Почки. Советы и рекомендации ведущих врачей

Как правило, излишек жидкости сопровождается повышением артериального давления, то есть отечный синдром всегда идет под руку с артериальной гипертензией. Пациент должен внимательно относиться к своим цифрам артериального давления, измерять его утром и вечером, следить за суточным диурезом. И если пациенту прописывают мочегонный препарат, обязательно раз в 10 дней необходимо определять уровень натрия и калия в крови. Большие дозы мочегонных препаратов могут нарушить хрупкий баланс между натрием и калием и усугубить ситуацию!

Снижение уровня натрия в крови (гипонатриемия) ниже 125–115 ммоль/л врачи называют критическим, оно может привести к летальному исходу. Это тяжелая клиническая симптоматика, обычно ей предшествуют понос, рвота, массивная кровопотеря или ожоги больших поверхностей. Это могут быть воспалительные заболевания кожи, тепловые удары, когда пациент не допивает жидкости и у него недостаточное количество минеральных веществ в крови, особенно это часто происходит в жару.

Клинически снижение уровня натрия в крови проявляется сначала легкой тошнотой, головной болью, потом появляется судорожный синдром, и возможна кома. В течение 48 часов такая ситуация обезвоживания может привести к летальному исходу.

Важно знать, как проявляются в организме такие нарушения водно-солевого баланса, как избыток калия (гиперкалиемия) и его недостаток (гипокалиемия).

Калий является основным внутриклеточным катионом и механизм регуляции калиевого обмена – это щелочной баланс. Достаточное количество фосфатов, хлора в крови определяет уровень калия. Достаточное количество инсулина очень хорошо держит уровень калия внутри клетки. Очень плохо, если калий из клетки переходит во внеклеточное пространство, это гиперкалиемия. Тяжелая гиперкалиемия отмечается при хронических заболеваниях почек, когда практически отсутствует моча и нет экскреции калия с мочой. Это сопровождается тяжелым нарушением сердечного ритма, вплоть до фибрилляции и летального исхода. Когда уровень калия в крови становится выше 5–6 ммоль/л, оказать помощь пациенту уже почти невозможно. Может быть, только дать слабительный препарат, который поможет через желудочно-кишечный тракт как-то вывести 50 % этого калия. Можно добавить уровень кальция в крови, пожевать 5–6 таблеток глюконата кальция. Но в основном тяжелая гиперкалиемия корректируется только с помощью гемодиализной процедуры.

Состоянию гипокалиемии предшествует тяжелая потеря воды через желудочно-кишечный тракт и с потом. Здесь первым признаком является тахикардия, может быть артериальная гипертония, если до этого у пациента давление было нормальным.

Гипокалиемия может спровоцировать гипертонический криз и нарушение ритма сердца. Сначала пароксизмальная тахикардия, затем предсердная блокада и так далее. Характерные признаки на электрокардиограмме говорят о том, что пациенту необходимо добавлять калий.

До попадания в стационар пациент может выпить вишневый компот, съесть побольше черешни, персиков, ягод, где содержится большое количество калия. А в стационаре уже идет инфузионная терапия препаратами калия внутривенно.

Вопросы и ответы

Часто звучит рекомендация, что нужно пить в день в дополнение к воде, принимаемой с пищей, еще от 1,5 до 2 литров воды. А если нет жажды, нет потребности?

Молодому здоровому человеку можно пить и 2,5 литра в день, и не только воду, но и компоты, кисломолочные продукты. Это необходимо для восстановления биоценоза кишечника. Если человек посещает фитнес-клуб, занимается тяжелой физической работой, особенно в жару, когда жидкость теряется с потом, может быть, надо выпить и три, и три с половиной литра. Если жидкость теряется через желудочно-кишечный тракт в результате кишечной инфекции, поноса – наступает обезвоживание. В этом случае нужно восстанавливать баланс воды в организме – пить два и два с половиной литра жидкости, но строго под контролем уровня натрия и калия в крови. Жажда чаще всего является признаком обезвоживания (гипонатриемии). Снижается артериальное давление, возникает тахикардия, особенно при переходе из лежачего положения в сидячее. Все это признаки снижения уровня натрия. В таких случаях можно съесть что-то соленое и попить побольше жидкости. Но прежде всего нужно понять, что предшествовало появлению этих симптомов.

Можно ли пить талую воду и как ее пить – чистой или можно делать из нее компоты? Обладает ли она какими-то оздоравливающими свойствами для пожилого человека?

Талую воду можно употреблять бутилированную, можно готовить из нее компоты. В талой воде достаточное количество минеральных веществ, но она уступает тем минеральным водам, которые получают из источников. Это «Ессентуки», «Боржоми», «Славянская», «Смирновская». В минеральной воде, если вы прочитаете состав, всегда указано содержание натрия. Например, в воде «Нарзан» содержание натрия от 50 до 250 мл на 1 л. Зная свой баланс натрия, калия, хлора и фосфора, любой пациент, проконсультировавшись с врачом, может подобрать себе минеральную воду.

Талая вода собирается в горах, она чистая, легкая, но содержит мало минеральных веществ.

Что надо предпринять, чтобы избежать обезвоживания, если на солнце «перезагорал»?

Резкое облучение ультрафиолетом – это ожоговая болезнь. Это может быть первая степень – легкое покраснение, вторая степень, когда уже идет шелушение кожи, а может площадь ожоговой поверхности быть очень большой. Поэтому рекомендуется в таких случаях много пить. Сразу нужно уйти в холодное помещение и пить воду с минеральными солями. На крайний случай, можно просто съесть немного соли или обычный соленый огурец.

Есть специальные солевые препараты, которые рекомендуют применять при поносах, при кишечных инфекциях, это препарат регидрон, включающий соли, которые растворяют в воде и затем пьют эту воду. Но когда очень жарко, когда вы много находитесь на солнце, сильно потеете, то эти препараты тоже можно применять.

Панангин рекламируется как препарат, содержащий калий и магний. Его рекомендуют принимать пожилым людям. Правильно ли это?

Если говорить о пожилых пациентах, у которых, как правило, есть букет заболеваний – артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, ожирение, этим пациентам назначается очень большое количество препаратов, в том числе и калийсберегающие мочегонные препараты. Тот же триампур. В отличие от фуросемида он не выводит калий. Поэтому если пациент получает триампур, тот же капотен или эналаприл, – они все сдерживают потерю калия – назначать еще и панангин излишне. Поэтому каждый должен знать свои основные параметры калия, натрия, общего белка, мочевины, креатинина, обязательно знать кислотно-щелочной баланс, рH крови. И обязательно консультироваться с врачом перед приемом каких-либо новых лекарств!

Полезно ли выпивать натощак стакан простой воды? За сколько времени до завтрака?

Рекомендация хорошая, пить можно не только воду, но и, например, компот. Зачастую у пожилых людей с утра бывают клинические признаки обезвоживания, поэтому со стакана жидкости можно начинать свое утро. Но если человек с сердечной недостаточностью, то с принятием большого количества воды надо быть осторожным.

Надо обязательно знать, сколько жидкости за сутки выделяется. Очень простая рекомендация – измерить количество суточной мочи с помощью трехлитровой банки. И посмотреть, сколько вы выделили и сколько выпили за 24 часа. К примеру, соотношение такое: вы выпили 1,5 литра жидкости, а выделили 1,3 литра – это хороший водный баланс для пожилого человека, который, к примеру, находится на терапии мочегонным препаратом. А если человек выпил 2,5 литра, а выделил 1,3 литра, то изо дня в день это количество жидкости будет накапливаться, и, в конце концов, разовьется отечный синдром. Поэтому для того, чтобы определить индивидуально необходимое количество жидкости в определенное время дня, в определенный сезон – зимой, когда мы теряем немного жидкости, или в жару, когда потеря куда выше, – важно знать, сколько вы жидкости выделяете. Очень легко определить количество необходимой жидкости, зная диурез. Всегда на 200–300 мл жидкости нужно меньше выделить, чем выпить. Это норма.

Какие особенности в питании есть у человека с пересаженной почкой?

В питании, безусловно, должны присутствовать белки, жиры и углеводы, но каждый человек должен знать, в каком количестве все это употреблять. Если это человек пожилого возраста, достаточно одного грамма белка в день на килограмм массы тела. При этом 2–3 дня в неделю можно сделать постными – без мяса, без рыбы, но белок яйца (2–3 яйца без желтка) в эти дни можно съесть. При этом можно пить кефир или съесть творожок – это тоже белок, но уже не один грамм, а 0,5–0,6 мг на килограмм массы тела.

Питьевой режим зависит от суточного диуреза. По питьевому режиму мы определяемся в зависимости от суточного диуреза. Если выделяется 1,7 литра, значит, 2 литра совершенно спокойно можно выпить. Но 90 % жидкости нужно выпить до 7–8 вечера. На ночь можно выпить 150–200 граммов воды, кефира, молока.

Как проверить качество воды в колодце, если человек живет за городом?

Можно вызвать работника Санэпидстанции, чтобы он проверил наличие бактерий, уровень кальция в воде, а можно просто купить в аптеке диагностическую тест-полоску, которая обычно используется для анализа состава мочи на наличие бактерий, нитратов, солей, и посмотреть, какую воду мы пьем из колодца.

Чем правильно запивать мясную пищу?

При постоянном употреблении мясных продуктов в организме накапливается большое количество мочевой кислоты. Такое закисление нужно разбавить. После мясного застолья принять большое количество щелочных растворов: «Боржоми», компоты из сухофруктов, чай с молоком. А те, кто, наоборот, любит молочные продукты, творог со сметаной, им можно рекомендовать кислое питье. Это – кефиры, чай с лимоном.

Использование в течение дня кислого и щелочного питья попеременно будет тренировать мочевую систему.

Что такое питьевая гимнастика для мочевых путей? Как ее делать?

Первое – это режим мочеиспускания. Человек должен знать, если ему определено 1,7 или 2 литра мочи, он в течение дня должен выпивать до 7 вечера 90 % необходимого количества воды и каждые 2–3 часа спускать мочу. Это профилактика аденомы предстательной железы, атонии мочевого пузыря.

Второе – в течение дня утром и вечером употреблять кислое питье, а в течение дня щелочное. Таким образом, меняя кислотно-щелочной баланс, мы тренируем мышечный тонус мочевого пузыря и мочеточника. Утром и вечером можно выпить кислое питье, например кефир, а в течение дня пить щелочное – воду «Боржоми», чай с молоком, компоты из сухофруктов.

Можно сделать иначе: 2–3 дня в неделю пить щелочные напитки – компоты, чай с молоком, а следующие 2–3 дня пить кислые – кисели из свежих ягод, чай с лимоном, кефир.

Глава 3

Хроническая болезнь почек

Свою точку зрения по вопросам хронических болезней почек высказали главный нефролог Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Ассоциации нефрологов России, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович ШИЛОВ; заместитель директора Научно-исследовательского института экологии человека и гигиены окружающей среды им. Сысина, заведующая Лабораторией гигиены питьевого водоснабжения и санитарной охраны водоемов, доктор медицинских наук, профессор Руфина Иринарховна МИХАЙЛОВА; доцент кафедры нефрологии факультета усовершенствования врачей Московского государственного медико-стоматологического университета им. Евдокимова, медицинский директор сети диализных клиник Валерий Юрьевич ШИЛО.

В марте 1960 года в Сиэтле был проведен первый гемодиализ пациенту с хронической почечной недостаточностью. С тех пор ежегодно во второй четверг марта в мире отмечают Международный день почки. Центральным событием Дня почки в России стал Форум по проблемам нефрологии.

Согласно данным эпидемиологических исследований, в нашей стране порядка 15 миллионов человек страдают заболеваниями почек. И число больных ежегодно растет. Целью международного дня почки является привлечение внимания общественности к почечным болезням, которые до недавнего времени не считались весомой медицинской проблемой, приводящей к смертельному исходу.

Этот вопрос рассматривался на международном уровне (на уровне ООН и Всемирной организации здравоохранения), вполне возможно, что список из четырех групп заболеваний-убийц (сердечно-сосудистые заболевания, онкологические болезни, легочные заболевания, диабет) также пополнит и хроническая болезнь почек.

Хроническая болезнь почек приводит к уникальным поражениям сосудов, о которых кардиологи часто забывают. Считается, что основная причина инсультов и инфарктов – это атеросклероз. А у больных почечной недостаточностью развивается кальциноз сосудов. Кальциноз сосудов – это испорченный водопровод. Нарушается гемодинамика, образуются тромбозы. И вот на третьей стадии, когда фильтрация ниже 60, больные с почечной болезнью начинают умирать от инсультов и инфарктов.

Часто не учитывается, что в основе инсультов и инфарктов лежит почечная составляющая (минимум 50 %!). Поэтому сейчас нефрологическое сообщество всего мира (в том числе врачи России) занимается доведением до сведения законодателей и министерств здравоохранения, что по этому вопросу необходимо учитывать почечную составляющую.

Таким образом, мир признал, что это серьезная проблема, решением которой срочно необходимо заняться.

Причины развития почечной недостаточности

Почечная недостаточность может являться не только результатом нефритов (они стоят на 5-м месте), чаще всего она формируется вследствие тех заболеваний, которые распространены гораздо шире: гипертония, диабет, избыточный вес, возрастные болезни.

Проблемы с почками возникают и в связи с неправильным применением анальгетиков, антибиотиков.

В структуре хронической почечной недостаточности огромную роль играют анальгетики. Особенно среди женского населения существует такое пристрастие к анальгину, пенталгину. Больные с остеохондрозами, с различными радикулитами постоянно принимают нестероидные противовоспалительные препараты. Порой за год – это килограммы! В итоге развивается совершенно отчетливая патология, которая называется анальгетической нефропатией. К сожалению, эти больные к врачам попадают поздно, уже с нарушенной функцией почек.

И еще одна группа препаратов. Это диуретики. Сейчас все худеют – это стало повальной модой. И способы похудения порой шокирующие! Даже у девочек в школе существует мнение, что надо пить фуросемид, чтобы быть стройной. Иногда девочка берет пример с мамы. В итоге они приходят к врачам с гипокалиемической нефропатией. Далее, когда создается семья и девушка с мужем решают завести ребенка, у нее фильтрация 30. Тут даже уже не о беременности идет речь, а о выживании!

Каждый человек в нашей стране должен осознавать, что он один ответствен за свое здоровье. Первое, о чем необходимо знать: почечные недуги подкрадываются незаметно и могут скрываться за вывеской других болезней.

Нарушение работы почек у детей часто внешне проявляется такими признаками, как энурез, заикание, темные круги под глазами. Неприятный запах от тела может быть следствием болезни почек. Почки недостаточно эффективно выводят токсины, поэтому часть их выводится через кожу.

Ранняя диагностика почечной недостаточности

Работники медицинских учреждений должны уметь вовремя распознать заболевание. Диабет – проблема эндокринологов, гипертоническая болезнь – область терапевтов и кардиологов. В настоящее время нефрологи работают с коллегами, чтобы вооружить их знаниями о том, как заподозрить первые признаки заболевания почек. Ведь на самых ранних этапах этой болезни проявляется не так уж много маркёров, они теперь входят в национальную программу. То есть тот, кто проходит диспансеризацию (любой гражданин РФ может пройти ее в определенном объеме), теперь в рамках этой диспансеризации сможет проверить здоровье своих почек, так как в этот объем включена лабораторная диагностика почечной болезни.

Первый маркёр давно известен кардиологам и эндокринологам: измерение альбумина в моче. Граница измерений постоянно движется и сдвигается в сторону уменьшения. Определенный уровень альбумина в моче является признаком почечного и сердечно-сосудистого повреждения, то есть риска развития почечной болезни. Начиная с 30 мл/л, значения считаются критическими.

Не всегда отеки указывают на нездоровые почки. Это справедливо примерно в одном случае из пяти. У детей отечность может быть связана с ЛОР-заболеваниями. Незначительные отеки могут говорить о сердечно-сосудистых заболеваниях, об эндокринных проблемах. У женщин среднего возраста отеки могут быть связаны с изменением уровня половых гормонов.

Второй показатель – это измерение уровня креатинина в крови. Сейчас существуют специальные математические модели. С помощью простой линейки, напоминающей логарифмическую, или табличек, лежащих под стеклом на столе у врача, доктор быстро сориентируется. И врач-терапевт, и эндокринолог, и хирург, и уролог, и геронтолог, наблюдающие пациента в течение, может быть, многих лет, впервые в жизни, измерив ему креатинин, убеждаются, что у него далеко зашедшая почечная болезнь.

Пять стадий почечной болезни

У почечной болезни 5 стадий. Пятая стадия – это уже заместительная почечная терапия, диализ, трансплантация. Со второй стадии начинает снижаться скорость клубочковой фильтрации ниже 90, но это еще терпимо. Третья стадия серьезная, когда скорость клубочковой фильтрации снижается ниже 60. На первой стадии альбумин уже будет повышен, но фильтрация снижается незначительно. Задача врачей – выявлять почечную болезнь на самых первых стадиях.

В то же время любой человек, озабоченный своим здоровьем, может определить у себя эти показатели в центрах здоровья, в районной поликлинике, так как все это входит в программу диспансерного наблюдения.

Важно самому не пропустить первые признаки болезни почек. Хотя симптомы заболевания почек, особенно на ранних стадиях, неспецифичны, то определить по таким скудным симптомам вроде общей слабости или появления какой-то отечности на лице, что это именно заболевание почек, самому пациенту будет довольно трудно. Обращайтесь к врачу вовремя!

Заболевания почек имеют ряд характерных симптомов: боли в пояснице, мутная моча с кровью, повышение давления, повышение температуры, отеки ног, отеки под глазами, слабость, плохой аппетит, сухость во рту.

Нужно обращаться к врачам общей практики, и в первую очередь это нужно делать людям из «группы риска», то есть пациентам с артериальной гипертонией, с сахарным диабетом, с ожирением, с метаболическим синдромом и тем, у кого родственники имеют заболевания почек. Исследования показывают, что у таких пациентов частота выявления заболевания почек на 20 % выше, чем у обычных людей в общей популяции.

Проблема заключается в том, что в связи со скудными симптомами к врачу вовремя обращается лишь небольшое число пациентов. Если посмотреть на статистику, то болезни почек будут выглядеть как пирамида, где очень маленькое количество больных наверху получают диализ и трансплантацию, а внизу этой пирамиды – огромное количество больных, которые также страдают почечным заболеванием, но оно у них не выявлено.

Чтобы выявить заболевание на ранней стадии, тогда, когда пациенты еще с жалобами к врачу не обращаются, нужен активный скрининг, нужна диагностика, диспансеризация. Нужно регулярно проходить диспансеризацию – это обязательное условие сохранения здоровья для каждого человека. Несмотря на то что на верхушке пирамиды не так много пациентов, их лечение обходится очень дорого.

Расходы во всем мире на заместительную почечную терапию за последние 10 лет составили 1 триллион долларов!

Нефропротективная терапия и гемодиализ

Долгое время в России стояла проблема обеспечения всех пациентов доступом к гемодиализу, но постепенно она решалась, а число больных все увеличивалось. С 1998 года этот показатель вырос в 5–6 раз! Ранее было 5 тысяч больных, по оценкам на сегодняшний день – около 30 тысяч пациентов. И серьезная проблема заключена в огромной стоимости этого лечения – 24 миллиарда рублей!

Для пациентов, у которых выявлена болезнь на ранних стадиях, сегодня существуют методы нефропротективной терапии, которые хотя и не позволяют вылечить хронические заболевания почек, но помогают существенно замедлить темпы прогрессирования почечной недостаточности и на многие годы отсрочить для пациента необходимость в гемодиализе или трансплантации.

Повышенное артериальное давление и заболевания почек

Когда речь идет о заболеваниях почек, особое внимание надо уделить артериальной гипертонии. Повышенное давление имеет практически 100 % людей пожилого возраста. Но они часто вовремя не обращаются к врачам, порой предпочитают лечиться народными средствами. А когда цифры давления начинают зашкаливать, врач вынужден прописывать гипотензивное лекарство и не всегда адекватную дозу. Давление то повышается, то понижается при нерегулярном приеме таблеток. А при резких перепадах давления опять-таки страдают почки. Кроме того, быстрое снижение артериального давления гораздо опаснее, чем его резкое повышение! В этот момент может случиться инсульт или инфаркт. И это также опасно для почек. Отработка программы лечения артериального давления – это работа с врачом, со своим терапевтом. Необходимо поддерживать стабильный уровень артериального давления.

В отношении гипертонии нужно иметь в виду, что нет неизбежности ее развития. Среди населения существует такой миф, что с возрастом она обязательно должна проявиться. Принципиально неправильное суждение! Да, действительно, есть генетическая предрасположенность, надо посмотреть, какие болезни были у родителей. Однако их можно будет предотвратить или хотя бы сгладить, если вовремя этим заняться.

Один из двух корригируемых факторов, которые могут сгладить и предотвратить развитие артериальной гипертензии, – это снижение веса (само по себе поможет убрать гипертонию), а второй – это уменьшение потребления соли.

Существует четкая связь между количеством потребления населением соли и показателем заболеваемости. Мы за день съедаем такое количество натрия, которое приводит к развитию артериальной гипертонии. Как только человек садится на низкосолевую диету, гипертония может исчезнуть сама по себе.

Употребление минеральных вод с повышенным содержанием солей натрия и хлоридов также приводит к развитию гипертонии. На фоне длительного потребления этой воды как питьевой давление может повышаться.

Минеральные воды надо использовать в ограниченном объеме и ограниченно по времени, только по назначению врача в том случае, если требуются определенные лечебные эффекты. В обычной жизни людям с заболеваниями почек лучше использовать натуральную воду высокого качества.

Когда и сколько воды надо пить

Процессы метаболизма осуществляются только через почки. С помощью воды происходит выделение тех шлаков и электролитов, которые образуются в процессе метаболизма. Поэтому, как только в организме не хватает воды или больные почки перестают выделять ее в нужном количестве, организму грозит самоотравление. Не случайно в рамках Всемирного дня почки проходила акция «Выпей стакан воды и помоги своим почкам».

По мнению проф. Р.И. Михайловой, у современного горожанина очень часто развивается такое состояние, которое называется хроническим обезвоживанием. И это тоже является основой для развития хронического заболевания почек. Это происходит оттого, что в течение дня человек в основном использует напитки или чай, а чистую воду почти не пьет, что очень плохо.

По физиологическим нормам, с точки зрения водно-солевого обмена, который осуществляют почки, необходимо, чтобы дети в возрасте от 10 лет выпивали в день воды в объеме 80 мл/1 кг веса, получится примерно около 2–2,5 л чистой воды.

Дети сами регулируют, сколько им пить, у них такой водообмен, что они сами бегут к воде, если она есть, перед глазами стоит.

Обычно в школах стараются поставить кулеры с питьевой водой высшей категории. И дети сами регулируют, когда и сколько им пить воды.

А у взрослого человека обмен, конечно, менее интенсивный, но все равно надо использовать не менее 1,5 л в день питьевой воды, тогда у нас будет меньше гипертонических заболеваний: сосуды расправляются, организм работает в полной мере, также более эффективно осуществляются процессы метаболизма, связанные с водно-солевым обменом.

Вредна ли для употребления вода с высокой жесткостью

Следует подчеркнуть, что нужно следить за тем, чтобы человек употреблял воду высокого качества, которая обеспечивает профилактику ряда заболеваний, в частности гипертонической и мочекаменной болезни; необходимо использовать воду, соответствующую нормативам, и отказаться от употребления воды с повышенной жесткостью. Во многих районах России есть подземные источники с высокой жесткостью, к которым имеет доступ население. В такой воде много солей кальция и магния. Когда люди кипятят такую воду, выпадает осадок, эта вода невкусная, также она не мылится. В чае выпадает пленка мела, пить его невозможно. По данным эпидемиологических исследований, вода с высокой жесткостью приводит к развитию мочекаменной болезни. Ее желательно очищать или использовать воду из магазина, расфасованную по бутылям.

Но специалисты предупреждают, что слишком очищенные воды, из которых удалили все соли, не менее опасны для почек. Обессоленные воды (в которых соли почти отсутствуют) могут использоваться кратковременно, как лечебные, например для снятия отеков, повышения диуреза, но их нужно употреблять под наблюдением врача и кратковременно. Если существует необходимость и возможность это сделать, то надо делать. Однако постоянно их использовать нельзя.

Вопросы и ответы

Вредно ли пить газированные напитки, воду с газом?

Конечно, эти воды не полезны, потому что идет закисление организма (у нас соляная кислота плюс мы еще добавляем). Помимо этого, СО₂ – это консервант, который добавляется в воду и негативно действует на кишечную микрофлору.

Надо ли кипятить воду, ведь при кипячении меняется ее структура?