Помоги проекту - поделись книгой:
Раннее моторное развитие зависит от положения, в котором находится младенец. Одни навыки младенцы осваивают в положении лежа на спине, другие – лежа на животе, третьи – когда их держат в положении сидя или стоя, а также когда носят на руках. Когда вы кладете ребенка на спину, живот или на бок, вы определяете, какие мышцы будут при этом задействованы. Все это касается детей с ДЦП в той же степени, что и обычно развивающихся детей.
Дети с ДЦП особенно зависят от положения, в которое их помещают. Они учатся переворачиваться позже, чем другие дети, а некоторые так и не овладевают этим навыком. Соответственно их положение определяет родитель или замещающий его взрослый.
Осознание того, что положение ребенка влияет на развитие его крупной моторики, поможет вам лучше понимать рекомендации физиотерапевта. В том числе касательно того, чего ожидать от выполнения домашней программы развития. Это понимание может помочь вам включить рабочие пятиминутки в повседневную жизнь вашего ребенка.
Лежа на спине, младенцы начинают использовать мышцы передней поверхности тела, которые также называют сгибателями. Это мышцы, которые сгибают наши суставы. Когда ребенок из положения лежа на спине удерживает или поворачивает голову, у него работают мышцы-сгибатели шеи. К концу первого месяца жизни мышцы-сгибатели шеи удерживают голову в срединном положении или поворачивают ее; чуть позже ребенок становится сильнее и лучше координирует движения – и тогда он учится подтягивать подбородок, кивать головой и поднимать голову с поверхности. Вы могли заметить, как ребенок вытягивает шею, когда находится в детском или автомобильном креслице. Он хочет видеть как можно больше – и использует для этого мышцы-сгибатели шеи.
Когда ребенок лежит на спине, работают мышцы-сгибатели плеч, которые вытягивают руки вперед. Сгибая плечо и локоть, ребенок может поместить руки в рот или соединить их над грудью. Когда эти мышцы становятся сильнее, ребенок получает возможность вытягивать руки прямо, дотягиваться до игрушек и играть в положении лежа.
Что еще могут дети делать в положении лежа? Они дрыгают ногами, поднимают ноги, касаются коленей и в конце концов учатся поднимать ноги так высоко и так надолго, что получают возможность заниматься любимым занятием – играть со своими ступнями. И снова мышцы, которые позволяют им это делать, находятся спереди тела – сгибающие мышцы бедра сгибают бедро и поднимают ноги. Мышцы живота (сгибатели корпуса) помогают им, слегка сгибая корпус (
Как только вы кладете ребенка на спину, он начинает задействовать сгибающие мышцы и, таким образом, становится сильнее, а его движения – более координированными. То же самое происходит, когда вы помещаете его в наклонное положение – в детском или автомобильном креслице.
Лежа на спине, ребенок начинает использовать мышцы задней поверхности тела, которые называются разгибателями. Их задача – разгибать суставы.
Если новорожденного ребенка положить на живот, он сгруппируется: его ручки будут согнуты, ножки подтянуты к животу, а подбородок прижат к груди. Чтобы ребенку было легче дышать, мышцы-разгибатели шеи позволяют ненадолго поднять голову и повернуть ее на бок.
Мышцы спины (разгибатели спины и плеч) распрямляют тело и позволяют рукам выскользнуть из-под него. Мышцы ягодиц (разгибатели бедер) распрямляют бедро, и ребенок может поднять ноги.
Каждый раз, когда ребенок оказывается на животе, эти мышцы работают и становятся сильнее, однако достижения поначалу не очень видны. Ребенок может поднять голову и помахать руками, дрыгая в то же время ногами, и выглядит при этом как пойманная птица, готовая взлететь. Какое отличное упражнение для спины! Попробуйте его как-нибудь сами. Все разгибающие мышцы отлично работают.
Проходит время, прежде чем мышцы спины начинают работать синхронно с мышцами плеч и ног. Это происходит, когда ребенок уже способен опираться на локти или на ладони, отталкиваясь от твердой поверхности и выпрямляя руки в локтях (
Каждый раз, когда вы кладете ребенка на живот, разгибающие мышцы его шеи, плеч, спины и бедер начинают работать. С каждым разом они становятся все более сильными, а их движения – более координированными.
Для развития ребенка важно, сколько времени он проводит в положении лежа на спине, животе и на боку. Дети, проводящие мало времени на животе, получают меньше возможности укреплять мышцы спины. Положение на животе особенно важно для детей с ДЦП, так как у них, как правило, мышцы спины очень слабые. Чем больше у них будет возможностей потренировать их, тем лучше.
Когда дети лежат на боку, когда их держат вертикально или перекладывают из одного положения в другое, задействованы как мышцы-сгибатели, так и мышцы-разгибатели, одновременно или попеременно. Каждый раз, когда вы держите вашего ребенка на руках, меняете ему подгузник, переодеваете или купаете, вы стимулируете развитие его крупной моторики. Переворачивая его с бока на бок, поднимая его руки, ноги или голову, вы вызываете у него мышечный ответ. Это очень полезное занятие – тренировать мышцы ребенка и играть с ним. Хорошо как для обычно развивающегося ребенка, так и для вашего малыша с задержкой развития или ДЦП. Положение лежа на боку подходит для сна и отдыха. Также из положения лежа на боку в состоянии бодрствования легко поднести руку ко рту, поиграть с руками, посмотреть на них. Для этого ребенку не нужно поднимать руки, преодолевая гравитацию, как в положении на спине. В положении на боку патологические рефлексы и патологический мышечный тонус с меньшей вероятностью будут воздействовать на движения рук ребенка. По этой причине ваш физиотерапевт может порекомендовать вам положение лежа на боку для ранних движений рук и игр.
Из положения лежа на боку младенцы легко переворачиваются. Спонтанные движения и гравитация помогают им переворачиваться либо на живот, либо на спину. Обычно младенцы сначала переворачиваются из положения на боку случайно, а затем учатся это делать намеренно. Они понимают, что сгибание или напряжение мышц сбоку, которые не касаются поверхности, приводят к переворачиванию из положения на боку. Поэтому начиная приблизительно с двух месяцев младенцы не лежат подолгу на боку – уже через несколько минут они переворачиваются.
Положение лежа на боку может быть порекомендовано детям с задержкой развития или ДЦП. Особенно хороша эта альтернатива для детей, которые не способны играть в положении лежа на спине или на животе. Если вашему ребенку полезно находиться именно в этом положении, физиотерапевт покажет вам, как закрепить его, чтобы ребенок оставался в таком положении продолжительное время.
Моторное развитие детей с ДЦП
Малыши с ДЦП овладевают навыками крупной моторики в той же последовательности, что и другие дети. Сначала они держат голову, затем садятся и ползают и в конце концов начинают ходить.
«Если это правда, – можете возразить вы, – почему же мой ребенок так отличается от других детей?» Возможно, вы читали о детском развитии брошюру в кабинете врача или книгу. Там были чудесные иллюстрации, изображающие, что делают дети в определенном возрасте. Но вам известно: ваш ребенок этого не делает.
Вам сказали, что развитие вашего ребенка задерживается и что ему нужно больше времени, чтобы овладеть основными навыками. Вы проявляете терпение и помогаете ему.
Ваш ребенок растет и учится новому. Но он выглядит не так, как дети в брошюре. То, что он делает, возможно, там не упомянуто и не изображено.
Таким образом, вы делаете вывод, что ваш ребенок развивается не только медленнее, чем другие дети, но и вообще по-другому.
Ваше наблюдение совершенно верно. Как будет объяснено в главе 3, разница в мышечном тонусе вашего ребенка и в его двигательных стереотипах, а также в сложности, которую он испытывает при контролировании своих мышц, оказывает влияние на развитие его моторных навыков.
И тем не менее то, что дети с ДЦП, как правило, овладевают навыками в той же последовательности, что и другие дети, соответствует действительности. Однако они овладевают навыками медленнее и осваивают их частично, не целиком. Навыком, на овладение которым у обычного ребенка уходит месяц, ребенок с ДЦП будет овладевать вдвое дольше – и в итоге овладеет им лишь частично, а на полное овладение у него может уйти еще восемь месяцев. Именно частичность овладения навыком – и следующий за ним большой временной период, за который ребенку предстоит овладеть им полностью, – служит причиной, по которой моторное развитие детей с ДЦП выглядит настолько разительно отличающимся от развития обычных детей.
Давайте возьмем в качестве примера игру и такой навык, как дотягивание до предметов в положении лежа. Ребенок в брошюре овладевает этим навыком в возрасте четырех месяцев. Ребенок с ДЦП может начать играть в положении лежа примерно в это же время. Он может держать в руке погремушку и целенаправленно ею трясти. Он может тянуться, но не во всех направлениях, и, возможно, не будет вытягивать обе руки, как ребенок в брошюре.
Со временем и в процессе многочисленных тренировок ребенок с ДЦП может улучшить свой навык и в конце концов вполне им овладеть: он будет тянуться к игрушке обеими руками. Но к этому времени он уже не малыш, который любит играть на спине. Вместо этого он уже сидит на коленях у папы и тянет руки к мячу, который катит ему мама.
Таким образом, хотя обычно развивающийся ребенок и ребенок с ДЦП делают совсем разные вещи – один играет с игрушкой, свисающей с детской карусельки, лежа на спине, а другой играет с мячом из положения сидя, – оба они в состоянии вытянуть вперед руки. Как только они овладевают этим навыком, они могут принять на руки вес. Они готовы опустить распрямленные руки на пол, опереться на колени и ладони и научиться ползать.
Оценка прогресса в развитии
Если разница в развитии столь заметна, что вы можете ожидать от вашего ребенка и когда он сможет овладеть тем или иным навыком? На этот вопрос раньше было очень сложно дать ответ, потому что каждый ребенок с ДЦП развивается уникально и в своем темпе. Но, к счастью, недавно были разработаны определенные нормативы.
• Был разработан тест на оценку навыков крупной моторики у детей с ДЦП. Он называется «Оценка функционирования крупной моторики» (Gross Motor Function Measure; Рассел, 1993). Тест покажет, что ваш ребенок может делать на момент тестирования. Последующие тесты, проводимые через регулярные интервалы, помогут оценить его прогресс. Самая новая версия теста дает вам ценную дополнительную информацию (Рассел, 2002). После тестирования физиотерапевт сможет вам сообщить, какими навыками ваш ребенок уже овладел, а какими ему еще предстоит овладеть в порядке возрастания сложности для детей с ДЦП. Другими словами, следующие навыки, которыми овладеет ваш ребенок, с большой вероятностью будут ближайшими пунктами из теста, которые ребенок еще не освоил. В распечатке, которую вы получите, эти пункты даются в виде названий. Чтобы лучше понимать, что эти названия обозначают, попросите физиотерапевта дать вам разъяснения.
• Была разработана «Система классификаций моторных функций у детей с ДЦП (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy). Согласно этой системе, всех детей с ДЦП можно разделить на пять разных уровней в зависимости от их способностей. Данная система описывает в общих понятиях прогресс в крупной моторике у ребенка каждого уровня в возрасте от рождения до двенадцати лет.
Ниже приведена «Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП» (GMFCS[2]), опубликованная Робертом Пализано и коллегами в 1997 году. Наряду с «Оценкой функционирования крупной моторики» (GMFM[3]), эта система использовались двумя исследовательскими группами: одна обследовала 585 детей с ДЦП (Пализано, 2000), другая – 657 детей с ДЦП (Розенбаум, 2002). Исследователи обнаружили, что дети всех уровней достигают самого большого прогресса в навыках крупной моторики в возрасте от рождения до трех-четырех лет. К семи годам большая часть детей достигает вершины своего потенциала. Дети на уровнях IV и V имеют тенденцию к более раннему достижению вершины потенциала, чем дети на первых трех уровнях. Дети на втором уровне продолжают развиваться медленными темпами дольше, чем дети на всех остальных уровнях. Первое исследование (Пализано) выявило, что такие дети прогрессируют до почти десятилетнего возраста.
Вступление и инструкция к использованию
«Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП» базируется на навыках самостоятельного движения и уделяет особое внимание сидению (контролю над корпусом) и хождению. При создании системы классификаций пяти уровней мы руководствовались прежде всего тем, чтобы различие в моторном функционировании детей разных уровней имело клиническое значение. Различия между уровнями моторного функционирования базируются на функциональных ограничениях, необходимости во вспомогательных орудиях, включающих в себя ходунки, костыли и палки, а также инвалидные кресла; и в значительно меньшей степени – на качестве движений. Первый уровень включает в себя детей с нейромоторными поражениями, приводящими к функциональным ограничениям, выраженным в меньшей степени, чем те, которые обычно ассоциируют с ДЦП, а также детей, которым традиционно ставится диагноз «минимальная мозговая дисфункция» и «ДЦП легкой степени». Различия между I и II уровнями, таким образом, не так существенны, как различия между остальными уровнями, особенно у детей младше двух лет.
Основное внимание уделяется тому, чтобы определить, какой уровень лучше всего характеризует способности ребенка на настоящем этапе и его ограничения в движениях. Упор делается на повседневном функционировании ребенка – дома, в школе и в общественном окружении. Таким образом, важно классифицировать его обычное функционирование (а не лучшие показатели) и исключить какие бы то ни было оценки и прогнозы. Нужно помнить, что цель – классифицировать функционирование крупной моторики ребенка на настоящий момент, не оценивая качество движений и потенциал к улучшению.
Описания пяти уровней даны весьма широко и не предназначены для описания всех аспектов функционирования отдельных детей. Например, ребенок с гемиплегией, неспособный ползать на руках и коленях, но во всех остальных аспектах соответствующий уровню I, будет классифицирован в уровень I. Это порядковая шкала, в ней не подразумевается равного расстояния между уровнями и равного количества детей с ДЦП в каждом из них. Список различий между каждой парой уровней приведен, чтобы определить тот уровень, который больше всего подходит к функционированию крупной моторики ребенка на настоящий момент.
Название каждого уровня заключает в себе наивысший уровень мобильности, которого может достичь ребенок в возрасте между шестью и двенадцатью годами. Мы признаем, что классификация моторного функционирования зависит от возраста, особенно в младенчестве и раннем детстве. Поэтому каждый уровень включает также возрастную градацию детей. Функциональные способности и ограничения для каждого возрастного интервала приводятся только как ориентиры и соответственно не являются ни исчерпывающими, ни стандартами. Для детей младше двух лет, рожденных недоношенными, к реальному возрасту следует прибавить период, на который они раньше родились.
Особый упор в классификации делается на функционировании ребенка, а не на имеющихся у него ограничениях.
Таким образом, функционирование крупной моторики детей, способных выполнять действия, описанные на каждом конкретном уровне, будет классифицировано на этот уровень или выше; функционирование крупной моторики детей, которые не могут выполнять функции определенного уровня, будут, скорее всего, классифицированы ниже этого уровня.
• Уровень I. Дети могут самостоятельно принимать положение сидя и из него – другие положения, могут сидеть на полу, свободно манипулируя предметами обеими руками. Дети ползают, опираясь о поверхность ладонями и коленями, встают и перемещаются в положении стоя, держась руками за мебель. Дети начинают ходить между восемнадцатью месяцами и двумя годами жизни, для этого им не требуются никакие вспомогательные предметы.
• Уровень II. Дети овладевают сидением на полу, но им может требоваться помощь рук, чтобы удерживать равновесие. Дети ползают на животе или опираясь о поверхность ладонями и коленями. Возможно, дети встают и переступают, держась на мебель.
• Уровень III. Дети овладевают сидением на полу, если поддерживать их за поясницу. Переворачиваются и ползут на животе.
• Уровень IV. Дети контролируют голову, но для сидения на полу их корпус нужно поддерживать. Дети могут переворачиваться в положение на спине или на животе.
• Уровень V. Физические поражения не позволяют совершать контролируемые движения. Дети не способны удерживать антигравитационное положение головы и корпуса для лежания на животе и сидения. Детям необходима помощь взрослых, чтобы переворачиваться.
• Уровень I. Дети сидят на полу и свободно манипулируют предметами обеими руками. Дети садятся и встают без помощи взрослых. Дети предпочитают хождение как способ передвижения и ходят без вспомогательных приспособлений.
• Уровень II. Дети сидят на полу, но могут испытывать сложности с равновесием, когда манипулируют предметами обеими руками. Перемещения в положение сидя и из него осуществляются без помощи взрослых. Дети встают и удерживаются на твердой поверхности. Дети ползают, опираясь на руки и колени, возвратно-поступательным манером, а также передвигаются стоя, держась за мебель, и ходят, пользуясь вспомогательными предметами.
• Уровень III. Дети овладевают сидением на полу зачастую в W-образном положении (согнув ноги коленями внутрь) и могут нуждаться в помощи взрослого, чтобы принять сидячее положение. Основной способ самостоятельного перемещения – ползком на животе, опираясь о поверхность ладонями и коленями (зачастую без возвратно-поступательных движений ног). Дети могут вставать на твердой поверхности и проходить небольшие расстояния, опираясь на мебель. Могут проходить небольшие расстояния дома с помощью вспомогательных предметов; для поворотов и смены направлений требуется поддержка взрослого.
• Уровень IV. Дети могут сидеть на полу, если их поместить в это положение, но не могут удерживать равновесие без опоры на руки. Дети часто нуждаются в поддерживающем оборудовании, чтобы сидеть и стоять. Самостоятельные перемещения на короткие расстояния (в пределах комнаты) осуществляются с помощью переворачивания, ползания на животе или с опорой на ладони и колени без возвратно-поступательных движений ног.
• Уровень V. Физические поражения ограничивают контролируемые движения и способность удерживать антигравитационные положения головы и корпуса. Все области двигательной активности ограниченны. Функциональные ограничения в сидении и вставании не компенсируются полностью с помощью использования адаптивного оборудования и вспомогательных предметов. На уровне V дети не имеют возможностей перемещаться самостоятельно – их перемещают. Некоторые дети овладевают самостоятельным перемещением с помощью кресел-каталок с многочисленными приспособлениями.
• Уровень I. Дети садятся на стул, сидят на нем и встают с него без помощи рук. Встают из положения сидя на полу или стуле без опоры на какие-либо предметы. Самостоятельно ходят по дому и на улице, забираются по лестницам. Появляется способность бегать и прыгать.
• Уровень II. Дети сидят на стуле, свободно манипулируя предметами обеими руками. Встают из положения сидя на полу или на стуле, но часто нуждаются в дополнительной опоре руками о твердую поверхность. Ходят без помощи вспомогательных предметов по дому и могут пройти небольшое расстояние по ровной поверхности на улице. Забираются по лестнице, держась за поручни, но не способны бегать или прыгать.
• Уровень III. Дети сидят на обычном стуле, но им может требоваться поддержка корпуса или таза, чтобы максимально освободить руки для игр и манипуляций с предметами. Садятся на стул и встают с него, пользуясь твердой поверхностью, чтобы оттолкнуться или опереться руками. Ходят с помощью специальных приспособлений и поднимаются по лестнице с помощью взрослых. Детей часто перевозят при перемещении на относительно далекие расстояния или по неровной поверхности.
• Уровень IV. Дети сидят на стуле, но им нужны специальные приспособления для контроля корпуса, чтобы максимально освободить руки для игр и манипуляций с предметами. Садятся на стул и встают с него с помощью взрослого или твердой опоры, от которой можно оттолкнуться руками. Дети могут в лучшем случае проходить короткие расстояния с ходунками и под присмотром взрослого, но им сложно поворачивать и удерживать равновесие на неровных поверхностях. На улице детей перевозят. Дети могут передвигаться самостоятельно с помощью электрического кресла-каталки.
• Уровень V. Физические поражения ограничивают контролируемые движения и способность удерживать голову и корпус в антигравитационном положении. Все области двигательной активности ограниченны. Функциональные ограничения в сидении и вставании не компенсируются полностью с помощью использования адаптивного оборудования и вспомогательных предметов. На уровне V дети не имеют возможностей перемещаться самостоятельно – их перемещают. Некоторые дети овладевают самостоятельным перемещением с помощью кресел-каталок с многочисленными приспособлениями.
• Уровень I. Дети ходят дома и на улице и поднимаются по лестницам без ограничений. Они выполняют все навыки крупной моторики, включая бег и прыжки, но скорость, равновесие и координация у них страдают.
• Уровень II. Дети ходят дома и на улице и поднимаются по лестнице, держась за перила, но испытывают сложности при ходьбе по неровным поверхностям и при подъемах, а также при перемещении в толпе и в ограниченном пространстве. В лучшем случае обладают ограниченными способностями выполнять такие навыки крупной моторики, как бег и прыжки.
• Уровень III. Дети ходят дома и на улице по ровной поверхности с помощью вспомогательного устройства. Могут подниматься по лестницам, держась за перила. В зависимости от функционирования верхних конечностей, могут управлять креслом-коляской вручную либо их перевозят при перемещении на относительно далекие расстояния или по неровной поверхности.
• Уровень IV. Дети могут сохранять уровень функционирования, достигнутый до шестилетнего возраста, или выбрать в качестве основного способа передвижения перемещение в кресле-коляске дома, в школе и на улице. Могут овладеть самостоятельным перемещением при помощи электрического кресла-коляски.
• Уровень V. Физические поражения ограничивают контролируемые движения и способность удерживать антигравитационные положения головы и корпуса. Все области двигательной активности ограниченны. Функциональные ограничения в сидении и вставании не компенсируются полностью с помощью использования адаптивного оборудования и вспомогательных предметов. На уровне V дети не имеют возможностей перемещаться самостоятельно – их перемещают. Некоторые дети овладевают самостоятельным перемещением с помощью кресел-каталок с многочисленными приспособлениями.
Различия между уровнями I и II
В сравнении с детьми уровня I, у детей уровня II есть ограничения в легкости перемещений, в ходьбе на улице; они нуждаются во вспомогательном оборудовании, когда начинают ходить; отличается качество их движений и возможность исполнять такие навыки крупной моторики, как прыжки и бег.
Различия между уровнями II и III
Различия видны в степени овладения функциональной мобильностью. Дети уровня III нуждаются во вспомогательном оборудовании и часто в ортопедической обуви для ходьбы; дети второго уровня не нуждаются во вспомогательном оборудовании после четырех лет.
Различия между уровням III и IV
Существуют различия в способности к сидению и передвижению, даже с учетом использования вспомогательных устройств. Дети на уровне III сидят самостоятельно, сами перемещаются по полу и ходят со вспомогательными устройствами. Дети уровня IV могут сидеть (обычно с поддержкой), но самостоятельные передвижения очень ограниченны. Дети уровня IV с большей вероятностью перевозятся взрослыми или используют электрические кресла-каталки.
Различия между уровням IV и V
Детям уровня V не хватает самостоятельности даже в антигравитационном контроле. Самостоятельность передвижения достигается только теми детьми, которые могут научиться управлять электрическим креслом-коляской.
Авторы исследования считают, что GMFCS и GMFM предоставляют ценную информацию родителям детей с ДЦП и профессионалам, работающим с этими детьми. Они дают общие ориентиры на прогресс в области крупной моторики и потенциала детей. Однако авторы утверждают: «Эта информация может использоваться для ожидания изменений, которые произойдут со временем, но не должна использоваться для предсказания дальнейшего функционирования крупной моторики у конкретного ребенка». Они рекомендуют использовать эту информацию в комплексе с другой относящейся к теме информацией при принятии решений, касающихся конкретного ребенка.
Часто задаваемые вопросы
Да, тоже влияет. Например, ребенок, который в основном сидит полулежа или лежит на спине, не развивает мышцы спины.
«Оценка функционирования крупной моторики» не скажет вам, когда ваша дочь сможет сидеть. Таблица, которая прилагается к тесту, дает только общие ориентиры. Например, в ней вы найдете информацию о том, какие навыки большинство детей осваивает перед тем, как они смогут самостоятельно сидеть на скамейке в течение 10 секунд.
Поделиться книгой: