Инсульт: до и после

Часто соответствующую терапию приходится проводить вместе с врачами других специальностей: кардиологом, эндокринологом. Иногда необходима искусственная вентиляция легких.

В первые 2–4 часа особенно важно проведение лечения, направленного на борьбу с отеком головного мозга. В этот период еще есть возможность частично или полностью вернуть к жизни пострадавшие нервные клетки. Для этого применяют растворы глюкокортикоидов дексаметазона или преднизолона. В современной практике лечения ишемического инсульта используют тканевой активатор плазминогена альтеплазу. Его применение эффективно в случае начала лечения не позже 3 часов от начала заболевания.

В России этот препарат известен под названием актилизе. Под его влиянием растворяются внутрисосудистые сгустки фибрина, препятствующие кровотоку. В клинических испытаниях показано, что именно раннее применение этого препарата дает особенно хорошие результаты.

Показано также, что на фоне внутривенного применения в первые 3 часа инсульта тканевого активатора плазминогена уменьшается число больных с тяжелыми поражениями нервной системы… У многих пациентов, которых лечили по этой методике, неврологические и функциональные нарушения оставались минимальными или исчезали совсем в течение трех месяцев наблюдения от начала заболевания.

Пациенты с инсультом получают всеобъемлющее современное лечение в специализированном стационаре под наблюдением многопрофильной команды специалистов, подготовленной к работе с инсультными больными.

Мультидисциплинарная команда, специализированная на лечении инсульта, включает врачей, средний и младший медицинский персонал с опытом работы в сосудистых отделениях и специальными знаниями по вопросам реабилитации.

Для персонала специально составляются образовательные программы и создаются протоколы по уходу за больными.

Специально продуманные круглосуточные системы реагирования на чрезвычайные ситуации включают постоянный доступ к компьютерной томографии, наличие полноценной экспресс-лаборатории и возможность проводить тромболизис.

Наиболее эффективный метод лечения инсульта – комплексный подход. Помните, чуть раньше мы говорили о наиболее эффективном методе лечения инсульта, который называется комплексным подходом к лечению? Да, пациенты с инсультом любого возраста и тяжести заболевания, проходящие через специализированные инсультные отделения, подвержены меньшему риску смерти и инвалидизации по причине острого нарушения мозгового кровообращения.

К сожалению, несмотря на явные преимущества таких специализированных отделений, даже в странах Западной Европы через такие отделения проходят не более 14–15 % больных с инсультом. Многие пациенты поступают в стационар слишком поздно для проведения полного объема лечебных мероприятий. И тем не менее в любой ситуации следует стремиться к проведению максимально возможного спектра лечебных действий.

Существуют различные варианты специализированных инсультных отделений.

Среди них выделяют отделения для приема больных в острой фазе заболевания, требующих неотложной, немедленной помощи, и отделения реабилитации, куда пациенты могут попадать на протяжении 1–2 недель после перенесенного инсульта.

Если первые влияют в значительной мере на выживаемость пациентов, то вторые имеют большее значение для борьбы с последствиями инсульта и инвалидизацией больных.

При госпитализации больных с инсультом, помимо фактора времени, важно учитывать фактор госпитализации именно в специализированное инсультное отделение, а не в неврологический стационар общего профиля и не в общую реанимацию.

Для предотвращения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуется бинтовать ноги эластичным бинтом или использовать специальные компрессионные чулки, возможно применение профилактических доз препаратов, понижающих свертываемость крови, – антикоагулянты.

Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения и по возможности ранняя активизация больного. Длительность постельного режима определяется общим состоянием больного, стабильностью неврологических симптомов и жизненно важных функций.

Постепенно, по мере улучшения состояния пациента, его переводят в специализированное неврологическое отделение и переходят к плановому лечению.

А вот был случай…

Мужчина 65 лет, у которого периодически повышалось артериальное давление, на лето поехал жить на даче. Как и многие мужчины, он не любил лечиться, особенно принимать лекарства. В собственном доме никогда не приходится сидеть без дела… Как-то вечером, потрудившись по хозяйству, он почувствовал себя как-то нехорошо. Стала неуверенной походка, и правая рука стала как-то не так подчиняться… Прибежавшая на зов о помощи соседка померила артериальное давление, оно оказалось выше нормы. Наш пациент отказался от предложения соседей отвезти его в больницу, а бригада «скорой помощи», хоть и выехала сразу, но до дальней деревни добраться было непросто… За несколько часов слабость в руке сильно наросла, нарушилась речь. Диагноз «инсульт». В данном случае все обошлось хорошо, после проведенного в стационаре лечения наблюдалось хорошее восстановление, пациент смог и в дальнейшем вести привычный образ жизни, выезжать в деревню. Однако теперь он регулярно измеряет артериальное давление и принимает назначенные препараты. А ведь могло быть совсем по-другому. Хочется попросить читателей: не нужно испытывать судьбу, следите за своим здоровьем, выполняйте назначения врача. В описанном случае, зная о том, что бригаде «скорой помощи» трудно добираться до отдаленных районов – увы, так бывает, – нужно было бы отступить от правила и воспользоваться любым способом, чтобы как можно быстрей доставить пациента в специализированный стационар.

Лечение и профилактика тромбозов

Для лечения и профилактики повышенной свертываемости крови применяются антикоагулянты – лекарственные препараты, блокирующие свертывание крови и тормозящие образование тромбов.

Вообще свертывание крови – это очень сложный процесс. Препараты, уменьшающие тромбообразование, влияют на различные этапы свертывания крови. Различают антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты. Есть еще и другие препараты, влияющие на свертывание крови.

Механизм действия антиагрегантов, к которым относятся ацетилсалициловая кислота и клопидогрел, заключается в препятствовании склеиванию тромбоцитов и образованию тромбов.

Для профилактики тромбозов многие пациенты успешно используют препараты ацетилсалициловой кислоты (тромбо-АСС, аспирин кардио, кардиомагнил и др.) Однако следует иметь в виду, что эти препараты неэффективны для профилактики тромбозов, связанных с фибрилляцией предсердий.

Одним из самых распространенных антикоагулянтов непрямого действия является варфарин, который подавляет образование важных факторов свертывания в печени. В синтезе этих факторов огромную роль играет витамин К, а варфарин и ингибирует этот витамин.

Эффект варфарина развивается через 3–5 дней, и соответственно его действие прекращается после отмены препарата тоже через 3–5 дней.

Варфарин принимают один раз в день в одно и то же время.

При назначении варфарина важно подобрать эффективную дозу. Если назначить малую дозу, то риск образования тромба велик, если доза велика, то может развиться кровотечение.

Прием варфарина контролируется при помощи анализа крови на МНО (международное нормализованное отношение) – это показатель свертываемости крови в организме.

Применение многих лекарственных препаратов, а также характер питания оказывают влияние на эффективность варфарина. Много витамина К содержится в зеленых овощах, зелени, зеленом чае. На фоне приема варфарина важно не менять диету, чтобы организм ежедневно получал одно и то же количество витамина К.

Диета, богатая витамином К, уменьшает эффективность варфарина. Если в пище витамина К становится меньше, чем обычно, то эффект варфарина увеличивается.

На эффективность варфарина влияет прием многих лекарственных препаратов: антибиотиков, обезболивающих и других. А сам варфарин усиливает действие некоторых сахароснижающих и других препаратов. Помните, что варфарин «не дружит» с алкоголем.

Поэтому контроль за свертыванием крови при приеме варфарина должен быть тщательным. В начале приема при подборе дозы МНО контролируют каждые 3 дня, в дальнейшем – 1–2 раза в месяц.

Необязательно ходить в поликлинику для контроля МНО. Можно купить специальный аппарат для его контроля дома.

Целевые значения МНО определяет врач, как правило, они находятся в диапазоне 2,0–3,0.

Существуют препараты, при приеме которых не нужно контролировать МНО. К ним относятся дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и апиксабан (эликвис). Основной их недостаток – более высокая стоимость.

Дабигатран, ривароксабан и апиксабан – это антикоагулянты прямого действия, первый понижают активность тромбина в крови, два последних препарата блокируют так называемый Xa-фактор свертывающей системы.

Антикоагулянтная терапия повышает риск кровотечения. К сожалению, когда мы назначаем препараты, разжижающие кровь, то мы неизбежно увеличиваем риск кровотечений. Это могут быть желудочно-кишечное, маточное кровотечение, кровоизлияние в мозг. Будьте уверены, что врач всегда учитывает этот риск и делает все возможное, чтобы его уменьшить.

Во время приема антикоагулянтов важно следить за стулом. Дегтеобразный стул – черный жидкий стул – признак желудочного кровотечения требует отмены антикоагулянтной терапии и немедленного вызова скорой медицинской помощи.

Больший риск кровотечения у пациентов, страдающих язвенной болезнью. Из-за риска кровотечений большая ответственность лежит как на лечащем враче, назначающем антикоагулянтную терапию, так и на пациенте, который должен соблюдать рекомендации лечащего врача. Как правило, пациентам с язвой дополнительно назначают блокаторы кислотности (омепразол и др.)

Лечение и профилактика атероск лероза

Дислипидемия – повышение в крови уровня липидов (жиров), вызывающих атеросклероз. Клинически она, как правило, никак не проявляется.

Лабораторно в биохимическом анализе крови определяется повышение уровня общего холестерина (норма – до 5,0 ммоль/л для здоровых лиц). Как правило, повышены ЛПНП – липопротеиды низкой плотности (норма до 3,0 ммоль/л) – их еще называют «плохим» холестерином. Есть еще ЛПВП – липопротеиды высокой плотности («хороший» холестерин). Уровень триглицеридов не должен превышать 1,7 ммоль/л для здоровых лиц.

Холестерин (холестерол) – жирный спирт, нерастворим в воде, но растворим в жирах (липидах), которые являются его переносчиками – транспортным средством по кровеносному руслу.

Холестерин + жиры + аполипопротеины = липопротеиды

Физиологическая роль холестерина:

♦ Главный компонент клеточной мембраны

♦ Формирует оболочки нервных волокон

♦ Важен для нормальной работы иммунной системы

♦ Необходим для выработки гормонов надпочечников и половых гормонов

♦ Важен в работе мозга

♦ Участвует в выработке витамина D

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – «плохой» холестерин.

Они формируют атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет сосудов и вызывают нарушение кровоснабжения органов. Высокий уровень ЛПНП в крови связывают с риском развития атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – «хороший» холестерин.

Они удаляют холестерин из сосудистой стенки и тем самым «чистят артерии». Высокая концентрация ЛПВП снижает риск атеросклероза и сердечнососудистых заболеваний.

Рекомендуемые нормы концентрации ЛПНП

В таблице приведены номы ЛПНП для здоровых людей, при наличии сердечнососудистых заболеваний целевые значения будут ниже. Например, для пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, инсульт целевой ЛПНП будет < 1,8 ммоль/л. Более того, кардиологи вообще настаивают, что бывает только высокий холестерин, а нижней границы нормы нет, чем ниже, тем лучше.

Рекомендуемые нормы концентрации ЛПВП

Уровень общего холестерина

Источник: American Heart Association. В последних клинических рекомендациях показатели целевых уровней липидов определяются индивидуально, с учетом имеющихся у пациента рисков.

Продукты с высоким и низким содержанием холестерина

Часто считается, что холестерин будет высоким у тех, кто ест много жирной пищи. А вот и нет. Примерно 25 % (200–250 мг) поступает с пищей, а вот 75 % (≈1000 мг) образуется в теле человека. Таким образом, уровень холестерина зависит от наследственных индивидуальных особенностей организма, а значит, бывают такие ситуации, когда снизить уровень холестерина, только соблюдая определенные правила питания, бывает невозможно.

Дислипидемия ведет к развитию атеросклероза – заболеванию артерий, характеризующемуся отложением холестерина в стенках сосудов.

Откладывается холестерин в виде бляшек, сужающих просвет сосуда. Бляшки могут быть стабильными, что просто уменьшает кровоснабжение органа, к которому ведут эти артерии.

А могут быть нестабильными, что приводит к ее разрыву, к тромбозу, то есть к сосудистой катастрофе. Если это мозговая артерия, то происходит инсульт, коронарная – инфаркт миокарда.

Дислипидемия может быть первичной – передается по наследству. Члены таких семей часто в молодом возрасте переносят инфаркты или инсульты.

Вторичная дислипидемия развивается вследствие наличия у пациента некоторых заболеваний, таких, как сахарный диабет, гипотиреоз заболеваний печени и почек.

Часто дислипидемия обусловлена употреблением большого количества животных жиров изо дня в день.

Нелекарственное лечение дислипидемии:

♦ Следить за массой тела

♦ Больше двигаться

♦ Ограничить употребление животных жиров

♦ Исключить жирные сорта мяса (свинину, баранину, колбасные изделия), маргарин, сливочное масло, шпроты

♦ Желательно отказаться от жирных молочных продуктов (сметаны, сливок, жирного творога)

♦ Отказаться от употребления спиртных напитков и курения

♦ Следить за уровнем сахара крови

♦ Исключить психоэмоциональные нагрузки