У меня рак, как быть дальше?

Пациент вправе сам решать, готов ли он ждать серьезного происшествия или же будет лучше заранее признать, что с него хватит.

Не думайте, что я отношусь к этому несерьезно – я прекрасно понимаю, что это одно из самых сложных решений, которые нужно принимать больному. Согласно моему опыту, пациент запросто может почувствовать, что врач его подвел, если последний принимает решение прекратить химиотерапию самостоятельно. Вместе с тем иногда лучше не ждать, пока пациент поймет, что от химиотерапии ему только хуже, так как за это время его здоровью может быть причинен серьезнейший вред.

Некоторым пациентам, подобно Джеку, из-за того, что их самочувствие постоянно меняется, сложно оценить, действительно ли их состояние ухудшается. Недели хорошего самочувствия заставляют их забыть о том, как было плохо еще совсем недавно, и только какой-то резко возникший серьезный симптом в состоянии кардинально изменить ситуацию. В то же время многие пациенты опасаются, что открытое признание ухудшения своего состояния обречет их на печальный результат, а отказом от химиотерапии они подведут себя и окружающих. Согласно моему опыту, это самая распространенная причина того, почему люди готовы мириться с самыми ужасными и болезненными симптомами.

Не нужно себя обманывать в вопросе целесообразности лечения, связанного с сильным токсичным воздействием на организм, для себя или для окружающих. Именно вам придется столкнуться со всеми неудобствами и болезненными симптомами, и никто лучше вас не в состоянии судить о вашем здоровье. Возможно, вам будет непросто понять, как вы себя чувствуете, особенно если учесть, как сильно могут отличаться мнения медиков по этому поводу, однако в глубине души вы всегда будете знать, если что-то пойдет не так. Нужно лишь вовремя прислушаться к себе и сделать правильный выбор в пользу своего благополучия. Я предлагаю вам выписать на листке свои наблюдения и рассказать о них своему онкологу или медсестре, которая знакома с вашей ситуацией. Порой на консультацию отводится слишком мало времени, и вам может показаться, будто эту важную тему просто некогда обсуждать. Старайтесь планировать все заранее и ясно выражать свои мысли. Приведите с собой кого-нибудь, кому вы доверяете, кто всегда поддерживает вас. Помните, что если вы чувствуете себя все хуже и хуже, то, скорее всего, действительно пора остановить лечение. Предоставьте себе возможность почувствовать облегчение.

Ключевые идеи

• Если вам кажется, что ваше самочувствие ухудшилось, то, скорее всего, так и есть. Поговорите об этом со своим онкологом, не ждите, что кто-то поднимет этот вопрос вместо вас.

• Выпишите на листочке симптомы, которые доставляют вам наибольшее беспокойство, чтобы не забыть про них во время консультации. Приведите с собой кого-нибудь, кто знает не понаслышке о вашем самочувствии и может добавить полезную информацию или вовремя сделать существенные уточнения.

• Не продолжайте токсичное лечение ради окружающих – вместо этого постарайтесь сохранить нормальное качество жизни.

Глава 16. Борьба с болезненными симптомами

«Я уже привык к тому, что у меня рак, и даже не боюсь умереть, однако мне по ночам не дает уснуть мысль о том, что я умру в муках».

Как и большинству пациентов, проблема боли, пожалуй, тоже приходила вам в голову.

Мучительная боль – это, вероятно, самый сильный страх, связанный с раком.

Действительно, многие раковые больные в какой-то момент сталкиваются с хроническими болями, однако, к счастью, многим другим этого удается избежать. Развитым странам в этом плане повезло – у них есть доступ к таким сильным болеутоляющим препаратам, как морфин. Тем не менее в самой человеческой природе заложено бояться неблагоприятного исхода, позабыв о том, что все может быть хорошо.

Современные лекарства борются с болевыми ощущениями, связанными с раком, эффективнее, чем когда-либо прежде. Тем не менее боль, к сожалению, остается симптомом рака, который чаще всего остается недолеченным, поэтому в этой главе я поставила перед собой задачу помочь вам понять методы борьбы с болью и научиться в них ориентироваться.

Недавно я познакомилась с пациенткой, которой почти девять месяцев назад диагностировали рак. Одновременно с этим у нее также нашли и неврологическое заболевание, из-за которого ослабли ноги, и ей пришлось перебраться в дом для престарелых. Она была слишком слаба, чтобы приступить к химиотерапии, однако было решено, что она будет периодически приходить ко мне на осмотр. Перед тем как пригласить ее в кабинет, я изучила снимки, на которых было видно сильно распространившуюся опухоль. Снимки выглядели настолько зловеще, что я уже представила себе окончательно измученную болезнью пациентку, подготовила бланки для рецептов и нашла контакты медсестры, занимающейся паллиативным уходом. Когда же пациентка переступила порог моего кабинета, она выглядела довольно неплохо, была спокойной и уж точно ее не мучала невыносимая боль. Я тайком проверила сведения о ней, чтобы убедиться, что ничего не напутано. Когда она присела, то я заключила, что женщина на самом деле действительно испытывала боль, однако ее настолько хорошо купировали лекарства, что чувствовала она себя в полном порядке. Однако и это оказалось не так. Улыбнувшись, женщина убедила меня, что у нее вообще не было никакой боли, а больше всего ей мешало то, что слабость в ногах не давала нормально ходить. Ее случай стал для меня ярким и приятным напоминанием о том, что далеко не каждая выглядящая агрессивной опухоль ведет себя подобным образом и далеко не каждый раковый больной страдает от невыносимой боли.

Вы можете столкнуться с болевыми или просто неприятными ощущениями на разных стадиях развития болезни. Зачастую боль впервые дает знать о себе еще до выставления окончательного диагноза. Для порядочного числа пациентов могут уйти недели и даже месяцы, прежде чем врачи обнаружат у них рак, так как поначалу боль может быть приписана и к другим причинам. В конце концов, ведь гораздо вероятнее, что у вас все-таки артрит, спортивная травма или радикулит, чем злокачественная опухоль, – вот и получается, что многим пациентам советуют покой, слабые обезболивающие и физиотерапию. Даже если боль не проходит окончательно, ее временное ослабление успокаивает пациента и, как правило, он не торопится с дальнейшим обследованием. Важно понимать, что, несмотря на сложившееся мнение, боль, вызванная опухолью, не усиливается монотонно со временем – она может как возрастать, так временами и снижаться.

Если же болевые ощущения возвращаются и выглядят подозрительно, то врач может заподозрить что-то посерьезнее. Однако даже в этом случае может пройти немало времени, пока не будут сделаны все необходимые анализы. Даже когда речь заходит о раке, желание как можно скорее подтвердить диагноз и распланировать лечение приводит к тому, что никто вовремя может не позаботиться о борьбе с болью. Одна моя пациентка два месяца проходила всевозможные обследования, прежде чем у нее диагностировали миелому. В период, пока многочисленные врачи высказывались по поводу своих подозрений на рак, проблема болезненных ощущений по какой-то причине все время отходила на второй план.

Нечто похожее произошло и с другим пациентом, получившим небольшую травму во время тренировки по гребле. Он решил, что боль в спине и ногах вызвана неудачно потянутой мышцей, и на протяжении четырех месяцев лечился в домашних условиях, пока его терапевт не заподозрил что-то неладное. Когда у него нашли рак, он наконец-то смог перестать дни напролет глотать противовоспалительные препараты, из-за которых было недалеко уже и до язвы желудка.

Болевые ощущения могут также развиться в процессе прогрессирования болезни, затронувшей внутренние органы или кости. Если поврежден внутренний орган, такой как печень или лимфатический узел, то человек, как правило, испытывает так называемую иррадиирущую боль в другой части тела, передающуюся туда посредством работы нервной системы.

Рак может вызывать как периодические приступы острой боли, так и хроническую боль. Боль может быть представлена в виде невралгии – резких болезненных ощущений, словно удар током. Боль может быть глубокой, на уровне костей. Она может причинять как невыносимые страдания, так и просто легкий дискомфорт.

Многие пациенты не знают, что отвечать, когда врачи спрашивают их про болезненные ощущения. Вопросы врача могут показаться вам занудными – где болит, когда начало болеть, куда отдает боль, когда она усиливается, что от нее помогает. Для пациента, которому и так несладко, все эти вопросы могут выглядеть пустой тратой времени, однако ваши точные ответы помогают врачу определиться с тем, как лучше всего с болью бороться в вашем конкретном случае.

Если сегодня вы чувствуете себя хорошо, то вам сложно припомнить в деталях свои ощущения в менее удачный день. По этой причине я советую всем своим пациентам записывать характеристики болезненных ощущений сразу после того, как они возникают. Есть ли в них какая-то закономерность? Например, боль может возникать при каком-то определенном движении или мучить постоянно, даже когда вы просто лежите. Болит ли какой-то конкретный участок тела или боль повсюду? Просыпаетесь ли вы каждый раз от боли посреди ночи или она все же чаще всего доставляет беспокойство по утрам? Порой отнести боль, вызванную раком, к какой-то конкретной категории очень сложно, и у каждого пациента она проявляется по-своему. У некоторых людей боль усиливается при каких-то конкретных движениях, другим становится хуже в определенное время дня, в то время как в редких случаях человек страдает от невыносимой боли постоянно. Невозможно предсказать заранее, что и как у вас будет болеть и как долго это будет продолжаться. Пациент может быть не уверен, что именно у него болит, особенно если рак уже распространился по организму.

Развернутые ответы на эти и другие вопросы дадут вашему врачу больше информации для эффективной борьбы с болью, чем любые анализы и осмотры. Возможно, окажется достаточно просто изменить время приема лекарств. Или же может оказаться, что вы принимаете таблетки в неправильной дозировке. Также врач может обнаружить, что выписанные вам обезболивающие препараты просто не подходят для вашего случая.

Если в некоторых случаях с болью действительно оказывается почти невозможно справиться, то во многих других просто не предпринимаются адекватные меры. Причин тому две. Во-первых, теперь раковые больные живут гораздо дольше, чем раньше, и со временем потребность в обезболивающих лекарствах возрастает. Многие врачи получили только базовые знания в этой области или же просто не в курсе последних достижений фармакологии. Врачи, специализирующиеся на борьбе с болевыми симптомами, есть не везде, так что раковым больным, как правило, приходится по этому вопросу обращаться либо к своему онкологу, либо к своему терапевту. Если последние, в свою очередь, не справятся с этой задачей, то пациент будет мучиться неприемлемо долгий промежуток времени. К счастью, все больше и больше врачей понимают необходимость повышения своей квалификации в этой области.

Второй распространенной причиной наличия болезненных ощущений у раковых больных – на мой взгляд, самой прискорбной – является то, что пациент о них умалчивает. «Почему вы не сказали, что вас мучает боль?» – спросила я однажды одну молодую женщину, корчащуюся от боли в кресле во время сеанса химиотерапии, – медсестра вызвала меня после того, как узнала, что пациентка плохо спит по ночам. «Так я думала, что вы в курсе, – ответила она. – Как бы то ни было, каждого в моем состоянии будут мучить боли, так что мне нужно просто с этим смириться». Среди пациентов распространено заблуждение, будто боль является неотъемлемой частью болезни и жаловаться на нее нет никакого смысла. Звучит знакомо? Если да, то поверьте, что это не так.

Хотя болевые ощущения во многих случаях действительно сопровождают онкологические заболевания, чаще всего их все-таки удается держать под контролем. Если вы не переносите таблеток, то существуют специальные пластыри. Если пластыри не для вас, то вы можете попробовать обезболивающие в виде пастилок. Кроме того, препараты можно вводить внутривенно – некоторые из них усваиваются постепенно и действуют длительное время, есть растворимые в воде лекарства и препараты в форме капсул, наконец, иногда врачи попросту блокируют нервную деятельность в соответствующей части организма. Каждый обязательно найдет что-то для себя, так что не стоит сдаваться раньше времени.

Каждый год появляются все новые и новые болеутоляющие, так что обязательно сообщите своему врачу, если вас беспокоит боль, с которой нужно что-то сделать.

Если вы уже попробовали какие-то обезболивающие и они не помогли, то вместо того, чтобы признать их бесполезными, попробуйте понять, в чем же дело. Попросите людей, живущих вместе с вами, помочь вам найти какие-то закономерности. Так, например, лекарства могут быть эффективными, но при этом действовать слишком непродолжительное время – в таком случае можно поменять не само лекарство, а его дозировку или частоту применений. Какие-то другие таблетки могут вызывать неприятные побочные эффекты, не снимая при этом боль, – в такой ситуации следует немедленно отказаться от препарата, пока он не принес большего вреда.

Может оказаться, что пластырями вам пользоваться гораздо удобнее, чем глотать таблетки. Некоторым людям не нравится принимать крупные капсулы, однако они ничего не имеют против лекарства в жидкой форме. Боль может не беспокоить вас, когда вы просто сидите или лежите, однако любая физическая нагрузка делает ее невыносимой – в таком случае обезболивающее можно выпивать незадолго до активного занятия, чтобы вам было проще с ним справиться. Смысл в том, что обезболивающих лекарств, как и препаратов для химиотерапии, огромное разнообразие, и представлены они в различных формах. Конечно, с помощью этой информации вы не сможете сразу же решить возникшую проблему, однако чем больше подробной информации в этом отношении вы сообщите врачу, тем проще ему будет вам помочь.

Помните, что болевые ощущения могут постоянно меняться, и чаще всего так и бывает.

Поэтому нередко того, что помогало вам в прошлом месяце, в этом или следующем может оказаться недостаточно. Точно так же потребность в больших дозах сильных препаратов сейчас не означает, что вам придется продолжать их принимать в таком же количестве до конца жизни. Изменения болезненных ощущений – естественный процесс, и их в обязательном порядке следует обсуждать с вашим лечащим врачом. Может быть, и не стоит без конца затрагивать одну и ту же проблему, однако нет ничего зазорного в том, чтобы упомянуть на приеме о хронических или постоянно повторяющихся болевых симптомах.

В зависимости от места вашего проживания, вы можете обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении боли, к анестезиологу или специалисту по паллиативному уходу. Это не означает, что вы теперь будете регулярно наблюдаться и у нового врача – для многих пациентов это слишком изнурительно. Ваш постоянный врач запросто может следить за соблюдением программы, разработанной для вас другим специалистом. Одного-двух походов к другому врачу может оказаться достаточно, чтобы ваши симптомы оказались под контролем. Не забывайте, что существуют различные услуги, например, паллиативный уход на дому, которые могут оказаться для вас полезными. Этот вопрос мы рассмотрим чуть позже в специально отведенной главе.

Если у вас сложилось впечатление, что ваш лечащий врач не справляется с задачей противодействия боли, то вы можете вежливо предложить, чтобы вас посмотрел кто-то другой, чтобы помочь вам справиться с этой проблемой.

В некоторых ситуациях для противодействия боли может подойти лучевая или химиотерапия. Лекарства, вводимые при химиотерапии, циркулируют по всей кровеносной системе и воздействуют на весь организм в целом. Если лечение оказывается эффективным, то опухоль, вызывающая боль либо давлением на внутренние органы, либо за счет выделения в кровь специфических веществ, попросту уменьшается в размерах. В то же время, как уже отмечалось ранее, химиотерапия сопровождается рядом побочных эффектов, которые следует принимать во внимание.

С другой стороны, лучевая терапия воздействует на какой-то конкретный участок организма, с которым связаны болезненные ощущения. Облучение особенно эффективно для лечения болей в костях, однако врачи могут назначить ее и в других ситуациях. Внутренние органы по-разному реагируют на лучевую терапию, и ваш радиотерапевт подскажет вам, возможно ли ее проведение, а также каких побочных эффектов следует ожидать. Если раньше вы уже проходили консультацию у специалиста по лучевой терапии, то вы можете вновь прийти к нему на прием, чтобы обсудить противодействие болезненным симптомам. Если вы впервые собираетесь обратиться к радиотерапевту, то ваш онколог посоветует вам такого специалиста.

Многие пациенты неохотно признаются в своих опасениях относительно того, что использование сильных обезболивающих лекарств на ранних стадиях болезни может привести к тому, что они окажутся безрезультатными тогда, когда в них возникнет настоящая необходимость. Многие люди по этой причине боятся начать принимать морфин сейчас, так как не хотят мучиться от боли потом. Другие боятся, что морфин вызовет у них привыкание. Все это не более чем беспочвенные мифы.

Если у организма и может выработаться сопротивляемость какому-то лекарству, из-за чего со временем требуется повышать дозировку, то полное исчезновение реакции на морфин и его аналоги практически невозможно.

И вы не станете наркозависимым, если будете использовать морфин в разумных дозах и в совершенно законных целях, таких как борьба с вызванной болезнью болью. Дело в том, что наркотические вещества при наличии серьезной боли действуют несколько иначе, чем при их употреблении с целью получения удовольствия.

Наше понимание механизмов боли постоянно растет, и теперь в некоторых случаях проще не следовать рекомендуемому ранее подходу, при котором пациенту первым делом выписывались менее сильные препараты и только при их неэффективности интенсивность лекарственной терапии постепенно увеличивалась, а сразу выписать несколько лекарств с различными воздействиями. Так, например, врач может назначить вам небольшую дозу морфина, противовоспалительный препарат и какой-нибудь стероид, чтобы как можно быстрее утихомирить ваши боли. После этого дозировка некоторых лекарств может быть снижена или увеличена, в зависимости от реакции пациента.

Благодаря такой практике появляется возможность применения сильнодействующих препаратов в небольшой дозировке, кроме того, несколько одновременно используемых методик противодействия боли, очевидно, гораздо вероятнее принесут положительный результат, чем только одна из них. Это не означает, что каждому следует начинать сразу с самых сильнодействующих препаратов. На самом деле основной принцип остался тем же – пациент должен принимать только те лекарства, которые ему действительно нужны, и из одного класса препаратов выбирать те, что приносят наименьшее количество побочных эффектов.

У многих раковых больных в определенный момент действительно возникает потребность в морфине и подобных ему препаратах, таких как фентанил и гидроморфон, тоже относящихся к опиатам (группа препаратов, которая применяется в медицине для облегчения боли). Опиаты легко доступны в развитых странах и представлены в различных формах, благодаря чему всегда можно подобрать наиболее подходящее именно вам лекарство. Для счастливого меньшинства их употребление не связано ни с какими побочными эффектами, однако многие пациенты, к сожалению, сталкиваются с нежелательными проблемами. Со временем неприятные симптомы от употребления этих лекарств сходят на нет сами собой, благодаря тому, что организм приспосабливается к их действию, однако для некоторых пациентов тошнота, бессонница, запоры, недостаток концентрации внимания и другие симптомы переходят в разряд хронических и сильно мешают нормальной жизни. Если обезболивающие средства держат боль под контролем, то врач может попытаться справиться с этими побочными эффектами с помощью других медикаментов. Да, вам придется глотать еще больше таблеток, но ведь с тошнотой или запорами может оказаться справиться гораздо проще, чем с невыносимой болью. Многие люди неохотно мирятся с нарушенной концентрацией внимания или сообразительностью, однако при этом понимают, что невыносимая боль – куда более серьезная проблема. Кроме того, наряду с сильными болеутоляющими средствами, существуют и не менее сильные лекарства, направленные на борьбу с их побочными эффектами.

Нужно понимать, что потребность в сильнодействующих препаратах может не только увеличиваться, но и уменьшаться. Многие пациенты замечают, что стоит им начать принимать морфин, и врачи больше не предлагают от него отказаться.

Если вам посчастливилось полностью избавиться от болевых ощущений на какой-то продолжительный период времени, то имеет смысл попробовать отказаться от лекарств.

Некоторым пациентам удается полностью прекратить принимать обезболивающие препараты, тем самым улучшив качество своей жизни, так что не бойтесь экспериментировать и вы.

Что касается боли, то вы должны усвоить самое главное – не нужно с ней просто мириться, следует попытаться решить эту проблему с помощью врачей. Нет ничего зазорного в том, чтобы регулярно делиться с врачами динамикой своей симптоматики – они будут охотно помогать вам бороться с болью и вносить необходимые корректировки в лечебный процесс по мере изменения вашего состояния.

Старайтесь как можно точнее рассказывать врачам о своих симптомах – вместе со своим онкологом вы быстрее сможете подобрать приемлемые методы и успокоить любую боль.

Ключевые идеи

• Многие раковые больные сталкиваются с болью – это распространенная проблема, которой зачастую уделяют недостаточно внимания. Без колебаний обсуждайте этот вопрос с врачами.

• Страдать от неконтролируемой боли, вызванной онкологическими заболеваниями, просто неприемлемо.

• Современная медицина предлагает огромный выбор эффективных способов борьбы с болью, которые могут быть адаптированы к вашей конкретной ситуации.

• Далеко не всем врачам хватает квалификации для эффективной борьбы с болевыми симптомами. Вам может понадобиться помощь других специалистов.

Глава 17. Как рак влияет на аппетит, питание и вес?

Раковым больным и их близким приходится привыкать к новой для них жизни. Возможно, изначально вы просто не поверили в то, что у вас рак, и вам пришлось проделать нелегкий путь, чтобы смириться со своим диагнозом, а также помочь это сделать окружающим вас людям. Если раньше вы гордились тем, что избегаете врачей и больниц, то теперь, возможно, вы видитесь с ними чаще, чем с собственной родней. Начиная от обычных повседневных забот, увлечений и заканчивая работой и планируемым отпуском, ничему не суждено ускользнуть от вынужденных перемен, связанных с противораковой терапией, и меня всегда поражает и вызывает уважение то, насколько хорошо людям удается все это преодолеть.

Сложнее всего, пожалуй, справиться с любыми переменами, касающимися питания. Практически каждый пациент в тот или иной момент сталкивается с изменением аппетита, а также неизбежным колебанием веса тела. Некоторые люди, особенно во время курса химиотерапии, поедают все подряд, в то время как у других лишь один вид пищи вызывает отвращение. Надо отдать должное, что для ракового больного вопросы еды и веса становятся особенно щепетильной темой.

Вы, вероятно, слышали десятки различных мнений по поводу того, как вам следует лечить свой рак, однако стоит ли говорить, что в вопросе правильного питания для борьбы с раком разного рода предложений гораздо больше. В течение рабочего дня я постоянно обсуждаю с пациентами услышанные или прочитанные ими идеи, которые варьируются от противоречивых невразумительных до абсурдных и самых что ни на есть опасных для здоровья.

Одним из ранних признаков развития рака становится снижение аппетита и веса тела (однако такой признак хоть и распространен, но тем не менее строго индивидуален), о чем многие пациенты отдают себе отчет спустя время, когда начинают анализировать период своей жизни, предшествующий обнаружению болезни. В настоящее время большинство людей имеют достаточное количество лишних килограмм, и, как правило, человек только радуется тому, что сбросил пару килограмм. Только позже многие пациенты осознают, что это похудение было далеко не естественным.

Потеря веса при раке является патологическим симптомом, который развивается, несмотря на все ваши безуспешные попытки поддержать здоровый вес организма. Похудение происходит по причине того, что злокачественные клетки расходуют огромное количество энергии на рост и деление, в связи с чем болезнь в каком-то смысле тратит ресурсы вашего организма.

Перед тем как поговорить о потере веса, позвольте мне вскользь затронуть тему набора лишних килограмм, что становится особенно серьезной проблемой при некоторых видах химиотерапии. Чаще всего набирают в весе женщины, проходящие химиотерапию или гормональную терапию в рамках лечения рака груди, – лишние десять-двадцать килограмм в таком случае не редкость. Однако даже при других формах противораковой терапии пациенты могут столкнуться с подобной проблемой. Одним из главных виновников этого становятся стероиды, которые принято выписывать для предотвращения тошноты и рвоты людям, проходящим химиотерапию. Стероиды усиливают аппетит, и люди вынуждены есть больше, чем обычно. Некоторым пациентам удается снизить дозировку стероидов, чтобы предотвратить набор лишних килограммов, однако далеко не у всех есть такая возможность.

Усталость, атрофия мышц и недостаток мотивации для выполнения физических упражнений также способствуют набору лишнего веса. Эмоциональные страдания нередко заставляют людей искать утешение в еде, причем далеко не в самых полезных ее разновидностях.

«Мне хотелось бы выглядеть хорошо по окончании химиотерапии, но мне так стыдно за свой вес и страшно даже подумать, сколько усилий придется потратить на то, чтобы снова привести себя в порядок», – призналась мне одна пациентка. Набор лишнего веса связывают с нехваткой уверенности в себе и целым набором других проблем. Существуют практичные способы добиться здорового веса, которые мы подробно обсудим в отдельной главе, посвященной аналогичным проблемам со здоровьем.

Как бы то ни было, самой распространенной проблемой у раковых больных является все же потеря веса. «Я познакомилась с женщиной, которая никак не могла похудеть после химии. Мне бы ее проблемы. Медсестра сказала, что если я не перестану терять в весе, то врач может принять решение остановить химию». К несчастью, потеря веса представляет собой проблему, заметную невооруженным взглядом, особенно в поздних стадиях болезни, когда пациенты постоянно жалуются на то, что продолжают худеть, сколько бы при этом ни запихивали в себя еды. «Всю мою жизнь я хотела быть стройной – как же теперь мне не хватает моей жировой подушки», – со вздохом сказала одна женщина. Один холостяк, который начал сомневаться в своих кулинарных способностях и подписался на программу доставки полезных для здоровья блюд на дом, заметил: «Это лучшее, что я когда-либо ел в жизни, но по моему виду этого не скажешь. Одежда болтается на мне как на вешалке».

Практически каждый пациент химиотерапии в какой-то момент описывает отвращение к каким-то определенным запахам и вкусам, сильную тошноту после еды или же просто потерю всяческого интереса к любой пище, даже к своим когда-то любимым блюдам.

Порой это связано с какими-то конкретными проблемами, такими как боль при глотании, рвота, желудочные колики или нарушение кишечной проходимости. Другим пациентам не хватает энтузиазма, чтобы что-то приготовить, либо же у них просто нет сил долго сидеть за столом.

Если на этой неделе вас мучает тошнота, то это не означает, что на следующей все останется по-прежнему. Если из-за непроходимости кишечника последние несколько дней вы вынуждены были питаться исключительно жидкими продуктами, то это не значит, что теперь вы никогда не сможете есть нормально. Тем не менее важно понимать, что теперь в вашей ситуации сложно предсказать, как ваш организм будет усваивать ту или иную пищу, что может выразиться в постоянных перепадах показателей вашего веса.

«Мне все равно, что он там еще делает, вы только сделайте так, чтобы он ел, как нормальный мужик», – распекала своего больного мужа одна сварливая итальянка. Пациент славился среди родственников своей любовью к блюдам, которые его любящая жена готовила для него в больших количествах, однако в последнее время ей никак не удавалось заставить его проявить к еде хоть какой-нибудь интерес. «Я не могу ей признаться, – пробормотал он мне, когда мы остались наедине, – но теперь меня воротит даже от запаха ее стряпни. Я на нее даже смотреть не могу. Все, чего мне хочется, – это сушек, но это ведь было бы так неблагодарно с моей стороны».

Мало что вызывает у пациентов, а тем более у их родственников столько же беспокойства, как потеря аппетита и вызванная ею потеря веса.

С одной стороны, чрезмерная худоба, в отличие от тошноты или болезненных ощущений, является видимым напоминанием о раке. С другой, еда – это нечто большее, чем просто удовлетворение потребностей организма в питательных веществах и восстановление запасов энергии, пища тесно вплеталась в человеческую культуру на протяжении многих тысячелетий. Когда мы хотим что-то отпраздновать, то накрываем на стол. Если члены семьи проводят мало времени друг с другом в течение дня, то за ужином они неизбежно собираются вместе. Пища становится провозглашением нашего чувства единства и желания открывать для себя что-то новое. Она питает и приносит утешение. Кому из нас тарелка любимого блюда не помогала снять стресс и на время отвлечься от насущных проблем? Важные семейные праздники, как правило, сопровождаются приготовлением всевозможных блюд во всем их изобилии. В обычной жизни пища одним своим видом заставляет нас воспрянуть духом, и мало что может так утешить и подбодрить, как вкусный домашний обед.

Здоровым людям, ухаживающим за раковыми больными, гораздо сложнее, чем самим пациентам, примириться с потерей у последних какого бы то ни было интереса к пище.

Вам самому намного проще признать, что еда вас больше не интересует, особенно если она приводит к таким неприятным последствиям, как тошнота, желудочные боли или вздутие живота, однако ваши родные могут понять это, увы, далеко не сразу. Другим людям может быть очень непросто свыкнуться с положением больного и понять, почему из всего разнообразия вкуснейших продуктов его ничего не привлекает.

Муж одной больной раком пациентки что только не пробовал, чтобы вновь пробудить у нее интерес к пище, – все безрезультатно. Он никак не мог понять, почему она, несмотря на советы всех врачей и диетологов набрать вес, не объедалась всевозможными вкусностями. «Ну хорошо, не нравится ей овощное пюре и бульон, но как она может отказаться от нежнейшего шоколада или ванильного пломбира на обед? Ей ведь можно!»

«Я больше даже и не пытаюсь что-то объяснить, – со вздохом сказала его жена. – Он настолько настойчиво пытается меня покормить, что никогда не сможет понять, почему я отказываюсь лакомиться его кулинарными шедеврами. Я не чувствую вкуса. Я ненавижу еду».

Когда человек готовит для кого-то, то он делает это исключительно из добрых побуждений, потому что хочет проявить заботу. Члены семьи и друзья прикладывают огромные усилия, приобретают специализированные кулинарные книги, раскапывают невиданные рецепты, разработанные специально для раковых больных. Они бегают по магазинам в поисках свежих продуктов, покупают экзотическую и дорогую пищу, все лишь бы добиться желаемого результата. Люди, которых раньше на кухню было не затащить, теперь часами возятся у плиты в надежде угодить любимому человеку. Теперь вам должно быть понятней, почему заботящиеся о вас люди разочаровываются или даже раздражаются, когда оказывается, что вы не горите энтузиазмом так же, как они. Пациенты признаются, что им кажется, что они ведут себя неблагодарно или стараются не слишком усердно, чтобы не очень огорчать своих близких. На самом деле это не так, и было бы полезно каждому понять, почему у больных раком бывают проблемы с аппетитом.

Онкологические заболевания активируют разнообразные гормоны и другие плохо изученные механизмы, что в совокупности приводит к подавлению аппетита. Сам факт наличия рака, даже при отсутствии химиотерапии, может вызывать тошноту и потерю аппетита. Ученые полагают, что изменение аппетита и веса тела происходит из-за нескольких процессов, протекающих в различных тканях и органах, в том числе – мышцах, жировой ткани, иммунной системе и головном мозге. В этом механизме участвует столько разнообразных клеток и биологических процессов, что мы до сих пор не понимаем полностью принципы его работы, хотя исследования в этой области активно ведутся.

Все формы противораковой терапии – начиная от лучевой и химиотерапии и заканчивая гормональной терапией, могут привести к подавлению аппетита, потере вкусовых ощущений, тошноте и изменениям веса тела.

Химиотерапия, биологически направленная терапия и лучевая терапия, воздействующая на область головы, шеи или лица, могут привести к разрушению вкусовых рецепторов языка.

Тошнота – один из самых распространенных побочных эффектов химиотерапии, и многим пациентам становится дурно от одного только вида или запаха еды. Человек порой чувствует какое-то постоянное напряжение или бурление в животе и не хочет провоцировать неприятную реакцию едой. Если чаще всего тошнота особенно остро заявляет о себе только в первые часы после химиотерапии, то некоторым пациентам, к несчастью, приходится мучиться с ней гораздо дольше.

Различные виды химиотерапии способны вызвать даже рвоту различной силы, однако далеко не всегда удается предсказать индивидуальную реакцию на лекарство для каждого пациента. Если после первой пары циклов химиотерапии вас мучила сильная тошнота, то логично будет предпринять интенсивные меры по борьбе с этим симптомом в рамках оставшегося курса.

«У всего какой-то металлический привкус» – одна из самых распространенных жалоб, которые я слышу от своих пациентов – на самом деле многие пациенты считают это неизбежным симптомом и даже не вспоминают про это на консультации самостоятельно, если их не спросить.

У многих пациентов возникает необходимость в применении мощных обезболивающих препаратов, в том числе морфина и его производных. Эти лекарства эффективно справляются с болевыми ощущениями, однако сами по себе чреваты многими побочными эффектами, среди которых наиболее часто проявляются тошнота и запоры. Немало других лекарств, в том числе распространенные антибиотики, также могут вызвать тошноту. Кроме того, тошнота может стать результатом болевых ощущений.

Другие проблемы с питанием могут возникнуть из-за молочницы (кандидоза) ротовой полости, связанной с подавлением иммунной системы в процессе химиотерапии. Это заболевание может сильно ограничить удовольствие, получаемое человеком от пищи. Запоры также являются довольно распространенным явлением в онкологии – они могут быть вызваны химиотерапией, морфином и его производными, недостатком в рационе питания клетчатки и жидкости, а также малоподвижным образом жизни. Запоры могут превратиться в хроническую проблему, тем самым только способствуя усилению тошноты и дальнейшему снижению аппетита. К другим временным проблемам, с которыми могут столкнуться пациенты, относятся болезненные язвы во рту, икота и боли при проглатывании пищи – желание покушать из-за этой симптоматики еще больше снижается.

Приведенный мною список является далеко не полным, однако он поможет вам и вашим близким понять, что отсутствию у вас аппетита может быть множество объяснений. Выявить все эти проблемы по отдельности и избавиться от них в надежде на улучшение ситуации может оказаться весьма непростой задачей. Разумеется, с болью, тошнотой, язвами полости рта и запорами нужно бороться в любом случае, однако иногда даже уход этих неприятных явлений не помогает добиться желаемого результата – вес неумолимо продолжает снижаться. Такая ситуация может быть признаком того, что ваше общее состояние быстро ухудшается, либо же говорить о том, что болезнь высасывает из вас больше энергии, чем вы можете потребить. Вы ведете неравную борьбу со своей болезнью. Поговорите об этом со своим онкологом или другим специалистом, если ничего из того, что вы пробовали, вам не помогло.

Если раком болеет кто-то из ваших близких и вы, становясь свидетелем этого процесса, не в силах чем-либо помочь, то знайте – вы не одиноки. Любому человеку, ухаживающему за раковым больным, невыносимо больно наблюдать за тем, как болезнь выедает родного человека изнутри.

«Просто скажите, как ему помочь. Могу ли я хоть что-нибудь сделать?» – умоляла меня жена одного пациента. Самое важное, чем вы можете помочь пациенту в такой ситуации, – это своим пониманием. Могу вас заверить, что как бы ни было больно смотреть за ухудшением состояния больного, этот процесс абсолютно естественный – он является неотъемлемым спутником болезни. Не давайте больному повода чувствовать себя неблагодарным за то, что он отказывается от того, что вы ему предлагаете. Дайте ему возможность самостоятельно решать, что и когда кушать. Когда дело касается еды, то лучше не проявлять настойчивость. Скорее всего, больной просто не в состоянии каждый день есть полноценные и сбалансированные завтраки, обеды и ужины. Я часто советую своим пациентам есть понемногу и не чувствовать себя при этом обязанными доесть все, что есть на тарелке, или же полноценно питаться три раза в день.

Разумеется, нужно стремиться питаться правильно, особенно если вам не по силам съедать полные порции, однако при этом многие люди забывают о том, что удовольствие от еды также играет немаловажную роль.

Нет никакой нужды заставлять человека давиться сыром, яйцами, молоком и фруктами, если его воротит от одного только вида этих продуктов. Пусть лучше он с удовольствием съест несколько ложек мороженого – лучше, чем ничего.

Энергетические батончики и протеиновые коктейли тоже подойдут, если вы их нормально переносите, однако многие пациенты почти не чувствуют вкуса, и возмущаются, когда их начинают заставлять есть что-то подобное. Если вы ухаживаете за человеком, которому приходится насильно запихивать в себя еду, то вы можете помочь ему своим сочувствием или даже предложить отдохнуть немного от приема пищи, но не переусердствуйте.

Когда больной раком больше не может заставить себя съесть ни кусочка – чаще всего это происходит в последние несколько недель его жизни, – то обеспокоенные члены семьи зачастую начинают проявлять ураган активности. Одни из моих самых длительных и мучительных консультаций были посвящены разговору с родственниками, умоляющими врачей назначить искусственное кормление пациенту с раком в последней стадии, которому осталось совсем недолго. Они недоумевают, как врачи могут спокойно сидеть и смотреть на умирающего от голода больного. Родственники не понимают, что такого сложного в том, чтобы поставить назогастральную трубку, капельницу или зонд для искусственного кормления ради небольшого продления жизни любимого ими человека. Они словно забывают, что человек умирает не из-за отказа от еды и напитков, а из-за разъедающего его изнутри рака.

Каждому онкологу больно слушать подобные мольбы родственников – в конце концов, они искренне переживают и заботятся о пациенте. Проблема в том, что искусственное кормление больных раком является лишь краткосрочной мерой. Установка питательной трубки доставляет неудобство, боль и может даже оказаться весьма опасной затеей. Так, например, назогастральный зонд, вводимый в желудок через нос, может привести к образованию язвы, инфекционному воспалению или кровотечению. Капельницы нужно постоянно менять, и велик риск болезненной инфекции. Также искусственное кормление может усилить вздутие живота, болезненные ощущения и непроходимость кишечника. Кроме того, подобные меры не способствуют продлению жизни, а лишь еще больше ухудшают ее качество, в том числе из-за необходимости больше времени проводить в больнице. Более того, у многих пациентов эти трубки вызывают сильный дискомфорт, и они просят их как можно скорее убрать.

Надеюсь, теперь вы понимаете, почему большинству пациентов в терминальной стадии рака не организуют искусственное кормление. Тем не менее этот вопрос может стать причиной ожесточенных споров между врачом и пациентом или тем, кто за больным ухаживает. Пациенты, настаивающие на искусственном кормлении, зачастую делают это исключительно для успокоения членов своей семьи, чтобы последним не казалось, что они сдались болезни. В то же время многие пациенты категорически отказываются от искусственного кормления, так как прекрасно понимают, что это никак не изменит их судьбу. Если вы подозреваете, что в будущем этот вопрос может привести к серьезным спорам, то имеет смысл обсудить его вместе со своей семьей заранее.

Будет намного лучше, если вы сосредоточитесь на том, что для вас действительно важно, вместо того чтобы тратить энергию на ненужные споры под давлением окружающих.

Пациентам, которые по-прежнему в состоянии нормально питаться и получать от еды удовольствие, настоятельно рекомендуется пересмотреть свой рацион во избежание ряда проблем – многие больные успешно справляются с этой задачей. Как сказал один из них: «Я жалею, что уже немного поздновато для этого, но мне хотелось бы попробовать вести здоровый образ жизни, лишь бы продолжать бороться с болезнью». Одни пациенты решают отказаться от продуктов, провоцирующих кислотный рефлюкс или другие проблемы с пищеварением. Другие начинают есть меньше мяса, так как понимают, что его избыток в рационе идет им во вред. Многие принимают решение перестать пить кофе и кофеинсодержащие напитки, мешающие нормальному сну. Одна из наиболее распространенных рекомендаций – есть больше сезонных овощей и фруктов и понемногу заниматься спортом. Любой из перечисленных подходов пойдет вам на пользу, если, конечно, действовать без фанатизма.

К сожалению, сейчас все больше насаждается практика замены традиционных завтраков, обедов и ужинов всевозможными специализированными диетами, которые, по заявлению их авторов, якобы приносят раковым больным огромную пользу. В числе такого новомодного антиракового питания можно назвать употребление в большом количестве фруктовых соков, отказ от красного мяса и жирной пищи, отказ от жареной и печеной еды, употребление каких-то конкретных продуктов в установленное время и многие другие. Некоторые люди прибегают и к более крайним мерам, лишь бы иметь возможность достать экзотические ингредиенты. Они заказывают за границей фрукты, орехи и экстракты, широко рекламируемые в интернете. Большинство раковых больных в тот или иной момент своей болезни начинают принимать в виде пищевых добавок какие-нибудь витаминно-минеральные комплексы. В одних случаях инициатива исходит от самого пациента, в других – от его заботливых родственников. У всех на уме одно – максимально продлить жизнь больного. Конечно, их мотивы можно понять, однако нет практически никаких доказательств того, что исключающие диеты приносят хоть какой-то заметный и продолжительный результат, а вызванный ими дефицит таких питательных элементов, как железо или ненасыщенные жиры, может принести организму серьезный вред. Ряд исследований демонстрируют, что избыточное потребление фолиевой кислоты и витаминов А и Е может привести к неблагоприятным последствиям. Некоторые биодобавки на основе экстрактов трав, таких как зверобой, могут вызвать нежелательно быстрое выведение противораковых препаратов из организма. Пациентам, соблюдающим модные строгие диеты, регулярно ставящим себе клизмы и предпринимающим другие меры для очищения организма, в конечном счете нередко становится от этого только хуже. У них развивается настолько сильная слабость, что даже отказа от такой диеты может оказаться недостаточно для полноценного восстановления сил.

Огромное число пациентов тратят сумасшедшие деньги, покупая за границей так называемые целительные продукты, проезжают колоссальные расстояния, чтобы раздобыть уникальные травы и специи, и делают соблюдение ошибочно называемого ими «суперздорового» образа жизни своей приоритетной задачей. Если на время это и может помочь им на чем-то сосредоточиться, то в долгосрочной перспективе толку от подобных усилий практически никакого. Многие больные начинают страдать от серьезного дефицита питательных веществ, разочаровываются, не говоря уже о том, что выбрасывают на ветер немалое количество денег. «Я просто не могу поверить, что позволил себе купиться на все эти привлекательные объявления и потратил тысячи долларов на так называемые волшебные продукты, – признался мне один из них. – Мне следовало быть благоразумнее».

Я настоятельно рекомендую вам не поддаваться на тексты рекламных объявлений, давление со стороны родственников или вычитанные в интернете новейшие рекомендации по борьбе с раком.

Действительно, тот факт, что индустрия нетрадиционных методов лечения и пищевых добавок зарабатывает миллиарды долларов ежегодно, говорит нам о том, что многие пациенты – возможно, даже большинство из них – в какой-то момент решают попробовать что-то из ее арсенала, будь то какая-то конкретная диета, травяной экстракт или таблетки. Пациентов можно легко понять: когда они осознают, что возможности химиотерапии ограничены, и, несмотря на внушительные достижения современной медицины, у многих видов рака плохой прогноз, они начинают искать другие возможности себе помочь.

Имейте в виду, что специалисты по нетрадиционной медицине руководствуются в своей практике намного более скудными знаниями, чем квалифицированные врачи.

По этой причине они так легко дают громкие обещания, несмотря на практически полное отсутствие какой-либо доказательной базы, пока не начнутся массовые жалобы клиентов. Государству сложно контролировать деятельность таких горе-специалистов. К тому же было бы просто глупо наложить полный запрет на все пищевые добавки, витаминно-минеральные комплексы и специализированные диеты. Если у вас дефицит железа, вызванный постоянными кровотечениями или какое-то заболевание, нарушающее усвояемость каких-то питательных элементов, то в таком случае пищевые добавки действительно смогут вам помочь. Тем временем большинству пациентов они не приносят никакой пользы. Когда пациенты спрашивают мое мнение, то я предпочитаю не давать категоричные заявления, а просто говорю, что «все хорошо в меру».

Старайтесь в разумных количествах пить, есть и заниматься спортом и не прислушиваться ни к чьим сомнительным рекомендациям.

Такой разумный подход поможет снизить уровень стресса не только для самих больных, но и для членов их семьи, которым приходится постоянно подстраиваться под нестабильное из-за болезни самочувствие своих родных.

«Но может быть, вы просто не знаете, насколько эффективна та питательная смесь, что я покупаю за границей?» – настаивала одна из моих пациенток. Многие недоумевают, почему врач категорически отвергает эффективность какого-то конкретного лекарства нетрадиционной медицины, о котором он даже не слышал. Согласно моему опыту, врачи так реагируют из-за того, что распространение и реклама продукции индустрии нетрадиционной медицины практически никак не контролируются государством. В медицине все намного строже – каждый шаг изучается и анализируется, для подтверждения любого заявления требуется кропотливая исследовательская работа. Именно поэтому достижениям современной медицины и можно доверять.

Если бы методы нетрадиционной медицины и разрекламированные чудо-диеты действительно обладали приписываемыми им их авторами характеристиками, то тогда выживало бы намного больше людей, чем это происходит сейчас.

Я признаю, что наличие аргументов против методов нетрадиционной медицины не является причиной проходить химиотерапию – мы уже с вами знаем, что химиотерапия связана с сильным токсичным воздействием на организм и приводит к серьезным побочным эффектам. Разница же в том, что эффективность химиотерапии подтверждена научными исследованиями, а ее потенциальные польза и вред, которые можно фактически измерить, являются предметом открытого обсуждения. Вы можете найти подробную информацию по любой традиционной противораковой терапии, узнать мнения разных специалистов. Не все, но многие побочные эффекты лечения можно предсказать, предупредить или скорректировать. Такого практически никогда нельзя сказать по поводу экстремальных методов альтернативной медицины, от которых человеку может запросто стать только хуже.

Я призываю вас не тратить баснословные суммы денег в погоне за призрачным результатом. Если ни один из видов противораковой терапии не смог остановить развитие вашего рака, то вряд ли травы, соки или клизмы смогут вас исцелить, они, напротив, могут еще больше усугубить вашу ситуацию. Если вас по-прежнему одолевают сомнения, то посоветуйтесь со своим лечащим врачом или медсестрой. Возможно, им уже попадались пациенты, пробовавшие нечто подобное. Скорее всего, они не будут вас настойчиво отговаривать, а просто посоветуют быть благоразумнее. Обсудите со своей семьей, как лучше всего провести оставшееся время, займитесь тем, что для вас действительно важно. Это избавит вас от ненужных сожалений в будущем.

Ключевые идеи

• Питание и аппетит раковых больных постоянно вызывают беспокойство как у самих пациентов, так и у людей, которые о них заботятся.

• Смиритесь со своим плохим аппетитом и возможной дальнейшей потерей веса, особенно если у вас рак в последней стадии.

• Вы не виноваты в том, что набрали лишний вес или сильно похудели. Рак решает за вас, и вы мало чем можете ему помешать.

• Относитесь к «чудотворным» и экзотическим продуктам питания с большой осторожностью. Хорошая диета не должна быть дорогой или замысловатой.

Глава 18. Нетрадиционная медицина – не решение проблемы

Досье пациента выглядит тревожно. Опытному хирургу понадобилось много часов, чтобы вырезать эту крупную, кровоточащую опухоль толстой кишки. Онколог подтвердил то, что увидел хирург: опухоль затронула множество соседних лимфатических узлов и выглядит весьма агрессивной. Эдди всего тридцать восемь. Я снова бросаю взгляд на дату его операции – ее провели почти четыре месяца назад. Окно возможностей для проведения химиотерапии вот-вот закроется. Почему он только сейчас пришел ко мне на прием?

В первую очередь я подумала, что это очередная ошибка больничной системы – каждый год неоднократно случается, что пациенты теряются в ее лабиринтах. Некоторые пациенты после операции так и не попадают на прием к онкологу. Одни утверждают, что их никто и не отправлял на прием к онкологу, в то время как другие попросту не знали, у кого узнать, почему намеченного приема так и не состоялось. «Я просто решил, что врачи поменяли свое решение, а в случае необходимости мне обязательно позвонили бы», – объяснила мне одна пациентка, показавшаяся в клинике почти через два года после операции по настоянию своего терапевта, обнаружившего, что болезнь сильно прогрессировала.