Трансакционный анализ в психотерапии

Когда обсуждались симптомы, связанные с походкой, доктор Кью заметил: «Это тоже маленькая девочка». (Поведенческий диагноз.) Миссис Энатоски ответила: «О, ради бога, как это верно, так ходит ребенок. Когда вы это сказали, я увидела маленького ребенка. Вы знаете, они так неловко ходят и спотыкаются, падают и встают. Трудно поверить, но теперь для меня это имеет смысл. Как вы говорите, я чувствую, что не хочу ходить – маленькая девочка в комбинезончике, которая лучше бы ползала или сидела. Забавно. Тебя поднимают за правое плечо, и ты сердишься и хочешь плакать. Знаете, я все еще ощущаю боль в правом плече. Какое ужасное ощущение! Когда я была маленькой, мама работала, я не хотела идти в ясли: я не умела ходить, а там меня заставляли. И все же я то же самое делаю со своим сыном. Мне не нравится его непослушность, но я знаю, что он чувствует. На самом деле это не одобряет моя мать. Это и есть Родительская часть? Меня это слегка пугает».

Таким образом была установлена реальность существования Родителя, Взрослого и Ребенка как состояний Эго. Когда миссис Энатоски сказала, что она испугана, доктор Кью вспомнил ее предшествующие увлечения мистицизмом и гипнозом и заверил ее, что ничего таинственного в том, о чем они говорят, нет. Он подчеркнул связь Родителя, Взрослого и Ребенка с ее подлинными переживаниями раннего детства (историческая реальность) и обсудил легко понятное избирательное восприятие современных событий. Затем он объяснил, как Взрослый может сохранять контроль над Ребенком, вместо того чтобы просто испытывать смятение, а также как Взрослый может служить посредником между Родителем и Ребенком, помогая избежать депрессии. Все это было обсуждено очень подробно.

В самом начале четвертого приема миссис Энатоски сказала: «Всю эту неделю впервые за пятнадцать лет я была счастлива. Я испробовала то, что вы сказали, я по-прежнему чувствую, как пытается вырваться депрессия, и испытываю забавное ощущение, когда хожу, но я могу справиться с этими вещами, и они меня больше не тревожат, хотя я и знаю, что они никуда не делись». На этот раз игры, в которые она играла с мужем и сыном, были заранее сформулированы. С мужем последовательность была такова: она соблазнительно жалуется, он реагирует равнодушно, она разочарована и угнетена, он пытается загладить свою вину. С сыном последовательность такая: она использует соблазнительные убеждения, он реагирует равнодушно, она разочарована и угнетена, он пытается загладить вину запоздалой послушностью. Хотя в тот раз ей об этом не сообщалось, обе эти игры можно характеризовать как семейные мазохистско-садистские, в которых, как всегда, оба участника получают первичную и вторичную выгоду. В игре послушания, например, первичная внутренняя выгода ее сына заключалась в том, что он вызывал депрессию у матери, а первичная внешняя выгода – в том, что он избегал школьного соперничества; во-вторых, ему часто удавалось получать материальную выгоду, когда он начинал слушаться. Ей было объяснено, что в данном случае стоит испробовать подход Взрослый – Взрослый вместо Родитель – Ребенок, то есть разум вместо уговоров.

Таковы некоторые примеры проблем, с которыми приходится иметь дело, и того, как они решались. Из-за своей явной склонности к структурному и трансакционному анализу миссис Энатоски была признана пригодной к лечению в относительно подготовленной терапевтической группе всего лишь после пяти предварительных интервью.

Во время своего третьего посещения группы она заметила, как хорошо и удобно она себя чувствует после несчастных пятнадцати лет. Она объясняла это тем, что научилась осуществлять Взрослый контроль над своими переживаниями и взаимоотношениями. Она рассказала также, что ее сын ведет себя гораздо лучше, он хорошо себя чувствует и она легко уживается с ним. В группе в качестве пациентов присутствовало несколько профессионалов-медиков, и один из них спросил: «Как давно вы посещаете доктора Кью?» Доктор Кью улыбнулся, и миссис Энатоски решила, что он смеется над ней. Доктор Кью подробно объяснил, что не смеется над ней; он улыбается, потому что знает, что подумают профессионалы, когда она ответит на этот вопрос. Объяснение удовлетворило ее, и она ответила: «В течение месяца». Доктор позволил себе улыбнуться по причинам, связанным не с миссис Энатоски, а с другими пациентами, и эта его снисходительная по отношению к самому себе реакция оказалась оправданной, потому что подействовала на ожидаемую скептическую реакцию со стороны пациентов, профессиональных терапевтов, но только начинавших знакомиться со структурным анализом. В результате у них укрепилось профессиональное любопытство к возможностям этой процедуры.

Мало кто из пациентов способен так быстро понять и оценить принципы симптоматического и социального контроля, как миссис Энатоски, и ее случай выбран из-за его иллюстративной наглядности. Поскольку ее Ребенок был тяжело травмирован, это было лишь началом лечения, и в дальнейшем приходилось сталкиваться с трудностями. Но начальная фаза позволила достичь терапевтически ценной надежды и понимания и установить удовлетворительные рабочие отношения между терапевтом, с одной стороны, и Взрослым и Ребенком пациентки – с другой. Все это послужило началом процесса, в ходе которого терапевт занял место родителей, что было сочтено желательным из-за наличия шизоидных элементов в ее Ребенке. Но, возможно, гораздо важнее было то, что пациентка продолжала лечение с большей уверенностью, чем раньше, и для ее сына в решающий период его развития дорога стала легче. Благодаря ее способности соблюдать социальный контроль в ходе лечения она сделала более счастливой не только свою жизнь, но и жизнь членов своей семьи.

Дальнейшее укрепление симптоматического и социального контроля в данном случае и шаги, предпринятые для снятия смятения у Ребенка миссис Энатоски, описаны в приложении в конце этой книги.

2. Симптоматическое облегчение благодаря структурному анализу получила миссис Эйкос, тридцатилетняя домохозяйка, которая годами лечилась у многих специалистов от болей.

Боли миссис Эйкос возникали периодически, и врачи подозревали, что они являются симптомом органических изменений. И только когда все остальное не помогло, она обратилась к психиатру. С самого начала было очевидно, что начальная фаза лечения будет критической, поскольку ее брак сохранялся только благодаря тому, что она старалась не замечать очевидных недостатков в поведении мужа.

Структурный анализ ее ситуации проводился следующим образом. Невротическое поведение ее мужа было высоко привлекательным для Ребенка миссис Эйкос, поскольку приносило большую первичную и вторичную выгоды. С точки зрения Взрослого, оно было возмутительно. Но контаминация со стороны Ребенка не давала Взрослому протестовать; миссис Эйкос придумывала массу псевдологических оправданий и объяснений его поведения. Деконтаминация могла стать угрозой ее браку, потому что независимый Взрослый не стал бы терпеть поведение мужа, если оно не изменится. К тому же, если она прекратит играть в игру, составляющую одну из важнейших основ ее брака, ее Ребенок остро ощутит это прекращение как отчаяние. Эти опасности были сформулированы в разговорах с ней в трех различных случаях, каждый раз в понятных для нее терминах. И каждый раз она решала продолжить лечение. Эти проверки мотивации не только прояснили ответственность терапевта и пациентки соответственно, но также привели к укреплению ее Взрослого: теперь она принимала решения на основе реалистического восприятия терапевтической ситуации. Трансферентные аспекты этой ситуации, то есть реакции Ребенка на формулировки терапевта, были отделены, с ними предстояло разобраться в соответствующее время. И по мере того как пациентка становилась способна испытывать и выражать Взрослый гнев и разочарование по поводу поведения мужа, боли постепенно исчезли.

Симптоматическое облегчение возникло не просто в результате банального слепого выражения негодования на основе аксиомы «Выражение враждебности – это всегда хорошо»; нет, оно было тщательно спланировано. Собственный Взрослый пациентки оказался способен оценить точность и полезность подготовительных шагов. Помимо благодарности за терапевтический эффект, миссис Эйкос оказалась в положении, позволяющем понять три принципиальных структурных аспекта. Во-первых, тот факт, что открытое проявление разочарования и негодования стало возможным, свидетельствует о том, что ее Взрослый частично деконтаминирован, и она способна испытывать и переживать вновь обретенную самостоятельность и в других ситуациях. Во-вторых, теперь, когда ее Взрослый стал союзником в терапии, лечение может продолжаться на новом уровне. Первое препятствие благополучно преодолено, и брак пациентки сохранился. Она чувствовала, что теперь в состоянии еще более укрепить и усовершенствовать его, если захочет, и это придало ей храбрости. В-третьих, под подозрением оказалось и ее собственное негодование, в котором проявились некоторые черты ребячьей противоречивости, поскольку она сама выбрала мистера Эйкоса в мужья из нескольких кандидатов и поскольку в этой фазе лечения стало очевидно, что ее Ребенок втайне одобрял поведение мужа. По всем этим трем причинам ее собственное проявление враждебности не просто было воспринято как «хорошее», но критически изучалось и терапевтом, и пациенткой.

В это время ее Ребенок, лишенный некоторых выгод, которые она раньше получала в браке, начал обращать ее внимание на терапевта. Она пыталась манипулировать терапевтом, как раньше успешно манипулировала несколькими родительскими фигурами, включая друзей отца и предыдущих терапевтов. Анализ этой игры смутил ее, и она перестала проявлять реакции привлекательности. Стало возможно анализировать некоторые игры ее детства, как и более поздние семейные игры. По мере того как ее Ребенок проявлял все больше и больше несвязанного катексиса, в центре внимания оказался ее сценарий, и ее поведение на приемах становилось все более бурным. Тем временем во внешней деятельности Взрослый становился все сильней, хотя во время терапевтических сеансов иногда полностью лишался полномочий. Поскольку она больше не играла в брачные игры, Ребенок ее мужа смутился, встревожился и испытывал угнетение, и муж тоже обратился к терапевту (другому).

Со временем жизнь миссис Эйкос наполнилась энергией, удовлетворением и спокойствием – на благо не только ее самой, но и троих ее детей. Она смогла в следующих обстоятельствах прекратить лечение. Перемены в состоянии Эго сопровождались изменениями в походке и осанке, а также в мышцах скелета и внутренних органов. В своем состоянии Эго Взрослый она вообще была свободна от симптомов. Если верх брал Ребенок, симптомы возвращались, но гораздо менее серьезные. С помощью социального контроля и Взрослого выбора игр в семейной и общественной жизни она смогла подорвать господство своего Ребенка. И таким образом почти по собственной воле могла вызывать и прекращать симптомы. А в качестве дополнительной премии, по мнению всех, кто ее знает, улучшилось и продолжает улучшаться состояние ее брака.

В данном случае симптоматическое облегчение предшествовало симптоматическому контролю. Частичное разрешение сценария путем снятия смятения Ребенка смягчило проявление симптомов, предоставив остальное выбору Взрослого.

Иногда симптоматическое облегчение может быть достигнуто иным путем – если пациент научится лучше играть в свои игры. В сущности, главный мотив, который приводит Ребенка невротического пациента в кабинет терапевта, обычно таков: Ребенок хочет, чтобы терапевт научил его успешнее играть. И если мотивацию поиска помощи терапевта проанализировать структурно, она будет выглядеть примерно так: Родитель – это тот, кто должен быть здоров, чтобы заботиться о детях, работать по дому и т. д.; Взрослый – это тот, кто будет счастливей и эффективней, если Ребенок будет находиться под контролем или если его конфликты разрешатся, или если будет ослаблен родительский контроль; Ребенок – это тот, кто будет счастливее, если научится лучше играть, то есть извлекать больше первичных и вторичных выгод из архаических взаимоотношений с другими людьми. Вариантом последнего является надежда на то, что удастся поиграть с терапевтом, если больше никого подходящего нет, и тем самым доставить Ребенку определенное удовлетворение. Один остроумный пациент выразил разницу между мотивацией прихода к терапевту Взрослого и Ребенка, спросив другого пациента: «Вы пришли за удовольствием или за лечением?»[11] В другой форме то же самое выражено в знакомой всем эпиграмме: «Невротик приходит лечиться, чтобы научиться быть лучшим невротиком».

Консультации по проблемам брака являются разновидностью облегчения симптомов путем тренировки. То, что внешне звучит как обучение таким абстракциям, как «брак» или «человеческая природа», на самом деле оказывается тренировкой в проведении специфических брачных игр, таких как «Фригидная женщина», «Бюджет» или «Душевное здоровье детей».

Примером успешного симптоматического облегчения, достигнутого путем тренировки, может служить случай мистера Протуса.

Он играл в «игру пижам», как он сам ее называл, и хотел «совершить убийство» (то есть продавал пижамы и, образно говоря, хотел на этом крупно заработать). Но социальная тревога, которую он испытывал, вызывала у него симптомы и мешала работать. Он обратился за лечением с целью быть способным больше зарабатывать. По различным причинам эта цель была принята терапевтом. На протяжении определенного периода был установлен симптоматический и социальный контроль, так что мистер Протус смог лучше вести свою игру. Это сопровождалось прояснением гнева Ребенка, который лежал в основе деловой метафоры «совершить убийство». Неэффективность, частые ошибки и приступы симптомов во время работы частично объяснялись сильно заряженным Родительским конфликтом (отец против матери) относительно насилия, так что Ребенок в действительности пытался избежать убийства. Вскоре Взрослый понял, что ему нужно контролировать, и сумел осуществлять этот контроль во время работы. Вдобавок анализ игр, которые происходят в торговле, помог ему смелее обращаться к Ребенку в покупателях; Взрослый мистера Протуса успешно противостоял попыткам покупателей манипулировать его Ребенком. В результате «убийства» он не совершил, но стал больше зарабатывать. Однако, поскольку гнев Ребенка оставался непроанализированным, мистер Протус по-прежнему оставался «невротиком по вечерам и уик-эндам». Но первоначальная ограниченная цель была достигнута, и те симптомы, которые возникали в результате неспособности Ребенка удовлетворительно вести игру, были ослаблены.

Для точности заметим, что данный отчет представляет собой синтез двух аналогичных историй болезни. Мистер Протус-1, который начал лечиться исключительно для того, чтобы увеличить свои способности к заработку, так и не признал, что терапия имеет отношение к увеличению его дохода, хотя остальные члены группы были в этом убеждены. Мистер Протус-2, обратившийся с просьбой о лечении по более обычным и распространенным причинам, стал больше зарабатывать в качестве побочного результата анализа игр и охотно соглашался, что лечение помогло ему лучше справляться с деловыми контактами. Взлеты и депрессии, побуждения и принуждения игроков в особенности поддаются лечению с помощью анализа игр. Карточный игрок, который научится лучше обращаться с Ребенком других игроков, сопротивляться побуждениям собственного Ребенка и не поддаваться импульсивным искушениям, обладает определенным преимуществом за карточным столом. В особенности заметно, как теряют эффективность многочисленные хитрые приемы и уловки, которые придуманы профессионалами, чтобы ослабить Взрослого и обратиться к Ребенку. Результатом анализа игр становится более успешная, свободная от симптомов игра. Это представляет определенный технический интерес, поскольку в данном случае терапевтические эффекты не являются эзотерическими, скрытыми и их легко подсчитать арифметически.

3. Трансферентное излечение в структурных терминах означает замену терапевтом оригинальных родителей, а в трансакционных терминах – терапевт либо разрешает пациенту возобновить игру, которая прервалась в детстве в результате безвременной смерти или отъезда его родителей, или позволяет вести игру в более мягких формах, чем делает это реальный родитель.

Миссис Сэчс, женщина, страдавшая мигренями и обладавшая лабильным катексисом, упомянутая в четвертой главе, некоторое время подвергалась лечению в соответствии с этими принципами. Активный перенос (трансференция) был основан на том, что ее реальные родители, в особенности мать, очень плохо обращались с ней в детстве. Когда в самом раннем возрасте она пачкала постель, они безжалостно ругали и стыдили ее. Одно из самых страшных ее воспоминаний таково: дядя, которого она очень любила, взял ее на руки и обнял; она обмочилась, но он продолжал ее держать; и тогда ее мать сказала: «Как ты можешь держать такую грязнулю?» После того как пациентка рассказала об этом, терапевтическая ситуация прояснилась. Терапевту оставалось только спокойно реагировать, когда она рассказывала о том, чего стыдилась. Он выдержал много испытаний в этом отношении. Со временем стало очевидно, что она вербально «мочится», а потом и «испражняется» на него, чтобы проверить, «оттолкнет» ли он ее, как это делала ее мать, или будет «держать», как делал дядя. Позже, когда он начал интерпретировать происходящее, трудности вернулись. Даже самые тщательно продуманные объяснения угрожали в ее сознании перевести ситуацию из игры дядя – племянница в игру мать – дочь. Первая игра позволительная и заключалась в испытании, вторая – провокационная и контрпровокационная.

В данном случае трансферентное лечение совершилось, когда пациентка убедилась в том, что терапевт из всех первоначальных родительских фигур выбрал роль дяди. Даже когда она воспринимала его как мать, Ребенок находил более удобным играть в игру матери и дочери с терапевтом, чем с мужем, так что хотя лечение временами бывало бурным, происходило улучшение. (Отец в данной ситуации активно не участвовал.) Терапевт, с одной стороны, позволил ей возобновить игру, прерванную смертью дяди, а с другой – продолжить игру мать – дочь в более мягкой форме. В обоих случаях Ребенок получал значительное удовлетворение, испытывал облегчение и обретал большую свободу от Родительских запретов, чем в оригинальной ситуации.

Одна пациентка очень точно выразила суть своего трансферентного лечения в таком сне: «Я принимала ванну, а вы раздевали меня, оставив только в купальном халате. Но мне почему-то казалось, что так гораздо лучше». Свой сон она расшифровывала следующим образом: «Своим лечением вы отняли у меня все хитрые игры и заменили их лучшими». Она имела в виду, что терапевт оказался более благожелательным, чем ее родители. Купальный халат, разумеется, символизирует оставшуюся игру, в которую она играла с терапевтом.

4. Психоаналитическое излечение в структурных терминах означает снятие смятения Ребенка с участием в качестве терапевтического союзника значительно деконтаминированного Взрослого. Терапию можно рассматривать как своеобразную схватку с участием четырех сторон: Родителя, Взрослого и Ребенка пациента и терапевта, исполняющего роль вспомогательного Взрослого. На практике эта концепция обладает простым, но важным, даже решающим прогностическим значением. Как и в любой битве, решающим фактором является численность. Если терапевт в одиночку противостоит всем трем аспектам пациента, шансы против успеха три к одному. Так часто происходит при психоанализе психопатов. Если предшествующий структурный анализ позволяет деконтаминировать Взрослого и сделать его терапевтическим союзником, тогда два Взрослых выступают против Родителя и Ребенка, и шансы становятся равными.

Если терапевт может апеллировать не только к деконтаминированному Взрослому, но и к Ребенку пациента, тогда против Родителя выступают трое с соответствующими шансами на успех. В ситуации с невротиками обычно главным противником выступает Родитель. Иногда с шизофрениками оптимальное расположение таково: Родитель, Взрослый и терапевт против Ребенка, и в этом случае терапевт должен апеллировать не к Ребенку пациента, а к Родителю. Со структурной точки зрения формой такой апелляции может служить электрошоковая терапия, в результате Родитель и Взрослый пациента полны решимости помешать Ребенку снова привести их к неприятной встрече с черной кабиной. Прекрасным примером такого положения служил мистер Трой; он в течение более семи лет в делах и на словах удерживал такую позицию, сурово подавляя все проявления со стороны Ребенка. Момент истины наступил тогда, когда он начал воспринимать реальных детей в своем окружении как реальные личности со своими правами.

Психоанализ основан на свободных ассоциациях с устранением всяческой цензуры. Прежде всего это означает, что Ребенок может говорить свободно, без вмешательства со стороны Родителя или Взрослого. На практике, однако, и в особенности вначале, Ребенок может устраняться, и в таком случае свободно, без вмешательства со стороны Взрослого, говорит Родитель. Поэтому необходимо техническое мастерство, чтобы позволить высказываться Ребенку в обход Родителя. Однако в этой ситуации, когда говорит Ребенок, Родитель и Взрослый слушают и сознают, что происходит. В этом отличие психоанализа от таких способов, как гипноз или наркоанализ, при которых Родитель и обычно также Взрослый временно лишаются полномочий. Когда полномочия возвращаются к Взрослому, терапевт рассказывает ему, что сказал Ребенок. Это не так убедительно и эффективно, как в случае постоянного присутствия Взрослого, и в этом заключается превосходство психоанализа. При гипнозе мать и гувернантка метафорически отсылаются из помещения, а позже терапевт рассказывает им, что сказал Ребенок. При психоанализе Ребенок говорит в их присутствии, и они сами слышат его слова, не нуждаясь в посреднике. Анализ регрессий, который будет рассматриваться ниже, сохраняет это преимущество, в то же самое время более прямо обращаясь к Ребенку.

Использование структурного анализа для деконтаминации Взрослого в качестве подготовительного шага к психоаналитическому лечению уже упоминалось в случае с миссис Эйкос; а случай миссис Каттерс свидетельствует, что хорошим основанием для последующего психоанализа являются трансакционный анализ, анализ игр и анализ сценария. Развертывание сценария в своей сути – психоаналитический процесс. Трансференция состоит не просто в наборе не связанных между собой реакций и трансферентных неврозов, нет, это драматически развивающаяся трансферентная драма, обычно содержащая элементы и подразделения греческой трагедии. Таким образом, как уже упоминалось, эдипов комплекс оживает в анализе сценария не только как характерная личность, но как личность, неуклонно движущаяся к предопределенному року.

Глава 15

Групповая терапия

1. Цели

Трансакционный анализ предлагается в качестве метода групповой терапии потому, что он представляет собой рациональный естественный подход, вытекающий из самой групповой ситуации. Он не опирается ни на концепцию «Группы», ни на метафизическое бытие или энтелехию[12], ни на использование, при возможности, техники, первоначально не предназначенной для групповой ситуации.

Цель трансакционного анализа в групповой терапии – провести каждого пациента через последовательные стадии структурного анализа, собственно трансакционного анализа, анализа игр и анализа сценария, пока он не приобретет социальный контроль. Достижение этой цели может быть подтверждено наблюдаемыми изменениями не только в поведении самого пациента, но и в соответствующих изменениях поведения окружающих, которые не были подвержены психотерапии, как в случаях с сыном миссис Энатоски и мужем миссис Додакисс. Установить, достигнута ли цель, можно также по тому, как реагирует пациент на повседневные попытки манипулировать им со стороны других, например, в магазине или в деловых ситуациях, что иллюстрировал случай мистера Протуса. Делается предположение, обычно верное, что улучшение социального опыта ведет к уменьшению архаичных тревог и искажений с облегчением симптомов, что поддается предсказанию, контролю и пониманию со стороны как пациента, так и терапевта. В более напряженных терапевтических ситуациях это также полезная подготовка к обстоятельствам, сопутствующим психотерапии.

2. Методы

Почти на всех стадиях возможно, правильно и очевидно желательно, чтобы пациент осознавал свои достижения, знал, чего он пытается достичь, и, когда его образование существенно продвинется, понимал, какие цели он будет ставить перед собой в будущем. Между терапевтом и пациентом на каждой стадии должно существовать полное взаимопонимание терапевтической ситуации. Пациент так же хорошо информирован о специфических факторах проблемы, как студент-медик на соответствующей стадии обучения, и опыт показывает, что он вполне способен их осознать, даже если обладает ограниченным «интеллектом» (по психометрической шкале), поскольку каждый шаг хорошо документируется и связывается с клинической ситуацией, в которой он сам находится или с которой связан.

С пациентами, которые начинают лечение одновременно, вся процедура может проводиться в группе. Поступившие позже требуют некоторой подготовки на индивидуальных приемах, чтобы, попав в группу, пациент до определенной степени понимал, что в ней происходит. Обычно пациенту в виде начального опыта необходимо клиническое понимание структурного анализа, даже если он поступает в очень подготовленную группу. Если у него была возможность предварительно познакомиться с терапевтом и убедиться в его возможностях, так чтобы у него появилась уверенность в том, что его игрой будут хорошо руководить, это поможет ему преодолеть тревогу на первых этапах вхождения в группу. Если он опасается терапевта на основании предшествующих травм, вступление в группу следует отложить, пока он не преодолеет начальные запреты.

Оказавшись в группе, пациент – с должным благоразумием со стороны терапевта – подвергается различным аналитическим процедурам, техника которых описана в предшествующих главах. Одновременно, при возможности, терапевт использует и другую технику, такую, как психоаналитические интерпретации и маневры в общепринятом понимании. Таким образом, трансакционный анализ не стремится заменить психодинамическую групповую терапию, но предлагает первичную матрицу, в рамках которой могут найти себе место другие терапевтические операции в соответствии с личными наклонностями терапевта. Это не полная замена психотерапевтического арсенала, а мощная добавка к нему.

3. Начало занятий группы

Этот раздел, а также следующий, посвященный отбору пациентов, основаны на эмпирическом опыте и материале многочисленных и подробных обсуждений, касающихся большого количества групп, которыми руководили разные терапевты в различных лечебных заведениях. Наиболее существенному рассмотрению эти идеи подвергались на сан-францисских семинарах по социальной психиатрии, и в большинстве случаев излагаемые принципы получили одобрение большинства и были подтверждены реальным клиническим опытом.

Прежде всего было установлено, что терапевту, который предполагает руководить группой, полезно посвятить по крайней мере одну длительную сессию (два часа или больше) обсуждению будущей группы – еще до того, как будут предприняты какие-либо практические шаги. Наиболее полезными, важными и относящимися к проблеме были сочтены следующие темы:

1. Обсуждаются организационные аспекты терапевтической ситуации: какими видит их терапевт, какими могут увидеть их будущие члены группы и какими видят их участники обсуждения. Ситуация «власти» разбивается на элементы, насколько возможно подробнее и мельче, с использованием «диаграммы власти». Начинается такая диаграмма с пациентов и проводится до логического завершения; таким логическим завершением могут стать президент Соединенных Штатов и общее мнение всех избирателей. Обсуждаются предполагаемые фантазии каждого индивида в каждом эшелоне, имеющие отношение к проекту. Если, например, проект опирается на спонсорскую помощь со стороны федеральных фондов, цепь подчиненности может, начинаясь от пациентов, их родственников и их врачей, включить далее терапевта, его руководителя, главу учреждения, совет директоров, министра здравоохранения и президента Соединенных Штатов. Каждому индивиду в этой цепи может быть приписан набор предположений, либо «хороших», либо «плохих» относительно терапевтического проекта. Терапевт сознательно и подсознательно овладевает этими предположениями и понимает их возможное влияние на его поведение.

Вполне понятно, что в терапевтической группе может произойти нечто такое, что потревожит любого или всех индивидов в цепи, так что могут быть затронуты не только местные, но и национальные интересы. Например, Управление по делам ветеранов в особенности восприимчиво к таким отдаленным возможностям и постоянно осознает их наличие, и каждое из таких влияний способно представлять угрозу терапевтической свободе. Следует принимать во внимание фонды, университеты и другие заинтересованные учреждения в том отношении, в каком они способны повлиять на личные планы и интересы терапевта, а также на благополучие пациентов. Группы в частной практике обычно реже подвержены подобным влияниям. Поскольку известно, что многие пациенты пишут губернатору штата или президенту Соединенных Штатов, такой анализ необходимо доводить до логического конца.

2. Обсуждаются цели терапии. Многие терапевты, которые хотят организовать группу, бывают сами удивлены тем, насколько трудно им самим сформулировать, к чему они стремятся. От чего терапевт стремится излечить пациентов, каких изменений он хочет добиться в их поведении, как он и пациенты узнают, что эти цели достигнуты, что делать, если они не достигнуты? В этой связи плохо определенные, набожные или чисто концептуальные цели подвергаются строжайшему рассмотрению в стремлении заменить их операционными формулировками. Любопытно, что медики, вопреки своей профессиональной подготовке, в этом отношении столь же чувствительны, как и терапевты немедики, и иногда необходимо притупить их сентиментальность критикой.

3. Предпринимается структурный анализ собственных мотиваций и фантазий терапевта относительно группы. Вначале терапевт, естественно, представляет свои Взрослые формулировки. От них тщательно отсекаются Родительские элементы с добавкой тех, что возникают спонтанно. Наконец, выясняются все Детские мотивации, которые осознает терапевт и которые он хочет обсудить. Рассматриваются независимые и приобретенные в результате обучения игры терапевта, обсуждаются их возможные воздействия на будущих пациентов. Так, начинающий может обладать «советующим» отношением, склонностью к игре «Почему бы тебе не… Да, но…», он мог привыкнуть к терапевтической практике в соответствии с правилами профессора К. или к групповой терапии по правилам мистера У.

4. Обсуждается отбор пациентов с особенным вниманием к скрытым отношениям, фобиям и снобизму терапевта.

Будущему терапевту нелегко спокойно вынести такое тщательное обсуждение проекта. Ситуация смягчается тем фактом, что группы еще нет, так что ничто из сказанного им не представляет свершившегося факта и все открыто для дальнейшего рассмотрения. На практике установлено, что большинство терапевтов благодарны за такое предварительное обсуждение и находят его весьма полезным в дальнейшей работе с пациентами.

4. Отбор пациентов

Обычное отношение к отбору сформулировано в общей форме так: «Критерии отбора Хороши». Слово «хороши» написано с прописной буквы, потому что такое предположение подразумевается и почти всегда принимается на веру; терапевты редко подвергают его сомнению. Однако тщательное рассмотрение его смысла приводит к противоположной формулировке: «Критерии отбора никогда не бывают хороши». Обычно они могут быть сведены к личным предрассудкам терапевта и в таком виде могут законно применяться, пока терапевт не приобретет уверенность, не изменит свое отношение или не узнает больше; но их лучше все-таки рассматривать как симптомы профессиональной неадекватности.

Поскольку трансакционный анализ был адекватно испытан в группах невротиков, людей с характерологическими нарушениями, перемежающихся психотиков, в группах с пациентами в пограничном состоянии, сексуальных психопатов, семейных пар, родителей встревоженных детей и умственно отсталых, можно с известной уверенностью формировать группу из пациентов, относящихся к одному из этих классов. Вдобавок оказались эффективными группы, состоящие из «случайно» подобранных представителей пяти первых классов, безотносительно к их возрасту, тяжести симптомов, психиатрическому опыту, социальному классу и степени разумности; поэтому такая смешанная группа тоже может рассматриваться как практичный проект. Метод не был достаточно обоснован в применении к острым психотикам, алкоголикам, наркоманам, заключенным и к другим более специфическим случаям, но нет никаких причин испытывать колебания при включении и таких пациентов. (Пилотные группы из представителей всех этих случаев успешно работают во многих медицинских учреждениях; метод также испытывается на «психосоматических» пациентах.)

В целом поведение пациента в группе не может быть надежно предсказано на основании его поведения в повседневной жизни или во время индивидуальных интервью. Депрессивный отсталый пациент необязательно будет в группе отсталым, а маниакальный параноик необязательно будет в группе проявлять свои мании как дестабилизирующий и трудно поддающийся контролю фактор. Единственный способ справиться с каждым конкретным случаем – это попытаться испытать его.

Трансакционный анализ особенно плодотворен при решении двух проблем, которые постоянно обсуждаются на научных встречах и в литературе.

1. Проблема «монополиста» в группе, знакомой со структурным анализом, решается с поразительной компетентностью.

2. Молчание в такой группе преобразуется из «проблемы», подлежащей решению, в доступный исследованию феномен. Вопрос не в том, что «слово благоприятствует действию», а в том, каково это действие.

Чем меньше критериев применено к отбору пациентов, тем больше может узнать терапевт. Такие критерии обычно означают только: «Я хочу только таких пациентов, которые играют в удобные для меня игры или в которые я сам хочу играть». Приглашая в группу «неудобных» пациентов, терапевт может познакомиться с новыми играми. В худшем случае критерии могут основываться на простом упрямстве.

Однако подбор группы для конкретного пациента связан с критериями, которые могут быть рационально сформулированы в структурных терминах. Чисто аналитический, Взрослый подход со стороны терапевта противопоказан, по крайней мере сначала, в случаях перемежающихся шизофреников или психотиков с предшествующей шоковой терапией. Такие пациенты могут быть помещены в группы особого типа, в которых терапевт действует преимущественно как Родитель, а не как Взрослый. Пока это единственный рациональный критерий применительно к трансакционным группам.

5. Начальная стадия

Ниже приводятся два примера из клинической практики, один демонстрирует начальную фазу трансакционного анализа, другой – установление социального контроля.

Доктор Кью был приглашен в качестве консультанта в госпиталь штата, в котором почти все пациенты, около тысячи человек, проходили лечение в группах. Разные терапевты использовали многочисленные подходы: моралистический, аналитический, подход, связанный с воспоминаниями, «интерактивный», «поддерживающий», «горячее сидение» и подход с ненормальными реакциями. Большинство пациентов были сексуальными психопатами, а цель заключалась в их реабилитации, чтобы появилась возможность их выписать. Одним из первых шагов, предпринятых доктором Кью, было присутствие в удобное время на занятиях в группе. Присутствовало около двадцати пациентов, ни с одним из них доктор Кью ранее не был знаком. До этого группа собиралась шесть раз, и продолжительность занятия должна была составлять один час. Первоначальной целью доктора Кью было знакомство с общей процедурой, какой следуют в данной больнице; с физической организацией; с общим отношением со стороны пациентов; с тем, что они сами думают об этом методе; таким образом доктор Кью надеялся установить, чем он может помочь. Диаграмма рассаживания показана на рисунке 15.

Рис. 15

Доктор Зет, терапевт группы, представил доктора Кью в качестве консультанта, а затем неожиданно уступил ему место, сказав, что, поскольку доктор Кью больше знает о групповой терапии, он и будет руководить встречей. Тогда доктор Кью сказал, что он находится здесь, чтобы помочь в осуществлении программы группы, и что он лучше справится с этой задачей, если будет знать, что пациенты думают об этом.

Они реагировали с энтузиазмом, некоторые члены говорили, что это лучшее, что с ними случилось, они впервые поняли, для чего живут; раньше каждый из них жил в своем маленьком замкнутом мирке и считал, что все настроены против него, а теперь они знают, что, если узнать человека получше, он может тебе понравиться и примет тебя; произносились и другие хвалебные утверждения. У пациентов были и жалобы на терапевтов группы и на процедуры, и эти жалобы также излагались с большим жаром. Доктор Кью в течение примерно двадцати минут молча слушал. Наконец мистер Первый сказал, что научился смотреть на себя и свою жизнь объективно и написал автобиографию, чтобы обдумать все это более тщательно. «Кое-что в моей биографии имеет смысл, а кое-что не имеет», – подвел он итог. Это заявление обсуждалось в общем виде еще несколько минут, после чего доктор Кью спросил мистера Первого:

– Что вы имели в виду, говоря, что что-то имеет смысл, а что-то не имеет?

– Ну, – ответил мистер Первый, – кое-что кажется прямым, а кое-что таким, каким кажется, когда ты ребенок. Когда я брал машину отца и не хотел, чтобы он это знал, я отсоединял спидометр. Это детское дело. Таким меня заставлял чувствовать себя отец. Ребенком. Даже когда я вырос.

– Я тоже так чувствовал, – сказал другой член, мистер Второй. – Даже когда сам начал зарабатывать на жизнь, но приходил домой и видел своего старика, сразу начинал чувствовать себя снова ребенком.

Присутствующие начали заполнять время последовательными оживленными раундами «Я тоже». Некоторые описывали, как им трудно чувствовать себя взрослыми в присутствии отца, который каким-то образом заставляет их чувствовать себя детьми. Некоторые, более пожилые, говорили об этом как о воспоминаниях, а у молодых ощущение было более современное и острое. Самый молодой из присутствующих, мистер Третий, которому едва исполнился двадцать один год, сменил направление разговора, заметив, что на него так действовала мать, и тут же последовало несколько «И на меня тоже».

Хотя первоначально доктор Кью на этой встрече не собирался вводить структурный анализ, ситуация оказалась слишком благоприятной, чтобы ею не воспользоваться. Он подошел к доске и начертил три отдельные окружности, как на рисунке 16а.

– Кажется, что вы говорите о трех различных вещах, – сказал доктор Кью. – Точно как эти три окружности. Одна – это ребенок, каким вы чувствуете себя дома, вторая – взрослый, каким вы хотите быть, и третья – ваши родители, которые заставляют вас чувствовать себя детьми.

– Примерно так, – согласился мистер Первый.

– Вы правы, – сказал мистер Второй. – Помню, как-то еще ребенком… – И он погрузился в длинный подробный рассказ о своем детстве. Судя по тому, как он говорит, доктор Кью заключил, что он пытается «накопать значительный материал» и что это игра «Археология», в которую группа привыкла играть под руководством доктора Зет, своего обычного терапевта. Послушав несколько минут, он прервал.

– Я буду в вашей группе только раз, – объяснил он, – поэтому лучше придерживаться темы, не вдаваясь в подробности.

– Любопытно, – сказал тогда мистер Четвертый, – что, даже когда живешь взрослой жизнью, иногда ведешь себя как ребенок.

– Это прежде всего и привело нас сюда, – сказал мистер Пятый.

– А у меня так, – сказал мистер Шестой. – Даже когда я не дома, я веду себя так, словно знаю, как они хотят, чтобы я себя вел.

После нескольких подтверждений этих двух наблюдений доктор Кью снова вмешался.

Рис. 16

– Мне кажется, что больше похоже на это, – и он начертил на доске структурную диаграмму, как на рисунке 16б. – Похоже, что вы носите с собой внутри маленького мальчика, даже когда становитесь взрослыми, и время от времени он высовывается.

– Несколько лет можно даже не ощущать, что он здесь, – с чувством сказал мистер Четвертый. – И однажды – бах! И он показался.

– И даже если родители больше не рядом с вами, – продолжал доктор Кью, – вы как будто и их носите в себе, куда бы вы ни пошли, и это имеет отношение к вашим поступкам, как уже сказал один из вас. Так что, если большой овал представляет вашу личность, верхняя окружность будет вашими матерью и отцом, которых вы носите в своем сознании, средняя окружность – это взрослый, каким вы хотите стать и каким являетесь, и нижняя окружность – маленький мальчик, который выступает, когда вы приходите домой, или вообще проявляет себя и причиняет вам неприятности. Но помните, если даже иногда вы из-за него попадаете в неприятности, в нем много хорошего, и это хорошее можно извлечь, и его приятно иметь рядом с собой, так что не называйте его «детским» и не старайтесь от него избавиться. Надо попытаться понять его, как вы хотели, чтобы вас понимали родители, когда вы сами были детьми.

– Это вполне разумно и понятно, – сказал мистер Шестой.

– Ну что ж, – сказал доктор Кью, – полагаю, наше время истекло. Думаю, я узнал, что хотел. Вы хотите что-нибудь сказать им, доктор Зет?

Доктор Зет покачал головой.

– Спасибо всем за то, что пришли, – сказал доктор Кью. – Надеюсь, мы с вами еще увидимся.

– Спасибо вам, доктор, – говорили они, выходя.

Доктор Зет и доктор Кью направились в помещение для персонала, где должна была состояться лекция доктора Кью о его подходе к групповой терапии. Вначале доктор Кью попросил доктора Зет рассказать о встрече, которая только что закончилась. После того как доктор Зет изложил общие положения, включая жалобы пациентов, доктор Кью спросил:

– Не возражаете, если я дополнительно изложу некоторые подробности?