Помоги проекту - поделись книгой:
Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.
1. Социальный статус. Социальный статус, за исключением указания на участие в ВОВ, не обозначен.
2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП. Клинический диагноз. Записи в амбулаторной карте нет. При этом диагноз должен быть следующим. Основной: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3-й ст., 3 ст. риск 4. СД 2-го типа. Осложнения: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. НК 2. Хронический пиелонефрит. Анемия.
3. Обоснованность назначения лекарственных препаратов. Терапия СД проводилась вне соответствия с клиническими рекомендациями, контроль за уровнем гликемии не осуществлялся, лечение анемии отсутствовало, вместе с тем при отсутствии подтвержденных данных за пиелонефрит были назначены антибиотики.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Приложение № 6 – алгоритм лечения анемии.
Приложение № 7 – самоконтроль уровня глюкозы.
Пациентка Ф., 84 года.
Умерла в январе 2011 года. Иммобилизирована с марта 2010 года в связи с закрытым переломом лонной и седалищной костей. В карте ежемесячные осмотры терапевта в связи с активами СМП. Причина вызовов: гипертонические кризы и болевой синдром. За год до смерти проведены доступные на дому анализы. В плановом порядке в апреле 2010 году проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении. Диагноз при выписке: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. ГБ. ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 года. Железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа. Амбулаторно после стационара принимала энап Н и винпоцетин.
В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: 1) дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. и ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 г. НК 2А. Фоновое: ГБ.
Сопутствующее: хроническая железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010.
Замечания к ведению больного следующие:
1. Социальный статус. Информации нет.
2. Наблюдение на дому. Посещение терапевта осуществлялось только в связи с активами СМП.
3. Клинический диагноз. Нет правильной формулировки диагноза. При этом правильный диагноз был бы следующим. Основной диагноз: 1) Повторный инфаркт головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2001 года. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010. Длительная иммобилизация. НК 2. Острые эрозии. Хроническая железодефицитная анемия. Сопутствующие: атеросклероз аорты.
4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: лекарственная монотерапия ГБ эналаприлом неэффективна, что повлекло за собой неоднократные гипертонические кризы и вызовы СМП, нет лечения проявлений ПИКС и анемии.
Таким образом, не было оценки тяжести состояния, наличия тяжелой степени АГ у больной с перенесенным ОНМК и инфаркта миокарда, кризовым течением и признаками СН, что требовало госпитализации пациента.
Приложение № 8 – ведение больного, перенесшего инфаркт миокарда.
Пациентка Б., 95 лет.
Иммобилизирована. Карта малоинформативна. Осмотры терапевта 1–2 раза в год, лист впервые выявленных диагнозов не ведется. Анализы отсутствуют. Известно, что наблюдалась с диагнозом ИБС, ЦВБ. Хронический бронхит. ОНМК с левосторонним гемипарезом и перелом шейки бедра без указания давности. В карте имеются указания на пролежни. За последние 2 года до смерти терапевтом были назначены: пирацетам, предуктал, мексидол, проведен курс ЛФК на дому.
Посмертный эпикриз отсутствует.
На секции:
Замечания к ведению данной амбулаторной карты:
1. Социальный статус. Информация отсутствует.
2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП.
3. Клинический диагноз. Не установлен. Правильный диагноз должен быть следующим. Основной диагноз: 1) Последствия перенесенного инфаркта головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: перелом шейки бедра. Длительная иммобилизация. Пролежни. ТЭЛА. Сопутствующие: хронический бронхит.
5. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: не было оценки тяжести состояния, не сформулирован диагноз и не назначена терапия, в том числе для профилактики ТЭЛА
Приложение № 9 – ведение больного с ТЭЛА.
Пациентка С., 69 лет.
С 2002 года ГБ 3-й ст., кризовое течение. Принимала энап 10 мг 2 раза в день и кордафлекс 20 мг 2 раза в день. Несмотря на проводимую гипотензивную терапию, наблюдались периодические скачки АД до 190/110 мм рт. ст., адаптирована в АД 140 и 90 мм рт. ст. При гипертонических кризах терапевтом назначались: папаверин 20 % 2,0 и дибазол 1 % 3,0 в/м.
В 2003 году пациентка перенесла инфаркт головного мозга в вертебро-базилярном бассейне.
Помимо этого имелись такие заболевания, как деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. С 2008 года отмечались частые эпизоды падения. Наблюдалась с диагнозом ЦВБ. Последствия ОНМК в ВББ от 2003 года.
В 2010 году в связи с появившейся слабостью в ногах неврологом поставлен диагноз «Монопарез малоберцового нерва слева. Дорсопатия. Множественные грыжи дисков». Были назначены мильгамма, фенотропил, церебролизин, ЛФК, ФТЛ, диклофенак.
После этого пациентка 1,5 года не наблюдалась вообще. За это время наросла слабость в конечностях, усилились боли в спине, появились трудности с приемом твердой пищи, ухудшилась речь, появилась слабость во всем теле.
В 2011 году пациентка консультирована в НИИ неврологии, где выявлен боковой амиотрофический склероз.
С 2012 года регулярно наблюдалась терапевтом 1 раз в 2 месяца и 1 раз в месяц – неврологом. Скорректирована гипотензивная терапия, стабилизировано АД до 120 и 80 мм рт. ст. Пациентке регулярно проводились курсы ЛФК и массажа. Получала цераксон, тиолепту, нейромидин, зопиклон.
В 2014 году переведена на ИВЛ в связи с нарастающей мышечной слабостью.
В конце 2014 года констатирована смерть от бокового амиотрофического склероза.
Замечания следующие:
1. Социальный статус. Нет информации.
2. Наблюдение на дому. Несоблюдение регламента наблюдения ДИП.
3. Клинический диагноз. Диагноз отсутствует.
4. Обоснованность лекарственных препаратов: лекарственная терапия ГБ на начальном этапе была неэффективна, так как сопровождалась кризами.
Итак, анализируя все клинические примеры, можно констатировать, что ведение больных ДИП на амбулаторном этапе полностью не соответствует правилам, установленным для данной категории больных. Кроме того, отсутствует диагноз по установленной форме, а следовательно, не обоснованы выбор препаратов и показания для госпитализации.
Примеры постановки диагноза
Больной З., 56 лет.
Основной:
1. ИБС: острый крупноочаговый заднебоковой инфаркт миокарда от 22.03.2013. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
2. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 3-й ст. Последствия перенесенного ОНМК в бассейне левой мозговой артерии от 2008 года.
Фон: Гипертоническая болезнь II ст., высокого риска. Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсация. Алкогольная поливисцеропатия.
Осложнения: Длительная иммобилизация. Гипостатическая пневмония. Интоксикация. ТЭЛА. Отек головного мозга.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты. Хронический панкреатит. Хронический бронхит, обострение. ДГПЖ.
Больной Н., 80 лет.
Поделиться книгой: