут и должны соизмерять силу гормонального «выстрела» с задачами и направленностью терапии.

Но… это все еще в будущем, а пока врачи констатируют возрастающее число негативных последствий применения кортизона. И среди них — задержку в организме натрия и потерю калия.

Перечень пороков гормональной терапии рос, а использование ее отнюдь не сокращалось. Напротив… Были синтезированы новые соединения: преднизон и преднизолон, которые оказались в 3–4 раза сильнее кортизона. А раз так, то почему бы не попытаться с помощью таких мощных средств врачевать и ревматоидный артрит, и другие тяжкие заболевания?

И пошло-поехало… Гормономанией «заболели» не только врачи, но и сами больные и их родственники. Причем «эпидемия» оказалась повальной. Ее волна пронеслась, как смерч, по всем странам и континентам. Докатилась она и до нас. Академик АМН СССР А. Нестеров так, например, описывал одно из характерных проявлений «рецидивов» гормономании: «…Совсем недавно мы консультировали в Институте ревматизма Наташу П., 16 лет, с инфекционным неспецифическим полиартритом, которой за небольшой отрезок времени вследствие настойчивых усилий ее мамаши было введено 5300 единиц АКТГ (АКТГ, как вы уже знаете, адренокортикотропный гормон. — П. Ц.) и около 11 граммов стероидных гормонов. Это стремление лечить дочь «лучшими» современными средствами при явном «непротивлении» лечащих врачей привело к тяжелым последствиям: инфекционный артрит принял септическое течение, осложнился общей дистрофией, анемией, задержкой в общем развитии. Понадобилось немало усилий и времени, чтобы вывести девушку из этого катастрофического состояния».

Итак, обратный эффект применения гормонов оказался налицо. Так что же следовало делать в подобной ситуации? Медицина в поисках ответа на столь сложный вопрос разделилась на два больших направления. Представители первого старались понять природу и механизм гормонального воздействия на органы и ткани, чтобы сделать его еще эффективнее; сторонники другого — заставить собственные системы адаптации больного продуцировать гормоны в таких количествах, которые оказались бы способными «сразиться» с грозными силами того же инфекционного неспецифического (ревматоидного) артрита. Среди представителей этого направления были и физиотерапевты, пытавшиеся средствами электротерапии стимулировать гипофизарно-надпочечниковую систему, воздействуя непосредственно на надпочечники и гипоталамус. И хотя в те годы сам я был еще весьма далек от проблем, занимавших столько выдающихся умов, сегодня, располагая многолетним опытом использования природных факторов для успешного лечения самых разных заболеваний, в том числе и воспалительных, могу сказать: это была одна из первых попыток подобного рода. Но уже тогда в некоторых случаях применение электротерапии оказывалось результативным.

Ученые в своем стремлении повысить функции адаптивных систем изыскивали все новые и новые средства. Так, группой скандинавских медиков было предложено (их результаты в первое время оказались великолепными) имплантировать в ягодицу больного переднюю долю гипофиза теленка. Правда, широкому распространению данного метода препятствовал определенный «возрастной ценз»: больной должен быть не старше сорока: Сегодня мы и этой «странности», и этому природному «чудачеству» находим объяснение: иммунные системы организма, его адаптивные возможности до сорока лет огромны и, главное, пластичны, а после этой «отметины» резко идут на убыль.

Усилить функции адаптивных систем ученые стремились разными методами, что привело к созданию двух «школ». Одна из них, разработав многочисленные способы премедикации (предварительного введения препаратов, сглаживающих тяжелые последствия гормонотерапии), и по сей день успешно использует всевозможные гормональные препараты. Другая, вернувшись к тем методам, что ведут свою родословную от электровоздействия на гипофизарно-надпочечниковую систему, взяла на вооружение активизацию функций адаптивных систем, заставляя их трудиться «в поте лица» с помощью природных и преобразованных факторов. К этой школе имеет честь принадлежать и ваш автор.

Идея активного использования многочисленных природных и преобразованных физических факторов для лечения различных заболеваний родилась не вчера и не сегодня. Корни ее уходят глубоко в века, когда человек интуитивно обращался за помощью к той среде, в которой жил и развивался как биологический вид Homo sapiens. Плоть от плоти природы, создавшей его, он и поныне хранит в своих лимфатических и кровеносных сосудах ту частицу древнего моря, в котором зарождалась когда-то на земле жизнь.

Все изменилось с тех пор усилиями времени и обретшего силу человека. Но неразрывные узы по-прежнему крепко-накрепко связывают нас и все живое на земле с природой. Каким трагическим самообманом выглядит наивное представление о том, что мы «переросли» природу. Как жестоко расплачиваемся мы порой за то, что неразумно растратили под воздействием внешней среды, нередко именуемой «обстоятельствами», свои защитные силы. Это понимали во все времена врачи и мыслители, рассматривавшие жизнь на земле как единый, взаимосвязанный и взаимообусловленный процесс единой природы. Дабы не быть голословным, приведу пример из близкой мне медицинской практики, попытаюсь объяснить с только что изложенных позиций, казалось бы, весьма загадочное обстоятельство.

Итак, человек, страдающий ревмокардитом, отправился в санаторий, чтобы у моря, на южном солнце подлечить больное сердце. Отправился за здоровьем, а вернулся домой совершенно больным. В чем же дело? В неразумном, в несоответствующем функциональному состоянию его организма использовании природных факторов? А может быть, в неверно назначенных или не в тех количествах преобразованных факторах? Конечно, чтобы реконструировать события, приведшие вместо желаемого облегчения к ухудшению состояния здоровья, нужно знать конкретные детали и обстоятельства. Но в общих чертах вся картина отнюдь не представляется мне загадочной.

Прежде всего необходимо уяснить смысл процессов, происходящих при этом заболевании. Он в разрушении коллагена соединительнотканных структур всех оболочек сердца, в возникновении иммунных цепных реакций — главной основы прогрессирования заболевания сердца. Воспалительный процесс в наружной оболочке сердца (перикарде), мышечной (миокарде) и внутренней (эндокарде) разгорается от, казалось бы, ничтожной причины — стрептококк из больных миндалин или кариесных зубов вместе с током крови попадает в сердце. Что же происходит? Если организм здоров, защитные силы его не подорваны, то ничего страшного. Он справится с инфекцией. А если нет? Тогда развивается обострение заболевания. И вот такому больному врач-курортолог назначает, допустим, сульфидные ванны.

Хорошо это или плохо? Вряд ли однозначно, не зная конкретного больного, можно ответить на столь непростой вопрос. Потому что, во-первых, курс лечения сульфидной водой непременно нарушит тепловое равновесие в организме пациента. А оно у него из-за «поломок» в вегетативной нервной системе и так весьма неустойчиво. Во-вторых, такая процедура обязательно увеличит поток импульсов в центральную нервную систему, а значит, вызовет учащенное сердцебиение, что, как очевидно и неспециалисту, больному противопоказано. В-третьих, сульфидные воды неизменно приведут к усиленному поглощению клетками миокарда сероводорода, что чревато новой вспышкой воспалительного процесса. Есть и другие причины, по которым я бы лично не рекомендовал подобной процедуры и назначил бы курс лечения высоко- или сверхвысокочастотными электромагнитными волнами. Зачем? Чтобы стимулировать защитные силы организма. О том, как это сделать конкретно, речь впереди.

О времени и о себе

Мысль о решающей роли адаптивных систем организма в противоборстве с болезнью впервые появилась у меня на фронте. Правда, там мы имели дело преимущественно с ранениями, которые самым жестоким образом разрушали, кромсали, рвали жизнеобеспечивающие органы и системы здоровых людей. К этой мысли привели меня и смерть, и страдания, и тяжелое течение раневых осложнений. До сих пор с чувством боли вспоминаю о трагической гибели 19-летней связистки из нашего госпиталя, ставшей жертвой фашистских налетов. Вражеские бомбардировщики, хотя и видели красные кресты на палатках, нет-нет да и обрушивали на нас свой смертоносный груз. Осколок одной из бомб, сброшенных на прилегающий к нам участок, ранил девушку в левое предплечье и там застрял. Ей быстро ввели противостолбнячную сыворотку, наложили на рану съемную гипсовую шину, установили неослабное медицинское наблюдение.

К тому времени советские медики уже многого добились в упорной борьбе против смерти. Научились удалять рассеченные пулеметной очередью сегменты кишечника или желудка, сохраняя жизнь раненым, побеждали шок и приостанавливали кровотечения, считавшиеся тогда гибельными, оперировали на сердце и легких, на суставах и костях, на черепе и позвоночнике… Но еще не все и не всегда, к сожалению, было им подвластно. Случилось так, что ранение открыло «врата» ослабленного организма девушки одной из наиболее опасных раневых инфекций — столбняку.

Конечно, врачи сделали все необходимое для спасения «нашей дочки», как называли Лену и медики, и раненые. Ей неоднократно вводилась противостолбнячная сыворотка, дважды переливалась кровь. Но продолжительность судорог, сотрясавших вначале лицо, а затем и все тело девушки, неотвратимо нарастала. Вот уж доподлинно — час казался длиннее дня.

…Мы с ведущим хирургом госпиталя Залманом Теодоровичем Талмудом в который уже раз подходили к Лене. Страшно было смотреть, как пронизывали ее судороги, интервалы между которыми все уменьшались. Желая как-то облегчить муки раненой, я взял ее на руки, небольшую, хрупкую, совсем еще девочку, по зову сердца приехавшую на фронт. Но ей уже не нужна была никакая помощь…

Общеизвестно — бессилие остается бессилием, пока ему не начинают противостоять стремление разгадать смысл происходящего. Почему все-таки Лена погибла? Мы ли не сделали для нее все возможное и невозможное? Ведь выживали же и в более тяжелых случаях десятки, сотни других раненых. И никакого столбняка не возникало.

В чем дело? Какие внутренние рычаги выздоровевших противостояли агрессии ранения, откуда черпал организм резервные силы, кто и как давал ему команду собрать их воедино, дабы выжить?

Уже тогда было очевидно: осложнения миновали тех, чей организм быстрее перестраивался на «аварийный» режим, успешнее «пломбировал» пробоины ран, активнее включался в восстановление жизнеобеспечивающих систем.

А роль психоэмоционального фактора, о котором спустя какое-нибудь десятилетие будут говорить как о стресс-факторе? Кто был на войне, тот прекрасно знает: в пору общих неудач и бедствий, в пору невосполнимых личных потерь раны заживали медленно и плохо. Даже в случае оказания своевременной и квалифицированной помощи. В сорок четвертом — сорок пятом все, казалось, затягивалось само собой. Война между тем не делала скидок на то, что победа уже не за горами, и «подбрасывала» нам не просто тяжелых пациентов, а нередко и требующих от хирурга незамедлительного осмысления характера ранения. Помню, как в ХППГ (так сокращенно назывался на фронте хирургический полевой передвижной госпиталь) поступил майор — командир батальона. Он был доставлен из медсанбата. В медицинской карточке значилось: ранение в правое колено и пугающая рекомендация — ампутация поврежденной ноги. Так уж случилось, что я присутствовал при приеме раненых, и мне невольно бросилось в глаза, что майор, несмотря на внешнюю ухоженность, производил тяжелое впечатление — бледен, глаза блестят, лицо покрыто мелкими каплями пота. Да и температура под сорок, пульс учащенный… Честно говоря, я перепугался: уж не гангрена ли! Но, осмотрев раненого более тщательно, решил, что газовая гангрена тут ни при чем. И все же вновь поступивший майор меня тревожил. Пришлось пригласить Залмана Теодоровича. Сам он известный ленинградский хирург, ученик знаменитого Ю. Джанелидзе. Наш ведущий не только не развеял моих сомнений, но еще усугубил тревогу.

— Рана инфицирована, — сурово произнес он «приговор», — в полости сустава — гной, наружный мыщелок бедра поврежден, вдоль бедренной кости значительная трещина.

Исходя из своего богатейшего опыта, Талмуд считал, что раненому действительно показана ампутация. Сепсис и тяжелое повреждение бедренной кости угрожали жизни майора. Но привести такой приговор в исполнение значило сделать молодого человека инвалидом. Рискнуть сохранить ногу? Более чем опасно.

И тут я вспомнил подполковника, которого оперировал в 1942 году в эвакогоспитале в Калинине (вскоре после проведенных там показательных операций профессора С. Юдина, используя его методы). Общее состояние и характер огнестрельного ранения у этого майора были почти аналогичны тем, калининским. Подполковнику тогда очень помогла обширная резекция коленного сустава. Через неделю он уже чувствовал себя хорошо: температура была нормальной, появился аппетит, мог двигать пальцами стопы, почти исчезли боли.

Когда я рассказал это 3. Талмуду, тот, внимательно выслушав, ответил молодо и бодро:

— Валяйте!

«Валять» я начал с выбора хирургической тактики, определив которую поговорил с раненым и откровенно рассказал ему, как обстоят дела. Оказалось, что ему уже предлагали ампутацию в медсанбате, но он наотрез отказался, решив держаться до последней возможности… И мы рискнули…

На операции все шло как обычно… Сделал тексторовский, полулунный разрез ниже коленной чашечки. Из полости сустава тотчас хлынул гной. (Еще одно доказательство непогрешимости знаний нашего хирурга.) Вскрыл карманы в области жировых тел, удалил костные осколки наружного мыщелка бедра, спилил и выровнял концы обоих мыщелков и площадку большеберцовой кости. Перевязал кровоточащие сосуды и провел туалет раны. Полость сустава покрыл сульфидином с помощью юдинского распылителя, наложил три направляющих шва.

Как же я ждал, когда раненый очнется от наркоза! Придя в себя, он сразу же потянулся к правой ноге. Его ввалившиеся глаза буквально засияли, когда он убедился, что «в доме полный порядок». Отличное настроение лучше всяких лекарств подействовало на майора. В него словно влили эликсир жизни. Теперь он был в состоянии «сразиться» с любым сепсисом. Правда, температура долгое время оставалась еще высокой, но общее состояние начало улучшаться, как говорят, не по дням, а по часам. На седьмые сутки упала и температура, наладился сон, появился аппетит. На двенадцатый день его отправили в тыл на долечивание. Его состояние здоровья больше никому не внушало тревоги.

Настрой, воля, желание не просто дожить до победы — внести свою лепту в ее приближение, иногда становились такой мощной силой, таким определяющим фактором успеха, что не будь его, может, хирург и не рискнул бы взяться за, прямо скажем, фантастическое по тем временам дело. Две воли — врача и раненого — боролись за здоровье наших воинов, а против таких объединенных усилий какая крепость устоит?

…Четвертый год войны соединения нашего фронта начали в ожесточенных сражениях на подступах к оборонительным рубежам витебской группировки противника, которые вскоре и были прорваны. Советские войска устремились вперед. Вдоль дорог все чаще попадались брошенные орудия гитлеровцев, исковерканные черные танки с большими белыми крестами по бокам. Впереди ждали такие же или еще более укрепленные узлы обороны, за которые надеялось зацепиться командование фашистских армий, прикрывавших пути в Прибалтику и Восточную Пруссию.

Вместе с нашими войсками двигались и полковые медицинские пункты. Жарким июльским днем после взятия юрода Краславы врач Т. Первенцева, возглавлявшая приемно-сортировочное отделение, увидела на медицинской карточке (карточке передового района — с красной полосой) раненого Дмитриева, молодого солдата, три восклицательных знака — сигнал наибольшей опасности. Наш многоопытный 3. Талмуд заподозрил проникающее ранение сердца. А после рентгеновского исследования, сделанного тотчас, счел, что большой плоский осколок находится в толще мышцы левого желудочка сердца. Это означало, что при любом неудачном повороте возникнет смертельное кровотечение. Спасение могла принести лишь срочная операция.

Была вторая половина дня, начавшегося для нас с рассветом. Залман Теодорович изрядно устал, да и годы тоже, видно, давали о себе знать. Пришел он ко мне и говорит:

— Товарищ майор, поступил молодой солдат с ранением сердца, попрошу вас прооперировать его. Я буду помогать…

Рентгеновский снимок давал некоторое представление о характере раневого канала. Переносной рентген позволил нам с Залманом Теодоровичем внимательно осмотреть сердце раненого. Довольно четко было видно, как осколок размером примерно два на полтора сантиметра перемещается вверх и вниз в унисон с сокращениями левого желудочка сердца. Сошлись во мнении, что этот осколок находится в толще мышечного массива желудочка, обеспечивающего артериальной кровью весь организм. Обсудили технику проведения операции, подготовили операционное поле, дали наркоз и приступили к работе.

Все, о чем пойдет речь ниже, совершилось при предельном напряжении сил всех оперирующих, на том взлете энергии и чувств, когда и невозможное становится реальным. Наш народ нашел такому состоянию, пожалуй, самое точное определение: второе дыхание.

Итак, мы обнажили рану и расширили узенький канал, через который осколок прорвался к сердцу. Но едва удалили прилегавшее к сердцу ребро, как закровоточила внутренняя грудная артерия, поврежденная при ранении. Кровь брызнула мне в лицо, на маску… Быстро наложили зажимы на верхний и нижний концы этой артерии и перевязали ее. При осмотре раны натолкнулись на какую-то мягкую ткань, издававшую неприятный запах. Удалили и ее: это был кусочек одежды раненого.

Оставалось главное — вытащить осколок, который нам удалось нащупать. Решили предварительно наложить так называемый матрацный шов на стенку левого желудочка, а затем удалить металл. Но только я захватил правой рукой с помощью специального инструмента осколок, из сердца ударила струя крови и залила рану. Мгновенно указательным пальцем левой руки закрыл отверстие желудочка и тотчас почувствовал, что мышца, как жом, охватывает мой палец. Залман Теодорович тут же стал стягивать заготовленный матрацный шов, а я потихоньку, синхронно с уменьшением раны вытягивал из нее палец.

Наконец были наложены дополнительные швы на сердечную мышцу и затем на наружную оболочку сердца. Операционная сестра Мария Николаевна начала переливать кровь. В ране был распылен сульфидин. Наложили направляющие швы, вставили стерильную марлевую полоску (турунду).

Тогда я подумал, была ли это первая в истории Великой Отечественной войны операция на сердце? Конечно, нет. Наверняка кто-то из моих собратьев хирургов уже встречался до меня с необходимостью оперировать на сердце. А раз встречался — значит, брался и делал. Это в мирное время хирурги дебатировали по поводу того, кому принадлежит первенство в кардиохирургии. На войне было не до споров. Там надо было просто оперировать, чтобы спасти раненого.

К вечеру температура у раненого начала расти. Но он уже глядел на нас, и в молодых глазах его светилась радость, живой интерес ко всему. А к нашему ведущему хирургу вновь вернулась его всегдашняя вера в лучшее.

Через неделю Дмитриева эвакуировали на самолете в Ташкент для дальнейшего долечивания. Шел ему в ту пору двадцатый год, и был он рослым широкоплечим парнем. В госпитальной сутолоке мы не раз потом вспоминали о нем и очень жалели, что не знаем, как его дела.

А несколько месяцев спустя, осенью 1944 года, когда наш «полевой передвижной» был уже далеко от места той операции, меня разыскал конверт из Ташкента. В нем лежала газета, сложенная вчетверо, с красной карандашной меткой на одной небольшой статье. Набранная крупно, она открывала вторую полосу газеты. Называлась статья: «После ранения возвращаюсь на фронт». Речь в ней шла о том, как молодой солдат в бою был ранен в самое сердце и как в ХППГ его спасли от смерти начальник госпиталя и ведущий хирург. Затем шли добрые слова о ташкентских врачах и сестрах, заканчивалась эта статья так: «Мне спасли жизнь и вернули здоровье, я снова получил счастье бить фашистских извергов». Но главное-то, главное — подпись под статьей — Дмитриев. Нашелся-таки наш богатырь!

Расскажи о подобном сейчас, в мирное время, — никто бы не поверил. Как это так? Человек, перенесший операцию на сердце, через несколько месяцев приступил к работе. На войне все случалось… К тому же солдатской работой было единственное дело — бить врага. И никто не гарантировал перенесшего операцию от новых ранений, может, даже и смертельных.

Люди воевали, жили, умирали во имя победы. Вера в нее давала невиданные силы. Сопоставимо с ней было, пожалуй, лишь чувство долга… Именно оно давало силы не только выжить, но и выполнять свои профессиональные обязанности: солдатам — в окопах, на передовой, нам, медикам, — у операционных столов.

Кто был на фронте, тому прекрасно известна военная присказка, мол, пуля — дура. Что верно, то верно… По слепоте и тупости она не разбирает, куда бьет, какой орган поражает. Потому-то военным хирургам чего только не приходилось оперировать! Кости и суставы, нервы и сосуды, мышцы и фиброзные капсулы, органы брюшной, грудной полости, позвоночники и черепа… Но вот что интересно! При всем своем злобном безразличии куда «ужалить», лишь бы побольнее и побеспощаднее, чаще всего пуля «предпочитала конечности». По крайней мере три четверти всех раненых, прошедших через госпитали, в которых я служил, имели огнестрельную травму рук и ног. Эта травма чревата тяжелыми последствиями, да такими, от которых зависела жизнь. Причем со временем угрожающий характер таких последствий нисколько не снижается, отнюдь. Огнестрельный остеомиелит (мне самому довелось пережить его) — воспаление костного мозга, трофические язвы, ложные суставы, всевозможные анкилозы (срастание костей суставов), повреждения нервов, сосудов… — от такого «букета», которым война одарила в своей жестокости солдат, необходимо было их избавить. А путь к выздоровлению лежал в единственном направлении — в восстановлении функций адаптивных систем. Они-го и стимулировали процессы срастания костей, мышц и сухожилий, способствовали восстановлению функций сердца и сосудов, легких и органов брюшной полости; адаптивные системы помогали повышению устойчивости организма, укреплению здоровья и приспособлению к трудовой деятельности. И в союзники здесь необходимо было брать ту животворную силу, которая всегда, во все времена противостояла войне, — природу.

Так я, еще вчера военный хирург и начальник госпиталя, стал главным врачом санатория в Крыму. Был тот курорт всемирно знаменит и прославлен, слыл чудодейственным в восстановлении сил после перенесенных болезней, и страна с надеждой посылала туда теперь раненых и инвалидов войны. Но вот беда, сакский курорт лежал в развалинах, и в первую очередь его предстояло восстановить. К тому же не было у меня никакого опыта курортолога, и не имел я даже малейшего представления о том, как и какие природные факторы действуют наиболее эффективно в восстановлении функции адаптивных систем. К великому моему счастью, в Саки возвратился (и вместе с ним блестящая плеяда курортологов) Василий Емельянович Гольц, знавший целебные свойства курорта как свои пять пальцев. И это с его легкой руки стали мы принимать и успешно лечить раненых с огнестрельным остеомиелитом, облитерирующим эндартериитом (в мирное время это заболевание известно как болезнь курильщиков — поражаются магистральные сосуды ног, нарушается питание тканей пальцев и стоп… Люди испытывают мучительные боли, бессонные ночи и тревогу о том, как бы не пришлось ампутировать всю стопу, а то и ногу), ложными суставами, трофическими язвами, спаечной болезнью груди и живота и т. д. и т. п.

Помню, больше всего меня поражал тот факт, что болезни таких разных органов и тканей лечатся, и с успехом, — на одном курорте… Чудо, да и только! Где мне в ту пору было знать, что к выздоровлению столь несхожих по характеру последствий травм у раненых приводит повышение функций различных адаптивных систем организма под благотворным воздействием курорта. Язвы заживали, боли в суставах исчезали, лежачие (или, как мы говорили тогда, носилочные) становились на ноги. У меня в кабинете скопилась целая коллекция костылей и палок, подаренных на память благодарными ранеными, больше не нуждающимися в опоре.

Мы отлично понимали, что климат, лечебные грязи и воды сакского курорта могут оказаться еще благотворнее, еще живительнее, разберись врачи в том, как, за счет чего, какими путями животворные силы курорта воздействуют на организм. И появилась в Саках клиническая лаборатория, начал работать виварий, животных для которого и все необходимые исследовательские материалы предоставило биологическое отделение Академии наук Украины. Профессор Горьковского медицинского института Алексей Алексеевич Ожерельев возглавил научные работы по изучению лечебного действия сакских грязей на раненых с огнестрельным остеомиелитом бедра и голени. Очень скоро наш санаторий имени В. И. Ленина стал одним из центров по выяснению сущности лечебного и реабилитационного влияния природных факторов курорта на больных и раненых. Но для того, чтобы все эго свершилось и я вот уже более сорока лет мог бы врачевать самые серьезные болезни с помощью средств и методов, иногда и отдаленно не напоминающих те, что использовал когда-то в госпиталях, еще нужно было идти и идти грозными дорогами, хоронить друзей, терять раненых и драться со смертью за каждого человека, за каждого солдата.

Судьба распорядилась так, что в первые дни войны мой друг Володя Скуратовский и я стали врачами-хирургами отделения газовой гангрены Черкасского госпиталя, действовавшего на базе городской больницы.

Госпиталь был переполнен, время неумолимо подгоняло нас. Поступавшие с переднего края ходячие и привезенные на повозках, автомашинах тяжелораненые, в том числе и местные жители, нуждались в срочной сортировке, в определении характера повреждения и хирургической обработки. Госпитальные койки были все заняты. Требовалось сооружить навесы в больничном парке, превратить их в приемно-сортировочные отделения. Это было сделано за день.

С 15 июля у меня началась круглосуточная работа: по 15 и 18 часов, а порой и по 24 приходилось стоять на ногах у операционного стола. Временами наркоз действовал не только на раненых, но и на медицинский персонал. Чтобы вернуть работоспособность, приходилось нюхать нашатырь.

Эти невероятно трудные дни и ночи вновь ожили передо мной, когда я много лет спустя читал роман М. Шолохова «Они сражались за Родину». Особенно взволновали меня те страницы романа, которые переносят читателя в операционную медсанбата, расположенного совсем рядом с передним краем.

Интервалы для передышки выпадали нам, фронтовым хирургам, только между операциями и в те минуты, когда надо было проверить состояние раненых, особенно перед эвакуацией.

Тогда-то я хорошо понял, что отправить раненого в дальний путь — операция, пожалуй, более ответственная, чем хирургическая. Ведь пропустить ранние признаки газовой гангрены и столбняка не менее опасно, чем не предвидеть возможности кровотечения. Любые наши манипуляции в случае распространения инфекции газовой гангрены — лампасные продольные разрезы, различные лекарства, в том числе противогангренная сыворотка, — не спасали пострадавшего. Невидимая палочка, так называемая бактерия анаэробная, становилась злым и коварным хозяином организма, подавляя все его защитные барьеры, приводила к газовому сепсису, заканчивающемуся смертью. За время работы в отделении газовой гангрены и столбняка я убедился в том, что, если столбняк поражает верхний плечевой пояс, надо принимать экстренные меры — широко раскрыть раны, орошать их перекисью водорода, не жалеть противостолбнячной сыворотки, переливать кровь. В противном случае гибель от удушья, от судорог, от тяжелейшей интоксикации неминуема.

С переднего края прибывали все новые и новые раненые… И все они по-разному переносили боль. Кто-то стонал, а кто-то молчал, не жаловался, хотя и рана была куда серьезнее. Я тщательно осматривал всех раненых, отбирая, так сказать, свой контингент. Однажды обнаружил в группе прибывших шесть человек, у которых можно было подозревать газовую гангрену, и одного с явными признаками столбняка. Тотчас ввел противогангренную сыворотку, необходимые лекарства, четырем сделал длинные разрезы, широко обработал огнестрельные раны, дал выпить по 100 граммов чистого спирта, а одному из них был все-таки вынужден ампутировать голень (она была размозжена, а стопа вовсе оторвана) и сделать дополнительные разрезы до трети бедра. Эту группу тяжелораненых выхаживали у нас две недели.

Состояние многих наших раненых было столь тяжелым, что, несмотря на опасную обстановку в районе Черкасс, их нельзя было эвакуировать в тыл. Мы не спускали с них глаз, интенсивно вели комплексное лечение: делали переливание небольших доз крови, вводили физиологический раствор, лекарственные препараты, старались как можно лучше кормить.

Лишь спустя две недели все они оказались транспортабельны, нам удалось благополучно отправить их в очередной санитарной «летучке» в тыл. К тому времени с лиц раненых уже исчезли бессилие или вовсе обреченность, вернулись ясность глаз, уверенность, улыбка.

Годы не властны над памятью… Осень 1941-го жива в моем сердце и поныне. Помню, как мы все хотели быть под Москвой, но нас туда не взяли, намекнув, правда, что придет и наш черед заботиться о ее защитниках. Пока же, так решило командование, эшелон, на котором мы везли раненых, шел в Сибирь, все дальше от грохота и грома войны…

Небольшой городок Бийск, раскинувшийся по обе стороны быстрой Бии и состоявший в ту пору почти весь из деревянных домов, по-сибирски добротных, вместительных, гостеприимно встречал не только наш госпиталь, но многочисленные предприятия, перекочевавшие сюда из старых индустриальных районов, которым угрожала война. Он жил, как и вся наша страна, напряженной трудовой жизнью, всецело отдавая силы защите Родины от немецко-фашистских захватчиков.

Когда мы рассказывали нашим раненым о том, как на только что снятых с поезда станках, прямо под открытым небом, рабочие делали снаряды и мины для фронта, они радовались как дети. А мы, врачи, еще и еще раз убеждались в огромном значении психологического фактора для успешного лечения.

Жители Бийска, коренные и приезжие, оказали нам большую помощь. Они заблаговременно подготовили для госпиталя школьное здание и ряд подсобных помещений, и том числе несколько индивидуальных домов, по доброй воле предоставленных их владельцами для нужд госпиталя. Мы устроили в этих домах приемно-сортировочное и рентгеновское отделения, перевязочную, гипсовальную и многие другие медицинские службы. Не знаю, как бы мы уложились в такой короткий срок, если бы к нам сразу не пришли на помощь местные жители, многие отработав уже 10–12 часов на своих предприятиях. Они помогли расставить в палатах койки, тумбочки, в операционных — хирургические столы. И конечно, позаботились о создании уюта в палатах: на подокопниках и тумбочках поставили цветы, у дверей повесили зеркала, принесенные из дому, на полу постелили домотканые дорожки, против чего и самые взыскательные гигиенисты на сей раз не решились возражать.