Помоги проекту - поделись книгой:
Для получения клинического эффекта необходимо применять мази достаточно длительно, соблюдая кратность аппликаций, наносить на кожу сустава требуемое количество препарата. Мази на основе НПВП эффективны при острой и хронической боли, не вызывают побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
При использовании местных НПВП необходимо придерживаться следующих правил:
● мази и гели, содержащие НПВП, необходимо наносить только на неповрежденные участки кожи, избегая попадания на раневую поверхность и слизистые оболочки (слизистую оболочку глаз и др.);
● мази и гели нельзя наносить под непроницаемые для воздуха повязки, эластичные бинты;
● при появлении покраснения кожи, зуда, отека следует немедленно прекратить использование данного препарата;
● при нанесении мазей и гелей на обширные участки кожи на протяжении длительного времени могут возникнуть побочные эффекты, характерные для системного использования НПВП (головная боль, боль в желудке, головокружение, слабость);
● местные НПВП могут назначаться в виде монотерапии и в комбинации с другими препаратами (системные НПВП, хондропротекторы).
Однако нужно учитывать, что димексид противопоказан людям с заболеваниями печени и почек, при стенокардии, глаукоме и катаракте. Препарат этот очень аллергичен, поэтому перед началом лечения необходимо непременно провести пробу на чувствительность к нему. Для этого димексид ваткой наносят на кожу пациента и выжидают определенное время. Если появляется резкое покраснение и зуд, применять лекарство больному не следует. При отсутствии реакции (чувство легкого покалывания не в счет) препаратом пользоваться можно, но опять же – соблюдая определенные правила.
Бишофит наиболее полезен для лечения артрозов коленных, голеностопных, плечевых, локтевых суставов и суставов большого пальца ноги – при их умеренных деформациях и при условии, что заболевание протекает без явлений синовита. В этом случае компрессы с бишофитом делают так: больной сустав предварительно согревают грелкой в течение 3–5 мин. Затем на него кладут марлю, смоченную рассолом бишофита, а марлю накрывают вощеной бумагой и хлопчатобумажной (фланелевой) тканью. Такой компресс оставляют на всю ночь, а утром снимают, после чего кожу промывают теплой водой (людям с чувствительной кожей компресс на суставе надо держать меньше, примерно 1–4 ч). Обычный курс лечения – 10–15 процедур, проводимых через день.
При полиостеоартрозе пальцев рук с лечебной целью делают особые «варежки» с бишофитом: обычный медицинский бинт обильно пропитывают рассолом бишофита и этим бинтом оборачивают каждый больной палец. Сверху на кисть руки надевают полиэтиленовый пакет, а поверх пакета – хлопчатобумажные рукавицы (садовые или кухонные). Снимают такую лечебную «варежку» через 2–3 ч. Курс лечения также состоит из 15 процедур, проводимых через день. С помощью подобных «варежек» многим пациентам удается улучшить состояние и внешний вид больных пальцев.
К преимуществу лечения бишофитом можно отнести его безвредность и полное отсутствие побочных эффектов. Лишь в некоторых случаях отмечается раздражение кожи, при котором возникает дилемма: либо отменить процедуру, либо перейти на прерывистый курс лечения – один компресс (или «варежка») раз в 3–4 дня.
При отсутствии противопоказаний компрессы с желчью делают следующим образом: 6 слоев марли пропитывают препаратом, накладывают на пораженную область, накрывают вощеной бумагой, поверх нее кладут слой ваты и все это прибинтовывают. Компресс нужно держать не менее 2 ч. Процедуру проводят ежедневно в течение 2–3 недель.
При полиостеоартрозе пальцев рук можно делать «варежки» с медицинской желчью – точно так же, как и «варежки» с бишофитом.
Хирургическое лечение деформирующего остеоартроза
В тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной и не может предотвратить развитие заболевания, встает вопрос о выборе хирургического метода лечения. Решение о необходимости и объеме оперативного вмешательства принимает хирург-ортопед в условиях стационарных ортопедических отделений.
Надо заметить, что операции на суставах в оперативной ортопедии занимают одно из ведущих мест; это обусловлено особенностями суставов, их подверженностью различным заболеваниям, приводящим к структурным нарушениям суставного аппарата. Синовиальная оболочка весьма чувствительна к инфекции, поэтому особое значение придается стерильности. Доступы к суставам строго анатомичны, они щадят околосуставные образования и связочный аппарат, поскольку нарушение их целостности может нарушить стабильность сустава. Выбор его обездвиживания должен быть оптимальным, так как слишком длительное обездвижение приводит к необратимым изменениям элементов сустава.
При оперативном вмешательстве нередко возникает дилемма: добиться стабильности и безболезненности сустава за счет потери движений или сохранить движения за счет потери стабильности. В этих случаях придерживаются старого правила ортопедии: для нижней конечности прежде всего – стабильность и безболезненность, а затем подвижность, а для верхней конечности – сначала безболезненная подвижность, а затем стабильность.
К хирургическим методам лечения относятся:
● артроскопические вмешательства;
● корригирующая остеотомия;
● хондропластика сустава;
● артропластика сустава;
● синовэктомия;
● артродезирование;
● эндопротезирование сустава.
Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения – трансплантация хряща или его клеток.
Показанием для оперативного лечения зачастую является травма сустава, поскольку она служит фактором, провоцирующим повреждение суставного хряща. Микротравмы и повышенная физическая нагрузка, вызывающая продолжительное время устойчивую боль и синовит, создают условия для развития дегенеративных и дистрофических процессов в суставе. При отсутствии надлежащего лечения развивается нестабильность сустава, которая сопровождается травматизацией суставного хряща при движении, прогрессированием деформации.
Операции на различных стадиях артрозного процесса являются одной из составляющих в системе комплексного лечения больных с целью улучшения качества жизни пациента, страдающего остеоартрозом. При этом необходимо отметить, что оперативное лечение рассматривается не как панацея или полное избавление от заболевания, а лишь как один из этапов в длительной системе лечения и реабилитации.
Артроскопия представляет собой эндоскопическую методику, предназначенную для исследования внутренних структур сустава, изучения поверхностного строения хряща и уточнения диагноза. Данный метод позволяет не только выбрать способ лечения, но и провести хирургические манипуляции с помощью артроскопического инструментария.
При артроскопии в условиях операционной под общей анестезией в полость сустава через небольшие разрезы вводят источник света, эндоскоп (видеокамеру) и артроскопический инструментарий для выполнения диагностических и лечебных манипуляций.
Артроскопическое исследование помогает наиболее точно установить стадию артрозного процесса, детально оценить состояние синовиальной оболочки, определить цвет и структуру хряща, его эластичность, размягчение, глубину и размеры разволокнения. Благодаря наличию системы видеоконтроля манипуляций в полости сустава можно без большого разреза и вскрытия сустава произвести удаление измененной синовиальной оболочки, удаление поврежденного мениска, хрящевых свободных тел, краевых костных разрастаний, восстановление внутрисуставных связок. Возможны также промывание полости сустава (лаваж), введение лекарственных препаратов (хондропротекторов) и пересадка (трансплантация) хряща или его клеток непосредственно в очаг поражения.
С диагностической целью артроскопию применяют в следующих случаях:
● для определения степени выраженности повреждения суставного хряща;
● при наличии периферических остеохондральных поражений, остеофитов;
● с целью уточнения повреждения менисков, связочного аппарата, жирового тела;
● для выявления поражения или разрастания синовиальной оболочки.
В целом артроскопическая хирургия должна решать три задачи:
● устранение внутрисуставной причины развития и прогрессирования артрозного процесса путем удаления (резекции) поврежденного мениска, патологически измененной синовиальной оболочки, свободных фрагментов из полости сустава, а также восстановления поврежденных связок;
● улучшение скольжения суставных поверхностей; для этого используют хондропластику дефектов суставного хряща;
● обеспечение оптимальных условий функционирования синовиальной среды сустава путем удаления патологически измененной синовиальной жидкости и внутрисуставного введения хондропротекторов.
Важную роль в комплексном лечении и профилактике деформирующего артроза играют реконструктивно-восстановительные операции. Они помогают устранить деформацию либо существенно уменьшить ее, что позволяет восстановить нормальные связи в суставных структурах, улучшить функцию сустава и конечности в целом.
К таким операциям следует отнести:
● корригирующую остеотомию;
● костно-пластические и костно-миопластические операции;
● артропластику;
● хирургическую коррекцию анатомической длины и оси конечностей;
● лечение врожденных и статических деформаций позвоночника и стоп.
Надо сказать, что сама по себе операция не избавляет от заболевания в полной мере. Необходимо длительное этапное лечение, которое позволит замедлить патологический процесс в суставе. После операции необходимо использование препаратов хондропротекторного и хондромодулирующего действия, а также курсовое применение физиотерапевтических и санаторно-курортных процедур.
Эндопротезирование сустава. Как явствует из названия, эндопротезирование представляет собой замену разрушенного сустава искусственным. К этой процедуре специалисты рекомендуют прибегать при выявлении II–III стадии деформирующего артроза, при которых наблюдается полное повреждение суставного хряща, множественные остеофиты, диспластический артроз II–III стадии и другие заболевания. Благодаря совершенствованию техники операции и используемых материалов стало возможным протезировать даже тазобедренный сустав.
Эндопротез, воспроизводящий человеческий сустав, состоит из двух основных частей: чашки и ножки. Шаровидная головка располагается на ножке и вставляется в чашку эндопротеза. Материалы, используемые для искусственного сустава, представляют собой специальные сплавы сверхпрочного полиэтилена и керамики, разработанные для эндопротезирования. Это обеспечивает полную тканевую совместимость, безболезненное движение, максимальную прочность и долговечность эндопротеза.
Определяют три типа фиксации эндопротезов:
● эндопротез с бесцементной фиксацией, которая достигается путем прорастания окружающей костной ткани в поверхность эндопротеза;
● эндопротез с цементной фиксацией с помощью специального костного вещества;
● комбинированный эндопротез, в котором чашка – с бесцементной фиксацией, а ножка – с цементной.
Существует большой выбор моделей для всех типов эндопротезов, которые производятся в тех или иных размерах (рис. 3.7). Выбор того или иного типа определяется физиологическими особенностями, медицинскими показаниями, а также возрастом, весом и степенью физической активности пациента. От правильного выбора во многом зависит успех проведения операции.
Прежде чем приступить к операции, хирург проводит предоперационное планирование, во время которого определяются размер, модель эндопротеза и расположение его частей. Вполне возможно, что в ходе операции возникнет необходимость установки эндопротеза другого размера.
Очень важно правильно подготовиться к имплантации эндопротеза. В течение предоперационного периода следует отказаться от курения, соблюдать диету, проводить лечение возможных очагов хронической инфекции, посещать стоматолога. Операцию проводят под общей, комбинированной или регионарной анестезией. Регионарная анестезия нижней конечности влияет на общее состояние в меньшей степени и является более предпочтительной. Также пациентам вводят успокоительные препараты.
За день до операции врач знакомит пациента с методами введения анестезии и ходом самой операции. Он непременно выяснит, нет ли у больного непереносимости некоторых лекарств, после чего подберет оптимальные.
При имплантации искусственного сустава делают разрез на коже. После установки искусственный сустав проверяют на подвижность, а затем производят зашивание операционной раны. Дренаж, введенный в рану, предотвращает накопление просачивающейся крови. После операции накладывают давящую повязку (бандаж) и производят первую контрольную рентгенографию. Вся операция обычно занимает не более 2 часов.
Процедура имплантации искусственного сустава ничем не отличается от обычной операции, тем не менее и после нее возможны некоторые осложнения, которые, впрочем, не должны являться поводом для особого беспокойства. После операции иногда появляются гематомы, но они, как правило, проходят в течение 5–7 дней. К образованию кровяных сгустков, или тромбозам, может привести повышенная свертываемость крови, в результате чего может развиться легочная эмболия, так как кровяной сгусток может достичь легких. Для уменьшения риска тромбоза до и после операции назначают специальные препараты в виде таблеток или инъекций, бинтование эластичным бинтом голени и стопы, ношение чулок и комплекс ЛФК.
Дислокация, вывих – эти осложнения возникают довольно редко, как правило, в раннем послеоперационном периоде, пока не зажили мягкие ткани. Встречаются они только в случаях чрезвычайной двигательной активности или в результате падений. В этой ситуации врач проводит вправление смещенного эндопротеза под анестезией. После операции пациента переводят в реанимационную палату для непрерывного наблюдения, где ему назначают медикаментозные препараты в виде инъекций капельным путем.
В случае местного обезболивания чувствительность в конечности восстанавливается в течение нескольких часов. После операции рана в течение некоторого времени будет болеть. Через 2–3 дня после операции больной может приступить к упражнениям для разрабатывания искусственного сустава, благодаря чему риск возможных осложнений будет сведен к минимуму.
На какой же результат могут рассчитывать хирург и пациент? Прежде всего, исчезают боли в суставе, восстанавливается его подвижность. При этом надо иметь в виду, что подобные операции технически сложны, поскольку весьма высок риск осложнений и инфицирования. К тому же при не идеально проведенной операции и плохой подгонке сустава возникают нарушения его фиксации, и протез очень быстро подвергается разбалансированию. В этом случае уже через 1–3 года может потребоваться повторная операция.
После эндопротезирования разрабатывается
● 1-й этап (2 недели) включает пассивные дозированные движения и мероприятия, направленные на восстановление мышечной силы;
● 2-й этап (4 недели) – увеличение интенсивности тренировки мышц (статические и динамические упражнения), упражнения на координацию;
● 3-й этап (3 месяца) – осторожное восстановление бытовых и других навыков, комплексное восстановительное лечение в условиях специализированного реабилитационного отделения санатория;
● на 4-м этапе (после 3 месяцев) происходит расширенное восстановление функций, включая спортивные занятия и упражнения.
Если же врачом по каким-либо причинам не назначено подобное восстановление, можно воспользоваться уже проверенными рекомендациями. После операции следует в течение 10–12 недель передвигаться на костылях, лишь слегка наступая на оперированную ногу. Спускаться с постели необходимо так: подкладывать под оперированную ногу здоровую и перемещать ее до пола.
При приседании на стул или кровать надо отставлять оперированную ногу в сторону, делая больший упор на ягодицу здоровой ноги (в том случае, если был оперирован тазобедренный сустав).
Можно выполнять следующие упражнения:
● в положении лежа поднимать выпрямленную оперированную ногу примерно на 90°;
● стоя на костылях, отводить оперированную ногу в сторону и выполнять движения вперед-назад так, чтобы напрягались мышцы бедра.
С разрешения врача через 3 месяца вместо костылей можно начинать использовать трость. Этот переход должен быть постепенным, в течение недели.
Через 3 месяца после операции врач назначит проведение сеанса массажа. Предварительно следует сделать рентгеновский снимок для контроля процесса заживления и определения возможных осложнений.
Обычно при ощущении боли в оперированном суставе принимают
В течение первых месяцев после операции на тазобедренном суставе рекомендуется держать между бедер специальный валик диаметром 10–15 сантиметров.
Любые сиденья должны быть высокими. Если их нет, следует использовать различные подушки.
В первые несколько дней после операции нельзя:
● сидеть на низком стуле;
● класть ногу на ногу и перекрещивать ноги, лежа на боку;
● производить резкие повороты корпуса при фиксированной тазовой части;
● ложиться на здоровую сторону без специального валика между бедер.
Данные действия могут привести к вывиху головки эндопротеза, что может повлечь за собой необходимость повторного оперативного вмешательства.
Артродезирующие операции. Когда нет возможности сделать эндопротезирование, нередко применяют иное средство – артродезирующие операции, направленные на создание неподвижного сустава (анкилоза). Показанием является резко выраженный деформирующий артроз. Принцип вмешательства сводится к вскрытию сустава, экономной резекции суставных концов и сопоставлению их в функционально выгодном положении. Подобная методика позволяет выполнить операцию артродезирования и без вскрытия сустава.
Целью артропластики является создание безболезненного подвижного сустава при выраженной контрактуре сустава, костном и фиброзном анкилозе. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Тем не менее этот способ мобилизации сустава и по сей день остается в арсенале хирургов-ортопедов.
Необходимо отметить, что операция является не самоцелью, а одним из непростых этапов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Глава 4. Заболевания околосуставных мягких тканей
Этиология и патогенез
К околосуставным тканям относятся сухожилия мышц, их синовиальные влагалища, места прикрепления сухожилий к кости (энтезисы), слизистые сумки – бурсы, связки, фасции, апоневрозы, а также мышцы, окружающие сустав. Воспалительный процесс может быть локализован в любом из этих образований и, соответственно, может быть определен как
В то же время на практике для описания поражения любых околосуставных мягкотканных структур нередко пользуются еще одним термином –
Поделиться книгой: