Помоги проекту - поделись книгой:
В Институте хирургии им. Вишневского подготовка медицинских кадров – одна из приоритетных задач деятельности. Во многих других крупных медицинских центрах такой же подход. Подготовка кадров начинается с тесных взаимосвязей с университетами, со студенческой аудиторией. Кроме того, сюда входят подготовка и повышение квалификации уже практикующих врачей.
Очень важно, чтобы во всех подразделениях медицинских учреждений регулярно появлялись стажеры. Если такая работа проводится, можно также заниматься усовершенствованием условий и оснащения. Но во все времена кадры решали все. Именно люди, их самокритичность, стремление к знаниям, потребность в самосовершенствовании определяют успех обучения.
В Московском государственном университете имени Ломоносова открыт факультет фундаментальной медицины, где учится очень талантливая молодежь – будущая надежда в том числе и хирургии. Студенты проходят обучение – безусловно, курс современной хирургии. Уникальность этого факультета на сегодняшний день заключается в том, что ни один другой университет не может подать всю ту теоретическую базу, которую может дать МГУ (кафедры его биологического, химического, физического факультетов и факультета информатики). В МГУ собран цвет российской науки, что позволяет выпустить из этого учебного заведения врача, который фундаментально образован.
Такие медики имеют блестящую базисную теоретическую подготовку. Но и практическая часть их подготовки тоже на высоком уровне. Это пример того, как вообще должны готовиться медицинские кадры.
Эндоскопическая хирургия
Четверть века назад мир пережил настоящий переворот в хирургии: началось внедрение в широкую практику эндоскопических методов. Для большинства он остался незамеченным. Однако были люди, которым эти случившиеся в медицинской науке изменения буквально подарили надежду. Это пациенты. Конечно, не могли не оценить новейшие достижения и врачи. Эндоскопическая хирургия – это малотравматичные, щадящие операции на различных органах, после которых иногда даже шва не остается.
Об эндохирургии в программе «Посоветуйте, доктор!» рассказал академик РАН Валерий Алексеевич Кубышкин. Длительное время он руководил Институтом хирургии им. Вишневского – уникальным медицинским учреждением, о котором знает вся страна. Говоря о российской хирургии, необходимо хотя бы вкратце перечислить основные исторические вехи и те имена, которые нельзя забывать.
История Института имени Вишневского очень яркая. Это учреждение было основано на исходе Великой Отечественной войны. Когда была образована Академия медицинских наук, Институт хирургии был системообразующим центром: на территории нынешнего института было основано сразу несколько институтов в системе РАМН.
Институт в то время возглавлял Александр Васильевич Вишневский – ярчайший хирург XX столетия. В него пришли врачи, одежды которых еще пахли порохом войны, но это действительно были блестящие специалисты, опытные практики, необычайно преданные своей профессии.
Институт сразу обратил на себя внимание всей медицинской общественности России. Это был центр новых хирургических технологий, многоплановой хирургии. Таким он и остается до сих пор. Естественно, произошла смена поколений, но в стенах института до сих пор еще работают сотрудники, которые трудятся буквально с первых дней его существования.
Врачебные династии в стенах института также продолжают существовать. Тут работает замечательный человек, прекрасный специалист Александр Александрович Вишневский – внук Александра Васильевича Вишневского и сын Александра Александровича Вишневского. Когда был жив старший представитель семьи Александр Александрович Вишневский, то в публикациях стояли эти две фамилии, и за младшим, нынешним Александром Александровичем Вишневским, в скобках стояло «младший».
Это очень хорошо, что традиции сохраняются. Преемственность в такой области, как медицина (особенно хирургия), – это то, без чего никак нельзя. Без преемственности нет будущего ни в одной отрасли, а уж в медицинской специальности тем более.
Одно из основных направлений деятельности Института хирургии – это внедрение лапароскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, селезенки, органов пищеварения.
Лапароскопические технологии в хирургии
При использовании лапароскопической технологии вместо большого разреза передней брюшной стенки или стенки грудины используется лишь несколько проколов величиной от 2 до 10–12 мм. Через эти проколы с помощью специальных инструментов осуществляются все те хирургические манипуляции, которые раньше проводились исключительно «руками» (хирург полагался только на свой глаз).
При лапароскопической операции руки хирурга всегда находятся снаружи, вне тела пациента. Работают во время такой процедуры исключительно инструменты. Это «изящная» технология, когда хирург ориентируется в своих действиях, глядя исключительно на монитор (экран телевизора).
С использованием этой технологии осуществляются сейчас все без исключения операции в мировой практике. Неоспоримым преимуществом, позитивным эффектом использования именно такой технологии является то, что пациенты даже после очень обширных операций уже на следующий день ощущают себя здоровыми, как бы «неоперированными». Эта низкая степень травматичности просто обескураживает. Причем не только пациентов, но и самих врачей.
Какие операции выполняются с помощью такой технологии чаще всего? При каких заболеваниях она используется?
Лапароскопические операции при желчнокаменной болезни, аппендиците, грыжах
Самое распространенное заболевание, при котором выполняются лапароскопические операции, – это желчнокаменная болезнь. Распространенным случаем использования лапароскопии можно также считать острый аппендицит.
В большинстве московских клиник, в частности, и в целом ряде регионов сейчас эта технология уже не является уникальной. Большинство лечебных учреждений оснащено хирургической техникой для осуществления таких операций.
Еще один частый случай, когда применяется лапароскопия, – грыжи. Более серьезные операции с помощью лапароскопии проводятся на поджелудочной железе, печени, селезенке, кишечнике. Например, сейчас в Центре колопроктологии превалирующая технология – именно лапароскопическая.
Этот метод используется и в хирургии органов грудной клетки, и при проведении процедур на легких и на средостении. Преимущества использования этого метода давно обоснованы: очевидно, что за ними будущее.
Сейчас также внедряется в практику роботизированная хирургия. Смысл ее в том, что хирург вообще находится в стороне от больного и работает с помощью механизмов хирургического робота, ориентируясь на изображение на мониторе. Вмешательство происходит точно по тому же принципу, что в компьютерных играх.
Роботизированная хирургия позволяет врачу работать на расстоянии от пациента практически так же, как дети играют в компьютерные игры, используя джойстики.
Роботизированная технология – это метод XXI века. Впрочем, большинство медицинских центров Северной Америки и Европы уже укомплектованы этим оборудованием, и там выполняются сотни тысяч таких операций ежегодно.
Робот «да винни»
В медицинской практике все шире используется хирургический робот «Да Винчи». Его назвали в честь Леонардо да Винчи, общепризнанного, неоспоримого гения. Это оборудование тоже гениальное, уникальное.
Когда пациент впервые слышит о роботизированной хирургии, у него могут возникнуть серьезные опасения. Некоторые больные открытым текстом говорят, что не доверяют роботам-хирургам и предпочитают, чтобы операцию делал человек своими руками.
Однако это опасение напрасно. Увидев хотя бы раз выполненную роботом операцию, сразу понимаешь, насколько роботизированная технология в лапароскопической хирургии изящна, тонка и надежна. Риски при проведении такой операции существенно ниже. Она имеет неоспоримые преимущества.
На первый взгляд может показаться, что там используется математический расчет с точностью до миллиметра или до еще меньших единиц. На самом деле это не совсем так. Выполняемые роботом операции – это не нанотехнологии. Такое вмешательство осуществляется в реальном масштабе.
Просто сама технология обязывает к очень точным, выверенным движениям. При любых операциях: и при традиционных (открытых) вмешательствах, и при лапароскопии есть кровопотеря. Но в случае использования лапароскопического метода она на порядок ниже.
Аппаратов «Да Винчи» (хирургических роботов) в России пока немного. Один из них находится в Институте хирургии имени Вишневского. Но поскольку в учебных заведениях уже достаточно курсов, в ходе которых хирургов обучают работе с помощью роботов, все больше проявляется необходимость приобретения таких устройств.
Можно уверенно спрогнозировать, что число роботов в России будет увеличиваться, и достаточно стремительно. Уже владеющие методикой российские специалисты учились в Европе: там, где эта технология массово используется уже несколько лет подряд. Помимо Института им. Вишневского метод роботизированной хирургии осваивают и другие учреждения: например, есть центр, где эта технология применяется при вмешательствах на предстательной железе.
Операции через пупок: хирургия единого доступа
Выше говорилось об операциях, которые выполняются через несколько маленьких проколов, разрезов. Однако существуют операции, которые и вовсе выполняются через пупок. Это кажется удивительным, но такой способ действительно существует. Называется это «хирургия единого доступа». Не все виды операций и не на всех органах доступны через этот единый доступ.
В Институте хирургии собран сплоченный коллектив эндоскопических хирургов, и хирургия единого доступа используется в разных сферах. Например, при желчнокаменной болезни требуется удаление желчного пузыря. Это наиболее массовое заболевание, где используется единый доступ. Такой способ также может быть востребован при остром аппендиците, при некоторых гинекологических заболеваниях, кистозных образованиях в печени или селезенке. В некоторых случаях такая технология применяется при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
При операции единого доступа разрез делается по контуру пупка. После того как операция завершена, накладывается косметический шов, который практически сливается с контуром пупка, и следов практически не остается. Здесь есть некоторые спорные моменты: делать три прокола по 5 мм или обойтись одним разрезом в 2,5–3 см. Но в любом случае технология эта интересная, и в целом ряде ситуаций она имеет явные преимущества. В этом смысле философия «пусть расцветают тысячи цветов» себя оправдывает, потому что для каждого больного нужно находить наиболее предпочтительное решение: через какой путь лучше выполнять процедуру, через какой доступ и т. д.
Альтернативное хирургическое лечение болезней печени и поджелудочной железы
Одно из основных направлений деятельности Института хирургии – лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, желудка, пищевода. Формально эта работа ведется в отделении абдоминальной хирургии, хотя правильнее отнести операции на печени и поджелудочной железе к гепатологии и панкреатологии. Однако в институте есть свои традиции: высокий уровень специалистов и технологическое оснащение операционной позволяет осуществлять весь объем хирургических вмешательств на печени в отделении гепатологии.
В настоящее время ведется подготовка к проведению тут операций по трансплантации печени. Сейчас заболеваний печени, которые требуют хирургического вмешательства, достаточно много. К каждому применяются свои подходы, в зависимости от характера заболевания, от масштабов заболевания и так далее.
Сейчас бедствием для России является как острый панкреатит, так и его последствия, особенно хронический панкреатит, который имеет чрезвычайно разнообразные и в то же время тяжелые проявления (кисты, болевой синдром, стенозы двенадцатиперстной кишки, сужение желчных протоков и т. д.).
Таких пациентов очень много, но квалифицированную помощь им могут оказать только в крупных центрах, в областных больницах и центрах федерального значения.
Удаление метастатических очагов в печени при онкологических заболеваниях
В Институт хирургии имени Вишневского берут даже самых сложных больных с онкологическими заболеваниями печени и поджелудочной железы, в том числе на последних стадиях. Им тоже оказывается помощь. Помимо хирургических вмешательств сейчас очень популярно и эффективно разрушение метастатических очагов печени. Они чаще всего возникают после вмешательств на толстой кишке. Альтернативный метод применяется, когда этих очагов несколько и когда невозможно хирургически удалить эти очаги. Но каждый случай нужно рассматривать индивидуально. К сожалению, при опухолях поджелудочной железы использование этой технологии пока недостаточно распространено и недостаточно эффективно. Но работа в этом направлении тоже ведется.
Вмешавшись в ситуацию на таком уровне, можно продлить жизнь больному, находящемуся даже на поздней стадии тяжелой онкологической болезни. Отмечаются неплохие результаты по увеличению продолжительности жизни. Альтернативное лечение помогает продлить жизнь, улучшить ее качество и избавиться от приема целого ряда лекарственных препаратов. К сожалению, приходится отметить, что все-таки спектр использования этой технологии несколько меньше, чем хотелось бы и врачам, и пациентам, и их родным.
Подготовка к операции
В хирургических центрах большое внимание уделяется не только самой операции как таковой, но и подготовительным мероприятиям к ней. В отделении абдоминальной хирургии Института им. Вишневского разрабатываются новые методы предоперационной подготовки больных. Они включают в себя оценку функциональных резервов печени и возможности ее регенерации.
Для подготовки больных, которым предстоит большая серьезная операция на печени, используется целый комплекс мероприятий. В первую очередь учитываются резервы печени: как по объему, так и по функциональным резервам.
К счастью, технология подготовки уже не является уникальной, хотя начиналось ее широкое внедрение именно в Институте хирургии им. Вишневского. Медицинские знания быстро распространяются, и это благо.
Подготовка к операции необязательно включает прием медицинских препаратов. Чаще всего это прогнозирование возможного исхода на основе оценки функционального резерва печени. Известно, что если оставить печень в размере менее 30 % от исходного объема, то это в большинстве случаев чревато фатальным исходом.
Необходимо на основе современных компьютерных технологий увидеть возможность удаления той или иной части печени, принципиальную возможность сохранения определенного объема тканей и оценить риск травмы крупных сосудов (это одна из главных опасностей в хирургии печени). Альтернативным выбором здесь может быть только трансплантация печени. Это актуально в ситуации, когда нельзя удалить большой объем органа. Все эти технологии уже стали рядовыми.
Трансплантация органов
В настоящее время в Институте хирургии им. Вишневского начинает активно развиваться направление трансплантации, причем не только печени. Появилось отделение трансплантологии. Это связано с приходом в институт известного врача, замечательного хирурга – Алексея Владимировича Чжао.
Эта идея развивается и поддерживается давно. К трансплантации подготовлена обширная команда врачей. К сожалению, целый ряд обстоятельств до сих пор не позволял внедрить трансплантацию в медицинскую практику. Это, безусловно, очень сложная высокая технология, требующая конкретного оснащения.
Методы лечения рефлюкс-эзофагита
Очень многие люди сейчас страдают от рефлюкс-эзофагита. Можно ли лечить его амбулаторно или все-таки показано хирургическое лечение?
Врачи-гастроэнтерологи говорят, что XX век был веком язвенной болезни, а XXI век стал веком рефлюкс-эзофагита. К сожалению, сейчас действительно очень часто ставят такой диагноз.
Рефлюкс-эзофагит вызывается забросом кислого содержимого желудка или желчного пузыря в пищевод. Поскольку пищевод не адаптирован к этому кислому или щелочному субстрату, то там возникает раздражение, которое человек ощущает в виде изжоги.
К сожалению, отношение к изжоге у большинства населения традиционное. Считается, что нужно просто принять соду или широко рекламируемые в СМИ таблетки. В ряде случаев это устраняется просто при соблюдении определенного режима питания, объема питания, структуры продуктов и так далее. И это безобидный факт.
Но если симптомы сохраняются на протяжении многих лет, если не удается это исправить бытовыми, подручными средствами, если проблема носит регулярный характер и причиняет значительные неудобства, безусловно, нужно провести серьезное обследование и, в подавляющем большинстве случаев, выполнить операцию.
В Западной Европе и Северной Америке это сейчас самое распространенное заболевание и одна из самых часто выполняемых операций. Как правило, ее выполняют с помощью лапароскопической технологии, поскольку в данной ситуации чрезвычайно выгодно сделать маленький прокол. Его достаточно, чтобы устранить проблему. Применение лапароскопической методики дает очень хороший клинический эффект.
Сосудистая хирургия – немного истории
В Институте хирургии им. Вишневского есть отделение сосудистой хирургии, руководителем которого является выдающийся ангиохирург, профессор, академик РАН, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, руководитель отделения хирургии сосудов Анатолий Владимирович Покровский. Это настоящий профессионал, человек-легенда. Он почти шестьдесят лет работает у операционного стола. Роль этого человека в науке колоссальна: он разработал много новых видов оперативных вмешательств в сосудистой хирургии, написал огромное число монографий. Он является лидером, идейным вдохновителем развития сосудистой хирургии в России. Кроме того, он был избран президентом Европейской ассоциации сосудистых хирургов. Имя его широко известно.
Возглавляемое А. В. Покровским отделение – лидер отечественной сосудистой хирургии. Каждый год его специалисты проводят более 900 хирургических вмешательств. В том числе в этом отделении выполняются чрезвычайно сложные операции на сонных артериях (очень распространенная локация), операции на аорте, периферических сосудах и т. д.
Хирургическое лечение атеросклероза
Сосудистые хирурги приступают к работе при атеросклеротических поражениях, прежде всего атеросклерозе.
Многие люди, не прибегающие к таким операциям, сталкиваются с нарушениями мозгового кровообращения. У них повышенный риск инсульта только по той причине, что они своевременно не обследовали сонные артерии и не устранили препятствие, которое возникает вследствие атеросклероза.
В Институт хирургии им. Вишневского охотно приглашают звезд мировой величины в хирургии. Сотрудничество хирургов сохраняется не только в рамках стран СНГ, но и в пределах всего мирового сообщества. В институт приезжали и оперировали доктора из Южной Кореи, Германии, Франции, Италии, Японии, арабских стран. Они проводили операции, делились своим опытом.
Это самое большое счастье в профессии – общаться с коллегами, и чем шире масштаб этого общения, тем оно плодотворнее. Проходил симпозиум в эндоскопическом отделении Института хирургии, где очень энергичные молодые сотрудники демонстрировали удаление подслизистых опухолей пищевода, желудка. Эта технология еще только-только появляется в России. Для ее внедрения нужно специальное оснащение. Фирмы, которые продвигают эти технологии, помогают приглашать специалистов, имеющих наибольший опыт. Это большое счастье, когда можно ездить учиться и когда в Россию приезжают опытные специалисты и помогают.
Политические проблемы, которые иногда возникают между государствами, к счастью, почти не влияют на профессиональную дружбу и сотрудничество врачей-хирургов. В Институте хирургии всегда представлены специалисты из всех бывших республик СССР: они учатся, происходит обмен опытом и хорошо, что это так.
Хирургическое лечение ожогов
В Институте хирургии им. Вишневского есть Ожоговый центр и Центр раневой инфекции. Это уникальные отделения: и по своим историческим достижениям, и просто в силу широко возникающей у населения потребности в такой помощи.
Ожоговый центр оснащен современным оборудованием; там работают блестящие специалисты. Отделение раневой инфекции работает на столь высоком уровне, что заслуженно считается гордостью института. Ожоговый центр и Центр раневой инфекции занимаются наиболее сложными процессами, к лечению которых не подготовлены обычные стационары. Они подключаются в ситуациях, когда нужны определенные диагностические и лечебные технологии. В Центре раневой инфекции успешно лечат, например, остеомиелиты различного происхождения.
В институте специально разрабатываются (в том числе и для ожогового отделения, и для отделения раневой инфекции) биологически активные средства, в том числе перевязочные средства, с определенными заданными свойствами. Есть даже специальная лаборатория, которая сейчас называется «Кластер Адамяна».
О ней знают многие врачи в России. Что же это за новые средства?
Центр Арнольда Арамовича Адамяна занимается созданием перевязок нового типа. Одна из последних разработок – это повязки с элементами серебра в микроформе. Благодаря серебру происходит быстрое заживление вялотекущего раневого процесса. В повязках этого типа содержится целый ряд компонентов, в частности, антибактериальное покрытие. Разработок ведется чрезвычайно много.
Кластер Адамяна – это лаборатория мирового значения. В России ей аналогов нет, хотя условия для эффективной работы еще можно и нужно улучшать.
Вопросы и ответы[1]
Вопрос интересный, и довольно распространенная ситуация. Дело в том, что здесь нужно четко дифференцировать (различать) полипы истинные, которые возникают из слизистой оболочки желчного пузыря, и полипы холестерозные. Если образование полипа связано с нарушением обменных процессов, с началом развития желчнокаменной болезни, – это один вопрос. Если это истинный полип, размером более 5 мм, тогда пациенту предлагают оперативное лечение. Нужно прежде всего уточнить диагноз.
Почему такая разница в подходах? Как объяснить, что в одном случае лечение одно, а в другом – кардинально отличное? Чего опасаются врачи, когда в одном случае говорят «да, нужно делать операцию», а в другом – «нет, можно оставить все как есть»?
Дело в том, что истинные полипы нужно рассматривать как фактор риска развития рака. Он может возникнуть через год или через 5—10 лет. Но полипы в любом случае являются серьезным фактором, повышающим вероятность такого сценария.
Полипы являются отражением изменившихся функций слизистой оболочки желудка. Скорее всего, затронута морфология органа. Поэтому полипы рассматриваются как высокая степень риска развития ракового процесса. Из них может возникнуть опухоль. Поэтому полипы нужно обязательно удалять. Такая операция в подавляющем большинстве случаев выполняется через эндоскоп, который многие пациенты называют «лампочкой».
Такие операции проводятся вполне успешно и безболезненно, и это дает очень надежный контроль над дальнейшим течением заболевания и это действительно избавляет от рисков.
Гемангиома – это сосудистая опухоль. Она доброкачественная. Это просто своего рода сосудистая трансформация.
Варианты гемангиом иногда можно увидеть на поверхности тела, на коже. Это то, что в народе называют красными звездочками – они красноватого цвета.
Во внутренних органах гемангиомы имеют немного другой вид, другую структуру, но, по сути, они все равно похожи на родимые пятна. Чтобы выбрать способ операции, нужно знать размеры гемангиом, их количество, локализацию. Здесь очень много слагаемых.
В целом для гемангиом, если они множественные, лапароскопическая технология малоприемлема.
Другой вопрос, что в целом ряде случаев гемангиомы вообще не требуют оперативного лечения. Так что нужно проконсультироваться с лечащим врачом.
Компетентную консультацию, возможно, даже с помещением в лист ожидания на трансплантацию печени, можно получить в Институте трансплантологии им. Валерия Ивановича Шумакова в Москве.
Это, к сожалению, одна из негативных сторон традиционной хирургии. Там, где есть разрез, есть и высочайший риск образования грыжи. Это в вашем случае и произошло. Выбора в плане лечения нет. Есть только один вариант – это повторная операция.
Поделиться книгой: