Трансакционный анализ в психотерапии

Существует по крайней мере три ранних палимпсеста этого сценария: оральный, доэдипов и эдипов. Эдипова версия вкратце выглядит так: «Как глупо быть девочкой. Я могу получить только небольшое удовлетворение, а затем удалиться и зализывать раны». Нетрудно заметить, что эта версия ежегодно проигрывалась с мужем, который относился к жене пренебрежительно и которого она сама для себя выбрала, и в рабочей жизни, где требовались легкие параноидальные искажения, чтобы заставить сотрудников соответствовать ролям в сценарии.

Поразительно, как много способен открыть небольшой и явно невинный и простой инцидент, когда все ходы изолируются и подвергаются анализу. Драматургия этого калейдоскопического наперсточного представления в шести актах, в сущности, трагична: вопреки пафосу пьеса заканчивается жалобной надгробной песней и отражает качество жизни миссис Сейерс. Эта история подчеркивает и проясняет аутистические качества трансакций и делает очевидным структурный анализ: тоскующий Ребенок преследуется одним Родителем и спасается другим; на мгновение прорывается Взрослый, оценивающий поведение; и окончательное погружение в архаическую фантазию.

На основе структурного анализа, трансакционного анализа и анализа сценария можно сформулировать динамическую теорию социальных взаимодействий, которая соответствует биологической и экзистенциальной теориям, описанным в главе 8. В любом социальном сообществе, за одним – двумя исключениями, индивид стремится начать трансакции своих излюбленных игр; он стремится начать игры со всеми, кто включается в его сценарий; и он старается получить максимальную первичную выгоду из любой договоренности. Соответственно, он изберет или будет искать таких участников, которые обещают предоставить максимальную первичную выгоду, людей, которые согласятся участвовать в его излюбленных трансакциях; для более постоянных взаимоотношений – людей, которые играют в те же игры; для близких отношений – людей, которые наиболее соответствуют ролям в сценарии. Поскольку сценарий оказывает доминирующее воздействие на социальные связи и поскольку сам сценарий происходит от протокола, основанного на раннем опыте общения индивида с родителями, очевидно, что именно этот ранний опыт является определяющим фактором во всех договоренностях и в выборе спутников. Это более общее утверждение, чем знакомая теория трансференции, потому что относится к любым происшествиям, событиям и договоренностям в любом социальном сообществе, то есть к любой последовательности трансакций или серии трансакций, которые жестко не определены реальной действительностью. Эта теория полезна, потому что может быть проверена, испытана и применена любым подготовленным наблюдателем. Причем такая проверка не требует ни длительной подготовки, ни уникальной ситуации.

Хотя каждый человек в мире является пленником своего сценария, величайшая надежда и достоинство человечества в том, что Взрослый может испытать недовольство сценарными ходами, если они покажутся ему недостойными.

Примечания

Некоторые сценарии, которые удалось адекватно исследовать, имеют страшные прототипы в древнегреческой литературе; а самый распространенный сценарий, известный как «Красная Шапочка», – это приспособление современной жизни к фольклорной версии.

Средние сцены сценария миссис Сейерс являются хорошей иллюстрацией концепции мазохизма Берлинера. Когда миссис Сейерс вернулась для продолжения лечения, она сохранила очень яркие воспоминания об этой интерпретации.

Необходимым условием для наблюдателя, который хочет проверить эту теорию социальных взаимоотношений, является клиническая подготовка или по крайней мере склонность к клинической деятельности. Негативный результат, полученный наблюдателем, который не соответствует этим условиям, имеет не большее значение, чем неспособность обнаружить сверхновую звезду человеком, который не умеет пользоваться астрономическими инструментами, или неумение увидеть ген человеком, не владеющим электронным микроскопом. На самом деле обычно требуется гораздо более тщательная подготовка, внимание и усилия, чем для овладения этими инструментами.

Из всей литературы о трансферентном неврозе ближе всего к идее сценария подходит Гловер. А именно: «История развития пациента, восходящая от младенческих неврозов, заново переживается в кабинете аналитика: пациент как бы исполняет роль режиссера, вовлекая в действо все, что есть в кабинете, и прежде всего самого аналитика». Но Гловер говорит только о том, что происходит в кабинете аналитика.

Глава 12

Анализ взаимоотношений

Анализ взаимоотношений используется главным образом в изучении брачных и любовных отношений и связей. В таких ситуациях анализ может привести к полезным предсказаниям и последующим выводам. Однако на практике его следует применять осторожно и с умом, потому что пациент легко может воспринять его как недозволенное вторжение в независимость своих решений. Но в качестве «домашнего задания» студента или терапевта это очень ценный опыт, который позволяет научиться четко различать три состояния Эго.

В случае с мистером Кинцем анализ отношений был предпринят как специально показанное вмешательство, когда пациент находился в процессе создания новой любовной связи, которая обещала закончиться еще более катастрофически, чем обычно. Из-за его тенденции снова и снова проигрывать свой опасный сценарий казалось полезным время от времени жертвовать технической безупречностью для предотвращения неминуемой трагедии. Например, казалось лучше дать возможность пациенту жить со слегка искаженными терапией отношениями, чем позволить ему умереть ради торжества асептической терапии. Аналогичная ситуация возникает у хирурга, когда он вынужден оставить чистый разрез, который сделал для удаления аппендикса, чтобы применить прямой массаж не выдержавшего анестезии сердца. Отношения между мистером Кинцем и терапевтом были достаточно ясны, так что можно было отличить реальные внешние угрозы от менее злокачественных попыток получить у врача родительскую защиту. В данном случае мистер Кинц начинал связь не для того, чтобы встревожить терапевта. У него на уме была другая игра, которая заставляла его не обращать внимания на более серьезные последствия.

Судя по описанию мистера Кинца, молодая женщина, о которой шла речь, мисс Уллиф, была близка к самоубийству, и поскольку сам мистер Кинц – из-за сильнейшей депрессии и ощущения тщетности своих усилий – был очень склонен поддаваться внушению, предстоящая связь сопровождалась очень плохим прогнозом. Однако сам мистер Кинц, по своему обыкновению, рассматривал ее как нечто ведущее к браку; уже в который раз это было «настоящее», и к проблеме следовало подходить на этом основании. В этот момент он уже хорошо разбирался в структурном анализе, и казалось, наступило время помочь ему на основе того, что он уже знает, попытаться до определенной степени приобрести навыки социального контроля. Мистер Кинц также начинал понимать, что взаимоотношения людей не случайны и аморфны, но подчиняются определенным мотивациям, обладают структурой, и все это определяет их ход и результаты.

На доске были начерчены две структурные диаграммы, представленные на рисунке 11а; на одной диаграмма личности мистера Кинца, на другой – мисс Уллиф. Характеристики Родителя, Взрослого и Ребенка мистера Кинца были знакомы и терапевту, и ему самому, и пациента попросили свободно описать мисс Уллиф. Его мысли, сжато изложенные в одном абзаце, выглядели таким образом.

Куда она ни пойдет, за ней бегут мужчины, хотя, как ни странно, не по сексуальным причинам, а из желания защитить ее. Как-то они вместе пошли в Карнеги-холл. Когда концерт еще не достиг середины, она сказала, что устала и больше не хочет слушать. Со своей стороны, мистер Кинц только начал интересоваться хорошей музыкой и не очень хорошо ее понимал. Она всегда нуждается в деньгах, и, вероятно, ей хотелось бы иметь богатого мужа, но она не желает знать, как заработаны эти деньги. Она очень путаная. Ходила к психиатру, но прекратила лечение, потому что он относился к ней слишком холодно. Хотела заниматься музыкой. Мистер Кинц, как и его отец, больше интересовался бизнесом и считал, что женщинам тоже следует быть более практичными. Она также хотела рисовать. Он видел несколько ее рисунков, решил, что в них отражается ее смятение, и сказал ей об этом, но она с ним не согласилась и рассердилась. Она не выносит критики. Она так чувствительна, что время от времени ей приходится на несколько дней закрываться в комнате и ни с кем не видеться. Она надеется, что он ее поймет, а он ей сказал, что не думает, будто это у него получится.

Рис. 11

В данный момент можно было начинать анализ, задавая, когда это желательно, дополнительные вопросы. Диаграмма на доске, изображенная на рисунке 11а, заменилась диаграммой 11б. Рисунок 11б представляет несуществующие теоретически совершенные отношения, при которых каждый аспект каждого участника находится в дополнительных отношениях с каждым аспектом другого участника, так что по каждому из девяти векторов в любом направлении могут развиваться удовлетворительные трансакции. Если, например, Родитель Кинца направляет трансакционный стимул к Ребенку Уллиф, этот Ребенок дает соответствующую реакцию, и наоборот. Это означает, что все трансакции между двумя участниками являются дополнительными.

Когда были учтены все трудности, выяснилось, что мистер Кинц воспринимает мисс Уллиф как бездомное существо, нечто вроде цыганки, нуждающейся в защите. Мистер Кинц был известен своей Родительской щедростью; в сущности, большинство неприятностей, в которые он попадал, объяснялось именно таким отношением. Со своей стороны мисс Уллиф была очень восприимчива к такому отношению. Поэтому мы пришли к заключению, что в целом вектор «Родитель Кинца – Ребенок Уллиф» соединительный. Но было одно серьезное исключение: когда она замыкалась, его Родитель бывал раздражен, потому что не мог позаботиться о ней. Поэтому в конечном счете здесь обнаруживались также разъединительные и антипатичные элементы. Первый шаг в установлении рисунка 11в, то есть к анализу реальных отношений, заключался в том, чтобы оставить на рисунке 11в вектор «Р Кинца – Ре Уллиф», но пометить его поперечной черточкой.

Пригодный для изучения материал относительно вектора «Родитель Кинца – Взрослый Уллиф II» был главным образом связан с желанием мисс Уллиф стать художницей. С Родительской точки зрения, мистер Кинц не очень этому сочувствовал, повторяя в этом смысле отношение своего отца. Поэтому вектор «Кинц Р – Уллиф В» был стерт с диаграммы. Вектор «Кинц Р – Уллиф Р I» оказался не более перспективным и тоже был стерт; два друга редко обладают тенденцией к морализированию или к совместной заботе о людях.

Вектор «Кинц Взрослый – Уллиф Ребенок VI» сoсpeдоточивался вокруг образа жизни мисс Уллиф. На рациональной основе Кинц критически относился к ее плохому ведению домашнего хозяйства, к плохому питанию, изолированности от людей и к неспособности выносить критику, а ей это не нравилось. Поэтому вектор «Кинц В – Уллиф Ре» был исключен как разъединяющий. Вектор «Кинц Взрослый – Уллиф Взрослый V» оказался не лучше. Она интересовалась искусством, он – бизнесом и авиацией, и они не могли долго и с энтузиазмом говорить на эти темы. Вектор «Кинц Взрослый – Уллиф Родитель IV» нейтрален, потому что она не проявляла заметной Родительской активности во всех своих взаимоотношениях, не давала материнских советов и не поддерживала его начинания.

Вектор «Кинц Ребенок – Уллиф Родитель VII» был устранен по той же причине. Она не делала попыток защитить его или порицать за безрассудное поведение, не проявляла никакой склонности к разумному обсуждению его поведения, что также устраняло вектор «Кинц Ребенок – Уллиф Взрослый VIII». Оставалось только решить проблему вектора «Кинц Ребенок – Уллиф Ребенок». Сценарий мистера Кинца уже был описан, и с женской точки зрения он призывал к соблазнению, а потом к измене каким-нибудь жестоким образом с участием третьего лица. С другой стороны, сценарий мисс Уллиф имел отношение к неоднократным соблазнениям и эксплуатации мужчин, а потом к отказу от них путем самоизоляции. Поскольку возникал серьезный конфликт по поводу того, кто именно будет соблазнять, эксплуатировать и бросать, вектор «Кинц Ре – Уллиф Ре IX» также вряд ли представлял пригодные для использования отношения.

В результате анализа был сделан вывод, что единственным соединяющим вектором оказался «Кинц Р – Уллиф Ре III», как показано на рисунке 11в. Мистер Кинц решил, что отношения с мисс Уллиф бесперспективны, и порвал с ней.

По причинам, в которые в данном случае нет необходимости углубляться, были также проанализированы отношения миссис Каттерс с одной из ее подруг миссис Бет. Снова были начерчены диаграммы 11а и 11б, а конечный результат показан на рисунке 11г с векторами, пронумерованными римскими цифрами, как и в предыдущем примере.

Эти две женщины заботились друг о друге, когда кто-то из них заболевал, подбадривали в депрессии, так что векторы «Каттерс Родитель – Бет Ребенок III» и «Бет Родитель – Каттерс Ребенок VII» были дополнительными и соединительными. Они также снабжали друг друга Родительскими указаниями и одобрением относительно различных практических дел в соответствии с векторами «Каттерс Р – Бет В II» и «Бет Р – Каттерс B IV». Рациональное обсуждение проблем проходило удовлетворительно в соответствии с вектором «Каттерс В – Бет В V». Вместе побывав на приемах, они потом с удовольствием погружались в морализирование и злые сплетни, согласно векторам «Каттерс Р – Бет P I» и «Каттерс Ре – Бет Ре IX» соответственно. Ссоры возникали, когда одна из них пыталась обсуждать с другой импульсивные действия; это соответствовало векторам «Каттерс В – Бет Ре VI» и «Бет В – Каттерс Ре VIII», поскольку Родительское порицание с той и другой стороны (Р – Ре III, VII) было приемлемо как часть их игры; только рациональный подход (В – Ре VI, VIII) вызывал затруднения. Поэтому векторы «Каттерс В – Бет Ре VI» и «Бет В – Каттерс Ре VIII» были исключены.

В данном случае взаимоотношения имели исключительно устойчивую структуру, поскольку семь из девяти векторов оказывались соединяющими. История и превратности их долгой и счастливой дружбы полностью подтвердили результаты анализа.

То, что было описано выше, представляет собой самый элементарный тип анализа взаимоотношений, и более сложные формы применяются к пациентам лишь в редких случаях. Легко заметить, что при более тщательном анализе необходимо учитывать и другие качественные и количественные факторы. В качественном отношении существует по крайней мере четыре разновидности во «взаимоотношениях»: некоторые люди «хорошо» уживаются друг с другом; другие наслаждаются ссорами и спорами; некоторые терпеть не могут друг друга; и наконец, есть и вариант, при котором людям нечего сказать друг другу. Эти альтернативы можно соответственно характеризовать как симпатию, антагонизм, антипатию и равнодушие, что легко понять с точки зрения анализа игр. Они в таком же порядке представляют соединяющие игры, роли или игры, в которых неопределенные (часто идентичные) роли, и наконец, игры, в которых игроки действуют безотносительно друг к другу. Качественный анализ учитывает природу таких векторов. Пример приведен на рисунке 12а, в котором эти качества символизируются понятными удобными знаками: симпатия изображается жирной линией, антагонизм – волнообразной линией, антипатия – линией с черточкой, а равнодушие – слабо прочерченной линией.

Рис. 12

Количественный аспект учитывает степень проявления, то есть интенсивность каждого вектора, и это тоже можно представить на диаграмме. В этом случае желательно иметь двойные линии, поскольку дополняющие векторы могут различаться по силе: например, «Каттерс Р – Бет Ре сильней», чем «Бет Ре – Каттерс Р». Когда миссис Бет заболевает, она не так нуждается в заботах со стороны миссис Каттерс, как та – в их проявлении, что и показано на рисунке 12б.

Третье осложнение касается количества доступного материала. Анализ долговременных брачных отношений требует постоянной бдительности и переоценки процесса терапии.

Однако эти осложнения обычно имеют значение только с академической точки зрения. С этой точки зрения анализ может показаться бесконечным и очень неопределенным и, следовательно, обладать сомнительной ценностью. В практике, однако, простые случаи, подобные случаям мистера Кинца и миссис Каттерс, оказываются удивительно информативными и обладают предсказательной и объяснительной ценностью в размерах соответственно в 80 и 90 %. И то, что происходит в разное время в различных «взаимоотношениях» и чем все это закончится, в этой процедуре можно предсказать со значительной точностью. Поскольку «взаимоотношений» в распространенном статичном смысле этого слова не существует, существует лишь преобладание того или иного вектора, меняющееся со временем, необходимо проводить анализ взаимоотношений, чтобы учесть все эти возможности.

Часть III

Психотерапия

Глава 13

Терапия функциональных психозов

1. Активные психозы

Функциональные психозы включают все состояния, которые обычно диагностируются как маниакально-депрессивные и шизофренические. Но в терапевтических целях они классифицируются не как нозологические (то есть относящиеся к различным болезням), а как структурные состояния. В этом смысле психозы существуют в двух формах: в активной и в латентной. Латентные психозы называют также компенсированными психозами, психозами в состоянии ремиссии, амбулаторной шизофренией и предпсихозными или пограничными состояниями личности. Иногда сюда относятся и шизоидные личности.

Активный психоз возникает, когда Ребенок обладает исполнительной властью и одновременно ощущается как «реальное Я», в то время как Взрослый лишен полномочий. При искажениях характера, психопатии и паранойе Взрослый в большой степени контаминирован Ребенком и сотрудничает с ним, но не лишен полномочий, так что исполнение, если не мотивация, в определенной степени соответствует проверке реальности. То же самое относится к гипоманиям и легким депрессиям. Любое из этих состояний способно прогрессировать до степени активного психоза. Ситуация Родителя меняется и является сильным детерминантом в приобретении психозом специфической формы. Например, в цикличных маниакально-депрессивных состояниях сильно катектизированный Родитель вначале исключается из торжествующего Ребенка, но потом снова возвращает себе власть!

Приостановка активного психоза может быть определена как возвращение взрослому исполнительной власти осознания в качестве «реального Я». Когда это достигнуто, диагноз меняется на латентный психоз, который требует иного терапевтического подхода. Этот процесс был уже проиллюстрирован случаями миссис Примус и миссис Теттар. Мистер Трой представляет усложнение, поскольку, хотя клинически его психоз латентный, он не был приостановлен, согласно определению: поэтому его лучше назвать компенсированным, поскольку в его случае Родитель, а не Взрослый владеет исполнительной властью и рассматривается как «реальное Я». Это важное отличие, потому что, даже если психоз был латентным, с ним нельзя обращаться как с таковым. Чтобы излечить латентный психоз, необходимо, чтобы Взрослый функционировал как союзник терапевта. Но в случае мистера Троя такой союзник невозможен. Поэтому в течение долгого времени единственным способом была поддержка доминирующего Родителя, и ничего нельзя было систематически делать для Ребенка, который был «заперт в шкафу». Прошло несколько лет, прежде чем Взрослый стал настолько активен, что смог перед лицом протеста со стороны Родителя помочь в успокоении фрустрированного Ребенка. Краткие излечения, описанные в случаях миссис Примус и миссис Теттар, не имеют особой клинической ценности, потому что слишком нестабильны, тем не менее они иллюстрируют принципы лечения активных психозов. Эти принципы детерминируются равновесием катексиса.

В психозах, зависящих от Ребенка, он сохраняет катектическое господство. И пока сохраняется такое состояние, до Взрослого трудно добраться: все сказанное вначале обрабатывается Ребенком. Ситуация аналогична той, когда кто-то пытается связаться со взрослым, посылая записки через находящихся в смятении маленького мальчика или девочку. В лучшем случае исход зависит от того, как настроен ребенок к посылающему записку: враждебно или благоприятно; и нисколько не помогает тот факт, что, сколь бы объективны ни были эти записки, они касаются самого ребенка, и он об этом знает. В лучшем случае ребенок будет в слишком сильном смятении, чтобы вообще понять ситуацию; по этой причине острые токсичные психозы редко поддаются психотерапии. Пациент (в данном случае Ребенок) попросту недоступен.

Эта аналогия в очередной раз подчеркивает социальную и феноменологическую реальность состояний Эго и необходимость учитывать их в первую очередь в прагматических целях; отсюда также можно вывести два терапевтических правила: 1) психотерапию следует осуществлять только в периоды минимального смятения; 2) не следует предпринимать никаких активных терапевтических действий, пока пациент не оценил терапевта, и ему нужно дать возможность сделать это. Все хорошие терапевты и интуитивно, и в результате клинической практики постигают эти правила, но их рациональность становится яснее в структурных терминах. Очевидные исключения, такие, как некоторые случаи Розена, являются скорее испытанием, чем противоречием общим принципам, и в этих исключительных случаях желательно, чтобы процедуры проводились специалистами. В связи с этими правилами понятна полезность долгого общения с пациентами для того, чтобы внушить в них уверенность, как это делал Фромм-Райхман. Ясно также, почему желательна смена терапевта, если пациент не может расслабиться и сохраняет враждебное отношение к определенным индивидам. Из-за обостренных личных предпочтений Ребенка, вероятно, в таких случаях следует полагать, что отношение пациента в определенной степени оправдано. Терапевт не должен испытывать смущение, поскольку нельзя ожидать, что любой человек может подружиться со всеми маленькими мальчиками и девочками в мире.

После периода активности Ребенка активный (то есть несвязанный плюс свободный) катексис ослабевает, и тогда легче достичь Взрослого. Некоторые дети, если дать им вначале возможность успокоиться и избавиться от своих тревог, скорее способны верно доставить послание. Если позволить ребенку вначале поплакать, он может стать вашим другом и не только передаст послание, но и позволит непосредственно поговорить со своими взрослыми. Если вы вовремя проявите инициативу, он даже может позволить вам обойти себя. А хорошее отношение к ребенку – это лучший способ привлечь внимание взрослых, если вы хотите поговорить с ними и особенно если хотите поговорить с ними о ребенке. Эти соображения позволяют сформулировать третье правило лечения активных психозов: 3) пусть вначале все будет, как хочет Ребенок; 4) начальные обращения к Взрослому должны быть хорошо рассчитаны во времени, тверды, решительны и делаться на определенно Взрослом языке. Катексис Ребенка теперь относительно ослабел, а катексис Взрослого реактивирован; поэтому, если повезет, можно будет временно вернуть Взрослому господство. И каждый такой случай обладает кумулятивным эффектом. Но окончательный итог зависит от того, как относится Ребенок ко всей процедуре. Если внешние обстоятельства продолжают подкреплять его, трудности могут стать непреодолимыми. Поэтому во многих случаях люди, составляющие окружение пациента, сами должны пройти терапию, и лучшим средством для этого служит групповая терапия.

Такова общая характеристика начальных этапов терапии активных психозов, и с идиосинкразиями следует справляться по мере их возникновения. Если эти правила кажутся банальными, то они таковы из-за своей неоспоримости, и структурный анализ на этой стадии мало что может добавить, кроме более удобного способа обсуждения.

Идиосинкразии, разумеется, бесконечно разнообразны и представляют различные степени трудности. Миссис Примус не могла идти дальше первой стадии, потому что не могла позволить себе в дальнейшем приходить на приемы. Но во время диагностического интервью все правила соблюдались. Ничего не говорилось ей во время самой смущающей соблазнительной фазы, потому что она могла понять, какова реакция терапевта на самом деле, а именно отказ, и это лишь усилило бы ее смятение. Терапевт ничего не говорил, пока она не получила возможность взять себя в руки в присутствии голосов; ей было дано время рассмотреть терапевта прежде, чем он что-нибудь скажет, и его первый вопрос относительно голосов был адресован ее Ребенку и дал некоторое понимание его отношения; только после того, как он дал возможность ее Ребенку оценить себя, он попытался заговорить с ее Взрослым, и когда делал это, то говорил твердым, объективным тоном, который был рассчитан на привлечение внимания Взрослого и на то, чтобы вызвать у Ребенка минимальное смущение.

Идиосинкразия миссис Теттар заключалась в том, что она не переносила окончания интервью. Решение заключалось в первоначальном утешении и успокоении Ребенка и в обсуждении этой проблемы в начале интервью, после того как Взрослый был достаточно укреплен и мог сохранять контроль на протяжении первой половины каждого приема. Примерно в середине лечения был достигнут прогресс в этом отношении.

С остальными идиосинкразиями тоже можно справляться в соответствии с правилами. Если пациентка подстережет терапевта с пригоршней экскрементов, он может только увернуться и затем дать ей понять, как он к этому относится. Если ему не удастся справиться с этой трудностью или не удастся ей – терапевту лучше отказаться от этого случая. Если Ребенок настаивает, чтобы он до начала разговора сел на пол, возможно, лучше согласиться с Ребенком, но затем обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это означает, что терапевт не будет стараться «анализировать», почему этого захотелось Ребенку, потому что пока активный Взрослый не в состоянии помочь его анализу; и если он упоминает об этом, то только самым прозаическим образом. Он может заметить (не по-Родительски), что это странное желание или что он сам сядет на подушку и пациент тоже может на нее сесть, если хочет. Но если он скажет: «Мне тоже нравится сидеть на полу», он заигрывает с Ребенком; если он скажет: «Давай сядем на подушки», он говорит с Ребенком как родитель, весьма вероятно, как один из реальных родителей пациента. В обоих случаях он отдаляется от своей цели, если его цель – достичь Взрослого.

Хотя технику вторичного укрепления Взрослого описать легко, теоретический аспект сложнее. В данном случае перспективней всего сказать, что в активном психозе Взрослый декатектизируется во время сна и что его можно рекатектизировать с помощью правильной сенсорной и социальной стимуляции. Наиболее подходит для неопсихе стимуляция в виде твердых объективных вопросов или наблюдений, рассчитанных так, чтобы избежать одновременного стимулирования остальных двух систем.

2. Латентные психозы

Латентный психоз, подобно всему латентному, не существует, а лишь как бы существует. Латентный психоз как бы существует, когда можно предположить, что связывающая способность Ребенка не всегда действует. В зависимости от состояния границ будут существовать либо области патологической деятельности, где Взрослый сильно контаминирован, либо прорывы, когда Взрослый временно лишен полномочий, либо и то и другое. Лечение латентных психозов преследует две цели и является одним из самых трудных испытаний искусства терапевта в области психиатрии. Прежде всего следует пересмотреть и укрепить границу между Взрослым и Ребенком. Это проблема структурного анализа. Если Родитель высоко катектизирован, как в маниакально-депрессивных состояниях, перед терапевтом, а позже и перед Взрослым пациента возникает дополнительная задача: они должны действовать как буфер между Ребенком и Родителем, когда один из них непримирим по отношению к другому. Вторая цель психоаналитическая и заключается в снятии смятения Ребенка.

В случае мистера Секундо Родитель обладал сравнительно слабым влиянием, потому что реальный отец пациента умер, когда пациент был еще очень молод и его взаимоотношения с другими мужчинами развивались трудно, в то время как мать его отличалась слабым здоровьем и почти не обращала на него внимания, поэтому экстеропсихические влияния оказались слабыми. В целом, за немногими исключениями, его Родитель был в значительной степени вымышленным и условным. Катексис в его экстеропсихической системе концентрировался преимущественно вокруг представлений о собственности и деньгах. Поэтому в данном случае лечение почти исключительно было обращено на отношения между Взрослым и Ребенком. Первые три задачи, которые были успешно осуществлены, потому что в нормальных обстоятельствах его Взрослый был хорошо катектизирован, заключались: а) в деконтаминации Взрослого; б) в прояснении и в) укреплении границ Ребенка.

Когда он говорил что-нибудь слишком наивно неразумное или такое, что было ниже его интеллектуальных способностей, ему сообщалось, что это ребячье (не детское) отношение для человека с его возможностями. Например, мысль о том, что Бюро по борьбе с наркотиками не обвинит его за то, что он оставил у себя морфий, который ему предложил один из клиентов, вначале была синтонической по отношению к Взрослому состоянию Эго, но, когда он попытался это мнение рационализировать, нетрудно было противопоставить ему его собственные юридические познания. Он пытался также объяснить свои редкие приемы наркотика тем, что старается доказать, какой он решительный и сильный: он настолько силен, что эти дозы не могут привести к привыканию. И снова, когда ему своевременно и тактично указали, что в его собственной практике есть доказательства того, что его мнение неверно, он смог это увидеть.

Процесс деконтаминации иллюстрирует рисунок 13. Рисунок 13а представляет начальную стадию в отношении морфия; на этой стадии определенные архаичные идеи, которые на самом деле принадлежат Ребенку, включены в границы состояния Эго Взрослый и поэтому рационализируются и воспринимаются как Взрослые. Рисунок 13б представляет ситуацию после деконтаминации, в которой смешанная неотчетливая область больше не существует. Это означает, что теперь идеи относительно морфия дистоничны по отношению к состоянию Эго Взрослый, вместо того чтобы быть синтоничными по отношению и к Ребенку, и к Взрослому. В этот момент собственно деконтаминация прекращается. Как только Взрослый начинает отчетливо осознавать ситуацию, ему предоставляется самостоятельно принимать решения, то есть решать, будет ли он хранить и принимать морфий. Чистый терапевтический выигрыш в том, что если он решит это делать, то будет знать, что его позиция неправильна с точки зрения рациональности. Он может продолжать пытаться обмануть власти, но больше не сможет обманывать себя. Это делает для него несколько более трудным продолжать, но важнее то, что это же самое готовит его к дальнейшим фазам. (С точки зрения трансакционного анализа его псевдоглупость была частью игры, но этот аспект сознательно игнорировался, как во всех латентных психозах, во время начальной стадии лечения.)

Рис. 13

После того как было деконтаминировано максимально возможное количество областей, Взрослый мистера Секундо смог гораздо более ясно осознавать многое из того, что делал. Следующая фаза заключалась в прояснении и укреплении границы между Взрослым и Ребенком. В данном случае это осуществлялось путем проведения отдельных «обсуждений» с каждым из них. Ребенок побуждался к высказываниям, а терапевт слушал как понимающий, психодинамически подготовленный Взрослый, то есть тот, кто понимает оральные потребности. Когда говорил Взрослый мистера Секундо, терапевт слушал как опытный наблюдатель со стороны общества, то есть как человек, понимающий законы о наркомании. Если происходили пересекающиеся трансакции, они немедленно анализировались.

Например, терапевт спрашивает Ребенка: «Как вы относитесь к необходимости рассказывать мне все это?» Пациент отвечает: «Мне хотелось бы, чтобы вы ушли и не приставали ко мне». Но тут же быстро добавляет: «О, я совсем не это хотел сказать!» Терапевт спрашивает, кто сказал последнюю фразу, и пациент отвечает: «Мы оба!», имея в виду и Взрослого, и Ребенка. Теперь терапевт спрашивает Взрослого, на самом ли деле тот считает, что терапевт его бросит, потому что Ребенок, в сущности, сказал: «Не приставай ко мне!» Конечно, «на самом деле» он в это не верит. Он верит в это только в мгновения реконтаминации Взрослого Ребенком, который в панике от собственной смелости и неожиданно начинает воспринимать терапевта как осуждающего Родителя, а не как объективного Взрослого. Граница между Взрослым и Ребенком не может противостоять неожиданному потоку тревоги и на мгновение прорывается. Обсуждение помогает укрепить все еще непрочную границу. Ситуацию можно прояснить обращением к рисункам 14а, б и в. Не было необходимости чертить это для пациента, поскольку к этому времени он был хорошо знаком с таким видом анализа и мог мысленно проделать это вполне адекватно.

Рис. 14

Действенность – существенная особенность структурного анализа. Взрослый в некоторых отношениях напоминает мышцу, которая становится сильней с упражнениями. Как только начинаются начальные фазы деконтаминации и прояснения, пациент должен практиковать Взрослый контроль. Он должен научиться позволять Взрослому все более длительные промежутки управлять представлением. Ребенок до определенной степени будет сотрудничать по трем причинам: во-первых, из-за реальных преимуществ, которые он учится ценить; во-вторых, потому что ему разрешается действовать в подходящих и в менее деструктивных обстоятельствах; и в-третьих, потому что теперь он свободнее может говорить об этом с терапевтом, если у него возникают возражения. Взрослый достигает не господства, а расширения возможности выбора. Теперь он, а не Ребенок, все более и более эффективно решает, когда Ребенку можно выйти на первый план.

В этой связи не следует ожидать от Взрослого и Ребенка, что они будут удовлетворять Родительские требования терапевта, – они будут делать только то, что добровольно соглашается делать Взрослый. Терапевт вовсе не пытается побудить пациента перестать действовать или притворяться – это Родительская проблема, и этого скорее следует ожидать от священника или от матери пациента. Терапевта интересует, в состоянии ли Взрослый пациента осуществлять контроль, ограничивать свои действия в разумных пределах; и он с помощью своей профессиональной техники пытается помочь пациенту добиться этого. Это дело Взрослого; Взрослый пациента и Взрослый терапевта соглашаются вместе работать над этим без «единства» или сентиментального «союза»; скорее, даже лучше, если они сохранят достойную «отчужденность». Оба они все время сознают, что терапевт – это терапевт, а не личный менеджер или нянька в детском саду. Такая объективность необходима, если нужно устранить главное препятствие, а именно игру «Деревянная нога». («А чего вы ждали от человека с деревянной ногой? Чего вы ожидали от невротика?» Мистер Секундо был особенно склонен к этой игре, поскольку его профессиональным долгом было помочь клиентам играть в нее, прибегая, если необходимо, к утверждениям о невменяемости.) Пациенту в случае необходимости следует напоминать, что он не «невротик», а личность со смущенным Ребенком, с одной стороны, и хорошо сформированным, хотя и слабо катектизированным Взрослым – с другой, и целью данной стадии является укрепление Взрослого и укрепление его умений путем упражнений.

Именно упражнения укрепляют проясненную теперь границу между Взрослым и Ребенком. В случае мистера Секундо упражнения вначале были связаны с небольшими, относительно легкими делами. Он так преуспел в них, что вскоре мог успешно оттягивать напряженную и потенциально разрушительную деятельность своего Ребенка, пока она не могла осуществляться в относительно безопасных обстоятельствах. Его профессиональная и социальная жизнь на протяжении недели прояснилась; Ребенку отводились уик-энды, когда мистер Секундо удалялся на свою горную дачу, чтобы «порыбачить». Таким образом, Ребенок был укрощен, но не раздражен, оскорблен или обижен, а Взрослый тем временем получал все больше удовлетворения от профессиональных занятий, он мог дольше работать, стал действовать эффективней, улучшилась его социальная и семейная жизнь и уменьшился рациональный страх катастрофы. Одновременно Ребенок испытывал меньшие угрозы от проигранных дел и других неприятных происшествий и испытывал все меньшее давление со стороны Взрослого. Точно как в реальной ситуации между взрослым и ребенком, когда взрослый демонстрирует, что способен справляться с практическими проблемами лучше, если занимается ими один и по-своему; в таком случае взаимоотношения становятся более определенными и, возможно, более далекими, но они улучшаются.

При таком положении цель структурного анализа достигнута. Теперь перед пациентом на его выбор открываются три возможности: прекратить лечение, перейти в терапевтическую группу для занятий трансакционным анализом или предпринять психоанализ. Мистер Секундо избрал первое. В течение двух лет не лечился, и все это время его дела шли хорошо и он справлялся со все более сложными делами. У него появился партнер-юрист и родился еще один ребенок. Он все реже потакал себе, но все же необходимость такого потакания все больше и больше тревожила его, так что со временем он вернулся к психоаналитическому лечению. Генетическое разрешение орального конфликта требовало, чтобы Ребенок свободно общался со Взрослым и с терапевтом, и такой тип общения уже был установлен. Таким образом, предшествующий структурный анализ оказал пациенту хорошую услугу.

Практический аспект предлагаемого метода лечения в том, что оно предотвращает возможный срыв на предварительных этапах ортодоксального психоанализа, если таковыми были начальные процедуры. В таком случае психоаналитическая фаза оказывается скорее роскошью, чем необходимостью, поскольку пациент оказался способен неопределенно долго жить счастливо в результате структурного анализа.

Следовательно, терапия латентных психозов преследует две цели. Прагматическое лечение заключается в стабилизации господства Взрослого, так что проявления Ребенка происходят только в контролируемых ситуациях. Они могут заключаться, например, в превращении шизоидной или пограничной личности в «шизофреника по уик-эндам», в худшем случае. Лечение в психоаналитическом смысле состоит в уменьшении смятения Ребенка и разрешении его внутренних конфликтов с Родителем и Взрослым.

Статистический диагноз случая мистера Секундо не влияет на терапевтический подход, который основан исключительно на структурных соображениях. В терапевтическом смысле неважно, диагностирован ли он как амбулаторный шизофреник, пограничный шизофреник, латентная социально-депрессивная личность, импульсивный невротик, наркоман или психопат. Принимался во внимание структурный диагноз: слабо катектизированный и плохо организованный, а поэтому неэффективный Родитель; Взрослый с плохо очерченными границами и слегка ослабленным катексисом, поэтому легко поддающийся контаминации и лишению полномочий; и Ребенок, обладающий нарушенными связывающими способностями.

Этот диагноз прояснил терапевтические показания. Относительно экстеропсихе предпринимать что-либо было уже поздно. Взрослого можно было укрепить работой на границе, а относительные связывающие возможности Ребенка можно было усилить снятием смятения и разрешением конфликтов детства. Оптимальный прогноз также был ясен; поскольку не было надежды получить адекватного Родителя, Взрослому придется справляться с Ребенком без экстеропсихической помощи. Таким образом, равновесие всегда будет в большей опасности, чем у более счастливых индивидов, чьи отцы постарались не умереть до того, как сыновья достигнут подросткового возраста. Мистер Секундо вполне осознавал трудности и знал, что всегда будет в большей или меньшей степени предоставлен самому себе – не только в экзистенциальном, но и в психологическом смысле. Это знание добавляло ценный стимул в его стремлении укрепить Взрослого.

Положение в случае мистера Диссета, который обратился за помощью, потому что не мог найти работу по профессии, было несколько иным. Мистер Диссет считал, что перспективные наниматели относятся к нему с предубеждением, потому что он был честен и всегда указывал в просьбе о приеме на работу свою историю болезни. Он хотел, чтобы психиатр что-нибудь с этим сделал, например, вступился за него перед нанимателями. Мистер Диссет проявлял типичные признаки амбулаторного шизофреника: озноб, потливость, способность часто краснеть, опущенный взгляд, сутулая походка и поза, невнятная речь, неуверенные жесты, задумчивость; когда к нему обращались, он вздрагивал. При взгляде на него становилось ясно, почему он остается безработным, – и самый неопытный и благожелательный наниматель вряд ли пожелает иметь дело с таким индивидом. В течение двух приемов психиатр выслушивал его жалобы, но во время третьего приема откровенно объяснил ситуацию – не столько для того, чтобы убедить пациента, сколько чтобы совесть была чиста и отчет о деле полон. Очевидно, пациент нуждается в том, что психиатр может ему предложить, и мистер Диссет решил продолжить лечение, хотя не согласился с формулировкой и, по крайней мере внешне, продолжал настаивать, что его проблема чисто административная.

Мистер Диссет был помещен в группу, в которой терапевт принял на себя скорее роль Родителя, чем Взрослого. Используя самые различные возможности, например, контакт с Управлением по делам ветеранов, терапевт, когда был уверен в успехе, пытался возместить то невнимание, с которым к мистеру Диссету относились его реальные родители; он также противостоял уничижительному отношению со стороны внутреннего Родителя и реальных родителей. Делая все это наряду с учетом неизвестных возможностей мазохизма, сознания своей вины и мятежного гнева, а также демонстрируя свою силу в предотвращении мести со стороны внутреннего Родителя и реальных родителей, когда пациент оказывался вне терапевтической ситуации, он сумел приобрести доверие Ребенка. То есть терапевт сумел продемонстрировать, что он более сильный и благожелательный родитель, чем мистер Диссет-старший. По мере того как смягчалась тревога Ребенка, Взрослый становился относительно сильнее, и в конце концов появилась возможность обратиться непосредственно к этому аспекту личности пациента.

В этом пункте можно уже было приступать к тому факту, что мистер Диссет не выглядит подходящим для работы, и осторожно начался процесс деконтаминации. Существенно, что ему необходимо было понять: дело не в том, чтобы изменить отношение окружающих к тому, что мистеру Диссету пришлось лечиться, а в изменении своего собственного метода получения ответов от окружающих. Группа представляла прекрасную возможность для исследования и экспериментов в последнем отношении. Остальные члены группы проявляли одновременно откровенность и сочувствие, они были достаточно жесткими, чтобы помочь, не вызывая ощущения угрозы. Вдобавок для них открывалась возможность увидеть отличия между помощью Взрослого и угрозами со стороны Родителя. Они все этим страдали и все могли поучиться, особенно мистер Трой с его преувеличенно родительским подходом. И опять на подходящем этапе мистер Диссет научился различать реакции своего Родителя, своего Взрослого и своего Ребенка соответственно на то, что говорили ему терапевт и другие члены группы. (И опять игры типа «Деревянная нога» или «Почему бы тебе не… Да, но…» целенаправленно игнорировались в данной группе, состоящей из неподготовленных латентных психотиков.)

Другой подход, который иногда показан с такими пациентами, был использован в случае мисс Хокетт. Ее поместили в группу, в которой терапевт аналитически функционировал как Взрослый и воздерживался от Родительских вмешательств. Одновременно она приходила на индивидуальные приемы к социальному работнику, который владел структурным анализом и функционировал как Родитель. Таким образом она получала возможность рассеивать тревоги, возникшие в группе при анализе игр, в беседах с социальным работником; а игры, в которые она играла с социальным работником, чтобы вызвать его сочувствие, анализировались в группе. Таким образом, один индивид заботился о ее Ребенке, а другой деконтаминировал и укреплял ее Родителя. В течение нескольких месяцев терапевт и социальный работник кратко обсуждали этот случай, в особенности когда возникали проблемы, но поскольку каждый из них отчетливо понимал свои задачи, у них не было необходимости в частых обсуждениях и переформулировках, которые обычно нарушают спокойный ход лечения и предоставляют Ребенку возможности начать трехстороннюю игру. Устранив трехсторонние игры и вынудив мисс Хокетт вести две различных двусторонних игры, терапевт мог значительно легче контролировать ситуацию, и прогресс мисс Хокетт оказался благотворным для нее самой, для группы и для двух терапевтов.

К сожалению, можно предложить только самые общие соображения о том, как вести себя с людьми, которые по определению являются олицетворением индивидуальности. Усердно и разумно применяя описанные выше принципы, терапевт будет все больше углублять свое знание проблемы и со временем поймет, что не бывает скучных пациентов, есть только скучающие терапевты и что эту скуку можно развеять с помощью хорошо спланированной терапевтической программы, с четкими формулировками целей, какими бы скромными они ни были, и с подходящими для достижения этих целей инструментами. Могут быть скучные часы и даже скучные недели, и в эти периоды придется применить терпение и выдержку, но не будет скучных месяцев или лет.

Примечания

Мистер Секундо не был наркоманом. Этот аспект его проблемы избран в качестве иллюстрации главным образом из-за факторов реальности, а также потому, что он неусложнен и самоочевиден.

Глава 14

Терапия неврозов

В психиатрии неврозов возможны четыре цели. На общепринятом языке их можно сформулировать так:

1) контроль за симптомами,

2) облегчение симптомов,

3) лечение трансференцией,

4) психоаналитическое лечение.

Эти же цели можно сформулировать в структурных терминах, и терапевтический процесс иллюстрируют следующие случаи.

1. Симптоматический и социальный контроль с необычной быстротой были достигнуты миссис Энатоски, тридцатичетырехлетней домохозяйкой.

Она жаловалась в основном на неожиданные приступы депрессии, которые продолжались два-три дня, а потом так же неожиданно исчезали. Они особенно пугали ее, потому что она не знала, что их вызывает. Начались они пятнадцать лет назад, после того как заболела ее мать. Вначале она пыталась избавиться от них при помощи выпивки, но несколько раз после очередных продолжительных запоев у нее начинались галлюцинации. Тогда она вступила в группу анонимных алкоголиков и в течение семи лет не пила. В это же время она пыталась лечиться и побывала у врачей, которые прописывали ей гипноз, дзен-буддизм и упражнения йоги. Через три-четыре года пациентка так хорошо разбиралась во всех этих методах, что в своей общине считалась чуть ли не гуру. Но в это время у нее появились сомнения относительно полезности всех этих способов лечения, и она по рекомендации знакомого социального работника обратилась к доктору Кью.

Она также жаловалась на периодически возникающие трудности в ходьбе, которые она описывала как «ходьбу на высоте». Вдобавок ее тревожили трудные отношения с тринадцатилетним сыном. Он ее не слушался, и она открыто пыталась руководить им с помощью «принципов душевного здоровья», о которых читала, но, говоря вслух то, что, как считала, она обязана сказать, она в то же время хотела заставить его слушаться, и ей казалось, что он это чувствует; но она считала, что муж одобрит ее, если она будет все это делать «разумно». Когда из проповедей ничего не выходило, она впадала в депрессию, после чего сын на какое-то время становился послушнее (например, в учебных делах). Она пыталась и другими способами заслужить одобрение мужа, например покупала провоцирующую одежду, которая должна была ему понравиться, а когда он не проявлял восторга, ей становилось грустно и она сердилась.

Во время второго интервью миссис Энатоски непроизвольно высказала некоторые положения, которые позволили легко познакомить ее со структурным анализом. Некоторые из этих высказываний были основаны на предыдущем терапевтическом опыте, другие казались интуитивными. «Как маленькая девочка, я хочу одобрения со стороны мужа, хотя восстаю против того, что мне для этого приходится делать. Мне кажется, что в этом отражается мое отношение к отцу. Когда разошлись мои отец и мать, я думала: «Я бы его удержала». Я была к нему очень привязана. Какая-то взрослая часть меня понимает, что я веду себя как маленькая девочка». Было предложено, чтобы она не заглушала эту маленькую девочку, а позволяла бы ей свободно проявляться, по крайней мере во время приемов. Для нее это было новой идеей, поскольку шло вразрез с советами предыдущих терапевтов, она была удивлена и заинтересована. «Это так необычно. Я люблю детей, но знаю, что не оправдала надежд отца».

По поводу своего отношения к сыну она заметила: «Именно так обращалась со мной мать, она меня заставляла».

С этими и другими спонтанными проявлениями было нетрудно начертить структурную диаграмму: мать, подобно которой она действует; взрослая ее часть; маленькая девочка, которая стремится к одобрению, и восстающая маленькая девочка. На третьем приеме оказалось легко перейти к привычному словарю, что было гораздо удобней; эти инстанции представляли Родителя, Взрослого, послушного Ребенка и мятежного Ребенка соответственно.