Помоги проекту - поделись книгой:
Мешком Амбу этот аппарат назвал в 1957 г. датский анестезиолог, но происхождение названия никак не объяснил. Мешок приобрел такую популярность и использовался столь успешно, что компания-производитель была переименована в Амбу. «Амбу» пытались расшифровывать как аббревиатуру, предлагая разные варианты толкований, но все они были английскими, а компания – датской. Не так давно мне выпала возможность побеседовать с представителями Амбу. На собрании я отвел их в сторону и спросил, что же означает «Амбу»? «Это сокращение от „Амбуланс” – скорая помощь», – услышал я в ответ.
Как-то раз я показывал новому анестезиологу свой процесс подготовки к операции, шаг за шагом. «Обязательно проверяй все ящики тумбы, перед каждой операцией, не пропуская ни одного». На следующий день новенькому предстояло работать с хирургом, который славился своей дотошностью – мы называли его «Знайка», – одним из лучших в больнице. Я хорошо представлял себе, и как он учит, и какие вопросы задает. Собственно, не так давно он был моим наставником. Я предупредил новенького, что Знайка сымитирует отключение аппарата ИВЛ. «Что происходит, когда раздается сигнал, что пациент не получает воздуха?» – должен был он спросить; и я решил сразу показать, что надо делать: услышав вопрос, тут же вытащить из нижнего ящика мешок Амбу. Для иллюстрации я сам потянулся к ящику, открыл его и… черт! – мешка там не оказалось. Получается, испытания я не прошел.
Я положил в ящик другой мешок и еще раз напомнил новенькому никогда, ни при каких обстоятельствах, такого не допускать.
Завершая путешествие по моему вымышленному циферблату: на отметке десяти часов стоит полутораметровый штатив для капельниц, с помощью которых я ввожу пациенту растворы и лекарства во время операции. Мое рабочее место напоминает укромное ущелье – или гнездо.
Начиная готовиться к операции, я подключаю трубки к анестезиологическому аппарату и разворачиваюсь к нему по часовой стрелке. Сначала осматриваю тумбу: пробегаю глазами содержимое ящиков, чтобы убедиться, что все составляющие моего анестезиологического плана – и обязательно мешок Амбу – лежат по своим местам. Последняя проверка, и можно начинать.
При себе у меня всегда еще одно средство: самое главное, спасительное, способное вернуть жизнь, угасающую на операционном столе, – эпинефрин. Ему в моем «гнезде» уготовано специальное место, которое я называю «о черт!». Находится оно наверху анестезиологического аппарата, справа от монитора. Стоит кому-нибудь в операционной воскликнуть: «О черт!» – моя рука автоматически взлетает вправо и вверх и хватает единственный лежащий там шприц, с эпинефрином. Я – главная надежда пациента, и думаю только о том, чтобы его спасти. Эпинефрин – самый сильный сердечный стимулятор, имеющийся в моем распоряжении. Он запускает останавливающийся пульс и повышает исчезающее кровяное давление. Наряду с кислородом, эпинефрин в анестезиологии считается главным «оживляющим» средством.
Одним из критериев квалификации анестезиолога вполне может считаться то, насколько часто он тянется к «чертовой» полке. Необходимость применения эпинефрина зависит, конечно, не только от анестезиолога, но и от серьезности операции, опытности хирурга и состояния здоровья пациента. Анестезиолог должен следить за дыхательными путями и обеспечивать свободный и ритмический ток воздуха в легкие и из них. В любой критической ситуации первым делом надо обеспечить пациенту достаточное дыхание. Парадигма здесь неизменна: дыхательные пути – вентиляция – циркуляция.
Итак, мои задачи просты: полагаться на опыт, а не на удачу; избегать «критичных инцидентов»; и как можно реже тянуться к «чертовой» полке.
Глава 3. Пять «А»
Моя самостоятельная работа в анестезиологии началась в 8 утра 1 июля много-много лет назад, в кабинете, где собрались все интерны хирургического отделения. Нас ознакомили с рекомендациями (на самом деле, требованиями) к поведению с пациентами, своевременному заполнению медицинских карт и разбору конфликтов в департаменте высшего медицинского образования (куда надо было подавать жалобы на неквалифицированные действия других сотрудников, вместо того, чтобы швырять их этим сотрудникам в лицо в присутствии других коллег и пациентов). В 10:00 меня отправили работать врачом.
По удачному совпадению, моя первая смена в хирургической интернатуре выпала на анестезиологию. Я подошел к стойке, где меня приветствовал анестезиолог, составлявший расписание на день. В первый день учебного года – для многих врачей он же первый день лечебной практики, – пока остальные интерны отделения слушали лекцию по специальности, я отправился к своему первому пациенту.
– Твой первый ждет у шестой операционной, – сказал диспетчер.
Меня так и подмывало спросить, хорошо ли он понимает, что сейчас сделал.
Учась в институте, я как-то подрабатывал в анестезиологии. Пару сотен долларов, которые мне заплатили, я спустил на стереонаушники и альбом «Born to Run» Брюса Спрингстина.
Дама лет за восемьдесят с переломом шейки бедра, лежавшая на каталке у шестой операционной, понятия не имела об эпохальности момента. Она знать не знала, что будет у меня первой. К счастью, кто-то уже подключил все оборудование, поскольку я никогда этого раньше не делал. У меня не было нынешней концепции «центра управления», как не было и «чертовой» полки. Наскоро окинув взглядом содержимое тумбы, я решил, что могу начинать.
Ничего не подозревающую пациентку переложили на операционный стол, я закрепил на ней датчики и ввел часть содержимого большого шприца – дама была настолько субтильной, что дозировку для ее безопасности пришлось снизить – и часть маленького, а потом повернул переключатель вправо. Теперь ее дыхание было моей заботой. Я наложил на лицо пациентки маску, сжал мешок и увидел, как поднялась и опала ее грудь, то есть газ свободно вошел и вышел из легких. Я тоже вздохнул – с облегчением.
«Не тяни», – говорил мой преподаватель по анестезиологии, поторапливая с интубацией пациента. Тут надо заметить, что во время практики я ни разу не интубировал без его помощи, и весьма активной. Я взялся за ларингоскоп, похожий на фонарик с батарейкой в ручке и лампочкой на конце. Я открыл пациентке рот большим и указательным пальцами правой руки, завел клинок ларингоскопа за корень языка и миндалины, поднял рукоятку и впервые в жизни увидел перед собой жемчужно-белые пленки по бокам гортани – голосовые связки, – а потом протолкнул пластиковую эндотрахеальную трубку в трахею. Заработал аппарат искусственной вентиляции легких, по трубкам пошел кислород и анестетические газы, и я опять вздохнул с облегчением, наблюдая, как поднимается грудь пациентки благодаря моим усилиям. С помощью стетоскопа я выслушал ее вдох и выдох – дыхание было полностью у меня под контролем.
Большой шприц, маленький шприц и два щелчка вправо – вот универсальный рецепт общего наркоза (не считая еще один маленький шприц, который используется позднее – с обезболивающим).
Для общего наркоза в капельницу пациента вводится содержимое большого шприца (двадцать миллилитров, или чуть больше столовой ложки, быстродействующего анестезирующего средства, лекарства, вызывающего потерю сознания), затем содержимое маленького шприца (пять миллилитров миорелаксанта), и, наконец, к вдыхаемым газам добавляется газовый анестетик, для чего переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается на два щелчка вправо. Немного унизительно в этом признаваться, но обычно все вот так вот просто. Тем не менее этот базовый рецепт часто приходится адаптировать к особым задачам, методикам и средствам, а работа анестезиолога не ограничивается просто подачей наркоза, но включает в себя предоперационную подготовку и снятие боли после процедуры.
Термин «анестезия», означающий «без чувств», не совсем точно отражает мои цели. С момента изобретения эфира к анестезирующим газам добавляются многочисленные побочные вещества, удовлетворяющие разным задачам. Эффекты, производимые этими побочными веществами, я окрестил «Пятью „А” анестезии»:
*
*
*
*
*
Практически все пациенты испытывают тревогу перед операцией. В начале ХХ в. врачи начали успокаивать пациентов с помощью недавно изобретенных барбитуратов. Появление валиума (диазепама) в 1963 г. вызвало бум в изучении и применении анксиолитиков. Всего за год на валиум и препараты той же группы (бензодиазепины) было выписано более 150 млн рецептов.
Валиум и его «младший брат» более короткого действия, версед (мидазолам), эффективно снимают тревожность, возникающую у пациентов перед операцией. Их действие начинается непосредственно в момент внутривенного введения: лицо пациента становится расслабленным и сонным. У взрослых «азепамы» (как сокращенно называют группу бензодиазепинов) стали решением проблемы первой из Пяти «А»,
К сожалению, для детей подобного средства пока не изобретено. Обычно детям капельницы перед наркозом не ставят. Это ограничение заставляет врачей искать менее инвазивные и более удобные пути введения лекарств. Попробуйте поставить малышу капельницу, и вы обречены на несколько минут отчаянного рева, в то время как газовая анестезия занимает не более – а обычно менее – двадцати семи секунд, по моим последним замерам. На данный момент никаких приемлемых и эффективных анксиолитических средств для маленьких детей не существует, так что в качестве альтернативы остается только психотерапия: иными словами, непрерывное отвлечение внимания. (Я благодарю Господа за iPad'ы: меня поражает, как двухлетний кроха, толком не умеющий говорить, одним движением пальца разрубает на экране арбузы и дыни). Иногда детям дают мидазолам в сиропе, но если процедура короткая, то он может приводить к повышенной тревожности при выходе из наркоза.
На рынке имеется более тридцати наименований «азепамов», в том числе со снотворным – и зачастую лунатическим – действием, включая амбиен и рогипнол, так называемый «наркотик изнасилований».
Амнезии легко добиться – и легко ошибиться с ней. При той концентрации анестезирующих газов, которые позволяют хирургическое вмешательство, амнезия бывает полной. По сравнению со временем, требующимся для отключения, пробуждение происходит медленней, поэтому память возвращается не сразу. Действия врачей и голоса, раздающиеся в реанимации в период, когда пациент отходит от наркоза, зачастую воспринимаются им как воспоминания из операционной. Концентрация анестезирующего газа, достаточная для блокировки памяти, гораздо ниже той, что нужна во время операции. Амнезии легко достичь, дав пациенту газ даже с половинной концентрацией анестетика. Однако не все пациенты переносят анестезирующие газы, поэтому иногда требуются дополнительные медикаменты. В этих случаях амнезия становится отдельной задачей анестезиолога, и он вводит специальные лекарства, а также повторяет их в случае, если процедура по длительности превосходит срок действия первой дозы.
Запоминание событий под наркозом возможно, когда действие миорелаксантов проходит медленно, и пациент постепенно пробуждается, но шевелиться из-за слабости пока не может. В этот момент он все слышит.
Изначально наркоз обеспечивал только спокойствие: пациенты нередко помнили все, что происходило в операционной, до последнего слова. Они чувствовали себя вполне комфортно и нисколько не жаловались. Но это было уже очень давно. Теперь, когда амнезия считается одним из фундаментальных принципов анестезии, пациенты практически никогда не помнят, что происходило, пока они были под наркозом.
Мне, однако, известны по крайней мере двое пациентов, чьи воспоминания о некоторых событиях, случившихся на их операциях, доказывают, что им удалось сохранить память. Одно такое событие – отрыв тромба в крупной артерии, спровоцировавший сильное кровотечение. Глубину наркоза тогда пришлось уменьшить, чтобы предотвратить сердечную недостаточность – газовые анестетики снижают пропускную способность сердца – и падение кровяного давления. После пробуждения пациент вспомнил этот инцидент. Подобные воспоминания напоминают «бодрствующую кому», когда восприятие пациента сохранно, но возможности общаться нет.
Второй случай с воспоминаниями меня прямо-таки заинтриговал. Четырехлетняя девочка с опухолью мозга примерно за год до обращения ко мне перенесла краниотомию. Опухоль удалили, но у пациентки возникло несколько осложнений. Во-первых, был нарушен ток цереброспинальной жидкости, из-за чего требовалось новое вмешательство, без которого ребенку угрожала смерть. (Цереброспинальная жидкость образует изолирующий слой, благодаря которому мозг при движении не ударяется изнутри о черепную коробку. Она непрерывно вырабатывается самим мозгом и должна свободно выходить из черепа, чтобы не накапливаться внутри и не создавать избыточного давления на мозг, приводящего к его повреждению). Во-вторых, при операции пострадал центр насыщения: девочка постоянно испытывала голод, сколько бы ни съела. Родители, явно винившие себя во всем, что с ней произошло, не препятствовали ее обжорству: она могла проглотить за раз четыре гамбургера или встать ночью и съесть целую коробку сладких кукурузных хлопьев. Выглядела она – иначе не скажешь! – как откормленная к празднику индейка: ляжки растолстели настолько, что ноги не соединялись вместе, а руки торчали по бокам, не касаясь тела.
Девочка тем не менее была умненькая и наблюдательная. Во время повторной операции хирург рассказал мне, что она запомнила кое-что из того, что они говорили, когда удаляли ей опухоль. Я спросил, как он это проверил. Он сказал, что через несколько дней после той краниотомии, на утреннем обходе, обратил внимание, что пациентка быстро восстанавливается, хорошо соображает и охотно разговаривает. Он уже собирался выходить из палаты, но тут она спросила:
– Ой, доктор, а что значит «опаньки, прижигай!»?
– Что-что?
Во время операции хирург, известный этим знаменитым восклицанием, – равно как и еще одним, «Ну ты хоть прямо сейчас не умирай!», – несколько раз командовал ассистенту прижечь коагулятором кровоточащий сосуд. Вряд ли четырехлетняя девочка могла еще откуда-то узнать наш медицинский жаргон.
Я постарался, чтобы у меня под наркозом она не запомнила ничего.
Абсолютная неподвижность пациента – принципиальное требование во время операции. Когда кардиолог прижигает проводящие пути в сердце, рентгенолог расширяет суженный сосуд в брюшной полости или нейрохирург накладывает зажим на аневризму в мозгу, готовую прорваться в любую секунду, даже незаметное глазу движение может стоить пациенту жизни.
Обеспечение полной неподвижности пациента при таких серьезных процедурах долгое время считалось сверхзадачей анестезиолога. Первые средства, позволяющие его добиться, были открыты много веков назад, когда европейцы впервые увидели южноамериканских индейцев за охотой. С помощью дыхательных трубок и дротиков, смоченных ядом вурали, индейцы убивали даже крупных животных. Свое оружие они окрестили «летучей смертью». Путем очистки этого яда был получен кураре, обратимое парализующее вещество, впервые использованное при анестезии для
Попытки
В Андах инки обнаружили, что жевание листьев коки вызывает приятные ощущения и онемение слизистых. Трепанация – то есть просверливание отверстий в голове, одна из древнейших хирургических операций, – применялась в то время для лечения судорог, головных болей и психических заболеваний. Шаманы инков жевали листья коки и сплевывали сок в рану на голове. Кокаин, содержащийся в листьях, обезболивал разрез и – в качестве дополнительного бонуса – заставлял сжиматься кровеносные сосуды, снижая кровопотерю.
Уильям Холстед, хирург, работавший в 1880-х в Университете Джона Хопкинса, один из самых выдающихся представителей современной хирургии, распространил в ней концепцию антисептики, тем самым широко раздвинув спектр инвазивных процедур. Его скрупулезная техника требовала анестезии и обеспечивала безопасные условия для оперирования. Фрэнсис Берни подробно описала перенесенную ею кошмарную процедуру мастэктомии без обезболивания. На операции Холстеда мало кто согласился бы без наркоза.
Через столетия после шаманов инка хирургия стала нормой неотложной медицины, а кокаин научились очищать и использовать для блокирования нервных импульсов в спинном и головном мозгу. Холстед вводил гиподермическую иглу в нерв, идущий к верхней челюсти, колол кокаин и добивался онемения, позволявшего безболезненную челюстно-лицевую хирургию. Со временем он, правда, сам пристрастился к кокаину и использовал его для получения удовольствия, как и прославленный психоаналитик Зигмунд Фрейд. В конце XIX в. кокаин применяли преимущественно в офтальмологии. Наконец, его стали вводить непосредственно в позвоночный столб, чтобы обеспечить длительную потерю чувствительности в нижней части тела без общей седации – эта процедура называется спинальной или эпидуральной анестезией в зависимости от того, насколько глубоко между позвонками входит игла. Так появилось местное обезболивание.
Боль начинается с активации рецептора в месте повреждения; рецептор передает информацию в мозг с помощью электрических сигналов, идущих по нервам. Изолятор, жиросодержащая мембрана миелин, действует как пластиковая обмотка на электрическом проводе, предупреждающая потерю сигнала в прилегающих тканях по мере прохождения. Разрывы в миелиновом слое, так называемые «перехваты Ранвье», повышают скорость передачи болевых сигналов, позволяя им быстро перескакивать от перехвата к перехвату по ходу нерва. Такая скоростная передача называется «сальтаторной проводимостью». Кокаин попадает в эти перехваты и блокирует перепрыгивание сигнала, то есть передачу болевых ощущений дальше по цепи.
Сухой закон 1920-х распространялся не только на алкоголь, но и на наркотики. «Успокоительный сироп миссис Уинслоу» – средство на основе морфина, которым пичкали детей, когда у них резались зубы, – больше нельзя было запросто купить в аптеке. Для его приобретения теперь требовался рецепт, и еще одним – неожиданным – последствием принятия закона стало формирование черного рынка лекарств. Наркотики остаются основой аналгезии, особенно при острой боли, спровоцированной операциями или травмами. Аналгезия же остается основой анестезиологии. Однако граница, отделяющая обезболивание от наркотической зависимости, крайне зыбка, на что указывают сорок восемь тысяч смертей от передозировки, ежегодно регистрируемых в нашей стране.
За несколько десятилетий с начала применения кокаина в медицине химики, фармакологи и врачи научились извлекать из листьев коки его самые эффективные действующие компоненты. В результате возникло множество средств для местной анестезии. Самое известное из них, лидокаин, помимо потери болевой чувствительности стабилизирует сердечную деятельность. Сейчас, правда, выпуск новых лекарств приостановился: последнее значимое из них появилось на рынке почти двадцать лет назад. Несмотря на отсутствие новых медикаментов, применение местной анестезии расширяется, а благодаря улучшенным техникам введения стало возможным более точно доставлять обезболивающие к конкретному нерву.
Контроль над пульсом и давлением пациента под наркозом требует учета множества переменных, кроме того, между ними самими существуют сложные взаимные связи. Если сердце больное, с суженными коронарными артериями, пульс лучше замедлить, чтобы снизить нагрузку на сердце и улучшить приток крови к сердечной мышце. А при разрыве аневризмы в мозгу, наоборот, надо стремиться к гипердинамическому состоянию – поддерживать высокое кровяное давление, – чтобы кровь активнее поставлялась в мозг, обеспечивая выживание. Если пациент молод, пульс следует держать высоким. При некоторых операциях, например на позвоночнике, может начаться сильное кровотечение, которое можно уменьшить, если намеренно понизить кровяное давление, но независимо от пульса.
Со времен пузырька с эфиром до нынешних Пяти «А» анестезиология проделала долгий путь, в ходе которого обязанностями анестезиолога стали также снятие тревожности перед операцией и продолжительное обезболивание после нее. Также анестезиолог может получить указание сосредоточиться на одном конкретном «А», чтобы добиться соответствующего состояния пациента и улучшить прогнозы при сложных и тонких процедурах, например, обеспечить акинезию, то есть полную неподвижность пациента, при наложении зажима на артерию в мозгу при аневризме. Могу сказать, что главным изменением в анестезиологии за время моей практики, а также моим главным стрессовым фактором, стало увеличение количества пациентов в критическом состоянии, попадающих на операционный стол и нуждающихся в анестезии, причем большинство операций у них тяжелые, а сами пациенты – на грани жизни и смерти. Но я все равно продолжаю ловить сетью облако, стремясь лучше разобраться в арефлексии и точнее ее контролировать, чтобы добиться оптимальных результатов.
Глава 4. Рельсы
Я анестезиолог и во сне часто вижу – как вы думаете, что? – рельсы. Две стальные полосы, соединенные перекладинами шпал, идеально ровные, параллельные, они убегают вдаль, за горизонт. Именно так выглядит идеальный график наркоза. Рельсы – это отметки о давлении и пульсе пациента, которые фиксируются с равными промежутками времени. Шпалы – те самые промежутки, пятиминутные интервалы записи жизненных показателей. При идеальном раскладе отметки образуют параллельные линии без взлетов и провалов, идущие горизонтально через весь график. Уникальный, полностью стабильный пациент…
От «ваш больной готов» – замечания, произнесенного перед первой операцией под наркозом в 1846 г. и использующегося по сей день, – до «я закончил» моей главной задачей является стабильность, неизменность жизненных показателей, даже, в каком-то смысле, скука. Жизнь и здоровье моих пациентов зависят от постоянства жизненных показателей во время и после операции. Скачок кровяного давления может привести к разрыву кровеносного сосуда; резкий рост пульса – перегрузить ослабленное сердце. Моя цель – провести операцию так, чтобы отметки на графике образовали ровную прямую линию, «рельсы». Но о ней куда легче писать, чем добиваться на практике.
С первых процедур под наркозом до нынешнего дня листы отчета об операции содержат в центре разграфленное пространство, где отмечаются жизненные показатели. Рядом записываются сведения о больном: его фамилия-имя, номер страховки, вес, название операции, ее причины, данные об аллергиях и описание анестезиологической техники, использующейся при процедуре, с перечислением лекарств.
Через пятьдесят лет после первой задокументированной операции, выполненной с применением эфира, был определен стандарт записей анестезиолога. В 1905 г. группа врачей, объединенных интересом к науке и искусству анестезии, собралась на свою первую встречу, завершившуюся формированием Лонг-Айлендского анестезиологического общества, организации, расширившей впоследствии сферу своего действия на весь Нью-Йорк, а позднее и на всю страну. В 1936 г. она была переименовано в Американское сообщество анестезиологов. До того наркоз пациенту – в виде эфира или, в некоторых случаях, чаще всего в Европе, хлороформа – давали студенты-медики или сам хирург.
В 1853 г. Джон Сноу дал хлороформ королеве Виктории, чтобы облегчить боль при родах. В 1890-х пара студентов-медиков, один из которых стал впоследствии великим нейрохирургом (Харви Кушинг), а другой положил начало систематическому изучению результатов лечения в медицине (Э.А. Кодмен), заметили, давая пациентам эфир, что неблагоприятный исход операций зачастую следовал за отклонением жизненных показателей от прямого и параллельного графика, напоминающего рельсы. Кушинг дал эфир пациенту, но после потери сознания у того началась рвота, и содержимое желудка попало в легкие. Пациент скончался. «Изо рта у него внезапно полилась жидкость, – писал Кушинг, – большую часть которой он вдохнул обратно и умер».
Кушинг и Кодмен в сотрудничестве разработали систему записи жизненных показателей, которые были известны на тот момент. С самых первых шагов они ставили себе целью не столько фиксировать данные для истории, сколько предсказывать и предотвращать с их помощью неблагоприятный исход операции.
Хотя с тех пор лист отчета об операции заметно изменился, на нем по-прежнему есть сетка, где отмечаются жизненные показатели; чем больше их становилось известно медицине, тем больше места им выделялось. Деления внизу графика указывают на время, прошедшее с начала операции. Частота сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, замеренная через пятнадцать минут после начала наркоза, отмечается точкой в десятой клетке по вертикали и третьей – по горизонтали от начала. Однако однократная запись показателей не позволяет судить о тенденциях. Снимаемые на протяжении каждых десяти минут три набора данных, каждый с пятью измерениями – кровяное давление, ЧСС, частота дыхания, оксигенация и выдыхаемый оксид азота – дают достаточно информации, чтобы принимать клинические решения и уточнять план действий.
Жизненные показатели, которые традиционно измеряли и записывали в отчетах во времена Кушинга и Кодмена, ограничивались ЧСС и частотой дыхания. Оба показателя – количественные; они не отражают качество пульса и объем выдыхаемого воздуха. Общая длина кровеносной системы человека – более 100 000 километров; по ней к каждой клетке нашего тела поступают питательные вещества и выводятся отходы жизнедеятельности. За сутки сердце совершает около 115 000 ударов, перекачивая примерно 10 000 литров крови. Средний человек за день делает более 23 000 вдохов и выдохов. Однако эти числа ничего не говорят о состоянии его здоровья. В наше время задача любого анестезиолога – обеспечить достаточное функционирование сердца для перекачивания крови по всем сосудам и транспортировки горючего (кислорода), поставляемого легкими, к энергетическим станциям (митохондриям) клеток, чтобы даже самые удаленные из них получали достаточно энергии и работали правильно.
В 1901 г. Виллем Эйнтховен разработал метод измерения электрических токов сердца, получив первую электрокардиограмму (ЭКГ, от немецкого
Распространение электрокардиографии шло медленно, отчасти из-за недостаточного технического развития, отчасти из-за опасности применения аппарата при операциях с использованием легковоспламеняющихся анестезирующих газов. Повсеместно ЭКГ-мониторинг при операциях стали применять только в 1960-х гг. Хотя первые попытки стандартизировать анестезиологические отчеты начались еще в 1923 г., лишь в 1985 г. Американское сообщество анестезиологов приняло единую форму такого отчета, включающую данные ЭКГ. Впоследствии был добавлен также мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов.
Ровный график на анестезиологическом отчете легко вообразить, но сложно получить на практике. Чтобы добиться нужного сочетания жизненных показателей, надо уметь предсказывать реакцию на стрессовые факторы при операции и изменять глубину наркоза прежде, чем график превратится в американские горки, разлетающиеся вверх и вниз. При рассечении тканей, каутеризации кровеносных сосудов (прибор для прижигания сосудов с помощью электрического тока, существенно снижающий кровопотерю при операциях, разработал в 1926 г. Уильям Бови, физик и коллега Кушинга) и перепиливании костей в кровь выбрасываются катехоламины, что приводит к скачкам давления и пульса. Их изменение, в свою очередь, требует более глубокого наркоза. Если затем происходит перерыв в стрессовом воздействии – например, хирург ждет данных рентгена или обсуждает с коллегами обнаруженную патологию (такие дискуссии часто разворачиваются над операционным столом), – глубину наркоза можно снизить.
Некоторые хирурги славятся быстротой своей работы, но есть и такие, кто увлекается долгими беседами. При операциях на руке плечо и предплечье пациента лежат на боковом столе, прикрепленном к основному. В ходе процедуры хирург сидит, словно за обеденным столом. Я знал хирурга – несмотря на медлительность, он был одним из моих любимчиков, – который мог в разгар операции отложить инструменты, поставить локти на стол, подпереть ладонью подбородок и начать долгий и подробный рассказ о каком-нибудь эпизоде из своей богатой событиями практики. Я быстро научился держать язык за зубами, когда работал с ним, поскольку стоило нам заговорить, весь персонал операционной начинал бросать на меня разъяренные взгляды.
Покой, тишина, скука – эти слова мои лучшие друзья, моя главная задача во время «интерлюдии», периода поддержания наркоза между его началом и пробуждением пациента. Никаких стрессоров, вызывающих скачки давления и пульса. Одинаковая глубина анестезии. И ровная линия на графике.
Именно интерлюдия дает анестезиологу возможность вырасти из профессионального в выдающегося. При усыплении и пробуждении пациента анестезиолог определяет ход процедуры, но в течение операции он передает бразды правления хирургу. Сидя за занавесом из хирургических простыней, он может лишь реагировать на изменения жизненных показателей. Однако очень полезно бывает встать и посмотреть, что происходит на операционном столе, попытаться предсказать дальнейший ход операции, оценить действия и квалификацию хирурга. Я всегда использую этот период, чтобы понаблюдать за работой специалиста. Если научиться предсказывать его следующий шаг и возможное влияние этого шага на состояние пациента, можно избежать неблагоприятных поворотов до того, как они превратятся в проблему.
В этот период я составляю представление о мастерстве хирурга и его способностях. Именно так я распознал, пожалуй, лучшего из всех, с кем мне когда-либо доводилось работать. Смотреть на Кейси за операционным столом – все равно что наблюдать за одним из старых мастеров с кистью в руке. Как художник кладет мазки на холст, так Кейси работает со скальпелем. Я неоднократно видел, как он придумывал новый способ использования стандартных инструментов. Рассекая слой за слоем ткани человеческого тела, он являл миру его внутреннее устройство, словно призывая им полюбоваться. Он был не хирургом – волшебником! У Кейси я учился анатомии и хирургии.
Бывают такие операции, когда скачки давления и пульса неизбежны. Один из наиболее запомнившихся мне случаев – можно сказать, самый сложный в моей практике, – произошел на операции по удалению опухоли печени. Спасти пациента помог только инфузионный насос – специальное устройство для ускоренного введения препаратов в вену. Печень пронизана кровеносными сосудами, а опухоли дополнительно увеличивают их количество. Следя за ходом операции, я заметил, что каждый раз, когда хирург касался печени, из брюшной полости текла кровь. Инфузионный насос изо всех сил сопротивлялся попыткам хирурга обескровить пациента, восполняя объем и поддерживая давление на всем протяжении той марафонской процедуры.
Инфузионный насос представляет собой коробочку размером 7×12 см, которую подвешивают к штативу для капельниц на высоте около полутора метров. Внутри нее находится жидкостный нагреватель для препаратов и помпа, создающая давление в двух раздельных камерах устройства. Сильфоны в камерах выдавливают подогретый препарат из пластикового мешка, направляя его по трубкам капельницы в вены пациента со скоростью, превышающей, слава богу, способность большинства хирургов к кровопролитию.
Вскоре после изобретения наркоза с помощью метода доставки жидкости непосредственно в вену врачи научились бороться с последствиями обезвоживания, вызываемого обильной диареей при холере, которое обычно и являлось причиной смерти. Стерильные жидкости для внутривенного введения возникли в 1930-х, позднее появились усовершенствованные катетеры и трубки. Инфузионный насос позволяет вводить пациенту жидкости и кровь с большой скоростью, одновременно подогревая их и не допуская случайного попадания воздуха, которое может привести к воздушной эмболии со смертельным исходом.
Во время той незабываемой резекции опухоли я уже устал считать, сколько раз хирург прикасался к печени, или сколько единиц крови я перелил пациенту. Несмотря на все мои усилия, жизненные показатели падали. Я ввел препараты, подстегивающие сердце и сокращающие сосуды, однако неблагоприятная тенденция сохранялась. Спустя несколько часов отчаянной битвы, когда у пациента начала падать температура, я повернулся к хирургу и сказал: «Отложите инструменты и отойдите от стола. Уйдите отсюда; я позову, когда будет можно».
Мне надо было восстановить показатели пациента, восполнить объем циркулирующей крови и скорректировать состояние. Хирург послушался меня. Полчаса спустя я позвал его обратно в операционную: состояние пациента было стабильным, показатели в норме (температура, правда, оставалась низкой, но я ее постепенно поднял) – и график снова превратился в прямую линию. Операцию пациент пережил, но чем завершилась его борьба с опухолью, я не знаю. Закончили мы поздно, и единственное, о чем я тогда думал, – скорее добраться до кровати. Из меня как будто высосали все жизненные силы.
Обычно операция проходит без происшествий, но никогда не бывает спокойной, а порой превращается в испытание на выдержку. Правда, я, сидя на своем месте, всегда могу дотронуться до пациента, будто убеждая его, что все в порядке.
Глава 5. Фобия маски
При первом знакомстве с Эми я увидел лишь ее пятки. Ее отправили в четвертый бокс предоперационного пространства, которое в нашем педиатрическом центре прилегает к операционным. Боксы занимают примерно пять квадратных метров – только чтобы уместилось три каталки с пациентами. Передняя часть открытая, а задняя состоит из окон: чтобы было светлей. Каталки разделяют свисающие с потолка плотные занавесы, немного не доходящие до пола.
Об уединенности речь не идет. Занавесы никогда не закрываются полностью, вести приватные беседы тут невозможно. Зато никому не одиноко. На нарушение границ никто пока что не жаловался, а тесноте все только рады, что доказывает: больше – не всегда лучше. Наша предоперационная появилась в результате многократных реконструкций старинного здания в соответствии с требованиями современных технологий и изменениями стандартов медицины.
Эми было десять, и мне только что сообщили, что она «сильно разволновалась». Вооруженный этой информацией, я бросился в бокс, на ходу срывая хирургическую шапочку и запихивая ее в карман серого операционного халата, полы которого развевались у меня за спиной.
Чтобы попасть в бокс Эми, мне надо было зайти со стороны окон и отодвинуть занавес. Каталка оказалась пуста. На ней лежали чьи-то вещи, но я не увидел ни Эми, ни ее родных. Не прошло и секунды – я даже не успел толком оглядеться, – как раздался женский голос: «Эми! Эми, быстро вернись! Эми!» Потом короткая пауза, чтобы набрать воздуха в легкие, и опять: «Эми, как ты себя ведешь! Эми!»
Я наклонился вправо, но там было пусто. И только нагнувшись влево я, наконец, обнаружил мать Эми: она стояла за каталкой на четвереньках.
– Эми, немедленно вернись! – закричала она.
Пятки Эми явились моему взору. Лежа на полу, она, как настоящий солдат, ползла по-пластунски: кулаки под грудью, локти попеременно отталкиваются от земли, корпус максимально низко – ни дать ни взять преодоление заграждения из колючей проволоки. На свет показалась ее спина, но только до плеч – голова и шея находились по ту сторону занавеса. Мать крепко ухватила Эми за лодыжки, препятствуя побегу, и, тяжело дыша, с немалым усилием втащила ее обратно в бокс. Потом подхватила под мышки и снова усадила на каталку.
Умоляющий взгляд, который Эми бросила на мать, не мог быть истолкован двояко: Эми решительно настроилась сбежать.
– Привет. Я доктор Джей. Анестезиолог.
– Ну ясно, – только и произнесла в ответ ее мать.
Анестезиология – специальность не терапевтическая. Я обеспечиваю поддержку, позволяющую проводить лечение. Гиппократово «не навреди» лежит на мне тяжелым грузом. Обеспечить ребенку безопасную анестезию – моя первейшая задача, вторая же – не допустить паники перед наркозом. Будь у меня совершенная таблетка от тревоги перед операцией, я давал бы ее каждому ребенку, да и родителям по необходимости (а необходимость есть практически всегда). Однако такой таблетки нет. Да и вообще многие дети отказываются глотать таблетки. Альтернатива – сироп, но его обычно выплевывают или же им детей тошнит в начале наркоза. Некоторым пытаются делать успокаивающие уколы, но тогда они плачут все две минуты, которые мне нужны, чтобы надеть маску и подать газ. Я предпочитаю легкую премедикацию и непрерывные разговоры с ребенком до тех пор, пока он не уснет.
Мои пациенты обычно не склонны к сотрудничеству и рассматривают меня как враждебную силу. Я последним из врачей обращаюсь к ним перед тем, как они лишатся сознания. Преодолеть сопротивление ребенка, чтобы надеть ему маску и дать наркоз, порой бывает ох как нелегко. Дети постарше и взрослые рефлекторно отталкивают маску, когда ее подносят к лицу. Обычно они объясняют это клаустрофобией и ощущением удушья, несмотря на обильную подачу газа. Наркозная маска может внушить такой страх, что позднее у пациента разовьется фобия.
Фобии вызываются целым спектром факторов. Резонно будет предположить, что наркозная маска вызывает фобию, потому что становится последним воспоминанием пациента перед долгой и сложной операцией. Однако мне никогда не жаловались на то, что наркоз оказал необратимое негативное влияние на поведение ребенка. Точно так же ни один психиатр ни разу не обвинял меня в неблагоприятных последствиях моего вмешательства на психику ребенка.
Тем не менее в силу профессии, я изучал случаи фобий наркозной маски у детей. Обычно до процедуры дети очень редко боятся маски. И ни один из тех, у кого сформировалась фобия, не мог сказать, в какой момент впервые возник этот страх. Попробуйте заговорить об уколе или капельнице перед операцией, и большинство детей придет в ужас. Страх иглы реален и осязаем. Если предоставить ребенку выбор, он всегда предпочтет «маску, чтобы уснуть», а не укол. Мои коллеги-анестезиологи (но не родители) упоминали об изменениях в поведении некоторых детей после операции под наркозом: например, они отказывались от конфет, если им давали успокоительное в форме леденца, избегали вишневого вкуса, если маску ароматизировали вишней, или настаивали, чтобы в их спальне не выключался свет. В последнем случае, подозреваю, мальчик услышал «сейчас погаснет свет» перед тем, как ему дали наркоз.
Поделиться книгой: