Помоги проекту - поделись книгой:
☝Милтон Эриксон – удивительный человек. В детстве он страдал дислексией, был лишен правильного цветоощущения и не различал звуки на высоте. В 17 он перенес еще и полиомиелит, но не сдался. Милтон разработал уникальную программу реабилитации, которая до 50 лет помогла ему жить полноценной жизнью. 29 лет своей жизни известный психиатр провел в инвалидном кресле. Но до последней минуты он не уставал повторять: «Если есть трудность, сделайте ее интересной для себя. Это поможет вам ее преодолеть».
Наиболее распространенная и сложная категория ДИП – это пожилые пациенты с ЦВБ, чаще с выраженными проявлениями хронической ишемии головного мозга, ввиду своих когнитивных, вестибулярных нарушений не покидающие пределы своей постели, или с последствиями ОНМК, сопровождающимися выраженными вестибулярными нарушениями, парезами и параличами. Это наиболее «запущенная» и труднокурабельная группа больных в связи с корорбидностью, когнитивно-мнестическими нарушениями, психологическими и социальными особенностями и, как правило, наиболее неблагоприятным прогнозом (рис. 10–13).
Действительно, как видно на рис. 10, ДИП с ЦВБ было больше, как правило, у них имелись чаще признаки ИБС, как острые, так и хронические формы. Это означает, что при осмотре ДИП с ЦВБ, вне зависимости от имеющейся клиники, необходим строгий ЭКГ-контроль, его мониторирование и при возможности выполнение ЭХОКГ.
Как известно, фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Как видно на рис. 11, чаще всего фоновой патологией у больных ДИП, в том числе в сочетании с ЦВБ, были АГ и СД, а это значит, что при ведении ДИП необходимо контролировать уровень АД и глюкозы крови.
Осложнение основного заболевания определяют как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.
Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение. В нашем случае у ДИП чаще всего среди смертельных осложнений встречались ХСН, тромбозы, пневмония, ХПН, ЖКК, гнойные инфекции, анемия, нарушения ритма сердца. Понимая структуру осложнений, врач должен, с одной стороны, их выявлять, с другой – иметь арсенал лекарственных средств, предназначенных для профилактики и лечения этих осложнений.
Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти. Однако они являются частью той коморбидной патологии, которая наблюдается у пожилых лиц, и явно не улучшают их качество жизни.
У наших пациентов галерея сопутствующей патологии представлена на рис. 13. В основном это ХОБЛ, ДГПЖ и другие хронические заболевания внутренних органов.
В целом все ДИП имели более четырех сопутствующих заболеваний в анамнезе, за исключением пациентов среднего возраста, причиной иммобилизации которых явились злокачественные новообразования.
Итак, зная причины, вызвавшие иммобилизацию, осложнения, которые ухудшают течение болезни и обеспечивают неблагоприятный прогноз, а также сопутствующую патологию, негативно влияющую на и без того некачественную жизнь больных, можно предложить некий алгоритм диагностики и лечения указанных пациентов.
Ну а пока рассмотрим реальную ситуацию на примере ведения ДИП в двух поликлиниках Москвы. Для реализации данной задачи были опрошены все участковые врачи на предмет наличия у них таких пациентов на каждом прикрепленном участке. Проанализированы все амбулаторные карты пациентов, регулярно вызывающих врача на дом, или больных, к которым врач сам активно приходит на дом при помощи паспортов участка. В результате найдено 147 карт ДИП. Пациенты были лично посещены на дому с целью определения мобильности, причины и сроков иммобилизации, уточнения проводимого лечения.
Как видно из рис. 14, две трети пациентов имели АГ, однако лечение получали лишь 70 % из них, в том числе треть – только в виде монотерапии.
Надо отметить, что в подавляющем большинстве у ДИП была изолированная систолическая гипертония, что характерно для старческого возраста, когда в генезе повышения АД на первый план выходит избыточная жесткость артерий.
При тяжелом течении гипертонической болезни ускоряется темп нарастания психоневрологических расстройств, происходит более раннее проявление церебральных нарушений и возникает высокий риск развития лакунарного инсульта.
Как правило, наши пациенты получали монотерапию эналаприлом, треть – диуретики, 22 % больных – бета-адреноблокаторы, 33 % – БКК, в 14 % амбулаторных карт встречались записи о назначении клофелина и магния сульфата для купирования гипертонических кризов. Примерно в 30 % у ДИП были проявления ХСН, но только 65 % из них лечились. Примерная ситуация была и у пациентов с ФП: у трети она была диагностирована, а в 20 % лечение назначено не было. Подобные соотношения были и в случаях анемии (рис. 15).
Что касается конкретных препаратов, то следует отметить, что 40 % ДИП получали нитраты, обоснованием служили диагнозы врачей – стенокардия напряжения (?!). И это у больных, у которых нагрузки вообще не могло быть по определению.
Таким образом, все пациенты имели высокий сердечно-сосудистый риск. Однако отсутствовали сартаны в комбинации с БКК, ни в одной карте не было указаний на назначение гиполипидемических препаратов. Хотя хорошо известно, что нарушение липидного обмена является одним из факторов риска инсульта и прогрессирования хронической ишемии мозга.
Не получали пациенты и препараты АСК или другие антиагреганты. Хотя хорошо известно, что
В другом мета-анализе, включавшем 18 778 больных, перенесших инфаркт миокарда, 27-месячный прием АСК уменьшил на четверть вероятность сердечно-сосудистых осложнений и нефатального инсульта, на половину – нефатального ИМ и общую сердечно-сосудистую смертность. АСК неселективно инактивирует ЦОГ, приводя к торможению агрегации тромбоцитов, обладает противовоспалительными эффектами, оказывая влияние не только на медиаторы воспаления – цитокины, но и на оксид азота (NO).
С другой стороны, АСК приводит к ингибированию простагланидина Е, обеспечивающего основной резерв защиты слизистой ЖКТ, и может вызывать апоптоз эпителиальных клеток, что является причиной развития осложнений со стороны ЖКТ. Поэтому для решения вопроса о приеме АСК следует учитывать как общий риск сердечно-сосудистых заболеваний, так и вероятность ЖКК.
Сегодня существует несколько вариантов АСК: обычные таблетки, кишечнорастворимые (аспирин кардио) и комбинированные с антацидами (так называемая буферная форма).
Мета-анализ сравнения безопасности препаратов АСК показал, что наименьшую частоту развития осложнений со стороны органов ЖКТ имеет аспирин кардио.
Иллюстрацией этому служат наблюдения Е.Ю. Булаховой с соавторами, согласно которым через год аспирин кардио вызывал наименьшую частоту развития диспепсии по сравнению с другими формами АСК (рис. 16).
Более того, аспирин кардио продемонстрировал и достоверно меньшую частоту развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (рис. 17).
Приведенные данные – это еще одно доказательство необходимости обращать особое внимание на безопасность терапии препаратами АСК. А при выборе предпочтение отдавать оригинальному препарату – аспирину кардио, подтвердившему высокую гастропротекцию.
Не было обоснованной терапии и у больных с ЦВБ. Беспорядочные назначения вазоактивных препаратов и ноотропов (64 %), в 41 % – метаболические корректоры, в 27 % – препараты, улучшающие микроциркуляцию, и у 9 % проводилась терапия повышенными дозами витаминов и холинергическими средствами.
Пациенты с анемией без уточнения причины получали препараты железа, в основном в виде 2-валентных форм, а современную сахароснижающую терапию метформином и инкретинами не получал ни один пациент с СД (рис. 18).
При анализе амбулаторных карт наших больных при постановке диагноза пневмония или хронический бронхит в стадии обострения ни одному пациенту не было проведено рентгенологическое исследование легких. При этом назначались антибактериальные препараты. Преимущественно это были цефалоспорины 1-го поколения (рис. 19). Также назначались муколитики и обильное теплое питье.
Психологический портрет маломобильного пациента
Для подавляющего большинства ДИП характерной является и социально-психическая дезадаптация. Это обусловлено ограничением возможности общения и трудностями самообслуживания.
Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих из них чувство неполноценности, бессилия, покинутости.
В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром.
Указанные симптомы или синдромы также требуют врачебного вмешательства.
При проведении опроса ДИП большая часть больных отметила, что чувствуют беспомощность (рис. 20). В такой ситуации крайне важен вопрос доверия самих пациентов к людям, которые непосредственно связаны с их новым укладом жизни. К таким лицам можно отнести близких людей (дети, супруги), работников социальной службы, которые обеспечивают заботу и уход над пациентом, а также врачей поликлиник и «Скорой помощи».
Оценка психологического статуса в наших условиях была предсказуема. Так, результаты методики SID показали, что наибольшая степень доверия была обращена к детям и супругам, а из структур, представляющих медицинскую сферу, – к врачам «Скорой помощи» и участковым терапевтам, наименьшая – к работникам социальных служб (рис. 21). Это при том, что 34,6 % ДИП пользуются услугами социальных служб (рис. 22).
Обращаем ваше внимание на степень доверия к участковым терапевтам, которые, как показано на рис. 23, далеко не всегда отвечали на желание встречи с ними ДИП.
С помощью госпитальной шкалы HADS была отмечена тревога, что в баллах составило 8,4, при показателе «нормы» равном 7,0 (рис. 24). В этой ситуации ДИП переживают внутреннее состояние напряженности, повышенной чувствительности в отношении негативных событий или неудач в настоящее время или в ближайшем будущем. Ярко выраженные симптомы депрессии у ДИП не наблюдались. У части ДИП было отмечено состояние депрессии, которое проявляется в преобладании сниженного фона настроения, общего состояния безрадостности, вплоть до суицидальных мыслей. В таких случаях необходима консультация психотерапевта.
Как видно из рис. 25, ситуативная тревожность (здесь и сейчас, возникает как реакция на стрессоры, чаще всего социально-психологического плана – ожидание агрессивной реакции, угроза самоуважению и т. д.) находится в пределах нормы и является показателем того, что при взаимодействии с кем-то уровень тревожности заметно падает, в отличие от личностной тревожности (дает представление о подверженности личности воздействию тех или иных стрессоров по причине своих индивидуальных особенностей), которая находится на высоком уровне. Это может отражать важность социальной ситуации взаимодействия врача, психолога и нашего пациента. Колебания данного показателя (ситуативной тревожности по отношению к личностной) свидетельствуют о крайней значимости социальной поддержки и заботы по отношению к ДИП.
Тест Спилбергера-Ханина – это единственная методика, которая позволяет дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние, связанное с текущей ситуацией.
Подтверждением этого может служить и известный факт, что среди причин вызовов бригад СМП и участкового врача на дом весомое место занимает желание получить психологическую поддержку (заботу, живое общение, бережное отношение, эмоциональную и личностную поддержку).
Практически встает вопрос об организации структурированного психологического сопровождения ДИП с целью оптимизации психического ресурса на изменившуюся жизненную ситуацию. Это подтверждается результатами оценки «Опросника Когниций Болезни ICQ».
Поделиться книгой: